Käypä hoito 10 vuotta EEVA KETOLA, MINNA KAILA JA MARJUKKA MÄKELÄ Käypä hoito -suositukset kokeilusta kulmakiveksi Suomi on näyttöön perustuvien sähköisten hoitosuositusten edelläkävijämaa. Kotimaiset asiantuntijat tekevät nykyaikaisin menetelmin suosituksia, joita myös lehdistö ja potilaat käyttävät. Suositusmetodien kansainvälinen kehittäminen tulee helpottamaan entisestään tieteellisen näytön arviointia ja tulkintaa. Haasteina ovat menetelmien laadun vaaliminen, suositusten pitäminen ajan tasalla ja niiden juurruttaminen jokapäiväiseen käyttöön. Duodecim-seura ja erikoislääkäriyhdistykset pohtivat 1990-luvun alkupuolella keinoja parantaa lääkärin työn laatua. Mukana olivat gynekologit, kirurgit, psykiatrit, sisätautilääkärit sekä työterveyshuolto ja yleislääketiede. Kukin yhdistys kehitti ja kokeili laatumittareita omasta aiheestaan, mutta tulos jäi laihaksi. Päätelmänä olikin, että ensin on välttämätöntä koota tietoa potilaiden terveyteen parhaiten vaikuttavista toimenpiteistä. Käypä hoito -hanke sai nykyisen nimensä, kun alettiin tehdä uudenlaisia, näyttöön perustuvia hoitosuosituksia. Työn aluksi mietittiin, olisiko järkevää päivittää olemassa olevia kotimaisia hoitosuosituksia, joita kirjallisuushauilla ja kyselyillä löytyi yli 700 (Varonen ja Mäkelä 1996). Vain muutama perustui hyvin kuvattuun kirjallisuushakuun, joten päivitys olisi ollut yhtä suuri työ kuin suosituksen tekeminen alusta alkaen. Keliakian ja rintasyövän jo koolla olleet asiantuntijatyöryhmät lähtivät pioneereina työhön etsien järjestelmällisesti kirjallisuutta ja suositustekstiä sähköiseen muotoon kirjoittaen. Samaan aikaan kehitettiin koulutusta ja työmenetelmiä McMasterin oppien mukaan (Sackett ym. 1997). Käyvän hoidon käynnistyessä tehtiin monissa maissa vastaavaa työtä. Eri maiden työryhmät Duodecim 2004;120:2949 54 oppivat tuntemaan toisensa 1990-luvun loppupuolella EU:n rahoittamassa AGREE-hankkeessa (Mäkelä ja Kaila 2004, www.agreecollabora tion. org) ja havaitsivat kehittäneensä kukin tahollaan varsin samanlaiset työtavat. Tutkimusten perusteella oli laadun takeiksi nostettu suora yhteys suosituslauseesta taustalla olevaan näyttöön, monitieteisyys, laaja lausuntokierros ja tiedon muokkaaminen eri yleisöille. Hoitosuositusten luotettavuus perustuu työn järjestelmällisyyteen etenkin tiedon etsinnässä ja tiivistämisessä (The AGREE Collaboration 2003). Käypä hoito -suositusten työtavat on kuvattu käsikirjassa, josta ilmestyi vastikään neljäs painos seuran verkkosivuilla (Käypä hoito -toimitus 2004). Näyttöä päätösten tueksi Suomi oli ensimmäisten joukossa linjaamassa näkemystä, että terveydenhuollon tulisi perustua näyttöön. Tämä on näkynyt myös sosiaali- ja terveysministeriön työssä, viimeksi Kansallisen terveyshankkeen tavoitteissa (Konttinen 2004). Näyttöpohjaisen terveyspolitiikan välineinä ovat tutkimustiedon kriittinen arviointi ja tiivistä minen, kootun tiedon soveltaminen 2949
