Katsaus Keisarileikkauksen riskit Terhi Saisto ja Erja Halmesmäki Synnytyspelon tai synnyttäjän toiveen vuoksi tehtävät keisarileikkaukset ovat yleistymässä. Vaikeita komplikaatioita esiintyy vain prosentissa kaikista synnytyksistä, mutta keisarileikkauksiin liittyy niitä ja äitikuolleisuutta vähintään neljä kertaa enemmän kuin alatiesynnytykseen. Merkittävän verenhukan riski on kolminkertainen verrattuna alatiesynnytykseen, ja verenhukasta johtuvan kohdunpoiston vaara on keisarileikkauksen yhteydessä kuusinkertainen. Riski kuolla keuhkoveritulppaan on 26-kertainen ja kohtutulehduksen vaara 15-kertainen antibioottiprofylaksiasta huolimatta. Riskit lisääntyvät seuraavissa raskauksissa varsinkin istukkaongelmien vuoksi. Elektiivisellä keisarileikkauksella syntyneen lapsen sopeutuminen kohdunulkoiseen elämään käynnistyy hitaammin. Synnytystavalla voi olla merkitystä myös myöhemmän terveyden kannalta. Vaikka keisarileikkaus on nyky-suomessa turvallinen, sille on riskien vuoksi oltava selkeä aihe. Antibiootti- ja trombiprofylaksia ovat tietyille potilasryhmille tarpeellisia. Vuonna 2000 15,8 % suomalaisista syntyi keisarileikkauksella. Keisarileikkaukset alkoivat yleistyä meillä noin 25 vuotta sitten. Vuonna 1975 7,9 % suomalaisista syntyi keisarileikkauksella, mutta jo v. 1985 luku oli 14,9 %. Keisarileikkausten osuus kaikista synnytyksistä vaihtelee kuitenkin sairaaloittain 10,8 %:sta 26,8 %:iin. Syitä keisarileikkausten lisääntymiseen ja keinoja tämän kehityksen ehkäisemiseen on mietitty paljon: yhtä ainoaa syytä tai ratkaisua ei ole. Yksi selkeä syy kuitenkin löytyy: aiempi keisarileikkaus. Sen perusteella tehdyt uusintaleikkaukset muodostavat Yhdysvalloissa ja Britanniassa kolmanneksen kaikista keisarileikkauksista. Uudeksi keisarileikkausaiheeksi nousivat 1990-luvulla synnytyspelko ja synnyttäjän oma pyyntö. Sillä perusteella tehdään jopa joka viides elektiivisistä keisarileikkauksista mm. Skotlannissa (Wilkinson ym. 1998). Vuosina 1999 2000 synnytyspelko oli syynä 8 %:iin kaikista HYKS:n naistenklinikan keisarileikkauksista. Määrä on lähes 2 % kaikista klinikan synnytyksistä (Saisto 2000). Miksi keisarileikkausten vähentämiseen tai ainakin lisääntymisen estoon pyritään? Tähän toimenpiteeseen liittyy huomattavasti enemmän komplikaatioita kuin alatiesynnytykseen, joten jälkimmäinen on selvästi turvallisempi synnytystapa sekä äidin että lapsen kannalta. Kaiken kaikkiaan noin 1,2 %:iin kaikista synnytyksistä liittyy vaikea komplikaatio (Waterstone ym. 2001) (taulukko1). Keisarileikkauksessa osuus on 4,5 % (Goer 2001). Keisarileikkauksen riskeistä tulee kertoa kaikille naisille, erityisesti niille, jotka toivovat keisarileikkausta ilman lääketieteellistä syytä. Äidin riski Kuoleman vaara. Raskaana olevan, synnyttävän tai enintään kuusi viikkoa aiemmin synnyttäneen naisen kuolema on kehittyneissä maissa hyvin harvinainen. Kuoleman riski on tuoreen, yli kaksi miljoonaa synnytystä käsittäneen brittiaineiston mukaan noin kolminkertainen ennalta suunnitellussa ja lähes yhdeksänkertainen päi- Duodecim 2003;119:593 8 593
