Kohdunkaulan, emä/men ja ulkosynny3nten solumuutokset Käypä Hoito-suosituksen päivitys 2016 (julkaistu tällä viikolla) Pekka Nieminen
Sidonnaisuudet Pekka Nieminen, LKT, dosen1, naistentau4en ja synnytysten erikoislääkäri Päätoimi Osastonylilääkäri, Naistentaudit ja Synnytykset, HYKS, HUS Sivutoimet yksityislääkäri Luo-amustoimet terveydenhuollon alalla European Federa4on for Colposcopy, hallituksen jäsen Suomen Kolposkopiayhdistys ry, hallituksen jäsen Muut sidonnaisuudet Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (yritykset Y ja Z)
Tekijät Puheenjohtaja: Pekka Nieminen, LKT, dosen1, osastonylilääkäri; naistentau4en ja synnytysten erikoislääkäri, HYKS:n naistentaudit ja synnytykset Jäsenet: Ah: An;la, FT, dosen1, tutkimusjohtaja; Suomen Syöpärekisteri, joukkotarkastusrekisteri, Helsinki Ralf Bützow, LKT, dosen1, naistentau4en ja synnytysten erikoislääkäri, patologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; HUSLAB, patologian keskuslaboratorio Eija Hiltunen-Back, LT, iho- ja sukupuolitau4en erikoislääkäri; HYKS:n iho- ja allergiasairaala Maija Jakobsson, LT, naistentau4en ja synnytysten erikoislääkäri; HYKS:n naistentaudit ja synnytykset Tanja Laukkala, LT, psykiatrian erikoislääkäri, asiantun4jalääkäri, KELA; Käypä hoito -toimiraja Johanna Mäenpää, synnytys- ja naistentau4opin professori, ylilääkäri; Tampereen yliopisto ja TAYS:n naistentau4en ja synnytysten vastuualue Johanna Palmroth, naistentau4en ja synnytysten erikoislääkäri; gynekologisen onkologian erikoislääkäri, P-KKS, naistentaudit Virpi Rantanen, LT, dosen1, naistentau4en ja synnytysten ja gynekologisen onkologian erikoislääkäri; TYKS:n naistenklinikka Marjut Rintala, LT, naistentau4en, synnytysten ja gynekologisen onkologian erikoislääkäri; TYKS:n naistenklinikka Annika Riska, LT, naistentau4en, synnytysten ja gynekologisen onkologian erikoislääkäri; HYKS:n naistentaudit ja synnytykset Anne Santalah:, LL, terveys- ja sosiaalijohtaja, yleislääke4eteen erikoislääkäri; Ylöjärven kaupunki, Perusturvakeskus Marja Simojoki, LT, gynekologisen sädehoidon, naistentau4en ja synnytysten erikoislääkäri; OYS Maarit Vuento, LT, dosen1, apulaisylilääkäri, naistentau4en ja synnytysten ja gynekologisen sädehoidon erikoislääkäri; TAYS:n naistentau4en ja synnytysten vastuualue Vuorela Piia, LT, KTK, dosen1, naistentau4en ja synnytysten erikoislääkäri, Käypä hoito -toimiraja Työryhmä kiirää Karoliina Louvantoa, Paula Kujalaa ja Anni Virtasta.
Miksi KH suositus? 1. Po4laan parhaaksi 2. Oppaaksi lääkäreille ja terveydenhuollon amma1laisille kaikkea ei voi muistaa ulkoa 3. Väline koulutukseen/oppimiseen/palaureen antoon 4. Apuna oman työn (laadun) arvioin4in 5. Kansallisen tason laadun arvioin4in ja valvontaan ( QA) 6. Tiedonlähteeksi po4laille 7. Lean-väline (hoidon standardoin4 ja strukturoin4) 8. Juridinen?
Kyseessä on päivitys 2016 Edellinen vuodelta 2010, alkuperäinen julkaistu v.2006 Ei uudelleenkirjoitus Näytönastekatsaukset ja kirjallisuus päivitery ja sen pohjalta tehty muutokset suositukseen MoRo: Ei uura näyröä, ei muutoksia teks4in Suuri työ, josta lämmin ja iso kiitos osallistujille!
