Vuotava obstetrinen potilas Mari Saarikoski 4.10.2012 Anestesiasairaanhoitaja, kätilö
Maailmassa KUOLEE vuosittain 287.000 naista raskauden ja synnytyksen aikana WHO UNICEF UNFPA
Verenvuodon toteaminen Kunnon laskimoreitit + kolloidit Verinäytteet + verivaraukset Etiologian määritys Verituotteiden ja hyytymistekijöiden anto Kohdun atonia Istukkaretentio Repeämät, uterusruptuura Supistavat lääkkeet, kohdun manipulaatio Istukan käsinirroitus, kaavinta Alatie ja/ tai laparotomia Kohtua kurovat ompeleet Leikkaus Vuodon tamponaatio, embolisaatio Arteria uterinan ligeeraus Arteria iliaca internan ligeeraus Kohdun poisto
Verenvuodon toteaminen Kunnon laskimoreitit + kolloidit Verinäytteet + verivaraukset Etiologian määritys Verituotteiden ja hyytymistekijöiden anto Kohdun atonia Istukkaretentio Repeämät, uterusruptuura Supistavat lääkkeet, kohdun manipulaatio Istukan käsinirroitus, kaavinta Alatie ja/ tai laparotomia Kohtua kurovat ompeleet Leikkaus Vuodon tamponaatio, embolisaatio Arteria uterinan ligeeraus Arteria iliaca internan ligeeraus Kohdun poisto
Atonian syitä/ riskitekijöitä Kohdun ylivenyttyneisyys (monisikiöinen raskaus, runsas lapsivesi) Synnytyksen poikkeava kulku (nopea tai hidas) Monisynnyttäjyys Infektio
Kohdun atonia, supistavat lääkkeet ja muut keinot Normaalit supistavat sektiossa Syntocinon (Oksitosiini) 10 IE ja Methergin (Methylergometriini) 0.2 mg (mahdollisesti uudet bolukset) Syntocinon infuusio 30 IE tai 50 IE + NaCl 0.9% 500 ml Huom! Varovaisuutta hypovoleemisilla potilailla Cytotec (Misoprostoli) o.2 mg tbl 2-4 kpl pr (hyvä mutta vähän hidas, alkaa 15-20 min, kesto 4-6h) Nalador infuusio (Sulprostoni)
Nalador infuusio Kontraindikaatioita mm. Keuhkoastma Vaikea hypertensio Vaikea maksan tai munuaisten toiminnanhäiriö (HELLP ja HUS) Huom! Vaikea hypovolemia korjattava ennen lääkkeen käyttöä PERUSOHJE: o.5 mg/tunti+ o.5 mg/3 tuntia+ 0.5 mg/ 10 tuntia Infuusio 1: Nalador o.5 mg + NaCl 0.9% 250 ml infusoidaan nopeudella 250 ml/h Infuusio 2: Nalador o.5 mg + NaCl 0.9% 250 ml infusoidaan nopeudella 80 ml/h Infuusio 3: Nalador o.5 mg + NaCl 0.9% 500 ml infusoidaan nopeudella 50 ml/h
Kohdun atonia, supistavat lääkkeet ja muut keinot jatk. Nalador huuhtelu
Nalador huuhtelu A ja I PUOLEN YHTEINEN PALAPELI
Nalador huuhtelu Kontraindikaatiot ja sivuvaikutukset Huuhtelu vaikuttaa enemmän paikallisesti ja aiheuttaa infuusiota vähemmän systeemisiä vaikutuksia Tarkista: kohtu on tyhjä, ei pehmytosien laseraatioita Infuusioliuos Nalador 1.0 mg + NaCl 0.9% 500 ml Aloitus: infusoidaan nopeudella 240-300 ml/h ad. 5-10 minuuttia, jolloin nähdään reagoiko kohtu Jatkossa nopeudella 15-30 ml/h ad 6-8 tuntia Seuranta; heräämö (teho) kohdun supistuminen + vuoto
Kohdun atonia, supistavat lääkkeet ja muut keinot jatk. Nalador huuhtelu Kohdun manipulaatio tietyin väliajoin (jatkuva 30 minuutin välein) Alkoholi tamponi
Alkoholi tamponi
Alkoholi tamponin asetus Koaguloi ja tamponoi Maks. 24 tuntia
