Milloin epäillä oireyhtymää (lapsen kehitysviiveen syynä)? Sirpa Ala-Mello 21.8.2012 1. Mitä kehitysvammaisuudella tarkoitetaan? 2. Mitä oireyhtymällä tarkoitetaan? 3. Dysmorfologian perusteita 4. Esimerkkejä Mitä kehitysvammaisuudella tarkoitetaan? KEHITYSVAMMALAKI: henkilö, jonka kehitys tai henkinen toiminta on estynyt tai häiriintynyt synnynnäisen tai kehitysiässä saadun sairauden, vian tai vamman vuoksi ja joka ei muun lain nojalla voi saada tarvitsemiaan palveluja Kehitysvammaisen on tavallista - vaikeampi oppia uusia asioita - vaikeampi soveltaa aiemmin oppimaansa uusissa tilanteissa - vaikeampi itsenäisesti hallita elämäänsä Älykkyysosamäärä ÄO on matemaattinen suure, joka saadaan jakamalla testeillä mitattu lapsen älykkyysikä hänen kronologisella iällään ja kertomalla osamäärä sadalla. WHO: ÄLYLLISEN KEHITYSVAMMAISUUDEN kriteerit: 1. älykkyysosamäärä alle 70: syvä ÄO < 20 alle 2 v vaikea ÄO 20-34 3-5 v keskivaikea ÄO 35-49 6-8 v lievä ÄO 50-79 9-12 v 2. sosiaaliset, kielelliset ja omatoimisuustaidot eivät vastaa ikäodotuksia 3. vamma on ilmennyt kehitysiässä, ennen 18 v ikää Vaikeaan ja syvään kehitysvammaisuuteen liittyy lähes aina muita vammoja ja liitännäissairauksia 60%:lla puhevamma 50%:lla epilepsia 35%:lla jonkinasteinen liikuntavamma 22%:lla psykiatrinen häiriö 15%:lla autistisia piirteitä ja käyttäytymisongelmia 7% sokeita, 2%kuulovammaisia KEHITYSVAMMAISUUDEN SYYT Epidemiologisten tutkimusten perusteella esiintyvyys Suomessa: - lievästi kehitysvammaisia 0.6% eli n 30.000 - keskivaikeasti 0.2% eli n 10.000 - vaikeasti 0.1% eli 5000 - syvästi 0.1% eli 5000 Kehitysvammaisia n 30.000 Eli länsimaissa ja Suomessa 1% väestöstä on kehitysvammaisia, 3%:lla on eriasteisia neurologisia erityisvaikeuksia tai oppimiseen liittyviä ongelmia N 40-50 %:ssa syy jää edelleen tuntemattomaksi DIAGNOOSIN MERKITYS - hoidossa, seurannassa, kuntoutuksessa, ennusteen laadinnassa - perhesuunnittelu, sikiödiagnostiikka - ymmärtävä asennoituminen tilanteeseen, hyväksyminen, kehityksen tukeminen, kohtuuttomista odotuksista luopuminen PRE-, PERI- JA POSTNATAALISET SYYT äidin sairaudet (diabetes, epilepsia), raskaudenaikaiset lääkkeet, alkoholi, infektiot: cytomegalo, toxoplasma, vihurirokko, synnytyksen ongelmat: hapenpuute, aivoverenvuoto vastasyntyneet infektiot Kehitysvammaisia miehiä enemmän: 54% 1
GENEETTISET SYYT osuus??? Arvioidaan, että joka kolmannella n 23.000:sta geenistämme on vaikutusta älykkyyteen. kromosomipoikkeavuudet monogeeniset sairaudet/oireyhtymät - autosom. dominantti - autosom. resessiivinen - X-kromosomaalinen monitekijäisesti periytyvät muut harvinaisemmat geneettiset syyt - mitokondriaalisesti periytyvät sairaudet - leimautuminen eli imprinting (vanhemman sukupuolen vaikutus geenin ilmentymiseen) - UPD uniparentaalinen disomia (molemmat kromosomit ovat peräisin samalta vanhemmalta) Mitä tarkoitetaan oireyhtymällä eli syndroomalla? SYN = yhdessä DROMOS = juosta - Yhteinen taustasyy useilla erilaisilla oireilla, löydöksillä, epämuodostumilla, dysmorfisilla