LAPSIPOTILAS HERÄÄMÖSSÄ Susanna Niinimäki Anestesiasairaanhoitaja Eksote Keskussairaala, Anestesia- ja leikkausosasto E2 AIHEINA lapsipotilaan postoperatiiviset erityispiirteet heräämöhoitajan kompetenssi? lapsi ja PONV lapsen kivun arvioinnista Perhe lapsen (ja hoitajan) tukena? SNiinimäki 18.3.2016 2 Ikäkausittaisia erityispiirteitä vauvalla tärkeintä perusturva ja perustarpeiden tyydytys pikkulapsi (ad 3v) osaa jo pelätä asioita, unilelut tms. tärkeitä, kaipaa vanhempiaan 3-5v: vanhemmista erossa oleminen helpottuu, asioiden ymmärtäminen, kyselyikä alttius sairaalahoidon ja toimenpiteen aiheuttamalle jälkioireilulle SNiinimäki 18.3.2016 Erikson: Psykososiaalisen kehityksen kriisit 3 1
alakouluikä: pelkoja sairastumisesta, kuolemasta, ymmärtää syvällisemmin monia asioita yläkoululainen: itsenäistyminen, kyseenalaistaminen, vaihteleva tunne-elämä Erikson: Psykososiaalisen kehityksen kriisit SNiinimäki 18.3.2016 4 Heräämölapsen komplikaatioista hengitys ja ilmatiet PONV kipu agitaatio tärinä, hypotermia SNiinimäki 18.3.2016 5 Hengitys pienet lapset hengittävät nenän kautta hengitystyön reservit, happireservit vähäiset, suhteessa suuri ventilaation tarve hengitysvajauksessa happeutuminen heikkenee nopeasti Rosenberg ym. 2006; Collins & Everett 2010; Ungern-Sternberg 2014; Pawar 2016 SNiinimäki 18.3.2016 6 2
Hengitys hengitykseen liittyvät ongelmat yleisimpiä komplikaatioita, jopa 10-15%:lla lapsista hengitysvajaus, hypoksemia, laryngospasmi, bronkospasmi, stridor, voimakas yskä heräämön riskejä! laryngospasmi ja muut hengitysongelmat < 3-vuotiailla huomattavasti yleisempiä kuin isommilla Collins & Everett 2010; Hanna & Mason 2012; Ungern-Sternberg 2014; Pawar 2016 SNiinimäki 18.3.2016 7 Anesthesiology Clin 32 (2014) 45 61 Patient Young age Recurrent wheezing Current/past asthma Wheezing during exercise Obstructive sleep apnea Obesity SNiinimäki 18.3.2016 8 Anesthesiology Clin 32 (2014) 45 61 Surgical Procedure Blood or secretions in the upper airway Procedures with shared airway (eg, ear, nose, and throat, dental, respiratory medicine) Anesthesia/Recovery Management Less experienced PACU staff Patient ratio in PACU SNiinimäki 18.3.2016 9 3
Hengitys lisähappea herkästi, jos desaturoituu (< 90-95%) selvitettävä myös saturaation laskun syy ilmatiet hengityksen laatu, riittävyys sedaatio huono käyrä? SNiinimäki 18.3.2016 10 Laryngospasmi hoito aloitettava heti havaitessa 100% happi ylipaineella lievässä spasmissa lidokaiini 1mg/kg? tiukassa spasmissa: propofoli 1-3 mg/kg suksinyylikoliini 0,5-2mg/kg TAI käytössä oleva non-depolarisoiva relaksantti atropiini varalla! LASKE ANNOKSET VALMIIKSI JO OTTAESSASI LAPSEN VASTAAN Rosenberg ym. 2006; Ungern-Sternberg 2014; Pawar 2016 SNiinimäki 18.3.2016 11 Hemodynamiikka mitä pienempi lapsi, sen tärkeämpää on seurata EKG:n lisäksi myös verenpaineita jos lapsi on sydämeltään terve, verenkiertokomplikaatiot ovat harvinaisia ja useimmiten seurausta hypoksemiasta HR reaktiivinen esim. kipuun, ahdistukseen, pelkoon... mutta myös esim. hypovolemiaan! Rosenberg ym. 2006; Ungern-Sternberg 2014; Pawar 2016 SNiinimäki 18.3.2016 12 4
