Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama työryhmä Päivitetty 1.11.2010 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769 1
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Suomessa keliakiaa esiintyy 2 %:lla väestössä ja se on diagnosoitu 0.5 %:lla, mikä on enemmän kuin missään muualla maailmassa. lisääntyy iän myötä. voi olla myös vähäoireinen, ja oireet tai löydökset saattavat paikantua ainoastaan suoliston ulkopuolelle. Taudinkuvasta riippumatta keliaakikko hyötyy gluteenittomasta ruokavaliosta. n hoito on edelleen gluteeniton ruokavalio. Uusia hoitomuotoja on kehitteillä, mutta niitä tuskin on lähivuosina saatavilla, eivätkä ne tule korvaamaan ruokavaliota. Positiivinen tulos IgA-luokan endomysium- ja transglutaminaasivasta-aineiden määrityksessä normaalin suolinukan omaavalla henkilöllä viittaa vahvasti keliakiaan. Uusia lupaavia diagnosointimenetelmiä ovat: seerumin deamidoituneen gliadiinivasta-aineen määritys (ei pidä sekoittaa tavanomaiseen gliadiinivasta-ainetestiin) ja ohutsuolen limakalvon spesifisen trasglutaminaasikertymän määritys. Refraktaarikeliakiassa on tärkeä erottaa tyypit I ja II. Tyypissä II solun epiteelin tulehdussolut ovat CD 4/8 -negatiivisia ja epiteelin lymfosyyttien gammasoluissa on monoklonaalinen populaatio. Ennuste on tyypissä II huonompi. 2 Kohderyhmät Perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito. Tärkein syy suosituksen laatimiseen Parantaa keliakian diagnostiikkaa ja luoda yhtenäinen käytäntö seulonnalle ja hoidolle. Epidemiologia ssa viljatuotteiden sisältämä gluteeni aiheuttaa ohutsuolivaurion, jossa suolinukka häviää kokonaan tai osittain. Alttius keliakiaan liittyy HLA-perintötekijään DR3-DQ2 (alleelit DQA1*0501 ja DQB1*02) ja harvemmin tekijään DR18- DQ8 [1]. Tauti voi ilmaantua missä iässä hyvänsä, mutta valtaosa tapauksista todetaan aikuisena. Seulontatutkimusten perusteella keliakian todellinen esiintyvyys väestössä on 1 2 potilasta sataa asukasta kohti [2 4]. Ihokeliakia (dermatitis herpetiformis) on noin joka kuudennella keliakiaa sairastavalla [5]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologia ry:n asettama työryhmä
Suomessa keliakia on todettu noin 0.5 %:lla aikuisväestössä. Taudin suurentuneet esiintymisluvut johtuvat parantuneesta diagnostiikasta, mutta näyttää siltä, että itse tautikin on lisääntymässä [4]. Iäkkäillä tautia vaikuttaa esiintyvän enemmän kuin nuoremmilla. Iäkkäidenkin ryhmässä yli puolet tapauksista jää diagnosoimatta [6]. Seulonta Tavoitteet Parantaa keliakian diagnostiikkaa erityisesti riskiryhmissä. Löytää myös potilaat, joilla on vähäisiä oireita, joiden oireet ovat epätyypillisiä tai jotka ovat oireettomia. Hoitaa tauti ennen kuin imeytymishäiriön oireita tai komplikaatioita ilmenee. Riskiryhmät potilaan ensimmäisen asteen sukulaiset (noin 10 %:lla keliakia) [7 9] A Potilaat, joilla on autoimmuunitauti [10], erityisesti tyypin 1 diabeteetikot, kilpirauhasen autoimmuunitauteja sairastavat (autoimmuunityreoidiitti, Basedowin tauti; käytännössä useimmat hypo- ja hypertyreoosipotilaat) [10] Downin oireyhtymää potevat Sjögrenin oireyhtymää potevat [11, 12] Pälvikaljupotilaat [13] Selektiivistä IgA-puutosta sairastavat [14, 15]. Selektiivisen IgA-puutoksen esiintyvyys on noin kaksi tapausta tuhatta henkilöä kohti, ja keliakian riski näillä potilailla on noin kymmenkertainen. Ehkäisy Ehkäisevää hoitoa ei ole. Seulontasuositus Riskiryhmiin kuuluvat ja