Päivystäjän antibiootit Päivystys 2016 Jyväskylän Paviljonki Infektiolääkäri Jaana Leppäaho-Lakka AMINOGLYKOSIDI T -tobra/gentamysiini β-laktaamit GLYKOPEPTIDIT -vankomysiini PENISILLIINIT -kapea/laajakirjoiset -β-laktamaasia kestävät -pseudomonaspenisilliini -entsyymi-inhibiittori -pivmesillinaami KARBAPE- NEEMIT -meropeneemi, ertapeneemi MONOBAK- TAAMIT -astreonaami KEFALOSPORIINIT I polvi: kefaleksiini II polvi: kefuroksiimi III polvi: keftriaksoni keftatsidiimi IV polvi: kefepiimi FLUOROKINOLONIT -moksi-, levo-, siprofloksasiini TETRASYKLIINIT -tetrasykliini -doksisykliini LINKOSAMIINIT -klindamysiini MAKROLIDIT -klaritromysiini -atsitromysiini -roksitro-, telitromysiini SEKALAISET -trimetopriimi±sulfonamidi -metronidatsoli -nitrofurantoiini HERPES/ VARICELLA/ SYTOMEGA- LOVIRUS -asiklo/valasikloviiri -gansikloviiri HIV -29 lääkettä ÄLÄ LOPETA! HEPATIITIT -B: nukleosidit -C: peg.interferoni + ribaviriini -uudet lääkkeet INFLUENSSA -oseltamiviiri -tsanamiviiri SIENILÄÄKKEET -atsolit:flukonatsoli -ekinokandiinit: kaspo-,miko-, anidulafungiini -polyeenit: amfoterisiini B 1
Antibioottien käyttö 50-vuotias perusterve nainen, jolla kuumetta yli 38 C 1. infektio vai inflammaatio Kuume: Nousee infektioissa, reumataudeissa, maligniteeteissa, laajaalaisessa allergisessa reaktiossa, nekroosissa pitkäkestoisena viittaa enemmän inflammaatioon tai maligniteettiin Krooninen infektio: endokardiitti, HIV, tuberkuloosi, osteomyeliitti, proteesi-infektio CRP nousee: Reumataudit: purulentti artriitti vs kihti Trauma: sydäninfarkti, rhabdomyolyysi, nekroottinen kudos, hematooma Maligniteetti 2
Laihtuminen, yöhikoilu? Maligniteetti, tuberkuloosi tai HIV Hypersedimentaatio: maligniteetti, reumatauti tai krooninen infektio Osteomyeliitti, spondylodiskiitti Tuberkuloosi ja HIV:n AIDS-vaihe Akuutti infektio ei nosta laskoa! 2. bakteeri- vai virustauti? Onko anamnestisesti virustauti? Influenssa, flunssa, myyräkuume Labrat apuna: Leukosytoosi viittaa bakteeritautiin Leukopenia ja trombosytopenia viittaa virustautiin Myyräkuume Muista: vaikeassa sepsiksessä leuko- ja trombosytopeniaa! Vaikea virustautikin voi nostaa CRP:n ad. 200 Ja crp voi olla vaikeassakin sepsiksessä tullessa vielä matala 3
3. Aloitanko antibiootin heti vai keräänkö näytteitä? Septisessä shokissa ab aloitettava heti, alle 2h sairaalaan saapumisesta Ei odoteta virtsanäytteen saamista tai muita tutkimuksia Endokardiitti- ja proteesi-infektio-epäilyssä kerätään ensin näytteitä Spondylodiskiitissäkin voidaan yleensä kerätä ensin näytteitä Muissa bakteeri-infektioissa aloitetaan tutkimisen jälkeen Jos crp:n nousun syyksi epäillään inflammaatiota ei antibioottia tule aloittaa varmuuden vuoksi Sydäninfarkti, keuhkoembolia, trombit 4. Mitkä bakteerit aiheuttavat kyseisen infektion? sairaus aiheuttaja antibiootti pneumonia pyelonefriitti Pneumokokki,Haemophilus inluenzae Mycoplasma, Chlamydia pn. E.coli,Enterobacter, Klebsiella, St.saprophyticus ym. osteomyeliitti Streptokokit, St. aureus kefuroksiimi sepsis St. aureus, E.coli, pneumokokki, streptokokit, enterokokit, St. epidermidis G-penisilliini, amoksisilliini, kefuroksiimi makrolidi tai doksisykliini kefuroksiimi, siprofloksasiini kefuroksiimi, G-penisilliini vankomysiini endokardiitti erysipelas Streptokokki, St. aureus St. epidermidis Streptokokit St. aureus kefuroksiimi vankomysiini G-penisilliini kefuroksiimi 4
