Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille 2013 2015 Hanna Ahola
Moniammatillisilla toimintamalleilla kohti vaikuttavampaa perustason mielenterveys- ja päihdetyötä
Lähtökohta Kehittämistyön tavoitteena on vastata sosiaali- ja terveyspalveluja paljon käyttävien päihde- ja mielenterveysasiakkaiden palveluntarpeeseen aikaisempaa paremmin. Lähtökohtana on, että asiakkaille pystytään tarjoamaan oikea-aikaisia, asiakaslähtöisiä ja vaikuttavia palveluja, joustavasti eri organisaatioiden ja ammattiryhmien yhteistyönä.
Keskeiset kysymykset Paljon palveluita käyttävät riskiryhmät ja niiden tunnistaminen Mikä aiheuttaa palvelujen suurkäyttöä Toimintatavan muutos --- Rakenteiden ja järjestämistavan muutos Organisaatiolähtöisestä ajattelusta asiakaslähtöiseen Monialaisuus, moniammatillisuus, moniasiantuntijuus Mikä on vaikuttavaa palvelua ja miten sitä voidaan mitata/todentaa Polkujen suunnittelu on helppoa, prosessien muuttamien vaikeaa Mikä osa työstämme on vaikuttavaa, mistä voimme luopua? Mihin uuteen voisimme sitoutua?
Perustason mielenterveys- ja päihdetyö Kunnan sosiaali- ja terveydenhuolto vastaa asukkaidensa mielenterveyden häiriöiden ehkäisystä, varhaisesta tunnistamisesta, asianmukaisesta hoidosta ja kuntoutuksesta sekä päihdepalveluista Avopalvelut ja sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelut ovat hoidossa ensisijaisia. Mielenterveyspalvelut: ohjaus, neuvonta ja tarpeenmukainen psykososiaalinen tuki kriisitilanteiden psykososiaalinen tuki mielenterveyden häiriöiden tutkimus, hoito ja kuntoutus Kuntoutus Päihdepalvelut Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaus- ja neuvonta Päihteettömyyttä tukevat ja ongelmakäytön haittoja vähentävät sosiaalipalvelut Päihteiden aiheuttamien sairauksien tutkimus-, hoito- ja kuntoutuspalvelut Päihdehuollon erityispalvelut
Asiakaslähtöinen palvelu perustuu asiakasymmärrykseen on asiakkaan tarpeista lähtevää on asiakkaan näkökulmasta ymmärrettävää on asiakasta osallistavaa (päämäärä!) huomioi kohderyhmän erityispiirteet Arvioinnissa huomioidaan asiakkaalle koituneet tulokset ja hyödyt ja asiakaskokemus.
Turun kehittämisosion kohderyhmä Paljon palveluita käyttävät Paljon palvelukontakteja, joissa päällekkäisyyttä Epätarkoituksen mukainen käyttö, ns. pyöröoviasiakkaat Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisasiakkaat Paljon tukea tarvitsevat riskiryhmät Palvelujen ulkopuolella olevat tai asiakkaat, joiden palvelutarpeeseen vastaaminen edellyttää oikean palvelukokonaisuuden rakentamista Nivelvaiheet päihdehuollon laitos- tai katkaisuhoidon jälkeen SHL 3 erityistä tukea tarvitsevat Asiakkaat, joilla on mielenterveys- ja/tai päihdeongelma Työikäiset yksinasuvat tai pariskunnat (ei alaikäisiä lapsia samassa kotitaloudessa)
Tiivistys asiakastiedonkeruun tuloksista Asiakkaan sulkeminen palvelujen ulkopuolelle: asiakas ei saa apua sieltä, mistä sitä lähtee hakemaan Perustasolla ei tehdä organisaatiorajat ylittävää yhteistyötä. Hoito- ja palvelupolut suuntautuvat peruspalveluista erityispalveluihin. Asiakkaan oma elämismaailma jää huomioimatta, kun avun tarjonta on pirstaloitunutta ja organisaatiolähtöistä. Päihdeongelmaiset asiakkaat ovat leimautuneet ja heidän hoidostaan ja tuestaan ei haluta ottaa vastuuta Arkipärjäämisen ja elämänlaadun näkökulmaa ei riittävästi huomioida hoito- ja palveluprosesseissa. Luottamuksellisten, laadukkaiden ja riittävän pitkäkestoisten hoito- ja tukisuhteiden rakentamiseen ei ole riittävästi aikaa. Ammattilaiset tunnistavat tilanteet, joissa asiakkaalla on useita samanaikaisia palvelukontakteja ja asiakkaalla ei ole voimavaroja tai kyvykkyyttä hallita palvelukokonaisuuttaan. Samaan aikaan ammattilaiset kuitenkin kokevat, ettei heillä ole edellytyksiä tarttua havaittuun ongelmaan ja tarjota asiakkaalle tukea useiden palvelukontaktien hallinnointiin ja yhteensovittamiseen.
