Mielenterveys- ja päihdetyön strategioiden ja ohjelmien implementointi Hyviä käytäntöjä

Tiia Järvinen Pohjanmaa-hanke Mielenterveys- ja päihdetyön strategioiden ja ohjelmien implementointi Hyviä käytäntöjä 1. JOHDANTO Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää mielenterveys- ja päihdestrategioiden ja ohjelmien implementointia eli toimeenpanoa. Aluksi luodaan teoreettinen viitekehys strategioiden toimeenpanon yleisten huomioiden ympärille, minkä jälkeen tutkitaan tarkemmin eri maissa laadittujen mielenterveys- ja päihdestrategioiden sekä ohjelmien käytännön toteuttamista. Pyritään selvittämään eri toimijoiden kokemuksia käytettyjen metodien toimivuudesta sekä soveltuvuudesta kuhunkin ympäristöön. Synteesivaiheessa tarkoituksena on etsiä onnistuneita toimeenpanon menetelmiä mielenterveys- ja päihdestrategioiden ja -ohjelmien käytännön työssä; toisin sanoen pyritään tunnistamaan näiden strategioiden ja ohjelmien implementoinnin hyviä käytäntöjä. Tutkimuskysymykset voidaan esittää seuraavasti: Millaisia mielenterveys- ja päihdestrategioita ja -ohjelmia eri puolilla maailmaa on laadittu? Miten näitä strategioita ja ohjelmia on implementoitu? Millaisia kokemuksia strategioiden ja ohjelmien toimeenpanosta on saatu? Avainsanat: strategia, ohjelma, mielenterveys- ja päihdestrategiat, implementointi 1

2. KÄSITTEIDEN MÄÄRITTELY Mielenterveys Mielenterveys on Maailman terveysjärjestö WHO:n (2004) mukaan keskeinen osa ihmisen terveyttä: ilman mielenterveyttä ei ole terveyttä. Ihmisen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn perusta rakentuu mielenterveydelle. Mielenterveys on voimavara, joka mahdollistaa monia asioita elämässä. Mielenterveys ei ole vain mielen sairauksien puuttumista, vaan mielen hyvää vointia ja ihmisen kykyä selviytyä arjessa. Myös ihmisen kyky luovuuteen ja läheisiin ihmissuhteisiin ovat osa hyvää mielenterveyttä. Mielenterveyden ongelmat ja häiriöt voivat ilmetä monin tavoin ja oirein. Häiriöistä on kyse silloin, kun oireet rajoittavat yksilön toiminta- ja työkykyä, osallistumis- ja selviytymismahdollisuuksia tai aiheuttavat kärsimystä ja psyykkistä vajaakuntoisuutta. (WHO Summary report 2004.) Kristian Wahlbeck määrittelee Mieli 2007 -kansallisten mielenterveyspäivien raportissa mielenterveyttä ja sen edistämistä: Mielenterveyden edistämisellä tarkoitetaan kaikkea toimintaa, jolla pyritään tukemaan optimaalisen mielenterveyden toteutumista.. Mielenterveyden ominaispiirteiksi voidaan vielä lukea esimerkiksi kyky muodostaa toimivia ihmissuhteita. Ihmisen mielenterveyteen vaikuttavat samanaikaisesti muun muassa biologiset (esimerkiksi geeniperimä), psykologiset (esimerkiksi luottamus omiin kykyihin) ja sosiaaliset tekijät (esimerkiksi ystävyys- ja perhesuhteet). (Stakes 2007: 34 35.) Mielenterveydellä tarkoitetaan myös jokaisen ihmisen kykyä tuntea, ajatella ja toimia tavalla, joka auttaa meitä nauttimaan elämästä ja kohtaamaan eteemme tulevat haasteet. Se on positiivinen tuntemus psyykkisestä ja fyysisestä hyvinvoinnista, joka tunnustaa tasa-arvon, sosiaalisen oikeudenmukaisuuden ja ihmisarvon tärkeyden. (Doughty 2005: xvi.) Mielenterveyden edistämistyössä on eri menetelmiä kokeilemalla ja tutkimalla saatu hyviä tuloksi muun muassa seuraavista ohjelmista: kotikäynnit raskaana olevien yksinhuoltajien ja pienten lasten äitien luona, mielenterveysongelmista kärsivien ihmisten mukaan ottaminen työelämään, koulujen mielenterveyden edistämisohjelmat, yhteisölliseen osallistumiseen tähtäävät ohjelmat, mielenterveyden ensiapukurssit sekä mini-interventiot. Keskeistä on se, että ongelmiin puututaan mah- 2

dollisimman varhaisessa vaiheessa ja että työ painottuu ennalta ehkäisevään toimintaan. (Stakes 2007: 36.) Mielenterveyttä on verrattu uusiutuviin, joskus jopa lisääntyviin luonnonvaroihin. On ajateltu, että mikäli yhteiskunnalliset olot ovat suotuisat, mielenterveyden resurssit voivat lisääntyä, kun taas toisaalta epäedullisissa oloissa nämä voimavarat voivat kulua enemmän kuin mikä on niiden luontainen kyky uudistua. Näin ollen mielenterveys peilaa yksilön ja ympäristön välistä dynaamista suhdetta. Niin kutsuttuun positiiviseen mielenterveyden malliin voidaan laskea kuuluvaksi neljä osatekijää: yksilölliset tekijät ja kokemukset (kuten tunne-elämä ja stressinsietokyky), sosiaalinen vuorovaikutuskenttä (kuten perhe ja työyhteisö), yhteiskunnan rakenteet ja resurssit (kuten taloudelliset voimavarat) ja kulttuuriset arvot (kuten tasa-arvo tai mielenterveysongelmien leimaavuus). Mikäli mielenterveyttä ajatellaan prosessimallina, vaikuttavat mielenterveyteen altistavat (kuten koulutus, perinnöllisyys tai työolosuhteet) ja laukaisevat tekijät sekä sosiaalinen tilanne. Samanaikaisesti sekä yhteisö että kulttuuri asettavat toiminnalle reunaehdot, joiden seuraukset (kuten tiedot ja taidot tai tuottavuus) edelleen vaikuttavat mielenterveyden prosessimalliin. (Lehtinen 2002.) Pohjanmaa-hankkeen kannalta mielenterveys on siis hyvinvoinnin osatekijä. Mielenterveys on paitsi itseisarvo sinänsä, myös tärkeä osa sosiaalista yhteenkuuluvuutta, tuottavuutta ja elinympäristön vakautta, joka omalta osalta vaikuttaa yhteiskunnan taloudelliseen ja muuhun kehitykseen. Mielenterveys huomioidaan paitsi mielenterveyden edistämistyössä myös mielenterveyden ongelmia ennalta ehkäisevässä toiminnassa sekä jo ilmenneiden ongelmien hoidossa ja kuntoutuksessa. (Pohjanmaahanke 2007: 4, 9 12.) Implementointi Implementointi eli strategian toimeenpano on käytännön toteuttamista. Salminen listaa toimeenpanon ja arvioinnin luonnollisina osina päätöksentekoprosessia. Tämä vaiheittainen ketju etenee suunnittelusta ja valmistelusta (vrt. strategian luominen) varsinaiseen päätöksentekoon (konkretiasta päättäminen), minkä jälkeen seuraa toimeenpano- (implementointi) ja seurantavaiheet (evaluointi). (Salminen 2002: 83.) 3

