MITÄ ON ADHD? TUNNISTAMINEN, DIAGNOSOINTI, EROTUSDIAGNOSTIIKKA JA TAUSTATEKIJÄT Anita Puustjärvi lastenpsykiatrian oyl, palvelulinjajohtaja, KYS osa-aikainen asiantuntijalääkäri, Kela ADHD Käypä hoito-työryhmän pj
SIDONNAISUUDET lastenpsykiatrian oyl, palvelulinjajohtaja, KYS osa-aikainen asiantuntijalääkäri, Kela Käypä hoito-työryhmän jäsenyys v 2004 alkaen, puheenjohtajuus v 2015 alkaen lasten psykoterapian erityispätevyys, kognitiivinen terapia luentopalkkio- ja kirjoitustuloja lukuisilta eri tahoilta, joista määrällisesti eniten luentoja neuropsykiatrinen valmentaja-koulutuksissa (koko koulutuksen toteuttaa yleensä KirsiConsulting tai Valkes, järjestäjinä mm kesäyliopistoja) yksittäisiä luentopalkkiota maksaneita lääketeollisuusyrityksiä Orion Shire/Takeda Biocodex kongressimatka Shire (2019)
NEUROPSYKIATRISET HÄIRIÖT jotkin aivojen alueista tai hermorataverkostoista toimivat poikkeavasti (neurologinen), mikä vaikuttaa tiedon prosessointiin ja toiminnan, tunteiden ja käyttäytymisen säätelyyn (neuropsykiatrinen) voidaan jakaa kehityksellisiin ja hankittuihin kehityksellisiä: ADHD, autismikirjon häiriöt, tic-oireet, aistitiedon käsittelyn vaikeudet, toiminnanohjauksen ongelmat, mutta myös lukivaikeus, hahmotuksen vaikeudet ja muut oppimisvaikeudet ns. hankittuja: esim. aivoinfarktin jälkitila, MS-tauti, dementoivat sairaudet oireet ilmenevät eri tavoin eri ikävaiheissa ja eri ympäristöissä/tilanteissa tyypillisin/tutuin ilmiasu voi liittyä tietyn ikävaiheen oirekuvaan usein mukana on sosiaalisten ja tunnetaitojen kehityksen viivettä oire voi toisessa tilanteessa haitata ja toisessa olla vahvuus Anita Puustjärvi 2020
ADHD tarkkaavuuden säätelyn vaikeus ADD ADHD aktiivisuuden säätelyn impulsiivisuus vaikeus yliaktiivisimpulsiivinen Anita Puustjärvi 2021 attention deficit, hyperactivity disorder, aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö F90.0 esiintyvyys kouluikäisillä on n 5-7 %, aikuisilla 2-4 % ydinoireiden lisäksi usein on toiminnanohjauksen vaikeuksia, ongelmia tunnesäätelyssä ja sosiaalisissa taidoissa sekä käytösoireita samanaikaishäiriöt ovat tavallisia hoitamaton ADHD lisää mm päihdehäiriön riskiä ydinoireista ylivilkkaus ja impulsiivisuus usein lievittyvät kehityksen myötä, mutta tarkkaamattomuuden aiheuttama haitta voi kasvaa ADHD on yleisin päädiagnoosi erikoissairaanhoitoon ohjatuilla lapsilla Suomessa