Cochrane-yhteistyö Käypä hoito -ohjelma Terveydenhuollon menetelmien arviointi (FinOHTA) Rekisteritutkimuksen tukikeskus RETKI Stakesin tilastot ja rekisterit Kansanterveyslaitoksen rekisterit ja tutkimukset Työterveys- laitoksen tietovarannot Kansaneläkelaitoksen tilastot KUVA 1. Näyttöön perustuvan terveydenhuollon rakenteet Suomessa (Mauno Konttinen, Stakes, Lääkäripäivät 7.1.2004). arjessa sekä oman toiminnan jatkuva arviointi ja kehit tä minen rekistereiden ja seurannan avulla (kuva 1). Käypä hoito ja FinOHTA kokoavat tietoa, jota käyttää koko kunnallinen terveydenhuolto mm. Terveysportin kautta. Tietoa levittää ja sen käyttöä tukee myös Lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto. Suosituksen kirjoittaminen on tieteellisesti antoisa ponnistus. Yli viisisataa kotimaista asiantuntijaa on osallistunut suositustalkoisiin ja hankkinut kriittisen arvioinnin taidot. Nopeimmillaan suositus valmistuu vajaassa vuodessa, mutta joskus työ venyy usean vuoden mittaiseksi tai jopa keskeytyy. Haasteellisinta on tutkimustiedon järjestelmällinen etsintä ja riippumaton tulkinta. Lääketieteelliset kirjastomme ja niiden informaatikot antavat myös taitonsa käyttöön. Suosituksissa käytetyt hakustrategiat ja artikkelit talletetaan Terveystieteiden keskuskirjastoon päivitysten tueksi. Hoitosuositusten ja Internetin aikakausi on kaventanut tiedon kuilua ammattilaisten ja potilaiden välillä. Tuore tieto on molempien saatavilla päätösten pohjaksi, potilaille tarkoitetut versiot myös ruotsiksi käännettyinä. Lehdistökin käyttää suosituksia ja samalla osaltaan kasvattaa niihin kohdistuvia odotuksia. Suosituksiin vedotaan monissa toisinaan merkillisissä yhteyksissä, ja yhä useammista aiheista toivotaan omaa Käypä hoito -suositusta. Suositus ei aina ole tarpeen, eivätkä sen menetelmät toisaalta aina riitä. Joskus terveydenhuollossa esiin nousevaan pulmaan on jo vastattu kliinisen tutkimuksen tai systemoidun katsauksen avulla. Toisinaan ongelma on helpointa selvittää menetelmäarvion avulla. Käypä hoito -toimitus ja FinOHTA keskustelevat usein aiheista, joita niille on ehdotettu selvitettäväksi, ja miettivät tehokkainta reittiä tiedon tuottamiseen. Tuloksia käytetään hyvin samalla tavoin päätöksenteon tukena; niiden ohella punnitaan voimavaroja ja keskustellaan, mikä on yhteiskunnallisesti oikea ratkaisu (kuva 2). 2950 E. Ketola ym.
