KARTOITUS POHJALLISTERAPIAN KÄYTÄNTEISTÄ

Mirva Huttunen, Tuomas Inkiläinen, Essi-Maria Kiviranta & Timo Kohvakka KARTOITUS POHJALLISTERAPIAN KÄYTÄNTEISTÄ Opinnäytetyö Jalkaterapian koulutusohjelma Marraskuu 2006

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 29.11.2006 Tekijä(t) Huttunen Mirva, Inkiläinen Tuomas, Kiviranta Essi-Maria, Kohvakka Timo Koulutusohjelma ja suuntautuminen Jalkaterapian koulutusohjelma, Savonlinna Nimeke Kartoitus pohjallisterapian käytänteistä Tiivistelmä Opinnäytetyömme kartoittaa pohjallisterapian käytänteitä. Se on osa suurempaa tutkimuskokonaisuutta, jonka tarkoituksena on selvittää jalkaterapian tämänhetkistä tilaa Suomessa. Työmme tavoitteena oli kartoittaa, millaisia asioita pohjallisprosessi sisältää. Vastaavanlaista selvitystä ei ole Suomessa aiemmin tehty. Alun perin ajatus oli ottaa tutkimukseen mukaan fysioterapeutteja, apuvälineteknikoita sekä jalkaterapeutteja, mutta valitettavasti yhtään apuvälineteknikkoa emme saaneet osallistumaan. Työ on suunnattu kaikille tukipohjallisia valmistaville tahoille. Tutkimus on laadullinen ja tutkimusmenetelmänä käytimme nk. delfoi-tekniikkaa, joka tarkoittaa aineiston keräämistä erityistä asiantuntijaraatia hyödyntäen. Meidän asiantuntijaraatimme koostui seitsemästä tukipohjallisia valmistavasta terveydenhuollon ammattilaisesta, jotka valittiin tietyillä kriteereillä osittain satunnaisesti. Tavoitteena oli selvittää tutkimukseen osallistuvien henkilöiden menettelytapoja pohjallisterapiassa. Aineisto kerättiin sähköpostin välityksellä kolmella kyselykierroksella. Aineiston purku tapahtui sisällönanalyysin keinoin. Työmme osoitti, että pohjallisterapiassa on käytössä paljon erilaisia menetelmiä. Vastaajat kertoivat keskittyvänsä erityisesti asiakkaan tutkimiseen, tukipohjallisten suunnitteluun ja valmistukseen sekä oheishoitoihin, kuten venytysohjeiden antamiseen. Jatkotutkimusehdotuksena kannustamme opiskelijoita tulevaisuudessakin ottamaan aiheekseen tukipohjalliset, koska aiheesta ei ole tehty tutkimuksia Suomessa. Esimerkiksi eri menetelmillä valmistettujen tukipohjallisten vertailu olisi mielenkiintoista. Asiasanat (avainsanat) delfoi-tekniikka, tukipohjalliset, pohjallisterapia, jalkaterapeutti, fysioterapeutti, apuvälineteknikko Sivumäärä Kieli URN 32 s. + liitteet 30 s. Suomi URN:NBN:fi:mamk-opinn200626191 Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Anne Henttonen Opinnäytetyön toimeksiantaja Mikkelin ammattikorkeakoulu

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis 29.11.2006 Author(s) Huttunen Mirva, Inkiläinen Tuomas, Kiviranta Essi-Maria, Kohvakka Timo Degree programme and option Degree programme in podiatry, Savonlinna Name of the bachelor's thesis A survey of methods used in the orthotic insole process Abstract The subject of this bachelor s thesis is A survey of methods used in the orthotic insole process. The thesis is a part of a larger research which aims to evaluate the current state of podiatry in Finland. The goal of our part of the research is to assess the methods used in orthosis therapy. This kind of a research has not been done before in Finland. The study was supposed to include podiatrists, physiotherapists and orthotic technicians, but unfortunately we didn t manage to get the last group to participate. The study is directed to all professions who manufacture orthotic insoles. The gathering of the information was carried out using the Delphi-method. It means that we selected a panel of experts to answer three rounds of questionings via e-mail. Our panel composed of seven health care professionals who make orthotic insoles. The selection of experts was based on certain criteria and it was partly randomized. The aim was to find out what kind of issues come up in the orthotic process. This thesis showed that there are many methods used in the orthotic insole process. The study group expressed phases like examination of the patient, manufacture and designing of the orthotic insole, and supplementary therapies such as stretching exercise. There is a definite need for research in this area of health care. As a conclusion of our study we have a couple of suggestions for future research. For example a comparison study of different kind of orthotic insoles should be done. It might also be beneficial for results to include only one profession in the study at a time. Too many professions may have caused the problems we had when gathering the study group. Subject headings, (keywords) delphi method, foot orthosis, orthosis therapy, podiatrist, physiotherapist, orthotic technician Pages Language URN 32 + app. 30 Finnish URN:NBN:fi:mamk-opinn200626191 Remarks, notes on appendices Tutor Anne Henttonen Bachelor s thesis assigned by Mikkeli University of Applied Sciences

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 2 SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS... 2 3 POHJALLISIA VALMISTAVIEN AMMATTIALOJEN KUVAUS... 5 3.1 Apuvälinetekniikka... 5 3.2 Fysioterapia... 5 3.3 Jalkaterapia... 6 4 TUTKIMUSTEHTÄVÄT... 7 5 TUTKIMUSMENETELMÄ... 7 5.1 Delfoi-menetelmän historia... 7 5.2 Delfoi-menetelmän vaiheet ja rakenne... 8 5.3 Sisällönanalyysi... 10 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS... 11 6.1 Delfoi-menetelmä tässä tutkimuksessa... 11 6.2 Tutkimusjoukon valinta... 11 6.3 Tutkimusaineiston hankinta... 13 6.4 Tutkimusaineiston analyysi... 14 7 TUTKIMUSTULOKSET... 14 7.1 Tutkimukseen osallistuneiden taustatiedot... 14 7.2 Ensimmäinen kyselykierros... 15 7.2.1 Terapian lähtötilanne... 15 7.2.2 Terapiatarpeen ja toimintakyvyn arviointi sekä kävelyn analysointi. 16 7.2.3 Nivelten ja lihasten toiminnan tutkiminen... 16 7.2.4 Pohjallisterapian suunnittelu... 17 7.2.5 Pohjallisten valmistus... 17 7.2.6 Pohjallisterapian seuranta ja jatkotoimet... 18 7.3 Toinen kyselykierros... 19 7.3.1 Kävelyn arviointi... 19 7.3.2 Pohjallisten valmistusmenetelmä... 20 7.3.3 Pohjallismateriaalit... 21 7.4 Kolmas kyselykierros... 22 7.5 Yhteenveto tutkimustuloksista... 23 7.5.1 Mihin pohjallisratkaisut perustuvat?... 23 7.5.2 Mihin pohjallisilla pyritään vaikuttamaan?... 23 7.5.3 Millaisia pohjallisia valmistetaan?... 23 7.5.4 Millaisia materiaaleja käytetään?... 24 7.5.5 Onko jälkikontrollia?... 24 8 POHDINTA... 24 8.1 Tutkimuksen luotettavuus... 24 8.2 Työn eteneminen ja työnjako... 26 8.3 Opinnäytetyöprosessi... 27 8.4 Jatkotutkimusehdotukset... 29 LÄHTEET... 30 LIITTEET