piirteillä - Esiintyy useilla erikoisaloilla, mutta erityisesti perinn.lääket. - Usein nimetty ensimmäisenä kuvanneen lääkärin mukaan Marfan von Recklinhausen - Neurofibromatoosi tyyppi I Smith-Lemli-Opitz - Akronyymit CATCH 22 VCF velocardiofaciaalinen di George Shprintzen Synnynnäiset epämuodostumat Muutamalla prosentilla (2-3%) vastasyntyneistä, suhteellinen osuus lisääntynyt 1%:lla useita epämuodostumia Voidaan luokitella ja ryhmitellä monella tavalla Esiintyvyyksissä voi olla maantieteellisiä/rodullisia eroja (halkiot) Patogeneettinen luokittelu: MALFORMAATIO: alun perin poikkeava kehitys (halkiot) DISRUPTIO: ulkoisen tekijän, esim verenkierrollisen, aiheuttama häiriö DEFORMAATIO: alun perin normaali kehitys, mekaaninen häiriö (kampurat) DYSPLASIA: solutason häiriö esim entsyymipuutoksen seurauksena Synnynnäiset epämuodostumat: kliininen luokittelu ISOLOIDUT, yksittäiset MONIEPÄMUODOSTUMAT: ASSOSIAATIO: esiintyy useita toisistaan riippumattomia epämuodostumia, - usein varhaisia, blastogeneesin aikaisia esim disruption tai teratogeenisten mekanismien aiheuttamia SEKVENSSI: primaarivian seurauksena muita (deformaatiosekvenssi/disruptiosekvenssi) SYNDROOMA Mitä tarkoittaa dysmorfinen piirre? Syntyaika: 8 viikkoa hedelmöityksestä syntymään saakka Pikkuanomalia, pieni rakenteellinen poikkeavuus, josta ei aiheudu vakavaa haittaa, sikiökautinen jäänne Yksittäin esiintyessään tavallisia, jokaiselta löytyy jotakin, normaalivariaation äärilaitoja > 3, voi viitata sikiönkehityksen häiriöön, 20%:lla jokin merkitsevä rakennepoikk. Kasvonpiirteiden poikkeavuus, persoonallisuus, omaleimaisuus 70% sijaitsee KASVOISSA, KÄSISSÄ, JALOISSA Judith G. Hall et al: Handbook of normal physical measurements 2
- terminologia, yhteinen kieli - Iän merkitys, myös rodun - Hyvä verrata vanhempien ja sisarusten piirteisiin Kun yhtenä oireena on kehitysviivästymä, lievemmätkin dysmorfiset piirteet saavat suuremman merkityksen ENSIVAIKUTELMA tärkeä SYNDROOMA VAI EI??? Yksittäisinä tavallisia, mutta useamman esiintyessä samalla henkilöllä voi olla viite oireyhtymästä eli syndroomasta. TÄRKEÄT TYÖKALUT: SILMÄT KAMERA / VIDEO MITTANAUHA TIETOKANNAT: LDDB London Dysmorphology Database yli 4000 syndroomaa POSSUM Pictures of Standard Syndromes and Undiagnosed Malformations KORVA Anotia-microtia, Weerda 1988 American Journal of Medical Genetics Vol 149A No 1, 2009 Second degree - Pituus alle -2SD, osa (muttei kaikki) rakenteista puuttuu Vaihtelu!! First degree - Pituus alle -2SD, normaalit rakenteet olemassa Third degree - Joitakin rakenteita olemassa, mutta poikkeavina Sijainti: helixin nousevan osan alku samalla tasolla silmien sisäcanthuksien kanssa Kierteisyys 3