Kliiniset tai terveyspoliittiset päätökset Arvot Voimavarat Tieto Sovellukset käytäntöön: hoitoketjut, koulutusohjelmat Terveydenhuollon menetelmäarvio Kliininen hoitosuositus Systemoitu katsaus PALAUTE Uudet tutkimusaiheet Tiedon järjestelmällinen tiivistäminen Suositusten sanomaa levitetään myös aktiivisesti, jopa valtakunnallisten koulutushankkeiden avulla. Duodecimissa kehitetään tarkoitukseen muun muassa verkkokursseja. Käyttöönotossa olennaiset asiat on koottu käsikirjaksi (Mäntyranta ym. 2004). Koulutuksen vaikutuksia myös tutkitaan tieteellisesti useissa hankkeissa (esim. Mikstra-työryhmä 1998). Suositusten saattaminen käyttäjille suunnatusti ja järjestelmällisesti pohjustaa aitoa käyttöön juurruttamista, joka on suuri haaste (Grol 2001). Duodecim-seuran suojissa käynnistyi myös Rohto-hanke tavoitteenaan rationaalisen lääkehoidon tukeminen erityisesti perusterveydenhuollossa. Kansallinen terveysprojekti vakiinnutti sekä Rohdon että Käyvän hoidon rahoitusta. Rohto-keskus käyttää Käypä hoito -suosituksia lähdeaineistona täydennyskoulutuksessaan, joka käsittelee lääketiedon ohella diagnostiikkaa ja alueellista yhteistyötä. Sairaanhoitopiirien rooli on elintärkeä käyttöön juurruttamisessa (Nuutinen ym., tässä numerossa). Parhaassa tapauk- Epidemiologinen alkuperäis- arviot Kliininen Taloudelliset tieto tutkimus Kliininen alkuperäistutkimus Epidemiologinen tieto Tutkimus Tutkimus Tutkimus Tutkimus KUVA 2. Tiedon rooli päätöksenteossa. Suositukset kaikkien ulottuvilla Duodecim-seuran vanhempi hanke Yleislääkärin käsikirja ja tietokanta (YKT) antoi pohjan Käypä hoito -suositusten jakelulle. YKT oli valinnut sähköisen julkaisumuodon jo ensimmäisten tietokoneiden ilmaantuessa terveyskeskuksiin. Kun koko terveydenhuollolle tarkoitettuja Käypä hoito -suosituksia alettiin työstää, oli sähköinen toimitusjärjestelmä siten valmiina käyttöön. Pääsimme harppauksen edelle muiden maiden hoitosuositusorganisaatioita, joista monet yhä julkaisevat pääasiassa paperilla. Sähköisenä suositukset ilmestyvät kaikille avoimilla Käypä hoito -verkkosivuilla (www. kaypahoito.fi) ja Terveysportissa, jonne sairaanhoitopiirit ovat rakentaneet niiden pohjalle alueellisia hoito-ohjelmiaan. Paperilla suositustieto leviää Duodecim-lehden ohella Lääkärin käsikirjan, Sairaanhoitajalehden ja Hyvä Terveys -lehden versioina, ja uudelleen julkaisuun annetaan lupia avokätisesti. Käypä hoito -suositukset kokeilusta kulmakiveksi 2951
sessa tässäkin työssä käytetään näyttöön perustuvia menetelmiä (Bero ym. 1998). Juurruttaminen on kovaa työtä, johon tarvitaan riittävät voima varat, laaja yhteistyöverkosto ja muutosjohtamisen taitoa. Kansainvälisyydestä voimaa AGREE-verkoston jäsenet jatkoivat arviointilomakkeen valmistuttua yhteistyötään ja perustivat hoitosuositusorganisaatioiden yhteisjärjestön (Guidelines International Network eli GIN, www.g-i-n.net). Verkoston 37 perustajajäsenen joukossa ovat mukana terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö FinOHTA ja Duodecim-seurasta Käypä hoito. Duodecim