Kliinis-patologinen kokousselostus Matti Vauhkonen, Merja Raade, Veli-Pekka Lehto ja Martti Färkkilä Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydös P otilas on 55-vuotias mies, jolla todettiin poikkeava haima- ja sappitielöydös. Aikaisemmin oli diagnosoitu refluksitauti, ärtyvän suolen oireyhtymä ja Ménièren tauti. Lisäksi potilas on kärsinyt toistuvasti kyynelrauhastulehduksista. Sukutaustasta, tupakoinnista tai alkoholinkäytöstä ei ole taustatietoja käytettävissä. Lääkityksenä on mainittu sukralfaatti ja esomepratsoli refluksitautiin, spasmolyyttit suoli-oireeseen sekä beetahistidiini ja diureetti huimaukseen. Potilaalla on tehty kolmen viime vuoden aikana gastroskopia ja ylävatsan kaikututkimus sekä viime vuonna kolonoskopia, ilmeisesti normaalein löydöksin. Potilaan nykyvaiva alkoi tahattomana laihtumisena viimeisen vuoden aikana. Paino laski 91 kilosta 80 kiloon. Kolmisen kuukautta sitten potilaalle ilmaantui ylävatsakipua, jota on esiintynyt erityisesti aterian jälkeen. Kipua on tuntunut kyljissä, enemmän oikealla puolella. Ulosteet ovat olleet vaaleita ja virtsa mahdollisesti tummempaa kuin aiemmin. Potilas hakeutui lokakuussa 2004 avohoidon tutkimuksiin. Hänen yleiskuntonsa todettiin hyväksi, mutta hän näytti hieman kalpealta. Palpoitaessa todettiin syväkipua vatsassa navan oikealla puolella. Laboratoriokokeiden tulokset olivat varsin hyvät: Hemoglobiinipitoisuus oli 147 g/l, punasolujen keskitilavuus 90 fl, leukosyyttimäärä 10,3 x 10 9 /l, CRP alle 10 mg/l, kaliumpitoisuus 3,6 mmol/l ja kreatiiniarvo 71 µmol/l. Verenglukoosin paastoarvo oli hieman suurentunut (6,4 mmol/l). Duodecim 2007;123:1747 55 Ylävatsan kaikututkimuksessa todettiin poikkeavina löydöksinä maksan rasvoittumiseen sopiva runsaskaikuisuus ja kookas sappirakko, jossa ei ollut kiviä. Sentraaliset sappitiet ja sapenjohdin olivat lievästi laajentuneet. Koko haima oli turpea, mutta haimatiehyt ei ollut laajentunut, eikä haiman ympärillä näkynyt poikkeavia nestekertymiä tai imusolmukkeita. Epäselvän sappitie- ja haimalöydöksen ja syöpäepäilyn vuoksi potilas lähetettiin keskussairaalaan. Viikon kuluttua tehdyssä ylävatsan tietokonetomografiassa (TT) haima todettiin rakenteeltaan säännölliseksi mutta sen kaudaosassa näkyi 20 mm:n läpimittainen muuta kudosta huonommin tehostuva alue, joka ei vaikuttanut ekspansiiviselta. Sappirakko ja sappitiet näkyivät normaaleina, eikä poikkeavia imusolmukkeita tai askitesta ollut todettavissa. Toistetuissa laboratoriokokeissa perusverenkuva, tulehdus-, maksa- ja sappiarvot sekä seerumin amylaasi- ja bilirubiiinipitoisuus olivat normaalit. Kasvainmerkkitutkimuksessa karsinoembryonaalinen antigeenin pitoisuus oli normaali. CA 19-9 -antigeenin pitoisuudesta ei ole tietoa. Viikon kuluttua TT-tutkimuksesta potilaalle ilmaantui polttavaa ylävatsakipua, jonka vuoksi hän hakeutui keskussairaalan kirurgipäivystykseen. Laboratoriokokeissa poikkeavina löydöksinä todettiin lievään kolestaasiin sopiva kuva: ASAT oli 287 U/l, ALAT 237 U/l ja AFOS 159 U/l. Seerumin amylaasi- ja CRP-pitoisuus olivat normaalit. Uudessa ylävatsan kaikututkimuksessa haima näkyi huomattavan turpeana ja kauttaaltaan tulehtuneena. Sappirakko oli pin- 1747