sairaus aiheuttaja antibiootti puremainfektiot purulentti artriitti Pasteurella canis/multocida Capnocytophaga canimortis Bartonella henselae St.aureus Streptokokit St.epidermidis(punktio) amoksisilliini-klavulaanihappo doksisykliini-metronidatsoli atsitromysiini-metronidatsoli fluorokinoloni-metronidatsoli piperasilliini-tatsobaktaami kefuroksiimi klindamysiini vankomysiini kolekystiitti + ylä GI-kanava Gram-negatiiviset sauvat kefuroksiimi siprofloksasiini piperasilliini-tatsobaktaami appendisiitti + ala-gi-kanava bakteerimeningiitti enkefaliitti neutropeeninen sepsis Gram-negatiiviset sauvat Gram-positiiviset kokit anaerobit Pneumokokki(gram+diplok) Meningokokki(gram-diplok) Listeria St.epidermidis Herpes simplex Varicella zoster Stafylokokit, streptokokit, E.coli, Klebsiellat, Pseudomonas kefuroksiimi + metronidatsoli piperasilliini-tatsobaktaami siprofloksasiini + metronidatsoli keftriaksoni meropeneemi ampisilliini vankomysiini asikloviiri keftriaksoni + tobramysiini meropeneemi empiirinen antibiootti St. aureus, pneumokokki, E.coli kefuroksiimi klindamysiini + siprofloksasiini 5. Miten antibiootit penetroituvat kudoksiin? kefaleksiini menee hyvin pehmytkudoksiin, mutta penetraatio keuhkoihin ja pneumokokkiteho on huonompi kuin amoksisilliinin vankomysiinin pitoisuudet keuhkoissa pienet nitrofurantoiini ei tehoa pyelonefriitissä (ESBL) siprofloksasiini penetroituu hyvin prostataan likvoriin menevät mm. ampisilliini, keftriaksoni, meropeneemi, vankomysiini, doksisykliini(iv) atsitromysiini kertyy kudoksiin: keuhkot, sinukset, välikorva, nielurisat, eturauhanen 5
6. Ja veressä(likvorissa) kasvaa 1. Gram + diplokokki: pneumokokki G-pen/ kefuroksiimi 2. Gram- diplokokki: meningokokki keftriaksoni 3. Gram + ketjukokki: streptokokit G-pen/kefuroksiimi enterokokki vankomysiini 4 Gram+ ryhmäkokki: St.aureus kloksasilliini/ kefuroksiimi St. epidermidis vankomysiini 5. Gram+ sauva: listeria ampisilliini clostridium metronidatsoli 6. Gram- sauva:e.coli,klebsiella,proteus,enterobacter kefuroksiimi Pseudomonas keftatsidiimi/pip-tatsobaktaami 7. Anaerobi: Bacteroides fragilis metronidatsoli 8. Hiiva: candida flukonatsoli Ja sitten se potilas. 1. Allergiat Allergiaa on kutiava ihottuma, nieluturvotus, hengenahdistus, Stevens-Johnsonin syndrooma Allergia koskee koko lääkeryhmää Suurin osa ilmoitetuista penisilliiniallergioista ei todellisia Penisilliiniallergia ihottumana ei ole este käyttää kefalosporiineja Tarkistettava potilaalta oire ja POISTETTAVA tieto riskitiedoista, jos allergiaa ei ole Anafylaksia-oire estää koko ryhmän käytön Pen kef klindamysiini(gram +) Kefuroksiimi siprofloksasiini(gram-) Klindamysiini+siprofloksasiini pip-tatsobaktaami 6