Miksi päivitys? UuRa 4etoa kertynyt paljon, jonka perusteella mahdollista mm. vähentää HPV-tau4taakkaa > rokoreet järkevöirää seulontaa > parempi suunnirelu, HPV-tes4 tarkentaa diagnos4ikkaa > HPV-tes4, immunovärjäykset, Swedescore, koulutus kohdistaa kolposkopioita ja hoitoja paremmin > HPV-tes4, select and treat järkevöirää seurantaa > vuokaaviot ja HPV-tes4 hoitaa erikois4lanteita paremmin Kohdunkaula -suositus, ei enää Papa-suositus
Tärkeimpiä uusia asioita Kohdunkaulasyövän ehkäisyyn pyritään, seulonnan lisäksi, vuonna 2013 aloitetulla kansallisella 11-12 -vuo4aisiin tyröihin kohdistetulla HPV (ihmisen papillomavirus) rokotusohjelmalla. Seulontamenetelmiksi soveltuvat sekä suuren riskin HPV (hrhpv) testaus erä perinteinen PAPA-tes4. Suositus on kudosmuutosten luokirelun osalta päivitery kokonaan.
Kohdunkaulan histologisia LSIL -muutoksia ja sitä lievempiä muutoksia seurataan yleensä ilman muutosalueen hoitoa. Histologiset HSIL- ja AIS (syövän esiastemuutokset) pääsääntöises4 hoidetaan, aina kolposkopiaohjauksessa. Hoidon seurantaa on yksinkertaisteru HPV-tes4n käytöllä. Uusi vapaaehtoinen kolposkopiakoulutusohjelma on laadiru Suomen Kolposkopiayhdistyksen toimesta. Koulutuksen suoriranut saa kolposkopiaser4fikaa4n, jonka voimassaolo uusitaan neljän vuoden välein. (hrp://www.kolposkopiayhdistys.fi)
Uusi WHO:n Histologinen luokitus histologinen HSIL = syövän esiaste (ilmoitetaan syöpärekisteriin, N87.2) En4nen CIIN 2 ja CIN 3 histologinen LSIL = HPV-infek4o, ei esiaste, kuitenkin riski SIC! sisältää: CIN, VAIN ja VIN 1, dysplasia levis, atypia condylomatosa, HPVatypia, kondyloma, condyloma plana etc.
Kohdunkaulasyövän seulonta Suomessa -uusia asioita Papan sijaan seulonnassa voidaan käyrää myös hrhpvtes4ä Seulonnan aloiraminen valtakunnallises4 25-vuo4aista THL:n ja EU:n suositusten alarajan mukaises4 saaraisi vähentää liiallista nuorten naisten spontaaniseulontaa Suomessa. 65-vuo4aiden seulonta vähentää kohdunkaulasyövän ilmaantuvuura. Myös kohdunkaulasyövän kuolleisuus vähenee 5 vuoden seurannassa (B ). Työryhmä suosiraa, erä seulonta uloteraisiin 65- vuo4aisiin valtakunnallises4.
Seulontaohjelmassa voidaan käyttää hrhpv-tyyppien primaaritestausta tai papa-testiä hrhpv-seulonta vähentää syövän ilmaantuvuura vähintään yhtä paljon kuin sytologinen seulonta (A)
HPV-tes3n käylö seulonnassa ensisijaisena tes3nä HPV- tai Papa-tes4ä käytetään ainoastaan yhtenä tes4nä, yhteiskäyröä (co-tes4ng) ei suositella. HPV-tes4n käyrö voidaan aloiraa 30-vuo4ailla naisilla, 30-34-vuo4ailla naisilla näyrö käyröä puolesta tai vastaan on kuitenkin vielä vaillinaista. HPV-tes4in perustuvaa seulontaa ei pidä aloiraa ennen 30-vuoden ikää. Tämän ikäisillä HPV-infek4on esiintyvyys on suuri (25-15 %) ja itsestään parantuvia (regressoituvia) esiasteita paljon tätä vanhempiin ikäryhmiin verraruna. 25-29-vuo4ailla naisilla seulontaa tehdään Papa-tes4llä. HPV-tes4in perustuvaa seulontaa suositellaan jatkeravaksi 65-vuoden ikään, kuten Papa-tes4in perustuvassa seulonnassa. HPV- ja Papa-näyte (jota tarvitaan mahdollisen posi4ivisen HPV-tes4n jatkoselvirelyyn) otetaan samalla kertaa
Milloin ohjelman ulkopuolinen testaus (seulonta) on tarpeen? Jos nainen ei ole käynyt seulontaohjelman testauksessa viimeiseen viiteen vuoteen tai ei halua osallistua ohjelmaan. Testausväli on sama kuin ohjelmassa. Seulontaiän yliräneille on syytä tehdä hrhpv-tes4 tai papakoe korkeintaan viiden vuoden välein, jos seulontahistorian aikana on hoideru esiastemuutos. Kohdunkaulasyövän riskiä ehkäisevässä seulontatarkoituksessa ei papakoera ole tarvera tehdä ennen 25-vuoden ikää.
