Hoitotyön yhteenvetojen laadullinen analysointi ABSTRAKTI Hoitotyön yhteenveto on yksi laadun kehittämisen väline hoitotyön laadun lisäämiseen ja potilaan hoidon jatkuvuuden turvaamiseen. Tutkimuksessa kartoitetaan, miten yliopistosairaalan yhden toimialue neljällä vuodeosastoilla tehtyjen hoitotyön yhteenvetojen sisältö vastaa kirjaamisohjetta ja miten kirjaamista tulisi kehittää. Hoitotyön yhteenvedot (n=21) kerättiin kohdeorganisaation vuodeosastoilta ja analysoitiin deduktiivisella sisällönanalyysillä ja sisällön erittelyllä. Tulosten mukaan hoitotyön yhteenvetojen sisältö ei täysin vastaa hoitotyön kirjaamistyöryhmän ohjetta, sillä eri osastoilla tehdään sisällöllisesti hyvin erilaisia yhteenvetoja. Kirjaamisessa ei välity riittävästi hoitotyön ja potilaan näkökulma. Hoitohenkilökunta tarvitsee lisää koulutusta hoitotyön yhteenvedon laatimiseen ja yhdenmukaiset sekä selkeät toimintatavat. Terveydenhuollossa on totuttu kehittämään tuotteiden, palveluiden ja toiminnan laatua sekä mittaamaan vaikuttavuutta. Terveydenhuollon laatutyön lähtökohtana on potilas, kenelle tuotetaan korkealaatuisia palveluja. (Lecklin 2006; Kotisaari & Kukkola 2012.) Yksilöllinen hoitotyön kirjaaminen on tärkeä osa laadukasta hoitotyötä. Hoitotyön kirjaamisen kehittäminen lisää aina hoitotyön laatua ja parantaa näin potilaiden hoidon laatua. (Suhonen 2005; Kotisaari & Kukkola 2012.) Hoitotyön yhteenvedon sisällön tutkiminen on ajankohtaista, koska hoitotyön yhteenvedon kirjoittaminen ja etenkin sen antaminen potilaille on uutta ja tutkittua tietoa asiasta löytyy vasta vähän. Sähköinen kirjaaminen ja hoitotyön yhteenveto Suomessa on jo pitkään kehitetty valtakunnallisesti yhtenäistä rakenteista ja sähköistä kirjaamista sekä potilastiedon arkistoa. Tulevaisuudessa potilastiedon arkistoon tallennettu tieto on kaikkien käytettävissä potilaan suostumusten määrittelemissä rajoissa. Potilaskertomusten tietoja voidaan hyödyntää potilastiedon dokumentoinnin lisäksi hoidon saatavuuden ja laadun seurannassa. Uudistuksen tarkoituksena on ollut lisäksi parantaa potilaan omaa tiedonsaantia. (Hallila 2005; THL 2013; Rautava- Nurmi, ym. 2014.) Hoitotyön sähköistä rakenteista kirjaamista ohjaa hoitotyön prosessimalli, missä kirjaaminen etenee hoidon tarpeen määrittelystä, hoidon suunnittelun ja toteutuksen kautta hoidon arviointiin. Hoitotyön yhteenvedon laatiminen edellyttää hyvää päivittäistä kirjaamista (Hallila 2005). Omahoitaja vastaa hoitotyön suunnittelusta, osallistuu potilaan hoidon toteutukseen ja arvioi hoidon toteutumista sekä vaikutuksia yhdessä hoitavan lääkärin, potilaan ja läheisten kanssa. (Laaksonen ym. 2012.) Käytännössä on ongelmaksi koettu olennaisen tiedon hukkuminen rutiinikirjausten joukkoon (Törnvall & Wilhelmsson 2008). Ritolan (2010) tutkimuksen mukaan keskeisiä ongelmia ovat liian lääketieteellinen näkökulma kirjaamisessa, terminologia ja puutteellinen hoitotyön yhteenvedon sisällön kirjaaminen. Hoitotyön yhteenvedon sisällöstä puuttuu usein potilaan ohjauksen, hoidon tavoitteiden ja hoidon onnistumisen arviointi. Lisäksi kaikkia yhteenvetoon kuuluvia otsikoita ei ole käytetty. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT
2 Tutkimuksen tarkoitus on kartoittaa yliopistosairaalan yhden toimialue neljällä vuodeosastoilla tehtyjen hoitotyön yhteenvetojen sisältöjä ja kehittämistarpeita. Tutkimuskysymykset ovat: 1) Minkä tasoisia hoitotyön yhteenvetoja kohdeyksiköissä on laadittu? 2) Miten hoitotyön yhteenvetojen kirjaamista tulisi sisällöllisesti kehittää? Aineisto ja analysointi Hoitotyön yhteenvedot (n=21) kerättiin huhtikuussa 2015 yliopistosairaalan yhden toimialue neljältä vuodeosastolta. Mukaan otettiin ensimmäiset kolme HOI- lehdelle tallennettua hoitotyön yhteenvetoa potilailta, jotka olivat kotiutuneet osastoilta 16.3.2015 tai myöhemmin. Tutkija sai HOI -lehdelle tallennetut hoitotyön yhteenvedot ilman potilaiden tunnistetietoja. Tutkimusaineisto analysoitiin sisällön erittelyllä ja deduktiivisella sisällönanalyysillä (Tuomi & Sarajärvi 2009; Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013; Vilkka 2015). Sisällönanalyysissä käytetty analyysirunko muodostettiin kyseisen hoitotyön kirjaamistyöryhmän ohjeesta (Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 2014, 2015), jossa määritellään, mitä otsikoita hoitotyön yhteenvedossa käytetään ja mitä tietoja otsikoiden alla esitetään. Analyysiyksiköksi valittiin yhden tai useamman lauseen muodostama ajatuskokonaisuus (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013). TULOKSET Hoitotyön yhteenvetojen sisällöt vaihtelevat Hoitotyön yhteenvetojen (n=21) asiasisällöissä oli suuria eroja, vaikka monet välttämättömät asiat löytyivätkin kirjattuina. Yhteenvedot (1-16) oli rakennettu sairaanhoitopiirin ohjeistuksen mukaisesti, mutta yhteenvedot (17-21) oli rakennettu eri otsikoita ja rakennetta käyttäen. Nämä yhteenvedot muistuttivat enemmän hoitosuunnitelmaa ja hoitajien tehtävien muistilistaa. Oikein kootuista yhteenvedoista löytyi hyvin analyysirungon mukaiset asiat, mutta kokonaiskirjaaminen oli suppeaa ja hoitotyön näkökulma ei niistä välittynyt. Ohjeistuksen mukaisia otsikoita oli käytetty 76 % yhteenvedoista, mutta ainoastaan 48 % käytetyt otsikot olivat oikeassa järjestyksessä. Hoidon tarve oli pääasiallisesti kuvattu hoitotyön näkökulmasta, mutta potilaiden näkemystä ei löytynyt kirjaamisessa. Potilaan tulosyy löytyi 7 1%:sta hoitotyön yhteenvetoja, mutta hoidon lopullinen syy jäi epäselväksi 24 %:ssa. Hoidon tavoitteet oli kirjoitettu isoina kokonaisuuksina lähinnä lääketieteellisestä näkökulmasta. Alueen kirjaamisessa eivät näkyneet potilaan hoidon kannalta keskeiset hoitotyön osa-alueet. (taulukko 1.) TAULUKKO 1. Hoitotyön yhteenvetoihin kirjatut sisällöt hoidon tarve ja hoidon tavoitteet -osioissa (n=21). Hoitotyön toiminnot ja hoidon tulokset -kohdista löytyi osa ohjeen mukaisista asioista, mutta osittain asiat oli kirjattu puutteellisesti tai vääriin kohtiin. Annettua hoitoa oli kuvattu kaikissa yhteenvedoissa ja lähes kaikista yhteenvedoista löytyi hoitajan arviota hoidosta ja kuntoutuksesta. Potilaan oma näkemys ja kokemus hoidon onnistumisesta sekä potilaan vointi lähtötilanteessa puuttui lähes kaikista. Hoidon tulokset - kuvauksista välittyi parhaiten hoitotyön näkökulma ja potilaslähtöisyys. Jatkohoitoon toiseen yksikköön siirtyi 57 % yhteenvedon saaneista potilaista, mutta yhdenkään