Strategisessa oppimisessa ei välttämättä päde tilanne, jossa toteuttaminen seuraa aina suunnittelua, vaan itse asiassa suunnittelu ja toteutus on nähtävä samanaikaisina toimintoina (Ansoff 1984: 118). Ansoff (1984: 290 291) listaa kahdeksan toimeenpanon valmiuksia lisäävää tekijää suunnittelussa. 1. Jo suunnitteluvaiheessa on otettava mukaan johtajat kaikilla tasoilla. Ylimmän ja keskijohdon tulisi toimia suunnitteluvaiheessa yhdessä, vaikka niiden ratkaistavana olevat strategiset kysymykset eroavatkin jossain määrin toisistaan. Ylimmän johdon osallistuminen ja panostus suunnittelutyöhön on kuitenkin ensiarvoisen tärkeää, kun halutaan saavuttaa koko organisaation hyväksyntä. 2. Suunnittelun aikana on tiedotettava (ja tarpeen mukaan myös keskusteltava) kaikille toimeenpanoon osallistuville tahoille suunnittelun tavoitteista, etenemisestä sekä odotettavissa olevista vaikutuksista organisaation toimintaan. 3. Ennen jokaisen uuden suunnittelu- tai toteutusjakson aloittamista osanottajille tarjotaan koulutusta tarvittavien käsitteiden, taitojen ja tekniikoiden hallinnassa. 4. Suunnittelussa pyritään ratkaisemaan ennen kaikkea ne ongelmat, jotka tiedostettiin jo strategian hahmotteluvaiheessa. 5. Tärkeintä on, että kaikki tahot ymmärtävät ongelman ytimen. Pyritään siis mahdollisimman yksinkertaisiin ratkaisuihin ottamalla huomioon osallistujien taidot sekä käytettävissä oleva tiedon taso. 6. Niiden suunnittelutehtävien, jotka annetaan eri ryhmille, on liityttävä olennaisesti ryhmien käytännön työhön. 7. Koko organisaation strategista tietopohjaa on laajennettava, sillä yleensä strategisen tiedon taso on heikompi kuin operatiivisen tiedon. Mikäli tietopohjaa syvennettäisiin, olisi tällä positiivinen vaikutus strategiaprosessin kaikkien vaiheiden etenemisen kannalta. 8. Jos organisaation käytettävissä on riittävästi resursseja, ei toteutusta kannata lykätä tarpeettomasti tulevaisuuteen, tai siihen asti kunnes suunnitteluprosessi on valmis ja tulokset hyväksytty. Toteutusprojekteja on sen sijaan käynnistettävä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Strategian toteuttaminen aikaisessa vaiheessa tuo mukanaan useita etuja. Kun päätöksiä pystytään hajauttamaan pitemmälle aikavälille, päätöksentekijöiden työpaine vähenee. Samoin toteutus hajautetaan, jolloin muutoksen läpivieminen nopeutuu. Suunnittelun kanssa samanaikaisesti toteutettu toimeenpano tuottaa jatkuvasti palautetta prosessin etenemisestä sekä valittujen linjojen pätevyydestä Mitä aikaisemmin pääs- 4

tään toimeenpanovaiheeseen, sitä aikaisemmin voivat kokemukset implementoinnista kerryttää strategista tietotaitoa sekä tulevia valmiuksia strategiaprosessien läpi viemiseksi. Varhainen toteuttaminen lyhentää myös muutoksen toteuttamista, mikä auttaa hillitsemään muutosprojektiin kuluvaa resurssitarvetta. (Ansoff 1984: 294 295.) Vaikka implementointia on perinteisessä strategiakirjallisuudessa pidetty selkeästi suunnittelun jälkeen tulevana, ennalta määriteltyjä kokonaisuuksia toteuttavana osana (vrt. Mintzberg 1996), niin se voidaan tulkita myös vuorovaikutteisena elementtinä yhdessä strategian muotoutumisen kanssa, jossa vähittäisin muutoksin ja jatkuvan palauteprosessin kautta sekä strategia että sen toteuttamiseksi valitut keinot tarkentuvat. (Aaltonen & Ikävalko 2002: 415 416.) Jotta strategiset tavoitteet voidaan saavuttaa ja implementoida tehokkaasti osaksi käytännön toimintaa, ovat ensisijaisessa asemassa Aaltosen (2007) mukaan välttämättömät strategiset toiminnot, joihin kuuluvat organisaation tulevaisuuden suunnittelu, ohjeiden ja suuntaviivojen määrittely, selkeiden tavoitteiden asettelu, sekä ylhäältä alas että alhaalta ylös tapahtuva viestintä, suoritusten valvonta, palkitseminen, organisaatiorakenteen mukauttaminen, tiedon kerääminen, palveluiden ja tuotteiden jatkuva kehitystyö sekä verkostoitumien. Toisin sanoen, välttämättömät strategiset toiminnot ovat niitä, joiden kanssa organisaatio on tekemisissä käytännön työskentelyssä päivästä toiseen. Puhuttaessa halutuista tai toivotuista toiminnoista strategisten tavoitteiden implementoinnissa, näkökulmana on selkeästi kehittäminen ja toiminnan jatkuva eteenpäin vieminen. Jo se, että yksilöllä on kyky tehdä ehdotuksia tiettyjen toimintojen parantamiseksi osoittaa, että strategisten tavoitteiden implementoinnissa ollaan päästy alkuun. Vaikka halutut toimenpiteet olisi toteutettu, se ei merkitse sitä, että kaikki mahdollinen toiminnan parantamiseksi on tehty; strategisen tavoitteen implementointi vaatiikin jatkuvaa uusien keinojen kehittämistä muuttuvan toimintaympäristön vuoksi. (Aaltonen 2007:161 165.) Aaltonen (2007) määrittää strategisten tavoitteiden onnistuneen toimeenpanon ja käytäntöön sopeuttamisen taustatekijöitä: 1. Olemassa olevien toimintojen laaja mukaan ottaminen, sisältäen viestinnän, valvonnan, sekä vuorovaikutuksen ympäristön kanssa. 2. Jo olemassa olevien haluttujen toimintojen huomioiminen, eli ehdotukset niistä toimenpiteistä, joita strategian tavoitteiden toteuttaminen vaatii. 3. Näiden toivottujen 5

