Liitetaulukko 5. Kirjallisuuskatsauksen taustalla olevat ponnistamiseen liittyvät tutkimukset (n=16)

Transkriptio

1 Fitzpatrick M, Harkin R, McQuillan K, O`rien C, O`Connell PR. & O`Herlihy C (25) Prospektiivinen RCT-tutkimus, kysely suolen toiminnasta, ulosteinkontinenssin pisteytys, anaalinen paineenmittaus, neurofysiologiset tutkimukset (spontaani synnytys), endoanaalinen UÄ-tutkimus (avustettu synnytys) 3kk synnytyksen jälkeen Viivästetyn ja välittömän ponnistamisen vaikutukset synnytykseen, synnytyksen jälkeiseen ulosteinkontinenssiin, sfinkterin ja häpyhermon toimintaan., N=170 ensisynnyttäjää, joilla oli epiduraalipuudutus, yksisikiöinen raskaus, pää tarjoutuvana osana, raskauden kesto h R1: n=90 (välitön ponnistaminen kohdunsuun ollessa 10 cm auki), R2: n=88 (viivästetty ponnistaminen eli ponnistaminen alkoi 1 h sisällä siitä, kun kohdunsuu oli 10 cm auki) Ryhmien välillä ei havaittu merkittäviä eroja. vustettujen synnytysten määrä oli sama molemmissa ryhmissä. Synnytyksen kesto oli pidempi viivästetyn ponnistamisen ryhmässä (=passiivinen vaihe oli pidempi). Sikiöön liittyvissä hoitotuloksissa ei ollut eroa ryhmien välillä. Episiotomiossa tai välilihan traumoissa ei ollut eroja ryhmien välillä. 26% välittömän ponnistamisen ja 38% viivästetyn ponnistamisen ryhmässä kärsi ulosteinkontinenssista synnytyksen jälkeen. Paineenmittauksessa, UÄ:n ja neurofysiologisten tutkimusten tuloksissa ei löydetty merkittäviä eroja ryhmien välillä. 55 %:ssa avustetun synnytyksen jälkeen löytyi vaurio ulommassa peräaukon sulkijalihaksessa ja 36 %:ssa spontaanin synnytyksen jälkeen. 1 Myles TD. & Santolaya J (26) Kuvaileva määrällinen, retrospektiivinen tutkimus. Sairaalan synnytystietokanta ( ) Pitkittyneen ponnistusvaiheen (>120 min) riskitekijät ja sen vaikutukset äidin ja vastasyntyneen sairastavuuteen. N=6791 synnyttäjää (poissuljettu tilanteet, joissa muu tarjoutuvan osana kuin sikiön pää sekä monisikiöraskaudet) R1: n= 6259 (ponnistusvaihe 120 min), R2: n=532 (ponnistusvaihe >120 min); R2: n=384 (ponnistusvaihe min), R2: n=158 (ponnistusvaihe >240 min) Yli 83% naisista, joilla ponnistusvaihe kesti yli 120 min, yli 90%, jolla ponnistusvaihe kesti alle 240 min ja yli 65%, joilla oli yli 240 min kestävä ponnistusvaihe, synnytti alateitse. Ryhmässä 2 oli enemmän välilihan repeämiä, episiotomioita, chorion amnioniittia, synnytyksen jälkeistä verenvuotoa ja operatiivisia synnytyksiä verrattuna ryhmään 1. Ryhmässä 2 (>240 min) oli enemmän episiotomioita, operatiivisia synnytyksiä ja välilihan repeämiä kuin ryhmässä 2 ( min). Vastasyntyneen sairastavuus oli kaikissa kolmessa ryhmässä samanlainen. Diabetes, pre-eklampsia, sikiön makrosomia, ensisynnyttäjyys, chorion amnioniitti, oksitosiinin käyttö, synnytyksen käynnistäminen olivat yhteydessä lisääntyneeseen ponnistusvaiheen pitkittymisen riskiin. Synnyttäjillä, joilla ponnistusvaihe kestää yli 2h, operatiivinen synnytys voi seurata noin 21% synnytyksiä ja 16%:ssa saattaa seurata vakavia välilihan repeämiä. D

