Turvallisuustutkinta

Transkriptio

1 Turvallisuustutkinta

2 Onnettomuuksien tutkinnan tarkoitus Tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Tutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi Turvallisuustutkintalaki 525/2011

3 Mitä tutkitaan? Onnettomuustutkintakeskuksen on tutkittava suuronnettomuudet sekä ilmailussa, raideliikenteessä ja vesiliikenteessä tapahtuneet vakavat onnettomuudet ja niiden vaaratilanteet Lisäksi voidaan tutkia myös suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä muut onnettomuudet ja vaaratilanteet useat samankaltaiset onnettomuudet tai vaaratilanteet teematutkintana poikkeukselliset yhteiskunnan perustoimintoja uhanneet tapahtumat

4 Y KERROSTALOPALO TURUSSA

5 Tutkinta Tutkinta käynnistettiin Tutkintaryhmä: Tutkinnanjohtaja Kai Valonen Tutkintaryhmän johtaja Jaakko Niskala Tutkintaryhmän jäsenet Ilona Hatakka, Tuomas Pälviä

6 myönnetään rakennuslupa kerrostalolle osoitteeseen Kemppilänkatu 1 Rakennus valmistuu 1974

7 Rakennus Pohjakerros, 7 asuinkerrosta 5 huoneistoa joka asuinkerroksessa Normaali porrashuone 3kpl 1x1m kattoikkunaa, joista yksi savunpoistoluukku Ajomahdollisuus sisäänkäynnille Nurmikkopiha

8

9 Kuva: OTKES Parkkipaikka Kemppilänkatu

10 Paloturvallisuus Tavallinen oman aikansa tuote Jokainen asunto on oma palo-osasto Ovet C1/2, ei erillisiä sisäovia Ovet hyväksytty Paloluokitustiedotteessa 233 Pohjakerros on oma palo-osasto Varatiestä ei erillistä mainintaa

11 Vuodet kuluvat Rakennuksessa ei tehty rakennuslupaa vaativia muutostöitä Muutaman asunnon ulko-ovi uusittiin Palotarkastusta ei suoritettu ainakaan 2000-luvulla Saneerauksen yhteydessä 2010 parannettiin porrashuoneen savunpoistoa Pelastussuunnitelma laadittiin 2012

12 Savunpoisto Porrashuoneen vanha savunpoistoluukku uusittiin 10/2010 Laukaisu alaovelta painikkeella 12/2010 päätettiin muuttaa savunpoistoluukku automaattiseksi Savuilmaisimet 4. ja 7. kerroksiin Sireeni porrashuoneeseen Kuva: OTKES

13 Tulipalo Tutkintaryhmän jäsen Tuomas Pälviä

14

15 aikaisin aamulla 2. kerroksen yksiössä syttyy tulipalo Asukas yrittää poistua turvaan mutta menehtyy porrashuoneeseen Poistumisen aikana asunnon ovi jää auki Savua leviää porrashuoneeseen Asuntoon pääsee happea ja seuraa lieskahdus

16 Savu saavuttaa porrashuoneessa olevan savuilmaisimen, sireeni käynnistyy ja savunpoistoluukku aukeaa Asunnon ovi on edelleen auki ja suuri ikkuna rikkoutuu Ilmaa virtaa ulkoa asuntoon ja edelleen portaaseen

17 Kuva: OTKES

18 Hätäpuhelut 1. hätäpuhelu 6:24:10 Porrashuoneessa savua 2. hätäpuhelu 6:24.58 Porrashuoneessa savua, jossain soi palovaroitin 3. hätäpuhelu 6:25:32 Porrashuoneessa savua, porrashuoneen sireeni hälyttää

19 Hätäpuhelut 11. hätäpuhelu 6:31:01 Auttakaa, auttakaa, auttakaa!!! Yläpuolisen asunnon asukas Liekit tulevat ikkunasta sisään Klo 6:45 mennessä 23 hätäpuhelua asukkailta ja ohikulkijoilta

20 Hälytys Klo 6:25 hätäkeskus hälytti kohteeseen keskisuuren rakennuspalon mukaisen vasteen P3, R11, N11, T11, T13, T16, ambulanssi L4 liittyi tehtävään ja hälytti lisää kolme ambulanssia ja lääkärikopterin Täydennyksenä T41, K11 ja N23, S16, P2, P30