PONV PONV on oikea ja yleinen ongelma lapsilla > 3-vuotiaat lapset > 30 min leikkaus anamneesissa tai vanhempien anamneesissa PONV matkapahoinvointi KNK-kirurgia, karsastuskirurgia ja yleiskirurgia nielun ärsytys, opioidit, verenvuoto mahalaukkuun Collins & Everett 2010; Hanna & Mason 2012; Ungern-Sternberg 2014; Höhne 2014; Pawar 2016 SNiinimäki 18.3.2016 13 n=100, ikä 0-16v T&A:n jälkeen PONV jopa 3-7 vrk 3.POPina 33% pahoinvoivia 3.POPina 52% kipuvas 5 muissa vastaavissa tutkimuksissa tilastollinen yhteys kivun ja PONVin välillä tehokas kivunhoito vähentää PONVia? SNiinimäki 18.3.2016 14 PONV ehkäisy TIVA multimodaalinen kivunhoito riittävä nesteytys riittävä profylaktinen antiemeettilääkitys riskien perusteella esim. Höhne 2014 SNiinimäki 18.3.2016 15 5
Antiemeetit lapsilla käytännössä samat valmisteet lasten annoksilla kuin aikuisilla droperidolia ei suositella <2-vuotiaille lapsille ja nuorille toisen linjan lääkkeenä esim. dexametasoni ja/tai setroni jo anestesian aikana esim. Collins & Everett 2010; Hanna & Mason 2012; Hermans ym. 2012, Höhne 2014 SNiinimäki 18.3.2016 16 P6 eli neiguan-piste WanG SM & Kain NZ 2002 http://lopujo.fi/hoitokeinoja/akupunktio-ja-akupainanta/ SNiinimäki 18.3.2016 17 n=187, ikä 7-16v, yleisanestesia, PÄIKI - toimenpide randomoitu kaksoissokkotutkimus akupunktio-, droperidoli-, kontrolliryhmät droperidoliryhmään verrattuna tehossa ei eroa pahoinvoinnissa ja oksentamisessa (p=0.18, p=ns), mutta kontrolliryhmiin nähden akupunktioryhmässä vähemmän phv ja oksentelua (p=0.002 ja 0.029) SNiinimäki 18.3.2016 18 6
SNiinimäki 18.3.2016 19 SNiinimäki 18.3.2016 20 Agitaatio, delirium inhalaatioanestesia nopea herääminen, voimakas stimulaatio? ikä, kehitystaso eniten 2-5 vuotiailla? preoperatiiviset psyykkiset tekijät preoperatiivinen ahdistus aiemmat ikävät kokemukset ahdistuneet vanhemmat kipu, PONV? midazolam, propofoli preoperatiivinen psyykkinen valmistelu rehellisyys, ikätasoisuus, neutraalisuus anestesiatiimin tapaaminen edeltävästi? vanhempien läsnäolo? käytännössä edellyttää rauhallisia vanhempia... tyyni, rauhallinen hoitaja! mm. Manworren ym. 2004; Karling ym. 2007; Collins & Everett 2010, Costi ym. 2014; Banchs & Lerman 2014; Pawar 2016 SNiinimäki 18.3.2016 21 7
Agitaatio ja lapsen delirium levottomuus, itku/huuto, aggressiivisuus, potkiminen, disorientaatio, kommunikoimattomuus... ilmenee usein heti tulovaiheessa, voi kestää jopa tunnin ajan voi jättää myös jälkioireita kivun ja PONVin arviointi, hoito esim. Manworren ym. 2004 SNiinimäki 18.3.2016 22 Lapsen postoperatiivinen kipu tärkein ja paras mittari on lapsen oma kokemus psykologia! odotukset reippaudesta tai rohkeudesta kehitysaste, aiemmat kokemukset ja kommunikaatio-osaaminen vitaalien muutokset voivat viitata kipuun etenkin yhdistettynä käyttäytymisessä ja kokemuksessa tapahtuviin muutoksiin itku, ilmeet, kehon liikkeet ja asennot, jäykkyys, hiljaisuus, lohduttomuus huomioitava olosuhteet; nälkä, ahdistuneisuus, pelko, ero vanhemmista esim. Merkel ym. 2000; Manworren ym. 2004 SNiinimäki 18.3.2016 23 Merkel S, Voepel-Lewis T, Shayevitz J, et al: The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing 23:293-297, 1997 SNiinimäki 18.3.2016 24 8