Kohdun atonia, supistavat lääkkeet ja muut keinot jatk. Nalador huuhtelu Kohdun manipulaaatio tietyin väliajoin (jatkuva 30 minuutin välein) Alkoholi tamponi Kohtua kurovat ompeleet
Kohtua kurovat ompeleet
Kohdun atonia, supistavat lääkkeet ja muut keinot jatk. Nalador huuhtelu Kohdun manipulaatio tietyin väliajoin (jatkuva 30 minuutin välein) Alkoholi tamponi Kohtua kurovat ompeleet Bakri pallo
Voidaan asettaa joko: Bakri pallo TRANSVAGINAALISESTI (alatiesynnytyksen/ postoperatiivisesti sektion jälkeen) TRANSABDOMINAALISESTI (sektion aikana) Määritä kohtuontelon tilavuus suoralla tutkimuksella tai ultraäänellä kestokatetrointi Täytä pallo (max. 500ml, kirjaa määrä ylös) Tamponaatiovaikutuksen parantamiseksi tarvittaessa kohtutamponi vaginaan ja/tai veto 500 gr Seuranta heräämö (teho) Maks. 24 h
Kohdun atonia, supistavat lääkkeet ja muut keinot jatk. Nalador huuhtelu Kohdun manipulaatio tietyin väliajoin (jatkuva 30 minuutin välein) Alkoholi tamponi Kohtua kurovat ompeleet Bakri pallo EBB-kaksilumen katetri
EBB-kaksilumen katetri
EBB-kaksilumen katetri
EBB-kaksilumen katetri Voidaan asettaa Vain TRANSVAGINAALISESTI Sektiossa/ alatiesynnytyksen/ postoperatiivisesti sektion jälkeen Kohtupallo täytetään AINA ensin, aloitus 250 ml (asteittain ad 750 ml) tarkkaile tamponaatio vaikutusta Säädä vaginapallon etäisyys Vagina pallo voidaan täyttää tai jättää täyttämättä Vaginapallo ad 300 ml Tarvittaessa 500-1000 gr veto EBB in ETU Voidaan liittää Nalador infuusio
Verenvuodon toteaminen Kunnon laskimoreitit + kolloidit Verinäytteet + verivaraukset Etiologian määritys Verituotteiden ja hyytymistekijöiden anto Kohdun atonia Istukkaretentio Repeämät, uterusruptuura Supistavat lääkkeet, kohdun manipulaatio Istukan käsinirroitus, kaavinta Alatie ja/ tai laparotomia Kohtua kurovat ompeleet Leikkaus Vuodon tamponaatio, embolisaatio Arteria uterinan ligeeraus Arteria iliaca internan ligeeraus Kohdun poisto
Istukan käsinirroitus Ovat voineet vuotaa litroja Syinä mm. atonia istukan poikkeuksellinen kiinnittyminen kohtulihakseen (accreta, jonka syynä mm. toistuvat keisarileikkaukset) Supistajina ja vuodonhallinnassa käytössä kaikki jo esitellyt keinot
Verenvuodon toteaminen Kunnon laskimoreitit + kolloidit Verinäytteet + verivaraukset Etiologian määritys Verituotteiden ja hyytymistekijöiden anto Kohdun atonia Istukkaretentio Repeämät, uterusruptuura Supistavat lääkkeet, kohdun manipulaatio Istukan käsinirroitus, kaavinta Alatie ja/ tai laparotomia Kohtua kurovat ompeleet Leikkaus Vuodon tamponaatio, embolisaatio Arteria uterinan ligeeraus Arteria iliaca internan ligeeraus Kohdun poisto
Milloin ja missä repesi? Supistellessa onko vauva vatsaontelossa + vuotaako? Kotona ilman supistuksia/ trauman seurauksena onko vauva vatsaontelossa + vuotaako? Repesikö alatie synnytyksessä (kohdunsuu, emättimen seinämä, väliliha, peräsuolensulkija lihas) + vuotaako? Repesikö imukupissa + vuotaako? Repesikö sektiossa (esim. vaikeassa ulosautossa) + vuotaako?