vähäoireiset henkilöt tulisi seuloa mahdollisimman kattavasti. Väestötason seulonnan aiheellisuudesta ei ole toistaiseksi näyttöä. Seulontamenetelmänä suositellaan ensisijaisesti käytettäväksi IgA-luokan kudostransglutaminaasivasta-aineiden määritystä seerumista [16] A, [2]. Endomysiumvasta-ainetesti toimii lähes yhtä hyvin mutta on työläämpi. Kudostransglutaminaasi- ja endomysiumvasta-ainetutkimuksia voidaan käyttää myös yhtäaikaisesti, jos tavoitteena on mahdollisimman suuri herkkyys. Gliadiinivasta-aineiden käyttöä ei suositella seulontaan [16] A. Kuitenkin hiljattain markkinoille tullut peptidigliadiinivasta-ainemääritys näyttää lupaavalta menetelmältä [17]. Peptidivasta-aineet (deamidoituneet gliadiinivasta-aineet) soveltuvat hyvin erityisesti pienten lasten seulontaan [18]. Selektiivistä IgA-puutosta sairastavilla seulontamenetelmänä voidaan käyttää IgG-luokan kudostransglutaminaasivasta-aineiden määritystä [19] B. Muulloin IgG-luokan vasta-aineita ei ole tarpeen määrittää. Käytössä on myös pikatesti, jonka avulla transglutaminaasivasta-aineet voidaan tutkia muutamassa minuutissa. Sen herkkyys ja tarkkuus ovat samanveroisia kuin laboratoriotestien [20]. Positiivinen löydös varmistetaan ohutsuolen kudosnäytteellä. Seulonnan toistamisesta ei ole tutkimuksia, mutta esimerkiksi ensimmäisen asteen sukulaisille seulonta voidaan tehdä kymmenen vuoden välein [21, 22] tai aina, kun se oireiden perusteella on aiheellista. Seulonnan porrastus Vasta-aineseulontaa pitää tehdä myös perusterveydenhuollossa. Diagnostiikka Tavoitteet Hoidon tavoitteina ovat potilaan oireettomuus, imeytymishäiriöiden estäminen ja elämänlaadun parantaminen. Varhaisella diagnoosilla ja hoidon aloituksella voidaan todennäköisesti vähentää keliakian komplikaatioita, kuten luukatoa [23 31] A ja lymfoomariskiä [11, 32 38] C. Hoidon in- 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 fertiliteettiä suojaavasta vaikutuksesta ei ole varmuutta [39 41] C. Periaatteet Kun oireet viittaavat vahvasti keliakiaan, suositellaan kudosnäytteen ottoa ohutsuolesta. Samalla on hyödyllistä määrittää myös vasta-aineet, mikä lisää diagnostista tarkkuutta. Lievissä tapauksissa ja suoliston ulkopuolisten oireiden esiintyessä voidaan aluksi tehdä vasta-aineseulonta. Positiivinen löydös on tällöin varmistettava kudosnäytteellä. Lisäksi on huomioitava, että negatiivinen vasta-ainetulos ei sulje täysin pois keliakiaa. Oireet Tyypilliset oireet [42]: Krooninen ripuli ja vatsavaivat Laihtuminen (mutta keliakiapotilas voi olla myös ylipainoinen) Anemia Erilaiset lievätkin malabsorptiotilat Vähäoireiseen keliakiaan liittyvät oireet [42, 43]: Lievät vatsaoireet, ulosteen löysyys, ilmavaivat Noin 50 %:lla keliakiapotilaista saattaa olla sekundaarinen laktoosi-intoleranssi [44] C. Vähäoireisen keliakian osuus on lisääntynyt [42]. Suoliston ulkopuolelta tulevat oireet: Pysyvien hampaiden mahdolliset kiillevauriot [45] C. Niveloireet voivat olla enteroartriitin tyyppisiä, mutta myös nivelkipu ilman artriittia johtaa joskus keliakian diagnoosiin. Niveloireisen potilaan vasta-aineseulonta voi auttaa diagnostiikassa [46] B. Neuropatia, ataksia ja muut neurologiset oireet [47, 48] C. Epilepsia [49, 50]. Maksaentsyymiarvojen (transaminaasien) suureneminen, joka on usein lievä [51, 52]. on kuitenkin syytä muistaa myös eri syistä johtuvissa maksan sairauksissa tai vajaatoiminnassa [53]. Kasvuhäiriö lapsilla [43, 54] Iho-oireet: Voimakkaasti kutiseva, pienirakkulainen ihottuma, jonka tyypillisimmät esiintymisalueet ovat kyynärpäät (kuva 1), polvet (kuva 2) ja pakarat (kuva 3) [55 57]. Laboratoriolöydökset Tavalliset laboratoriolöydökset, joiden tulisi herättää epäily keliakiasta [58]: Anemia tai ainoastaan verenkuvamuutokset, kuten makro- tai mikrosytoosi, hypokromia. Raudan, foolihapon, kalsiumin ja D-vitamiinin puutos. Harvinaisempia laboratoriolöydöksiä [58]: B 12 -, E- tai K-vitamiinin puutos Luuston tiheysmittaus antaa kuvan luukadon asteesta [30, 31]. Luun tiheysmittausta tulee harkita ainakin vaikeassa keliakiassa tai kun on muita osteoporoosin riskitekijöitä. Laboratoriolöydökset voivat olla normaalit [59]. Diagnoosin keskeiset kriteerit Kudosnäyte ohutsuolesta: Ilman kudosnäytteen antamaa varmistusta ei diagnoosia saa tehdä, ja näyte on otettava ennen ruokavaliohoidon aloit- Kuva 1. Ihokeliakia: punoittavia läiskiä ja rakkuloita kyynärpäässä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologia ry:n asettama työryhmä
Kuva 2. Ihokeliakia: monimuotoisia ihomuutoksia polvissa. Rakkulat menevät nopeasti rikki ja jättävät rupikatteisen leesion. tamista. Jos potilas on aloittanut ruokavaliohoidon, tulisi siirtyä gluteenipitoiseen ruokavalioon vähintään kolmeksi kuukaudeksi ennen näytteen ottoa. Ellei tämä ole mahdollista, on syytä konsultoida erikoissairaanhoitoa jatkotutkimuksista. Kudosnäytteet otetaan yleensä gastroskopian yhteydessä. Gastroskopian yhteydessä suositellaan rutiinimaista näytteen ottoa pohjukaissuolesta; keliakia voi löytyä yllättäen. Histologisessa tutkimuksessa todetaan ohutsuolen limakalvon villusatrofia, johon liittyy kryptahyperplasia sekä tulehdus epiteelissä ja lamina propriassa [58]. Kudosnäytteen laatuun on kiinnitettävä erityistä huomiota, sillä muutoin esimerkiksi lievä keliakiaan liittyvä villusatrofia saattaa jäädä huomaamatta [60], ja vino leike voi toisaalta johtaa myös väärään positiiviseen diagnoosiin. Usean näytteen ottaminen helpottaa diagnostiikkaa; keliakiaepäilyssä tulisikin ottaa ainakin neljä näytettä. Ihonäyte: Ihokeliakiaepäilyssä tehdään terveestä ihosta, läheltä ihottumaa otetusta näytteestä immunologinen värjäys, jossa diagnostisena löydöksenä todetaan rakeisia IgA:n kasaumia [55 57, 61]. Diagnoosin varmistuttua suositellaan ihokeliakiassakin kudosnäytteen ottoa ohutsuolesta ennen ruokavaliohoidon aloittamista. Tästä voidaan luopua, jos alle 40-vuotiaalla potilaalla ei ole mitään Kuva 3. Ihokeliakia: näppylöitä ja raapimarikkoumia ristiselässä ja pakaroissa. suolisto-oireita tai imeytymishäiriöiden merkkejä. Kliininen tai histologinen paraneminen gluteenittomalla ruokavaliolla ja vasta-aineiden normaalistuminen vahvistavat diagnoosia [62]. Gluteenialtistus tehdään erityistilanteissa, kun diagnoosi on muutoin epävarma [62]. Muut diagnoosin kriteerit Positiivinen transglutaminaasi- tai endomysiumvasta-ainelöydös ei riitä yksinään diagnoosiin. Kuitenkin kyse voi olla alkavasta (tai latentista) keliakiasta, joten näissä tapauksissa on syytä konsultoida erikoissairaanhoitoa [62]. Kapseliendoskopiassa voidaan todeta suolinukan vaurio, mutta menetelmän merkitys keliakian diagnostiikassa on vähäinen [63]. Diagnostiset ongelmat Muut ohutsuoliatrofiat: Kirjallisuuden mukaan nämä on huomioitava erityisesti varhaislapsuudessa [64], mutta Suomessa tyypillisen subtotaalin villusatrofian ja kryptahyperplasian syy on harvoin muu kuin keliakia. Rajalöydökset: lievä atrofiamuutos ja kryptahyperplasia ilman selvää atrofiaa. On tarkistettava, että näyte on laadultaan hyvä, ja tarvittaessa on neuvoteltava kokeneen patologin kanssa [65]. Jonkinasteista atrofiamuutosta voi esiintyä esimerkiksi ohutsuolen Crohnin taudissa tai giardiaasissa. Tulehdussolujen esiintyminen limakal- 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 volla on tyypillistä lievässäkin keliakiassa (ks. Latentin keliakian markkeritutkimus). Epäselvissä tapauksissa seurataan potilasta normaalin ruokavalion aikana ja tehdään uusintatutkimus 1 2 vuoden kuluessa. Oireeton keliakia: Oireettomuus ei sulje pois varmasti keliakiaa [66, 67] B. Latentti keliakia: Latentti keliakia on tila, jossa geneettisesti alttiilla potilaalla todetaan normaali ohutsuolen villusrakenne gluteenipitoisen ruokavalion aikana mutta myöhemmin kehittyy tyypillinen villusatrofia, jolloin diagnoosi on tehtävissä [68]. Potilaalla saattaa esiintyä oireita jo tässä vaiheessa, ja tällöin voidaan puhua alkavasta keliakiasta [59]. Riskiryhmiä ovat vasta-ainepositiiviset (erityisesti kudostransglutaminaasi- tai endomysiumvasta-ainepositiiviset) ja keliakiapotilaiden lähisukulaiset [7, 69, 70]. Latentin keliakian markkeritutkimus voi antaa viitteitä myöhemmin kehittyvästä keliakiasta. Se tehdään immunohistokemiallisella värjäyksellä ohutsuolen limakalvonäytteestä. Tutkimus sisältää intraepiteliaalisten CD3-solujen ja alfa, beeta- sekä gamma-delta-t-solureseptorin sisältävien solujen tiheyden mittaamisen. Erityisesti gamma-delta-solujen suuri tiheys saattaa viitata latenttiin keliakiaan. Viimeksi mainittu löydös ei kuitenkaan ole diagnostinen, ja sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia tuloksia esiintyy [71]. Ohutsuolen limakalvon transglutaminaasispesifiset IgA-kertymät viittaavat vahvasti keliakiaan tai alkavaan keliakiaan. Määritys ei onnistu tavanomaisesta kudosnäytteestä. Näytteenotosta tulee konsultoida erikoislääkäriä [72, 73]. Epäiltäessä latenttia tai alkavaa keliakiaa, on toimenpiteistä syytä konsultoida erikoissairaanhoitoa. Jos diagnoosin tekemiseksi tarvitaan uusi tähystystutkimus seurannan aikana, on tällöin syytä tehdä edellä mainitut erikoistutkimukset [74, 75] C. Diagnostiikan porrastus Primaaridiagnostiikka tehdään paikassa, jossa on mahdollisuus ohutsuolinäytteen ottoon ja histologiseen tulkintaan. Lasten keliakian ja ihokeliakian diagnoosin tekee erikoislääkäri. Epäselvät tapaukset (erotusdiagnostiset ongelmat, epäily latentista keliakiasta) keskitetään paikkaan, jossa on mahdollisuus erikoistutkimuksiin. Hoito Tavoitteet Oireettomuus Ohutsuolen limakalvovaurion korjaantuminen Myöhäiskomplikaatioiden kuten osteoporoosin tai syövän ehkäisy [30, 31, 35, 36] C Hoito Ruokavaliohoito: Ruokavaliosta poistetaan vehnä, ruis ja ohra sekä näitä sisältävät tuotteet. Hoito on elinikäinen. Ohjeita keliakian ruokavaliohoidosta on nähtävissä esimerkiksi liitto ry:n kotisivuilla. Kauran käyttö on mahdollista sekä aikuisilla että lapsilla [76 81] A. Suurin osa ihokeliaakikoista sietää kauraa [82, 83] C. Kuitenkin osa keliaakikoista voi saada oireita kauran käytön yhteydessä [84], vaikka keliakiaan liittyvää vauriota ei suolessa nähtäisikään. Hoidon toteuttamisesta on syytä sopia ihotautilääkärin konsultaation jälkeen. Gluteenittomat vehnätärkkelystä sisältävät tuotteet ovat olleet sallittuja muun muassa Pohjoismaissa ja Englannissa. Oireiden ja suolinukan paranemisessa ei ole eroja käytettäessä näitä tai luontaisesti gluteenittomia tuotteita [84 86] B. EU-asetuksen mukaisesti gluteenittomat tuotteet jaotellaan kahteen ryhmään. Gluteeniton sisältää gluteenia alle 20 mg/kg, ja erittäin vähän gluteenia sisäl- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologia ry:n asettama työryhmä