TAUSTATEKIJÖISTÄ ADHD:n kehittyminen on monen tekijän summa perinnölliset tekijät selittävät 60-80 % ADHD:sta usean geenialueen säätelemä, useita kymmeniä riskigeenialueita monet geenialueista liittyvät myös muihin neuropsykiatrisiin häiriöihin aivojen rakenteeseen ja toimintaan vaikuttavat muut tapahtumat, kuten keskosuus, pään alueen vammat, epilepsia, voivat myös lisätä ADHD:n riskiä ympäristötekijät ja kokemukset voivat vaikuttaa perimän ilmenemiseen (esim. altistuminen sikiövaiheessa äidin stressille, tupakalle, alkoholille jne) muokkaavat taitojen kehitystä ja oirekuvaa ja siten vaikuttavat toimintakykyyn (esim deprivaatio tai muut varhaiset negatiiviset elämäntapahtumat, myöhemmät kokemukset ja opitut selviytymismallit) myös varhaislapsuuden uniongelmat näyttävät liittyvän lisääntyneeseen ADHD:n riskiin Anita Puustjärvi 2021
eri tekijöiden välinen vuorovaikutus (ADHD:ssa) (muokattu, alkuperäinen julkaistu kirjassa Vaikeudesta voimaksi, Finnlectura 2017) perinnölliset tekijät (60-80 %) sekä perimän ilmenemiseen tai aivojen rakenteeseen ja kehitykseen muuten vaikuttavat tekijät kielelliset ja vuorovaikutustaidot säätelytaidot (tarkkaavuus, impulssikontrolli, tunteet, käyttäytyminen) selviytymis- ja ongelmanratkaisutaidot toiminnanohjaus yksilölliset ympäristötekijät (kasvatusmenetelmät, elämäntapahtumat kuten traumat, saatu hoito ja tuki, yhteistyö eri tahojen välillä) yleiset ympäristötekijät (kulttuuri, arvot, yhteiskunnalliset ratkaisut kuten hoidon saatavuus), globaalit ilmiöt toimintakyky ja oireiden aiheuttama haitta Anita Puustjärvi 2021
AIVOT JA ADHD aivoissa otsa-, päälaki- ja ohimolohkojen kuorikerros, pikkuaivot sekä näitä yhdistävät hermoverkot toimivat poikkeavasti, alitehoisesti, jolloin tarkkaavuuden ja vireystilan säätely sekä toimintojen estäminen (inhibitio) eivät onnistu optimaalisesti keskeisiä välittäjäaineita ovat dopamiini ja noradrenaliini mielihyväjärjestelmän alitehoisuus: suuntautuminen nopeaa mielihyvää tuottaviin asioihin motivaation suuri merkitys toimintakyvylle Anita Puustjärvi 2021 PURPER-OUAKIL D, RAMOZ N, LEPAGNOL-BESTEL AM, ET AL. NEUROBIOLOGY OF ATTENTION DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER. PEDIATR RES 2011; 69: 69R-76R.
Lapset ja nuoret ADHD:n mahdollisuus on otettava huomioon aina, kun esiintyy koulunkäyntiin tai käyttäytymiseen liittyviä ongelmia, joista vanhemmilla tai varhaiskasvatuksen, koulun tai opiskelupaikan henkilökunnalla tai nuorella itsellään on huolta. Aikuiset Epäily ADHD:sta voi herätä henkilöllä itsellään, hänen läheisillään, työpaikalla tai terveydenhuollossa, esimerkiksi opiskelu- tai työterveyshuollossa. Myös lapsen ADHD-oireiden arviointi voi johtaa tarpeeseen arvioida vanhemman ADHD-oireita.