on mukana myös hoitosuositusten näytönasteluokittelun kehittämisessä, jota tehdään GRADE-yhteistyönä (Atkins ym. 2004). Sidonnaisuuksien ilmoittaminen ulkomaisissa julkaisuissa alkoi 1990-luvulla, ja Käypä hoito aloitti saman käytännön Suomessa (Saarelma ja Mäkelä 2001). Asiaa puntaroitiin pitkään, mutta huoli asiantuntijoiden kaikkoamisesta oli aiheeton. Myös AGREE-kriteerit suosittavat tällaista avoimuutta. Vaikka Käypä hoito -suositukset tehdään suomeksi, tarvitaan niiden tarjoamaa tietoa myös muualla. Eräät Käypä hoito -työryhmät ovat halunneet viedä työnsä tiedoksi ja arvioitavaksi kansainvälisille areenoille ja julkaisseet valmiin suosituksensa myös englanniksi (Guideline Group 2003, Tuulonen ym. 2003). Kaikkien suositusten kääntämiseen ei ole voimavaroja, mutta taustakatsaukset ja tiivistelmät tulevat saataville myös englanninkielisinä. Menestystekijöitä ja haasteita Hoitosuositusten kymmenvuotinen taival on sopiva kohta arvioi da työn onnistumista. Tämän kirjoittajan, Käypä hoito -suositusten kolmen päätoimittajan kesken teimme tutun nelikenttäanalyysin Käyvän hoidon vahvuuksista, mahdollisuuksista, uhkakuvista ja haasteista (taulukko). Vaikka näyttöperusta kuuluu Suomessa jo terveydenhuollon kulttuuriin hoitosuositukset tunnetaan ja niitä käytetään on työtä kuitenkin jäljellä. Tutkimustiedon ja hoitosuositusten laadun kriittisen arvioinnin tulisi kuulua kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten perus opetukseen. Jatko- ja täydennyskoulutuksessa näitä perustaitoja pitää edelleen kerrata ja vahvistaa. Useiden suositusten pohjalta tehdään kustannusvaikuttavuusarvioita. Hyvän taloudellisen arvion valmistuminen vie pari vuotta, ja tekijöistä on Suomessa pulaa, mutta arvioita tarvitaan yhä useammista aiheista. Arvioitavien suositusten viisas valinta on Käypä hoito -johtoryhmän vastuulla, samoin suositusaiheiden priorisointi monien ehdotusten joukosta. Tätä varten on valmisteilla kriteerilista, joka perustuu sekä ulkomaiseen että suomalaiseen tutkimustietoon. Käypä hoito -suositusten määrä on kasvanut vauhdikkaasti: suosituksia on 52, päivitys on meneillään 16 työryhmässä, tekeillä on yli 30 suositusta, ja jonossa useita aiheita. Suositusten kokonaismääräksi hahmoteltiin alun perin noin kahtasataa. Mutta kärsivätkö suositukset inflaation, jos niitä päivityksineen ilmestyy tuhkatiheään, ja pystyvätkö hoitopaikat soveltamaan useampia kuin muutamaa uutta suositusta vuodessa? Pelko lienee turha. Kaikki yksiköt eivät tarvitse jokaista suositusta vaan valitsevat käyttöön toimintansa kannalta oleelliset. Hoitosuo- Y D I N A S I A T Hoitosuositusten laadun takaa työn järjestelmällisyys. Suomessa suosituksia käyttävät laajasti sekä terveydenhuollon toimipaikat että kansalaiset. Käypä hoito -toimitus osallistuu suositusmenetelmien kansainväliseen kehittämiseen. Näyttöön perustuvien hoitosuositusten tekeminen on tutkimustyötä, jonka tieteellinen arvo tulisi tunnustaa. Suositusten ylläpitoon tarvitaan pitkäaikaisia toimittajia ja vakaa rahoitus. 2952 E. Ketola ym.