tävä alle 100 mg/kg. Viimeksi mainittuja tuotteita on Suomessa käytetty pitkään keliakian hoidossa ilman ongelmia, ja tutkimusten perusteella ei Suomen ruokavaliosuosituksia ole syytä muuttaa [86]. Puhtausvaatimus koskee myös kauraa. Jos keliakia paranee huonosti, on syytä selvittää ruokavalion tiukkuus. Ellei tässä ole puutteita, on syytä harkita gluteenittomaan ruokavaliohoitoon siirtymistä. Ihokeliakia: Ihokeliakiassa ruokavaliohoitoon liitetään tarvittaessa alkuvaiheessa dapsonilääkitys, johon tarvitaan ihotautien erikoislääkärin lääkemääräys. Ruokavaliohoidon edetessä dapsonilääkitystä voidaan vähentää ja myöhemmin lääkitys useimmiten lopettaa [57, 61]. Refraktaarikeliakia: Refraktaarikeliakiassa suolinukka ei korjaannu tiukasta gluteenittomasta ruokavaliosta huolimatta. Ohutsuolilymfooman riski on näillä potilailla suurentunut. Immunohistokemiallisilla tutkimuksilla voidaan ohutsuolen limakalvomuutokset jakaa tyyppien I ja II refraktaarikeliakiaan. Tyypin I ennuste on parempi ja lymfoomariski vähäinen. Tyypissä 2 noin 50 %:lle kehittyy lymfooma muutaman vuoden kuluessa [87 89]. Erotusdiagnostiikassa on huomioitava autoimmuunienteropatia, joka aiheuttaa usein laaja-alaisen ohutsuoliatrofian. Tila on harvinainen ja sen hoitoon käytetään immunosuppressiivista lääkitystä [90]. Hoidosta ei ole kontrolloituja tutkimuksia. Tyyppiä I voidaan yrittää hoitaa kortikosteroideilla ja atsatiopriinilla. Immunosuppressiivista lääkitystä on käytetty myös tyypin II hoidossa. Yksittäisissä tapauksissa budenosidista on ollut hyötyä [91]. Syklosporiinia, infiksimabia, kladribiinia ja kantasolusiirtoa on kokeiltu. Millään lääkkeellä ei ole osoitettu voitavan estää lymfooman kehittymistä [92]. Potilas voi olla oireeton, vaikka suolinukka ei ole parantunut hoidolla. Näilläkin potilailla vaikuttaa olevan taipumus keliakian komplikaatioihin. Ohutsuolinäytteen tarkistaminen ruokavalion aikana on ainoa varma keino todeta tällainen refraktaarikeliakian muoto [93]. Kapseliendoskopia tai enteroskopia ovat usein tarpeen refraktaarikeliakian tarkemmassa selvityksessä [63]. Oireettoman keliaakikon hoito voidaan todeta sattumalta esimerkiksi vasta-aineseulonnan perusteella, jolloin potilas saattaa olla oireeton. Näillä oireettomillakin potilailla voi esiintyä luuston haurastumista [94, 95], ja heidän elämänlaatunsa saattaa parantua hoidolla [96]. Siksi oireetonkin keliakia on syytä hoitaa. n väestöseulontaa ei kuitenkaan suositella: sen hyöty on osoittamatta. Esimerkiksi oireettoman keliaakikon lymfoomariski ei näytä olevan merkittävästi lisääntynyt muuhun väestöön verrattuna [97]. Hoidon aloitus Hoito aloitetaan, kun diagnoosi on varmistettu kudosnäytteellä. Hoitoa ei aloiteta pelkästään positiivisen vasta-ainetuloksen perusteella. Latenttia keliakiaa epäiltäessä (positiivinen vasta-ainelöydös, tulehdussoluja ohutsuolen limakalvolla ilman villusatrofiaa) ei toistaiseksi suositella ruokavaliohoitoa. Asiaa on kuitenkin harkittava oireiden perusteella tapauskohtaisesti erikoissairaanhoidossa. Kuntoutus Ensitietokurssit kaikille vuoden kuluessa diagnoosista Sopeutumisvalmennuskurssit ainakin ongelmatilanteissa Hoidon porrastus Hoito aloitetaan diagnoosin tehneessä yksikössä. Ravitsemusterapeutin ohjaus annetaan diagnoosin toteamisvaiheessa ja resurssien salliessa gluteenittoman ruokavalion kestettyä 1 6 kuukautta. 