Verenvuodon toteaminen Kunnon laskimoreitit + kolloidit Verinäytteet + verivaraukset Etiologian määritys Verituotteiden ja hyytymistekijöiden anto Kohdun atonia Istukkaretentio Repeämät, uterusruptuura Supistavat lääkkeet, kohdun manipulaatio Istukan käsinirroitus, kaavinta Alatie ja/ tai laparotomia Kohtua kurovat ompeleet Leikkaus Vuodon tamponaatio, embolisaatio Arteria uterinan ligeeraus Arteria iliaca internan ligeeraus Kohdun poisto
Embolisaatio Voidaan tehdä jo ennen leikkausta potilaille joiden tiedetään vuotavan leikkauksessa ilman embolointia (mm. Eteisistukka tai muu istukan poikkeava kiinnittyminen kohtulihakseen) Pre-operatiivinen embolisaatio (tällä hetkellä ei saada) Äidit valmistellaan heräämössä (pissakatetri, arteria kanyyli, tippatiet) Siirto RTG angiohuoneeseen PP:ssa + läpivalaisussa asetetaan sisäänviejät art. Femoralikseen ja sen kautta embolisaatiokatetrit. Vasemmalta oikeaan Art. Iliaca Internaan ja oikealta vasemapaan Art. Iliaca internaan
Embolisaatio Sali odottanut valmiina SPASMI hätäsektio Siirto varovasti suoraan leikkaustasolle ja saliin Missä nukutus (ei spinaalia, asento) Äiti: VO HER2 RTG Sali 22 HER2 VO A-hoit, I-hoit, klö, R-lääk, R-hoit, LVM, A-lääk, S-lääk, L- lääk Oikeat henkilöt, oikeassa paikassa, oikeaan aikaan TAI leikkauksen aikana (hyvin stabiloitu!) TAI leikkauksen / Synnytyksen jälkeen kun muut keinot EI TOIMI
IDEANA ON
Embolisaatio Pula toimenpideradiologeista (elektiiviset Kuopioon) Hyvällä tuurilla saadaan meillä Siirto Kuopioon AIKA (kesällä- tie tyhjänä 1h 45 min, talvella 2 h) Onko autoja vapaana? Onko ruuhkia tiellä? (esim. suurajot) Kenet ja missä kunnossa laitat tien päälle
Verenvuodon toteaminen Kunnon laskimoreitit + kolloidit Verinäytteet + verivaraukset Etiologian määritys Verituotteiden ja hyytymistekijöiden anto Kohdun atonia Istukkaretentio Repeämät, uterusruptuura Supistavat lääkkeet, kohdun manipulaatio Istukan käsinirroitus, kaavinta Alatie ja/ tai laparotomia Kohtua kurovat ompeleet Leikkaus Vuodon tamponaatio, embolisaatio Arteria uterinan ligeeraus Arteria iliaca internan ligeeraus Kohdun poisto
Ligeeraukset
Aortan kompressio HÄTÄKEINONA Synnytyksen jälkeisen verenvuodon kontrolloinnissa Sektiossa Ostetaan AIKAA, kun lyhyessä ajassa runsaan vuodon seurauksena Hemodynamiikka romahtaa
Kohdunpoisto Näitähän sitä kaikin edellä mainituin keinoin pyrittiin välttämään Voi olla synnyttäjälle henkilökohtainen katastrofi Esim. Ensisynnyttjä hätäsektio vauva menetetään vuotaa poistetaan kohtu 1.1.2010 jälkeen ei kohdunpoistoja synnyttäjille
Verenvuodon toteaminen Kunnon laskimoreitit + kolloidit Verinäytteet + verivaraukset Etiologian määritys Verituotteiden ja hyytymistekijöiden anto Kohdun atonia Istukkaretentio Repeämät, uterusruptuura Supistavat lääkkeet, kohdun manipulaatio Istukan käsinirroitus, kaavinta Alatie ja/ tai laparotomia Kohtua kurovat ompeleet Leikkaus Vuodon tamponaatio, embolisaatio Arteria uterinan ligeeraus Arteria iliaca internan ligeeraus Kohdun poisto
Mitä nuoli hässäkästä piti jäädä mieleen Jos yksi keino EI AUTA ollaan valmiita nopeasti siirtymään seuraavaan Kun obstetrinen potilas vuotaa NIIN SE VUOTAA
Kiitos mielenkiinnosta