1 JOHDANTO 1 Tukipohjallisia Suomessa valmistaa usean eri ammattiryhmän edustajat. Valmistusmenetelmiä löytyy näin ollen useita. Suurimpina ryhminä ovat jalkaterapeutit, fysioterapeutit ja apuvälineteknikot. Tärkeimmät tukipohjallisia käyttävät asiakasryhmät ovat diabeetikot, reumaatikot sekä pahoista jalkojen virheasennoista kärsivät, jotka saavat tukipohjallisiin maksusitoumuksen julkisessa terveydenhuollossa. Lisäksi tukipohjallisia valmistetaan paljon lapsille, vanhuksille ja urheilijoille. Näin ollen markkinatilanne on laaja niin palvelun tarjoajien kuin asiakkaidenkin suhteen. (Saarikoski 2006, 11-14.) Opinnäytetyömme tavoitteena on selvittää toimintamalleja tukipohjallisten valmistuskäytänteissä yllä mainittujen ammattiryhmien keskuudessa. Lisäksi tavoitteenamme on avata keskustelu tukipohjallisten valmistusmenetelmien monipuolisuudesta. Työ on suunnattu kaikille terveydenhuoltoalan ammattilaisille ja erityisesti yksilöllisiä tukipohjallisia valmistaville tahoille. Aiheen opinnäytetyöllemme tarjosi oppilaitoksemme jalkaterapian yliopettaja Arja Tiippana. Suuremman tutkimuskokonaisuuden aiheena on jalkaterapeutin ammatti Suomessa, johon kuuluu meidän työmme lisäksi kaksi muutakin tutkimusta. Toisessa tutkitaan Suomessa vuonna 1999-2004 valmistuneiden jalkaterapeuttien työllistymistä ja työnkuvaa. Toisen tutkimuksen tarkoituksena on luoda opas jalkaterapiayrittäjäksi aikoville. Tutkimuksemme raportissa ei tuoda jalkaterapeuttista näkemystä esille pohjallisprosessista, koska tutkimus on suunnattu jalkaterapeuttien lisäksi myös muille alan ammattilaisille. Teoriaosuutta pohjallisprosessista ei raportissamme ole, koska se on tarkoitus selvittää asiantuntijaraadin avulla. Aineiston keruu tapahtuu meidän tutkimuksessa delfoi-menetelmällä, joka tarkoittaa tiedon keräämistä asiantuntijaraadin avulla (Kuusi 2002, 202-208). Meidän tutkimuksemme kohderyhmä koostuu jalkaterapeuteista, fysioterapeuteista ja apuvälineteknikoista. Tiedon keräämiseen käytämme sähköpostia ja kolmea kyselykierrosta, jotka sisältävät tehtävänannon liittyen pohjallisterapiaan. Vastaukset puramme sisällönanalyysin avulla. Opinnäytetyömme noudattaa laadullista eli kvalitatiivista tutkimusmenetelmää. Aiheesta ei ole aiempia tutkimuksia tiedossamme, joten työmme toimii alustavana kar-

toituksena aiheesta. Pyrimme luomaan pohjan aiheen tutkimiselle ja tarjoamaan mahdollisia jatkotutkimusehdotuksia asian syvällisempää ja laajempaa selvitystä varten. 2 2 SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS Opinnäytetyömme tarkoituksena on selvittää tukipohjallisten valmistuskäytänteitä Suomessa. Suoritimme kirjallisuuskatsauksen aiheesta tukipohjalliset. Mikkelin ammattikorkeakoulun Mikki-tietokanta antaa hakusanalla tukipohjalliset (sanahaku) 14 osumaa, joista osa on opinnäytetöitä ja osa ulkomaisia teoksia. Joukossa on kaksi käyttökelpoista suomenkielistä teosta, jotka ovat Liukkosen ym. Jalat ja Terveys (2004) ja Alaraajojen rakenne, toiminta ja kävelykoulu (1998). Molemmissa teoksissa käsitellään alaraajojen toimintaa, tukipohjallisia, sekä jalkojen tutkimista. Juuri näihin asioihin liittyviä lähteitä tarvitsemme. Ulkomaisia teoksia löytyy seitsemän, joista kahdessa on meille olennaista tietoa. Teokset ovat Clinical biomechanics of the lower limb (1996) ja Functional foot orthosis (1995), jotka ovat osoittautuneet käyttökelpoisiksi teoksiksi jo opintojemme aikaisemmissa vaiheissa. Teoksissa on käsitelty alaraajojen biomekaniikkaa ja anatomiaa sekä pohjallisten valmistusta laajasti. Kolme käyttökelpoista ulkomaista teosta löytyy Mikki-tietokannasta hakusanalla jalat (sanahaku), joka antaa yhteensä 97 viitettä. Ensimmäinen teos on nimeltään Assessment of the lower limb (1995), joka käsittelee pohjallistarpeen arviointia, alaraajojen tutkimista ja erityisasiakasryhmien kohtaamista. Toisen nimi on The Foot Examination and Diagnosis (1997), joka käsittelee lähinnä nilkan ja jalkaterän alueen tutkimista ja yleisimpiä vaivoja. Teoksessa on yksinkertaisilla kuvilla helpotettu tutkimusotteiden ja jalan anatomian hahmottamista. Kolmas teos, Neale s Disorders of the Foot (2002), kertoo edellisen tavoin jalkaongelmien diagnosoinnista ja hoidosta. Kirja sisältää myös paljon valokuvia erilaisista virheasennoista ja taudeista jalkoihin liittyen. Hakutuloksissa on vain yksi tukipohjallisten valmistukseen liittyvä, vertaileva tutkimus. Sen nimi on Comparative study in podiatric orthotic fabrication - the prescribing, manufacturing and materials - between the United Kingdom and Finland (1999), joka löytyy hakusanalla tukipohjalliset (sanahaku) Mikki-tietokannasta. Nimensä mukaisesti siinä tutkitaan pohjallisten valmistusmenetelmiä Suomessa ja Englannissa.

3 Vaikka tutkimus selvittää kahden maan välisiä tukipohjallisten valmistuskäytänteitä, voimme löytää siitä käyttökelpoista tietoa esimerkiksi lähteiden ja yleisen tutkimusrakenteen osalta. Lisäksi etsimme tutkimuksia Linda- tietokannasta hakusanalla ortoositerapia (asiasana) ja tukipohjalliset (sanahaku). Tämä haku ei tuottanut tuloksia. Yhden vertailevan tutkimuksen saimme myös ohjaajaltamme Anne Henttoselta. Kyseessä on tutkimusraportti, joka on julkaistu lehdessä Journal of the American Podiatric Medical Association (4/2001). Tutkimuksessa selvitetään pohjallisten valmistusmenetelmiä Australiassa ja Uudessa-Seelannissa. Tutkimukseen osallistui yli 600 jalkaterapeuttia ja aineisto kerättiin kyselylomakkeen avulla. Kolmen käsittelemämme ammattiryhmän koulutusta selvitämme tutkimuksemme teoriaosiossa. Lähteitä etsimme Google-hakukoneen avulla hakusanoilla jalkaterapia, fysioterapia ja apuvälinetekniikka. Kaikilla kolmella hakusanalla löytyy satoja osumia, joista pääsemme oppilaitosten, työvoimatoimistojen, opetusministeriön, ja sosiaali- ja terveysministeriön kotisivuille. Näiltä sivuilta saamme perustietoja koulutusten sisällöistä sekä yhteystietoja alan yrittäjistä ja oppilaitoksista, joita saatamme tarvita myöhemmässä vaiheessa tutkimusta. Tutkimuksessamme käytämme menetelmänä delfoi-tekniikkaa, joka on ollut vähemmän käytetty menetelmä meidän oppilaitoksessamme. Tarvetta on siis etsiä teoksia delfoi-menetelmästä sekä tutkimuksia, joissa sitä on käytetty. Tarkoituksena on selventää menetelmän käyttötarkoitus ja -tapa. Etsimme lähteitä Mikki-tietokannasta, ja Google-hakukoneen avulla. Mikki- tietokanta antaa hakusanalla delfoi-tekniikka (sanahaku) 50 viitettä, jotka liittyvät suurelta osin sanaan tekniikka. Rajaamme hakua sanaan delfoi (sanahaku), joka antaa 7 aiheeseen liittyvää viitettä. Viitteet ovat tutkimuksia, joissa on käytetty delfoitekniikkaa. Hakusana delfi (sanahaku) ei tuota tuloksia, kun taas delphi (sanahaku) antaa 29 viitettä. Yksi viitteistä on Osmo Kuusen teos Expertise in the future use of generic technologies: epistemic and methodological considerations concerning Delphi studies (1999). Valitsemme edelleen tekijän, jolloin saamme listan Kuusen muista teoksista. Kuusi osoittautuu delfoi-tekniikkaa hyvin laajalti tutkineeksi henkilöksi, joten hankimme käsiimme hänen teoksensa Tulevaisuudentutkimus perusteet ja sovellukset (2002). Teoksessa on hyvin kuvattu delfoi-tekniikan historia, rakenne ja