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Ruokavalion toteutumista arvioidaan ja ohjausta tehostetaan tarvittaessa. Sosiaalityöntekijän ohjaus annetaan tarvittaessa. Sosiaaliturva a sairastavalle lapselle myönnetään Kansaneläkelaitoksen rahallista tukea 16-vuotiaaksi asti. Tuki myönnetään nimikkeellä alle 16-vuotiaan vammaistuki (entinen hoitotuki). Tämän jälkeen keliaakikot saavat Kansaneläkelaitoksen korvausta lisääntyneisiin ruokavaliokustannuksiin. Tuen saaminen edellyttää lääkärin lausuntoa ja yleensä kudosnäytelöydökseen perustuvaa diagnoosia (joko ihokeliakiaan sopiva löydös tai ohutsuolen villusatrofia). Poikkeustapauksissa voidaan korvaus myöntää ilman kudosnäytevarmistusta. Tällöin edellytetään erikoislääkärin arviota ja perusteluja. liiton ja -yhdistysten osuus Tiedottaminen, vertaisavun tarjoaminen, sopeutumisvalmennus, apu arkipäivän ongelmissa Terveydenhuolto antaa tietoa liitto ry:stä www.keliakialiitto.fi. Seuranta Tavoitteet Ruokavalion noudattaminen pysyvästi; ilman seurantaa hoitomyöntyvyys vähenee [98] Normaali terveydentila ja komplikaatioiden ehkäisy Seurantamalli Ohutsuolesta otetaan seurantanäyte aikuispotilailta noin vuoden kuluttua diagnoosista ruokavaliohoidon tehon tarkistamiseksi [86]. Mikäli tällöin ohutsuolen limakalvo on selkeästi parantunut alkutilanteeseen nähden, ei näytteiden rutiinimaiseen tutkimiseen ole tarvetta myöhemmin. Ihokeliakiassa rutiinimainen seurantanäyte ei ole tarpeen, koska ihottuman häviäminen on sinänsä hyvä hoidon tehon mittari [55]. Lapsilla riittää vasta-aineiden häviäminen ja seurantanäyte otetaan vain epäselvissä tapauksissa. Kudosnäyte on aikuisilla tärkeä oireettoman refraktaarikeliakian toteamiseksi [93]. Lapsilla ei esiinny refraktaarikeliakiaa. Dapsonihoidon aikana verenkuvaa on seurattava säännöllisesti. Lääkärintarkastus tehdään esimerkiksi 2 3 vuoden välein. Kudostransglutaminaasi- ja endomysiumvasta-aineita voidaan käyttää ruokavaliohoidon tehon seurannassa, jos vasta-ainearvot ovat olleet suurentuneita ennen gluteenitonta ruokavaliota. IgA-kudostransglutaminaasi- ja endomysiumvasta-aineiden lisääntyminen saattaa viitata huonoon hoitovasteeseen, mutta normaali arvo ei aikuispotilailla takaa hyvää histologista vastetta [99] B. Ruokavalio tarkistetaan aina, jos hoitovaste on huono, ilmenee ravitsemusongelmia tai vasta-ainearvot ovat jatkuvasti suurentuneita. Tarvittaessa otetaan uusi ohutsuolinäyte. Seurannan porrastus Seuranta toteutetaan diagnoosin tehneessä yksikössä, kunnes ruokavaliohoidon teho on todettu. Tämän jälkeen seuranta voi jatkua perusterveydenhuollossa. Mahdollisuus konsultoida ravitsemusterapeuttia on oltava. Jos moitteettomasta ruokavaliohoidosta huolimatta ilmenee oireita, kuten ripulia ja laihtumista, syövän (erityisesti lymfooman) riski on huomioitava. Syöpävaara näyttää olevan suurin potilailla, joilla keliakia on todettu myöhäisellä iällä. Lapsilla ei ole syövän riskiä. Komplikaatiot hoidetaan erikoissairaanhoidossa. Lapsikeliaakikkojen hoito ja seuranta kuuluu erikoislääkärille. Kun hoitovaste on ollut hyvä, seuranta voidaan siirtää harkinnan mukaan avohoitoon Ihokeliakiassa ihotautilääkäri seuraa potilasta, kunnes ihottuma on parantunut eikä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologia ry:n asettama työryhmä
