Päihteiden käytön katkaiseminen on taitolaji Pienet pohjalaiset Päihdepäivät Seinäjoki 17.11.2008 Antti Holopainen Ylilääkäri Järvenpään sosiaalisairaala
Sisältöä Miten syntyy katkaisemisen tarve? Mitä katkaistaan, kun katkaistaan päihdekäyttöä? Katkaisu omin avuin vai autettuna Katkaisuhoidon käytännöistä Mitä katkaisuhoidon jälkeen
Suuri enemmistö tietää miten päihteiden käyttö lopetetaan > 90% suomalaisesta aikuisväestöstä käyttää alkoholia ja osaa olla juomatta tai juoda Suuri osa suomalaisista juo humalahakuisesti ainakin joskus Lähes kaikille joskus humalassa olleille krapula on tuttu oire Yhteiskunnan yleiset käyttäytymisnormit säätelevät milloin saa olla päihtyneenä ja koska on oltava selvin päin
Hermosto muuttuu alkoholialtistuksen seurauksena Alkoholin sietokyky kasvaa säännöllisen ja riittävän tiheästi toistuvan käytön seurauksena Viikoittainen/viikonloppukäyttö riittää sietokyvyn kasvattamiseen hyvä viinapää kehittyy harjoituksen tuloksena: Humaltumiskynnys nousee Alkoholipitoisuuden laskiessa ilmaantuvat hermoston yliärtyvyysoireet = vieroitusoireet Tehokas keino lievittää epämiellyttäviä vieroitusoireita on ottaa lisää alkoholia > kehittyy fysiologinen riippuvuus alkoholista (=toleranssi+vieroitusoireet)
Päihdealtistuksen neurobiologiset vaikutukset Mielihyvä Vahvistuminen Oppiminen Mesolimbinen dopamiinirata Palkitseva aivorata??? CRF, glukokortikoidit Retkahdus Himo Toleranssi Herkistyminen Akuutti Krooninen A-vieroitus P-vieroitus Viroitusoireet Yliherkyys Neuroadaptaatio: hermosolukalvon, reseptorien ja toisiolähettien sopeutuminen
Hermosto muuttuu alkoholin käytön seurauksena (II) Altistuksen jatkuessa ihminen oppii lievittämään vieroitusoireita jatkamalla juomista alkoholin käytön lopettamisvaikeudet lisääntyvät =käytön hallinta alkaa heiketä Hermoston toiminta alkaa vähitellen olla epänormaalia täysin selvänäkin alkoholi helpottaa epänormaalia tilaa pakonomainen tarve käyttää alkoholia
Ihminen ottaa yleensä kompensaatiokeinot käyttöön Herää huoli alkoholiongelman olemassaolosta Tehdään päätöksiä lopettaa juominen Tauon jälkeen alkoholi maistuu entistäkin paremmalta Ensi kokemukset saattavat viestiä, että voin juoda normaalisti kun retkahdus hallitsemattomaan juomiseen ei tulekaan heti Se tulee yleensä paljon nopeammin kuin aikaisemmin Unihäiriöt ja muut hermoston oireet (ahdistuneisuus paniikkituntemukset ym) saattavat johtaa ahdistuneisuutta lievittävien ja nukahtamislääkkeiden käyttöön Yhdessä alkoholin kanssa kehittyy sekakäyttöilmiö
Katkaisulla tarkoitetaan Vieroitusoireiden kohtaamista silloin kun alkoholi/päihderiippuvuuden tunnusmerkit ovat olemassa Tilapäistä krapulaa ei ole tarpeen hoitaa katkaisuhoidon keinoin Vieroitusoireita on tarpeen hoitaa, jos oireet ovat keskivaikeita tai vaikeita Lievät oireet paranevat levolla ja sopivilla nesteillä Alkoholilla voidaan lykätä vieroitusoireiden puhkeamista ja lievittääkin jos titraaminen osataan = krapularyyppyperinne
Vieroitusoireiden kliininen kuva Vieroitusoireita ilmaantuu, kun päihteeseen sopeutuneen hermoston toiminta muuttuu äkkiä päihteen poistuessa elimistöstä. Hermoston adaptaatio päihteeseen jää jäljelle, ja hermosto tulee "yliaktiiviseksi". Alkoholin vieroitusoireet ilmaantuvat pitkään jatkuneen alkoholinkäytön lopettamisen jälkeen 24 150 tunnin kuluessa (huippu 70 100 tuntia). Lieviä vieroitusoireita ovat vapina, levottomuus, hikoilu, unettomuus ja ärtyisyys, ja näitä ilmaantuu usein jo laskuhumalassa. Erotusdiagnostiikassa on muistettava erityisesti hypoglykemia, keuhkokuume, meningiitti, maksakooma ja kallovamma. Delirium tremens on vaikea vieroitusoireyhtymä, joka ilmaantuu 24 150 tunnin kuluttua alkoholin käytön lopettamisen jälkeen. Oireita ovat autonominen ja psykomotorinen hyperaktiivisuus (hikoilu, takykardia, vapina, levottomuus), puhevaikeudet, desorientaatio ja hallusinaatiot. Tila saattaa olla hengenvaarallinen.