4 käyttötarkoitus, joten saamme siitä tärkeää tietoa omaa tutkimustamme varten. Hakuja tehdessämme huomaamme, että delfoi-menetelmää on käytetty useissa tulevaisuuden tutkimuksissa. Hakusana tulevaisuudentutkimus (sanahaku) antaa 95 viitettä. Esiin nousee Jari Metsämuurosen teos, joka käsittelee tulevaisuudentutkimusta sosiaali- ja terveysalalla. Jatkamme edelleen hakua Metsämuurosen muihin teoksiin, joita löytyy useita aiheeseen liittyen. Tarkemmin tutustumme teoksiin Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä (2003) ja Laadullisen tutkimuksen perusteet (2001). Teoksissaan Metsämuuronen viittaa delfoi-menetelmään liittyen paljon Kuusen teoksiin, ja myös muita lähteitä löytyy juuri näiden teosten lähdeviittauksista. Google-hakukone antaa hakusanalla delphi study yli 5 miljoonaa osumaa. Ensimmäisen kymmenen osuman joukossa on pdf-muotoinen tutkimus Australian terveydenhuoltojärjestelmästä. Tutustumme siihen tarkemmin, ja se osoittautuu käyttökelpoiseksi omaa tutkimustamme suunniteltaessa. Kyseisessä tutkimuksessa on selvitetty delfoi-tekniikkaa hyväksi käyttäen Australian terveydenhuoltojärjestelmän kehittämistarpeita. Hakusana delfi-tekniikka antaa 119 osumaa, joiden joukosta löytyy mm. Metsämuurosen teoksia pdf-muotoisena. Hakua tehdessämme teoksista nousee esiin nimi Turoff, jota kokeilemme Googlen hakusanaksi. Sana antaa yli 200000 osumaa, joista löytyy tohtori Murray Turoff n kotisivut. Sieltä taas löytyy pdf-muotoisena teos, mikä on yksi delfoi-menetelmän kantateoksista: Linstone, H. ym. The Delphi Method: Techniques and Applications (1975). Tähän teokseen Kuusi ja Metsämuuronen viittaavat paljon delfoi-tekniikkaan liittyen. Teoksessa on yli 800 sivua, ja se käsittelee delfoimenetelmän rakennetta, erityispiirteitä sekä käyttömahdollisuuksia. Kaiken kaikkiaan lähteitä löytyy melko paljon. Erityisesti tutkimusmenetelmästä meillä on kattava lähdepaketti, ja tukipohjallisterapiastakin alustava lähderunko. Tarkemmin lähteitä selvitämme aineiston keruun jälkeen, jolloin muodostuvat lähdevaatimukset. Tämän lisäksi käytämme lähteenä teoksia, jotka löytyvät opinnäytetyöprosessin edetessä jo olemassa olevan lähdemateriaalin viittauksista.

3 POHJALLISIA VALMISTAVIEN AMMATTIALOJEN KUVAUS 5 3.1 Apuvälinetekniikka Apuvälineteknikko toimii osana moniammatillista, asiakaslähtöistä kuntoutusta, jonka perustana ovat yksilölliset apuvälineet. Kuntoutuksen tavoitteena on parantaa ihmisen kokonaisvaltaista toimintakykyä. Apuvälineteknikolla on valmiudet arvioida toimintaja liikuntakykyä ja sen perusteella suunnitella yksilölliset apuvälineet, esim. erityisjalkineet ja tukipohjalliset. Ammatinkuvaan kuuluu myös kädentaitojen hallinta ja luovien ratkaisujen etsiminen. Apuvälineiden suunnittelun ja valmistamisen lisäksi apuvälineteknikko hallitsee hyvät ohjaus- ja vuorovaikutustaidot. (Ammattikorkeakoulusta terveydenhuoltoon 2001, 13-14.) Apuvälineteknikko työllistyy erilaisiin apuvälineyksiköihin julkisella ja yksityisellä sektorilla. Suurin julkisen puolen työllistäjä on sairaalat, joissa he toimivat asiantuntijoina apuvälinekuntoutusryhmissä. Yksityisellä puolella apuvälineteknikot sijoittuvat joko hoitolaitoksiin tai apuvälineitä toimittaviin yrityksiin. Mahdollisuutena on toimia myös itsenäisenä ammatinharjoittajana. (Työministeriö 2005.) Saarikosken (2006, 14) mukaan apuvälineteknikoiden koulutukseen kuuluu tukipohjallisten valmistusta yhteensä 12 opintopisteen verran. Opintopisteet muodostuvat tutkimisesta (6 op) sekä tukipohjallisten teoriasta ja käytännönharjoittelusta (6 op). Tukipohjalliset ja erityisjalkineet teoriaosuuden (3 op) tarkoituksena on antaa valmiudet tuntea tukipohjallisten rakenteelliset ja toiminnalliset ominaisuudet sekä oppia suunnittelemaan, valmistamaan ja arvioimaan tukipohjallisia. Opintokokonaisuus muodostuu tutkimus- ja mitanottotavoista, valmistusprosessista, materiaalien valintaan vaikuttavista tekijöistä, jalkinetarpeen arvioinnista sekä tukipohjallisten ja erityisjalkineiden sovituksesta ja käytännönohjauksesta. Lisäksi opintokokonaisuuteen kuuluu käytännönharjoittelua (3 op). (Helsingin ammattikorkeakoulun opinto-opas 2005.) 3.2 Fysioterapia Fysioterapia on tärkeä osa kuntoutus- ja terveyspalvelujärjestelmää tarjoten monipuolista osaamista yksilön toimintakyvyn parantamisessa ja ongelmien ennaltaehkäisyssä. Lisäksi fysioterapeutti hallitsee moniammatillisen ja asiakaslähtöisen toimintatavan.

Työssään fysioterapeutti on osa laajempaa kokonaisuutta, jonka vaatimuksiin koulutus pyrkii vastaamaan. (Ammattikorkeakoulusta terveydenhuoltoon 2001, 28.) 6 Fysioterapeuteilla tukipohjallisten valmistukseen liittyvä koulutus toteutetaan jatkokoulutuksena (podiatrinen fysioterapia). Opintokokonaisuus koostuu yhteensä 37,5 opintopisteestä. Opintokokonaisuus jakaantuu alaraajojen fysioterapeuttiseen tutkimukseen ja hoitoon (12 op) sekä syventäviin opintoihin (25,5 op). (Saarikoski 2006, 14.) Podiatrinen fysioterapeutti on alaraajaongelmiin erikoistunut asiantuntija, jonka tavoitteena on korjata alaraajalinjauksen häiriöistä johtuvia ongelmia koko kehon alueella. Podiatrisen fysioterapian tutkimuksissa selvitetään mm. alaraajojen pituuserot, nivelten liikkuvuudet, lihasten toiminta sekä alaraajojen toiminnallinen kuormitus. Tukipohjallistarpeen arviointi ja pohjallisten valmistus ovat olennainen osa podiatrisen fysioterapeutin ammatinkuvaa. (Stenman 2005.) Fysioterapeutit sijoittuvat niin yksityisen kuin julkisenkin sektorin työpaikkoihin. Terveyskeskukset ja sairaalat ovat pääasiallisia julkisen puolen työllistäjiä. Yksityisellä sektorilla fysioterapeutit toimivat itsenäisenä ammatinharjoittajina hoitolaitoksissa tarjoten mm. työterveyshuoltoa. (Työministeriö 2005.) 3.3 Jalkaterapia Jalkaterapeutti on alaraajaongelmiin erikoistunut terveydenhuoltoalan ammattilainen, jonka asiakaskuntaan kuuluvat kaikki ikäryhmät. Jalkaterapeutti pyrkii työssään vastaamaan yksilöllisesti asiakkaan tarpeisiin. (Ammattikorkeakoulusta terveydenhuoltoon 2001, 38.) Ammatin kannalta osaaminen voidaan jakaa kuuteen ydinosaamisalueeseen: Jalkaterapian kehittäminen ja yrittäjyys Kliininen jalkaterapia Terveyttä edistävä jalkaterapia Alaraajojen toimintoja tukevat terapiat Alaraajojen toimintojen ja jalkaterapiatarpeen arviointi Jalkaterän apuvälineterapia (Opinto-opas 2005-2006, 131-132.)