TAULUKKO 1. Potilaan kuvantamistutkimusten diagnostisia vaihtoehtoja. Kaikukuvaus tai tietokonetomografia Haiman poikkeava löydös (diffuusi laajentuma tai fokaalimuutos): akuutti pankreatiitti krooninen pankreatiitti (ei atrofiaa, kalkkiumia tai pseudokystaa) lymfooma haiman infiltratiivinen karsinooma karsinooma etäpesäkkeinen syöpä (fokaalimuutos) plasmasytooma Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) Sappiteiden poikkeava löydös (obstruktio): primaarinen sklerosoiva kolangiitti sekundaarinen sklerosoiva kolangiitti kolangiokarsinooma pankreatiitti Kuva 1. Haiman kaikuendoskopialöydös. Haiman päässä näkyy 80 x 30 mm:n kokoinen niukkakaikuinen muutos, jonka läpi sapenjohdin kulkee. GB = sappirakko, PV = porttilaskimo. Nuoli: muutoksen reunat. gottunut ja seinämältään tiiviskaikuinen, ja tulehdukseen viittaavana löydöksenä todettiin hieman nestettä sappirakon ympärillä. Sapenjohdin näkyi hieman leventyneenä. Poikkeavia imusolmukkeita tai askitesta ei edelleenkään todettu. Kaksi vuorokautta myöhemmin keskussairaalassa tehdyssä endoskooppisessa retrogradisessa kolangiopankreatografiassa (ERCP) sapenjohdin todettiin haiman alueella hieman putkimaiseksi ja kaventuneeksi. Muutoin maksansisäiset ja maksanulkoiset sappitiet näyttivät normaaleilta. Kaventuneen sappitien alueelta otettiin harjasolunäyte. Siitä annettua vastausta ei ole käytettävissä. ERCP:n yhteydessä tehtiin sappitien sfinkterotomia ja lopuksi myös gastroskopia. Sen löydös oli normaali. Koska epäiltiin haiman kasvainta sovittiin potilaan siirtämisestä yliopistosairaalaan. Käsittelen tässä vaiheessa kuvantamistutkimuksissa todettujen poikkeavien haima- ja sappitielöydösten pohjalta diagnostisia vaihtoehtoja, jotka on kuvattu taulukossa 1. Potilaalla ei todettu selkeitä viitteitä akuutista alkoholi- tai sappipankreatiitista. Krooninen pankreatiitti on mahdollinen vaihtoehto, mutta esimerkiksi krooniseen alkoholipankreatiittiin viittaavia löydöksiä, kuten haiman atrofiaa, kalkkiutumia tai pseudokystaa, ei todettu. Haiman primaarinen tai sekundaarinen syöpä on mahdollinen diagnostinen vaihtoehto. Sapenjohtimen kaventuman taustaksi sopii primaarinen tai sekundaarinen kolangiitti, sappitiekarsinooma ja myös pankreatiitti. Yliopistosairaalaan tullessa joulukuussa 2004 potilaan yleisvointi oli hyvä. Seerumin maksaja sappiarvot olivat hieman suurentuneet, mutta amylaasipitoisuus oli edelleen normaali. Jatkotutkimuksena potilaalle tehtiin haiman endoskooppinen kaikututkimus. Siinä todettiin turpea papilla (sfinkterotomian jälkitilana), normaali haimatiehyt ja haiman päässä 80 x 30 mm:n kokoinen niukkasignaalinen tuumori, jonka läpi sapenjohtimen nähtiin kulkevan (kuva 1). Poikkeavia imusolmukkeita ei todettu. Potilaalle tehtiin uusi selektiivinen sappiteiden ERCP, jonka yhteydessä otettiin uudet harjasolunäytteet. Siinä todettiin maksansisäisissä sappiteissä hieman läpimitan vaihtelua. Sentraaliset päähaarat näyttivät normaaleilta. Haimansisäinen osa sapenjohtimesta oli huomattavasti ahtautunut ja seinämältään jonkin verran epätasainen (kuva 2, Internet-oheisaineiston kuva 1). Kokonaisuutena todettiin sklerosoivaan kolangiittiin sopiva löydös. Haimansisäisen sappitien alueelta otetussa harjasolunäytteessä ei todettu syöpään viittaavaa. 1748 M. Vauhkonen ym.
