OULU 2012 D 1186 ACTA Pirjo Härkönen UNIVERSITATIS OULUENSIS D MEDICA ELÄMÄNTYYTYVÄISYYS JA TERVEYS VOIMAVARASUUNTAUTUNUT IKÄÄNTYVIEN HENKILÖIDEN SEURANTATUTKIMUS OULUN YLIOPISTON TUTKIJAKOULU; OULUN YLIOPISTO, LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA, TERVEYSTIETEIDEN LAITOS, TERVEYSHALLINTOTIEDE; YLEISLÄÄKETIEDE; OULUN DIAKONISSALAITOS, LIIKUNTALÄÄKETIETEELLINEN KLINIKKA; POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI, PERUSTERVEYDENHUOLLON YKSIKKÖ; OULUN KAUPUNGIN TERVEYSKESKUS
ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS D Medica 1186 PIRJO HÄRKÖNEN ELÄMÄNTYYTYVÄISYYS JA TERVEYS Voimavarasuuntautunut ikääntyvien henkilöiden seurantatutkimus Esitetään Oulun yliopiston terveyden ja biotieteiden tohtorikoulutustoimikunnan suostumuksella julkisesti tarkastettavaksi Kastellin tutkimuskeskuksen auditoriossa (Aapistie 1) 8. joulukuuta 2012 kello 12 OULUN YLIOPISTO, OULU 2012
Copyright 2012 Acta Univ. Oul. D 1186, 2012 Työn ohjaajat Professori Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi Professori Heli Koivumaa-Honkanen Esitarkastajat Professori Sakari Suominen Professori Marja Kaunonen ISBN 978-952-62-0015-6 (Paperback) ISBN 978-952-62-0016-3 (PDF) ISSN 0355-3221 (Printed) ISSN 1796-2234 (Online) Kannen suunnittelu Raimo Ahonen JUVENES PRINT TAMPERE 2012
Härkönen, Pirjo, Life satisfaction and health. A resource oriented study of elderly persons University of Oulu Graduate School; University of Oulu, Faculty of Medicine, Institute of Health Sciences, Health Administration; General Practice, P.O. Box 5000, FI-90014 University of Oulu, Finland; Deaconess Institute, Department of Sport Medicine, Kajaaninkatu 17, FI- 90100 Oulu, Finland; Oulu University Hospital, Unit of Primary Care, P.O. Box 10, FI-90029 OYS; City of Oulu Health Care Centre, P.O. Box 8, FI-90015 City of Oulu, Finland Acta Univ. Oul. D 1186, 2012 Oulu, Finland Abstract The main research objective was to ascertain ageing persons life satisfaction and associated health factors in a cross-sectional setting and its permanence and changes in a longitudinal setting. A secondary objective was to clarify the link between self-evaluated life satisfaction and mortality. The invited cohort was 55-years old persons born in 1935, not in permanent care, living in Oulu on 1.10.1990. In the first phase of data collection, in 1990 92 780 of 1008 persons invited participated. In the follow-up in 1996 97 previous participants were invited and 593 took part. In a second follow-up in 2007 08, 538 persons participated. This number-based on resources oriented study, formed the material N=744(55-yrs), N=572(62-yrs), N=527(72-yrs) in the crosssection, and N=445 in the longitudinal studies. In the research life satisfaction, its permanence and linked positive subjective and health factors of ageing persons was studied. Data was collected with questionnaires on health and well-being. In the cross-section setting, 65% of the 55-years old were life satisfied or very satisfied, the corresponding figure for 62-years old was 76% and for 72-years old 79%. Life satisfaction was linked with physical condition, experienced and mental health and, in addition, for 72-years old social support. In the longitudinal setting the participants life satisfaction in the same class was 54% for the first period and 59% for the following. The experienced life satisfaction of the 72-years old reflected the health factors of the 55-years old with almost the same emphasis on physical condition, experienced health and social support and most strongly on previous life satisfaction. Life satisfaction was also reflected in mortality in that there was a statistically significant difference in the survival between healthy persons who were satisfied or dissatisfied with life in the initial phase. The research showed that life satisfaction in mid-life is strongly associated with physical wellbeing and a lack of depression symptoms and that mid-life life satisfaction forecasts satisfaction as age increases. In health studies investigations it is important to take note of life satisfaction in well-being questions. Keywords: ageing, health, life satisfaction, resource oriented