7 Jalkaterapeuttikoulutuksessa apuvälineterapialla tarkoitetaan pohjallisten ja varvasortoosien suunnittelua ja valmistamista. Tavoitteena on jalkaterän virheasentojen ja alaraajalinjauksen korjaaminen. Jalkaterän apuvälineterapiassa tärkeää on yhteistyö eri ammattien kuten apuvälineteknikkojen kanssa. (Liukkonen ym. 2004, 24.) Jalkaterapeuttien koulutuksessa on yhteensä 47 opintopistettä tukipohjallisten valmistukseen liittyvää opiskelua. Tutkimista on 18 opintopisteen verran ja teoriaa sekä tukipohjallisten valmistusta 12 opintopistettä. Käytännön harjoittelua on 17 opintopistettä. (Saarikoski 2006, 14.) 4 TUTKIMUSTEHTÄVÄT Tutkimustehtävänä on kartoittaa jalkaterapeuttien, apuvälineteknikoiden ja fysioterapeuttien pohjallisterapiakäytänteitä. Tarkoituksena on selvittää tutkimustehtävä hakemalla vastaukset seuraaviin kysymyksiin: 1. Mihin pohjallisratkaisut perustuvat? 2. Mihin pohjallisilla pyritään vaikuttamaan? 3. Millaisia pohjallisia valmistetaan? 4. Millaisia materiaaleja käytetään? 5. Onko jälkikontrollia? 5 TUTKIMUSMENETELMÄ 5.1 Delfoi-menetelmän historia Käytämme opinnäytetyössämme aineiston keruussa delfoi-menetelmää. Alun perin menetelmän avulla tutkittiin teknologian kehittymistä. 1970-luvun Japanissa menetelmää käytettiin paljon, mistä sen suosio levisi muualle maailmaan. Nämä tutkimukset käsittivät lukuisia väitteitä, joita arvioivat tuhannet asiantuntijat. Eurooppaan Delfoi-tutkimus tuli laajamittaisesti 1990-luvun alussa, jolloin Englannissa toteutettiin jopa 10 000 osallistujan laajuinen tutkimus. Myös Saksa oli merkittävä tulevaisuuden tutkimuksen keskuspaikka maailmassa. (Kuusi 2002, 207-208.)

8 Delfoi on lähtöisin antiikin Kreikasta. Tarina kertoo, että Zeuksen poika Apollo käytti oraakkeleita ennustaessaan tulevaa sen jälkeen, kun hän tappoi lohikäärme Pythoksen ja teki itsestään Delfoin hallitsijan. Delfoi sijaitsi Parnassos-vuorella, josta kehittyi antiikin Kreikan tulevaisuuskeskus. Siellä Apollon papit tulkitsivat oraakkeleiden ennustuksia. (Kuusi 2002, 204.) Delfoi sai nimensä siitä, että Apollo muutti itsensä delfiiniksi etsiessään itselleen tulevaisuuden tulkitsijoita. Nykyaikana menetelmästä käytetään näin ollen useita eri nimityksiä, kuten delphi-method (engl.), delphi/ delfi-tekniikka. (Kuusi 2002, 205.) Kuusen (1993) mukaan loogisin suomenkielinen nimitys menetelmälle on delfoi-tekniikka (Metsämuuronen 2003, 242). Opinnäytetyössämme tulemme käyttämään termejä delfoi-tekniikka ja delfoi-menetelmä. Nykyaikainen tulevaisuuden tutkiminen alkoi 1950-luvun Yhdysvalloissa, missä sitä käytettiin sotilasteknologiaa koskevissa tutkimuksissa. Kritiikki tutkimusmenetelmää kohtaan oli kuitenkin vähäistä tutkimuksen salassapidon vuoksi, joten arvostelua se sai osakseen vasta 1960-luvulla tutkimuksen toteuttaja Olaf Helmerin toimesta. (Metsämuuronen 2001, 33.) Häntä voidaan siis pitää nykyaikaisen delfoitutkimusmenetelmän kehittäjänä (Linturi 2003, 1). Delfoi-menetelmälle on annettu monia määritelmiä. Linstone ja Turoff (1975) kuvaavat kokoomateoksessaan delfoi-tekniikkaa kontrolloiduksi ryhmän kommunikaatioprosessiksi, jonka tarkoituksen on antaa ongelmalle yhtenevä ratkaisu. 5.2 Delfoi-menetelmän vaiheet ja rakenne Metsämuuronen (2003, 143) jakaa delfoi-menetelmän seuraavasti eri vaiheisiin: 1. Aiheen määrittely ja rajaus sekä kysymysten muotoilu - yksiselitteisyyden tavoittelu ja kysymysten esitestaus 2. Asiantuntijaraadin muodostaminen - valintaperusteet 3. Ensimmäinen kysely- eli iteraatiokierros

- vastausten analysointi ja lisäkysymysten asettelu 9 4. Yhteenveto ensimmäisen kierroksen tuloksista 5. Toinen kyselykierros - asiantuntijat tarkentavat vastauksiaan - kokonaiskuva täsmentyy 6. Yhteenveto toisen kierroksen tuloksista - vastausten analysointi - mahdollinen kolmas kierros 7. Vastausten yhteenveto ja analysointi - tavoitteena yhtenevä vastaus ongelmaan Metsämuurosen (2003, 244-245) mukaan Kuusi (1993) toteaa, että yllä esitettyihin vaiheisiin liittyy jonkin verran myös kritiikkiä, kuten sopivien asiantuntijoiden valinta, oikeiden kysymysten asettelu, kierrosten (iteraatioiden) määrän valinta, yhtenäisen lopputuloksen muodostaminen ja tutkimustulosten heikko toistettavuus (reliabiliteetti). Asiantuntijoiden valinnassa ratkaisevampaa on laatu kuin määrä. Tuloksia heikentävänä määränä voidaan pitää alle 15 tai yli 50 henkilöä. Asiantuntijoiden valinnassa voidaan hyödyntää ns. lumipallo-metodia (snow bolling method), joka tarkoittaa sitä että valitulle asiantuntijalle annetaan tehtävä valita seuraava asiantuntija. Tutkimuksen luotettavuutta lisää vastakkaisen mielipiteen omaavan asiantuntijan valinta. Lisäksi asiantuntijoiden motivointi parantaa vastausten laatua, johon päästään tutkimuksen tekijöiden asiantuntevuuden kautta. (Kuusi 2002, 217-218.) Alun perin kysymysten asetteluun ei kiinnitetty suurta huomiota. Kysymysten etsimisessä voidaan käyttää hyväksi asiantuntijoiden haastattelua, jonka avulla pyritään selvittämään oleellinen asiasisältö. Tänä päivänä kysymysten laadintaan kuluu jopa puolet aineiston keruuseen käytettävästä ajasta. (Kuusi 2002, 220-221.)

10 Metsämuuronen (2003, 245) on esittänyt, että kolme kyselykierrosta on sopiva määrä riittävän tiedon saamiseksi. Kierrosten lukumäärän ollessa enemmän kuin kolme, tulee tutkimuksesta kallis, eikä uutta tietoa välttämättä enää ilmene. Argumentteihin saatujen vastausten systemaattinen arviointi on vaativaa ja aikaa vievää, koska vastauksista tulee erottaa tutkimuksen kannalta oleellinen tieto. Yhtenevän vastauksen (konsensus) määrittäminen on täten vaikeaa, eikä sitä nykyään enää edes tavoitella. (Kuusi 2002, 217.) Metsämuuronen (2003, 245) antaa viitteitä, että delfoi-menetelmän toistettavuus on epämääräinen. Toinen asiantuntijaraati saattaisi antaa eriävän tuloksen samasta asiasta. Kuitenkin tutkimukset (Duffield 1993, 236) osoittavat, ettei suuria eroavuuksia ole kahden eri asiantuntijaraadin välillä. 5.3 Sisällönanalyysi Tutkimuksesta saatujen vastausten analysointi tapahtuu sisällönanalyysilla, jota käytetään yleisesti laadullisissa tutkimuksissa. Kyseisellä menettelytavalla saadaan aineisto ensin luokiteltua aiheittain, minkä jälkeen voidaan tehdä tarvittavat johtopäätökset. Luokittelu tapahtuu siten että tutkimusjoukolta kerätyt samaa asiaa käsittelevät aiheet kerätään yhteen ja kategorioidaan luokiksi, jonka jälkeen ne nimetään sisältöä kuvaavalla nimellä. Tämän jälkeen kyseiset luokat jaetaan sisältöjen mukaan vielä alakategorioihin ja niistä muodostetaan edelleen yläkategorioita. Viimeiseksi kaikki luokat yhdistetään ja muodostetaan niistä yhtenevä tutkimuskokonaisuus, jotta saadaan vastaukset tutkimustehtäviin. (Tuomi 2002, 93-103.) Tutkimuksessamme käytämme induktiivista eli aineistolähtöistä sisällönanalyysiä. Induktiivinen sisällönanalyysi voidaan jakaa kolmeen osa-alueeseen: pelkistäminen, ryhmittely ja käsitteellistäminen (Latvala ym. 2001, 26-29). Pelkistämisessä etsitään aineistosta ilmaisuja tutkimustehtäviin liittyen (Kyngäs ym. 1999, 5). Ryhmittelyvaiheessa aineistosta löydetyistä ilmaisuista etsitään eroja ja samankaltaisuuksia. Kerätyt ilmaisut kootaan ryhmiksi ja annetaan niille kuvaava nimi. Käsitteellistämisellä eli abstrahoinnilla tarkoitetaan saamiemme samansisältöisten ryhmien yhdistämistä vielä yläluokkiin. (Latvala ym. 2001, 28-29.) Luokkien kategoriointia voidaan jatkaa niin