KYSE VOI OLLA ADHD:STA SILLOINKIN KUN henkilö on suoriutunut opinnoista ja on menestynyt työelämässä (hyvä kognitiivinen taso kompensoi oireita) mahdollisesti tehdyissä psykologin tutkimuksissa ei ole viitteitä tarkkaavuushäiriöstä (häiriötön tilanne) suvussa ei esiintyisi ADHD:ta samanaikaisesti esiintyisi masennusta tai ahdistuneisuutta tai tiedossa olisi traumakokemuksia henkilö itse ei pitäisi oireita haittaavina (mutta ympäristö kuvailee tyypillisiä oireita ja niistä aiheutuvaa haittaa) 9 26.4.2021
Täyttyvätkö ADHD-diagnoosikriteerit? 6/9 tarkkaamattomuusoiretta (DSM-5: 17-vuotiailla tai vanhemmilla 5/9) 6/9 ylivilkkaus-impulsiivisuusoiretta (DSM-5: 17-vuotiailla tai vanhemmilla 5/9) Oireilu on kestänyt yli 6 kuukautta Oireita esiintyy useassa eri tilanteessa (koti, päiväkoti, koulu, opiskelu, työ, harrastukset), eri ihmisten kanssa Oireet alkaneet ennen kouluikää tai alakouluiässä (ennen 12 vuoden ikää) Oireista selkeää haittaa suoriutumiskyvylle Oireet eivät selity paremmin muulla häiriöllä
TARKKAAVUUDEN ONGELMIEN OIREKRITEERIT lapsilla 6 oiretta, 17- vuotiailla tai vanhem milla 5 oiretta huomion kiinnittäminen riittävän hyvin yksityiskohtiin epäonnistuu usein tai potilas tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muissa tehtävissä keskittyminen leikkeihin tai tehtäviin epäonnistuu usein usein potilas ei näytä kuuntelevan, mitä hänelle puhutaan ohjeiden noudattaminen ja koulu-, koti- tai työtehtävien valmiiksi tekeminen epäonnistuvat usein (ei johdu uhmakkaasta käytöksestä tai kyvyttömyydestä ymmärtää ohjeita) kyky järjestää tehtäviä ja toimintoja on usein huonontunut usein potilas välttää tai kokee voimakkaan vastenmielisenä tehtävät, jotka vaativat psyykkisen ponnistelun ylläpitämistä, kuten esimerkiksi läksyt potilas kadottaa usein esineitä, jotka ovat tärkeitä tietyissä tehtävissä ja toiminnoissa, kuten koulutavaroita, kyniä, kirjoja, leluja tai työkaluja potilas häiriintyy usein helposti ulkopuolisista ärsykkeistä potilas on usein muistamaton päivittäisissä toiminnoissa
YLIAKTIIVISUUS JA IMPULSIIVISUUS: OIREKRITEERIT lapsilla 6 oiretta, 17- vuotiailla tai vanhemmil la 5 oiretta potilas liikuttelee usein levottomasti käsiään tai jalkojaan tai vääntelehtii tuolillaan potilas lähtee usein liikkeelle luokassa tai muualla tilanteissa, missä edellytetään paikalla pysymistä potilas juoksentelee tai kiipeilee usein tilanteissa, missä se ei kuulu asiaan (nuorilla tai aikuisilla voi esiintyä pelkkänä levottomuuden tunteena) potilas on usein liiallisen äänekäs leikkiessään tai ei onnistu paneutumaan hiljaa harrastuksiin potilas on motorisesti jatkuvasti liian aktiivinen eikä aktiivisuus oleellisesti muutu sosiaalisen ympäristön mukaan tai ulkoisista vaatimuksista potilas vastaa usein jo ennen kuin kysymykset ovat valmiita ja estää vastauksellaan toisten tekemiä kysymyksiä potilas ei usein jaksa seistä jonossa tai odottaa vuoroaan peleissä tai ryhmissä potilas keskeyttää usein toiset tai on tunkeileva (esimerkiksi tunkeutuu toisten keskusteluihin ja peleihin) potilas puhuu usein liian paljon ottamatta huomioon tilanteen vaatimaa pidättyväisyyttä