3 kohdalla ei lukenut jatkohoitoon siirtymisen syytä eikä tarkempia hoito-ohjeita. Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot -kohta oli kuvattu suppeasti ja sinne oli kirjoitettu paljon samoja asioita, joita löytyy kotiutuskortista tai epikriisistä. (taulukko 2.) TAULUKKO 2. Hoitotyön yhteenvetoihin kirjatut hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset ja jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot (n=21). TULOSTEN TARKASTELU Hoitotyön yhteenvetojen taso hyvä Hoitotyön yhteenvedoista (n=21) arvioitiin tarkemmin 16, joista 4 ylsi kiitettävälle ja 12 hyvälle tasolle (taulukko 3). Viittä yhteenvetoa ei voitu arvioida samalla tavalla, koska niiden kirjaaminen oli toteutettu ohjeista poiketen. Tulosten mukaan hoitotyön yhteenvetojen sisällön kirjaaminen oli suppeata ja hoitotyön näkökulma jäi piiloon. Sisällöstä puuttui lähes kokonaan ohjauksen ja hoidon vaikuttavuuden kirjaaminen. Lisäksi hoidon tavoitteita ei kuvattu hoitotyön näkökulmasta vaan laajoina lääketieteellisinä kokonaisuuksina. Samoihin johtopäätöksiin on päätynyt myös Ritola (2010). Hoitotyön yhteenvetojen sisältö vastasi tässä tutkimuksessa sairaanhoitopiirin ohjeistusta osittain. Voidaankin päätellä, ettei ohje ole ollut aktiivisessa käytössä yhdelläkään osastoista aineistonkeruun hetkellä. TAULUKKO 3. Hoitotyön yhteenvetojen kokonaisarvio (n=16). Ritolan tutkimuksen mukaan (2010) hoitotyön yhteenvedon sisällöstä puuttui lähes kokonaan hoidon tavoitteiden kirjaaminen. Lisäksi kirjaaminen käytetään liikaa lääketieteen termejä, joita potilas ei ymmärrä. Hoitotyön yhteenvedoissa ei myöskään käytetä kaikkia sinne kuuluvia otsikoita vaan osa jätetään pois (Ritola 2010). Nämä samat asiat näkyivät myös tämän tutkimuksen tuloksissa. Kuusiston, ym. (2010) tutkimustulosten mukaan hoitotyön yhteenvedon koettiin parantavan tiedonkulkua sekä yhteistyötä eri ammattiryhmien ja hoitoyksikön välillä. Jatkohoitoyksikössä koettiin, että hoitotyön yhteenveto helpotti potilaan kokonaistilanteen hahmottamista. Moniammatillista sähköistä kirjaamista tulee kehittää niin, että kirjaamisesta on todellista hyötyä eri osapuolille (Törnvall & Wilhelmsson 2008). Ehdotukset hoitotyön yhteenvetojen kehittämiseksi Tulosten perusteella voidaan esittää seuraavat ehdotukset hoitotyön laadun parantamiseksi ja hoitotyön yhteenvetojen kirjaamisen kehittämiseksi: 1. Hoitotyön näkökulmaa painotetaan yhteenvedoissa 2. Tavoitteet kuvataan yhteenvedossa hoitotyön näkökulmasta 3. Hoitotyön yhteenvedossa käytetään ohjeen mukaisia otsikoita sovitussa järjestyksessä 4. Jatkohoitoon siirtymisen syyt ja hoito-ohjeet kirjataan yhteenvetoon 5. Hoitotyöntekijöille lisätään koulutusta hoitotyön kirjaamisesta ja hoitotyön yhteenvedon tekemisestä 6. Yhdenmukaiset toimintatavat ja -ohjeet otetaan käyttöön jokaisella osastolla.