Taulukko 1. Kaikkiin synnytyksiin liittyvä vaikea sairastavuus synnytystavasta riippumatta. Esiintyvyys tuhatta synnytystä kohti Viitteet Tehohoidon tarve 0,7 Baskett ja Sternadel 1998 1,7 Loverro ym. 2001 Merkittävä verenhukka 6,7 Waterstone ym. 2001 0,15 1 Baskett ja Sternadel 1998 0,25 1 Loverro ym. 2001 Vaikea raskausmyrkytys 3,9 Waterstone ym. 2001 1,29 1 Loverro ym. 2001 Raskauskouristukset 0,2 Waterstone ym. 2001 (eklampsia) 0,24 Salmi ym. 1999 Keuhkoembolia 1 2 Goer 2001 0,8 Greer 1997 0,5 1 Jackson ja Paterson-Brown 2001 HELLP-syndrooma 2 0,5 Waterstone ym. 2001 Sepsis 0,4 Waterstone ym. 2001 0,11 1 Baskett ja Sternadel 1998 1 Tehohoitoon joutuneita 2 Hemolyysi, maksaentsyymien määrän lisääntyminen ja trombosytopenia vystyskeisarileikkauksessa alatiesynnytykseen verrattuna (Hall ja Bewley 1999). Äitikuoleman vaara oli kyseisessä aineistossa noin 1/17 000 synnytystä. Alatiesynnytyksissä riski oli 1/49 000, ennalta suunnitelluissa keisarileikkauksissa 1/17 000 ja päivystyskeisarileikkauksissa 1/5 500. Suomessa äitikuolleisuus on 6/100 000 eli 1/17 000 synnytystä ja yleisimmät kuolinsyyt hallitsematon verenvuoto ja tromboemboliset komplikaatiot (Erkkola 1997). Välittömät leikkaukseen liittyvät riskit. Ongelmattoman raskauden päättyessä spontaaniin alatiesynnytykseen verensiirtoa tarvitaan vain 0,4 0,6 %:ssa. Keisarileikkauksen jälkeen verensiirron tarvitsee noin 6 % potilaista (Ekeroma ym. 1997). Merkittävän (yli 1 500 ml tai vähintään neljä punasoluyksikköä vaativan tai hemoglobiinipitoisuutta yli 40 g/l pienentävän) verenhukan riski on kolminkertainen alateitse synnyttäneisiin verrattuna (Waterstone ym. 2001). Synnytyksiä hoidettaessa joudutaan joskus tilanteeseen, jossa verenvuotoa ei saada tyrehdytettyä muuten kuin poistamalla kohtu. Riski on kuusinkertainen, jos synnytys on tapahtunut keisarileikkauksella (Rageth ym. 1999). HYKS:n naistenklinikassa 80 % synnytyksen yhteydessä tehdyistä kohdunpoistoista on liittynyt keisarileikkaukseen (A. Ropponen, henkilökohtainen tiedonanto). Kuten kaikissa gynekologisissa leikkauksissa myös keisarileikkauksessa on virtsarakon ja virtsanjohdinten vaurioitumisen vaara. Yhteensä kirurgisia komplikaatioita ilmaantuu noin 2 %:ssa keisarileikkauksista (Goer 2001). Rakkovaurioita esiintyy alle 0,3 %:ssa ja virtsanjohdinvaurioita alle promillessa, mutta kuitenkin yli kymmenkertaisesti alatiesynnytykseen verrattuna (Rajasekar ja Hall 1997, Jackson ja Paterson- Brown 2001). Toipumiseen liittyvät komplikaatiot. Toipuminen suuresta vatsan alueen leikkauksesta on työlästä ilman komplikaatioitakin. Kipu ja vaikeudet suoriutua tavallisista päivän askareista ja vauvan hoidosta jatkuvat usein kaksi kuukautta keisarileikkauksen jälkeen (Goer 2001). Tavallisin synnytyksestä toipumista hidastava tulehdus on virtsatietulehdus, jolle altistaa virtsateiden katetrointi. Kaikilla keisarileikkauksel- 594 T. Saisto ja E. Halmesmäki