pitkään kuin mahdollista. Niiden nimeäminen voi kuitenkin tuottaa ongelmia (Kyngäs ym. 1999, 7). 11 Sisällönanalyysin luotettavuus kärsii, mikäli tutkija käsittelee aineistoa subjektiivisesti. Sisällönanalyysin suurimpana haasteena on aineiston pelkistäminen ja kategorioiden muodostaminen. Tärkeää luotettavuuden kannalta on tuloksen ja aineiston välisen yhteyden osoittaminen. Mikäli aineistosta muodostetusta lopullisesta tuloksesta ei löydetä yhteyttä aineistoon, ei saatu lopputulos täytä luotettavuuden kriteerejä. (Kyngäs ym. 1999, 10.) 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 6.1 Delfoi-menetelmä tässä tutkimuksessa Pohjonen (2001, 144) on tutkimuksessaan kertonut Louhisolan (1975) näkemyksiä delfoi-menetelmän soveltamisesta. Tämän mukaan menetelmän soveltamiseen ei ole selkeää mallia. Tärkeänä voidaan pitää seuraavia asioita: - asiantuntijoiden valinta - kysymysten muotoilu - kysymysprosessin tehokas hallinta - eriävien mielipiteiden käsittely - tulosten analysointi - tulosten vaikutus Tässä tutkimuksessa käytettiin delfoi-menetelmän sovellutusta mukaillen yllä mainittuja asioita. Hyttisen ja Aavarinteen mukaan (1999, 125) delfoi-menetelmä antaa hoitotieteellisessä tutkimuksessa hyvät mahdollisuudet käytännön läheisen asiantuntijatiedon hyväksikäyttöön. Tehdyn tutkimuksen mukaan delfoi-menetelmä sopii erityisen hyvin laaja-alaisen ongelman selvittämiseen, koska asiantuntijoiden anonymiteetti vähentää mm. auktoriteettivaikutuksia. Meidän tutkimuksessa anonymiteetti oli tärkeää, koska asiantuntijaraatimme oli pieni ja halusimme varmistaa heille luottamuksellisen vastausmahdollisuuden.

6.2 Tutkimusjoukon valinta 12 Tutkimuksen suunnittelussa tärkeää on päättää tutkimusjoukon lukumäärä. Sen tulisi palvella tutkimuksen tavoitteita. (Hirsjärvi ym, 1997.) Laadullisessa tutkimuksessa voidaan käyttää erilaisia menetelmiä tutkimusjoukon valinnassa. Metsämuuronen (2003, 31-34) luokittelee menetelmät seuraavasti: satunnainen -ja ei-satunnainen otanta, yksinkertainen satunnaisotanta, systemaattinen otanta, ositettu otanta, ryväsotanta, ja lumipallo-otanta. Metsämuurosen (2003, 31) mielestä satunnainen otanta lisää yleisesti tutkimuksen luotettavuutta, koska jokainen mielipide on riippumaton tutkijan asenteista. Kuitenkin ei-satunnainen otanta sopii Metsämuurosen (2003, 31) mukaan laadulliseen tutkimukseen, koska tällöin voidaan valinta tehdä tutkijan mielenkiinnon ja saatavuuden mukaan. Meidän tutkimuksessamme toimivin otoksen valintamenetelmä oli ositettu otanta, joka tarkoittaa tutkimusjoukon valintaa tiettyjen kriteerien perusteella. Kriteereiksi muodostuivat tukipohjallisten valmistaminen, työskentely yksityisellä sektorilla, ja fysioterapeutin, jalkaterapeutin tai apuvälineteknikon ammatti. Näiden kriteerien tarkoituksena oli varmistaa tutkimukseen osallistuvien henkilöiden mielenkiintoisuus ja sopivuus. Tutkimusjoukon valintakriteerit tässä tutkimuksessa pyrkivät tukemaan tutkimustavoitetta. Tavoitteena oli yksiselitteisesti ja luotettavasti kartoittaa kolmen ammattiryhmän pohjallisten valmistuskäytänteitä, joten rajasimme tutkimusjoukon käsittämään yksityisellä sektorilla työskenteleviä ihmisiä. Vaatimuksena oli luonnollisesti myös se, että tutkimusjoukon henkilöt valmistavat työssään tukipohjallisia. Keräsimme yhteystietoja edellä mainitut kriteerit täyttävistä kandidaateista Internetin avulla. Käytimme apuna Google-hakukonetta, josta haimme alan yritysten kotisivuja sekä yritysrekisterisivustoja. Emme hakeneet kandidaatteja miltään tietyltä alueelta Suomea, vaan valitsimme kriteerit täyttävistä henkilöistä tutkimusjoukon. Tavoitteenamme oli löytää jokaisesta ammattiryhmästä 10 sopivaa ehdokasta ja valita näistä satunnaisesti 5 ehdokasta. Kuitenkin ilmoittautuneita oli niin vähän, jolloin mukaan otimme kaikki halukkaat.

13 Yhteydenotto tutkimusjoukon henkilöihin tapahtui sen jälkeen, kun saimme riittävästi yhteystietoja hankittua. Lähetimme alustavan tiedotteen (liite 1) tutkimukseen liittyvistä asioista sähköpostitse jokaiselle ehdokkaalle. Tiedotteessa selvitimme tutkimuksen rakennetta, joten ehdokkailla oli tässä vaiheessa alustava käsitys vaatimuksistamme tutkimusjoukon suhteen. Lisäksi pyysimme halukkailta yhteydenottoa sähköpostitse tutkimukseen osallistumisesta. 6.3 Tutkimusaineiston hankinta Tutkimusjoukon varmistuttua aloitimme aineiston keruun lähettämällä henkilöille tehtävänannon sähköpostitse (liite 2). Palautus tapahtui myös sähköpostitse viikon kuluttua tehtävän antamisesta. Vastausten perusteella teimme tarkentavia kysymyksiä ja kommentteja esiinnousseista asioista. Näin muodostui delfoi-menetelmälle ominaiset iteraatiokierrokset. Tarkentavien kommenttien ja vastausten lisäksi kävimme sähköpostitse keskustelua myös tutkimukseen liittyvistä muista asioista. Tutkimusaineisto kerättiin käsitekartan avulla. Tämä on Tony Buzanin kehittämä työtapa, joka aktivoi ihmisen molemmat aivopuoliskot samanaikaiseen käyttöön. Tämä saa ihmiset tuottamaan asiat helpommin paperille ja ohjaa parempaan ajatteluun. Tämä menetelmä sopii hyvin kirjoittamiseen, sillä se kokoaa ideat yhteen käsiteltävästä aiheesta. (Aulanko 1996, 44-46.) Lähtökohtana omassa aineistonkeruussa pidimme kolmea iteraatiokierrosta. Metsämuurosen (2003, 245) mukaan kolme kierrosta riittää antamaan tarvittavan aineiston ja useampi kierros hidastaisi tutkimuksen etenemistä. Kuusen (2002, 207) mukaan delfoi-tekniikalla pyrittiin alun perin saavuttamaan mielipiteiden konsensus, mutta Metsämuuronen (2003, 245) toteaa täydellisen konsensuksen tavoittelun olevan tarpeetonta. Tämä mahdollistaa eriävien mielipiteiden esittämisen ilman arvovaltaristiriitoja (Metsämuuronen 2003, 245). Meidän tutkimuksessamme tavoitteena ei ollut hakea konsensusta. Pyrimme saamaan riittävästi tietoa aiheesta ja analysoimaan saamiamme vastauksia. Toisella ja kolmannella iteraatiokierroksella annoimme tarkentavia tehtävänantoja siten, että saimme riittävän kattavia vastauksia aiheesta.