dapsonihoitoa enää tarvita. Myöhemmin ihotautilääkäriä on syytä konsultoida, jos todetaan ihottuman uusiutumisen merkkejä. Laatu Laadun mittarit n esiintyvyys alueella antaa viitteitä siitä, miten suuri osa potilaista on diagnosoitu. Vähäinen esiintyvyys viittaa alidiagnostiikkaan. Kuinka suurella osalla villusatrofia on korjaantunut seurantanäytteessä. Oireiden ja löydösten korjaantuminen. Komplikaatioiden määrä sekä toteamisvaiheessa että seurannan aikana. Potilasneuvonnan laajuus. Mahdollisuus ravitsemusterapeutin ja sosiaalityöntekijän konsultaatioon taudin alkuvaiheessa ja tarvittaessa myöhemmin. Pitkäaikaisseurannan järjestelyt hoidon tulosten ja hoitomyöntyvyyden osoittamiseksi. Potilaan arvio laadusta Oireet, ruokavalion noudattamisen tarkkuus Elämänlaatu Hoidon parantamisen avainalueet Varhainen diagnostiikka Hoidon opetus Hoitomyöntyvyyden ylläpito SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN GASTROENTEROLOGIAYHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: PEKKA COLLIN, dosentti, vastuualuejohtaja TAYS:n gastroenterologian vastuualue Jäsenet: KATRI KAUKINEN, dosentti, erikoislääkäri Tampereen yliopiston lääketieteen laitos ja TAYS:n gastroenterologian vastuualue MARKKU MÄKI, professori Tampereen yliopisto ALPO VUORIO, työterveyslääkäri Mehiläinen Airport (Käypä hoito -toimittaja) Asiantuntijat: KAISA HERVONEN, LT, Ihotautien ja allergologian erikoislääkäri, iho- ja sukupuolitautiopin professori, m.a TAYS:n ihotautiklinikka KAIJA-LEENA KOLHO, dosentti HYKS:n lastentautien toimiala SARI MÄKINEN, ylilääkäri Oriveden terveyskeskus 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kirjallisuutta 1. Babron MC ym. Eur J Hum Genet 2003;11:828-34 2. Mäki M ym. N Engl J Med 2003;348:2517-24 3. Fasano A ym. Arch Intern Med 2003;163:286-92 4. Lohi S ym. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1217-25 5. Collin P ym. J Clin Gastroenterol 2007; 41:152-6 6. Vilppula A ym. Dig Liver Dis 2008;40:809-13 7. Mäki M ym. Lancet 1991;338:1350-3 8. Auricchio S ym. Gastroenterol Int 1988;1:25-31 9. Reunala T. Br J Dermatol 1996;134:394-8 10. Collin P ym. Endocr Rev 2002;23:464-83 11. Collin P ym. Gut 1994;35:1215-8 12. Collin P ym. Scand J Gastroenterol 1994;29:769-75 13. Corazza GR ym. Gastroenterology 1995;109:1333-7 14. Savilahti E ym. Arch Dis Child 1971;46:665-70 15. Collin P ym. Scand J Gastroenterol 1992;27:367-71 16. Hill ID. Gastroenterology 2005;128:S25-S32 17. Kaukinen K ym. Scand J Gastroenterol 2007;42:1428-33 18. Ankelo M ym. Clin Exp Immunol 2007;150:285-93 19. Korponay- Szabó IR ym. Gut 2003;52:1567-71 20. Raivio T ym. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:147-54 21. Biagi F ym. Dig Liver Dis 2008;40:97-100 22. Collin P ym. Dig Liver Dis 2008;40:101-3 23. Bode S ym. Gut 1991;32:1342-5 24. Mazure R ym. Am J Gastroenterol 1994;89:2130-4 25. McFarlane XA ym. Gut 1995;36:710-4 26. Corazza GR ym. Gastroenterology 1995;109:122-8 27. Valdimarsson T ym. Gut 1996;38:322-7 28. Walters JR. Gut 1994;35:150-1 29. Mautalen C ym. Am J Gastroenterol 1997;92:313-8 30. Molteni N ym. Am J Gastroenterol 1990;85:51-3 31. Valdimarsson T ym. Scand J Gastroenterol 1994;29:457-61 32. Holmes GK ym. Gut 1976;17:612-9 33. Nielsen OH ym. Scand J Gastroenterol 1985;20:13-8 34. Leonard JN ym. Br Med J 1983;286:16-8 35. Holmes GK ym. Gut 1989;30:333-8 