2 Cheng YW, Hopkins LM. & Caughey (27) Retrospektiivinen kohorttitutkimus ( ) Synnytyksen ponnistusvaiheen pitkittymisen lyhytaikaiset vaikutukset äidin ja vastasyntyneen sairastavuuteen. N=15759 Vastasyntyneet sairastavuus ei ollut yhteydessä synnytyksen ponnistusvaiheen kestoon (toisaalta synnytyksen pitkittyessä myös operatiivisten synnytysten ja keisarileikkausten määrät lisääntyivät), mutta äidin sairastavuus oli. Ponnistusvaiheen pitkittyminen (yli 1 h) oli yhteydessä lisääntyneeseen synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon, 3. ja 4. asteen repeämiin, operatiiviseen synnytykseen ja keisarileikkaukseen. Äidin sairastavuus lisääntyi merkittävästi ponnistusvaiheen kestäessä yli 4 h. C(b) 2 Roberts CL, Torvaldsen S, Cameron Ca. & Olive E (28) Systemaattinen kirjallisuuskatsaus, metaanalyysi. Tiedonhaut: MEDLINE, EMSE, CINHL, the Cochrane Central Register of Controlled Trial Viivästetyn ja välittömän ponnistamisen potentiaaliset hyödyt ja haitat matalan riskin raskaana olevilla ja epiduraalipuudutuksen avautumisvaiheessa saaneilla naisilla. N=9 RCT-tutkimusta (n=2935 naista) Viivästetty vs. välitön ponnistaminen Viivästetty ponnistaminen pitkitti synnytyksen ponnistusvaiheen passiivista vaihetta (58 minuuttia), mutta ei pidentänyt aktiivisen ponnistamisen aikaa. Viivästetyn ja välittömän ponnistamisen välillä ei ollut merkittäviä eroja välilihan repeämien tai episiotomioiden suhteen. Simpson KR. & Dotti CJ (29) Kokeellinen RCT-tutkimus, OxiFirst FSpO₂ sensor Kahden ponnistustavan (välitön/viivästetty) vaikutukset sikiön hyvinvointiin (happisaturaatio) ja ensisynnyttäjään, joilla on epiduraalipuudutus. N=45 (terve ensisynnyttäjä, raskauden keston h 37, yksisikiöinen raskaus, pää tarjoutuvana osana, synnytys käynnistetty ja epiduraalipuudutus) R1: n=22 välitön ponnistaminen (heti kohdunsuun ollessa 10cm auki, hengityksen pidättäminen 10 s. 3-4 ponnistusta supistuksen aikana), R2:n=23 viivästetty ponnistaminen (äiti vasemmalla kyljellä, kohdunsuu 10 cm auki, mutta odotetaan äidin ponnistustarvetta, ponnistetaan 6-8 s. ajan supistuksen aikana, ei pidätetä hengitystä, ponnistetaan korkeintaan 3 kertaa supistuksen aikana Sikiön happisaturaatio oli huonompi välittömän ponnistamisen kuin viivästetyn ponnistamisen ryhmässä koko ponnistusvaiheen ajan (alkaen kun kohdunsuu oli 10 cm auki lapsen syntymisen alkuun saakka). Ryhmien välillä oli myös merkittäviä eroja 2 minuutin ajanjaksoissa, jolloin happisaturaatio oli < 30%. Sikiön sydänäänten hidastumisia ja pitkittyneitä äänten hidastumisia oli enemmän välittömän ponnistamisen ryhmässä. Eroja ryhmien välillä ei ollut muissa sikiön sydänäänten vaihteluissa, napaverikaasuissa tai pgar-pisteissä. Eroja ei myöskään havaittu ponnistusvaiheen pituudessa eikä synnytystavassa. Välittömän ponnistamisen ryhmässä synnyttäjillä oli enemmän välilihan repeämiä. Viivästetty ponnistaminen epiduraalipuudutetuilla ensisynnyttäjillä on sikiölle edullisempaa kuin välitön ponnistaminen happisaturaatiolla mitattuna.