Härkönen, Pirjo, Elämäntyytyväisyys ja terveys - voimavarasuuntautunut ikääntyvien henkilöiden seurantatutkimus Oulun yliopiston tutkijakoulu; Oulun yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta, Terveystieteiden laitos, Terveyshallintotiede; Yleislääketiede, PL 5000, 90014 Oulun yliopisto; Oulun Diakonissalaitos, Liikuntalääketieteellinen Klinikka, Kajaaninkatu 17, 90100 Oulu; Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, Perusterveydenhuollon yksikkö, PL 10, 90029 OYS; Oulun kaupungin terveyskeskus, PL 8, 90015 Oulun kaupunki Acta Univ. Oul. D 1186, 2012 Oulu Tiivistelmä Tämän tutkimuksen päätavoitteena oli kuvata ikääntyvien henkilöiden elämäntyytyväisyyttä ja siihen liittyviä terveystekijöitä poikkileikkausasetelmissa sekä tyytyväisyyden muutoksia pitkittäisasetelmassa. Toisena tavoitteena oli selvittää elämäntyytyväisyyden yhteyttä kuolleisuuteen. Tutkimuskohorttiin kutsuttiin vuonna 1935 syntyneet, Oulussa 1.10.1990 asuneet ja pysyvän laitoshoidon ulkopuolella olleet 55-vuotiaat henkilöt (N=1012). Aineiston keruuseen eli ensimmäiseen vaiheeseen 1990 92 osallistui 831 henkilöä 1008 kutsutusta. Ensimmäiseen seurantavaiheeseen 1996 97 kutsuttiin aiemmin osallistuneet. Heistä 593 noudatti kutsua. Toiseen seurantatutkimukseen 2007 08 osallistui 538 tutkittavaa. Tämän määrällisen, tarkastelutavaltaan voimavarasuuntautuneen tutkimuksen aineiston muodostivat poikkileikkausasetelmissa elämäntyytyväisyyskyselyyn kaikissa vaiheissa vastanneet henkilöt (N=774 55-vuotiasta, N=572 62-vuotiasta, N=527 72-vuotiasta) ja pitkittäisasetelmassa kaikkiin vaiheisiin osallistuneet 445 henkilöä. Aineisto kerättiin haastatteluin, strukturoiduin kysymyslomakkein ja kliinisin mittauksin. Elämään tyytyväisiä oli poikkileikkausasetelmissa 55-vuotiaina 65 %, 62-vuotiaina 76 % ja 72-vuotiaina 79 %. Elämäntyytyväisyys liittyi fyysiseen kuntoon, koettuun ja psyykkiseen terveyteen ja 72-vuotiaana lisäksi sosiaaliseen tukeen. Pitkittäisasetelmassa elämäntyytyväisyys pysyi samassa tyytyväisyyden luokassa ensimmäisessä seurantavaiheessa 54 %:lla ja toisessa seurantavaiheessa 59 %:lla. Fyysinen kunto, koettu terveys ja sosiaalinen tuki, psyykkinen terveys sekä aiempi elämäntyytyväisyys korreloivat elämäntyytyväisyyteen. Elämäntyytyväisyys heijastui myös kuolleisuuteen niin, että alkuvaiheen elämään tyytyväisten ja tyytymättömien ei-vakavasti sairaiksi luokiteltujen henkilöiden eloonjäämisero oli merkitsevä. Tutkimus osoitti myös, että elämäntyytyväisyys 55-vuotiaana on vahvasti yhteydessä fyysiseen kuntoon ja masennusoireiden puuttumiseen. Keski-iän elämäntyytyväisyys ennustaa elämäntyytyväisyyttä iän karttuessa. Asiasanat: elämäntyytyväisyys, ikääntyminen, terveys, voimavarasuuntautunut
Kiitokset Tämä tutkimus on osa laajempaa Oulu55-tutkimusta. Itse olen ollut mukana tutkimuksessa vuodesta 1997 alkaen. Aloitin työni Oulun Diakonissalaitoksen liikuntalääketieteellisellä klinikalla professori Sirkka Keinänen-Kiukaanniemen tutkimushoitajana seulomalla aineistoista potilaita DPS (Diabetes Prevention Study) -tutkimukseen. Oman tutkimukseni kohteena ovat olleet vuonna 1935 syntyneet oululaiset. Olen nöyrästi kiitollinen tutkimushenkilöille heidän osallistumisestaan tutkimuksiin, joiden antamien tietojen avulla olen pystynyt laajentamaan tietämystäni ikääntyvien ihmisten elämäntyytyväisyyden, terveyden ja terveyskäyttäytymisen välisistä yhteyksistä. Väitöskirjani valmistumiseen ovat vaikuttaneet monet henkilöt, joita haluan kiittää. Idea tämän väitöskirjan tekemiseen oli jatkumoa terveyshallintotieteen pro gradu-tutkielmaani (2003). Elämänlaadun tutkiminen vei mukanaan tieteen maailmaan. Tutkimusmaailmaan innoittajana on ollut innovatiivinen esimieheni professori Keinänen-Kiukaanniemi. Hän sai minun kiinnostumaan elämänlaadun tutkimisesta. Hänellä on mitä ilmiömäisin kyky hahmottaa tutkimuksesta olennainen ja johdattaa tutkija hienovaraisesti tutkimuksen saloihin antaen tutkijalle itselleen tietyn vapauden. Aiheeni vaihtui sittemmin elämäntyytyväisyyden tutkimukseksi. Esitarkastajiani professori Sakari Suomista Turun yliopistosta ja professori Marja Kaunosta Tampereen yliopistosta kiitän suuresti paneutumisesta