Papa-tes3n muut aiheet, seulonnan lisäksi Diagnos4nen tes4 tulee oraa kun siihen on kliininen aihe: Toistuvat yhdyntäverenvuodot, välivuodot tai jatkuva valkovuoto, sillä ne voivat olla kohdunkaulasyövän oireita (C) Kohdunnapukan makroskooppiset kondyloomat tai muut muutokset Emä1men ja ulkosynny1mien pitkiryneet vaivat. Huomioidaan yksilölliset riskitekijät Papates4n oro alle 20-vuo4aalta ei ole aiheellista (B).
hrhpv tes3n indikaa3ot Seulontates4nä ( ei co-tes4ngiä Papan kanssa) ASC-US triage (30 vuora täyräneillä) AGC-NOS yhteydessä Hoidon seuranta (TOC= test of cure), 6kk ja 24 kk kulurua hoidosta EI näyröä tyypityksen hyödyistä EI spontaaniseulontaa (riirävän pitkät välit!)
HPV-rokoteohjelma Suomessa aloite1in vuoden 2013 syksyllä HPV-rokoteohjelma, jossa kohdeväestönä ovat 11-12-vuo4aat ala-asteen viimeisellä luokalla olevat tytöt. Lisäksi ensimmäisinä vuosina on rokoteru tyröjä 15- vuo4aaksi as4. Rokoteohjelman karavuus ei ole ollut toivotun hyvä, vaan se on jäänyt 60-70 prosen4n 4enoille riippuen kunnista ja alueista (THL data 2016) Poikien rokoraminen olisi hyödyllistä sekä laumasuojan erä poikien henkilökohtaisen hyödyn takia (esim. anaali-, penis- ja tonsillasyöpien esto) Jatkossa rokoterujen ikäkohor1en saavuraessa seulontaiän on seulontaohjelma uudisterava.
Mitä tehdään eri 3lanteissa -uudistuksia
ASC-US 30-vuoRa täyräneillä naisilla toistuvan ASC-US-löydöksen vaihtoehtoinen jatkotutkimus on korkean riskin HPV-infek4on osoiraminen Jos naisella ei ole korkean riskin HPV-infek4ota, voidaan palata normaaliin viiden vuoden seulontaväliin. Po4laille, joilla todetaan korkean riskin HPV-infek4o, kolposkopia on aiheellinen (A). HPV-tes4ä ei tehdä LSIL+ löydösten yhteydessä ru4inis4
Lieriösoluatypiat: AGC-NOS (merkitykseltään epäselvä), AGC-FN (epäily neoplasiasta) AIS (adenocarcinoma in situ) edellyrävät kolposkopiaa AGC-NOS tapauksissa sytologi voi suositella myös uusintanäyterä. Lieriösoluatypioissa hrhpv-tes4n käyrö kolposkopian yhteydessä on hyödyllistä (B)
Kolposkopia Laadun varmistamiseksi Suomen Kolposkopiayhdistys ry ( hrp://www.kolposkopiayhdistys.fi) on laa4nut vapaaehtoisen kolposkopiakoulutusohjelman. teoriaosa (KH-suositus, verkkokurssi, kolposkopiakurssit etc.) vähintään 100 kolposkopiaa 12 kk aikana kommunikoin4taidot Koulutuksen suoriranut saa kolposkopiaser4fikaa4n, jonka voimassaolo uusitaan neljän vuoden välein. Neljän vuoden jakso koskee jokaista kolposkopis4a riippumara siitä kuinka kauan hän on kolposkopioita tehnyt. Tänä aikana kolposkopis4n täytyy ainakin yhtenä 12 kuukauden jaksona tehdä tai ohjata 50 ensikäyn4kolposkopiaa.