AJANVARAUS Sote-palveluprosessit ja monialainen yhteistyö Sosiaali huolto Kiireellinen palvelutarpe en arvio Palvelutarp een arvio Omatyöntekijän nimeäminen Asiakassuunnitel ma Päätös palveluista Palvelujen järjestäminen Ilmoitus terveydenhuoltoon / (shl 41, 40 ; terv.hl 32) Monimuotoiset yhteydenpitomuodot ja vastaanotot Palautekäytännöt Monia lainen yhteis työ Yhteyden otto Moniammatillinen palvelu- ja hoidontarpeen arvio Omatyöntekijän/ vastuutyöntekijä n nimeäminen MA Hoito- ja asiakassuunnitel ma Jatkotuki ja hoito Asiakas Omainen Viranom ainen Ilmoitus sosiaalihuollon tarpeesta (shl 35 ; terv.hl 32 ) Tiedonvaihto, viranomaisyhteistyö Terve ydenh uolto Hoidontarpeen arvio Omahoidon neuvonta, ohjaus VASTAANOTOT Lääkäri Hoitaja Muu ammattihlö Hoitosuunnitelma ESH Seuranta Yhteistyön solmukohdat; Yhteistyö toimintatapana; Oman perustehtävän toteuttaminen tiimeissä; Toteutus yksinkertaiseksi!
SoTe yhteistyö toimintakäytännöissä 1 Tunnistetaan keskeiset solmukohdat 1. Asiakkaan tarpeista käsin: Kun asiakas tulee palvelun piiriin ja täyttää erityistä tukea tarvitsevan tai riskiasiakkaan kriteerit. Ei korkeita kynnyksiä, asiakas palvelun piiriin ei väärää ovea periaatteella. 2. Organisaation näkökulmasta: Palveluprosessin vaiheet, joissa tehdään eniten päällekkäistä ja tehotonta työtä kohderyhmän asiakkaiden kanssa, esim. palvelu- ja hoidontarpeen arviointi tilanteissa, joissa asiakkaan tuen tarpeeseen ei voida vastata vain yhden toimialan/ammattiryhmän keinovalikolla. 3. Asiakasprofilointi ja palvelujen eriyttäminen asiakkaiden tarpeen mukaan
SoTe yhteistyö toimintakäytännöissä 2 Yhteistyön toteuttaminen toimintakäytäntöjen tasolla mahdollisimman yksinkertaista, mutta myös velvoittavaa 1. Mitä minulla on tarjottavana Mitä asiakas tarvitsee 2. Omaa perustehtävää toteutetaan osana verkostoja, asiakkaan tarpeen mukaan. Moniammatillinen yhteistyö ei ole pelkästään eriytetty toimintamalli tai tiettyjen yksiköiden tapa toimia. 3. Lähete-palaute käytännöt sujuviksi ja yhteydenpitokanavat toimiviksi: puhelinsarjat, keskitetyt ajanvaraukset ja puhelinajat näyttäytyvät sekä asiakkaille, että yhteistyökumppaneille sote-palveluiden pullonkauloina. 4. Lähiesimiestyön ja johdon tuki moniammatilliselle yhteistyölle.
