Ajankohtaista tuberkuloosin toteamisesta ja kontaktiselvityksestä 28.9.2016 Th. Hanna Aaltonen Keuhkopkl, Tyks
Tuberkuloosi maailmalla 2014: 9,6 milj. sairastui, 1,5 milj. kuoli 95% kuolemista matala- ja keskituloisissa maissa top 5 kuolinsyy 15-44v. naisilla HIV-posit. pääkuolinsyy 1/3 maailman väestöstä saanut tartunnan esiintyvyys heijastaa yhteiskunnallisia oloja, elintasoa, terveydenhuollon tehokkuutta ja epidemian ikää
Tuberkuloosi Suomessa insidenssi 2015: 5/100 000 271 tapausta, joista 195 (72%) keuhkotuberkuloosia (näistä 62 värjäyspositiivisia) 105 (39%) ulkomaalaissyntyisillä keski-ikä 52v., lapsia 12 VSSHP 2014: 35 sairastunutta 2015: 28 sairastunutta herkkiä kantoja 89%, 8 MDR, 1 XDR
Tb:n oireet ja diagnostiikka Klassiset oireet: aluksi kuiva, myöhemmin limainen tai verinen yskä lisääntyvät yskökset rintakivut yt:n lasku väsymys ruokahaluttomuus laihtuminen kuumeilu yöhikoilu
Tb:n oireet ja dignostiikka Epäiltävä, jos lisäksi keuhkokuvassa ontelo tai apikaaliset muutokset hoitoon reagoimaton pneumonia sairastanut aiemmin tuberkuloosia (erityisesti ennen vuotta 1970, rifampisiini) altistunut aiemmin tuberkuloosille iäkäs kotoisin suuren ilmaantuvuuden maasta päihdeongelmainen, sosiaalisesti syrjäytynyt työssään altistunut
Tutkimukset tuberkuloosiepäilyssä Esitiedot ja status IGRA (B-Tb IFNg ja B-LyTbIFN), (tuberkuliinikoe) HIV -vasta-aineet Thx-rtg, muut kuvantamistutkimukset (hrct, MRI) Ex-tbx3, U-TBx3 Skopianäytteet, koepalat Nukleiinihapon osoitukseen perustuvat menetelmät
IGRA (Interferon Gamma Release Assay) testeistä Käytössä 2 kaupallista testiä (B-Tb IFNg ja B-LyTbIFN), hinta, verikoe TB bakteerille spesifiset antigeenit, BCG-rokotus ja yleisimmät ympäristömykobakteerit eivät vaikuta tuloksiin Testi osoittaa, onko henkilö kohdannut TB bakteerin ja kehittänyt sille immunologisen vasteen. Luotettavuus heikompi lähellä raja-arvoa olevissa tuloksissa Testi ei osoita bakteeria verinäytteestä Testi ei erota aktiivia tautia latentista TB infektiosta Testituloksen perusteella ei voida ennustaa henkilön sairastumista tuberkuloosiin Suomessa testi ei toistaiseksi ole rutiinikäytössä aikuisten kontaktiselvityksissä
Tuberkuloosin tarttuminen yskösten TB-värjäys on positiivinen (viljelypositiivinen TB+ ontelo keuhkokuvassa) tartunta lähes aina pisaratartuntana hengitysteitse tartunnan todennäköisyyteen vaikuttavat tartuttaja bakteeriaerosolin määrä kontaktin kesto ja läheisyys altistuneen vastustuskyky bakteerin virulenssi tila ja tuuletus hengitysteiden ulkopuolinen tb, värj+ eritteestä muodostunut aerosolia ilmaan, esim. haavat, abskessit, obduktio
Tuberkuloosin hoito Peruslääkkeet: INH, RIF, PZA, EMB, SM Hoitoaika: pääsääntöisesti 6kk tarv. 9-18kk jos jokin peruslääke jää pois jos viljelypositiivisuus pitkittyy kaverni tai laajat muutokset keuhkokuvassa aivokalvontulehdus, luusto- tai miliaaritb.
Latentin tuberkuloosi-infektion hoito tavoitteena vähentää riskiä sairastua hoidettavat ryhmät: altistuneet, rokottamattomat, alle 5 vuotiaat lapset (aina) rokottamattomat 5-15v. ja rokotetut <16v., mikäli IGRA tai TST positiivinen ensimmäisen tai uusintatestauksen yhteydessä immunosuppressoidut lähikontaktit, ellei vasta-aiheita ennen immuunivastetta alentavanlääkityksen alkua (elinsiirtopotilaat, reumapotilaat) TNF-salpaajat sytostaatit korkea-annoksinen (Prednisoni 15-20mg/vrk) ja pitkäaikainen kortisonihoito jos voimakas altistuminen, aloitus jopa ilman immunologisia testejä
LTBI:n lääkehoito Yleisin ja tutkituin : INH 6-9kk 9kk:n INH hoidon teho 65% INH+RIF 3-4kk ei merkittävää eroa tehossa tai haittavaikutuksissa vs. single INH Lapset: 6kk INH HIV: INH 6-9kk
Tuberkuloosin tartunnanjäljitys
Kontaktiselvitystoimet perustuvat Tartuntatautilaki 3, 6, 7, 9, 16, 22 ja asetus 6 THL:n suositukseen tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamisesta www.thl.fi tai www.filha.fi
Tavoite Pyritään katkaisemaan TB:n tartuntaketju Etsitään muut mahdollisesti tartunnan saaneet tai sairastuneet Etsitään tartunnan lähdettä (lapsen tai nuoren TB) Löydetään LTBI-hoidosta hyötyvät