la synnyttäneillä on kestokatetri, ja virtsatietulehdus ilmaantuu heistä lähes 10 %:lle, jos antibioottiprofylaksiaa ei ole käytetty. Antibioottiprofylaksia vähentää tulehdusten määrää yli puolella (Smaill ja Hofmeyr 2000). Kohtutulehdus on alatiesynnytyksen jälkeen harvinainen (0,2 %) (Chaim ym. 2000); keisarileikkauksen jälkeen se on 15 kertaa yleisempi antibioottiprofylaksiasta huolimatta (2,6 %). Keisarileikkaushaava tulehtuu 4 7 %:lla (Chaim ym. 2000). Ilman antibioottiprofylaksiaa haava- ja kohtutulehdus komplisoivat jopa joka neljättä keisarileikkausta (Smaill ja Hofmeyr 2000). Sepsis on kuitenkin harvinainen: brittiaineistossa sitä esiintyi 0,4 promillessa kaikista synnytyksistä, mutta 12 kertaa useammin keisarileikkauspotilailla kuin alateitse synnyttäneillä (Waterstone ym. 2001). Suomessa antibioottiprofylaksiaa käytetään yhä enemmän päivystyskeisarileikkausten yhteydessä, jos synnytys on käynnissä tai lapsivesi on mennyt (J. Uotila, S. Heinonen, T. Raudaskoski, U. Ekblad, henkilökohtaiset tiedonannot). Kuten kaikessa vatsaelinkirurgiassa myös keisarileikkauksen jälkeen on mahdollista, että suolisto lamaantuu (postoperatiivinen ileus) (Jackson ja Paterson-Brown 2001). Tilanne laukeaa usein konservatiivisella hoidolla mutta pitkittää sairaalassaoloaikaa. Kaikista synnyttäjistä noin 1 % joutuu kotiutumisen jälkeen sairaalaan uudelleen kahden kuukauden kuluessa, keisarileikkauksella synnyttäneet 2 kertaa useammin (Lydon-Rochelle ym. 2000). Leikatuilla äideillä tavallisimmat uudelleen sairaalaan joutumisen syyt ovat kohtuja haavatulehdukset sekä tromboemboliset komplikaatiot. Lapsivuodeajan komplikaatiot. Raskaus lisää laskimotukoksen riskin kuusinkertaiseksi, ja keuhkoveritulppa on yleisimpiä kuolemaan johtavia komplikaatiota raskauden ja lapsivuoteuden aikana (Jackson ja Paterson-Brown 2001). Keisarileikkaus on sekä laskimotukoksen että keuhkoveritulpan selkeä itsenäinen riskitekijä. Riski kuolla keuhkoveritulppaan keisarileikkauksen jälkeen on 26-kertainen alatiesynnytykseen verrattuna (Greer 1997). Suomessa ei käytetä rutiinimaista tromboosiprofylaksiaa keisarileikkauksen yhteydessä (J. Uotila, U. Ekblad, S. Heinonen, T. Raudaskoski, henkilökohtaiset tiedonannot). Tromboosiprofylaksiaa käytetään, jos potilas on aikaisemmin sairastanut laskimotukoksen tai hänellä on perinnöllinen tai hankinnainen tukostaipumus, vaikka tukosta ei olisi aiemmin esiintynytkään. Lisäksi profylaksia olisi suotava, jos keisarileikkausta edeltää pitkä immobilisaatio ennen synnytystä (yli kaksi viikkoa) tai pre-eklamptinen raskaus tai jos synnyttäjä on yli 40-vuotias (Kaaja 2001). Raskaus altistaa muillekin verisuonitukoksille, myös aivoverenkierron tukoksille (valtimotukoksesta johtuva aivoinfarkti tai