työhöni, kannustavasta palautteesta ja korjausehdotuksista, joita sain puhelimitse, sähköpostitse ja tapaamisella Marja Kaunosen kanssa. Väitöskirja on tehty Oulun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa aluksi terveyshallintotieteen laitoksella professori Juhani Nikkilän ohjaamana. Aineisto on kuulunut kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksen (KTTYL) aineistoihin. Laitosten yhdistyttyä terveystieteiden laitokseksi siirtyi pääohjaajakseni professori Keinänen-Kiukaanniemi. Kiitän myös Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikköä saamistani useamman vuoden apurahoista. Seurantaryhmääni sain terveystieteiden laitokselta prof. Ulla Rajalan ja prof. Markku Timosen. Väitöskirjani fokusoiduttua elämäntyytyväisyystutkimukseksi prof. Markku Timonen ohjasi toiseksi ohjaajakseni elämäntyytyväisyystutkijan prof. Heli Koivumaa-Honkasen. Suurimmat kiitokset esitän prof. Keinänen- Kiukaanniemelle, prof. Koivumaa-Honkaselle ja sovellussuunnittelija Markku 7
Koiraselle lukuisista kannustavista ohjauspalavereista, joiden ansiosta työni eteni valmistumiseen. Tilastotieteen saloihin kärsivällisesti ohjasi minut ammattitaidollaan terveystieteiden laitoksen sovellussuunnittelija Markku Koiranen. Ilman hänen valtavaa osaamistaan en olisi oppinut tekemään tilastollisia ajoja. Suunnittelija Jari Jokelainen auttoi aikoinaan pro gradu tutkielmani valmistumisessa. Kirjan taittoasu onnistui ATK neuvoja Martti Lampelan avustuksella. Kiitokset teille. Tutkimuksen ensimmäisen seurantavaiheen toteutus tapahtui Oulun yliopiston KTTYL:n toimesta ja käytännössä Oulun Diakonissalaitoksen Liikuntalääketieteellisellä klinikalla ja toinen seurantavaihe ODL Terveys Oy:n tiloissa Oulun yliopiston terveystieteiden laitoksen toimesta. Kiitän hienosta tutkimusilmapiiristä tiimimme työtovereita Sirkka Keinänen-Kiukaanniemeä, Mauri Laaksoa, Eero Saastamoista, Marjo Mannelinia, Markku Timosta ja Anu Liettua. Te vaikutitte suuresti osaltanne siihen, että tutkimustyöni eteni ja valmistui. Marjo kiitos yhteisistä työvuosistamme sekä kirjeenvaihdosta ja kannustuksesta väitöstyöni kaikissa vaiheissa. Haluan osoittaa kiitokseni koko liikuntaklinikan väelle mukavista yhteisistä hetkistä ja työvuosista sekä erityiskiitokseni ystävälleni Sari Pitkäselle maailmanparannusistunnoistamme ja lämpimistä hetkistämme yhteisen ystävämme Tiina Nylanderin kanssa. Kiitän erityisesti veljeäni Veikko Rantosta. Häneltä on löytynyt aina lohdutusta, kun ongelmat ovat kasaantuneet liian suuriksi ja raskaiksi. Rakas Aili-tätini ei ehtinyt nähdä valmistumistani. Hänen ohjettaan olen noudattanut elämässäni ja opiskelussani, Kaikki mammona voi hävitä. Tietoa, mikä on pääsi sisällä, ei kukaan voi viedä. Ystävillemme Eila ja Jim Nimmolle erityiskiitos yhteisistä hetkistämme ja englannin käännösten avusta. Kiitos kaikille rakkaille ystävillemme ystävyydestä ja siitä, että säilyitte ystävinämme elämämme vaikeina aikoinakin ja tämän väitöstyön kahdeksan vuoden aikana. Osoitan erityiskiitokseni puolisolleni Juhanille ja pojillemme Markolle ja Timolle. Poikien lähdettyä ulkomaille opiskelemaan tyhjä tila iltaisin täyttyi opiskelulla. Kiitokseni rakkaille miniöilleni Meeritille ja Lauralle. Olette antaneet lastenlasten myötä muutakin ajateltavaa kuin työ ja tutkimusmaailma. Lasten kanssa leikkiminen saa unohtamaan kiperät tutkimusongelmat ja tutkimustyön. Lapsenlapsemme Martti, Samuli ja Reko sekä Janey ja Richard ovat mummin sydäntä lähellä ja tämän työn valmistuminen antaa aikaa enemmän heidän kanssaan viettämiseen. Kirjani omistan rakkailleni. 8
Sisällys Abstract Tiivistelmä Kiitokset 7 Sisällys 9 1 Johdanto 11 2 Kirjallisuuskatsaus 13 2.1 Ikääntyminen... 13 2.2 Salutogeeninen lähestymistapa... 14 2.2.1 Salutogeneesiin liittyviä käsitteitä... 15 2.3 Elämäntyytyväisyys ja terveys... 22 2.3.1 Elämäntyytyväisyys... 22 2.3.2 Elämäntyytyväisyyteen liittyviä käsitteitä... 22 2.3.3 Elämäntyytyväisyys terveystieteissä... 26 2.3.4 Elämäntyytyväisyyden mittaaminen... 28 2.3.5 Terveyden käsitemäärittelyä... 29 2.3.6 Salutogeeninen lähestymistapa terveyteen... 31 2.3.7 Terveyden edistäminen... 32 2.3.8 Terveyden indikaattoreita... 33 2.3.9 Kirjallisuushaku... 36 2.4 Yhteenveto kirjallisuuskatsauksesta... 37 3 Tutkimuksen tavoitteet ja tutkimuskysymykset 39 4 Aineisto ja menetelmät 41 4.1 Aineistojen muodostus... 41 4.2 Tutkimuksen toteutus... 43 4.3 Muuttujat ja mittaukset... 44 4.3.1 Taustamuuttujat... 44 4.3.2 Elämäntyytyväisyys... 44 4.3.3 Psyykkiset tekijät... 44 4.3.4 Terveyteen liittyvät tekijät... 46 4.3.5 Fyysinen toimintakyky... 47 4.3.6 Terveyskäyttäytyminen... 48 4.3.7 Rekisteritiedot kuolleisuus ja hoitoilmoitustiedot... 49 4.4 Tilastolliset menetelmät... 49 5 Eettiset kysymykset 51 6 Tulokset 53 9