Hankkeen tuotos: Moniammatillinen tiimimalli Malli perustuu asiakkailla havaittuihin palvelutarpeisiin ja tavoitteeseen lisätä organisaatioiden ja ammattiryhmien välistä yhteistyötä perustason palveluissa sekä tavoitteeseen siirtää palvelujen painopistettä erityistason palveluista perustason palveluihin. Mallin perusta on sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteässä yhteistyössä ja verkostoituvassa työtavassa. Tiimin ydin on terveydenhoitajan ja sosiaalityöntekijän tai -ohjaajan muodostama työpari yhdessä terveyskeskuslääkärin kanssa. Tarvittavat tukipalvelut tuodaan osaksi verkostoa. Periaate on, että palvelut toimivat yhtenä kokonaisuutena, yhden asiakkuuden periaatteella, ei toisistaan erillisinä osina. Puretaan sellaiset lähete-palaute käytännöt, mitkä aiheuttavat tehottomuutta ja palvelupolkujen katkoja. Asiakkaan tarvitsema tuki- ja hoito perustuu asiakkaan todellisiin tuen tarpeisiin, ei organisaation tarjontaan. Mallin sisällöt: moniammatillinen hoito- ja palvelutarpeen kartoitus ja verkostotyö, hoito- ja asiakassuunnitelman laatiminen, yksilökohtainen palveluohjaus, jatkotuki ja neuvonta, ryhmätoiminta ja kokemusasiantuntijan tuki.
Moniammatillinen tiimimalli: Hoito- ja palveluprosessi Yhteyden otto Moniammatillinen palvelu- ja hoidontarpeen arvio 1 3 tapaamista Omatyöntekijän/ vastuutyöntekijän nimeäminen Hoito- ja asiakassuunnitelma Verkostotapaaminen Jatkotuki ja hoito Tarpeen mukaan ohjaus muun palvelun piiriin Asiakas, omainen, Viranomain en YDINTIIMI (TYÖPARI) Sairaanhoitaja Sosiaalityöntekijä / sosiaaliohjaaja Lääkäri Muut ammattilaiset tuki- tai hoitokontaktit, kokemusasiantuntija Tunnistaminen Aktiivinen ohjaus palvelun piiriin Monimuotoiset yhteydenpitomuodot ja vastaanotot Motivointi, supportiivinen keskustelutuki Ohjaus järjestötoiminnan piiriin
Kokemusasiantuntija ammattilaisen työparina Kokemusasiantuntijan on mahdollista tarjota asiakkaalle kannattelevaa, saattavaa ja käytännönläheistä arjen tukea. Kokemusasiantuntija voi toimia rohkaisijana silloin, kun asiakasta ohjataan järjestö- tai ryhmätoiminnan piiriin. Samankaltaisen riippuvuuden kokenut ja siitä toipunut tuo työskentelyyn erilaisen näkökulman, antaa asiakkaalle toipumisuskoa ja pystyy peilaamaan asiakkaan elämäntilannetta omaan kokemukseensa siten, että pystyy realistisesti arvioimaan asiakkaan tilanteen kokonaisuutta ja tarvittavien palvelujen tarvetta. Kokemusasiantuntija voi toimia tulkkina ammattilaisen ja asiakkaan välillä Tuo lisäresurssia peruspalveluihin ja lisää palveluvalikon monipuolisuutta Vastaa asiakkaiden tarpeeseen saada lisää käytännönläheistä arjen tukea
Ryhmätoiminta Mielenterveys- ja päihdeasiakkaille suunnattua ryhmätoimintaa ohjaa terveyden- tai sosiaalihuollon ammattilaisen ja kokemusasiantuntijan muodostama työpari. Ryhmät ovat sisällöltään tavoitteellisia, päihteettömyyden tukeen ja hyvinvointiin keskittyviä. Periaate on, että ryhmätoiminta ei ole vain oma erillinen palvelunsa vaan osa asiakkaan palveluprosessia. Ohjaus ryhmätoiminnan piiriin tapahtuu riittävällä tuella: tarpeen mukaan asiakas on ensin yksilökohtaisessa palveluohjauksessa, josta voi siirtyä kevennetymmän tuen piiriin ryhmätoimintaan. Ryhmätoiminnan edut: Lisää palveluvalikon kattavuutta perustason palveluissa, on vastaanottopalvelua kevennetympi malli Edesauttaa asiakasta tunnistamaan ja hyödyntämään omia voimavarojaan; lisää pystyvyyden kokemusta Vertaistuella ja toiminnallisia keinoja hyödyntäen autetaan asiakkaita rakentamaan terveempää identiteettiä, irtisanoutumaan sairauskeskeisyydestä ja negatiivisista leimoista sekä kannustetaan vastuuottoon omasta hyvinvoinnistaan. Madaltaa kynnystä siirtyä ei-ammatillisen tuen piiriin