Kuva 2. Sapenjohdin on kaventunut haiman alueella (nuolet) ja näkyy kuten magneettikolangiografiassa. Edustavassa maksabiopsianäytteessä maksan perusrakenne oli lähes normaali. Maksanportin alueella todettiin lievää fibroosilisää ja lieviä kolangiittiin sopivia muutoksia. Kokonaisuutena löydös sopi primaariseen tai sekundaariseen kolangiittiin. Viitteitä syövästä ei löydetty. Tarkastelen seuraavaksi lähemmin potilaan päälöydösten eli sappitiemuutosten ja haimalöydöksen syitä. Sekundaarisen sappitietulehduksen aiheuttajana voivat olla hoitoperäinen syy, lääkeaineet, sappitieiskemia, syöpä, infektio tai kystinen fibroosi. Potilaamme anamneesissa tai löydöksissä ei ole edellä mainittuihin etiologisiin tekijöihin viittaavaa, joista kuitenkin sappitiesyöpä on edelleen yksi diagnostinen vaihtoehto. Primaarinen sklerosoiva sappitietulehdus on selkeä diagnostinen vaihtoehto potilaan löydösten taustalla. Taulukossa 2 on esitetty primaarisen sklerosoivan kolangiitin kliinisiä piirteitä. Kysymyksessä on useimmiten miehillä esiintyvä sappiteiden fibrotisoiva lymfosyyttivaltainen tulehdus, joka on vahvasti yhteydessä haavaiseen paksusuolentulehdukseen ja johon liittyy sappitiesyövän huomattava ilmaantuvuus. Primaarisen sklerosoivan kolangiitin ja haimatulehduksen välinen yhteys on epäselvä. Useimmiten kolangiittipotilaille ilmaantuu akuutteja pankreatiitteja, joita seuraa joskus harvoin krooninen pankreatiitti. Potilaallamme primaariseen sklerosoivaan kolangiittiin sopivia löydöksiä ovat haimansisäisen sappitien obstruktio ja lievät muutokset maksansisäisissä sappiteissä ERCP:n ja maksabiopsian perusteella. Potilaan haimamuutoksen etiologia ei avaudu tehtyjen kuvantamistutkimusten (kaikukuvaus, TT, ERCP) avulla. Löydökset viittaavat mielestäni ensisijaisesti krooniseen tulehdusmuutokseen, eikä selkeitä viitteitä syövästä ole tullut esille. Taulukossa 3 on esitetty potilaan tapauksessa mahdollisia haimamuutoksen syitä. Kun otetaan huomioon potilaan oireiden kesto, laihtuminen vuoden aikana ja 2 3 kuukautta kestänyt ylävatsavaiva, akuutti pankreatiitti ei tule kysymykseen. Kroonisista pankreatiitin syistä valtaosa sulkeutuu pois anamneesin ja tehtyjen TAULUKKO 2. Primaarinen sklerosoiva kolangiitti (PSK). Krooninen periduktaalinen lymfosytaarinen fibrotisoiva tulehdus Potilaista 70 % miehiä, diagnoosi keskimäärin 20 45 vuoden ikäisenä 75 %:lla tulehduksellinen suolistosairaus (IBD), IBD-potilailla 5 %:lla PSK 75 %:lla maksansisäisten ja -ulkoisten sappiteiden tulehdus Distaalisen sappitien»dominantti striktuura 15 20%:lla 10 30 %:lle ilmaantuu kolangiokarsinooma (usein striktuura) 4 20 %:lla akuutteja pankreatiitteja Krooninen haimatulehdus harvoin Päähaimatien muutoksia 7,5 75 %:lla Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydös 1749
TAULUKKO 3. Haimatulehduksen syitä. Akuutti haimatulehdus Alkoholi, sappitietukos Krooninen haimatulehdus Alkoholi 70 % Idiopaattinen 20 % Muu syy 10 % perinnöllinen metabolinen (hyperkalsemia, hyperlipidemia) autoimmuuni obstruktio (kivi, kasvain, striktuura) trauma kaksiosainen haima tutkimusten perusteella. Haiman suunnalta tarkasteltuna syöpä ja siihen liittyvä tai muun syyn aiheuttama striktuura on mahdollinen haimamuutoksen syy. Myös autoimmuunipankreatiitti, jota tarkastelen seuraavaksi, on yksi mahdollinen