21-trisomia Downin oireyhtymä Insidenssi 1 : 600 yleensä keskivaikeasti kehitysvammaisia sydämen ja ruuansulatuskanavan kehityshäiriöt tavallisia tyypilliset kasvonpiirteet motorinen ja puheen kehitys hidasta puberteetti myöhässä aikuispituus < 160 cm, ongelmana ylipaino Down aikuisilla Alzheimerin tauti elinikä lyhentynyt 18-trisomia Edwardsin oireyhtymä 1:5000 vastasyntynyttä kohti aiheuttaa sikiön menehtymisen tai vaikean kehityshäiriön ennuste huono, keskimääräinen elinaika 1-2 kk, vain n. 5-10 % elää yli 1 v. syvästi kehitysvammaisia pienikokoisia pikkuaivojen ja takakuopan alueen anomaliat sydänvika tyypillinen pään muoto, sormien trisomia-asento, keinutuolijalkaterät 13-trisomia Pataun oireyhtymä 1:8000 vastasyntynyttä kohden aiheuttaa sikiön menehtymisen tai vaikean kehityshäiriön > 90% menehtyy ensimmäisen vuoden aikana lapset syvästi kehitysvammaisia huuli-suulakihalkio, ylilukuiset sormet ja varpaat, pienet silmät, sydänvika, aivojen etuosan, ruuansulatuskanavan ja virtsateiden rakennepoikkeavuus ESIMERKKEJÄ CATCH 22: mikrodeleetio-oireyhtymä Smith-Magenis: mikrodeleetio-oireyhtymä Fragiili X-oireyhtymä: X-kromosomaalinen VCF/CATCH Cardiac, Abnormal face, Thymic hypoplasia, Cleft palate, Hypoparathyreosis - esiintyvyys 1:5000 - kliiniset löydökset: sydänvika suulaki-halkio thymuksen puutos vaihtelevan asteinen kehityksen viivästymä -yleensä esiintyy sporadisena, uutena mutaationa, mutta periytyy vallitsevasti 4
Dysmorfologia: lyhyt, kapea, ylös suuntautuva luomirako, epikantuspoimut, nenänselkä paksu, pieni leuka (mikrognathia) ja suu Tyypillisiä pikkupiirteitä: pitkät ja kapeat sormet, neliskulmaiset korvalehdet - mikrodeleetio kromosomissa 22q11 Smith-Magenis, 1982 ja 1986 Huom! Osattava epäillä diagnoosia kliinisesti - esiintyvyys n 1:25.000, ei vaikutusta elinikään - dysmorfologia: brakykefalia, leveät kasvot, keskikasvohypoplasia, silmät syvällä, luomiraot ylös, synophrys, lyhyt philtrum, - lyhytkasvuisuus, lyhyet sormet ja varpaat - karhea ääni, käytösongelmat (itsensä vahingoittaminen), unihäiriöt 5
del 17p11.2, mikrodeleetio (2-9 Mb), kriittinen geeni RAI-1 Frax- eli Fragiili X -oireyhtymä, Downin jälkeen tavallisin syy kehitysvammaisuuteen, käsittää 4% vaikeasta kehitysvammaisuudesta FMR1-geeni; CGG-toistojakso, esimutaatio ja täysmutaatio Normaali toistojakson pituus alle 55 Esimutaatio 55-200 täysmutaatio yli 200 HAASTEITA OIREYHTYMÄDIAGNOSTIIKASSA: -OIREYHTYMIÄ ON SUURI MÄÄRÄ, MUTTA PALJONKO ON TUNNISTAMATTA? - VAIKEUS: MIKÄ ON ULKONÄÖSSÄ NORMAALIA JA MIKÄ POIKKEAVAA? - MOLEKYYLIGENEETTISET TUTKIMUSMENETELMÄT KEHITTYVÄT JA TULEVAT HELPOMMIKSI - MUTTA POTILAAN KLIINISEN TUTKIMUKSEN MERKITYS TULEE SÄILYMÄÄN Mitä on olla harvinainen? Sairaus- tai vammaryhmä on harvinainen: Jos siihen kuuluu koko väestöstä enintään 1:10 000, eli Suomessa 500 henkilöä Jos se lisäksi vaikeuttaa arjessa selviytymistä Diagnoosin saaminen viivästyy usein Tehokkaat hoidot puuttuvat Hoitoon erikoistuneita yksiköitä on vähän tai ne sijaitsevat kaukana Sairaudesta kertovaa ajantasaista selkokielistä tietoa ei ole, tai se on vaikeasti löydettävissä Vertaistuen saaminen / löytäminen vaatii usein erityisjärjestelyjä LASTEN KUNTOUTUSKOTI Harvinaisten sairaus- ja vammaisryhmien palvelu- ja osaamiskeskus Sopeutumisvalmennusta on järjestetty 1980 luvun lopulta alkaen 6
7