Oksitosiini ja supistusten monitorointi Veli-Matti Ulander, LT Kätilöpäivät 6.5.2014 Hämeenlinna
Sidonnaisuudet HYKS, naistentautien ja synnytysten klinikkaryhmä Yksityislääkäri Diacor ja Aava Ei muita sidonnaisuuksia
Sisältö Oksitosiini Supistusten arviointi IUP Oksitosiinin käyttö synnytyksessä
Filosofiaa Synnytystapahtuman fysiologia tavattoman kompleksinen Onko olemassa oikeanlaista synnytystä tai synnyttäjää? Perinataalisairastavuus maailman huippuluokkaa Ongelmien tunnistaminen vs terveiden tunnistaminen
200 vuotta terveysseurantaa Suomessa 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1810 1860 1910 1960 2010 1600 1400 1200 1000 800 600 Tilastomuutos 1936 400 200 0 1850 1875 1900 1925 1950 1975 2000 Imeväiskuolleisuus 1000 elävänä syntynyttä kohti Maailmanlaajuisesti: www.bit.ly/od1qrh Äitiyskuolleisuus 100 000 elävänä syntynyttä kohti
Toimenpidesynnytysten prosenttiosuudet, ensija uudelleensynnyttäjät 2010 2011 % 25 20 Keisarileikkaus ensisynnyttäjät 15 Keisarileikkaus uudelleensynnyttäjät 10 Imukuppi ensisynnyttäjät 5 0 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 Imukuppi uudelleensynnyttäjät Lähde: THL/ Syntymärekisteri 10.5.2014 Esityksen nimi / Tekijä 6
Keisarileikkausten osuus synnytyksistä painoindeksin (BMI) mukaan, ensi- ja uudelleensynnyttäjät 2010 2011, % (yksisikiöiset synnytykset) 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0-18,4 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40,0 Ensisynnyttäjät Uudelleensynnyttäjät 10.5.2014 Lähde: THL/ Syntymärekisteri 7
Oksitosiini, PubMed 21280 osumaa Neuropeptidi, joka syntetisoidaan hypotalamuksessa ja vapautuu verenkiertoon aivolisäkkeen takalohkosta Karakterisoitu v. 1953 Kemian Nobel-palkinto 1955 (Vincent de Vigneaud)
Oksitosiini
Oksitosiini Kaikilla nisäkkäillä Yhteys kohdun supisteluun Hyvin nopeasti tärkeimmäksi ja käytetyimmäksi lääkkeeksi synnytysten yhteydessä Puoliintumisaika 3-15 min
Muut oksitosiinin vaikutukset? Edistää maidon herumista Ahdistusta lievittävä vaikutus Laskee kortisolitasoja Edistää sosiaalista käyttäytymistä rakkaushormoni
Oksitosiini Rakenteeltaan hyvin samankaltainen vasopressiinin kanssa Korkeina pitoisuuksina antidiureettista vaikutusta hyponatremia (> 333 mu/min = 1665 ml/h) IV-boluksina sektion yhteydessä rytmihäiriöitä?
Mutta kuitenkin Oksitosiinireseptori poistogeenisillä hiirillä lisääntymiskäyttäytyminen ja synnytys tapahtuu normaalisti Oksitosiinin erityksen ja vaikutuksen säätelymekanismit ovat monitekijäiset mutta ainoastaan hiiren maidonerityksessä ratkaiseva rooli
Supistusten arviointi Synnyttäjän kipu korreloi huonosti supistuksen voimakkuuteen Yksilöllinen variaatio, yksilöllinen kivun kokemus Yleensä kivuton jos intensiteetti alle 15 mmhg Intensiteetti alle 40 mmhg, jos kohtu on komprimoitavissa palpoimalla Kun synnytys etenee hyvin, tarve monitorointiin vähäinen Ajallinen yhteys KTG-muutoksiin
Supistusten rekisteröinti ulkoisella tokografialla Frekvenssi Supistuksen kesto Amplitudi Supistusaallon muoto
Montevideo-yksikkö Julkaistu v 1957 Supistusten lukumäärä/10 min x supistuksen keskim. intensiteetti (amplitudi - mmhg) >200 Montevideota pidetään riittävänä synnytyksen edistymisen kannalta
Supistukset antenataalisti Alkuraskaudessa (h 9->) oskilloivaa supistelua 2-4 mmhg (1-3/min), Alvarez waves Potilas ei tunne eikä ole palpoitavissa
Braxton-Hicks H 13 eteenpäin (10-15 mmhg) Esiintyminen satunnaista, kesto yleensä väh. 30 s, tiheys 1 / tunti H 30 -> esiintyvyys 1/10 min Synnyttäjä tunnistaa, kokee kohdun kivuttomana kovettumisena
Kohdun supistuminen synnytyksessä Supistustoiminta lisääntyy lähestyttäessä synnytystä Braxton-Hicks 50-60 MV loppuraskaudessa Synnytys yleensä käynnistyy kun 80-100MV Latentissa vaiheessa pariteetilla tai sikiön tarjonnalla ei vaikutusta supisteluun
Synnytyksen latentti vs aktiivinen vaihe Latentissa vaiheessa alle 20 mmhg, 1/ 5-10min Aktiivisessa vaiheessa (cx dilat) 35 mmhg nousten >50 mmhg loppuvaiheessa Valsalvan manööveri voi nostaa hetkellisesti 100-150 mmhg Aktiivisessa vaiheessa frekvenssi 2-4/10 min -> 5-6/10 min
Mitä synnytyksen aikana tulisi tehdä (mitä ei)? Onko supistuksen arvioinnilla merkitystä? Eteneekö synnytys? Onko kyseessä riskisynnytys? Onko kyseessä riskisynnyttäjä? Onko synnytysrutiineille perusteita?