Hankkeeseen ohjatut asiakkaat 150 asiakasta (toukokuu 2015 ) Työskentelyä ei ole voitu aloittaa tai työskentely on keskeytynyt ~40 Olemassa olevat palvelukontaktit riittävät Ei hankkeen kohderyhmää tai vaatii erityistason palveluita Asiakkaita ei tavoitettu, tai eivät ole olleet halukkaita toimintaan Päättyneitä prosesseja ~ 90 Valtaosalla asiakkaista: Sosiaalityön asiakkuus (shl: erityistä tukea tarvitseva) Diagnosoitu mielenterveyden häiriö Päihteiden suurkulutusta tai diagnosoitu päihderiippuvuus Heikko arkipärjääminen, toimintakyvyn lähtötaso huomattavan matala
Myönteisiä muutoksia: Kohentunut subjektiivinen elämänlaatu ja toimintakyky Työkyvyn selvitysten käynnistyminen Päihteettömyys Valtaosalla asiakkaista näkyvä muutos on siirtyminen harkintavaiheista toimintavaiheeseen: päihteettömiä jaksoja enemmistöllä, pitkiä päihteettömiä jaksoja ~20 asiakasta. Päihteettömyyttä tukevan toiminnan aloittaminen: mm. ryhmät; järjestöt; liikunta; kokemusasiantuntijan tuki. Lääkitysten tarkistaminen, vieroitukset Mielialan koheneminen sekä ahdistus ja masennusoireiden lievittyminen. Oikea-aikainen ohjaus psykiatrisen jatkotuen piiriin. Sosiaalisen toimintakyvyn koheneminen, ohjautuminen työllistämistä edistäviin palveluihin tai työllistyminen
Asiakaskokemus Asiakaspalautekyselyt : 24 vastaajaa, vastausprosentti 26% (07/2015 mennessä) 79 % (19) kokenut hyötyneensä annetusta palvelusta 79% (19) on kokenut voivansa osallistua omaa palveluaan ja hoitoaan koskevaan päätöksen tekoon 54 % (13) on kokenut terveydentilansa muuttuneen parempaan suuntaan työskentelyn seurauksena 79 % (19) on kokenut elämänlaatunsa muuttuneen parempaan suuntaan työskentelyn aikana vähintään jonkin verran. Kouluarvosana hankkeen toimintamallille: keskiarvo 8,8
Tavoitteiden toteutumisen arvio Tavoitteiden toteutuminen: Työntekijöiden arvio: 73 % asiakkaista tavoitteet ovat toteutuneet melko hyvin tai hyvin (N30) Asiakaspalautekyselyt: 71 % asiakkaista on kokenut asettamiensa tavoitteiden toteutuneet melko hyvin tai hyvin. (N24) Hoito- ja asiakassuunnitelmissa yleisimmin mainitut, työskentelylle asetetut tavoitteet: Lääkitysten tarkistaminen ja tasapaino; päihteiden käytön hallinta, päihteettömyys; univaikeuksien hoito; asumiseen liittyvät asiat; psyykkisen hyvinvoinnin koheneminen; mielekkään toiminnan aloittaminen; työllistyminen, koulutus; toimintakyvyn koheneminen; sosiaalisten kontaktien lisääminen; fyysisen kunnon paraneminen ja painonhallintaan ja liikuntaan liittyvät tavoitteet
Keskeiset erot aikaisempaan toimintaan 1 Muutetaan palvelujen tuottamisprosessia perustasolla siten, että ne rakennetaan asiakkaiden ja heidän tarpeidensa ympärille. (koskien paljon sote -palveluita käyttäviä riskiryhmiä) Tiimien tarjoama hoito ja tuki on moniammatillista ja kattaa asiakkaan kaiken terveyden ja toimintakyvyn sekä arjessa pärjäämisen edellyttämän palvelun. Palveluketjut toimivat yhden asiakkuuden periaatteella, ei päällekkäisiä asiakkuuksia eri palveluissa. Hoitajajohtoinen toimintamalli: vähemmän lääkärikäyntejä, vähemmän erityistason palveluiden käyttöä. Erikoistuneista palveluista kohti kokonaisvaltaista työotetta Sosiaalityön- ja sosiaaliohjauksen asiantuntemuksen ja ammattiosaamisen käyttö ja kohdentaminen riskiryhmille. Sosiaalipalveluiden jalkautuminen asiakkaan tarpeen mukaan. Kohtaamisen, hoitosuhteen laadun ja palvelukokemuksen merkityksen esiin nostaminen (myös arvioinnin mittarina!)