etiologia potilaan löydöksille. Autoimmuunihaimatulehdus, jonka pääpiirteitä on kuvattu taulukossa 4, on harvinainen tautitila sen osuus kroonisista pankreatiiteista on 5 6 %. Kysymyksessä on useimmiten yli 50-vuotiailla, ja tavallisimmin miehillä esiintyvä, melko vähin oirein alkava haiman periduktaalinen fibrotisoiva lymfosyytti-plasmasoluvaltainen TAULUKKO 4. Autoimmuunihaimatulehduksen pääpiirteitä. Potilaista 70 % miehiä, ikä diagnoosin aikaan keskimäärin 50 60 v Taudinkulku yleensä hidas, lieviä vatsavaivoja, joskus obstruktiivinen ikterus Amylaasipitoisuus usein normaali, autovasta-aineita (ANA-va), seerumin IgG4-pitoisuuden kasvu Periduktaalinen lymfosyytti-plasmasoluvaltainen fibrotisoiva tulehdus Fibrotisoiva systeemisairaus Yhteys muihin autoimmuunitauteihin (Sjögrenin oireyhtymä, primaarinen biliaarinen kirroosi, nivelreuma) Reagoi steroidihoitoon Kuvantamistutkimuksissa Haiman diffuusi laajeneminen, ei peripankreaattista ödeemaa Haimatiehyen muutokset (kaventuma-alueet, seinämän epäsäännöllisyys) Sappitieaffisio (94 100 %:lla): kaventumat Sklerosoiva kolekystiitti (75 %:lla, radiologisesti 53 %:lla) tulehdus. Seerumin amylaasipitoisuus on usein normaali, mutta varsin spesifisenä laboratoriolöydöksenä on kuvattu seerumin immunoglobuliini G4:n pitoisuuden kasvu. Autoimmuunipankreatiitti ei ole itsenäinen tautimuoto vaan osa systeemistä fibrotisoivaa sairautta, johon on kuvattu liittyvän mm. primaari sklerosoiva (immunoglobuliiniin 4 liittyvä) kolangiitti (Björnsson ym. 2007) obliteroiva interstitiaalinen nefriitti, retroperitoneaalinen fibroosi ja tyypin 2 diabetes. Lisäksi on kuvattu yhteys muihin autoimmuunisairauksiin, kuten nivelreumaan, primaariseen biliaarikirroosiin ja Sjögrenin syndroomaan. Poikkeuksena muihin kroonisiin pankreatiitteihin nähden autoimmuunipankreatiitissa hoitovaste steroidihoitoon on usein hyvä. Kuvantamistutkimuksissa autoimmuunipankreatiitille tyypillisiä löydöksiä ovat haiman diffuusi tai paikallinen laajeneminen, päähaimatien muutokset, sappiteiden striktuurat erityisesti sapenjohtimessa haiman alueella ja sappirakon tulehdukseen (sklerosoiva kolekystiitti) viittaavat muutokset. Autoimmuunipankreatiitin diagnoosi muodostuu laboratorio- ja kuvantamistutkimusten sekä histopatologian antamista löydöksistä. Erotusdiagnostisesti tärkeimmät pois suljettavat tautitilat ovat haima- ja sappitiekarsinooma ja primaarinen sklerosoiva kolangiitti. Jatkotutkimuksina tulisivat kyseeseen haiman kaikukuvausohjauksinen biopsia tai sytologinen tutkimus sekä haima- ja sappiteiden magneettikuvaus sappiteiden tai haiman syövän pois sulkemiseksi ja mahdollisen tulehdusreaktion toteamiseksi. Mielestäni potilaan tapauksessa diagnostisia vaihtoehtoja on neljä. Sappitie- tai haimakarsinooma, primaarinen skleroiva kolangiitti, johon liittyy pankreatiitti, tai autoimmuunipankreatiitti, johon liittyy skleroiva kolangiitti. Pidän kolangiokarsinoomaa oireiden keston perusteella epätodennäköisenä, koska se on usein nopeasti etenenä sairaus eikä kuvantamistutkimuksissa todettu viitteitä syövän leviämisestä. Harjasolunäytteessä ei todettu viitettä syövästä, mutta tutkimuksen herkkyys on vain 40 %. CA19-9 tuloksesta ei ole tietoa, mutta yksittäisenä tutkimuksena kolangiokarsinooman osoittamisessa sen merkitys on epävarma. 1750 M. Vauhkonen ym.