toimien tehostaminen. 4. Täysin uusien haluttujen toimintojen käyttöönotto. 5. Strategian yleinen johdonmukaisuus ja sen kytkeminen organisaation olennaisiin toimintoihin. 6. Strategisten tavoitteiden nouseminen organisaation kaikilta tasoilta sekä ympäristöstä. (Aaltonen 2007: 178.) Aaltonen ja Ikävalko (2002: 416) listaavat neljä implementaation tekijää, joita ei voi selkeästi erottaa toisistaan: viestintä kaikkiin suuntiin organisaation sisällä, strategian merkityksen tulkinta ja ymmärtäminen, strategian omaksuminen sekä lopuksi, sen käytäntöön vieminen eli toteuttaminen. Strategioiden onnistunut implementointi on siten suunnitelmien ja käytännön työn yhteensovittamista, jotka yhdessä tähtäävät organisaation vision toteuttamiseen. On mielenkiintoista tutkia, miten pitkän tähtäimen suunnitelmat ja todellisuus ovat vuorovaikutuksessa keskenään. Aaltosen ja Ikävalkon (2002: 416 417) tutkimuksessa strategioiden implementoinnista havaittiin, että suurin huolenaihe organisaatioiden sisällä oli puutteellinen kommunikointi eri toimijoiden kesken. Vaikka suullista ja kirjallista tietoa itse strategiasta oli runsaasti saatavilla, ei strategian sisällön ymmärtämistä silti kyetty takaamaan. Keskijohdon roolia kommunikoinnissa korostettiin sekä ylemmän johdon että alaisten osalta. Usein keskijohdon vastuulla oli informaatiovirtojen jatkaminen alaspäin organisaatiossa siten, että strategian sisältö ymmärrettäisiin. Epävirallista tiedonvaihtoa johdon ja alaisten välillä pidettiin jopa tärkeämpänä kuin virallisia tiedonkulun reittejä strategian eteenpäin viemisessä. Siitä huolimatta, että organisaatioissa tunnistettiin strategian osa-alueet yleisten termien osalta, suunnitelmien ruohonjuuritason päätöksentekoon vieminen koettiin hyvin epäselvänä. Strategiaa toimeenpantaessa tiedonkulun tulisi siis olla organisaatiossa sekä vertikaalisesti että horisontaalisesti kattavaa. Mikäli halutaan edesauttaa strategian sisällöllistä ymmärtämistä, on annettava organisaation jäsenille mahdollisuus kommentoida, antaa palautetta ja kyseenalaistaa strategian sisältö. Toimeenpanoa edesauttaa se, mitä paremmin organisaatio tuntee strategian. Toiminnassa tulisi siis selkiyttää ainakin seuraavat kysymykset: missä strategiaprosessin suunnittelu organisaatiossa alkaa ja missä se loppuu, onko prosessin kohteena erityisesti määriteltyä asiakasta, mitkä ovat strategian luomisen ja toimeenpanon eri vai- 6

heet, kuka osallistuu prosessiin ja missä roolissa, mikä on varsinainen lopputulos ja lopullinen aikataulu. (Aaltonen & Ikävalko 2002: 418.) Pohjanmaa-hankkeessa implementointi näyttäytyy käytännön työssä yhtenä strategiatyön menestystekijänä. Strategia siis pyritään juurruttamaan osaksi mielenterveys- ja päihdetyön käytäntöjä ja toimintatapoja. Tässä auttavat strategiaa tukevien hyvien käytäntöjen etsiminen, tunnistaminen ja mallien luominen sekä lopuksi näiden hyväksi havaittujen käytänteiden jalkauttaminen osaksi jokapäiväistä toimintaa. Implementointia tukee Pohjanmaa-hankkeessa mielenterveys- ja päihdetyössä toimivien kouluttaminen, ohjaus sekä muutosjohtaminen. (Pohjanmaa-hanke 2007: 18, 20.) Strategia (ohjelma, suunnitelma) Strategian käsite on peräisin sodankäynnissä käytetyistä termeistä. Liike-elämään strategia-käsite omaksuttiin 1950-luvulla, jolloin ympäristön epävarmuus toimi katalyyttina strategisen suunnittelun korostumiselle. Igor Ansoff määrittelee strategian organisaation käyttäytymistä ohjaavien sääntöjen kokonaisuudeksi. Organisaation strateginen suunnittelu puolestaan on osa organisaation toimintaprosessia, jossa mm. johtamisella, päätöksenteolla ja toimeenpanolla on keskeinen merkitys. Strategisella toiminnalla organisaatio saadaan vastaamaan tulevaisuuden toimintaympäristön haasteisiin. (Ansoff 1984: 52 53; Ollila 2006: 56; Toikka 2002: 106). Strategia on myös malli tai suunnitelma, joka yhdistää organisaation keskeiset päämäärät, politiikat ja toimintaketjut kokonaisuudeksi. Koska jokainen organisaatio on erilainen, ei voida määrittää yhtä parasta tapaa kehittää ja toteuttaa strategiaa. Hyvin muotoiltu strategia on ennen kaikkea apu niukkojen resurssien kohdentamisessa juuri oikeisiin tavoitteisiin organisaation heikkoudet ja vahvuudet huomioon ottaen. (Mintzberg 1996). Kamensky (2000: 20 25) listaa strategian kriittiset ominaisuudet ja tyypilliset piirteet. Päähuomio keskittyy tulevaan, tosin aikajänne voi olla erimittainen puhuttaessa visiosta (suuntautuu pitkälle tulevaisuuteen) tai strategisista toimenpiteistä (usein tässä ja nyt). Strategiassa pyritään etsimään toiminnan kannalta kaikkein tärkeimpiä asioita, koska resurssit ovat rajalliset. On kyettävä kokonaisuuksien hahmottamiseen, ja vaikka strategioissa tavoitteet on usein määritelty hyvin käsitteellisellä tasolla, on käytännön toteutuksen oltava silti hyvin konkreettista. Strategia laaditaan vastaamaan kysy- 7

myksiin miksi? ja mitä?, kun taas toteutuksessa korostuva kysymys on ennen kaikkea miten? On muistettava, että strategian laadinta on arvolatautunut prosessi, jonka tarkoituksena on lopulta erottua kilpailijoista. On osattava tehdä valintoja sekä tavoitteiden että toimenpiteiden osalta, sillä kaikkia vaihtoehtoja ei voi toteuttaa. Strategia kehittyy ja muuttuu jatkuvasti, jolloin on samanaikaisesti pidettävä mielessä suuret linjat ja joustettava tilanteen mukaan. Strategia on siis toiminnan ohjauksen väline. Koska strategialla pyritään ohjaamaan tulevaisuuteen sijoittuvaa toimintaa, puhutaan usein strategisesta suunnittelusta. Strategia voidaan kohdentaa toiminnalliselle kokonaisuudelle (kokonaisstrategia) tai vain jollekin osa-alueelle (erityisstrategia). Erityisstrategiat täydentävät ja määrittelevät tarkemmin kokonaisstrategiaa. (Stakesin ehkäisevän päihdetyöryhmä & Paavo Viirkorpi 2005.) Pohjanmaa-hankkeessa strategiatyö on keskeinen osa kaikkea toimintaa. Jos katsotaan esimerkiksi mielenterveys- ja päihdetyön kehittämislohkoja, huomataan, että strategioiden ja suunnitelmallisuuden roolia pyritään vahvistamaan. Pohjanmaa-hanke onkin strategiatyössä aktivoija, verkostomaisen vuoropuhelun ylläpitäjä sekä alueellisen ja paikallisen hyvinvointitiedon tuottaja. Hankkeessa korostuu strategioiden suunnittelun, toimeenpanon ja arvioinnin tukeminen. Pohjanmaa-hankkeen strategian menestystekijöiksi luokitellaan alueen toimijoiden sitouttaminen, moniammatillisuus, toimintakulttuurien tuntemus, alueellinen, kielellinen ja kulttuurinen tasa-arvoisuus, kansalaisnäkökulman korostaminen, visioiden selkiyttäminen, strategian implementointi, strategiaprosessin läpinäkyvyys, tiedottaminen ja tiedon levittäminen sekä strategiaprosessin jatkuva arviointi ja arviointitiedon hyödyntäminen päätöksenteossa. (Pohjanmaa-hanke 2007: 16 18.) Erityisstrategiat Kuten jo edellä on mainittu, strategia voidaan kohdentaa toiminnalliselle kokonaisuudelle (kokonaisstrategia) tai vain jollekin osa-alueelle (erityisstrategia). Erityisstrategiat täydentävät ja määrittelevät tarkemmin kokonaisstrategiaa. (Stakesin ehkäisevän päihdetyöryhmä & Paavo Viirkorpi 2005; vrt. Romppainen 2005.) Erityisstrategioita ovat hyvinvointi-, mielenterveys- ja päihdestrategiat. 8