Keskeiset erot aikaisempaan toimintaan 2 Yhdistetty palvelu- ja hoidontarpeen arvio Paljon palveluita tarvitsevien, riskiryhmään kuuluvien asiakkaiden tunnistaminen ja yksilöllisen palvelukokonaisuuden rakentaminen asiakaslähtöisestä näkökulmasta Asiakkaan lähiverkoston voimavarojen, vertaistuen, 3.sektorin palvelujen ja kokemusasiantuntijan palvelujen hyödyntäminen osana ammatillista tuki- ja hoitoprosessia Arjessa pärjääminen, toimintakyky ja sosiaalinen osallisuus entistä vahvempana näkökulmana palvelun järjestämisessä Toiminnan johtamisjärjestelmä suunnitellaan erikseen palvelemaan asiakaslähtöistä ja moniammatillista hoito- ja palveluprosessia.
Toimiva moniammatillinen yhteistyö Tarkoituksena saavuttaa jotakin, mihin yksi ihminen/ammattiryhmän edustaja ei pysty Yhteinen tavoite Sitoutuminen ja motivaatio Jaettu tieto, laaja asiantuntemus Asiakaslähtöisyys Dialogisuus Tasavertaisuus näkökulmien huomioimisessa Selkeä kommunikointi, vastuunjako Kokemukseen perustuvan asiantuntemuksen tunnustaminen ammatillisen tiedon rajallisuus
Kompastuskivet Toimiva moniammatillinen yhteistyö vaatii ammattilaisilta oppimista, suunnittelua ja uuden työtavan omaksumista Toimiva moniammatillisuus edellyttää erilaisten näkökulmien hyväksymistä ja joskus myös ristiriidassa olevien näkökulmien ja ajatusten hyväksymistä Verkostojen karikot - Juuttuminen menneisyyteen, ongelmiin - Ei dialogisuutta - Ammattilais- ja asiantuntijajohtoisuus, asiakas jää alakynteen - Asiakkaan arki jää huomioimatta - Avoimen keskustelun puute: ei päästä tosiasioiden äärelle - Valmistelun puute: ammattilaisilta puuttuu yhteinen ymmärrys työskentelyn tavoitteista tai ei ole riittävää käsitystä asiakkaan tilanteesta
Palvelulupaus Autamme sinua pärjäämään Olemme tukenasi nopeasti ja autamme sinua käytettävissämme olevilla pärjäämistäsi helpottavilla ja terveyttäsi kohdentavilla keinoilla silloin, kun tarvitset hoitoa, apua ja tukea. Odotamme sinulta vastavuoroisesti sitoutumista ja edellytystesi mukaista panosta oman pärjäämisesi parantamisessa. Uskomme ja tuemme omaan kykyysi auttaa itseäsi. Teemme työmme niin, että ymmärrät mihin pyrimme ja millä tavalla sinua autamme ja voit itse osallistua palveluasi koskeviin ratkaisuihin Kohtaamme sinut ihmisenä ja otamme asiasi omaksemme, ensimmäinen yhteydenottosi tapahtuu oikeaan osoitteeseen.
Tekijät / hanketiimi: Terveydenhoitaja Satu Mäkelä Sosiaalityöntekijä Jenni Tuominen Psykiatrinen sairaanhoitaja Eeva Roisko Lääkäri Markus Partanen Projektikoordinaattori Hanna Ahola Projektisuunnittelija Sirpa Vainio