OIREIDEN TAVALLISIA ILMENEMISMUOTOJA OVAT MYÖS aliaktiivisuus vaikeus rentoutua poissaolevuus nopeatempoisuus vauhdikkuus haaveilu, ajatuksiin vaipuminen pitkästyminen, jos tekeminen jatkuu kauan toissijaisten asioiden tekeminen alttius sosiaalisille ristiriitatilanteille ajattelemattomuus jatkuva puuhailu vaikeus olla sopivan aktiivinen vaihtaminen tekemisestä toiseen onnettomuusalttius lähti varhain kävelemään ja onkin sen jälkeen juossut ei ehdi miettiä, mitä on tekemässä Anita Puustjärvi 2021 kärsimättömyys parisuhteet vaihtuvat opiskelu- ja työpaikat vaihtuvat usein
YMPÄRISTÖN VAIKUTUS oireita voimistavat: ympäristön häiriötekijät suuri ryhmäkoko vapaamuotoinen tilanne yleisesti annettu ohje monimutkaiset, pitkät ohjeet pitkäkestoinen, ponnistelua vaativa työskentely toistuva, tylsäksi tai vaikeaksi koettu tekeminen palaute vasta tekemisen päätyttyä useat yhtäaikaiset, huomiota vaativat asiat odotus paikallaan pysymisestä fyysinen tai psyykkinen epämukavuus (väsymys, nälkä, jännitys) Anita Puustjärvi 2021 oireita lievittävät: rauhallinen ympäristö, sopiva ärsyketaso pieni ryhmä, kahdenkeskisyys strukturoitu tilanne yksilölle suoraan suunnattu ohje lyhyet, yksi vaihe kerrallaan annetut ohjeet lyhyisiin jaksoihin jakautuva tekeminen, työskentely yksi asia kerrallaan mielenkiintoinen tekeminen, hyvä motivaatio välitön, oikein ajoitettu kannustava palaute vireystilan säätelyä helpottavat olosuhteet mahdollisuus lepohetkeen, välipala mahdollisuus liikehtiä häiritsemättä muita (esimerkiksi jumppapallolla istuminen, sormeiltava esine jne.) salliva, rauhoittumista tukeva ilmapiiri
IÄN VAIKUTUS OIREISIIN (STAHL S PSYCHO- PHARMACOLOGY 2013)
Lapset: Nuoret: Aikuiset: Pienemmillä lapsilla oireet painottuvat levottomuuteen ja yliaktiivisuuteen. Ylivilkkaus vähenee usein iän myötä. Usein esiintyy myös univaikeuksia, käytösoireita ja kaverisuhdeongelmia, jotka voivat johtua ADHD-oireista. Tarkkaamattomuusoireet ovat yleensä vallitsevia ja tulevat esille varsinkin koulutyössä, myös kotona ja harrastuksissa. Motoriset ylivilkkausoireet vähenevät usein nuoruuden aikana. Impulsiivisuusoireet voivat ilmetä sosiaalisissa tilanteissa ja riskikäyttäytymisenä. Aikuistuessa ulkoisten vaatimusten lisääntyminen voi korostaa oireista aiheutuvaa haittaa. Tarkkaamattomuus ja impulsiivisuus aiheuttavat eniten haittaa toimintakyvylle. ADHD heikentää merkittävästi aikuisten koettua elämänlaatua, arjen toimintakykyä, ihmissuhteita ja työssä suoriutumista.