Hyvinvointistrategia on suunnittelun, kehittämisen ja johtamisen väline, joka vaatii toteutuakseen siihen taipuvaa organisaatiota ja johtamista. Hyvinvointistrategia on tietoisesti päätetty kunnan hyvinvointipolitiikan suunta. (Perttilä ym. 2004: 10, 13.) Hyvinvointistrategialla tarkoitetaan esimerkiksi suunnitelmallisesti valmisteltua ja valittua toimintaohjelmaa, jolla pyritään edistämään ja takaamaan alueen, seutukunnan tai kunnan asukkaille mahdollisimman hyvä hyvinvoinnin tila. Hyvinvointistrategia voi myös sisältyä kunnan kokonaisstrategiaan tai se voi olla valtuuston tai muun demokraattisen toimielimen erikseen hyväksymä asiakirja. Lähtökohtaisesti strategian tulisi perustua perusteelliselle alueen tai kunnan analyysille ja sen perusteella laadittuun hyvinvointikertomuksessa täsmennettyihin hyvinvointi- ja terveystarpeisiin. Hyvinvointistrategiassa määritellään hyvinvoinnin ja terveydenedistämisen päämäärät, valitaan hyvinvoinnin ja terveydenedistämisen suunta sekä täsmennetään lähivuosien tavoitteet ja niiden saavuttamiseksi tarvittavat voimavarat, osaaminen ja rakenteet. Mielenterveysstrategia voidaan määritellä suunnitelmaksi, jossa otetaan huomioon mielenterveyteen liittyviä seikkoja. Mielenterveysstrategia voi olla osa kunnan hyvinvointistrategiasta, joka puolestaan saattaa olla osa kunnan kokonaisstrategiaa. Strategiaa tai suunnitelmaa kirjoitettaessa olisi otettava huomioon sekä kansalliset mielenterveyden laatusuositukset että alueen oma palvelurakenne. Päihdestrategiat ovat parhaimmillaan työvälineitä, joissa määritellään kunnan päihdetyön linjaukset ja painopistealueet. Tavoitteena päihdestrategioissa on alkoholin ja huumeiden käytön sekä niiden käytöstä aiheutuvien haittojen vähentäminen. Päihdestrategia sisältää päihdetyötä koskevia linjauksia sekä tavoitteita ja keinoja niiden toteuttamiseksi. Kunnallisten päihdestrategioiden taustalla oletetaan olevan valtakunnallisten ohjelmien suuntaviivat. Päihdestrategiat ovat yleensä kuntien päihdetyöryhmien laatimia asiakirjoja. Päihdestrategiassa tulee määritellä se, miten kunnassa ehkäistään päihdehaittojen syntymistä ja miten päihdepalvelut on järjestetty. Lisäksi päihdestrategiassa olisi linjattava sosiaali- ja terveydenhuollon työnjako päihdepalveluissa. (Romppainen 2005: 7, 13 15, 32.) Päihdestrategia saattaa kuulua myös osaksi kunnan laajempaa hyvinvointi- ja/tai kokonaisstrategiaa. Päihdestrategia voidaan eriyttää yleistasolta (esim. yleisen päihdepolitiikan linjaukset) erityistasolle (esim. tietyille väestöryhmille kohdennettuja tukitoimia linjaavat osuudet). Esimerkiksi päihdestrate- 9

gia voidaan rajata koskemaan vain ehkäisevää päihdetyötä ja se voidaan kohdistaa koskemaan vain lapsia ja nuoria. 3. KOKEMUKSIA IMPLEMENTOINNISTA Barry ja Jenkins (2007) ovat tutkineet mielenterveyden edistämisen toimeenpanoa eri konteksteissa; yhteisötason, kodin, koulujen, työpaikkojen, perusterveydenhuollon sekä mielenterveyspalveluiden tasolla implementoinnissa voidaan hahmottaa huomiota vaativia erityiskysymyksiä. Niitä esitellään seuraavassa. 3.1. Implementoinnin yleisiä piirteitä Ensin Barry ja Jenkins (2007) erittelevät onnistuneiden mielenterveyttä edistävien ohjelmien yleisiä piirteitä: Ohjelma on keskitetty ja kohdennettu suunnitteluun, toimeenpanoon ja arviointiin. Ohjelma pohjautuu teoreettiselle viitekehykselle, tehokkaisiin tutkimusperiaatteisiin ja tarpeiden arviointiin. Ohjelma hyödyntää yleisen pätevyyden kasvattamista toimeenpanoprosessin kautta, joka on eri avaintoimijat valtuuttava, yhteistyöhön ja kumppanuuteen perustuva sekä osallistava. Ohjelma on selkeästi kohdennettu sekä riskitekijöihin että ennalta ehkäiseviin, suojeleviin toimenpiteisiin. Ohjelman avulla voidaan toteuttaa interventiomenetelmiä toiminnan eri tasoilla. Lisäksi onnistuneissa ohjelmissa aikajänne on huomioitu kattavasti: kaiken ei oletetakaan tapahtuvan tässä ja nyt. Ohjelmiin on sisällytetty koulutus- ja tukimekanismit, joiden avulla voidaan varmentaa implementoinnin korkea taso ja jatkuvuus ohjelman tuloksissa. (Barry & Jenkins 2007: 25.) Tietoa ohjelmien toimeenpanosta tarvitaan, jotta saadaan selville mitä todella tapahtuu ohjelmien käytännön työssä ruohonjuuritasolla, kuinka korkealaatuinen ohjelma oikeastaan on, ja tavoitetaanko ohjelman kohderyhmä. Toimeenpanosta saatavien tietojen avulla voidaan siis paremmin ymmärtää ohjelmien sisäistä dynamiikkaa, ohjelman eri osien yhteensopivuutta ja mahdollisten ongelmatilanteiden purkamista ja käsittelyä. Mikäli implementoinnista ei kerätä tietoa, saattaa syntyä tilanne, jossa koko ohjelma tuomitaan tehottomaksi, kun itse asiassa voi olla kyse käytännön työn heikosta toi- 10