6.1 Osallistuminen tutkimuksiin ja kadon syyt... 53 6.2 Taustamuuttujat... 55 6.2.1 Koulutus ja sosioekonominen asema... 55 6.2.2 Psyykkiset tekijät... 55 6.2.3 Terveyteen liittyviä tekijöitä... 58 6.2.4 Fyysinen toimintakyky... 60 6.2.5 Terveyskäyttäytyminen... 63 6.3 Elämäntyytyväisyys poikkileikkaustutkimuksissa.... 65 6.3.1 Elämäntyytyväisyyden jakautuminen.... 65 6.3.2 Elämäntyytyväisyyden yhteys psyykkisiin tekijöihin.... 66 6.3.3 Elämäntyytyväisyyden yhteys terveyteen liittyvien tekijöiden suhteen.... 69 6.3.4 Elämäntyytyväisyyden yhteys fyysiseen toimintakykyyn.... 71 6.3.5 Elämäntyytyväisyyden yhteys terveyskäyttäytymiseen.... 73 6.3.6 Elämäntyytyväisyyden ja terveystekijöiden yhteydet.... 75 6.4 Elämäntyytyväisyys pitkittäistutkimuksissa.... 76 6.4.1 Elämäntyytyväisyyden muutokset eri ikäkausien välillä.... 76 6.4.2 Elämäntyytyväisyyden ja terveyden yhteyksiä.... 79 6.4.3 Elämäntyytyväisyyden ennustetekijät... 81 6.4.4 Elämäntyytyväisyyden muutosta selittäviä tekijöitä... 82 6.5 Elämäntyytyväisyyden yhteys kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen... 84 6.6 Tulosten yhteenveto... 87 7 Pohdinta 89 7.1 Tulosten pohdinta... 89 7.2 Tutkimuksen luotettavuus... 92 7.2 Johtopäätökset... 99 Lähteet 101 Liitteet 121 10
1 Johdanto Kautta aikain ihmiset ovat tavoitelleet ei ainoastaan pitkää ikää vaan myös onnellisuutta, elämäntyytyväisyyttä ja mielenrauhaa (Koivumaa-Honkanen 1998). Eri tieteenaloista sosiaalitieteet kiinnostuivat ensimmäisenä tutkimaan subjektiivista hyvinvointia ja elämäntyytyväisyyttä (Horley1984). Elämäntyytyväisyyttä tutkittaessa yksittäisten elämänalueiden tyytyväisyyden tarkastelusta poiketen, pyritään kartoittamaan yksilön elämän kokonaistilaa (Veenhoven 2001). Elämäntyytyväisyyden lisäksi onnellisuus on hyvinvoinnin määrittäjä. Näiden tekijöiden merkitys ja sisältö vaihtelevat eri ikäkausina ja eri elämän tilanteissa (Pietilä 2010b). Terveystieteissä elämäntyytyväisyyttä on tarkasteltu yksilön fyysisen ja psyykkisen terveyden näkökulmasta (Davis ym. 2004, Gustavsson & Bränholm 2003, Lobello ym. 2004, Rantanen 2009). Tutkimukset ovat usein olleet poikkileikkaustutkimuksia, joissa on keskitytty elämäntyytyväisyyttä selittäviin tekijöihin. Elämäntyytyväisyys on liitetty niin objektiivisesti arvioituun fyysiseen terveydentilaan kuin itse arvioituun terveyteenkin (Koivumaa- Honkanen 1998). Sitä on tutkittu myös suhteessa sosiaaliseen tukeen (Lyyra 2006a) ja mielenterveyteen (Koivumaa-Honkanen 1998, Koivumaa-Honkanen ym. 1996, 2001a, Haatainen 2004). Valtaosa ihmisistä on väestötasolla tyytyväisiä elämäänsä, mutta elämäntyytymättömyys pitkittäistutkimuksissa on ennustanut kokonaiskuolleisuuden (Koivumaa- Honkanen ym. 2000, 2002) sekä itsemurhien (Koivumaa-Honkanen ym. 2001 b) että tapaturmaisten kuolemien, työkyvyttömyyden ja runsaan alkoholinkäytön kohonnutta riskiä (Koivumaa-Honkanen ym. 2012). Pitkittäistutkimusten avulla voidaan tutkia elämäntyytyväisyyden pysyvyyttä ja muutoksia iän lisääntyessä sekä elämäntyytyväisyyden syy-seuraus-yhteyksiä psyykkiseen ja fyysiseen toimintakykyyn sekä terveysvalintoihin. Nykypäivänä yksilön oman toiminnan merkitys terveyden ylläpidossa ja edistämisessä korostuu (Lindström & Eriksson 2010a, Pietilä 2010b). Objektiivisten terveys- ja toimintakykymittareiden lisäksi tulee arvioida ihmisten omia käsityksiä ja erityisesti subjektiivista kokemusta (Eriksson & Lindström 2008). Myös potilasaineistoissa asiakkaan asema toiminnan subjektina on tuotu enenevästi esille (Janhonen ym. 1992, Hiffinson & Carr 2001, Zimmermann ym. 2006, 2008). Ikääntyvän väestön elämäntyytyväisyydestä ja siihen liittyvistä tekijöistä on tietoa vain vähän. Tämän vuoksi tarvitaan tietoa siitä, mitkä tekijät vaikuttavat terveysvalintoihin, miten terveyttä tukevia valintoja voidaan edistää ja mitkä tekijät ennustavat elämäntyytyväisyyttä ja hyvää vanhenemista. 11