6.4 Tutkimusaineiston analyysi 14 Sisällönanalyysi tapahtui teoriaosuudessa kuvaamallamme tavalla. Kyselykierrokset analysoimme kierros kierrokselta saatuamme kaikki vastaukset. Ensimmäiseltä kyselykierrokselta (liite 3) saamamme vastaukset käsittelimme yksilöllisesti. Keräsimme samaa käsittelevät aiheet yhteen, joka tarkoittaa aineiston pelkistämistä. Tästä muodostui alakategoria. Tämän jälkeen jatkoimme luokittelua muodostamalla välikategorian, koska alakategoriat sisälsivät laajasti tietoa. Muodostimme välikategoriat, jotta tulosten raportointi olisi sujuvampaa. Välikategorioista muodostui otsikot ensimmäisen kyselykierroksen tulosten raportointiin. Kategoriointi jatkui muodostamalla välikategorioista yläkategorioita. Yhdistävä tekijä muodostui yläkategorioiden perusteella. Toisella (liite 5) ja kolmannella (liite 7) kyselykierroksella emme muodostaneet välikategorioita, koska aineisto oli suppeampi. Muuten luokittelu tapahtui kuin ensimmäisellä kyselykierroksella, eli alakategorioista muodostui yläkategoriat ja näistä yhdistävä tekijä. 7 TUTKIMUSTULOKSET 7.1 Tutkimukseen osallistuneiden taustatiedot Tutkimukseemme osallistui yhteensä seitsemän henkilöä, joista kolme oli ammatiltaan fysioterapeutteja ja neljä jalkaterapeutteja. Tavoitteenamme oli saada ilmoittautuneita 30, joista olisimme karsineet 15 mukaan tutkimukseemme. Tarkoitus oli saada myös apuvälineteknikkoja osallistumaan, mutta valitettavasti emme heitä saaneet kiinnostumaan tutkimuksestamme. Kriteerit, joiden perusteella lähdimme joukkoa etsimään, olivat melko väljät. Ainoat vaatimuksemme olivat, että henkilö työskentelee yksityisellä sektorilla, ja että yrityksellä on nettisivut, josta saamme sähköpostiosoitteen. Lisäksi kriteerinä oli podiatrisen fysioterapeutin, jalkaterapeutin tai apuvälineteknikon ammatti ja että työ sisältää tukipohjallisten valmistusta.

15 Lähetimme sähköpostia neljään eri otteeseen yhteensä 51 henkilölle, 13 jalkaterapeutille, 15 fysioterapeutille ja 23 apuvälineteknikolle. Ensimmäisellä kerralla saimme mukaan ainoastaan kaksi jalkaterapeuttia, joten etsimme lisää henkilöitä, jotka täyttäisivät laatimamme kriteerit ja laitoimme heille sähköpostia. Toisella kerralla onnisti jo paremmin ja saimme tutkimukseemme mukaan pari jalkaterapeuttia lisää, kolme fysioterapeuttia sekä yhden apuvälineteknikon. Myöhemmin yksi fysioterapeutti ja apuvälineteknikko peruivat osanottonsa. Joukko oli vielä aika pieni, joten lähetimme sähköpostia vielä kahteen eri otteeseen. Emme kuitenkaan saaneet kuin yhden osallistujan lisää, ja niin tutkimusjoukkomme oli kasassa. 7.2 Ensimmäinen kyselykierros Ensimmäisen kyselykierroksen tehtävänanto (liite 2) oli yksinkertainen ja avoin, ja sen tarkoituksena oli selvittää osallistuneiden pohjallisprosessin sisältöä. Pyysimme heitä kertomaan omin sanoin, mitä pohjallisprosessi tarkoittaa heidän työssään. Terminologia vaihteli vastauksissa mm. puhuttaessa potilaasta/asiakkaasta, mutta päätimme käyttää tässä tutkimuksessa nimitystä asiakas. Sitä esiintyi kuitenkin suurimmassa osassa vastauksia. 7.2.1 Terapian lähtötilanne Useimmissa vastauksissa terapian lähtötilanteeseen liittyi asiakkaan taustatietojen selvittäminen. Vastauksissa esiintyi mm. oireiden ja asiakkaan tuntemusten arviointia. Suurin osa vastaajista mainitsi käyttävänsä taustatietojen keräämisessä haastattelua. Vastaajista ainoastaan yksi kertoi käyttävänsä esitietolomaketta. Asiakkaan esitietojen selvittämisen lisäksi suurimmassa osassa esiintyi lähettävä taho, jonka mainittiin olevan yleensä lääkäri. Ensitapaamisella asiakas kirjaa paperille esitiedot ja oireet sekä ongelmat. Asiakas täyttää henkilötiedot ja antaa suostumuksen potilasrekisterin ylläpitoon.

7.2.2 Terapiatarpeen ja toimintakyvyn arviointi sekä kävelyn analysointi 16 Tutkimuksella yritetään selvittää ongelmien aiheuttajaa. Useimmat vastaajista kertoivat tekevänsä tarkemman kartoituksen ongelmista ja niiden aiheuttajista. Ainoastaan eräässä vastauksessa mainittiin selvitettävän työn ja harrastuksen kuormittavuus alaraajoille. Muutama vastaajista kertoi katsovansa ja tutkivansa kengät. Kaikki vastaajat kertoivat kävelyn analysoinnin olevan osa tutkimusta. Asiakkaan kävelyä myös havainnoidaan silmämääräisesti. Suurin osa vastaajista kertoi tutkivansa pystyasentoa ja alaraajojen toimintaa. Vastauksista ilmeni mm. kyykkytestit yhdellä ja kahdella jalalla sekä ryhdin tutkiminen edestä, sivulta ja takaa. Tutkitaan kuormitettuna suljetun kineettisen ketjun toimiminen. Useat vastaajista kertoivat tutkivansa alaraajojen kuormituksen sekä ihon kunnon. Eräs vastaajista mainitsi tutkivansa myös kynsien kunnon sekä varpaiden virheasennot. Tutkimukseen kuuluu jalkojen kuormittamattomat ja kuormitetut mittaukset sekä havainnointi. 7.2.3 Nivelten ja lihasten toiminnan tutkiminen Vastaajista lähes jokainen kertoi tutkivansa alaraajojen nivelten liikkuvuudet sekä lihaskireydet. Myös lihasheikkouksia ja lihasvoimaa mainittiin tutkittavan. Eräs vastaajista mainitsi antavansa koehoitona nivelten mobilisoinnin. Osa vastaajista kertoi ohjaavansa asiakkaalle lihasharjoitteita. Jalkapeilin käyttö tuli myös ilmi osasta vastauksia. Ennen pohjallisten muotoilua mobilisoidaan ja manipuloidaan jalan nivelet.