meenpanosta. Implementaatiotutkimus on siis olennaista, kun halutaan ymmärtää miten, ja missä olosuhteissa ohjelmat ovat tehokkaita. (Barry & Jenkins 2007: 48 49.) Toiminnan implementoinnissa voidaan erottaa Barryn ja Jenkinsin (emt. 52 77) mukaan neljä eri vaihetta. Ensimmäisenä on ohjelman aloitus ja alustavan suunnittelun vaihe, jossa on otettava huomioon tarpeiden arviointi ja konsultointi, paikallisen kontekstin vaikutus, interventio-ohjelmien ja -toimien valinta, kumppanuus- ja tukiryhmien käyttöönotto sekä projektin johtaminen. Toisena vaiheena on toimintasuunnitelman kehittäminen, jossa muotoillaan projektin tavoitteet ja toiminnot, kehitetään vaiheittain etenevä työsuunnitelma, eritellään tarkasti ohjelman osa-alueet, tunnistetaan ohjelman kohderyhmät, varataan ohjelman implementoinnin kannalta keskeiset resurssit (sisältäen tarvittavan henkilöstön ja heidän koulutuksensa), kehitetään ja pilotoidaan ohjelmassa käytettävä materiaali sekä rakennetaan ohjelman jatkuvuuden kannalta keskeiset verkostot. Kolmannessa, interventioiden kohdentamisen vaiheessa implementoidaan ohjelman eri osa-alueet, valvotaan toimeenpanon laatua, viestitään ja annetaan palautetta ohjelman käytännön työstä, harjoitetaan jatkuvaa konsultointia ja yhteistyötä ja pidetään huolta resurssien hallinnasta. Neljäs vaihe on ohjelman ylläpito ja lujittaminen, jossa integroidaan interventiotoiminnat osaksi ruohonjuuritason työtä, arvioidaan ohjelman kokonaisvaikuttavuutta, hyödynnetään saatu palaute toiminnan laadun jatkuvassa parantamisessa ja luodaan uusia strategioita ohjelman ylläpitämiseksi pitkällä tähtäimellä. 3.2. Implementointi eri toimintaympäristöissä Yhteisön taso Mielenterveyden edistäminen yhteisötasolla on haastavaa, sillä toimijakenttä koostuu muun muassa kouluista, työpaikoista sekä naapurustoista, joissa ikähaitari kattaa elämänkaaren kaikki vaiheet. Yhteisöjen mielenterveyden edistäminen perustuu näkemykseen mielenterveydestä positiivisena voimavarana sekä yksilöille että yhteisöille, kytkeytyneenä voimakkaasti jokapäiväisen elämän kulttuurisiin, sosiaalisiin ja taloudellisiin ympäristöihin. Mielenterveys on siis vuorovaikutusta yksilön ja sosiaalisen järjestelmän välillä, vaikka suunta mielenterveyden edistämiseen lähteekin alhaalta ylös lähestymistavasta. Osallistumisen periaate on toimeenpanon kannalta olennais- 11

ta, sillä mitä enemmän ne ihmiset, joihin toimeenpanon vaikutukset kohdistuvat, saavat itse osallistua muutosprosessiin, sitä todennäköisempää on muutoksen juurtuminen yhteisön toimintaan. (Barry & Jenkins 2007: 83 85.) Yhteisötasolla mielenterveyden edistämisen ohjelmien ja strategioiden toimeenpanossa on otettava huomioon samanaikaisesti monia seikkoja. Implementointia helpottaa, mikäli toimijoiden kesken vallitsee yhteisymmärrys toiminnan tarkoituksesta ja jaetuista tavoitteista. Vaikka ei olekaan olemassa yhtä oikeaa tapaa toimeenpanna strategioita ja ohjelmia yhteisöjen tasolla, on kumppanuuden ja yhteistyön taustalla olevien rakenteiden oltava selkeitä. Viestinnän on oltava selkeää niin yhteisöjen sisällä kuin ulkopuolella, ja toimeenpanoa edesauttaa, mikäli toimintaan saadaan sitoutettua mahdollisimman paljon aktiivisia jäseniä. Vuorovaikutussuhteet yhteisöissä ovat kriittisiä toimeenpanon menestymisen kannalta, ja johtajuutta olisi kehitettävä kumppanuuden periaatteita kunnioittaen kohti ryhmätyöskentelyä. Yhteisöissä tapahtuvaan ohjelmien ja strategioiden toimeenpanoon vaikuttavat vielä jäsenten tietotaidon kartuttaminen, organisaation ja ohjelman kapasiteetin kasvattaminen sekä huomion kiinnittäminen esimiestaitoihin. (emt. 95 100.) Laajojen ohjelmien implementoinnissa yhteisötasolla voidaan erottaa neljä toimeenpanon avainstrategiaa. Ensimmäisenä on loogisesti etenevän toteuttamismallin luominen, jossa kytketään toisiinsa ongelmat sekä suunnitellut keinot niiden ratkaisemiseksi. Tämä toteuttamismalli tarjoaa kehyksen tiedonkeruulle sitä mukaa, kun implementointi etenee. Toisena strategiana on loogisen mallin käyttäminen ohjenuorana, jotta voidaan varmistua implementoinnin etenemisestä alkuperäisten suunnitelmien mukaisesti. Kolmantena on eri toimeenpanointerventioiden järjestykseen laittaminen kattaen kaikki toiminnan tasot (kuten yksilö-, organisaatio- ja yhteisötason). Neljäntenä on sellaisten strategioiden luominen, jotka kehittävät yhteisön kykyä toimeenpanna tehokkaasti ohjelmia ja hallita moniulotteista tiedon vaihtoa eri ohjelmien välillä. (Barry & Jenkins 2007: 103 104.) Mielenterveyttä edistävien ohjelmien toimeenpano yhteisöissä on haastava tehtävä, joka vaatii onnistuakseen monen eri palasen loksahtamista paikoilleen. Huomiota pitää ensinnäkin kiinnittää yhteisön rajapintojen selkeyteen; toisin sanoen, kohdistetaanko toimenpiteet sosiaaliseen ryhmään, naapurustoon vai laajemmalle alueelle. Yh- 12

teisön on toimeenpanoa suunniteltaessa määriteltävä myös sen valmius toteuttaa suunnitelmat tekemällä monenkeskistä yhteistyötä esimerkiksi yli sektorirajojen tavalla, jossa eri toimijat sitoutuvat yhteistyöhön, kumppaneihin tutustumiseen sekä henkilökohtaisten linkkien rakentamiseen. Toiminnallisten rakenteiden on oltava selkeitä ja yhteisön ruohonjuuritason sitouttamiseen on kiinnitettävä huomiota. Siirryttäessä konkreettisiin toimenpiteisiin on hyvä luoda mittaristoja lyhyelle ja pitkälle tähtäimelle, ja toimintasuunnitelmia on hyvä tarkistaa säännöllisin väliajoin. Toimeenpanovaiheeseen on lisäksi valmistauduttava tarjoamalla avainhenkilöille koulutusta ja panostamalla ohjelman jatkuvuuteen tulevaisuudessa. Arvioinnissa voidaan yhteisöjen osalta soveltaa ymmärtävää otetta, jossa arvioijan ja ohjelman toteuttajien välillä vallitsee kumppanuus, loogisten mallien käyttö edesauttaa arvioinnin ulottamista lyhyelle, keskipitkälle ja pitkälle aikavälille, ja arvioinnin tekijä raportoi tuloksista mahdollisimman säännöllisesti. (emt. 119 125.) Kodin ja perheen taso Ensimmäiset elinvuodet ovat ratkaiseva vaihe ihmisen mielenterveyden perustan luomisessa, ja onkin todistettu, että korkealaatuisilla varhaislapsuuteen sijoittuvilla interventioilla on sosiaalisia ja taloudellisia kumulatiivisia vaikutuksia. Tärkeitä muutosvaiheita ovat lapsen syntymä ja hänen ensimmäinen elinvuotensa, esikouluvaihe sekä koulun aloittaminen ja lopettaminen. Mitä aikaisemmin perheisiin kohdistuvia interventioita tehdään, sitä paremmin ne tukevat lasten mielenterveyttä. Alhaisten tulojen perheissä riskitekijät kuten köyhyys, rotuerot, rikokset ja väkivalta heikentävät perheiden kykyä suojella perheyksikköä ja siinä elävien lasten hyvinvointia. Tehokkaiden perheinterventioiden ominaisuuksia ovat tutkimusten mukaan olleet ohjelmien pitkä aikajänne, toimintaan sitoutunut rahoittajataho, kuuluminen osaksi laajempia julkisen toimintapolitiikan linjauksia (muun muassa eriarvoisuuden vähentäminen) ja integroitunut lähestymistapa ratkaistaviin ongelmiin sisältäen vuorovaikutuksen eri tieteenalojen ja toimijoiden välillä. (Barry & Jenkins 2007: 131 133.) Lasten ja perheiden mielenterveyttä edistävien ohjelmien implementointi tapahtuu usein vanhemmuuden tukemisen, kotivierailuohjelmien ja esikouluohjelmien muodossa. Vanhemmuutta tukevien ohjelmien toimeenpanossa korostuu vanhempien rooli 13