Miten kontaktiselvitys tehdään Aloitetaan esh:ssa, missä sairastunutta hoidetaan tartuttavuusaika määritellään (3kk) Sairastuneen haastattelu perhe, työ, ystävät, sukulaiset, sos.verkosto (nimet ja yhteystiedot) matkat, laitoksessa olo, ym Altistuneet luokitellaan alt.ajan perusteella (nimilistat) lähi- (>8h), tilapäis-(<8h) ja satunnaiskontakteiksi (<1h) <5v. lapset hoidetaan kiireellisesti
Altistuneiden tiedot heidän oman asuinpaikkansa tk:een (TT-vast. lääkärille) Altistuneiden työntekijöiden tiedot TTH:oon Lapset <16v. Tyks/Lastenklinikkaan Tutkitaan portaittain (THL:n suositus): 1. kaikki lähikontaktit + <5v. tilapäiskontaktit 2. kaikki tilapäiskontaktit + <5v. satunnaiskontaktit 3. kaikki satunnaiskontaktit (ei juuri koskaan) Tutkimukset ja hoito ilmaisia altistuneille
Esimerkkejä altistumisesta sairaalamaailmassa: Kumulatiivinen altistumisaika >8h (lähikontakti) väh. 2 työvuoron aikana tapahtunut lähihoito väh. yhden työviikon aikana tapahtunut Potilashuoneen siivous Intuboitu/ trakeostomoitu potilas, 2PV Lyhytaikainen massiivialtistus: br.skopia, intubointi, TBabskessin avaus tai suihkuttelu, eritteiden käsittelyvahinko.. Hengitysteiden ft, puheterapia, hammashoito, leikkaustoimet, obduktio Ambulanssikuljetus Mietitään tapauskohtaisesti
Altistuneet työntekijät Missä tutkitaan ja milloin? työterveyshuollossa ensisijaisesti (tai tk:ssa) työntekijä varaa ajan omalle työterveyshoitajalleen Työterveyshuollon tehtävät altistuksen kirjaaminen lähikontaktien haastattelu ja tutkiminen, info, seurantakuvaus tietojen säilytys 40v, seurantatietojen siirto jos tt vaihtaa työpaikkaa Uudelleen altistuminen oirekysely ja info 0kk ja 12kk, röntgenkuvaus jos on oireita oirekysely määräaikaistarkastusten yhteydessä Raskaana olevan työntekijä? thx-rtg ennen synnytystä. Jos oireita, ysköskeräys ja rtg. Lapselle voidaan antaa BCG-rokotus.
Altistuneiden tutkimukset Aikuiset 0kk ja 12kk: Thx-rtg Haastattelu Oireilevilta lisätutkimukset (ex-tbnäytteet x 3, lab) IGRA tapauskohtaisesti Raskaana olevalta thx-kuva ennen synnytystä (jos oireita: kuvataan heti + ex-tb:t keräykseen) MDR-tuberkuloosissa sekä sos.syrjäytyneiden ja päihderiippuvaisten tutkimukset 6kk:n välein ad 2 vuotta TB-tiedon ja ohjeiden antaminen Tarv. Lähete Keuhkopkl/Tyks (LTBIhoidon arvioon) Lapset/Rokottamaton <5v LTBI-hoito heti + tutk. (thx, IGRA,lab) 3kk: IGRA (jos +, LH jatkuu, Jos LH% + rokotus) Lapset/ rokotettu tai 5v Tutk (thx, IGRA, lab), jos IGRA+: aloitetaan LH. Jos IGRA -: uusitaan koe 3kk: jos IGRA+: LH, jos IGRA-: rokotetaan <7v
Ohjeet päivitetään, mikä muuttuu? Kontaktiselvityksestä tartunnanjäljitykseen Kontaktien luokitus yksinkertaistuu Altistusajat pidentyvät tutkittavien määrä vähenee IGRA-testin käyttö laajenee LTBI:n hoito laajenee
TUBERKULOOSIA SAIRASTAVA POTILAS Suuri tartuntariski¹ värjäys positiivinen värjäys negatiivinen ja ontelo thx rtg-kuvassa² Pieni tartuntariski³ värjäys negatiivinen Etsi tartunnan lähde potilas on <16-vuotias harkinnan mukaan kun potilas on <35-vuotias kantaväestöön kuuluva Alle 5-vuotiaat yhteensä > 8h altistuneet^ Muut yhteensä > 40h altistuneet^ Samassa perhepiirissä asuvat Riskitoimenpiteeseen osallistuneet* Alle 5-vuotiaat yhteensä > 40h altistuneet^ Samassa perhepiirissä asuvat Tarvittaessa muu lähipiiri Tutkitaan altistuneet Hoidetaan sairastuneet Arvioidaan LTBI:n hoidon tarve** Hoidetaan tartuttaja ¹ Tartuttavuusaika määritetään potilaan hengitystieoireiston keston mukaan, jos tämä ei ole tiedossa niin edeltävän 3 kk ajalta. ² Hoitava lääkäri arvioi tartuttavuusajan. ³ Tartuttavuusaika määritetään potilaan hengitystieoireiston keston mukaan, jos tämä ei ole tiedossa niin edeltävän 1 kk ajalta ^Altistumistila kooltaan noin 30m² tai sitä pienempi tila * Esim elvytys, intubaatio, bronkoskopia, hengitysfysioterapia, yskösten indusointi ja obduktio ilman asianmukaisia hengityksensuojaimia ** Immuunipuutteiset, alle 16-vuotiaat sekä 16-35-vuotiaat perhepiiriin kuuluvat
Linkkejä www.filha.fi http://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/taudit -ja-mikrobit/bakteeritaudit/tuberkuloosi www.tuberkuloosi.fi http://www.terveysportti.fi/kotisivut/sivut.kot i?p_sivusto=640 (TB työterveyshuollossa)
KIITOS JA HYVÄÄ SYKSYÄ!