Tämä väitöskirjatyö on voimavarasuuntautunut tutkimus, jolla on yhtymäkohtia salutogeeniseen teoriaa. Salutogeneesi merkitsee terveyden alkuperää. Siinä kysytään, mistä terveys tulee, mitä terveys on ja miten terveyttä edistetään. Tämän teorian lähtökohtana ovat voimavarat, jotka voivat edistää terveysprosessia kohti hyvinvointia (Lindström & Eriksson 2010a). Antonovskyn (1979) mukaan voidaan tarkastella terveyslähtöisesti sitä, mikä luo terveyttä, sen sijaan, että vain keskityttäisiin siihen, mitkä ovat taudin syitä. Salutogeenistä teoriaa ei voinut suoraan käyttää väitöskirjatyössä, sillä teorian keskeisiä koherenssin tunnetta selvittäviä kysymyksiä ei ole kysytty. Tämän tutkimuksen kohteena on ikääntyvien oululaisten elämäntyytyväisyys ja siihen yhteydessä olevat terveyteen liittyvät tekijät seitsemäntoista vuoden seurannan aikana. Tutkimuksessa käytettiin tutkittavien omia arvioita elämäntyytyväisyydestä, terveydestä, terveyskäyttäytymisestä ja sosiaalisesta tuesta. Tutkimus tuottaa tietoa siitä, miten terveyteen liittyvät tekijät ja terveyskäyttäytyminen sekä fyysinen toimintakyky liittyvät ikääntyvän väestön elämäntyytyväisyyteen. 12
2 Kirjallisuuskatsaus 2.1 Ikääntyminen Ikääntyminen on luonnollinen osa ihmisen elämänkaarta ja yhtä yksilöllinen elämänvaihe kuin lapsuus, nuoruus ja aikuisuus. Suomessa kahden sukupolven aikana odotettavissa oleva elinikä on kasvanut noin 15 vuotta ja eläkkeellä olemisen aika on huomattavasti pidempi kuin hyvinvointivaltiotamme luotaessa (Lehto 2003). Ikääntymisen ikärajat eläkkeelle siirtymisessä perustuvat lainsäädäntöön sekä hallinnollisiin palvelujärjestelmiin. Lainsäädännössä ikääntymisen ikärajoja löytyy vanhuuseläkelaista (Laki vanhuuseläkkeestä 2007), jossa vanhuuseläkkeen ikärajana pidetään 65 vuoden ikää. Sen sijaan työntekijän eläkelaissa (2006) vanhuuseläkkeen ikärajana pidetään 63 68 vuoden ikää. Yleensä ikääntyneellä väestöllä tarkoitetaan tilastoissa 65 vuotta täyttäneitä henkilöitä. Toisaalta ikääntyminen on mitä suurimmassa määrin yksilön kokemuksellinen asia (Backman 2001, Heikkinen 2003). Ikääntymisessä on eri ikävaiheita. Väestön eliniän lisääntyessä on korostunut työelämän jälkeinen ikääntymisen elämänvaihe. Sosiologiassa esimerkiksi Niemelä (2003) on jaotellut keski-ikää erikseen seuraavasti: keski-ikä tai ydinkeskiikä (ikävuodet 45 54) ja myöhäiskeski-ikä (ikävuodet 55 64) sekä ikääntyneiden vuosikymmen (ikävuodet 65 74) ja vanhuus (yli 75 vuotta) (Kotakari 1991, Niemelä 2003, Seppänen ym. 2007). Jaottelun perustana ovat Erikssonin (1980) yksilöin psykososiaalinen kehitysteoria, Havinghurstin (1973) kehitystehtäväteoria ja Levinsonin ym. (1988) teoria ihmisen elämän ikäkausista. Toisaalta eläkeiän alkuvaiheesta, työiän ja varsinaisen vanhuuden välisestä ajasta, jossa ei olla enää työelämässä, mutta ollaan toimintakykyisiä, käytetään usein termiä kolmas ikä (Jyrkämä 2001, Karisto 2002, Karisto 2004, Martelin ym. 2004, Vaarama 2004). Myös tarkentavia etuliitteitä varhais-, esi-, keski- ja myöhäis-ikä käytetään (Seppänen ym. 2007). Ikääntymisen lisäksi sukupolvi-käsitteellä on merkitystä. Sukupolvella tarkoitetaan tiettyä historiallisena ajankohtana syntynyttä kohorttia, joka jakaa yhteiset kokemukset. Roos (1987) on jakanut suomalaiset aikuiset neljään sukupolveen seuraavasti: sotien ja pulan sukupolvi (1900- ja 1910-luvulla syntyneet), sodan jälkeisen jälleenrakennuksen ja nousun sukupolvi (1920- ja 1930-luvulla syntyneet), suuren murroksen sukupolvi (1940-luvulla syntyneet), suurten ikäluokkien 13
