Puudutukset lasten akuutin kivun hoidossa anestesialääkäri Miia Kokkonen Tays anestesiaosasto 14.11.2014
Sisältö lasten erityispiirteitä sentraaliset puudutukset yläraajan puudutukset alaraajan puudutukset vartalon puudutukset po=lasesimerkki
Puudu@amisen erot lapset vs aikuiset lapsille voi lai@aa samoja puudutuksia kuin aikuisille, kunhan indikaa=ot selvät lapset pitää puudu@aa yleensä unessa / sedatoituna anestesian aikana keskushermoston sivuvaikutuksia (kouristukset) ei yleensä havaita yleises= hyväksy@y tapa anatomia on pienempää hermot pienempiä, verisuonet lähempänä
Puudutusaineista puudutuksen kesto lyhyempi kuin aikuisilla alle 6 kk ikäisillä sitoutuminen plasman proteiineihin ja maksan metabolia alentunut à 50% isompien lasten maksimiannoksista laimeat puuduteseokset parempia (2 mg/ml; 2,5 mg/ml pienille lapsille)
ropivakaiini ja levobupivakaiini turvallisimpia ropivakaiinilla vähemmän motorista blokkia infuusioihin ropivakaiini tai levobupivakaiini muista aina maksimiannos hidas puudu@een ruiskutus maksimiannos 1,5 mg/kg < 6 kk; 3 mg/mkg vanhemmilla (bupivakaiini, levo-, ropivakaiini) infuusiona max 0,4 mg/kg/h välte@ävä liiallista motorista puutumista à laimea liuos, annoksen lasku
Seuranta kontrollit (RR, hengitystaajuus, syke, tajunta, VAS) puudutusaineen yliannoksen merkit ensin kiihtymisoireet: korvien soiminen, sekavuus, suunympäryksen puutuminen, levo@omuus, lihasnykäykset (bentsot tms voivat sotkea) kouristukset, hengityslama, hengityspysähdys verenpaineen lasku, rytmihäiriöt, tajunnantason lasku keskushermosto- oireet yleensä ennen sydämen oireita
Epiduraali=la alaraajat, vatsa, rintakehä selkäydin vastasyntyneillä L3- tasolle 1- v L1 aikuisilla L1 durapussi vastasyntyneillä S4 > 1v S2 suoliluun harjut vastasyntyneellä L5- S1 L4-5 tasolla yhteen ikävuoteen as=
epiduraalikanava joustavampi à puudute leviää helpommin verenpaineen lasku <8 v sentraalisten puudutusten yhteydessä harvinaista oikean kokoiset välineet tärkeitä lyhyemmät neulat neulan kokoa ei tarvitse muu@aa
Sakraalipuudutus (caudal block) pitkään käyte@y kerta / katetri alavatsan, raajojen tmp:eet vasta- aiheet: anomaliat, hydrocefalus, aivopaineen nousu
suositellaan neulaa, jossa mandriini (ihosolujen kulkeutuminen) volyymiä lisäämällä (puudute tai NaCl) tasoa voi nostaa lisäaineet ketamiini, klonidiini, kesto ad 12-16h
Epiduraali samat indikaa=ot kuin aikuisilla kirjallisuuden suositus: torakaalisia epiduraaleja vain kokeneet anestesialääkärit vain kei@osuolaa loss- of- resistance ruiskuun! (ilmaembolia, selkäy=men iskemia) 6kk 10v muis=sääntö: 1 mm / 1 kg pienillä lapsilla lyhyemmät neulat ja ohuemmat katetrit
imeväisillä kapea epiduraali=la todennäköisempää, e@ä puudute@a vuotaa katetrin juuresta ohuemmat katetrit vastus suurempi, kinkkaavat helpommin à pumppu voi hälytellä isommilla lapsilla mahd. kombinoida fentanyyliä puudu@een kanssa (kouluikäiset) tulevaisuudessa UÄ- avusteises=?