Kuten ft-tutkimuksessa yleensäkin tutkitaan perusasennon hallinta ja nivelliikkuvuus sekä lihasten kireys ja heikkoudet. 17 7.2.4 Pohjallisterapian suunnittelu Suurin osa vastaajista aloittaa pohjallisterapian suunnittelun tutkimuksiin perustuen. Osa vastaajista kertoi kokeilevansa erilaisia tukielementtejä. Eräässä vastauksessa pohjallisten valmistamista edelsi harjoitteiden antaminen asiakkaalle. Harjoitteiden ohjaaminen ja motivointi harjoitteiden omatoimiseen tekemiseen. Tutkimuksen perusteella valmistetaan asiakkaalle pohjalliset hänen jalkojensa tarpeiden mukaan. Vastauksissa tuotiin esille terapian hinta-arvion esittäminen asiakkaalle ja yleisesti hoitosuunnitelman arviointia. Pohjallismateriaalit valittiin asiakkaan tarpeiden mukaan. Yhdessä vastauksessa tuli ilmi myös kengän arviointia ja kenkien hankinnan ohjausta. Valitaan tarpeen ja käyttötarkoituksen mukaan pohjallisen materiaali. 7.2.5 Pohjallisten valmistus Vastauksissa tuli esiin kaksi erilaista menetelmää valmistaa pohjalliset. Useimmin mainittu menetelmä oli ns. palatekniikka, jolla tarkoitetaan valmiiden elementtien liimaamista pohjalliseen. Lähes puolessa kaikista vastauksista kerrottiin lämpömuovattavista pohjallisista. Valmistuksessa käytetään tällöin apuna vaahtolaatikkoa, jolla otetaan muotti asiakkaan jaloista. Osa vastaajista kertoi muotoilevansa pohjallisen asiakkaan seistessä, kuormitettuna. Pohjalliset voivat olla joko lämpömuovattavasta materiaalista valmistetut toiminnalliset pohjalliset tai elementeistä valmistetut asiakkaiden tarpeiden mukaan.

18 Vaahtolaatikon täytän kipsillä ja työstän kipsin tutkimuksista saamieni tietojen perusteella valmiiksi. 7.2.6 Pohjallisterapian seuranta ja jatkotoimet Jokaisessa vastauksessa tuli esille pohjallisten sovittaminen. Tämä tehdään toisella käyntikerralla, jolloin pohjalliset sovitetaan kenkiin ja tehdään tarvittaessa muitakin muutoksia. Samalla tehdään arviointia pohjallisten vaikutuksista alaraajojen asentoon. Ensimmäisen kerran lopuksi sovitaan pohjallisten hakuaika, jolloin asiakas tulee kenkien kanssa sovittamaan pohjallisia. Osa vastaajista antoi asiakkaalle vielä yhden kontrolliajan, jonka tarkoituksena oli selvittää pohjallisten vaikutuksia alaraajoihin ja asiakkaan tuntemuksia hieman pidemmän käytön jälkeen. Aikaväli kontrollikäynneissä vaihteli yhdestä viikosta puoleen vuoteen. Tarkistetaan alaraajan linjaus. Kävelyä käytävässä tai juoksumatolla juoksua. Kontrollikäynti noin kahden kuukauden kuluttua pohjallisten käyttöön otosta. Tässä vaiheessa pohjallisprosessia osa vastaajista antaa asiakkaalle itsehoito-ohjeita kuten venyttelyohjeita ja pohjallisten kunnossapito-opastusta. Vastaajista ne, jotka antoivat ohjeita jo ensimmäisellä käyntikerralla, kertovat käyvänsä ne uudestaan läpi asiakkaan kanssa. Tarkistetaan koti-ohjeiden tekeminen, laatu ja motivaatio. Pohjallisten takuun mainitsi pieni osa vastaajista, mutta useammat mainitsivat sovitusprosessin jatkuvan, kunnes asiakas on tyytyväinen pohjallisiin. Pieni osa vastaajista mainitsi myös lapsiasiakkaat, joiden kohdalla opastus ja ohjeet annetaan vanhemmille sekä varataan ylimääräinen kontrolliaika puolen vuoden päähän.

19 Lapsilla kontrolloidaan pohjallisten vaikuttavuutta puolen vuoden kuluttua pohjallisten saamisesta. 7.3 Toinen kyselykierros Ensimmäisen kyselykierroksen vastauksista nostimme esille kolme teemaa. Toisen ja kolmannen kyselykierroksen tarkoituksena oli syventää jo saatua aineistoa. Teemat olivat kävelyn analysointi, käytettävä pohjallisten valmistusmenetelmä ja pohjallisten valmistukseen käytettävät materiaalit. Näiden kolmen teeman yhdistäväksi tekijäksi muodostui toimintatapojen kuvaus, josta halusimme lisäselvitystä toisen kyselykierroksen (liite 4) tehtävänannon avulla. 7.3.1 Kävelyn arviointi Vastaajista suurin osa kertoi aloittavansa kävelyn analysoinnin kokonaisuuden hahmottamisesta ja asiakkaan perusliikkumisen arvioinnista. Osa vastaajista kertoi kiinnittävänsä huomiota koko vartalon asentoon ja liikkeisiin. Muutama vastaajista kertoi tarkkailevansa käsien liikkeitä ja yleensäkin ylävartalon toimintaa kävelysyklin aikana. kokonaiskävely; painonsiirrot, vartalon liike, heilunta, viekö eteenpäin, koko vartalon asento, käsien myötäliikkeet Vastaajista suurin osa kertoi kartoittavansa kävelyä analysoidessaan suljetun kineettisen ketjun toimintaa kävelyn eri vaiheissa. Osassa vastauksissa ilmeni lisäksi erityisesti lonkan, polven ja nilkan toiminnan, asentojen sekä liikkeiden seuraaminen kävelyssä. Muutamassa vastauksessa huomioitiin myös selkärangan asento. Eräässä vastauksessa kerrottiin kiinnitettävän huomiota nivelten liikkuvuuteen, lihastasapainoon, asentovirheisiin, kipuun ja varomiseen sekä näistä johtuviin kompensaatioihin. Toisin sanoen tarkkailen kokonaisuutta, josta useimmiten löytyy kompensaatio mekanismeja

Yleisesti ottaen kiinnitän erityistä huomiota lantion, polvien ja nilkkojen asentoihin ja liikkeisiin (yliojennukset, tiltit, joustopron.) 20 askellus; kanta- vai varvasastunta, jalkaterän lateraalinen vai mediaalinen kuormitus, mikä on jalkaterän asento, jalkaterän kierto, polvi- jalkaterä linja Eräät vastaajista kiinnittävät huomiota askeleen rytmiin sekä ääneen ja seuraavat onko mahdollisia puolieroja askelluksessa. Yhdessä vastauksessa mainittiin kävelyn videointi tarvittaessa. Eräässä vastauksessa ilmeni jalkaterän kuormituksen seuraaminen. Pieni osa vastaajista ilmoitti kiinnittävänsä huomiota myös jalkineiden sopivuuteen ja mahdollisesti käytössä olevien pohjallisten toimivuuteen. Avain asioita ovat rytmi, puolierot, suljetun kineettisenketjun vaikutus tukivaiheen aikana. 7.3.2 Pohjallisten valmistusmenetelmä Eräs vastaajista kertoi pohjallisten suunnittelun ja valmistuksen alkavan mittojen otolla, tutkimisella sekä painannekuvien ottamisella. Suurin osa vastaajista ilmoitti käyttävänsä pohjallisten valmistusmenetelmänä lämpömuovaamismenetelmää. Muutama vastaajista tekee vain elementtipohjallisia, jotkut vastaajista tekevät sekä lämpömuovattavia että elementtipohjallisia. Pieni osa vastaajista kertoi ottavansa muotin asiakkaan jalasta vaahtolaatikkoon, valavansa kipsiseoksen vaahtolaatikkoon, hiovansa kipsin ja prässäävänsä materiaalin kipsin päälle. Suurin osa lämpömuovaamistekniikkaa käyttävistä vastaajista ottaa asiakkaan jalasta kuormitetun mallin siten, että asiakas seisoo lämmitetyn materiaalin päällä ja näin saadaan jalasta pohjallisaihio. Pohjallisia valmistan pääsääntöisesti Sidas Podiatech Spct ja Opct materiaaleista. Suurin osa vastaajista kertoi valmistavansa pohjalliset yksilöllisesti ja mittojen mukaan. Tarvittavat kiilaukset sekä pitkittäis- ja poikittaiskaaren korotukset tehdään asiakkaan tarpeiden mukaan. Eräs vastaajista kertoi, että pohjallisen tarkoituksena on ohjata jalan liikettä estäen ei-tarkoituksen mukainen liike jalan eri osissa.