sukupolvi (1950-luvulla syntyneet). Ruostetsaari ja Borg (2004) ovat jatkaneet jaottelua edelleen seuraavasti: lähiöiden sukupolvi (1960-luvulla syntyneet), laman sukupolvi (vuonna 1973 ja sen jälkeen syntyneet). Sukupolvivaikutus tarkoittaa sitä, että tiettynä aikana syntyneet kokevat samanlaisia yhteiskunnallisia oloja ja haasteita ja muokkaantuvat näiden vaikutuksesta jossain määrin samankaltaisiksi (Seppänen ym. 2007). Terveystutkimuksissa ikä on siinäkin mielessä tärkeä, että siinä yhdistyy edellä mainitut yhteiskunnalliset ja ajassa tapahtuvat muutokset yksilöllisten biologisten ja psykososiaalisten kehityksellisten tekijöiden kanssa (Kimmel 1974, Finch 1986). Elämäntyytyväisyys (life satisfaction) käsitteen avulla pyrittiin jo 1950 60-luvuilta alkaen lähestymään hyvän vanhuuden olemusta. Ihmisen katsotaan vanhenevan suotuisasti, jos hän on tyytyväinen nykyiseen ja menneeseen elämäänsä (Atchley & Robert 2000). Elämäntyytyväisyyden elementteinä tuotiin esiin elämänhalu, periksi antamattomuus, halu ottaa vastuu omasta elämästään ja tunne siitä, että on saavuttanut elämässään haluamansa ja arvostaa itseään ihmisenä. Väestön ikärakenteen muutos ihmisen elinajan pidentyessä ilmenee selvimmin iäkkäämpien osuuden määrällisenä kasvuna ja lasten ja nuorten määrän vähenemisenä (Nieminen 2005). Väestön ikääntyminen asettaa suuria haasteita terveydenhuollolle. Eräs tulevaisuuden merkityksellisimmistä terveydenhuollon kehitystavoitteista onkin edelleen tutkia ikääntyvien terveydessä ja toimintakyvyssä tapahtumia positiivisia muutoksia ja niihin vaikuttavia (Vaarama ym. 2010). 2.2 Salutogeeninen lähestymistapa Lääketieteessä ja terveystutkimuksissa on tarkastelu ollut laajasti sairauslähtöistä, patogeenistä (pathos, tauti; genesis, alkuperä, syntyminen). Pyrkimyksenä on ollut etsiä ja tunnistaa sairauden syytekijöitä ja riskejä. Patogeeninen tarkastelutapa sopii tautien hoidon suunnittelun ja sairauksien eri vaiheiden ymmärtämiseen (Ylilehto 2005, Lindström & Eriksson 2010a). Kuitenkin 1970-luvun jälkipuoliskolta alkaen on panostettu psykososiaalisten tekijöiden ja terveyden väliseen yhteyteen (Lindström & Eriksson 2010a). Tuolloin Antonovsky (1979) alkoi kehittää terveyttä korostavaa salutogeneesiä ajattelutapaa. Paradigmansa terveyslähtöinen ajattelu sai hänen esitettyä salutogeneesin kysymyksen: Miten voimme selvitä kokemuksistamme huolimatta? Lähtökohtana salutogeneeniselle ajattelulle oli hänen Israelissa tekemänsä epidemiologinen tutkimus, jossa selvitettiin etnisiin ryhmiin kuuluvien naisten ongelmia meno- 14
paussin aikana. Nämä naiset olivat selviytyneet toisen maailmansodan keskitysleireiltä ja jakoivat näin elämänhistoriassaan saman holokaustisen kokemuksen. Näillä naisilla oli keskitysleirikokemuksistaan huolimatta kyky hyvän terveyden ylläpitämiseen ja onnellisen elämän viettämiseen. Tämän tutkimuksen tekeminen oli myös käännekohta Antonovskyn tutkijan uralla (Antonovsky 1979, Lindström & Eriksson 2005a). Antonovskyn käyttöön ottamaa termiä salutogeneesi (salus, terveys; genesis, alkuperä, syntyminen) voidaan pitää vastakohtana patogeneesi-käsitteelle (Ylilehto 2005, Lindström & Eriksson 2010b). Salutogeeninen suuntaus keskittyy ennemmin terveyden voimavaroihin korostaen terveyslähtöisyyttä. Salutogeneesi on siis ihmisen voimavarojen esiin nostamista. Patogeneesissä keskitytään vastoinkäymisiin ja vajeisiin (Antonovsky 1979). Salutogeneesistä puhuttaessa on syytä huomioida semantiikka. Monet tutkijat käyttävät käsitettä salutogeneettinen (salutogenetic) käsitteen salutogeeninen (salutogenic) sijasta. Koska kuitenkin genetiikan yhteys on vielä epäselvä, on tarkoituksenmukaista käyttää käsitettä salutogeeninen (Lindström ja Eriksson 2010a). Salutogeeniseen paradigmaan sisältyy holistinen terveysnäkemys, jossa ihminen nähdään toimivana olentona, joka on mukana monipuolisissa sosiaalisissa suhteissa (Nordenfelt 1994). Koskinen-Ollanqvist ym. (2007) mukaan terveyden tutkimuksissa ollaan siirtymässä patogeenisesta lähestymistavasta salutogeeniseen. Miettola (2011) selvitti monimenetelmätutkimuksessaan satulogeenisen eli terveyttä ja hyvinvointia korostavan näkökulman soveltuvuutta metabolisen oireyhtymän ehkäisyyn koherenssin tunteen avulla. Salutogeeninen lähestymistapa tarjoaa siis näkökulman, jonka kautta voimme ymmärtää, miten terveys syntyy ja kuinka sitä voidaan ylläpitää. Salutogeenistä mallia voidaan pitää terveyttä edistävänä voimavarana, joka voisi kannustaa ihmisiä tuntemaan henkistä ja fyysistä terveyttä, hyvän elämänlaadun ja hyvinvoinnin tunnetta. Voimaantumisen tukeminen edellyttää terveyslähtöisten tekijöiden ja koherenssin tunnetta vahvistavien toimenpiteiden huomioimista käytännön toiminnassa (Koelen & Lindström 2005). 2.2.1 Salutogeneesiin liittyviä käsitteitä Salutogeneesi-käsite on enemmän kuin koherenssin mittaamista. Se on kuin käsitteiden sateenvarjo. Sen alaiset käsitteet keskittyvät yksilöiden, ryhmien ja yhteiskuntien voimavarojen tunnistamiseen (Eriksson & Lindström 2009). Eriksson ja Lindström (2009) ovat koonneet terveyttä edistäviä käsitteitä salutogeneesin sa- 15
