Resilienssi potilasturvallisuuden edistämisen uudet ajatukset 12.4.2016 ELINA PIETIKÄINEN
Johdanto Turvallisuuden tutkimuksessa ja kehittämisessä on 2000-luvulta alkaen kasvattanut suosiotaan niin sanottu resilienssiajattelu (resilience engineering) Resilienssiajattelun edustajat haastavat perinteisen tavan ajatella turvallisuudesta ja johtaa sitä Konkreettiset sovellukset resilienssiajattelusta ovat kuitenkin toistaiseksi jääneet vähäisiksi o o Mitä resilienssi ja sen edistäminen oikeastaan tarkoittavat? Mitä terveysalan organisaatiot ja yksittäiset ammattihenkilöt voivat tehdä edistääkseen organisaationsa resilienssiä ja siten potilasturvallisuutta?
Resilienssiajattelun taustaa 1) perinteisen turvallisuusjohtamisen kritiikki On ajateltu, että virheet ja poikkeaminen suunnitellusta toimintatavasta aiheuttavat onnettomuuksia ja vaaratapahtumia. Turvallisuuden johtamisessa on pyritty ottamaan toiminta hallintaan, vähentämään vaihtelua ja yhtenäistämään ihmisten toimintatapoja. Turvallisuutta on johdettu keskitetysti antamalla henkilöstölle yksityiskohtaisia toimintaohjeita ja valvomalla niiden noudattamista. Turvallisuuden hallinta on ollut komponenttikeskeistä. Perinteisellä turvallisuuden johtamistavalla on saavutettu paljon hyvää. Viime aikoina on kuitenkin alettu tunnistaa myös siihen liittyviä haasteita. Esim. yksityiskohtaisten suunnitelmien ja ohjeiden sekä tiukan valvonnan on sanottu monimutkaistavan työn tekemistä liiaksi kaikkia ohjeita ei ole kaikissa tilanteissa mahdollista noudattaa vaan tarvitaan tilanteenmukaista joustokykyä monet suuret onnettomuudet ovat olleet tulosta usean tekijän vuorovaikutuksesta ja järjestelmän monimutkaisuudesta, ei yksittäisistä inhimillistä virheistä tai yksittäisen teknologian pettämisestä
Resilienssiajattelun taustaa 2) yhteiskunnan monimutkaistuminen Tämän päivän turvallisuuskriittiset organisaatiot ovat monimutkaisempia kuin aikaisempien vuosikymmenten organisaatiot. Monimutkaisissa organisaatioissa toimintaa on vaikea suunnitella ja ennakoida täsmällisesti etukäteen, yllätyksiä tulee aina. Terveydenhuolto on erityisen monimutkainen, monitoimijainen ja alati muuttuva järjestelmä ja siksi tällä alalla erityisesti tarvitaan muuta kuin perinteistä turvallisuusajattelua.
Resilienssiajattelun taustaa 3) myönteinen ihmiskuva ja positiivinen psykologia Psykologiassa ja organisaatiotutkimuksessa myönteinen ihmiskuva ja positiivinen psykologia on saanut lisääntyvästi jalansijaa, tämä ei ole voinut olla vaikuttamatta myös turvallisuuden tutkimukseen ja käytännön kehittämiseen Resilienssiajattelijat ovat kritisoineet sitä, että turvallisuuskriittisissä organisaatioissa kiinnitetään niin paljon huomiota ongelmiin ja että ihmiset nähdään järjestelmän heikkona lenkkinä. Lähestymistapa voi syyllistää henkilöstöä eikä muodosta rakentavaa pohjaa toiminnan kehittämiselle. Resilienssiajatteluun sisältyvä näkemys turvallisuudesta on samansuuntainen kuin WHO:n näkemys terveydestä. Terveys ei ole vain sairauden puuttumista, vaan kokonaisvaltainen hyvinvoinnin tila. Samaan tapaan turvallisuuttakaan ei nähdä vain vaaratapahtumien puuttumisena, vaan dynaamisena, monen eri tekijän yhteisvaikutuksessa syntyvänä ilmiönä.