21 Elementeistä valmistettavien pohjallisten palaset sovitellaan jalkapeilin päällä ja tarkistetaan niiden sopivuutta. Käytän Finsolen aihiota. Se on siis toiminnallinen puolikova pohjallinen. 7.3.3 Pohjallismateriaalit Vastaajista suurin osa kertoi käyttävänsä lämpömuovattavia aihioita, jotka voidaan jakaa pehmeisiin, puolikoviin ja koviin materiaaleihin. Pohjallismateriaalina käytän usein valmiita lämpömuokattavia aihioita (pehmeä, kova matala, kova korkeareunainen). Muina materiaaleina käytän synteettistä korkkia, EVA levyjä (eri kovuuksia), hiilikuitua (jäykisteeksi pohjaan) ja erilaisia pehmeitä materiaaleja (Luna, silikonilevy, plastazote). Osa vastaajista kertoi pohjallisen olevan toiminnallinen, puolikova pohjallinen. Eräässä vastauksessa ilmeni pohjallisten valmistaminen elementeistä tai lämpömuovattavista materiaaleista asiakkaan tarpeen mukaan. Eräs vastaajista kertoi, että pohjallisia ei voida jakaa koviin tai pehmeisiin vaan samassa pohjallisessa voi olla monia eri elementtejä. Mielestäni pohjallisia ei voi jakaa vain koviin tai pehmeisiin. Samassa pohjallisessa voi olla iskua vaimentava osa, elastinen osuus ja esim. kimmoisuutta lisäävä materiaali. Pohjamateriaaleina käytän yleisesti ottaen noin millin paksuisia, mahdollisimman kestäviä materiaaleja. Vastaajista moni käyttää keventämiseen poronia. Eräs vastaajista kertoi tekevänsä kevennyksiä ylikuormittuville pisteille. Eräs vastaajista käyttää hiilikuitua jäykisteeksi pohjallisen pohjaan, kun taas eräs kertoi käyttävänsä lasikuitua kantavahvisteena. Vastaajista suurin osa käyttää pintamateriaalina keinonahkaisia tai kankaisia päällysmate-

riaaleja. Eräs vastaajista kertoi materiaalien olevan hygieenisiä, pestäviä ja desinfioitavia. 22 Kevennyksissä käytän sekä Poronia (vihreä ja punainen). Päällimmäiseksi liimaan usein alcantara kangasta tai nappa nahkaa. Päällysmateriaaleina käytän enimmäkseen Giardini mustaa ja beigeä. 7.4 Kolmas kyselykierros Kolmannella kyselykierroksella (liite 6) halusimme selvittää vastaajien ajatuksia oman toimintansa kehittämisestä. Vastaajien toimintatapojen kuvauksessa ei käynyt ilmi heidän omaan toimintaansa liittyviä kehittämisideoita, joten kysyimme sitä heiltä viimeisellä kyselykierroksella. Vastaajista suurin osa haluaisi tulevaisuudessa hyödyntää uusia menetelmiä pohjallisten valmistustapoihin. Vastauksissa mainittiin halu vuorovaikutukseen muiden alan ammattilaisten kanssa. ja olisi myös mukava keskustella muiden ammattilaisten kanssa. Jotkut vastaajista olisivat valmiita hyödyntämään tietotekniikan tuomia mahdollisuuksia toiminnassaan. Joissakin vastauksissa mainittiin halu kehittää omaa ammattitaitoaan edelleen hankkimalla uutta tietoa. Eräs vastaajista mainitsee kehittämiskohteena olevan tutkimuslomakkeen parantamisen. Muutamat vastaajista haluaisivat kehittää omia laitteitaan ja tiloja. Varsinaisesti en halua muuttaa mitään, mutta jos minulla olisi useampi eri menetelmä valmistaa pohjallisia, pystyisin palvelemaan asiakkaitani vieläkin paremmin. Kävelyn analysointiin haluaisin paneutua aina tarkemmin, mutta tilojen ja laitteiden puutteessa en ole voinut siihen mielestäni tarpeeksi paneutua.

Oma tavoite on tietotekniikan käytön lisääminen tietojen kirjaamisessa ja palautteiden antamisessa. 23 7.5 Yhteenveto tutkimustuloksista 7.5.1 Mihin pohjallisratkaisut perustuvat? Tuloksista ilmeni, että pohjallisprosessi muodostuu monenlaisista asioista. Ensimmäisen iteraatiokierroksen vastausten perusteella saimme jo käsityksen, ettei suuria eroja vastaajien välisissä toimintatavoissa ole. Kaikki vastaajat kertoivat tutkivansa asiakkaan tarkasti ennen varsinaista pohjallisten valmistusta. Pohjallisratkaisut perustuvat näin ollen asiakkaan tutkimiseen. Tutkimusmenetelmissä esiintyi joitakin käytänneeroja, mutta perusajatuksena säilyi pohjallistarpeen arviointi. Tähän liittyi kengän arviointia, jalkajumppaohjeiden antamista sekä passiivisen (mobilisointi, manipulointi ja venytykset) terapian suorittamista. 7.5.2 Mihin pohjallisilla pyritään vaikuttamaan? Mikäli tukipohjallisten valmistamiseen ryhdyttiin, oli tavoitteena jalkaterän tukeminen sekä suljetun kineettisen ketjun toiminnan parantuminen. Tässä yhteydessä mainittiin termi toiminnalliset tukipohjalliset. 7.5.3 Millaisia pohjallisia valmistetaan? Tukipohjallisten valmistusmenetelmässä eroja ilmeni ammattien välillä. Fysioterapeutit kertoivat käyttävänsä puolivalmiita, lämpömuovattavia, Sidas-pohjallisia ja Finsolen-aihioita, kun taas jalkaterapeutit mainitsivat elementtipohjalliset. Ero ei tosin ollut yksiselitteinen, vaan myös jalkaterapeutit ilmoittivat käyttävänsä lämpömuovattavia tukipohjallisia. Jalkaterapeuttien käyttämä lämpömuovaamismenetelmä tarkoittaa muotin ottamista kipsin avulla ja pohjallisen prässäämistä positiivisen kipsimuotin päälle. Tästä muodostuu pohjallisaihio, joka tehdään hiomakoneella valmiiksi pohjalliseksi.

7.5.4 Millaisia materiaaleja käytetään? 24 Kysyttäessä käytössä olevista materiaaleista saimme melko kirjavia vastauksia. Osa nimesi materiaaleja, kuten Lunacell, EVA, synteettinen korkki, hiilikuitu, lasikuitu, silikonilevy, mutta niiden ominaisuuksista emme pyytäneet tarkempaa selvitystä. Vastauksista ilmeni kyllä materiaalin kovuuden valinta asiakkaan tarpeen mukaan. Tarvittaessa samassa pohjallisessa voidaan käyttää kovia ja pehmeitä materiaaleja. 7.5.5 Onko jälkikontrollia? Pohjallisterapian seuranta tuli esiin lähes kaikissa vastauksissa. Näin ollen eroja vastaajien toimintatapojen välillä ei tässä asiassa ole. Seuranta oli vastausten perusteella kuitenkin hyvin kirjavasti esitetty, kontrolliajan vaihdellessa kuukaudesta puoleen vuoteen. Pohjallistakuun mainitsi vain kaksi vastaajaa, mutta lähes kaikki ilmoittivat pohjallisprosessin jatkuvan kunnes asiakas on tyytyväinen pohjallisiin. Osa vastaajista pyrki vastausten perusteella saamaan pohjalliset valmiiksi kahden käyntikerran aikana kun taas osa käytti kolmea tai neljää käyntikertaa. 8 POHDINTA 8.1 Tutkimuksen luotettavuus Tarkoituksenamme oli tutkia pohjallisten valmistuskäytänteitä koko valtakunnan tasolla kolmen ammattiryhmän kesken. Osanotto oli kuitenkin vähäistä, tutkimusjoukkomme jäi suunniteltua pienemmäksi, ja mielenkiinto tutkimustamme kohtaan oli yllättävän vähäistä. Pieni osanottomäärä voi johtua kiireisestä kevätsesongista, tutkimuksen markkinoinnin puutteista tai yksinkertaisesti huonojen sattumien summasta. Näin ollen tutkimukseemme osallistui vain neljä jalkaterapeuttia ja kolme fysioterapeuttia. Apuvälineteknikkoja emme saaneet osallistumaan tutkimukseemme yhtään, vaikka he ovat merkittävä tukipohjallisia valmistava ammattiryhmä. Tutkimussuunnitelmamme ei täysin toteutunut, ja yhden ammattiryhmän puuttuminen vaikuttaa tutkimuksemme luotettavuuteen heikentävästi. Lisäksi toteutunut tutkimusotos edusti vain tiettyä osaa kokonaisjoukosta, koska osallistuminen oli vapaaehtoinen ja vaati kohta-