teenvarjon alle. Seuraavia piirteitä sisältyy salutogeneesi käsitteeseen: coping selviäminen (Lazarus 1984), hardiness sitkeys (Kobasa 1977), self-efficacy pystyvyyden uskomus (Bandura 1977), life control elämänhallinta (Söderqvist & Bäckman 1988), sense of coherence koherenssi tunne (Antonovsky 1982), learned hopefulness opittu toiveikkuus (Zimmerman 1990), quality of life elämänlaatu (Lindström 1994), empowerment voimaantuminen (Freire 1996), wellbeing hyvinvointi (Diener 1984). Koherenssin tunne Salutogeenisen lähestymistavan keskeinen käsite on koherenssin tunne (sense of coherence, SOC) (Antonovsky 1979). Antonovskyn (1979, 1987, 1996) kehittämässä koherenssin (eheys, johdonmukaisuus) tunne-käsityksessä on kyse kokonaisvaltaisesta suhtautumisesta asioihin, mikä ilmenee ihmisen luottamuksena omiin voimavaroihin elämäntilanteiden muuttuessa. Koherenssin tunne-käsite kuvaa yksilön kokonaisvaltaista luottamusta siihen, että elämätapahtumat ovat haasteita, joihin kannattaa panostaa. Kielteisillekin tapahtumille on syynsä ja ihmisillä voi olla voimavaroja kohdata näitä haastavia tapahtumia (Antonovsky 1979). Koherenssin tunnetta voidaan kuvata myös kokonaisvaltaisena asennoitumisena. Koherenssin tunne-käsite viittaa yksilön tapaan havaita ja ymmärtää ympäristöään. Asioiden hallittavuus on olennaista, mutta ilman edellytystä yksilön henkilökohtaisesta hallintakyvystä tai pysyvyydestä, vaan siinä on kyse yleisemmästä luottamuksesta asioiden myönteiseen suuntaan etenemisestä. Koherenssin tunne tarkoittaa ihmisen sisäistä, maailmaan orientoitumisen mallia sisältäen kolme osatekijää: ymmärrettävyys, hallittavuus ja mielekkyys. Vahvan koherenssin tunteen omaava henkilö kokee ympäristönsä ymmärrettävänä, hallittavana ja mielekkäänä. Ymmärrettävyys viittaa kokemukseen tapahtumien johdonmukaisuudesta ja loogisuudesta sekä siihen, että henkilöllä on tunne siitä, että hän hallitsee omia voimavarojaan ja vuorovaikutusta ympäristön kanssa. Hallittavuus tarkoittaa uskoa siihen, että ympäristön asettamat vaatimukset ovat sopusoinnussa omien kykyjen ja käytettävissä olevien resurssien kanssa. Mielekkyys viittaa siihen, että asioilla ja tapahtumilla on jokin merkitys ihmisen arvojärjestelmässä (Antonovsky 1979, 1987). Koherenssin tunteen malli selittää onnistunutta selviytymistä elämän kuormittavissa tilanteissa (Antonovsky 1987). Elämässä kuormittaville tilanteille altistuminen on väistämätöntä elämässä. Näiden tilanteiden hallintakyky ja selviyty- 16
minen ovat ihmisten keskeisiä ominaisuuksia. Antonovskyn (1979) mukaan koherenssin tunne tarkoittaa sellaista orientaatiota maailmaan, joka parantaa yksilön mahdollisuuksia käsitellä sisäisiä tai ulkoisia stressioireita tarkoituksenmukaisella ja tuloksekkaalla tavalla. Kuormittavien tilanteiden kokeminen lisää mahdollisuuksia kokea ne haasteina ja vaikuttaa myönteisesti tilanteen arviointiin ja käsittelykeinoihin. Jokainen on elämänsä aikana erilaisten pettymysten, tuskaa aiheuttavien elämäntilanteiden, psykososiaalisten kriisien ja uusien kokemusten kohteena. Nämä elämää kuormittavat tekijät aiheuttavat stressiä. Selviytyäkseen näissä uusissa kuormittavissa tilanteissa tarvitaan vastustusvoimavaroja, joustavuutta ja rakentavaa elinvoimaisuutta (Antonovsky 1992, Vaillant 2003). Koherenssin tunteen ytimen muodostavat yleiset vastustusvoimavarat (Generalized Resistance Resources, GRR) (Antonovsky 1992, 1996). Vastustusvoimavarat auttavat selviytymään kuormittavista elämäntilanteista vahvistaen koherenssin tunnetta. Koherenssin kannalta ihmisen elämänkokemus ja elämässä käytetyt mahdollisuudet ja tehdyt valinnat ovat olennaisia. Ihmiset, joilla on vahva koherenssin