Lääkkeiden ikävämpiä sivuvaikutuksia Fluorokinolonit: maksa-arvojen nousu, kouristuskynnyksen lasku, rytmihäiriöriskin nousu Tendiniitit/jänneruptuurat, neuropatiat β-laktaamit: luuydinlama, kuumeilu Rifampisiini: maksa-arvojen ja bilirubiinin nousu Vankomysiini: munuaisten vajaatoiminta Aminoglykosidit: munuaisten vajaatoiminta, kuulon menetys, neurologisia oireita 2.Potilaan taudit ja lääkkeet Munuaisen vajaatoiminta Tarkistettava annos useimmissa lääkkeissä β-laktaamit 1.vrk normaali annos Keftriaksoni, klindamysiini aina turvallisia Kloksasilliinissa mukana runsaasti nestettä ja natriumia vs. dialyysipotilaan nesterajoitus Ei käytetä: aminoglykosidit, trimetopriimi, nitrofurantoiini Maksan vajaatoiminta: Lievässä vajaatoiminnassa ei juuri merkitystä Vältä mahdollisuuksien mukaan fluorokinoloneja, rifampisiinia 7
Sydäntauti makrolidit ja fluorokinolonit altistavat rytmihäiriöille kloksasilliini voi pahentaa vajaatoimintaa metronidatsoli + amiodaroni: QT-aika pitenee kääntyvien kärkien takykardia rifampisiini laskee amiodaronin, β- salpaajien,kalkkisalpaajien, losartaanin, enalapriilin,statiinien ja varfariinin pitoisuuksia flukonatsoli + atorvastatiini/simvastatiini/fluvastatiini myopatia, rabdomyolyysi flukonatsoli estää amiodaronin toiminnan EI yhtaikaa Diabetes Sekä rifampisiini ettäflukonatsoli pidentävät sulfonyyliureoiden puoliintumisaikaa glukoosin seuranta Epilepsia fluorokinolonit laskevat kouristuskynnystä metronidatsoli nostaa fenytoiini- ja karbamatsepiinipitoisuutta rifampisiini laskee fenytoiinipitoisuutta flukonatsoli nostaa karbamatsepiinipitoisuutta Alkoholismi fluorokinolonit laskevat kouristuskynnystä ja nostavat maksa-arvoja metronidatsolilla antabus-reaktio rifampisiini nostaa maksa-arvoja 8
Immunosuppressio: metronidatsoli nostaa siklosporiinin pitoisuutta rifampisiini laskee atsatiopriimin, glukokortikoidien,siklosporiinin,sulfasalatsiinin, takrolimuusin pitoisuuksia flukonatsoli nostaa takrolimuusin pitoisuutta jopa 5x munuaisvaurio Psykiatria metronidatsoli + litium: maksavaurion riski kasvaa rifampisiini laskee bentsojen, haloperidolin, metadonin, opioidien, barbituraattien ja tsolpideemin pitoisuuksia flukonatsoli nostaa sekä metadonin että bentsojen pitoisuutta Ja mitä muuta potilaalla onkaan? Sepsiksessä on tarkistettava mahdolliset vierasesineinfektiot Sydänläpät, tahdistimet Verisuonigraftit proteesit Jos proteesi-infektion epäilyä ei ole, ei tarvitse hoitaa varmuuden vuoksi Katetrit altistavat infektioille poista turhat ESBL/MRSA-kantajuutta ei tarvitse kattaa, jos ei ole septinen shokki Raskaana? Luontaistuotelääkkeet???? 9
Ja toisinpäin ajatellen Empiirisesti suurimmassa osassa tehoaa kefuroksiimi: Tavallisimmat taudit: pneumonia, erysipelas, pyelonefriitti,osteomyeliitti, endokardiitti Tärkeimmät sepsiksen aiheuttajat: St.aureus, pneumokokki, E.coli Penetroituu kaikkialle paitsi likvoriin Voi aloittaa normaalilla annoksella lähes aina mieti, sopiiko potilaalle 10