Käsitys organisaatiosta ORGANISAATIO EI OLEKAAN TÄLLAINEN VAAN TÄLLAINEN
Käsitys inhimillisestä toiminnasta INHIMILLINEN TOIMINTA EI ETENEKÄÄN NÄIN VAAN NÄIN Suunnitelma Toteutus Lopputulos
IHMISET EIVÄT OLE VAIN JÄRJESTELMÄN HEIKOIN LENKKI IHMISET OVAT TURVALLISUUDEN JA ONNISTUMISTEN TUOTTAJIA IHMISET PAIKKAAVAT JOUSTAVUUDELLAAN ESIMERKIKSI TEKNOLOGIAAN JA OHJEISIIN LIITTYVIÄ PUUTTEITA POTILASTURVALLISUUDEN UHKA EI OLEKAAN INHIMILLINEN VIRHE VAAN MONIMUTKAISUUS
Resilienssiajattelun piirissä puhutaan kahdesta turvallisuuden lähestymistavasta (Hollnagel, 2013) Turvallisuus-I turvallisuus on vaaratapahtumien ja onnettomuuksien poissaoloa turvallisuus voidaan saavuttaa keskittämällä huomio vaaratapahtumiin ja onnettomuuksiin, etsimällä ja eliminoimalla niiden syyt toiminnan vaihtelua tulee pyrkiä vähentämään Turvallisuus-II turvallisuus on järjestelmän kykyä selviytyä vaihtelevissa olosuhteissa siten että päästään mahdollisimman pitkälti toivottuihin ja hyväksyttäviin lopputuloksiin toiminnan vaihtelu on väistämätöntä ja usein myös tarpeellista onnistumiset ja vaaratapahtumat ovat peräisin samasta lähteestä huomiota tulee kiinnittää normaaliin toimintaan, siihen miten työtä todella tehdään ja tukea työn tekemistä turvallisella tavalla
Resilienssi on järjestelmän kyvykkyyttä sopeuttaa toimintaansa ennen muutoksia ja häiriöitä, muutosten ja häiriöiden aikana tai niiden jälkeen siten että järjestelmä voi säilyttää toimintakykynsä sekä odotetuissa että odottamattomissa tilanteissa (Hollnagel, 2011)
RESILIENSSIN EDISTÄMINEN NELJÄN JÄRJESTELMÄN KYVYN YLLÄPITÄMISENÄ (HOLLNAGEL, 2011) REAGOINTI (responding) Tiedetään mitä tehdään ja miten reagoidaan säännöllisiin ja epäsäännöllisiin häiriöihin. On kaksi tapaa reagoida: toimia etukäteen suunnitellulla tavalla tai sopeuttaa normaalia toimintaa. MONITOROINTI (monitoring) Tiedetään mitä etsiä ja tunnistetaan mitkä asiat ovat tai voivat olla uhkia lähitulevaisuudessa. Monitorointi suuntautuu sekä järjestelmän omaan toimintaan että ympäristöön, jossa järjestelmä toimii. OPPIMINEN (learning) Tiedetään mitä on tapahtunut. Se on kykyä oppia kokemuksista, sekä onnistumisista että epäonnistumisista. Se tarkoittaa sitä, että osataan tunnistaa oikeat opit oikeista kokemuksista. ENNAKOINTI (anticipating) Tiedetään mitä odottaa, millaisia kehityskulkuja, uhkia ja mahdollisuuksia kauempana tulevaisuudessa on.
WORK-AS-IMAGINED VS. WORK-AS-DONE Resilienssiajattelijat (esim. Hollnagel, 2015) korostavat että on tärkeää tehdä ero oletetun työskentelytavan ja todellisen työskentelytavan välille. On tärkeää pyrkiä ymmärtämään työtä niin kuin sitä todella tehdään. Ihmiset tekevät väliaikaisia korjauksia ja käyttävät oikopolkuja työssään, yleensä hyvästä syystä, ja varmistavat näin toiminnan turvallisuutta ja tehokkuutta Ohjeet ja viralliset prosessikuvaukset eivät koskaan täysin vastaa todellisuutta, mutta niiden olisi hyvä päästä mahdollisimman lähelle sitä Johdon saama tieto organisaation toiminnasta on aina välittynyttä eikä täysin vastaa todellisuutta, mutta tässä voidaan päästä lähemmäksi.