European Federation for Colposcopyn:n (EFC) kriteerit laadukkaalle kolposkopialle (http://efcolposcopy.eu) 100 %:ssa Transforma4on Zone luokitus, (TZ 1-3) IFCCP:n mukaan 100 %:ssa kolposkopia ennen hoitoa Mahdollisen leesion hoito kolposkopiaohjauksessa Hoito pääsäästöises4 polikliininen, paikallispuudutuksessa 80 %:ssa konuksen reunat puhtaat 85 %:ssa hoideravalla biopsiassa tai konuksessa histologinen HSIL (aik CIN 2+ muutos) tekijällä vuodessa > 50 LSIL kolposkopiaa tekijällä vuodessa > 50 HSIL kolposkopiaa
Hoito Yleensä histologisen diagnoosin tulee olla selvillä ennen hoitoa ja hoito tehdään aina kolposkopiakontrollissa. Välitön hoito (select and treat) voidaan tehdä kokeneen (ser4fioidun) kolposkopis4n toimesta, jos 1. Papa-tes4ssä on vahva solumuutos (HSIL) ja kolposkooppinen löydös vastaa vahvaa muutosta (HSIL) 2. Po4laalla on TZ type 3 (junk4o ei kokonaan näy) ja Papa-tes4ssä HSIL tai ASC-H löydös 3. Papa-tes4ssä on AGC-FN muutos.
Histologinen HSIL (aik. CIN 2 3 (dysplasia moderata ja gravis, carcinoma in situ)) Hoito on aiheellinen, koska spontaani paraneminen on harvinaisempaa ja eteneminen todennäköisempää (A) Jos kolposkopia on epätyydyrävä (junk4o ei näy, TZ 3), ainoa hyväksyrävä hoitomenetelmä on eksisio, mieluiten sähkösilmukkahoito (select and treat) Uusiutunut histologinen HSIL high grade muutos, (CIN2-3) hoidetaan eksisiolla, mieluiten sähkösilmukkahoidolla Nuorten, alle 30-vuo4aiden histologinen HSIL, joka vastaa aiempaa CIN 2 muutosta ja on alaltaan korkeintaan 2 kvadran1a, voidaan järää hoitamara 4ukoin kriteerein, mura niitä tulee seurata 6 kk välein kokeneen kolposkopis4n toimesta korkeintaan 2 v ajan. Tällaisilla leesioilla on kohtalaisen suuri taipumus regressoitua (B)
Kun sähkösilmukkapreparaa4ssa todetaan CIN-muutoksen jatkuvan reunoihin as4, po4lasta seurataan sytologises4 ja kolposkopialla välirömän uuden hoidon sijasta (A) residuaalin tai residiivin riski on suurentunut (ecto 5%, endo 12 %, mol 22%) (A) jos po4laalla ei ole enää raskaustoiveita ja vahva muutos uloruu endokervikalisen leikkauspintaan, voidaan harkita uura-loop hoitoa ilman seurantaa jos po4las on yli 50-vuo4as ja toistuvissa sähkösilmukkanäyreissä HSIL (CIN 2 3) -muutos uloruu alueen reunaan as4, harkitaan kohdun poistoa (C)
Seuranta Hoidetut po:laat Kaikkia hoideruja po4laita tulee seurata, koska näillä po4lailla residiiviriski ja syöpäriski on lisääntynyt. Seurannan kesto ja tapa määräytyvät hoidetun muutoksen vaikeusasteen perusteella. HR-HPV-tes4n käyrö on herkin hoidon jälkeisen residiivin osoiraja (A)
HoitamaLomat po3laat toimenpiteet
Raskaus
HIV HIV-posi:ivisilla naisilla kohdunsuun solumuutosten esiintyvyys on noin 3-kertainen HIV-nega:ivisiin naisiin verra-una (A) Kuitenkaan riski saada histologinen HSIL-muutos 5 vuoden seurannassa ei ole suurentunut HIV-nega:ivisiin naisiin verra-una, mikäli papates: ja hr-hpv-tes: ovat nega:ivisia lähtö:lanteessa.
Vaginan muutokset
Vaginan HSIL Tavallisin hoitomuoto vaginan esiastemuutoksissa, histologinen HSIL, on laservaporisaa4o. Sillä hoidetaan kokonaan näkyvissä olevat, laajat tai mul4fokaaliset muutokset RiiRävä hoitosyvyys on noin 2 mm, hoito tulisi tehdä riirävin tervekudosmarginaalein (7-10 mm) Kaksi kolmasosaa tapauksista paranee kertahoidolla. TarviRaessa hoito voidaan toistaa Hoidon harvinaisia komplikaa4oita ovat verenvuoto, infek4ot ja emä1men ahtautuminen.
