Perustason moniammatillinen tiimi mielenterveys- ja päihdeasiakkaalle Hanna Ahola, projektikoordinaattori 040 585 4630 hanna.ahola@turku.fi
Lähtökohdat Terveyspalvelujen käyttö painottuu voimakkaasti osalle turkulaisista. Haastavaksi kohderyhmäksi on tunnistettu asiakkaat, jotka käyttävät monen eri toimijan palveluita ja joilla on mielenterveys- ja päihdeongelmia. Tunnistettu tarve kehittää perustason sosiaali- ja terveyspalveluita vastaamaan paremmin paljon palveluita tarvitsevien mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden tarpeisiin. Lähtökohtana on, että asiakkaille pystytään tarjoamaan oikea-aikaisia, asiakaslähtöisiä ja vaikuttavia palveluja, joustavasti eri organisaatioiden ja ammattiryhmien yhteistyönä. Kehittämistyötä on tehty STM:n rahoittamassa KASTE hankkeessa Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille sekä osana terveyspalvelujen sisäistä kehittämisprojektia
"Mäkisen ajatuksissa asiakkailla olisi suurimman ongelman määrittämä hoitovastaava, joka sitten konsultoisi muita ammattilaisia asiakkaan tarpeen mukaan. Muutoksen eturintamassa eivät ole lääkärit vaan hoitohenkilökunta ja sosiaalityöntekijät."
Perustason mielenterveys- ja päihdetiimit Hyvinvointitoimiala on käynnistänyt kehittämisprojektin mielenterveys- ja päihdetiimien perustamiseksi terveysasemien yhteyteen. Tavoitteena on muuttaa palveluiden järjestämistapaa siten, että mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden palvelu- ja hoitoprosessi on integroidu yhteiseksi, saumattomaksi palveluksi, jossa voidaan huomioida asiakkaan kliiniset ja ei-kliiniset tuen tarpeet. Tiimeissä annettu hoito ja palvelu perustuu asiakkaan todelliseen tuen tarpeeseen. Mielenterveys- ja päihdetiimin ydin on terveydenhoitajan ja sosiaaliohjaajan tai sosiaalityöntekijän muodostama työpari yhdessä terveyskeskuslääkärin kanssa. Tiimin palveluprosessissa yhdistetään terveydenhuollon- ja sosiaalihuollon hoito- ja palveluprosessit. Tiimit voivat toimivat perustasolla myös tuki- ja osaamiskeskuksena koko perustason terveys- ja sosiaalipalvelujen kentälle Tavoitteena on kehittää toimintatavat, jolla tiimin saatavilla on joustavasti erityistason palveluiden tukea, mm. psykiatrinen erikoissairaanhoito, työllistymispalvelut, kuntoutumispalvelut, päihdehuollon palvelut.
ASIAKASLÄHTÖISTÄ JA VAIKUTTAVAA PALVELUA MIELENTERVEYS- JA PÄIHDEASIAKKAILLE: MONIAMMATILLINEN TIIMIMALLI
Kohderyhmä Työikäiset ja ikääntyneet asiakkaat ja heidän perheensä, joilla mielenterveys- ja/tai päihdeongelma aiheuttaa vaikeuksia selvitä omassa arjessaan, vaikeuksia saada tai hakea palveluita tai sitoutua suunniteltuun hoitoon.