21 Pelastustoiminnan alku Kuva: Varsinais-Suomen pelastuslaitos

22 Pelastustoiminnan alku P3 ja R11 kohteessa 6:33 Toimintavalmiusaika noin 8 minuuttia R11 suoritti sammutushyökkäyksen porrashuoneen kautta palavaan asuntoon Savuraja oli alimmalla tasolla mutta nousi nopeasti ylemmäs kun alaovi avattiin

23 Sammutus Syttymishuoneistoa ei saatu heti sammutettua Sammutushyökkäystä jatkettiin ylöspäin tavoitteena sammuttaa palavia ovi Asuntojen ulko-ovet paloivat 2. kerroksesta ylöspäin ja osa ovista oli palanut osittain puhki

24 Kuva: OTKES

25 Tilanne asunnoissa Osassa asunnoista oli runsaasti savua Asukkaat joutuivat odottamaan pelastamista tukalissa olosuhteissa parvekkeilla tai asunnoissa sisällä Jotkut eivät päässeet makuuhuoneesta parvekkeelle savun takia

26 Pelastaminen Asukkaita pelastettiin porrashuoneen kautta tai puomitikkaiden avulla Porrashuoneen kautta pelastuneille oli tarvittaessa käytössä raitisilmamaskeja tai hengitysilmasuodattimia Puomitikkaita käytettiin jäisellä nurmikolla Riski otettiin tietoisesti

27 Kuva: OTKES

28 Kuva: OTKES

29 Kuva: OTKES

30 Pelastaminen Paikalla oli yhteensä 50 ihmistä Porrashuoneen kautta pelastettiin 12 ihmistä T16 pelasti 21 ihmistä S16 pelasti 7 ihmistä Omatoimisesti poistui 10 ihmistä

31 Aikajanaa Kello 8.39 palomiehet ilmoittivat katolla olleen hissin konehuoneen olevan vielä tulessa Viimeinen asukas pelastettiin noin klo 9:00 2,5 tuntia pelastuslaitoksen saapumisen jälkeen

32 Vahingot Syttymishuoneiston asukas kuoli Yksi henkilö loukkaantui vakavasti ja kolme lievästi häkäaltistuksen takia Lisäksi yksi sai sairauskohtauksen Kiinteistön vahingot noin 1,5 miljoonaa Lisäksi asukkaiden omaisuusvahingot Kotivakuutusten määrä?