Taulukko 5. Potilaan kliiniset löydökset verrattuna keskeisiin primaarisessa sklerosoivassa kolangiitissa (PSK) ja autoimmuunipankreatiittiin liittyvässä sklerosoivassa kolangiitissa (AIP-SK) tavattuihin löydöksiin. Löydös PSK AIP-SK Potilas Miessukupuoli + + + Keskimääräinen diagnoosi-ikä (v) 40 57 55 Akuutti oire - - - Seerumin IgG4-pitoisuus kohonnut - +? Autovasta-aineet + +? Normaali amylaasi pankreatiitissa (-) + + Yhteys tulehdukselliseen suolistosairauteen + (+) - Yhteys Sjögrenin tautiin - + + Periduktaalinen lymfosyytti- ja - + - plasmasoluinflammaatio Periduktaalinen obliteroiva sappitiefibroosi + - - Päähaimatien muutokset (+) +? Haimansisäisen sappitien striktuura + + + Krooninen pankreatiitti - + + Haiman laajeneminen - + + Haiman pseudotuumori - + + Vaste steroidihoitoon - +? Kun otetaan huomioon haiman kookas fokaalimuutos, haimasyöpä on mahdollinen. Kuitenkin oireiden kesto sekä metastasointiin tai infiltraatioon viittaavien löydösten puuttuminen vähentävät haimakarsinooman todennäköisyyttä. Joudun siten valitsemaan ensisijaiseksi diagnoosiehdotukseksi primaarisen sklerosoivan kolangiitin tai autoimmuunipankreatiitin. Olen koonnut taulukkoon 5 tärkeimmät piirteet primaarisesta sklerosoivasta kolangiitista (PSK), autoimmuunipankreatiitista, johon liittyy sklerosoiva kolangiitti (AIP-SK) ja potilaan löydöksistä. Potilaan löydökset jakautuvat melko tasaisesti PSK:n ja AIP-SK:n välille, mutta diagnoosiikä, normaali amylaasipitoisuus, yhteys Sjögrenin tautiin (potilaan aikaisemmat sialoadeniitit), haimansisäinen sappitieobstruktio, krooniseen pankreatiittiin ja haiman laajenemiseen sopiva haiman kuvantamislöydös sekä haimassa todetut pseudotuumoreiksi sopivat paikallismuutokset viittaavat enemmän AIP-SK:n tyyppiseen tautitilaan. Ehdotukseni potilaan diagnooseiksi ovat autoimmuunipankreatiitti, johon liittyy sklerosoiva kolangiitti (sappitien lymfosyytti-plasmasoluvaltainen tulehdus), haiman tulehduksellinen tuumori ja sklerosoiva kolekystiitti. Merja Raade: Potilaalle tehtiin ylävatsan magneettikuvaus ja magneettikolangiografia, joissa todettiin autoimmuunipankreatiitille tyypilliset löydökset (kuva 3, Internet-oheisaineiston kuva 2). ERCP osoitti lisäksi maksansisäisissä sappiteissä lievät sklerosoivan kolangiitin kaltaiset muutokset (kuva 2, Internet-oheisaineiston kuva 1). Kaikukuvausohjauksen avulla haiman päästä otetussa ohutneulanäytteessä ei todettu pahanlaatuista. Martti Färkkilä: Lisätutkimuksena tehtiin seerumin IgG4:n määritys, ja pitoisuus oli huomattavasti suurentunut, 8,39 g/l (viitealue 0,08 1,40 g/l). Potilaan diagnoosiksi tuli autoimmuunipankreatiitti. Perusteina olivat tyypilliset kaikuendoskopia-, magneettikuvaus- ja ERCP-löydökset sekä suurentunut IgG4-pitoisuus. Muuna autoimmuunisairautena potilaalla oli histologisesti varmistettu Sjögrenin syndrooma. Hoidoksi aloitettiin joulukuussa 2004 prednisolonilääkitys annoksin 40 mg/vrk. Seurantakäynnillä kuukautta myöhemmin potilaan voinnin todettiin parantuneen dramaattisesti. Aminotransferaasien alkaalisen fosfataasin ja bilirubiinin pitoisuudet normaalistuivat. Prednisoloniannosta pienennettiin portaittain 10 mg kerrallaan ja huhtikuussa 2005 seerumin IgGpitoisuus oli pienentynyt normaaliksi ja IgG4- pitoisuus oli pienentynyt arvosta 8,39 g/l arvoon 2,26 g/l. Lääkitystä muutettiin siten, että prednisoloniannosta pienennettiin määrään 7,5 mg/ vrk ja lääkitykseen yhdistettiin ursodeoksikoolihappo (900 mg/l). Veli- Pekka Lehto: Joulukuussa 2004 potilaalle tehdyn ERCP-tutkimuksen yhteydessä otettiin harjasolunäyte haimansisäisen sappitien kurouma-alueelta. Sytologinen löydös oli normaali. Seuraavana päivänä otettiin kaikukuvausohjauksessa ohutneulabiopsianäyte haiman pään pesäkemuutoksesta ja maksasta. Haimassa todettiin lieviä tulehdusmuutoksia mutta ei mitään spesifistä eikä neoplastiseen viittaavaa. Haiman biopsialöydös oli lievä tulehdus. Se so- Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydös 1751
Kuva 3. Diagnoosivaiheen magneettikuvia. A) Haiman runko ja häntä. Haima on kookas ja makkaramaisesti paksuuntunut. Hännän vierellä on kapea, lievästi niukkasignaalinen vyöhyke (nuolenpäät). Haimatiehyt on paikallisesti laajentunut (nuoli). (»Truefisp»-kuva). B) Myös haiman pää on kookas (nuolenpäät). Sapenjohdin on kaventunut (nuoli osoittaa sen poikkileikettä). Sappirakon seinämät ovat lisäksi paksuuntuneet (tähdet). (»True-fisp»-kuva). C) Magneettikolangiografiakuva. Maksansisäiset sappitiet ja sapenjohtimen proksimaaliosa ovat hieman laajentuneet (tähdet), ja haiman pään alueella sapenjohdin on kaventunut (nuoli). Haimatiehyt on haiman pään ja rungon alueella kaventunut eikä näy. Hännän alueella on haimatiehyt laajentunut ja epätasainen (nuoli). A B C 1752 M. Vauhkonen ym.