VAROITUKSEN SANANEN: RESILIENCE ENGINEERING EI OLE YHTENÄINEN TEORIA TAI MALLI
RESILIENSSIAJATTELUN YDIN JOUSTAVUUS JÄRJESTELMÄLÄHTÖISYYS JA OSATEKIJÖIDEN VÄLISTEN SUHTEIDEN TARKASTELU ONNISTUMISET JA NORMAALI TOIMINTA
MILLAISIA TYÖKALUJA JA MENETELMIÄ RESILIENSSIN EDISTÄMISEKSI TARVITAAN? Resilienssin edistäminen on aina alakohtaista tai jopa organisaatiokohtaista. Paljon siitä voi tapahtua hyödyntämällä olemassa olevia menetelmiä ja tekniikoita resilienssinäkökulmasta käsin. (Hollnagel, 2011)
Lähde: Oedewald, P., Macchi, L., Axelsson, C. & Eitrheim, M.H.R. (2012)
RESILIENSSIN EDISTÄMINEN LIIKKUMATILAN YLLÄPITÄMISENÄ. Stephen, Woods & Patterson (2015): olennaisinta resilienssin edistämisessä on huolehtia siitä, että järjestelmässä on riittävästi liikkumatilaa (capacity to maneuver), jotta se voi vastata tarvittaessa yllättäviin tilanteisiin
RESILIENSSIN EDISTÄMISEN ON KATSOTTU TARKOITTAVAN MYÖS SITÄ ETTÄ kehitetään henkilöstön kykyä vastata yllättäviin tilanteisiin esim. simulaation avulla - heitetään ihmiset yhdessä täysin uudenlaiseen tilanteeseen, jotta ryhmän kyky reagoida turvallisesti kehittyy (esim. Bergström et al., 2011) tunnistetaan etukäteen turvallisen vaihtelun rajat kyseisessä tehtävässä ja päätetään, mitkä ovat merkkejä, joiden ilmetessä siirrytään turvallisen vaihtelun rajojen ulkopuolelle ja on otettava käyttöön lisäresursseja (Cuvelier & Falzon, 2011) yllättävien tilanteiden varalle luodaan selkeät roolirakenteet, jotta ihmiset tietävät mitä heidän odotetaan tekevän, eivät päällekkäistä työtä ja tietävät keitä kaikkia tulisi informoida ad hoc -muutoksista, joita tilanteessa joudutaan tekemään (esim. Bergström et al., 2011).
OHJEIDEN ROOLI RESILIENSSIN EDISTÄMISESSÄ käytetään ohjeita tukemaan työtä, ei orjallisesti ohjaamaan sitä ohjeiden abstraktiotaso tulee sovittaa yhteen tilanteeseen liittyvän epävarmuuden kanssa (Pariés, 2011) kun odotettavissa vähän epävarmuutta konkreettisemmat ja yksityiskohtaisemmat toimintavaihtoehdot/ohjeet ovat avuksi kun odotettavissa paljon epävarmuutta toimintavaihtoehdot/ohjeet laadittava yleisemmällä tasolla, niiden tulee olla tavoitesuuntautuneita
VAARATAPAHTUMIEN KÄSITTELY RESILIENSSIN EDISTÄMISENÄ Radikaaleimpien resilienssiajattelijoiden mukaan vaaratapahtumien raportointi ja käsittely on hukkaan heitettyä aikaa Useimmiten vaaratapahtumista oppiminen nähdään kuitenkin keskeisenä menetelmänä myös resilienssin edistämisessä (esim. Robson, 2013). Olennaista on kuitenkin se, miten vaaratapahtumia käsitellään. Esim. Pyritäänkö ymmärtämään vaaratapahtumien pohjalla olevia laajempia systeemisiä tekijöitä? Esim. mitä vaaratapahtuma kertoo organisaatiossa vallitsevasta vaarojen ymmärryksestä, vastuunkannosta, toiminnan organisoinnista? Saadaanko aikaan systeemisiä ratkaisuja ja ylätason kehittämissuosituksia, ei vain mekaanisia korjauksia ja ruohonjuuritason työntekijöille suunnattuja lisäohjeita?