33 Kuva: OTKES Kuva: OTKES

34 Valtakunnalliset säädökset, ohjeet ja käytännöt, markkinat Rakennusvalvonta Pelastuslaitos Palotekninen suunnittelu Taloyhtiö Palomiehet Asukkaat Tulipalo kerrostaloasunnossa ei ole harvinainen. Palokunta hälytetään sellaisiin Suomessa yli tuhat kertaa vuosittain. Niistä johtaa kuolemaan. Yleensä uhri on syttymishuoneiston asukas Palo-ovien on säädösten mukaan oltava itsestään sulkeutuvia. Poikkeuksena ovat kerrostalohuoneistojen ovet. Useimmiten palavasta huoneistosta poistuvat henkilöt sulkevat oven perässään, mutta kymmeniä kertoja vuodessa se jää auki aiheuttaen lisävaaraa. Porrashuoneiden savunpoistojärjestelyistä on ollut erilaisia näkemyksiä ja vaihtelevia toteutuskäytäntöjä. Normaalit kerrostalon savunpoistojärjestelmät eivät riitä suuritehoiseen paloon. Jälkiasennetulla savunpoistoluukulla oli pyritty parantamaan paloturvallisuutta omaaloitteisesti vaatimuksia paremmaksi. Palo-oville ei toistaiseksi ole savutiiveysvaati muksia. Palo-ovien ominaisuuksien heikkenemisestä ajan kuluessa ei ole tietoa. Kerrostalokiinteistöjen poistumisjärjestelyt ovat rakentamisajan vaatimusten mukaiset eikä niitä yleensä paranneta jälkikäteen muuten kuin rakennuslupaa vaativien muutosten yhteydessä. Olosuhteet ja infrastruktuuri Tekniikka Syttymissyy oli mahdollisesti varomaton tulenkäsittely. Paloa kiihdyttäviä aineita tai tavanomaisesta poikkeavaa palokuormaa ei ollut. Syttymishuoneiston asukkaan toimintakyky oli päihdyttävien aineiden ja palon vuoksi alentunut. Asuinhuoneistojen ja porrashuoneen välisissä palo-ovissa ei ollut suljinlaitteita. Avautunut luukku voimisti tulipaloa. Saman voi aiheuttaa esimerkiksi avonainen ovi tai ikkuna. Ikkunan koolla oli suuri merkitys palotehoon. Ikkunan rikkoutumista ei voi käytännössä estää. Ovissa oli hyväksyntämerkintä, mutta ne eivät suojanneet asukkaita riittävästi. Ovet päästivät syttymishuoneiston ja porrashuoneen savua huoneistoihin. Savua tuli myös palavista ovista. Pelastuslaitoksen puomitikasautoja pystyttiin käyttämään nurmikolla, minkä sattumalta mahdollisti lumettomuus ja jäinen maa. Silti kaikkiin asuntoihin ei ulotuttu. Tapahtumaketju 7-kerroksisen kerrostalon 2. kerroksen yksiössä syttyi tulipalo. Yksiön asukas poistui porrashuoneeseen, jolloin huoneiston ovi jäi auki. Asukas kuoli porrashuoneeseen. Yksiön suurikokoinen ikkuna rikkoutui palon vaikutuksesta. Samoihin aikoihin porrashuoneen katossa ollut automaattinen savunpoistoluukku aukesi. Seurauksena oli hormimainen tulipalo porrashuoneessa 2. kerroksesta ylöspäin. Voimakas palo sytytti huoneistojen ovet palamaan 2. kerroksesta ylöspäin. Savua levisi runsaasti lähes kaikkiin asuntoihin. Osa ovista paloi puhki. Asukkaat joutuivat odottamaan savuisissa asunnoissa ja parvekkeilla pelastamista tukalissa olosuhteissa pitkään. Varatietä omatoimiseen poistumiseen ei ollut. Kaikilla ei ollut parveketta. Pelastuslaitos sammutti palon ja sai pelastettua apua odottaneet asukkaat sisä- ja ulkokautta.

35 Analyysiä Onnettomuuden kannalta keskeisiä tekijöitä Tulipalo pääsi kehittymään rajuksi Ihmiset eivät pystyneet poistumaan itse turvaan Palo-ovet eivät toimineet odotetusti

36 Palon kehittyminen Syttymishuoneiston palokuorma ei poikennut normaalista asunnosta Tulipalon syttymiseen ei liittynyt mitään poikkeuksellista, kuten palavia nesteitä tai kaasuja

37 Kuva: OTKES

38 Palon kehittyminen Palon voimakkuuteen vaikuttivat Huoneiston ulko-oven jääminen auki Olohuoneen suuren ikkunan rikkoutuminen Porrashuoneessa automaattisesti auennut savunpoistoluukku (1m 2 ) Sulaneet kattoikkunat (2*1m 2 ) Palomiesten avaama alaovi Porrashuone tappava joka tapauksessa

39 Simulaatio Palon kehittymisen arvioimiseksi teetettiin simulaatio VTT:n toimesta Palon kehittymistä ja voimakkuutta arvioitiin Fire Dynamics Simulator (FDS) ohjelmalla Palosimuloinnit toistivat palotapauksen riittävällä tarkkuudella eli simulointituloksia voidaan pitää realistisina.