Kuva 4. Magneettikuvauslöydökset noin kuuden kuukauden hoidon jälkeen. Laskimovaiheen tehostekuva haiman rungon ja hännän alueelta. Haima tehostui nyt hyvin ja on kaventunut normaaliksi tai jopa hieman kapeaksi. Hännän vierellä näkyy vielä huonosti tehostuva vyöhyke (nuolenpäät). pii autoimmuunipankreatiittiin mutta ei tietystikään ole sille spesifinen. Maksassa todettuja lieviä kolangiitin piirteitä voi esiintyä AIP:n yhteydessä. Maksassa todettiin lievä kolangiittimuutos ja jonkin verran fibroosilisää. Merja Raade: Magneettikuvauksessa ja magneettikolangiografiassa todettiin toukokuussa 2005 haimalöydöksen lähes normaalistuneen ja sappitiet näkyivät nyt normaaleina (kuva 4, Internet-oheisaineiston kuva 3). ERCP:ssä elokuussa 2005 todettiin sekä maksansisäiset että maksanulkoiset sappitiet (Internet-oheisaineiston kuva 4) täysin normaaleiksi. Sapenjohtimesta otettu sytologinen näyte oli normaali. Martti Färkkilä: Autoimmuunipankreatiitti on krooninen haiman tulehdus, jonka katsotaan syntyvän immunologisella pohjalla (Okazaki 2005, Finkelberg ym. 2006). Tauti kuvattiin ensimmäisen kerran v. 1995 Japanista (Yoshida ym. 1995). Kuvatuista potilaista valtaosa on edelleen aasialaisia. On kuitenkin ilmeistä, että tauti on selvästi alidiagnostisoitu länsimaissa (Abisi ym. 2005, Wayne ym. 2005). Etiologia on epäselvä, eikä laukaisevaa antigeenia tunneta. Japanilaisilla potilailla altistavana geneettisenä tekijänä on kuvattu haplotyyppi HLA DRB1*0405- DQB1*0401 (Kawa ym. 2002). Tavallisia oireita ovat laihtuminen, keltaisuus (63 %) ja vatsakivut (35 %). Potilailla todetaan usein myös muita autoimmuunisairauksia (Okazaki 2005): diabetesta Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydös (50 %), sklerosoivaa kolangiittia (27 %) (Ichimura ym. 2002), reumaa (23 %), Sjögrenin oireyhtymää (17 %), nefropatiaa (12 %) ja retroperitoneaalifibroosia (10 %). Akuuttia haimatulehdusta sen sijaan autoimmuunipankreatiittiin ei liity (Kim ym. 2004), ja amylaasipitoisuudet saattavat olla normaalit. Diagnoosi perustuu tyypilliseen kliiniseen kuvaan, kuvantamistutkimuksiin (Sahani ym. 2004), suurentuneisiin autovastaainearvoihin (seerumin laktoferriini ja karboanhydraasi II -vasta-aineet) sekä suurentuneisiin immunoglobuliiniarvoihin, ennen kaikkea seerumin suureen IgG4-pitoisuuteen (Kyu-Pyo ym. 2006). Suomessa ei toistaiseksi ole rutiinimaisesti saatavissa laktoferriini- tai karboanhydraasivasta-ainemäärityksiä. Histologian merkitys on pikemminkin muiden sairauksien pois sulkeminen kuin autoimmuunipankreatiitin diagnoosin varmistus (Kim ym. 2004, Finkelberg ym. 2006). Hoitovaste kortikosteroideihin on erinomainen, ja turvonnut, sappiteitä painava tulehdusprosessi voi olla täysin korjaantuva. Taulukossa 6 on esitetty diagnostiset kriteerit, joita on käytetty autoimmuunipankreatiitin diagnostiikassa. Systemaattisia selvityksiä autoimmuunipankreatiitin yleisyydestä sklerosoivan kolangiitin yhteydessä ei ole tehty eikä myöskään päinvastoin. Maksanulkoisten sappiteiden striktuuroita on todettu jopa 88 %:lla autoimmuunipankreatiittia sairastavista (Nishino ym. 2005). 1753