TAULUKKO. Nelikenttäanalyysi Käyvän hoidon vahvuuksista, haasteista, mahdollisuuksista ja uhkista. VAHVUUDET Perusote tieteellinen, ei hallinnollinen määräys Hyödyttää koko terveydenhuollon kenttää Tieteellisesti ja teknisesti vankat menetelmät Hyvä saatavuus kaikkialla: avoimet verkkosivut, monikanavainen leviäminen Duodecim-seuran arvovalta ja sisäinen yhteistyö Järkevä kansallinen työnjako Kansainvälinen verkottuminen MAHDOLLISUUDET Kansainvälinen yhteistyö ja vertaisarviointi Menetelmien yhtenäistäminen GRADE-yhteistyössä Tieteellinen meriitti suositustyöstä Uudet työkalut: lautapeli, käsikirjat Potilasnäkökulman hyödyntäminen Teknisen kehityksen etulinjassa pysyminen Laatukriteerit hoitosuositusten pohjalta Tiivistelmät ja potilasversiot HAASTEET Näyttöön perustuvan lääketieteen ajattelun ja menetelmätaitojen levittäminen Rahoitus turvattu vuoteen 2007 Sopivan suositusmäärän haarukointi ja aiheiden onnistunut valinta Työryhmien moniammatillisuus Taloudellisten arviointien tekeminen Päivittäminen Suositusten käyttökelpoisuus Käyttöön juurrutus UHKAT Rajallinen kirjoittajajoukko Sairauksien keskinäinen priorisoituminen hoitosuositusten perusteella Toimituksen ja työryhmien vaihtuvuus»taisteluväsymys», vapaaehtoinen ja osa-aikainen työ Suositusten tarkoitushakuinen väärinkäyttö situsten soveltamista on tutkittu enimmäkseen yksittäisten, jopa kutakin tutkimusta varten tuotettujen suositusten avulla. Erillisen suosituksen käytöstä saadut kokemukset eivät ehkä pidä paikkaansa hoitosuositusohjelmien osalta. Yksittäisten uusien suositusten käyttöön juurrutuksen merkitys voi vähentyä, kun työpaikalla kasvaa itsestään selvästi suosituksiin tukeutuva toimintakulttuuri. Kun toimintatavat rakennetaan suosituksiin perustuviksi, saattaa suositusten tarve tulevaisuudessakin ylittää tarjonnan. Suositukset ovat helposti saatavilla, joten myös väestö ja tiedotusvälineet käyttävät niitä ahkerasti. Haasteeksi nouseekin hyvän tieteellisen laadun ja teknisen toimivuuden lisäksi sisällön ymmärrettävyys. Suositusten tulisi olla helppolukuisia, selkeitä ja riittävän tiiviitä. Niiden ydinkysymykset pitää määrittää huolella, myös potilasnäkökulmaa vaikkapa fokusryhmien avulla etsien. Näytön perusteellinen etsintä ja tiivistäminen näytönastekatsauksiksi keskittyy siis diagnostiikan, hoidon ja kuntoutuksen oleellisiin kysymyksiin. Hieman kevyemmät tiedonhaun keinot riittävät, jos päätöksen pohjaksi ei tarvita ehdottoman tarkkaa tietoa. Työryhmien talkootyön määrää voidaan näin rajata. Luvassa on myös Käypä hoito -suositukset kokeilusta kulmakiveksi GIN-verkoston kautta valmiiksi koottuja näytön tiivistelmiä. Sähköisen potilaskertomuksen ja suositusten linkittäminen toisiinsa tarjoaa paljon mahdollisuuksia työn laadun parantamiseen (Jousimaa ja Kunnamo, tässä numerossa). Sitä varten on myös sovittava eräistä laatukriteereistä. Suositustyö on siis palannut kymmenen vuoden takaisille juurilleen. Tieteellisesti ansiokasta, yhteiskunnalle tärkeää työtä Hoitosuosituksen kirjoittajat eivät toistaiseksi ole saaneet riittävää meriittiä työstään. Vanha tapa tehdä suosituksia kaverit sopimassa pöydän ympärillä on mennyt menojaan. Suosituksen tekeminen on järjestelmällistä, ennalta suunniteltua sekundaaritutkimusta, jonka tieteellinen arvo olisi aika tunnustaa riittävin julkaisupistein. Suosituksen käyttötarkoitus päätösten perustana ei tee siitä vähemmän arvokasta tutkimusta. Toimittajat, jotka tukevat työryhmiä menetelmien käytössä ja teknisesti, ovat enimmäkseen osa-aikaisia. Näin saadaan toimitukseen osaamista useilta erikoisaloilta, mutta toisaalta osa-aikaisuus on aiheuttanut myös vaihtuvuutta. 2953
