Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL
POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.
Potilasturvallisuus Yhdysvalloissa 390 miljardin lisäkustannukset Jura Institute 2003. Cost Management update, Sigma Issue 140. BMJ 1999: 319;1519 Järvelin J. Kustannukset varovasti arvioiden miljardi euroa (Järvelin,J et al., SLL, 2010:12;1123-27) 1 haittatapahtuma -> 6 vuodeosastopäivää Kuolemia Suomessa 700-1700 vuosi Yhdellä 10:stä sairaalapotilaalla tapahtuu hoitoon liittyvä haitta 1 2:lla 100:sta haitta on vakava Yksi 1000:sta kuolee tai vammautuu pysyvästi hoitohaitan seurauksena.
POTILASTURVALLISUUS LAITE- TURVALLISUUS Laitteet Laitteiden käyttö Suojaukset HOIDON TURVALLISUUS Hoitomenetelmät Hoidon toteuttaminen LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Lääketurvallisuus Lääkitysturvallisuus Suojaukset Läheltä piti -tapahtuma VAARATAPAHTUMA Haittatapahtuma Ei haittaa potilaalle Haitta potilaalle Potilasvahinko Lääkevahinko
KOHDISTETAAN HUOMIO YKSILÖN SIJAAN SYSTEEMIIN Yksilö lähestyminen Systeemi lähestyminen Keskitytään yksittäisiin ihmisiin Kysytään kuka? Syytetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta Ajatellaan että parhaansa tekeminen riittää Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, jossa yksilöt työskentelevät Kysytään miksi? Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta virheiden seurauksia pystytään rajoittamaan Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä, koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä saatua tietoa käytetään syyllisten etsimiseen Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten toimintaa tai tuoda esiin omaa epävarmuuttaan Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa käytetään tarkoituksenmukaisesti toiminnan kehittämiseen Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista pelkoa ja epävarmuutta
POTILASTURVALLISUUDEN NÄKÖKULMAT Turvallisuuskulttuuri Johtaminen Vastuu Säädökset
Suomen potilasturvallisuuden säädöspolku
SUOMALAINEN POTILASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2009-2013 MISSIO toiminta-ajatus Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä. VISIO tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin: hoito on vaikuttavaa ja turvallista.
SUOMALAINEN POTILASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2009-2013 TAVOITTEET Potilas osallistuu potilasturvallisuuden parantamiseen Potilasturvallisuutta hallitaan ennakoivasti ja oppimalla Vaaratapahtumat raportoidaan, niistä opitaan Potilasturvallisuutta edistetään suunnitelmallisesti ja riittävin voimavaroin Potilasturvallisuus huomioidaan terveydenhuollon tutkimuksessa ja opetuksessa Potilasturvallisuusosaaminen (koulutus ja perehdytys)
Suomen potilasturvallisuuden säädöspolku
Terveydenhuoltolaissa: 8 Laatu ja potilasturvallisuus Terveydenhuollon toiminnan on oltava lääketieteellisesti, hammaslääketieteellisesti tai terveystieteellisesti asianmukaista, näyttöön ja hyviin hoito- ja kuntoutuskäytäntöihin perustuvaa. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta ja turvallista. Kunnan, yhteistoiminta-alueen tai kuntayhtymän tulee laatia laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta suunnitelma. Suunnitelman sisällöstä, toimeenpanosta ja seurannasta säädetään tarkemmin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta
Potilasturvallisuus- ja laatuoppaat
Potilasturvallisuussuunnitelman sisältö
Mitä tapahtunut? THL:n ohjelma ja potilasturvallisuussivut www.thl.fi/potilasturvallisuus Suomen Potilasturvallisuusyhdistys perustettu THL ohjannut (laatu- ja) potilasturvallisuussuunnitelmien tekoon Työpajoja potilasturvallisuussuunnitelman tekoon Suunnitelmia tehdään parhaillaan Yhteistyö Potilasturvallisuusyhdistyksen kanssa
Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma Toteutetaan yhdessä Vetäjänä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Ytimessä sairaalat, terveyskeskukset ja osin sosiaalitoimi Mukana vahvoja kansallisia kumppaneita Haluamme yhdessä estää virheet ja vahingot: ehkäistä ikävät seuraukset potilaille, terveydenhuollolle, itsellemme ja yhteiskunnalle. Kuudessa osiossaan ohjelma tarjoaa terveydenhuollon ammattilaisille muun muassa:
Kiitos! olli.vaisanen@thl.fi www.thl.fi/potilasturvallisuus