Toimintaperiaatteet 1. Matala kynnys: Palvelun piiriin pääsee ilman lähetettä, oman tai omaisen yhteydenoton perusteella tai viranomaisen ohjaamana. 2. Yhteistyö muiden toimijoiden kanssa: Moniammatillinen tiimi toimii asiakkaan tarpeen mukaan aina yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa. Tarvittavat tukipalvelut tuodaan osaksi verkostoa. 3. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisista muodostuvat työparit ja tiimit 4. Vaikuttavien ja näyttöön perustuvien työmenetelmien käyttö. Vaikuttavuuden seuranta. 5. Kokonaisvaltainen työote 6. Asiakasosallisuus: asiakas on osallisena oman hoitonsa suunnittelussa ja arvioinnissa ja asiakkaalle annetaan mahdollisuus osallistua toiminnan kehittämiseen ja arviointiin 7. Voimavarakeskeisyys, hoidollisuus ja kuntouttava työote 8. Uskottavat suunnitelmat Tuetaan asiakasta oman tilanteen määrittelyssä
Avainasiat Toimijat prosessi Moniammatillinen tiimimalli: Hoito- ja palveluprosessi Yhteyden otto Moniammatillinen palvelu- ja hoidontarpeen arvio Omatyöntekijän nimeäminen Hoito- ja asiakassuunnitelma Jatkotuki ja -hoito Yksilökohtainen palveluohjaus Tarpeen mukaan saattaminen muun palvelun piiriin Ryhmämuotoinen toiminta ja vertaistuki Asiakas, omainen, Viranomain en YDINTIIMI (TYÖPARI) Terveydenhoitaja Sosiaalityöntekijä / sosiaaliohjaaja Lääkäri Muut tuki- tai hoitokontaktit, kokemusasiantuntija, asiakkaan lähiverkosto Aktiivinen ohjaus palvelun piiriin Riskitekijöiden tiedostaminen Tunnistaminen Kynnyksen madaltaminen Monimuotoiset yhteydenpitomuodot ja vastaanotot Tiedonkulku viranomaisten välillä Asiakaslähtöinen arviointi ja suunnitelma Motivointi, supportiivinen keskustelutuki Ohjaus/saattaminen
Moniammatillisen tiimin tarjoama tuki Hoidon- ja palvelutarpeen kartoitus Asiakaslähtöinen hoitosuunnitelma Lääkärivastaanotto, lääkehoidon suunnittelu, tarkistukset ja seuranta, muu lääketieteellinen hoito Tukikeskustelut: motivoiva; supportiivinen ja voimavarakeskeinen työskentelytapa Asiakkaan tarvitsemien palveluiden koordinointi ja palveluohjaus Tuki päihteettömyyteen Tuki pitkäaikaissairauden hoitoon, oireiden hallintaan ja elämäntapoihin Suunnitelmallinen ohjaustyö ja arjen tuki (sosiaaliohjaus) Ryhmämuotoinen tuki Kokemusasiantuntijoiden tuki Yhteistyö järjestöjen kanssa
Suunnittelutyö on meneillään Toimintatavat, joilla tiimin saatavilla on joustavasti ja asiakkaan tarpeen mukaan erityistason työntekijöiden palveluita, mm. psykologit ja psykiatriset sairaanhoitajat Sosiaalihuollon palveluprosessin eri vaiheiden toteuttaminen yhteistyössä mielenterveys- ja päihdetiimin kanssa Asiakaskohtainen tiedonkulku palveluiden välillä Toiminnan johtamismalli Suunnittelutyötä tehdään yhteistyössä henkilökunnan ja asiakkaiden kanssa
PPPR- hankkeen rooli jatkossa Hanke tukee mielenterveys- ja päihdetiimien toiminnan käynnistymistä Hanketyönä tehtävän asiakastyön joustava siirtäminen osaksi tiimien perustyötä Tiimien henkilökunnan perehdyttäminen: työparityö ja yhdessä oppiminen Toiminnan arviointi Asiakasosallisuutta tukevien toimintatapojen vakiinnuttaminen mielenterveys- ja päihdetiimeihin, esim. asiakasraadit Palvelu- ja hoitoprosessien edelleen kehittäminen yhteistyössä muiden toimijoiden ja asiakkaiden kanssa
Asiakaskokemus Asiakaspalautekyselyt : 24 vastaajaa, vastausprosentti 26% (07/2015 mennessä) 79 % (19) kokenut hyötyneensä annetusta palvelusta 79% (19) on kokenut voivansa osallistua omaa palveluaan ja hoitoaan koskevaan päätöksen tekoon 54 % (13) on kokenut terveydentilansa muuttuneen parempaan suuntaan työskentelyn seurauksena 79 % (19) on kokenut elämänlaatunsa muuttuneen parempaan suuntaan työskentelyn aikana vähintään jonkin verran. 71 % asiakkaista on kokenut asettamiensa tavoitteiden toteutuneet melko hyvin tai hyvin. Kouluarvosana hankkeen toimintamallille: keskiarvo 8,8
Ja sit se että kuuluu johonkin ja välitetään ettei ole yksin. Ja mähän aina oikein odotin, että keskiviikko tulee että pääsee ryhmään. Kyl tästä on ollut hirveesti mulle apua. Ei ollut jonninjoutavaa ollenkaan.
Mä pitkän aikaa jo halusin lopettaa mutta en pystynyt ja kävin kerran siellä A- klinikallakin kun mä tulin tähän ryhmään se oli hyvä kun täällä aina kannustettiin ja kehuttiin. Ja ihan ne pienetkin sanat. Ja täällä ei haukuttu. Ja sit mä lopetin (juomisen)