lasten mielenterveyden kehittymisen kannalta tukevien ja kannustavien toimien kautta. Hyviä tuloksia vanhemmuuden tukemisessa on saatu keskityttäessä vanhempien itsetunnon ja omiin kykyihin luottamisen kasvattamiseen, ohjelmien sisällölliseen laajuuteen, sekä yksilön että perheen vuorovaikutustaitojen lisäämiseen ja ohjelmien kohdistaminen kaikkein suurimmassa riskissä oleviin. Konkreettisia käytänteitä näissä ohjelmissa ovat olleet muun muassa vanhempien kouluttaminen ja tietotaidon lisääminen lasten mielenterveyden tekijöistä, ryhmäkeskustelut, audiovisuaalisen materiaalinen hyödyntäminen sekä kotona suoritettavat tehtävät. Kotivierailuohjelmissa puolestaan pyritään edistämään vanhemmuuden taitoja (muun muassa asenteet ja käyttäytyminen lasten ohjaamiseen liittyen), lasten terveyttä ja kehitystä sekä äitien hyvinvointia samalla, kun halutaan estää lasten pahoinpitelyjä ja heitteille jättöä. Kotivierailujen kautta voidaan muodostaa läheinen vuorovaikutussuhde perheen ja vierailijan välille, mikä edesauttaa sekä vanhempien että lasten mielenterveyttä. Esikouluohjelmilla valmistetaan lasta koulunkäynnin aloittamiseen tukemalla niitä psyykkisiä ja sosiaalisia valmiuksia, joita menestyksekäs koulunkäynti edellyttää. Positiivisia pitkäaikaisvaikutuksia on saavutettu ohjelmilla, jotka kehittävät esikoululaisten kielellisiä, kognitiivisia ja sosiaalisia taitoja. Tutkimustulosten mukaan tehokkaiden esikouluohjelmien ominaisuuksia ovat muun muassa seuraavat: lapsen kehitystä tukevan lukujärjestyksen laatiminen, aktiviteettien perustuminen lasten aloitteellisuuteen, opetushenkilöstön tietoisuus varhaislapsuuden kehitysvaiheista, jatkuva koulutus ja seuranta, pienet luokkakoot, vanhempien mukaan ottaminen lasten koulutuksen kehittämiseen, henkilöstön kyky tunnistaa myös perheen muut kuin koulutukselliset tarpeet ja lapsen kehitysvaiheisiin soveltuvat evaluointimenetelmät. (emt. 134 138, 156 157.) Perheiden ja lasten kanssa työskennellessä toimeenpanossa tulisi näkyä pyrkimys parhaiden käytäntöjen toteuttamiseen. Jo todennettujen ohjelmien mukaan voidaankin listata joukko ominaisuuksia, joita käyttämällä voidaan päästä hyviin tuloksiin. Ohjelmien alussa on hyvä arvioida aiotun kohderyhmän tarpeet, jotta toimenpiteet voidaan kohdentaa juuri oikeisiin asioihin. Ohjelmien tulisi perustua vahvalle teoreettiselle viitekehykselle, ja kaikkien toimenpiteiden pitäisi kohdistua ainakin kahteen sukupolveen, toisin sanoen on huomioitava sekä lapset että heidän vanhempansa. Kun ohjelmia kohdistetaan vanhempiin, ovat ensi kertaa vanhemmiksi tulevat hyvä kohderyhmä, sillä opittuja vanhemmuuden taitoja käytetään myös myöhemmin syntyneiden 14

lasten kasvatuksessa ja hoidossa. Ohjelmien läpivienti tehdään stigmaa vähentävällä tavalla ja kohdistetaan erityisesti epäedullisista oloista (kuten köyhyys ja yksinhuoltajuus) tuleviin perheisiin. Käytössä olevien metodien monipuolisuus edesauttaa ohjelmien implementointia. Käytettävinä toimeenpanon välineinä voivat olla esimerkiksi kirjat, tuotetut lisäpalvelut, kotivierailut ja päiväkeskukset. Vanhempien ja toimeenpanijoiden välit rakennetaan läheisiksi, perustuen molemminpuoliseen luottamukseen ja kunnioitukseen. Myös henkilökunnan koulutus, ohjelmien saavutettavuuden parantaminen, varhaiset interventiot ja ohjelmien pitkäaikainen seuraaminen ovat tekijöitä, jotka on toteuttamisvaiheessa otettava huomioon. (Barry & Jenkins 2007: 164 166.) Koulun taso Kouluista on tullut nuorten mielenterveyden edistämisen yksi tärkeimmistä areenoista. Kouluympäristö ei ole keskeinen vain oppimisen mutta myös ystävyyssuhteiden, sosiaalisten verkostojen ja aikuisuuden roolimallien kannalta. Tutkimustulosten mukaan tehokkaasti implementoiduilla kouluohjelmilla on pitkäaikaisia positiivisia vaikutuksia nuorten tunne- ja sosiaalielämän toimintoihin sekä koulumenestykseen. Näiden todistetusti tehokkaiden ohjelmien taustalla on enemmänkin ollut mielenterveyden edistämistyö kuin mielenterveyden ongelmien ehkäisy. Ohjelmien aikajänne on ollut pitkä, ja muutos on tapahtunut koko kouluympäristössä, ei vain luokkakohtaisesti. Ohjelmat ovat ulottaneet vaikutuspiirinsä myös koulun ulkopuolelle, jolloin niiden soveltaminen käytäntöön on ollut kattavasti huomioon otettua. Terveyden edistämisen näkökulmasta nämä ohjelmat ovat keskittyneet koulun sosiaaliseen ja fyysiseen ympäristöön, perhe- ja yhteisösuhteisiin sekä koulun lukujärjestyksen kehittämiseen. Onnistuneilla ohjelmilla on myös parannettu nuorten itsetuntoa, minäkuvan tuntemusta ja elämänhallintaa. (Barry & Jenkins 2007: 171 174.) Kouluissa tapahtuvien ohjelmien toimeenpanijoiden on otettava huomioon kolme toiminnallista strategiaa. Ensimmäisenä on ohjelman esiomaksumisen vaihe, jossa suunniteltu interventio sisältää ohjelman mallinnuksen, toteutuksen laadukkuuden, kohderyhmän määrittelyn, sekä osallistujien aktivoinnin elementit. Erityishuomiota ansaitsevat eri toimintatahojen (kuten hallinto, vanhemmat, opettajat ja oppilaat) aktivointi päätöksentekovaiheessa, ohjelman mukauttaminen olemassa oleviin tarpeisiin, 15

