Onnettomuustutkintakeskuksen katsaus Johtava tutkija Kai Valonen Kuva: Varsinais-Suomen pelastuslaitos Kuva: Kymenlaakson pelastuslaitos Kuva: Poliisi
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS VAKAVIEN ONNETTOMUUKSIEN JA NIIDEN VAARATILANTEIDEN TUTKINTA Turvallisuustutkinnan yleiset järjestelyt, suunnittelu, ohjaus, tiedottaminen ja valvonta Tutkijoiksi soveltuvien henkilöiden kouluttaminen Tutkinnan nopean käynnistämisvalmiuden ylläpito Ilmailuonnettomuudet (L) Raideliikenneonnettomuudet (R) Vesiliikenneonnettomuudet (M) Muut onnettomuudet (Y) Poikkeukselliset tapahtumat (P) Turvallisuustutkinnan kansainvälinen yhteistyö Turvallisuussuositusten antaminen Turvallisuussuositusten seuranta
Asiantuntijakoulutuksen perusrakenne Ensiperehdytys Turvallisuustutkinnan perusteet Tutkintahaaran erityispiirteet L Tutkintahaaran erityispiirteet M Tutkintahaaran erityispiirteet R Tutkintahaaran erityispiirteet Y Ihminen ja organisaatio onnettomuuden aiheuttajana Tutkinnan metodiikka ja tutkintaprosessi Tutkintasäädökset Kuuleminen Paikkatutkinta ja tekninen tutkinta Turvallisuusjohtamisjärjestelmät Työturvallisuus, ensiapu ja alkusammutus Kansainvälinen tutkintatyö Suuronnettomuustutkinnan erityispiirteet Tutkintaryhmän johtaminen OTKESin asiantuntijapäivät Asiantuntijapäivä L Asiantuntijapäivä M Asiantuntijapäivä R Asiantuntijapäivä Y
Uutta tutkijavoimaa - Inhimilliset tekijät ja organisaatiot - Pelastustoiminta ja muut viranomaiset Turvallisuustutkintalaki: Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet ja viranomaisten toiminta
Ilmailu Jämijärvi/laskuvarjohyppytoiminta Kuva: Silminnäkijä Harrasteilmailu Vesilentotoiminta
Nummela/rakettivarjot
Raideliikenne Valmistuneita: Vaaratilanteet paikallisjunaliikenteessä Hyvinkäällä ja Oulunkylässä Meneillään teematutkinta kulkutien turvaamisvirheistä
Tasoristeysonnettomuudet
Raideliikenne/VAK Kuvat: Kymenlaakson pelastuslaitos OVA: Vetyperoksidin kastelemat vaatteet ja nahkajalkineet voivat syttyä itsestään palamaan. Vetyperoksidin imeytyminen muuhun palavaan materiaaliin voi aiheuttaa palon.
Julkaistaan 18.11.2015 www.lvk.fi
Vesiliikenne Euroopassa keskusteluttaa laivapalot Voi syttyä merellä, sisävesillä tai satamassa (ml. lastaustilanteet tai varastointi) Voi alkaa laivasta tai rahdista (esim. autokannella) Rahdissa voi olla vaarallisia aineita tai monenlaista muuta tavaraa Sähkö- ja hybridiautot
MS Nordepin konehuonepalo 2013 Taivassalon edustalla Tutkinta ulottui liikennepalvelun hankintaan MIRG-ryhmää tarvittiin Kuva: Pelastushelikopteri
Norman Atlanticin palo Italiassa 2014 The Guardian
Norman Atlantic tutkinnan havaintoja Palon alkupaikka Open garage -alue Ilmavirrat ja tuuli vaikuttivat paloilmaisimiin ja savun kerrostumiseen Hätägeneraattori ei kytkeytynyt, black-out kymmenessä minuutissa Sammutusjärjestelmä laukaistiin väärälle kannelle Ahtaus kaistojen välissä esti hyökkäyksen palokohteeseen Pelastusvälineet vahingoittuivat palossa Kommunikaatio-ongelmia Raportti saatavilla
Muut onnettomuudet Viime vuonna 3 paloa Kuva: Kymenlaakson pelastuslaitos Kuva: V-S pelastuslaitos
4.11.2014 kello 02 Palokuvat: V-S pelastuslaitos
Asian ympärillä monta viranomaista Rakennusvalvonta Tiedot rakennuksesta olemattomat Millainen olisi luvan mukainen rakennus kun lupaa ei ole missään? Ei valvontatoimintaa Sosiaalitoimi/Kela Asuntojen kunto ei tukipäätösten kriteeri Muutama käynti yksittäisissä asunnoissa Ei huomiota turvallisuuteen (ei paloriskiilmoituksia)
Pelastustoimi Ei palotarkastuksia pitkään aikaan Kerrostalot eivät valvontasuunnitelmassa (paitsi jos on liiketiloja tai väestönsuoja) Olisiko osastointiongelma noussut esiin? Ensihoitopuolella useita tehtäviä vuodessa (ei paloriski-ilmoituksia) Poliisi 10-20 tehtävää vuodessa Nuohooja Ei havaintoja
Suositukset 1. Pelastuslain 42 :n toteuttamisen kehittäminen (yhteistyö ja paloriskiilmoitukset) 2. Liesistandardien kehittäminen 42 : Pelastuslaitoksen tulee onnettomuuksien ehkäisemiseksi ja turvallisuuden ylläpitämiseksi toimia yhteistyössä muiden viranomaisten sekä alueella olevien yhteisöjen ja asukkaiden kanssa sekä osallistua paikalliseen ja alueelliseen 3. Vanhojen usean asunnon puutalojen paloturvallisuus 4. Sosiaalitoimen asiakkaat, joilla on turvallisuussuunnittelutyöhön. toimintakyvyn rajoitteita Paloriski-ilmoitus
Valmistuvia Kuva: Poliisi
Työikäisten vakavat tapaturmat Kuolemat (300) ja vakavat loukkaantumiset (600 vakavinta) Päihdetapaukset pois 18-67-vuotiaat Selostus valmis kesällä 2016
Suositusten seuranta Suosituslistat ja toteutumistietoa: turvallisuustutkinta.fi