3 ltman MR. & Lydon -Rochelle MT (30) Systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Tiedonhaut: PubMed, Cochrane Library, CINHL ( ) rvioida pitkittyneen synnytyksen ponnistusvaiheen tutkimusnäyttöä suhteessa äidin ja vastasyntyneen hoitotuloksiin. N=8 tutkimusta Ponnistamista tulee viivästyttää siihen saakka, kunnes synnyttäjä tuntee ponnistamisen tarvetta, erityisesti epiduraalipuudutuksen saaneilla synnyttäjillä. Ponnistusvaiheen passiivisen vaiheen pitkittäminen ei aiheuta riskiä synnyttäjälle eikä lapselle. rancato RM, Church S. & Stone PW (31) Meta-analyysi RCTtutkimuksista. Tiedonhaut: MEDLINE, CINHL, Cochrane Register of Controlled Trials rvioida, millainen ponnistaminen: passiivinen laskeutuminen vai aikainen ponnistaminen on hyödyllisin ponnistusvaiheessa naisille, joilla on epiduraalipuudutus. N=7 tutkimusta (n=2827 naista) Passiivinen laskeutuminen edistää spontaania synnytystä, vähentää todennäköisyyttä avustettuun synnytykseen ja lyhentää ponnistusaikaa. Eroja ei havaittu eri ponnistustapojen välillä keisarileikkauksissa, välilihan repeämissä tai episiotomioissa. Terve synnyttäjä, jolla on normaali, yksisikiöinen raskaus voi odottaa sikiön laskeutumista 2 h kunnes sikiön pää näkyy introituksesta tai hän tuntee voimakasta ponnistustarvetta. 3 Waldenström U. & Gottvall K (32) Kokeellinen RCT-tutkimus, kysely (itse kehitetty mittari) synnytyksen jälkeen kätilöille, synnyttäjille ja isille Synnytysjakkaralla ("irth Mate", muovinen, hevosenkengän muotoinen, 13 cm korkea) synnyttämisen ja tavanomaisen makuulla tai puoli-istuvassa asennossa synnyttämisen vertailu, N=294 R1: n=148 synnytysjakkaralla synnytys R2:n=146 tavanomainen makuulla tai puoliistuvassa asennossa synnytys Ryhmien välillä ei havaittu eroja synnytystavassa, ponnistusvaiheen pituudessa, oksitosiinin käytössä, välilihan traumoissa, häpyhuulten alueen repeämissä tai ulkosynnyttimien alueen turvotuksessa. Synnytysjakkaralla synnyttäneillä oli enemmän verenvuotoa synnytyksen jälkeen (>600 ml) kuin tavanomaisesti synnyttäneillä. Synnytysjakkaralla synnyttäneet naiset raportoivat vähemmän kipua ponnistusvaiheessa. Naiset ja heidän puolisonsa olivat koeryhmässä kontrolliryhmää tyytyväisempiä synnytysasentoon. Kätilöt olivat tyytymättömiä työasentoonsa koeryhmässä. nalysoitaessa em. kahden synnytysasennon alaryhmiä, tulokset viittaavat siihen, että synnytysjakkaraa käytettäessä aktiivinen ponnistusaika oli lyhyempi kuin puoli-istuvassa asennossa ja makuuasennossa tarvittiin muita asentoja enemmän oksitosiinia. Synnytysjakkaralla synnyttäessä esiintyi enemmän häpyhuulten alueen repeämiä ja turvotusta ulkosynnyttimien alueella.

4 4 Shorten, Donsante J. & Shorten (34) Gupta JK, Hofmeyr JG. & Smyth RMD (35) Kuvaileva määrällinen (retrospektiivinen) Meta-analyysi. Tiedonhaut: the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRL), MEDLINE Synnytysasennon ja synnytyksessä avustavan ammattihenkilön vaikutus välilihan kuntoon. N=2891 (normaali alatiesynnytys, ensi- tai uudelleensynnyttäjä) Määrittää erilaisten synnytysasentojen hyödyt ja riskit ponnistusvaiheessa (eli kohdunsuun ollessa täysin auki). N = 20 kokeellista tutkimusta, N= 6135 osallistujaa Kätilöt hoitivat 80 % synnytyksistä. Ehjä perineum (55,4 %), vaati ompelua (38,1%), episiotomia (6,5%) ja 3. asteen repeämä (0,9%). Valtaosa (56 %) synnytti puoli-istuvassa asennossa. Kylkiasento oli yhteydessä parhaimpaan lopputulokseen välilihan suhteen (vähemmän episiotomioita, ompelua vaativia repeämiä ja 66,6 %:lla oli ehjä perineum) ja kyykkyasento huonoimpaan (eniten ompelua vaativia repeämiä, >53%, vähiten välilihan koskemattomuutta eli noin 42%, yhteydessä myös 3. asteen repeämiin). Episotomiat olivat yleisempiä puoli-istuvassa asennossa kuin muissa synnytysasennoissa silloinkin, kun synnytystä avustava ammattihenkilön tyyppi ja muut sekoittavat tekijät oli kontrolloitu (tämä koski vain ensisynnyttäjiä). mmattihenkilöllä on yhteys välilihaan liittyvään lopputulokseen. Synnytyslääkärit tekivät 5 kertaa kätilöitä enemmän episiotomioita. 3. asteen repeämäprosentti lääkäreillä oli 1,3 %, kun se koko aineistossa oli 0,9 %. Vaurioitumaton perineum oli lääkäreiden hoitamissa synnytyksissä 31,9 %, kun se kätilöillä oli 56 61%. Tutkimusten metodologinen laatu oli vaihteleva. Minkä tahansa pysty- tai lateraalisen asennon käyttö verrattuna supiini- tai litotomia-asentoon oli yhteydessä lyhentyneeseen ponnistusvaiheen kestoon, hieman vähentyneisiin toimenpidesynnytyksiin, vähentyneisiin episiotomioihin, lisääntyneisiin toisen asteen välilihan repeytymiin, vähentyneeseen vakavaan kipuun ponnistusvaiheen aikana ja vähentyneisiin sikiön epänormaaleihin sydämenlyöntisarjoihin. lustavien tulosten mukaan pystyasennolla on useita mahdollisia hyötyjä, tosin myös lisääntynyt riski yli 500 ml verenvuotoon. Kunnes metodologisesti korkeatasoisia kokeellisia tutkimuksia saadaan, naisia tulisi rohkaista tekemään itse tietoisia valintoja synnytysasennostaan. C(b)

5 de Jonge, Teunissen TM. & Lagro- Janssen LM (36) Meta-analyysi Tiedonhaut: MEDLINE, Embase, The Cocharane Library (CENTRL/CCTR), Web of Science, CINHL, MIDIRS, Picara, National Institutes of Health Inventory of Clinical Trials and Studies, Colombia Registry of Clinical Trials, International Registry of Perinatal Trials Makuuasennon rutiininomaisen käytön hyödyt ponnistus-vaiheessa verrattuna muihin synnytysasentoihin (synnytystuoli, kyykky-, kylkiasento) suhteessa äidin ja vastasyntyneen sairastavuuteen ja äidin tyytyväisyyteen. N=9 RCTtutkimusta, N=1 kohorttitutkimus Tutkimuksiin liittyi monia metodologisia ongelmia ja siksi tuloksiin on suhtauduttava varauksella. Supiiniasennossa instrumentaaliset synnytyksen ja episiotomia olivat yleisempiä verrattuna muihin synnytysasentoihin. Verenvuoto synnytyksessä ja synnytyksen jälkeen oli vähäisempää supiini- kuin muissa synnytysasennoissa (voi johtua siitä, että vuoto arvioitiin tutkimuksissa silmämääräisesti). Vastasyntyneen sairastavuuteen eri asennoilla ei ollut kliinistä merkitystä. Supiiniasennossa synnyttäjät kokivat enemmän kovaa kipua kuin muissa asennoissa ja valitsivat mielellään jonkin toisen synnytysasennon. Tulokset eivät oikeuta rutiininomaiseen supiiniasennon käyttämiseen ponnistusvaiheessa. 5 Gottvall K, llebeck P & Ekèus C (37) Kohorttitutkimus (na synnytysrekisteri), välilihan repeämät luokiteltiin ICD-10 nimikkeistön mukaan Synnytyksen ponnistusvaiheen asennon merkitys 3. ja 4. asteen repeämien esiintyvyyteen, N= alatiesynnyttänyttä naista (ei imukuppi-, pihtisynnytystä tai monisikiöraskautta) Vaikeita repeämiä esiintyi 3,5 % naisista (ensisynnyttäjillä 5,8 % ja uudelleensynnyttäjistä 1,7%). Eniten repeämiä esiintyi litotomia-asennossa (6,9%) ja seuraavaksi eniten kyykkyasennossa (6,4%) synnyttäneillä. Repeämät olivat yleisempiä ensi- kuin uudelleensynnyttäjillä. Vähiten repeämiä ensisynnyttäjillä oli kylkiasennossa. C(b) de Jonge, van Diem MTH, Scheepers PLH, uitendijk SE. & Lagro- Janssen LM (40) Kokeellisen tutkimuksen sekundaarianalyysi, kuvaileva