Oksitosiini-augmentaatio Syntocinon ampulla (1 ml = 5 IU =8,3μg) lisätään 500 ml:n fysiologista elektrolyyttiliuosta tai 5 % glukoosiliuosta. Suonensisäinen annostus aloitetaan 15 ml/h ja nostetaan 5 ml/h joko 15 min tai 10ml/h 30min välein, ei kuitenkaan yli 90 ml/h ilman kohdunsisäistä paineenmittausta Iv-infuusiona annosteltuna vakaa tila saavutetaan 20-40 minuutissa. Vaste on yksilöllinen ja sitä seurataan tekemällä sisätutkimus noin kahden tunnin välein oksitosiinin aloituksesta. Jos oksitosiinin tarve on suurempi kuin 90 ml/h, tulee arvion perustua kohdunsisäiseen paineenmittaukseen. Kohdunsisäistä paineenmittausta käytettäessä riittävä supistusteho saavutetaan > 200 Montevideo yksiköllä (supistusten lkm x supistusten amplitudi mmhg 10 minuutin aikana).
Milloin IUP? Ulkoinen ei piirrä (obesit), synnytys ei etene, KTG tulkinnan apuna Tarkka tieto supistelujen voimakkuudesta (oksitosiinin annostelun täsmentäminen) Erityisryhmät kuten aiemmin sektoidut
Ulkoinen vs sisäinen supistusmonitorointi Bakker et al. Outcomes after Internal versus External Tocodynamometry for Monitoring Labor. N Engl J Med 2010; 362:306-313. 1456 synnytystä randomisoitiin; 734 IT vs 722 ET Ei eroa operatiivisten synnytysten esiintyvyydessä tai vastasyntyneen voinnissa IUP rutiininomainen käyttö ei ole perusteltua
Bakker et al. Outcomes after Internal versus External Tocodynamometry for Monitoring Labor. N Engl J Med 2010; 362:306-313.
Supistukset ja hapenpuute Elevated uterine activity increases the risk of fetal acidosis at birth. Bakker et al Am J Obstet Gynecol 2007
CASE: I-para, h:39+5. Spont onset. Epidural 02:55. Oxytocin augmentation at 03:30. Significant STAN alarms (baseline rise 0.06-0.09-0.11). Cx 8 cm / -1 at 05:10. Decision of CS at 05:15, indication: abnormal CTG and STAN events. Oxytocin 35 ml/h Born at 05:38, Boy, Apgar 9/9, 3560g. A-pH 7.27, BE -5.6 and V-pH 7,31, BE -3.4. No cord complications, amn fluid clear.
CASE II: II-para, h:38+6. Normal pregn. PROM 28 h. Oxytocin induction at 20:40. Cx 6 cm / -2 at 00:35. Significant STAN alarms at 00:26 and 00:50. Hyperstimulation was noticed and as intervention one dose (1.25 mg) of Dinit-spray (nitro) was given at 00:51. Oxytocin 75 ml/h Oxytocin stopped
Spont vertex delivery at 04:14, Boy, Apgar 9/10, 3105g. A-pH 7.21, BE -6.0 and V-pH 7,29, BE -4.4.