laskimotromboosi), vaikka ne ovatkin harvinaisia. Lanskan ja Kryscion (2000) yli miljoona synnytystä sisältäneessä aineistossa aivoinfarktin esiintyvyys oli 13,1/100 000 synnytystä ja aivolaskimotukoksen esiintyvyys 11,6/100 000 synnytystä. Riskiä lisäsivät taustalla oleva hypertensio (sekä essentiaalinen että raskauden provosoima) ja synnytystapa: keisarileikkauksella synnyttäneillä oli 2,4-kertainen aivoinfarktiriski ja nelinkertainen aivolaskimotromboosin vaara. Seuraaviin raskauksiin liittyvät riskit. Tärkein keisarileikkauksen jälkeisessä raskaudessa huomioitava asia on istukan kiinnittyminen. Eteisistukan todennäköisyys kasvaa sitä suuremmaksi, mitä enemmän keisarileikkauksia on tehty (taulukko 2). Matalalle tai tiukasti kohdunseinämään kiinnittynyt (placenta accreta) istukka altistaa verenvuodolle raskauden aikana ja synnytyksen yhteydessä, ennenaikaiselle synnytykselle, pitkälle sairaalassaoloajalle ennen ja jälkeen synnytyksen ja keisarileikkaukselle. Poikkeavaan paikkaan kiinnittynyt istukka on myös todennäköisemmin kasvanut kiinni kohtulihakseen, ja 89 %:ssa tapauksista, joissa istukka on kiinnittynyt keisarileikkausarpeen, joudutaan kohdunpoistoon synnytyksen yhteydessä (Jackson ja Paterson-Brown 2001). Uusintaleikkauksiin liittyvät vaarat. Merkittävän verenhukan ja tulehdusten riski lisääntyy uusintakeisarileikkauksissa arpikudoksen aiheuttamien ongelmien ja siten pidemmän leikkausajan vuoksi (Kirkinen 1987, Chaim ym. 2000). Kirkisen aineistossa kohtuarven fenestraatiota (oireetonta repeämistä) esiintyi neljän- Keisarileikkauksen riskit 595
Taulukko 2. Ongelmat keisarileikkauksen jälkeisessä raskaudessa. Seuraavan raskauden Esiintyvyys, jos ei Riskisuhde Viitteet ongelma aiempia keisarileikkauksia (%) Eteisistukka 0,26 1 aiempi leikkaus: 1,4 4,5 Ananth ym. 1997, Jackson ja Pateron- 2 aiempaa: 7,4 Brown 2001, Lydon-Rochelle ym. 3 aiempaa: 6,5 2001a 4 aiempaa: 44,9 Placenta accreta 0,01 1 aiempi leikkaus: 162 Lydon-Rochelle ym. 2001a 2 aiempaa: 80 3 aiempaa: 100 4 aiempaa: 690 Istukan ennenaikainen 1,4 2,2 1,3 3,9 Hemminki ja Meriläinen 1996, Lydonirtoaminen Rochelle ym. 2001a Kohdunulkoinen raskaus 1 2 1,35 Hemminki ja Meriläinen 1996 Keskenmeno 8 10 1,21 Hemminki ja Meriläinen 1996 Perinataalikuolema 0,3 1,33 Rageth ym. 1999 neksellä niistä, joille oli aiemmin tehty enemmän kuin kolme keisarileikkausta. Samassa aineistossa 13 %:lle jouduttiin tekemään kohdunpoisto seuraavan keisarileikkauksen yhteydessä. Niillä uudelleensynnyttäjillä, joille ei ole tehty keisarileikkausta, synnytykseen liittyvän hysterektomian riski on 0,5 promillea (Rageth ym. 1999). Myös kirurgisia komplikaatioita (varsinkin virtsarakkovaurioita) esiintyy sitä enemmän, mitä useampia keisarileikkauksia potilaalle on tehty (Jackson ja Paterson-Brown 2001). Alatiesynnytys aiemman keisarileikkauksen jälkeen. Keisarileikkauksella synnyttäneille naisille tehdään usein seuraavan raskauden