ONNISTUMISISTA OPPIMINEN (Lähde: Viitanen et al. 2015, 83)
Turun sairaalapalo 2011 Oliko kyse epäonnistumisesta vai hyvästä selviytymisestä tiukassa tilanteessa? Kuvan lähde: Onnettomuustutkinakeskus
PIENIÄ ASKELEITA KOHTI JÄRJESTELMÄLLISTÄ ONNISTUMISISTA OPPIMISTA Kannattaa herätellä ihmisiä kiinnittämään huomiota myös onnistumisiin Vaaratapahtumailmoituksia tehdessä ja vaaratapahtumia käsiteltäessä kannattaa tuoda esiin myös sitä, miten tässä tapauksessa onnistuttiin välttämään isommat vahingot ja miten tilanne saatiin kaikesta huolimatta hallintaan, minkälaiset tekijät auttoivat tässä Vaaratapahtumien käsittelyssä kannattaa pyrkiä löytämään paitsi korjaavia toimenpiteitä ja suojauskeinoja, myös keinoja joilla tuetaan onnistumista ja tilanteiden hallintaan saamista
MITEN KUKIN ITSE VOI TOIMIA RESILIENSSIN EDISTÄMISEKSI? Esimerkiksi näin: Älä yksinkertaista asioita liiaksi - tunnista asioiden monimutkaisuus, mutta älä lannistu sen edessä! Huomioi että jokaisen työllä on vaikutusta muiden töihin ja organisaation turvallisuuteen kun et voi toimia yhteisten periaatteiden mukaisesti, ilmoita asiasta avoimesti muille, jotta nämä voivat ottaa sen huomioon omassa työssään Anna palautetta kollegoille ja organisaation johdolle toimintatavoista, jotka auttoivat sinua toimimaan turvallisella tavalla Keskustele potilaan, hänen läheistensä ja muiden hoitoon osallistuvien ammattilaisten kanssa siitä miksi hoitoa toteutetaan juuri tällä tavalla, mille periaatteille hoito rakentuu ja mitä vaaroja siihen liittyy kukin toimija osaa tarvittaessa joustaa oikeissa asioissa vaarantamatta potilaan turvallisuutta.
Lähteet Bergström, J., Dahlström, N., Dekker, S. & Petersen, K. (2011) Training organisational resilience in escalating situations. In Hollnagel, E., Pariés, J., Woods, D.D. & Wreathall, J. (Eds.) Resilience Engineering in practice. A guidebook. Farnhamn: Ashgate. Cuvelier, L. & Falzon, P. (2011). Coping with uncertainty. Resilient decisions in anaesthesia. In Hollnagel, E., Pariés, J., Woods, D.D. & Wreathall, J. (Eds.) Resilience Engineering in practice. A guidebook. Farnhamn: Ashgate. Hollnagel, E. (2011). Prologue: the scope of Resilience Engineering. In Hollnagel, E., Pariés, J., Woods, D.D. & Wreathall, J. (Toim.) Resilience Engineering in practice. A guidebook. Farnhamn: Ashgate. Hollnagel, E. (2013). Making health care resilient, from safety-i to safety-ii. Teoksessa Hollnagel, E., Braithwaite, J. & Wears, R.L. (2013) Resilient health care, Farnhamn: Ashgate, s. 3-17. Hollnagel, E. (2015). Why is work-as-imagined different from work-as-done. Teoksessa Wears, R.L., Hollnagel, E. & Braithwaite, J. (Toim.) Resilient health care. Volume 2. The resilience of everyday clinical work. s. 248-264. Oedewald, P., Macchi, L., Axelsson, C. & Eitrheim, M.H.R. (2012). Intermediate report of MoReMO. Modelling Resilience for Maintenance and Outage. Saatavilla: [www.nks.org] Pariés, J. (2011). Resilience and the ability to respond. Teoksessa Hollnagel, E., Pariés, J., Woods, D.D. & Wreathall, J. (Toim.) Resilience Engineering in practice. A guidebook. Farnhamn: Ashgate. Robson, R. (2013). Resilient health care. Teoksessa Hollnagel, E., Braithwaite, J. & Wears, R.L. (Toim.). (2013) Resilient health care, Farnhamn: Ashgate, s..191-204. Ross, A. & Anderson, J.E. (2015). Mobilising resilience by monitoring the right things for the right people at the right time. Teoksessa Wears, R.L., Hollnagel, E. & Braithwaite, J. (Toim.) Resilient health care. Volume 2. The resilience of everyday clinical work. s. 235-248. Stephen, R.J., Woods, D.D. & Patterson, E.S. (2015). Patient boarding in the emergency department as a symptom of complexity induced risks. Teoksessa Wears, R.L., Hollnagel, E. & Braithwaite, J. (Toim.) Resilient health care. Volume 2. The resilience of everyday clinical work. s. 129-143. Viitanen, K., Bisio, R., Axelsson, C., Koskinen, H., Liinasuo, M., & Skjerve, A. B. (2016). Learning from successes in nuclear power plant operation intermediate report from the NKS-R LESUN. Saatavilla: [www.nks.org]