määrällinen. Puoli-istuva- ja istuma-asento verrattuna makuuasentoon tarkasteltuna suhteessa synnytyksen kestoon ja välilihan vaurioon. N=1646 matalan riskin synnyttäjää Synnytysasennot: supiini, lateraalinen, puoliistuva-asento (tuettu tyynyllä tai selkänojalla), istuma-asento (tukena synnytysjakkara, synnytystuki, tukihenkilö) Merkittäviä eroja ehjän välilihan suhteen ei löydetty eri synnytysasentojen välillä. Istuma-asennossa oli vähemmän episiotomioita ja suurempi todennäköisyys välilihan 2. asteen repeämään kuin puoli-istuvassa tai makuuasennossa. Puoli-istuvassa asennossa oli muita asentoja todennäköisempää saada labian repeämiä. Johtopäätöksenä: riski välilihan traumaan ei ole syy hylätä puoli-istuva-asento ja istuma-asento. Naisen tulee saada valita itselleen sopivin synnytysasento. D

6 loom SL, Casey M, Schaffer JI, McIntire DD. & Leveno KJ (42) Kokeellinen RCT-tutkimus ( ) Verrata ohjattua ja ei-ohjattua ponnistamista ponnistusvaiheessa. N= 320 ensisynnyttäjää (normaali raskaus, raskauden kesto h 36 41, yksisikiöinen raskaus, pää tarjoutuvana, spontaani, käynnissä oleva synnytys). Poissuljettiin, jos oli epiduraalipuudutus, oksitosiinin antaminen, aikaisempi virtsa- tai ulosteinkontinenssi, laskeuma, sikiön painoarvio 4kg R1: n=163 (ohjattu ponnistaminen eli hengityksen pidättäminen supistuksen huipun ajan, jonka jälkeen 10 s. ponnistamista; tätä jatketaan supistuksen loppuun asti, hyvä hapetus supistusten välillä), R2: n=157 eiohjattu ponnistaminen eli ponnistaminen omien tuntemusten mukaan) Ponnistusvaihe oli 13 min lyhyempi ohjatun ponnistamisen ryhmässä kuin ei-ohjatun. Vihreää lapsivettä esiintyi enemmän ohjatun ponnistamisen ryhmässä kuin ei-ohjatun. Muita kliinisesti merkittäviä äitiin tai sikiöön liittyviä tuloksia ei löydetty ryhmien kesken. Ohjattu ponnistaminen ei aiheuta haittaa, mutta se ei myöskään ole hyödyllistä ponnistusvaiheessa. 6 Downe S, Gerrett D. & Renfrew MJ (93) Pragmaatttinen, prostektiiivinen ja terapeuttinen RCT-tutkimus (VS, Speilberger State-Trait nxiety Iinventory, itse kehitetty mittari 2 vrk synnytyksestä) Instrumentaalisten synnytysten määrän yhteys epiduraalipuudutuksen saaneiden synnyttäjien ponnistusvaiheen passiivisen vaiheen asentoihin. N=107 ensisynnyttäjää, joilla ei ollut epiduraalipuudutusta eikä kontraindikaatioita spontaanille alatiesynnytykselle Ponnistusvaiheen passiivisen vaiheen asennot Kylkiasento ponnistusvaiheen passiivisessa vaiheessa ennusti suurempaa todennäköisyyttä spontaanille alatiesynnytykselle, sekä episiotomialta ja välilihan ompelemiselta välttymistä verrattuna tuettuun istuma-asentoon. Tarjonnalla kohdunsuun ollessa täysin auki oli merkitystä synnytystapaan. Cooke (95) Systemaattinen kirjallisuuskatsaus Tiedonhaut: Cochrane, Cinahl, NI, Embase, MEDLINE, PubMed, TRIP, OMNI, NeLH, PsycInfo, MIDIRS, National Research Register, SIGLE, websivut: DH, PROG, RCM, WHO, NICE rvioida, millä ponnistamisen metodilla saadaan parhaat tulokset ponnistusvaiheen kestosta, välilihan vaurioista ja episiotomiasta sekä sikiön hyvinvoinnista. N=55 tutkimusta Spontaanissa ponnistamisessa olivat sikiön hyvinvointiin liittyvät tulokset parhaat. Ponnistusvaiheen kesto ei ollut oleellista, vaan synnytyksen eteneminen. Spontaanilla eikä ohjatulla ponnistamisella ollut merkitystä välilihan traumoihin. Näyttö oli kuitenkin ristiriitaista, sillä oli myös tuloksia, joissa spontaanissa ponnistamisessa syntyi vähemmän välilihan traumoja. Suositellaan, ettei kätilö ohjaisi naista ponnistamaan.