resursseihin ja koulun organisatoriseen kapasiteettiin, projektikoordinaattorin valinta onnistuneen implementoinnin ja evaluoinnin turvaamiseksi, toimeenpanijoiden kouluttaminen sekä kannustavan ja ongelmanratkaisukeskeisen ympäristön luominen. Toisena strategia-alueena on itse ohjelman läpivienti. Tässä vaiheessa tarvitaan jo tietoa ohjelman yksityiskohdista kuten oppilaiden sitoutuneisuudesta toimintalinjoihin, implementoitujen tehtävien määrästä, toistumistiheydestä ja laadusta. Mikäli ohjelma on toteutettu luokkatasolla, huomiota kiinnitetään luokan ilmapiiriin, implementoijan ominaisuuksiin ja ikätovereiden välisiin suhteisiin. Mikäli taas ohjelmaa toimeenpannaan koulu- ja aluetasolla, huomion kohteena ovat hallinnollinen vakaus, johtajuusroolit, koulun ympäristö ja viestintätaidot sekä tietoisuus oppilaiden tarpeista. Kun implementointi tapahtuu koko yhteisön tasolla, koulun ja perheiden sekä koulun ja yhteisön suhteet ovat tarkastelun alla. Tukiverkostojen luominen toimeenpanijoille, avointen viestintäyhteyksien säilyttäminen ja positiivisen kouluilmapiirin luominen ovat avainasemassa yhteisötason onnistuneessa implementoinnissa. Kolmas strategia on ohjelman läpiviennin jälkivaihe, jossa ohjelma-arvioihin perustuen tehdään päätöksiä ohjelman kokonaislaadukkuudesta, toteuttamiskelpoisuudesta ja kestävyydestä. Toimeenpanijoille annettava ja heiltä saatu palaute auttaa näiden päätösten tekemisessä. Mikäli ohjelma todetaan onnistuneeksi, edetään sen integroimiseksi koulun rakenteisiin ja jatkuvuuden turvaamiseksi. (emt. 175 176.) Onnistuneen kouluissa tapahtuvan mielenterveyden edistämistyön taustalla on monia vaikuttavia tekijöitä. Koko koulun huomioiva lähestymistapa on tarpeen, jotta voidaan toteuttaa muutokset koulun ympäristössä ja ottaa toimintaan mukaan vanhemmat, perheet ja paikallisyhteisö. Sosiaalisen kompetenssin lisääminen kannustaa interaktiivisten menetelmien käyttöön ottamiseen pelkän ylhäältä alas ohjauksen sijaan. Oppilaiden osallistuvuuden lisääminen ja vertaisryhmien huomioiminen ovat toiminnan keskiössä. Interventiot pohjautuvat teoreettiselle viitekehykselle ja tutkittuun tietoon, ja niiden aikajänteen on hyvä olla pitkäkestoinen, joitakin vuosia eteenpäin katsova. Toimeenpanon korkea laatu riippuu paljolti myös eri toimijoiden (oppilaat, opettajat ja vanhemmat) sitoutuneisuudesta ja yhteistyöhalusta, kouluorganisaation ja -johdon antamasta tuesta, opettajien koulutuksesta ja käytössä olevan materiaalin korkeasta tasosta. Opettajien koulutusta pidetään ohjelman onnistumisen kannalta kriittisenä menestystekijänä. Jotta ohjelmaa voitaisiin parantaa, tarvitaan jatkuvaa arviointityötä; 16

tämä on erittäin tärkeää myös ohjelman jatkuvuuden ja pitkän tähtäimen kestävyyden turvaamiseksi. (Barry & Jenkins 2007: 207 209.) Työpaikan taso Työpaikoilla tapahtuva mielenterveyden edistäminen on aikuisväestölle olennaista rooliodotusten täyttymisen, minäkuvan täydentymisen ja yhteiskuntaan osallistumisen kannalta. Mielenterveyden edistäminen työpaikoilla tuo mukanaan sosiaalisia ja terveydellisiä etuja sekä antaa oman kontribuutionsa tuottavuuden kasvattamiseen. Työntekijän hyvinvoinnin edistäminen johtaa siten korkeampaan tyytyväisyyden tasoon elämästä ja omasta työstä sekä vähentää työperäistä stressiä, mikä puolestaan vaikuttaa positiivisesti organisaation tehokkuuteen ja tuottavuuteen. Mikäli mielenterveysasiat jätetään työpaikoilla huomioimatta, on tällä vaikutuksia (etenkin niin sanotuissa transitiovaiheissa kuten työelämään siirtyminen ja sieltä lähteminen, työttömyys ja eläköityminen) stressin lisääntymiseen, masennuksen ja levottomuuden ilmenemiseen, työpoissaoloihin sekä lisääntyneisiin terveydenhoidon kustannuksiin. (emt. 215.) Mielenterveyden edistämisen toimeenpano työpaikoilla merkitsee terveellisen työympäristön luomista. Tällä tarkoitetaan ympäristöä, joka tukee työn psykososiaalista puolta, tunnistaa työpaikan potentiaalin työntekijöidensä mielenterveyden edistämisessä ja työperäisen stressin negatiivisten vaikutusten vähentämisessä. Monet työpaikalla mielenterveyttä edistävistä tekijöistä liittyvät juuri sosiaaliseen ympäristöön kuten johtamistyyliin, työkulttuuriin, sosiaalisen tuen tasoon sekä työturvallisuuteen. Tutkimusten mukaan positiivinen sosiaalinen ympäristö, toimiva tiimityö, kannustava johtamisrakenne, selkeät roolit ja vastuualueet sekä mahdollisuudet työn kehittämiseen ovat mielenterveyttä edistäviä tekijöitä. Erityisesti työntekijöiden konsultointi ja heidän mielipiteidensä huomiointi organisatorisissa muutoksissa on todettu tehokkaaksi tavaksi suojella mielenterveyttä työpaikoilla. Mikäli taas korkea vaatimustaso, alhaiset vaikuttamismahdollisuudet, tukematon tai kiusaava johtamistyyli ilmenevät työpaikalla samanaikaisesti, on tällä tutkitusti vakavia negatiivisia vaikutuksia työntekijöiden mielenterveyteen ja työssä jaksamiseen. Pitkät työajat, työn kuormittavuus, puutteelliset osallistumismahdollisuudet työn sisällön kehittämiseen ja päätöksente- 17