Vieroitusoireiden vaikeusaste vaihtelee tilan edetessä Riippuu juomiskierteen pituudesta Alkoholiriippuvuuden vaikeusasteesta Tilaa syytä seurata hoidon aikana Seurantamenetelmänä käytetään CIWA-ar asteikkoa Jos vieroituspisteitä > 20 lääkehoito on välttämätön Pisteillä 10-19 lääkehoitoa voi harkita kliinisen kokonaistilanperusteella
Miten hoidetaan? Alkoholin vieroitusoireiden hoitoon ei tule määrätä lääkkeitä reseptillä, koska seka- ja väärinkäytön vaara on suuri. Lievissä vieroitusoireissa esiintyvä dehydraatio-suolavajaus on syytä korjata suun kautta annetulla urheilujuomalla tai vähärasvaisella maidolla. Vaikeissa tiloissa on tarpeen infuusio, jossa annetaan kaliumia ja magnesiumia. Huom! Ei glukoosiliuosta alkuvaiheessa 1
Hoitoympäristö tärkeää Rauhallinen täydellisen levon mahdollistava ympäristö paras Mahdollisimman vähän ärsykkeitä Rauhoittava ja empaattinen työote hoitohenkilökunnalla Lievittää autonomisen hermoston oireita ja vähentää lääkityksen tarvetta
Alkoholivieroitustila ja tiamiini Alkoholin vieroitusoireiden hoito on totunnaisesti aloitettu antamalla tiamiinia 100 mg lihakseen tai suoneen kolmena päivänä. Näyttöä sen tehosta vieroitusoireisiin ei ole, mutta sillä voidaan estää mahdollisesti uhkaavaa Wernicken enkefalopatiaa, jos potilaalla on B1-vitamiinin puutos
Voidaanko antaa lääkkeitä jos on promilleja Lääkkeitä tulee antaa oireiden perusteella Lääkitykselle ei voida asettaa promillerajaa 2,5-3% veren alkoholipitoisuuksillakin saattaa olla jo vaarallisia vieroitusoireita Tärkeää todeta objektiivisesti vieroitusoireiden olemassaolo (CIWA-Ar) Lääkettä annettava ja tilaa seurattava Promilleissa olevaa potilasta hoidettava osastoolosuhteissa
Katkaisuhoito, missä hoidetaan? Omin avuin? Jos potilas tuntee hyvin tautinsa ja tulos varmistetaan luotettavasti (hyvä hoitosuhde) Avohoidossa? Jos potilaalle voidaan antaa turvallisesti katkaisulääkkeet ja hänet on perehdytetty niitä oikein käyttämään Laitoksessa? Voimakkaat vieroitusoireet, heikko yleistila, vaikeat psykososiaaliset ongelmat, on jo komplikaatioita tai suuri komplikaatioriski Vahva alkoholitoleranssi
Miten hoidetaan (II) Lääkkeitä annetaan vain potilaalle, jolla on hoitosuhde ko. hoitopaikkaan, ei koskaan tuntemattomalle tai satunnaisesti paikkakunnalla oleskelevalle henkilölle. Potilaalle voidaan antaa mukaan yhden päivän lääkitys, esim. klooridiatsepoksidia A 25 50 ( 75) mg. Lääkitystä voidaan jatkaa pienenevin annoksin muutaman päivän ajan siten, että potilas noutaa 1 3 päivän välein lääkkeen hoitopaikasta ja on lääkettä noutaessaan selvä
Miten hoidetaan (III) Pistemäärä 20 tai yli on aihe diatsepaamikyllästyshoitoon A Diatsepaamin nopean imeytymisen vuoksi on mahdollista toistuvin kerta-annoksin yleensä muutamassa tunnissa löytää yksilöllisestä toleranssista riippuva kokonaislääkeannos. Mikstuurana annettuna diatsepaami imeytyy huomattavan nopeasti, jolloin jo 15 30 minuutissa voidaan havaita kliinistä lääkevastetta
Diatsepaamikyllästyshoito Diatsepaamia annetaan 10 20 mg 1 2 tunnin välein nestemäisenä (tarvittaessa suoneen), kunnes potilas rauhoittuu tai saavutetaan kyllästysannos (200 mg) 42. Bentsodiatsepiinien sekakäyttäjien annos tulee harkita tarkkaan: he voivat tarvita huomattavasti suurempia annoksia, varsinkin jos ovat riippuvaisia suurista annoksista.
Sekakäyttö ja vieroitushoito? Bentsodiatsepiinien säännöllinen käyttö aiheuttaa riippuvuuden myös alkoholiriippuvaisella ja muuttaa akuutin vieroitustilan kliinistä kuvaa: Oireet ulkoisesti yleensä lievempiä Potilas vahvasti lääkehakuinen Tajuttomuus-kouristuskohtausriski kasvanut kun bentsodiatsepiinipitoisuudet vaihtelevat Vieroitusvaiheen hoidon tarve pitkittyy, kun myös bentsodiatsepiinit olisi syytä ajaa alas Jos niin ei tehdä, potilaan retkahdusriski hyvin suuri Bentsodiatsepiinivieroitus erityisesti on taitolaji
Mitä katkaisuhoidon jälkeen? Hoidon loppupuolella annettava potilaalle informaatiota alkoholiriippuvuuden olemassaolosta Hyvä arvioida riippuvuuden vaikeusastetta ja siitä johtuvaa uudelleen retkahdusriskiä Ohjelmoitava retkahduksen ehkäisyhoito (=täysraittiuden mahdollistava hoito) vähintään varhaisremission ajaksi (3-6 kk)
Retkahduksen ehkäisyhoitokeinoja Valvottu disulfiraamihoito yhdistettynä säännölliseen avohoitokontaktiin Naltreksonihoito yhdistettynä kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan (erilaisia lyhytterapiamalleja olemassa) Tukea antava terapia ilman lääkehoitoa (perinteinen A-klinikan hoitomalli) Laitoskuntoutusohjelma, jos avohoidolla varhaisremissiossa ei onnistumisedellytyksiä