tunne, selviytyvät tavallista paremmin elämän väistämättömistä kuormittavista tekijöistä. Antonovsky (1987) kehitti myös koherenssin tunne-käsitettä mittaavat kyselyt SOC-13 ja SOC-29. Kyselylomakkeesta on olemassa ainakin 15 eri muunneltua versiota, joissa kysymysten määrä ja asteikko vaihtelevat (Eriksson ja Lindström 2005). Lomakkeiston kysymykset perustuivat syvähaastatteluihin. Haastatteluissa ilmenivät vastaajan koherenssin tunne -käsitteen ulottuvuudet perusasennoitumisena elämään. Mittari on käännetty suomenkielelle ja tätä SOC-mittaria on käytetty useissa tutkimuksissa (Raitasalo 2007, Lindström & Eriksson 2010b, Honkinen 2009). Koherenssin tunne-käsite liittyy läheisesti hyvinvointiin, mutta Antonovskyn (1987) salutogeeninen teoria keskittyy selvimmin ja laajimmin terveyttä ylläpitävien tekijöiden tunnistamiseen. Antonovskyn teoriaa on kritisoitu käsitteen epämääräisyydestä (Geyer 1997, Eriksson 2007), mutta silti koherenssin tunne on ollut elinvoimainen persoonallisuuden ja terveyden välistä yhteyttä linkittävä käsite. Vahva koherenssin tunne on suhteellisen vakaa persoonallisuuden olotila yli 30-vuotiailla Antonovskyn (1979) mukaan ja Honkisen (2009) mukaan jopa nuoremmillakin. Tutkimusten mukaan vahvan koherenssin tunteen on todettu suojaavan syöpäsairauteen liittyvältä ennenaikaiselta kuolleisuudelta (Surtees ym. 2003). Alhainen koherenssi tunne vaikuttaa negatiivisesti leikkaushoidon toipumiseen (Forsberg-Wärleby 1996), vaikuttavan positiiviseen terveyskäyttäytymiseen (Savolainen ym. 2004, 2009). Vahvan koherenssin tunteen ja hyvän, eri tavoilla mita- 17
tun terveyden välinen suhde on monissa aikuisväestöllä tehdyissä tutkimuksissa osoitettu (Honkinen 2009) ja sen on katsottu olevan terveyttä ja hyvinvointia suojaava tekijä kuormittavissa tilanteissa. Miesten alhainen koherenssin tunne on yhteydessä lisääntyneeseen riskiin sairastua sydäninfarktiin (Poppius ym. 1999). Sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla, joille oli tehty sepelvaltimoiden ohitusleikkaus, vahva koherenssin tunne oli yhteydessä parempaan terveyslähtöiseen elämänlaatuun. He olivat tyytyväisempiä elämäänsä sekä onnellisempia ja tulostasoltaan parempituloisia kuin alemman ansiotason ohitusleikatut (Kattainen 2004). Terve ikääntyminen on saavutettavissa, jos vanhempi henkilö voi säilyttää vahvan koherenssin tunteen (Antonovsky & Sagy 1990). Antonovsky ja Sagy (1990) ovat selittäneet tutkimuksessaan myös eläkkeelle siirtymiseen kohdistuneita paineita. Koherenssin tunne vaikuttaa Wiesmann ja Hannichin (2008) mukaan myönteisesti ikääntymiseen ja vahvan koherenssin tunteen omaavat pystyvät muutostilanteissa jälleenrakentamaan eheyden tunteen. Kukkuraisen (2006) tutkimustulosten mukaan koherenssin tunne on korkeampi sellaisilla, jotka olivat tyytyväisiä elämäänsä, kykyynsä huolehtia itsestään, vapaa-aikaan, taloudelliseen tilanteeseen, sukupuolielämään, parisuhteeseen, perhe-elämään, ystävä- ja tuttavuussuhteisiin, terveyteen, henkisiin voimavaroihin ja fyysiseen kuntoon, kuin niillä, jotka olivat näihin tyytymättömiä (Kukkurainen 2006). Vahva koherenssin tunne on läheisessä yhteydessä myönteisiin tunteisiin kuten toiveikkuus, itsetunto, sinnikkyys, hyvän olon tunne ja elämänlaatu (Eriksson 2007). Selviytyminen ja elämänhallinta Pyrkimys selviytyä ja hallita elämää erilaisissa elämää kuormittavissa tilanteissa määrää olennaisella tavalla ihmisen jokapäiväistä elämää. Antonovskyn (1987) mukaan vastustusvoimavarat auttoivat selviytymään kuormittavista elämäntilanteista vahvistaen koherenssin tunnetta. Voimavarat nähdään yhtenä tärkeänä selviytymiskeinona (Feldt & Ruoppila 1993). Yksilön käytettävissä olevilla voimavaroilla on tärkeä merkitys hänen selviytymisensä kannalta. Yksilön ollessa kuormittavien tekijöiden vaikutuksen kohteena, hän käyttää omia voimavarojaan selviytyäkseen kuormituksesta. Voimavaroilla tarkoitetaan ihmisen kykyä tunnistaa ongelmansa ja kykyä eritellä ongelmien syitä. Voimavaroiksi nähdään myös kyky löytää sellaisia ajattelu- ja toimintatapoja, jotka lievittävät stressiä ja auttavat poistamaan stressin aiheuttajia. Voimavarojen avulla yksilö voi kontrolloida ja tietoisesti ohjata elinehtojaan. 18