3-vuotias ymmärtää jo jonkin kipumittarin vsshp.fi Merkel ym. 2000 vsshp.fi SNiinimäki 18.3.2016 25 n= 27, 3-9 -vuotiaita kipuarviointeja 160 lapset määrittelivät kivun muualle kuin toimenpidealueelle yli 40%:ssa omista arvioistaan esim. kanyyli, muut tarkkailulaitteet diskrepanssi hoitajien arvioihin nähden Journal of PeriAnesthesia Nursing, 26(6): 395-404 SNiinimäki 18.3.2016 26 KUINKA MONI TEISTÄ OTTAA / OTTAISI VANHEMMAN HERÄÄMÖÖN LAPSEN LUOKSE OMALLA TYÖPAIKALLAAN? PL. PÄIKI-YKSIKÖIDEN II-VAIHEEN HERÄÄMÖT SNiinimäki 18.3.2016 27 9
Vanhemmat eivät voi tulla heräämöön, koska......muiden potilaiden intimeettisuoja kärsii...heräämössä tilanteet muuttuvat nopeasti...vanhemmat pyörtyvät / vaativat tukea / ovat tiellä...vahtivat hoitajia tai kyseenalaistavat...ei ole tilaa tai istuimia...ei ole ollut tapana esim. Fina ym. 1997; Jackson ym. 1997; Smykowski & Rodriquez, 2003; Houle ym. 2015 SNiinimäki 18.3.2016 28 Lapsen ja vanhempien kannalta... turvallisuuden tunne vähemmän itkua ja levottomuutta (Fina ym. 1997) ei eroa vanhemmista muutenkin pelottavassa tilanteessa negatiivisten jälkioireiden väheneminen (Lardner ym. 2010) vanhempien ahdistus vähenee ei siirry lapseen vanhemmat kokevat positiivisena vanhemmat tuntevat lapsensa kivun arviointi?, kivun erottaminen yleisestä ahdistuksesta, kommunikaatio esim. Hall ym. 1995; Fina ym. 1997; Kamerling ym. 2008; Burke ym. 2009; Houle ym. 2015 SNiinimäki 18.3.2016 29 Hoitajien näkökulmasta... saattaa jopa helpottaa hoitajien työtä ei näyttöä esim. pitkittyneestä heräämöajasta tai vanhempien aiheuttamista ongelmista tutkittu enemmän aikuispotilaiden näkökulmasta; tulokset hyvin myönteisiä! esim. Hall ym. 1995; Jackson ym. 1997; Smykowski & Rodriquez, 2003; Houle ym. 2015 SNiinimäki 18.3.2016 30 10
Vanhemmat voisivat tulla lapsen luo, kun......vanhemmat on etukäteen valmisteltu ja ohjattu...lapsi on riittävästi hereillä ja pitää ilmatiensä hyvin auki...lapsi on vitaalitoiminnoiltaan stabiili hyödyt esille erityisesti alle kouluikäisillä lapsilla? pitää olla vapaaehtoista vanhemmille ja lapselle lisäksi huomioitava mm. intimiteettisuojajärjestelyt tilaratkaisut, istuimet vanhempien kulkureitit koko henkilökunnan sitoutuminen esim. Hall ym. 1995; Fina ym. 1997; Kamerling ym. 2008; Houle ym. 2015 SNiinimäki 18.3.2016 31 SNiinimäki 18.3.2016 32 Lähteet Banchs, RJ & Lerman J. 2014. Preoperative anxiety management, emergence delirium and postoperative behavior. Anesthesiology Clinics 32, 1-23. Burke CN, Voepel-Lewis T, Hadden S, DeGrandis M, Skotcher, S, D Agostino R, Walton S & Malviya S. 2009. Parental Presence on Emergence: Effect on Postanesthesia Agitation and Parent Satisfaction. Journal of Perianesthesia Nursing, 24 (4): 216-221. Collins CE & Everett LL. 2010. Challenges in Pediatric Ambulatory Anesthesia: Kids are Different. Anesthesiology Clinics, 28 315 328. Costi D, Ellwood J, Wallace A, Ahmed S, Waring L & Cyna A. 2014. Transition to propofol after sevoflurane anesthesia to prevent emergence agitation: a randomized controlled trial. Pediatric Anesthesia, 25, 517-523. Dune LS & Shiao SYPK. 2006. Meta-analysis of acustimulation effects on postoperative nausea and vomiting in children. Explore: The Journal of Science and Healing. 