Taulukko 6. Autoimmuunipankreatiitin diagnostiset kriteerit. TT = tietokonetomografia, ERCP = endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia. Kriteerit Japani (Japan Pancreas Society) Korea (Asan Medical Center) AIP:n uudistetut kriteerit (Kyu-Pyo ym. 2006) Kuvantaminen I: haiman päätiehyen diffuusi kaventuminen, seinämien epäsäännöllisyys ja suurentunut haima Laboratorio II: seerumin suurentunut gammaglobuliini-/iggpitoisuus tai autovastaaineet Histologia III: plasmasolukertymät ja fibroosi I: (1) TT: suurentunut haima (2) ERCP: haiman päätiehyen epäsäännöllinen kaventuminen II: seerumin suurentunut gammaglobuliini-/igg-pitoisuus tai autovasta-aineet III: plasmasolukertymät ja fibroosi Muut IV: hoitovaste kortikosteroideihin Diagnoosiin vaadittavat kriteeerit I: (1) TT: suurentunut haima (2) ERCP: haiman päätiehyen epäsäännöllinen kaventuminen II: seerumin suurentunut IgG- tai IgG4- pitoisuus tai autovasta-aineet III: plasmasolukertymät ja fibroosi IV: muut autoimmuunisairaudet I + II tai III I + jokin kriteereistä II IV varma diagnoosi = I + II + III + IV tai I + II + III tai I + II tai I + III todennäköinen: I + IV mahdollinen: vain I Autoimmuunipankreatiitin hoito ja ennuste Taudin etiopatogeneesi on tuntematon, joten spesifistä hoitoa ei ole. Vaste kortikosteroidihoitoon on yleensä nopea, ja kuvantamistutkimuksissa todetut muutokset, kuten ahtaumat ja ödeema haimassa sekä sen ympärillä nähtävä heikommin tehostuva vyöhyke, saattavat lähes täysin korjaantua. Hoito suositellaan aloitettavaksi prednisolonilla annoksin 40 mg/vrk, ja annosta pienennetään 5 mg viikoittain (Finkelberg ym. 2006). Hoitovastetta seurataan joko magneettikuvauksella tai tietokonetomografialla. Vaste on todettavissa kuvantamistutkimuksissa jo 2 4 viikon kuluessa. Laboratoriotutkimuksissa on todettavissa seerumin immunoglobuliinipitoisuuksien pieneneminen, etenkin IgG4:n. Myös maksanulkoisten sappiteiden ahtautumien on kuvattu korjaantuneen (Kamisawa ym. 2004), kuten meidänkin potilaamme tapauksessa kävi. Hoidon kestosta ja tarvittavasta prednisolonin ylläpitoannoksesta on erittäin vähän tutkimuksia tai suosituksia. Toistaiseksi laajimmassa julkaistussa seurantatutkimuksessa steroidihoidosta autoimmuunipankreatiitissa (Nishino ym. 2006) saatiin kaikilla 12 potilaalla primaaristi hoitovaste. Käytetty annos oli 30 40 mg/vrk ja sitä pienennettiin 2,5 mg 4 8 viikon välein, kunnes saavutettiin ylläpitoannos 2,5 5 mg/vrk. Ainoastaan kolmelta potilaalta prednisolonihoito lopetettiin. Taudin uusiutuessa annosta suurennettiin tarvittaessa. Seuranta-aika vaihteli välillä 13 133 kuukautta; keskimäärin se oli 41 kuukautta. Potilaista neljälle kehittyi hoidosta huolimatta haima-atrofia mutta ei kalkkiumia. Sappitiestriktuurat korjaantuivat kaikilta potilailta, joilla niitä todettiin ennen hoitoa. Myös ursodeoksikoolihapon on osoitettu tehoavan autoimmuunipankreatiittiin (Tsubakio ym. 2002), ja lisäksi usealla potilailla todetaan myös primaarinen sklerosoiva kolangiitti, joten ursodeoksikoolihapon yhdistäminen lääkitykseen saattaa mahdollistaa kortikosteroidihoidon lopettamisen. Ellei steroidihoitoon ilmaannu vastetta, on diagnoosia syytä tarkistaa ja sulkea pois pahanlaatuisen haima- ja sappitiehytkasvaimen mahdollisuus. Lopuksi Autoimmuunipankreatiitti on verrattain harvinainen kroonisen pankreatiitin syy. Se todetaan tyypillisesti yli 50-vuotiailla miehillä. Diagnoosi 1754 M. Vauhkonen ym.