36. Lewis HM ym. Br J Dermatol 1996;135:363-7 37. Midhagen G ym. Scan J Gastroenterol 1988;23:1000-4 38. Collin P ym. Gut 1996;38:528-30 39. Ferguson R ym. Scand J Gastroenterol 1982;17:65-8 40. McCann JP ym. Ulster Med J 1988;57:88-9 41. Sher KS ym. Digestion 1994;55:243-6 42. Logan RF ym. Br Med J 1983;286:95-7 43. Mäki M ym. Acta Paediatr Scand 1988;77:408-12 44. Bode S ym. Scand J Gastroenterol 1988;23:484-8 45. Aine L ym. J Oral Pathol Med 1990;19:241-5 46. Lubrano E ym. Br J Rheumatol 1996;35:1314-8 47. Hadjivassiliou M ym. Lancet 1996;347:369-71 48. Hadjivassiliou M ym. Lancet 1998;352:1582-5 49. Gobbi G ym. Lancet 1992;340:439-43 50. Luostarinen L ym. Eur Neurol 2001;46:187-91 51. Volta U ym. Lancet 1998;352:26-9 52. Bardella MT ym. Hepatology 1999;29:654-7 53. Rubio-Tapia A ym. Hepatology 2007;46:1650-8 54. Savilahti E ym. Acta Paediatrica 2010;99:1026-30 55. Reunala T ym. Arch Dis Child 1984;59:517-22 56. van der Meer JB. Br J Dermatol 1969;81:493-503 57. Reunala T ym. Br J Dermatol 1977;97:473-80 58. Cooke WT ym. Coeliac disease. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984 59. Kurppa K ym.gastroenterology 2009;136:816-23 60. Feighery C ym. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:919-25 61. Collin P ym. Am J Clin Dermatol 2003;4:13-20 62. Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Arch Dis Child 1990;65:909-11 63. Mergener K ym. Endoscopy 2007;39:895-909 64. Katz AJ ym. Gastroenterology 1979;76:375-7 65. Walker-Smith JA ym. Arch Dis Child 1990;65:909-11 66. Collin P ym. Scand J Gastroenterol 1997;32:1129-33 67. Hin H ym. Br Med J 1999;318:164-7, erratum in: Br Med J 1999;318:857 68. Ferguson A ym. Gut 1993;34:150-1 69. Collin P ym. Scand J Gastroenterol 1993;28:595-8 70. Kaukinen K ym. Dig Dis Sci 2001;46:879-87 71. Kaukinen K ym. Scand J Gastroenterol 2000;35:942-6 72. Salmi TT ym. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:541-52 73. Salmi TT ym. Gut 2006;55:1746-53 74. Järvinen TT ym. Am J Gastroenterol 2003;98:1332-7 75. Collin P ym. Suom Lääkäril 1997;52:4279-83 76. Holm K ym. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1463-72 77. Janatuinen EK ym. Gut 2002;50:332-5 78. Hoffenberg EJ ym. J Pediatr 2000;137:361-6 79. Janatuinen EK ym. N Engl J Med 1995;333:1033-7 80. Peräaho M ym. Scand J Gastroenterol 2004;39:27-31 81. Lundin KE ym. Gut 2003;52:1649-52 82. Hardman CM ym. N Engl J Med 1997;337:1884-7 83. Reunala T ym. Gut 1998;43:490-3 84. Peräaho M ym. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:587-94 85. Chartrand LJ ym. J Am Diet Assoc 1997;97:612-8 86. Kaukinen K ym. Scand J Gastroenterol 1999;34:164-9 87. Al-Toma A ym. Gut 2007;56:1373-8 88. Cellier C ym. Lancet 2000;356:203-8 89. Cellier C ym. Gastroenterology 1998;114:471-81 90. Akram S ym. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1282-90 91. Brar P ym. Am J Gastroenterol 2007;102:2265-9 92. Mulder CJ ym. Scand J Gastroenterol Suppl 2000:32-7 93. Kaukinen K ym. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1237-45 94. Mustalahti K ym. Lancet 1999;354:744-5 95. Cellier C ym. Lancet 2000;355:806 96. Mustalahti K ym. Eff Clin Pract 2002;5:105-13 97. Catassi C ym. JAMA 2002;287:1413-9 98. Viljamaa M ym. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 317-24 99. Kaukinen K ym. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:311-5 10 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologia ry:n asettama työryhmä