Suositusten kasvava määrä ja päivitystarve edellyttävät, että työssä on riittävästi kokopäiväisiä pitkäaikaisia toimittajia. Käypä hoito -suositusten asema Suomen näyttöön perustuvan ter veyden huollon kulmakivenä pitää turvata myös vakaan rahoituksen voimin. Duodecim-seuran perinteiden mukaan suositus tarjoaa potilaille luotettavaa tietoa suomeksi ja tukee samantasoista hoitoa joka puolella maata. Hyvälläkin hoitosuosituksella on silti rajansa. Tieteellisessä tiedossa on aukkoja; kaikkiin kliinisesti tärkeisiin kysymyksiin ei löydy tutkittua vastausta. Tiedon puuttuessa työryhmä pohtii yhteisen, perustellun kannanottonsa asiaan. Suositukset eivät anna valmiita ratkaisuja, sillä hoitopäätöksen tekee aina ihminen. Potilas ja häntä hoitava ammattilainen suhteuttavat tosiasiat arvomaailmaansa ja käytettävissä oleviin voimavaroihin. Käypä hoito -suositusten tavoitteena on tarjota heille yhteinen, ymmärrettävä tietopohja myös kymmenen vuoden kuluttua. Kirjallisuutta The AGREE Collaboration: Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: The AGREE project. Quality and Safety in Health Care 2002;2003;12:18 23. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT, Haugh MC, Henry D, Hill S, Jaeschke R, Leng G, Liberati A, Magrini N, Mason J, Middleton P, Mrukowicz J, O Connell D, Oxman AD, Phillips B, Schunemann HJ, Edejer TT, Varonen H, Vist GE, Williams JW Jr, Zaza S; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490 7. Bero LA, Grilli JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice:an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. BMJ 1998;317:465 8. Grol R. Improving the quality of medical care. JAMA 2001;286:2578 85. Guideline Group appointed by the Finnish Association for General Practice, Current Care Guideline. Smoking,nicotine dependency and interventions for cessation. Suom Lääkäril 2003;58:2985 93. Konttinen M. Kohti näyttöön perustuva kansallista terveydenhuoltoa. Suom Lääkäril 2004;59:2516 7. Käypä hoito -toimitus. Käsikirja työryhmille [online]. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2004. Internet-osoitteessa: www. kaypahoito.fi. Mikstra-Työryhmä (Lauslahti K, Klaukka T, Mäkelä M, Nikkarinen T, Palva E, Rautakorpi U-M, Huovinen P). MIKSTRA ohjaamaan avohoidon mikrobilääkitystä. Suom Lääkäril 1998;53:1524 5. Mäkelä M, Kaila M. Tunnista hyvä hoitosuositus AGREE-lomakkeen avulla. Suom Lääkäril 2004, (painossa). Mäntyranta T, Kaila M, Varonen H, Mäkelä M, Roine RP, Lappalainen J. Hoitosuositusten toimeenpano [online]. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2004. Internet-osoitteessa: www.kaypahoito.fi. Saarelma O, Mäkelä M. Kenen leipää syöt, sen lauluja laulat? Duodecim 2001;117:135 6. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB: Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Lontoo: Churchill Livingstone, 1997. Tuulonen A, Airaksinen PJ, Erola E, ym. The Finnish evidence-based guide line for open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 2003;81:3 18. Varonen H, Mäkelä M. Suomalaiset hoitosuositukset. Duodecim 1996; 112:994 6. EEVA KETOLA, LT, päätoimittaja Käypä hoito -toimitus Suomalainen Lääkäriseura Duodecim PL 713, 00101 Helsinki MINNA KAILA, dosentti Käypä hoito -toimitus Suomalainen Lääkäriseura Duodecim PL 713, 00101 Helsinki ja Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, yleislääketieteen yksikkö PL 2000, 33521 Tampere MARJUKKA MÄKELÄ, tutkimusprofessori Käypä hoito -toimitus Suomalainen Lääkäriseura Duodecim PL 713, 00101 Helsinki ja FinOHTA/Stakes PL 220, 00531 Helsinki 2954