Oksitosiinin varhainen käyttö ensisynnyttäjällä A randomised controlled trial of early versus delayed oxytocin augmentation to treat primary dysfunctional labour in nulliparous women. Hinshaw et al BJOG 2008 Välitön oksitosiinin aloitus vs pidättäyttyminen (8h) 412 potilasta Vähentää päästäviä toimenpiteitä mutta ei sektioita, lyhentää synnytyksen kestoa
Ensisynnyttäjän pitkittynyt synnytys mitä tehdä? Early versus delayed oxytocin augmentation in nulliparous women with prolonged labour--a randomised controlled trial. Dencker et al BJOG 2009 Spontaanisti käynnistynyt synnytys cx 4-9 cm, edistymistä ei kahteen tuntiin tai jos KP eikä edistymistä tunnin aikana, N=630 Oksitosiini augmentaatio vs odotus toiset 3 tuntia Lopputulos: Ei eroa instrum. synnytyksissä mutta synnytyksen kesto oli lyhyempi interventioryhmässä
Ensisynnyttäjän pitkittynyt synnytys mitä tehdä? Dencker et al Oksitosiini vai odotus? CS 9,2% vs 10,8% NS EPID 71% vs 75% NS Vuoto yli 1000ml 3,5% vs 6,0% Sfinkter repeämä 5,1% vs 3,5%
Hidas synnytyksen kulku oksitosiini vai ei Cochrane 2011. Oxytocin versus no treatment or delayed treatment for slow progress in the first stage of spontaneous labour 8 tutkimusta, 1338 matalan riskin synnyttäjää ei merkittäviä eroja äidin tai lapsen voinnissa, synnytyksen kesto jnkv lyhyempi
Oksitosiinin käyttö epiduraalipuudutus Cochrane 2012- Onko oksitosiinista hyötyä potilailla, joilla on epiduraalipuudutus? Tutkimukset pääosin satunnaistamattomia ja luotettavuusasteeltaan heikompia Vain kaksi kriteerit täyttävää tutkimusta, yhteensä 319 potilasta Instrumentaalisynnytys, hyperstimulaatio, Apgar, NICU, verenvuoto Ei eroa
KP, oksitosiini vai molemmat synnytyksen latentissa vaiheessa? Comparison between amniotomy, oxytocin or both for augmentation of labor in prolonged latent phase: a randomized controlled trial. Nachum et al. Reproductive Biology and Endocrinology 2010, 8:136 Spontaanisti käynnistynyt synnytys, cx 2-4 cm Pitkittynyt latenssivaihe primipara >20h multipara>14h, potilaita 70 vs 72 vs 71 Kalvojen puhkaisu ja oksitosiini näyttää olevan parempi yhdessä kuin kumpikaan yksinään
Oksitosiini ja KP synnytyksen aikana onko hyötyä? Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care Cochrane database 2009 12 tutkimusta, 7719 potilasta Aikainen amniotomia ja augmentaatio vähensivät lievästi sektiofrekvenssiä lisäämättä äidin tai sikiön morbiditeettiä Marginaalinen vaikutus synnytyksen kestoon
Rutiinimainen aktiivinen synnytyksen hoito - Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in low-risk women. Cochrane database 2008 7 tutkimusta, 5390 potilasta Aktiivinen synnytyksen hoito: synnytyksen edistymisen aktiivinen monitorointi (1 cm/h), amniotomia, oksitosiini Pieni vaikutus CS-frekvenssiin tai synnytyksen kestoon mutta vaikutukset muuten vähäisiä
Korkea vai matala-annoksinen oksitosiini-infuusio? High-dose vs low-dose oxytocin for labor augmentation: a systematic review. Wei et al 2010 AJOG 15 ml/h = 2,5 mu/min (HYKS) High-dose aloitus 4,5-7 mu/min, nosto 15-30 min välein Low-dose aloitus 1-2 mu/min, nosto 15-30 min välein 10 RCT, 5423 potilasta CS riski aavistuksen väheni (RR 0,85 CI 0,75-0,97) synnytyksen kesto lyheni (1,5h) hyperstimulaation riski suureni (RR 1,91, CI 1,49-2,45) ei eroa äidin tai lapsen morbiditeetissa
Korkea vai matala-annoksinen oksitosiini-infuusio? Cochrane: Synnytyksen kesto lyhyempi Vähemmän keisarileikkauksia OR =0,53 CI 0,38-0,75 Ei eroa neonataalimorbiteetissä Liian vähän näyttöä eduista tai haitoista antaa suosituksia
Oksitosiinin käyttö ja synnytysverenvuoto Synnytyksen kolmannen vaiheen verenvuodon riskitekijät, n=154311 Sheiner et al 2005 Instrumentaalisynnytys OR 2,3 (1,6-3,4) LGA OR 1,9 (1,6-2,4) Hypertensio OR 1,7 (1,2-1,7) Synnytyksen käynnistys OR 1,4 (1,1-1,7) Supistusten tehostaminen oksitosiinilla OR 1,4 (1,2-1,7)
Oksitosiinin käyttö ja synnytystoimenpiteet 2011 70 60 50 40 30 20 Sektiot % Imukupit % Oksit % verensiirto% 10 0 NKL * TYKS TAYS KYS OYS * KOS ** koko maa * = tieto puuttuu, ** = tieto puuttuu, arvio
Oksitosiini vs plasebo ja kolmannen vaiheen verenvuoto > 500 ml > 1000ml
Kuinka siis pitäisi toimia? Quid est Veritas? Tyhjentävää ja aukotonta vastausta mahdotonta antaa Kokonaistilanteen arvio tärkeä
Kuitenkin Amniotomian (KP) jälkeen useinkaan ei ehkä välitöntä kiirettä oksitosiinin aloitukselle Synnytysongelman varhainen havaitseminen ja puuttuminen Oksitosiini - liian usealle, liian vähän? IUP:sta voi olla apua vasteen arvioinnissa, rutiininomaisesta käytöstä ei hyötyä Kohturepeämän ennustaminen /toteaminen????????
Case III. CS antea, oksitosiini-infuusio, IUP ei saada, Cx täysin auki, Imuvetoyritys -> hätäsektio, ph 6,94 Apgar 2/4/6
Kiitos!