viimeisen kuukauden aikana ns. synnytystapa-arvio. Jos syy leikkaukseen on liittynyt nimenomaan aiempaan raskauteen, ei estettä alatiesynnytykselle yleensä todeta. Alatiesynnytys onnistuu noin kolmessa neljäsosassa tapauksista, joissa edellinen synnytys on hoidettu keisarileikkauksella (Weinstein ym. 1996, Rageth ym. 1999). Jopa kaksi kolmasosaa niistä, joiden edellisessä synnytyksessä on päädytty keisarileikkaukseen synnytyksen pysähtymisen tai lantion ja sikiön koon arvioidun epäsuhdan vuoksi, synnyttää normaalisti seuraavalla kerralla (Weinstein ym. 1996), vaikka keisarileikkaus olisi edellisellä kerralla tehty vasta ponnistusvaiheessa tarjoutuvan osan laskeutumattomuuden vuoksi (Jongen ym. 1998). Vertailun vuoksi mainittakoon, että alateitse synnyttämään lähtevistä ensisynnyttäjistä 10 % päätyy keisarileikkaukseen (Seyb ym. 1999). Synnytystapa-arvio tehdään pitäen mielessä kohdun seinämään keisarileikkauksesta jääneen arven repeämisen (kohturuptuuran) riski seuraavassa synnytyksessä. Arpikudoksen heikkouden vuoksi alatiesynnytystä ei yleensä suositella kahden keisarileikkauksen jälkeen. Tuoreen tutkimuksen mukaan aiemman keisarileikkauksen jälkeen omin supistuksin käynnistyneessä synnytyksessä kohturuptuuran riski on kolminkertainen mutta käynnistetyssä synnytyksessä jopa 15-kertainen (Lydon-Rochelle ym. 2001b). Kyseisessä aineistossa repeämän esiintyvyys oli prostaglandiinein käynnistetyssä synnytyksessä 2,5 % ja kokonaisesiintyvyys oli noin 0,2 0,5 %. Ragethin ym. (1999) aineistossa kaikki muut äidin komplikaatiot olivat kuitenkin harvinaisempia alatiesynnytyksessä keisarileikkauksen jälkeen kuin uusintaleikkauksessa. Psyykkiset komplikaatiot. Synnytyksen päätyminen etukäteen suunnittelemattomalla tavalla päivystyskeisarileikkaukseen tuottaa synnyttä- 596 T. Saisto ja E. Halmesmäki
jälle usein pettymyksen niin omiin kykyihin kuin synnytystoiminnan turvallisuuteenkin, vaikka lapsi olisi terve ja äiti paranisi ongelmitta (Saisto ym. 1999, Clement 2001). Päivystyskeisarileikkaus altistaa synnytyksenjälkeiselle traumaattiselle stressireaktiolle (Clement 2001, Henriksson ja Huttunen 2000) ja on suurin yksittäinen syy synnytyspelkoon seuraavassa raskaudessa (Saisto ym. 1999). Lapsen riskit Välittömät leikkaukseen liittyvät vaarat. Suomessa suurin osa keisarileikkauksista tehdään spinaali- tai epiduraalipuudutuksessa, joihin joskus liittyvä äidin verenpaineen lasku heikentää istukan verenvirtausta nopeasti ja paljon. Vaikka lapsi syntyy vain muutamia minuutteja äidin verenpaineen laskun jälkeen, hän voi olla kärsinyt lyhytaikaisesta hapenpuutteesta (Rout ja Rocke 1994). Yleisanestesiassa nukutusaineet menevät istukan läpi ja lamaavat lapsen hengitystä ja ärtyvyyttä. Elektiiviseen keisarileikkaukseen liittyy suurentunut vastasyntyneen hengitysvaikeuksien riski. Se on sitä suurempi, mitä aikaisemmin ennen laskettua aikaa lapsi syntyy. Raskausviikolla 