koon sekä heikko johtajuus ovat sekä miehiä että naisia mielenterveyden ongelmille altistavia tekijöitä työympäristössä. (emt. 218.) Strategiat työperäisen stressin vähentämiseksi voivat kohdistua joko yksittäiseen työntekijään tai työpaikan organisatorisiin rakenteisiin. Mikäli nämä strategiat kohdistuvat yksilöön, menetelmät tähtäävät usein työelämässä pärjäämisen kapasiteetin vahvistamiseen stressinhallinnan keinoin. Käytännössä tämä voi tarkoittaa rentoutumistekniikoiden opettelua, sosiaalisten taitojen vahvistamista, ajanhallintaa ja henkilöstön rohkaisemista parempaan tasapainotteluun työn ja kodin välillä. On kuitenkin huomattu, että vaikka yksilötasolla onnistuttaisiinkin työperäisen stressin vähentämisessä, niin mikäli organisaatiossa ei tehdä vastaavia muutoksia mielenterveyden edistämiseksi, pitkäaikaiset ja pysyvät hyödyt jäävät tavoittamatta. Siksi on kiinnitettävä huomiota myös työn organisaationäkökulmaan aikuisten mielenterveyden edistämisessä. Tämä viittaa niihin interventioihin, jotka muuttavat työn organisatorisia ja ympäristön ominaisuuksia tavoitteena vähentää työperäistä stressiä. Käytännössä näitä voivat olla kontrollin lisääminen oman työn sisällöstä, työajan mukauttaminen, lisätyt osallistumismahdollisuudet päätöksentekoon sekä johtamiskulttuurin muutokset. (emt. 221 222.) Työttömyydellä on selkeä yhteys mielenterveyden heikkenemiseen. Työttömillä on heikompi fyysisen ja mielenterveyden taso sekä korkeammat kuolleisuusluvut. On havaittu myös, että työttömillä on kaksinkertainen riski sairastua masennukseen kuin työelämässä olevilla, lisäksi on osoitettu yhteys työttömyyden ja kohonneiden itsemurhalukujen välillä. Monia ohjelmia on käynnistetty työttömänä olevien mielenterveyden parantamiseksi, ja keinona on ollut muun muassa uudelleentyöllistäminen erityisesti hyvätasoisiin töihin. (Barry & Jenkins 2007: 230 231.) Työllisyys on mielenterveyden edistämisen kannalta tärkeä elementti paitsi yksilön identiteetin luomisessa niin myös mielenterveyden ongelmista toipumisen vaiheessa. Mikäli henkilö joutuu olemaan mielenterveyden ongelmien vuoksi pois töistä yli kolme kuukautta, on erittäin todennäköistä, että poissaolo kestää yli vuoden; mikäli taas poissaolo venyy yli vuoden mittaiseksi, todennäköisyys sille, että henkilö palaa takaisin työelämään on alle prosentin. Siksi on tärkeää kohdentaa toimenpiteitä helpottamaan työelämään palaamista mielenterveysongelmien hoitojakson jälkeen. Vakavista 18

mielenterveyden ongelmista kärsivien työelämään siirtymisen esteenä on monia tekijöitä kuten valittavana olevien työmahdollisuuksien ja palvelujen riittämättömyys, olemassa olevan työnsaantijärjestelmän monimutkaisuus, työnteosta aiheutuvat taloudelliset sanktiot ja terveydenhoitoavustusten menettäminen sekä stigman ja syrjinnän pelko. (Barry & Jenkins 2007: 239 240.) Tehokkaat työpaikoilla tapahtuvat mielenterveyden edistämisen ohjelmat ottavat huomioon yksilön mielenterveyteen vaikuttavat fyysiset, ympäristö-, ja psykososiaaliset tekijät. Ne vahvistavat sosiaalista tukea, osallistumismahdollisuuksia päätöksentekoon sekä hyvistä yrityksistä palkitsemista. Tutkimusten perusteella työpaikkojen mielenterveyden edistämisohjelmissa tärkeitä tekijöitä ovat laaja-alainen perustuminen teorioihin, kannustava toimintapolitiikka, johtamis- ja ympäristön järjestelmien kannustavuus, holistinen lähestymistapa mielenterveyden ongelmiin, kullekin työpaikalle erityisesti räätälöidyt interventio-ohjelmat, osallistavuus, ohjelmaa tukevan organisatorisen infrastruktuurin luominen, implementoinnin tehokkuuden valvominen ja arviointi sekä ohjelmien pitkäaikaisuus ja kestävyys. (emt.248 250.) Perusterveydenhuollon taso Mielenterveyden edistäminen perusterveydenhoidossa on olennainen osa yksilöiden, perheiden ja koko yhteisön terveyden edistämistä. Perusterveydenhoito on yleensä ihmisten ensimmäinen kontakti terveyspalveluiden osalta, minkä vuoksi se rooli mielenterveyden edistäjänä on vahva. Mielenterveyden edistämisessä perusterveydenhoidon etuja ovat helppo saavutettavuus, yhteisöperustaisuus sekä hoitohenkilökunnan paikallisten olojen tuntemus. Lisäksi perusterveydenhoito mahdollistaa eistigmatisoivia palveluja yhteistyössä koulujen, työpaikkojen, vapaaehtoisorganisaatioiden ja yhteisöryhmien kanssa. Huonojakin puolia vastuun siirtämisessä perusterveydenhuollolle on: lisääntyvien tuottavuus- ja tehokkuusvaatimusten edessä hoitohenkilökunta ei välttämättä priorisoi työssään juuri mielenterveyden edistämistä. (Barry & Jenkins 2007: 255 258.) Perusterveydenhuollon mielenterveyttä edistävien ohjelmien tulisi olla kumppanuuteen perustuvia, jolloin yhteistyötä tehtäisiin sekä perheiden että paikallisyhteisön ta- 19

solla. Ohjelmien näkökulman tulisi olla sillä tavalla kestävä ja yhteiskunnalliset kytkökset huomioiva, että se näkisi lapsen osana perhettä, ja lopulta osana koko yhteisöä, jolloin ympäristössä tehtävät muutokset vaikuttavat jokaiseen ihmiseen myös yksilönä. Kotivierailujen kautta, keskittymällä heikoimmassa asemassa oleviin perheisiin ja laaja-alaisia menetelmiä käyttämällä voidaan saada kestäviä tuloksia, silti paikallisia oloja kunnioittamalla. Lisäksi ohjelmien tulisi olla stigmaa vähentäviä, helposti saavutettavia ja korkealaatuisia niin sisällön kuin henkilöstön osaamistasonkin näkökulmasta. (Barry & Jenkins 2007: 291.) Mielenterveyspalveluiden taso Mielenterveyden edistäminen mielenterveyspalveluissa on kokenut murroksen viime vuosikymmeninä. On siirrytty pois institutionaalisesta, laitosmaisesta lähestymistavasta paikalliseen, asiakaskohtaiseen ja yhteisöperustaiseen näkökulmaan, jossa huomioidaan yksilö kokonaisuutena, eikä vain hänen sairauksiensa hoitamista. Mielenterveyspalvelujen käyttäjät voivat siis hyötyä erilaisista yksilön valtuuttamisen ja kompetenssien lisäämisohjelmista, harjoituksista, sosiaalisesta tuesta ja työllisyysohjelmista. Mielenterveyden ongelmista kärsivät ihmiset luettelevat yleensä tekijöitä kuten stigmatisoituminen, syrjintä ja sosiaalinen eristäytyminen heidän terveytensä, hyvinvointinsa ja elämänlaadun paranemisensa esteiksi. Siksi onkin tärkeää pyrkiä kehittämään mielenterveyspalveluita juuri näiden ongelmien poistamiseksi. (Barry & Jenkins 2007: 303 305.) Mielenterveyspalveluiden uudelleen suuntaaminen merkitsee myös varhaisen puuttumisen merkityksen kasvattamista mielenterveyden edistämistyössä. Olennaista tässä näkökulmassa on se, että palvelujen uudelleenkeskittäminen ongelmien puhkeamisvaiheeseen ja mielen sairauksien aikaiseen ilmenemiseen on todistettu kaikkein kustannustehokkaimmaksi vaihtoehdoksi. Sen vuoksi panostaminen varhaiseen puuttumisen interventio-ohjelmiin on tärkeää. Varhaisessa puuttumisessa periaatteina ovat nuoriin ja käyttäjäystävällisyyteen panostaminen, varhainen sitoutuneisuus ohjelmiin, diagnoosin epävarmuuden hyväksyminen, hoidon takaaminen stigmaa vähentävässä ympäristössä, sosiaalisten roolien korostuminen sekä perhekeskeinen lähestymistapa. (emt. 324 325.) 20