2:314-320.2 Fina DK, Lopas LJ, Stagnone JH & Santucci PR. 1997. Parent participation in the postanesthesia care unit: Fourteen years of progress at one hospital. Journal of Perianesthesia Nursing, 12(3):152-162. Hanna AH & Mason LJ. 2012. Challenges in paediatric ambulatory anesthesia. Current Opinion in Anesthesioly, 25:315 320. Hall PA, Payne JF, Stack CG & Stokes MA. 1995. Parents in the recovery room: survey of parental and staff attitudes. British medical journal, 310:163. Hermans V, De Pooter F, De Groote F, De Hert S & Van der Linden P. 2012. Effect of dexamethasone on nausea, vomiting, and pain in paediatric tonsillectomy. British Journal of Anaesthesia 109 (3): 427 431. Houle KE, Belew J & Miller B. 2015. Implementation of a Phase I Caregiver Visitation Program for a Specialized Pediatric Population. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 30(4): 301-307. Höhne C. 2014. Postoperative nausea and vomiting in pediatric anesthesia. Current Opinion in Anesthesioly, 27:303 308. Jackson LB, Marcell J & Benedict S. 1997. Nurses attitudes toward parental visitation on the postanesthesia care unit. Journal of Perianesthesia Nursing, 12(1):2-6. Jiang S, Liu J, Li M, Ji W & Liang J. 2015. The efficacy of propofol on emergence agitation a meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 59, 1232 1245. SNiinimäki 18.3.2016 33 11
Kamerling SN, Lawler LC, Lynch M & Schwartz AJ. 2008. Family-Centered Care in the Pediatric Post Anesthesia Care Unit: Changing Practice to Promote Parental Visitation. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 23 (1): 5-16. Karling M, Stenlund H & Hägglöf B. 2007. Child behavior after anaesthesia: associated risk factors. Acta paediatrica, 96, 740-747. Lardner DR, Dick BD & Crawford S. 2010. The Effects of Parental Presence in the Postanesthetic Care Unit on Children s Postoperative Behavior: A Prospective, Randomized, Controlled Study. Anesthesia & Analgesia, 110:1102 1108. Manworren RCB, Paulos CL & Pop R. 2004. Treating Children for Acute Agitation in the PACU: Differentiating Pain and Emergence Delirium. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 19 (3): 183-193. Merkel S, Malviya S. 2000. Pediatric pain, tools, and assessment. Journal of Perianesthesia Nursing, 15:408-414. Mesko PJ, Eliades AB, Libertin CC & Shelestak D. 2011. Use of Picture Communication Aids to Assess Pain Location in Pediatric Postoperative Patients. Journal of PeriAnesthesia Nursing, (26): 395-404. Pawar D. 2012. Common post-operative complications in children. Indian Journal of Anaesthesia, 56 (5), 496-501. Rosenberg P, Alahuhta S, Lindgren L, Olkkola K & Takkunen O (toim.). 2006. Anestesiologia ja tehohoito. Duodecim. Helsinki. Smykowski L & Rodriguez W. 2003. The Post Anesthesia Care Unit Experience. A Family-Centered Approach. Journal of Nursing Care Quality, 18 (1), 5 15. Stanko D, Bergesio R, Davies K, Hegarty M & von Ungern-Sternberg BS. 2013. Postoperative pain, nausea and vomiting following adeno-tonsillectomy a long-term follow-up. Pediatric Anesthesia, 23: 690-696. von Ungern-Sternberg BS. 2014. Respiratory Complications in the Pediatric Postanesthesia Care Unit. Anesthesiology Clinics 32, 45 61 Wang SM & Kain ZN. 2002. P6 Acupoint Injections Are as Effective as Droperidol in Controlling Early Postoperative Nausea and Vomiting in Children. Anesthesiology, 97:359 66. SNiinimäki 18.3.2016 34 12