Interskaleeninen olkapään toimenpiteet UÄ- ohjauksessa palleahermon puutuminen, toispuoleinen äänihuulihalvaus, toinen silmäluomi voi roikkua à eivät ole komplikaa=oita
Supraklavikulaarinen/infra käden ja kyynärvarren toimenpiteet infra parempi katetritekniikkaan, kiinnitys helpompaa pneumothx:n riski UÄ in- plane tekniikka, jo@a neulan kärjen näkee koko ajan (ultra- neulat helpo@avat tätä) infra: olkavarren loitonnus à plexusrakenne nousee lähemmäksi pintaa
Aksillaarinen käden toimenpiteet komplikaa=oriski pieni anatomia yksinkertainen n. musculocutaneus! katetrin voi lai@aa, mu@a voi irrota helpommin
Yleistä plexuspuudutuksista katetrin juuresta voi vuotaa puudute@a jos toimii, ei hai@aa irtoamisen riski, pyritään fiksoimaan hyvin voi bolustella (kuka bolustaa, sovi paikallises=) levobupivakaiini tai ropivakaiini laimeampaa 2,5 mg/ml tai 2 mg/ml suositellaan alle 5- v jatkuviin infuusioihin suositellaan vahvuu@a 1-2 mg/ ml klonidiinia 1 ug/kg voi lisätä vaikutusta pidentämään muuten lisäaineista vähän =etoa lapsilla
Femoralishermo reiden, reisiluun ja polven alueen toimenpiteet kertapuudutus/ katetritekniikka
Popliteapuudutus kertapuudutus/kestopuudutus katetrilla jalkaterän/nilkan toimenpiteet esim. ropivakaiini 2 mg/ml 0,75 ml/kg puudutuksen kesto n. 8-12 h huom: muista saphenous nilkan sisäsyrjällä näkee UÄ:llä, reiden sisäsyrjällä, sartorius- lihaksen alla, val=mon vieressä
Epiduraali vs popliteaaliblokki Dadure ym. Anesth Analg 2006;102:744 52 lasta, jalkaterän/nilkan tmp epiduraali tai jatkuva popliteapuudutus kipupisteissä ei eroa ryhmien välillä pahoinvoin=a ja oksentelua enemmän epid. ryhmässä virtsaumpi ja puudutuskatetrin ongelmat yleisempiä epid. ryhmässä vanhemmista tyytyväisiä 86% epid. ja 100 % poplitearyhmässä
Miksi perifeerinen puudutus? perif. vs epiduraali epiduraali vasta- aiheinen (nikama- anomaliat, selkäydinanomaliat, hyytymishäiriöt, hyytymisenestolääkitys) ei tarvita virtsakateria pystytään puudu@amaan kohdennetus= vain leika@u raaja kirurgian tarpeesta: esim. parantaa siirteen verenkiertoa (sormi- varvas siirteet) opiaagen tarve vähäisempi: ummetus, pahoinvoin= yms
Muiste@avaa iskeeminen kipu, lihasai=okipu, puristava kipsi pitää poissulkea raajan verenkiertoa pitää seurata puudutuksia pelä@y sen vuoksi, e@ä maskeeraisivat iskeemistä kipua näy@öä, e@ä näin ei olisi käy@ämällä laimeita puudutuksia iskeeminen kipu tulee aiemmin esiin
Rectustuppipuudutus käy@öaiheet napatyrä pyloromyotomia keskiviivan laparoskooppisten porgaukkojen puudutus duodenaaliatresia laparotomia
3-vuotias poika
todennäköises= puudute@a leviää miekkalisäkkeen ja symfyysin väliselle alueelle toistetaan toiselle puolelle samalla tavalla ei tuota anestesiaa lateraalisemmin ei viskeraalista kivunhelpotusta mahd. myös katetritekniikkaan komplikaa=ot hematoomat, suoliperforaa=o