KäyteRäessä imikimodivoidera emä1meen täydellinen hoitovaste on saatu 57-86 %:ssa histologisissa LSIL-HSIL -muutoksissa (aiempi VAIN 1-3). Eksisionaalinen hoito voidaan valita 4etyissä erityis4lanteissa kun syöpää ei voida sulkea pois ja tarvitaan histologinen varmistus kun kohdunpoiston jälkeen todetaan histologinen HSIL emä1men pohjukassa ja muutos jatkuu leikkausarpeen Hoitotulos on 65-80 %, kun histologinen HSIL-muutos (aiempi VAIN 3) poistetaan kirurgises4 Uusiutuneen muutoksen hoito valitaan samoin perustein kuin primaari4lanteessa
Seuranta Histologisen HSIL-muutoksen riski uusia ja edetä invasiiviseksi syöväksi hoidon jälkeen on 2-5 %. Hoidon jälkeen histologisella LSIL/HSIL -muutoksella on 33 % uusimisriski. Uusiminen on yleisempää, jos taustalla on hrhpvinfek4o, invasiivinen leesio muualla gynekologissa elimissä tai immunosupressiivinen lääkitys Mikäli imikimodihoidon jälkeen suuren riskin HPV-tes4 on posi4ivinen, mura papa-koe on normaali, näistäkin po4laista 69 % muuruu HPV-nega4ivisiksi vuoden sisällä.
Vulvan esiastemuutokset
Vulvan preinvasiivista levyepiteelimuutosta on kahta tyyppiä: vulvan histologinen HSIL (yleisempi muoto) ja differen4ated (d-vin, harvinaisempi muoto): High grade squamous intraepithelial lesion, HSIL (aiempi VIN 2-3) Vulvan histologinen HSIL esiintyy yleensä nuoremmilla naisilla ja se assosioituu vahvas4 HR-HPV-infek4oon (erityises4 HPV16 ja 18). HSIL muutos voi olla mul4fokaalinen ja sen yhteydessä nähdään usein muutoksia myös muualla genitaalialueen epiteelissä. Basaloidisia ja syylämäisiä piirteitä/alueita nähdään usein yhdessä, josta syystä tarkempi alatyyppaus ei ole aina mahdollista/ välrämätöntä. Differen4ated type vulvar intraepithelial neoplasia (d-vin) d-vin esiintyy useimmiten postmenopausaalisilla naisilla ja vulvan krooniset inflammatoriset 4lat, erityises4 LS (Lichen sclerosus) mura ei HPV-infek4o, ovat sen riskitekijä. Reak4ivisen levyepiteelimuutoksen ja d-vin:n eroraminen toisistaan on vaikeaa, mura tärkeää, koska viimeksi mainiruun liiryvä malignisoitumisriski on suuri. d-vin tulee eroraa Lichen sclerosuksesta, jossa on mukana soluatypiaa.
HPV-pohjaisia vulvan HSIL-muutoksia voidaan hoitaa poistamalla muutos kudosnäyleeksi (veitsi, leikkaava elektrokoagulaa3o, laser), laservaporisaa3olla tai paikallisella lääkkeellä (imikimodivoide) Eksisionaalinen hoito Mahdollinen invasiivinen muutos löytyy Kirurginen eksisio on suositeltava hoito C. Paikallinen eksisio tehdään vähintään 5 mm:n marginaalilla näkyvästä muutoksesta Jos poistetun muutoksen reunoille jää esiastemuutosta, uusiutumisen riski on kolminkertainen C. Laservaporisaa4o Soveltuu nuorille po4laille ja mul4ppeleihin muutoksiin. Pyritään säästävään tulokseen. Paraneminen on hidasta. Paikallinen lääkehoito Paikallisella imikimodihoidolla saadaan jopa 80 %:lla po4laista täydellinen hoitovaste, ja uusiminen pitkälläkin aikavälillä on alle 10 %. d-vin -muutokset ovat vahvoja esiastemuutoksia ja ne hoidetaan aina. Hoito on aina ensisijaises4 ekskisionaalinen.