4 Kirjoittajat: Outi Järvinen, Sairaanhoitaja (ylempi ammattikorkeakoulututkinto, YAMK) Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, INFV outi.jarvinen@pshp.fi Hannele Laaksonen, HTT Yliopettaja Sosiaali- ja terveysalan johtaminen Terveyspalvelut, TAMK hannele.laaksonen@tamk.fi
5 LÄHTEET Hallila L. (toim.) 2005. Näyttöön perustuva hoitotyön kirjaaminen. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi Oy. Kankkunen P, Vehviläinen-Julkunen K. 2013. Tutkimus hoitotieteessä. 3. uudistettu painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy. Kotisaari M-L, Kukkola S. 2012. Potilaan oikeudet hoitotyössä. Helsinki: Fioca Oy. Kuusisto A, Asikainen P, Saranto K. 2014. Hoitotyön yhteenveto potilaan hoidon jatkuvuuden turvaajana erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Hoitotiede 26 (4), 310-321. Laaksonen, H., Niskanen, J. & Ollila, S. 2012.Lähijohtamisen perusteet terveydenhuollossa. 2. uudistettu painos. Helsinki: Edita Prima Oy. Lecklin O. 2006. Laatu yrityksen menestystekijänä. Talentum: Helsinki. Pirkanmaan sairaanhoitopiiri. 2014. Hoitotyön kirjaaminen, raportointi ja hoitoisuusluokitus. Ohje ammattilaisille. Luettu 27.9.2014. www.pshp.fi Pirkanmaan sairaanhoitopiiri. Hoitotyön kirjaamistyöryhmä/potilastiedot työryhmä. 2015. Moniammatilliset otsikot, hoitojaksokohtaiset. Tulostettu. www.pshp.fi Rautava-Nurmi H, Westergård A, Henttonen T, Ojala M, Vuorinen S. 2014. Hoitotyön taidot ja toiminnot. 1.-3. painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy. Ritola K. 2010. Sähköisen hoitotyön yhteenvedon kehittäminen. Terveyden edistämisen koulutusohjelma. Satakunnan ammattikorkeakoulu. YAMK opinnäytetyö. Suhonen R. 2005. Yksilöllisen hoitotiedon kirjaaminen laadukkaan hoitotyön perustana. Teoksessa Näyttöön perustuva hoitotyön kirjaaminen. Hallila L. (toim.). Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi. THL Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2013. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas. Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen. Osa I. Lehtovirta J, Vuokko R. (toim.). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki: Suomen Yliopistopaino Oy. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/110913/urn_isbn_978-952-302-108- 2.pdf?sequence=1 Tuomi, J. & Sarajärvi, A. 2009. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. 5. uudistettu painos. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Törnvall E, Wilhelmsson S. 2008. Nursing documentation for communicating and evaluating care. Journal of Clinical Nursing 17, 2116-2124. Vilkka, H. 2015. Tutki ja kehitä. 4. uudistettu painos. Jyväskylä: PS-kustannus.
6 TAULUKKO 1. Hoitotyön yhteenvetoihin kirjatut sisällöt hoidon tarve ja hoidon tavoitteet -osioissa (n=21). TAULUKKO 2. Hoitotyön yhteenvetoihin kirjatut hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset ja jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot (n=21). TAULUKKO 3. Hoitotyön yhteenvetojen kokonaisarvio (n=16).