TAP- blokki transversus abdominis plane blokki puudu@aa vatsan ihon ja lihakset avoin umpilisäkkeen poisto laparotomia useimmat laparoskooppiset leikkaukset tyrän korjaukset avanteen sulku vähentää post.oper. kipulääkkeen tarve@a
3-vuotias poika
kirjallisuudessa 0,2-0,3 ml/kg /puoli joko 0,25% bupivakaiinia tai 0,2% ropivakaiinia katetritekniikoita aikuisilla, lapsilla vain tapausselostuksia komplikaa=ot tavalliset, vatsakalvon puhkaisu TAP:iin laite@u puudute voi levitä alaspäin ja puudu@aa reisihermon
Ilioinguinaali- iliohypogastricus - puudutus alunperin pediatrisessa käytössä, 1980- luvun lopulta as= nivusen alueen ja kivespussin toimenpiteet nivustyrä, vesikiveksen leikkaus, kiveksen kiinnitys krooniset kivut (erotusdiagnos=ikka) puudute@a 0,1-0,4 ml/kg turvallinen, yksi@äisiä rapor@eja lan=onalueen hematoomasta, reisihermon puutumisesta
Jagannathan et al. Ped Anesth 2009;19:892-898 1-6 v., nivustyrä tai kivestoimenpide 48 po=lasta, randomoitu, 2- sokkoite@u kaikille sakraali (bupivac. c. adr.) UÄ- ohja@u IIH joko 0,1 ml/kg 0,25% bupi tai kei@osuolalla vähemmän kipua IIH- ryhmässä kipulääkkeen tarve ilmeni myöhemmin (118 min vs 285 min) (p=0,059) nivustyrässä kipupisteet heräämössä matalammat (1,95 vs 0,91) (p<0,05)
Miten aloi@aa ope@ele aikuisilla aloita yksinkertaisista puudutuksista vakuuta kirurgit alussa lasten puudu@amiseen kuluu leikkaussaliaikaa prekäynnillä puudutuksista puhuminen kouluta henkilökuntaa salissa, osastolla ja kirurgit myös sopivat välineet UÄ- anturit välineet
päiväkirurgiassa vanhemmat ohjeiste@u hyvin vanhemmat =etävät, miten suojata puudute@u raaja erikoistekniikat (epiduraalinen kivunhoito, kestopuudutukset) APS- =imi, ohjeet ja seurantaprotokolla jos ei muuta, niin ainakin haavakatetri
Po=lasesimerkkejä TAYS:sta 5v,paino 20 kg, käden synnynnäinen anomalia, sormet puu@uvat/ alikehi@yneet toisessa kädessä, muuten terve poika varvas- sormi siirre koko päivän anestesia induk=on jälkeen infraklavikulaarinen kestoplexus UÄ- ohjatus=, Braun Ultraplex Tuohy Chirocain 2,5 mg/ml 15 ml
anestesian aikana kertaalleen 5 ml Chirocain 2,5 mg/ml bolus leikkauksen lopussa kertapoplitea puudutus jalkaan, mistä varvas poistegin heräämössä aloitegin Chirocain 2,5 mg/ml 2-3 ml/h he= heräämisen jälkeen oksikodoni 4x 1 mg i.v., yön aikana yhteensä 4 mg oksikodonia i.v. ja 4 mg p.o.
Nivustyräoperaa=o 3 kk vauva, 5,2 kg, perusterve induk=o propofoli, fentanyl 2 ug/kg, sevofluraani LMA ilio- inguinaalipuudutus Chirocain 2,5 mg/m 2 ml ei muuta kipulääkkeen tarve@a anestesian aikana
Kirjallisuutta www. nysora. com www. usra. ca Smith s Anesthesia for Infants and Children. Elsevier 2011 Webster. Update in Anesthesia.www. anaesthesiologist.org Suresh, Chan. Ped Anesth 2009;19:296-299 Gerrard, Roberts. ISRN Anesthesiology 2012; article ID 169043 Willschke, Kettner. Ped Anesth 2012;22:88-92 Bhalla et al. J Anesth 2013;27:109-123 van Scoor et al. Ped Anesth 2005;15:371-377 Roberts. Ped Anest 2006;16:1112-1124 Shah, Suresh. Br J Anesth 111 (S1);i114-i124