perustuu haiman kuvantamistutkimuksiin, joissa todetaan kookas, ödeeminen haima, tyypilliset haimatiehytmuutokset sekä usein myös haiman alueella sapenjohtimen kaventumaa, joka on primaarisesta sklerosoivasta kolangiitista poiketen pitkä ja yhtenäinen. Seerumin suurentunut IgG4-pitoisuus tai autovasta-ainemääritysten positiiviset tulokset varmistavat diagnoosin. Vaste steroidihoitoon on yleensä dramaattinen jo muutamassa viikossa, mutta spontaanejakin paranemisia on kuvattu. Tauti on tärkeä tuntea, koska hoitamattomana se saattaa johtaa pysyviin sappi- tai haimatiehytmuutoksiin, haimakudoksen fibrotisoitumiseen ja haiman vajaatoimintaan. Tauti voi muistuttaa haima- tai kolangiokarsinoomaa ja diagnosoimattomana johtaa tarpeettomiin tutkimuksiin ja hoitoihin. Kirjallisuutta Abisi S, Morris-Stiff G, Hills SM, Roberts A, Williams G, Puntis MC. Autoimmune pancreatitis: an underdiagnosed condition in Caucasians. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:332 5. Björnsson E, Suresh TC, Smyrk TC, Lindor K. Immunoglobulin G4 assosiated cholangitis: description of an emerging clinical entity based on review of the literature. Hepatology 2007;45:1547 54. Finkelberg DL, Sahani D, Deshpande V, Brugge W. Autoimmune pancreatitis. N Engl J Med 2006;355:2670 6. Ichimura T, Kondo S, Ambo Y, ym. Primary sclerosing cholangitis associated with autoimmune pancreatitis. Hepatogastroenterology 2002;49:1221 4. Kamisawa T, Egawa N, Nakajima H, Tsuruta K, Okamoto A. Morphological changes after steroid therapy in autoimmune pancreatitis. Scand J Gastroenterol 2004;39:1154 8. Kawa S, OtaM, Yoshizawa K, ym. HLA DRB1*0405-DQB1*0401 haplotype is associated with autoimmune pancreatitis in the japanese population. Gastroenterology 2002,122:1264 9. Kim KP, Kim MH, Song MH, ym. Autoimmune chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004;99:1605 16. Kyu-Pyo K, Myung-Hwan K, Jong Cheol K, ym. Diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis revisited. World J Gastroenterol 2006;12:2487 96. Nishino T, Toki F, Oyama H, ym. Long-term outcome of autoimmune pancreatitis after oral prednisolone therapy. Intern Med 2006; 45:497 501. Nishino T, Toki F, Oyama H, ym. Biliary tract involvement in autoimmune pancreatitis. Pancreas 2005;30:76 82. Okazaki K. Autoimmune pancreatitis: etiology, pathogenesis, clinical findings and treatment. The Japanese experience. JOP 2005;6 Suppl:89 96. Sahani DV, Kalva SP, Farrell J, ym. Autoimmune pancreatitis: imagining features. Radiology 2004;233:345 52. Tsubakio K, Kiriyama K, Matsushima N, ym. Autoimmune pancreatitis successfully treated with ursodeoxycholic acid. Intern Med 2002; 41:1142 6. Wayne M, Delman KA, Kurt T, ym. Autoimmune pancreatitis: unveiling a hidden entity. Arch Surg 2005;140:1104 7. Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, ym. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune pancreatitis. Dig Dis Sci 1995;40:1561 8. MATTI VAUHKONEN, dosentti, erikoislääkäri HYKS Jorvin sairaala Gastroenterologian klinikka 02740 Espoo MARTTI FÄRKKILÄ, dosentti, ylilääkäri martti.farkkila@hus.fi HYKS Meilahden sairaala Gastroenterologian klinikka PL 340, 00029 HUS MERJA RAADE, erikoislääkäri HUS Röntgen PL 340, 00029 HUS VELI-PEKKA LEHTO, professori HUS Laboratorio Patalogian laitos PL 400, 00029 HUS Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydös 1755