LAPSUUDESTA AIKUISUUTEEN ennusteeseen ja toimintakykyyn vaikuttavat mm taidot ja tuki, toisaalta vaatimukset aikuisen toimintakyvyn suhteen ovat suurempia kuin lapsilla aikuisten antama tuki ja apu ADHD-oireiden aiheuttama haitta vaatimukset lapsuus nuoruus aikuisuus
18 VOIKO ADHD PUHJETA VASTA AIKUISUUDESSA? pitkittäisseurantatutkimuksissa on havaittu, että osalle kontrolliryhmän lapsista kehittyy aikuisuudessa ADHD-diagnoosikriteerit täyttäviä oireita ympäristön tuki toimintakyvylle peittää oireita? lievät oireet aiheuttavat haittaa vasta vaatimustason noustessa? aivojen kypsymisprosessin ongelma? negatiivisten elämänkokemusten vaikutus aivojen toimintaan? muu häiriö? diagnoosin edellytys on, että oireita on esiintynyt jo lapsuudessa 26.4.2021
Anita Puustjärvi 2020 ydintaidot impulssikontrolli työmuisti kognitiivinen joustavuus organisaatiotaidot aloitekyky suunnittelukyky toiminnan säätely toimintaprosessin ohjaus toiminnan arviointi, tarkkaavuuden säätely vireystilan säätely ajantaju kokemuksista oppiminen säätelytaidot motivaatio tunteet käyttäytyminen TOIMINNANOHJAUKSEN VAIKEUDET toiminnanohjauksen taidot mahdollistavat mielekkään toiminnan erilaisissa tilanteissa ja kyvyn säädellä toimintaa/käytöstä tilanteen mukaan toimiminen uudessa/muuttuvassa tilanteessa (esim sovittuun yksittäiseen tapaamiseen saapuminen) rutiinien muodostuminen toistuviin tilanteisiin (=energiansäästö neuropsykiatrisiin häiriöihin liittyy usein toiminnanohjauksen ongelmia, jotka vaikeuttavat arjen hallintaa ja heikentävät toimintakykyä ADHD:ssa tavallisia ovat toiminnan suunnittelun, toteuttamisen ja arvioinnin vaikeudet
VAIKUTUS ELÄMÄNLAATUUN arjen hallinta käyttäytyminen oppiminen ja akateemiset taidot ADHD psyykkiset oireet taitojen ja vahvuuksien hyödyntäminen sosiaaliset suhteet (perhe, ystävyyssuhteet ym) ADHD-oireet vaikuttavat monella elämän osa-alueella hoitamaton ADHD heikentää elämänlaatua (omaa ja läheisten) altistaa opiskeluvaikeuksille ja ongelmille työllistymisessä näyttää lyhentävän eliniänodotetta vuosilla suurentaa mm. liikennerikkomusten ja päihdeongelmien riskiä ADHD:n ei kuitenkaan tarvitse olla este elämässä menestymiselle riittävä ja pitkäjänteinen tuki on hyödyksi Anita Puustjärvi 2021
systemaattinen ja laaja-alainen arvio sekä oireiden että erotusdiagnostiikan arvioimiseksi tarvitaan tietoa toimintakyvystä eri tilanteissa ja eri ihmisten kanssa oireita arvioitaessa on otettava huomioon olosuhteet sekä tilanne/konteksti erotusdiagnostiikkaa varten tarvitaan usein lisätutkimuksia (psykologin tutkimus, toimintaterapeutin arvio, joskus laboratoriotutkimuksia jne) aikuisilla tavoitteena on osoittaa, että oireita on ollut jo lapsuudessa, ei varmistaa dg-kriteerien täyttymistä lapsuudessa arviossa tulee ottaa huomioon myös toimintakyvyn tukemiseen käytetyt tukitoimet! toimintakyky ja oireet eri tilanteissa Anita Puustjärvi 2021 OIREIDEN ARVIOINTI tieto kasvusta, kehityksestä, elämäntapahtumista jne arvio ADHD:n oireista erotusdiagn ostiikka: arvio muista sairauksista ja häiriöistä olosuhteiden vaikutus oireisiin ja toimintakykyyn Onko kyse ADHD:sta? Onko kyse lisäksi tai sen sijasta muusta häiriöstä? status, tarvittavat lisätutkimukset