40 5 min 10min 15min 20min alaovi avataan

41 Oven sulkeutuminen Asukkaan toimintakyky oli merkittävästi huonontunut päihdyttävien aineiden vuoksi. Altistuminen häälle, syaanivedylle ja matalalle happipitoisuudelle alentaa tajunnan tasoa sekä huonontaa arviointikykyä ja psykomotorista suorituskykyä

42

43

44 Oven sulkeutuminen Porrashuoneeseen johtava ovi jää kerrostaloissa tulipalotilanteessa auki kymmeniä kertoja vuodessa Palon alkuvaiheessa ovipumpun teho riittäisi sulkemaan poistumisen yhteydessä mahdollisesti auki jäävän oven

45 Poistuminen Muutama asukas harkitsi poistumista porrashuoneen kautta ulos Olosuhteet olivat kuitenkin niin vaaralliset että poistumista eri yritetty Kyselyn perusteella pelastussuunnitelma ja sen toimintaohjeet eivät olleet tuttuja

46 Palo-ovet Palon aikana palo-ovista pääsi paljon savua asuntoihin Lisäksi osa ovista syttyi palamaan sisäpuolelta Palo ei levinnyt ovirakenteita pidemmälle yhdessäkään asunnossa Ilman hormina toiminutta porrashuonetta olisi savua levinnyt asuntoihin enemmän

47 Kuva: OTKES Kuva: OTKES

48 Koepoltto Ovien tutkimiseksi suoritettiin koepoltto Tampereen Teknillisellä Yliopistolla Oville suoritettiin sama polttokoe kuin nykyisille palo-oville Testi ei ole täysin sama kuin alkuperäinen Aiemmin ei testattu ovikellojen ja postiluukkujen kanssa Lämpötilarajat ovat muuttuneet Lämpötilan nousu nyt hieman nopeampi

49 3 min Testituloksia Kuva: OTKES

50 22 min Kuva: OTKES

51 Koepolton tuloksia Huom! Savutiiveyttä ei palo-ovilta vaadita Ovet eivät täyttäneet nykyistä EI15-vaatimusta koska postiluukun alueen lämpötila nousi liian korkeaksi 14 minuutin kohdalla 17 minuutin kohdalla ovikellosta tuli yli 10 sekuntia kestävä liekki

52 Koepolton tuloksia Ovet paloivat puhki 22 minuutin kohdalla Testi keskeytettiin 23 minuutin kuluttua Ovien olisi pitänyt pysyä ehjänä pieniä reikiä lukuun ottamatta koko 30 minuutin testin ajan. Testin perusteella ovet eivät enää täyttäneet paloluokitustiedotteen 233 mukaista 30 minuutin palonkestoaikaa.

53 Turvallisuussuositukset Tutkintaryhmän jäsen Tuomas Pälviä

54 Turvallisuussuositus 1 Ympäristöministeriö laatii perustellun pitkän aikavälin suunnitelman siitä, asennetaanko uusiin ja peruskorjattaviin kerrostaloihin ja mahdollisesti muihin asuinrakennuksiin automaattinen sammutuslaitteisto. [Y /S1]

55 Turvallisuussuositus 2 Isännöintiliitto ja Kiinteistöliitto huolehtivat yhdessä pelastuslaitosten kanssa siitä, että asuinkerrostalojen palo-ovien tiiviys ja kunto varmistetaan säännöllisesti ja että suljinlaitteistojen asentamisia edistetään. [Y /S2]

56 Turvallisuussuositus 3 Ympäristöministeriö muuttaa rakentamismääräyksiä niin, että uusien ja peruskorjattavien kerrostaloasuntojen palooviin vaaditaan suljinlaitteisto. [Y /S3]

57 Turvallisuussuositus 4 Ympäristöministeriö muuttaa rakentamismääräyksiä siten, että uusista ja peruskorjattavista rakennuksista voi poistua omatoimisesti myös varatien kautta. Ensisijaisen varatiejärjestelmän tulee olla parvekeluukku, tikkaat tai muu kiinteä järjestely. [Y /S4]

58 Turvallisuussuositus 5 Ympäristöministeriö ja sisäministeriö huolehtivat yhdessä Rakennustuoteteollisuus RTT:n kanssa siitä, että asuinkerrostalojen porrashuoneiden automaattisten savunpoistoluukkujen toiminnasta ja palo-ovien ominaisuuksien heikkenemisestä ajan kuluessa saadaan tutkittua tietoa. [Y /S5]

59 LISÄTIETOJA JA KOKO SELOSTE

60 Kiitos mielenkiinnosta KYSYMYKSIÄ?