KYSELYLOMAKKEISTA oirekuvan ja hoitovasteen arvioinnin apuna voidaan käyttää kyselylomakkeita pelkästään lomaketiedon tai pistemäärän perusteella ei tule tehdä diagnoosia tai sulkea sitä pois lomakkeen täyttäjän tulkinta kysymyksistä ja kyky tunnistaa oireita vaikuttaa tulokseen luotettavampi haastatellen alkuvaiheessa on suositeltavaa käyttää laajemmin oirekuvaa kartoittavia menetelmiä DAWBA, CBCL, SDQ, VIIVI (5-15) fokusoituun oirearviointiin soveltuvat esim ADHD-oirekysely, ADHD-RS-IV, SNAP IV, KESKY (opettajille) ASRS, DIVA
APUVÄLINEITÄ OIREKARTOITUKSEEN ADHD-oirekysely validoimaton, löytyy suosituksen taustaaineistosta ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS-IV) soveltuu käytettäväksi ADHD-oireiden diagnostisessa arvioinnissa lapsilla ja nuorilla (B). löytyy suosituksen tausta-aineistosta, mutta hieman vaikeakäyttöisempi Keskittymiskysely (Kesky) opettajille. http://www.hogrefe.fi/index?product_id= 813 Five to Fifteen (FTF) eli "Viivi"-kysely lapsen kehityksen ja neuropsykiatrisen oirekuvan selvitykseen. www.5-15.org, vaatii rekisteröitymisen Vahvuudet ja vaikeudet -kysely (Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ) www.sdq.info.com DAWBA (Development and Well-Being Assessment) internet-pohjainen laaja kysely/haastattelu Anita Puustjärvi 2021
ADHD JA SAMANAIKAISHÄIRIÖT (KS MYÖS WWW.KAYPAHOITO.FI) masennus uhmakkuus- ja käytöshäiriö 10-40 % ahdistuneisuushäiriöt ADHD 15-50 % traumaperäiset häiriöt 20-70 % motoriset ja aistitoiminnan säät vaikeudet 30-50 % päihdehäiriöt psykoosit ja bipolaarihäiriö tic-oireet 20-30 % kielelliset vaikeudet ja oppimisvaikeudet 40 % autismikirjon häiriöt 20-50 % Anita Puustjärvi 2021 ADHD:n kanssa esiintyy usein samanaikaisia muita häiriöitä ADHD-oireet voivat myös altistaa muille häiriöille (esim. masennus, traumaperäiset häiriöt päihdeongelmat) muu sairaus ei estä samanaikaista neuropsykiatrisen häiriön diagnoosia tai toisinpäin, jos molempien diagnostiset kriteerit täyttyvät diagnoosi tehdään oirekokonaisuuden perusteella, sillä yksittäisiä samankaltaisia oireita voi olla muissakin häiriöissä
EROTUS- JA SAMANAIKAISDIAGNOSTIIKKAA hidas kypsyminen unen häiriöt motoriikan ja aistitoiminnan säätelyn vaikeudet kielellinen erityisvaikeus oppimisvaikeudet autismikirjon häiriöt Touretten oireyhtymä kehitysvammaisuus somaattiset sairaudet, kipu poissaolokohtauksina esiintyvä epilepsia muiden sairauksien lääkehoito uhmakkuus- ja käytöshäiriöt kiintymyssuhdehäiriö ahdistuneisuushäiriöt stressi, traumaperäiset häiriöt mielialahäiriöt: masennus sekä kaksisuuntainen mielialahäiriö psykoottiset häiriöt epävakaa persoonallisuushäiriö päihdehäiriöt aivovammat ja niiden jälkitilat lisää erotusdiagnostisia näkökulmia KHsuosituksen taulukossa 1.
toimintamalli perustaso Perustaso ja/tai esh Tarvittavat tarkentavat tutkimukset Perustaso joskus esh Tilannekartoitus ADHD-epäily Diagnostinen arvio Psykoedukaatio Hoidon aloitus Psykososiaaliset lääkehoito Toimintakyvyn ylläpito: Seuranta ja hoitosuunnitelman päivitys Tarvittavat tukitoimet ja ohjaus Tarkennetut tukitoimet 26.4.2021 27
KIRJALLISUUTTA Lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria Lastenneurologia Lääkärin käsikirja ADHD-käsikirja, PS-kustannus 2018 www.kaypahoito.fi ADHD (huomaa lisämateriaalit ja videot)