37 vaara on seitsenkertainen (esiintyvyys 7,4 %), ja vielä 39. raskausviikolla, jolloin suurin osa elektiivisistä keisarileikkauksista tehdään, riski on kuusinkertainen (esiintyvyys 1,8 %) (Jackson ja Paterson-Brown 2001). Keisarileikkauksella syntyneillä lapsilla on suurempi vaara joutua hoitoon vastasyntyneiden valvonta- ja teho-osastolle myös veren pienen glukoosipitoisuuden ja matalan ruumiinlämmön vuoksi (Wagner 1994). Synnytyksen aiheuttama katekoliamiinien erityksen käynnistyminen valmistaa lasta syntymänjälkeistä sopeutumista (adaptaatiota) varten. Elektiivinen keisarileikkaus ei käynnistä eritystä, ja koko adaptaatioprosessin täytyy tapahtua syntymän jälkeen (Agata ym. 1995). Kirurgiset komplikaatiot vaanivat myös lasta; riski saada ihon laseraatio veitsestä kohtua avattaessa on 1,3 1,9 %, perätilassa olevalla sikiöllä vielä suurempi (Goer 2001). Keisarileikkauksen jälkeiseen synnytykseen liittyy lisääntyneitä vaaroja myös lapsen kannalta. Perinataalikuolleisuus on suurentuneen kohturuptuurariskin vuoksi kahdeksan kertaa suurempi verrattuna ensisynnyttäjien tai niiden uudelleensynnyttäjien lapsiin, joille ei ole aikaisemmin tehty keisarileikkausta (Smith ym. 2002). Myöhempään terveyteen liittyvät riskit. Synnytystapa saattaa vaikuttaa vastasyntyneen immunologiaan. Alateitse syntyneiden lasten veressä on enemmän liuskatumaisia valkosoluja, monosyyttejä ja luonnollisia tappajasoluja kuin keisarileikkauksella syntyneillä. Lisäksi fagosyyttien toimintakyky on alateitse syntyneillä lapsilla parempi jopa vielä kuusi kuukautta syntymän jälkeen (Grönlund ym. 1999). Näillä tekijöillä saattaa olla merkitystä myöhemmän atopian, astman tai infektiokierteen syntymisen kannalta (Xu ym. 2001). Taloudelliset näkökohdat Synnytystavoista keskusteltaessa nousee toistuvasti esiin myös kustannuskysymys. Keisarileikkaus on yhteiskunnalle karkeasti arvioiden noin kaksi kertaa kalliimpi kuin alatiesynnytys. Kustannusarviot perustuvat kuitenkin vain lyhyen aikavälin kustannusten arviointiin, eikä esimerkiksi seuraaviin raskauksiin liittyviä edellisestä keisarileikkauksesta johtuvia lisäkustannuksia ole otettu huomioon (Henderson ym. 2001). Synnytyspelosta kärsivän naisen tapaaminen useankin kerran raskauden aikana kannattaa myös taloudellisesti, jos sen avulla osa leikkausta toivovista päätyy synnyttämään normaalisti (Sjögren ja Thomassen 1997). Aiemman keisarileikkauksen jälkeisen synnytyksen kustannuksia tutkittaessa on todettu myös, että alatiesynnytyksen yrittäminen on taloudellisesti kannattavampaa kuin uusintakeisarileikkaus (Grobman ym. 2000). Lopuksi Keisarileikkaus on monessa tilanteessa lapsen hengen ja terveyden pelastava toimenpide, ja myös äidin sairauksien perusteella joskus aiheel- Keisarileikkauksen riskit 597
linen. Perinataalikuolleisuus ei kuitenkaan ole vähentynyt siinä suhteessa kuin keisarileikkaukset ovat yleistyneet (Wagner 1994). Keisarileikkaus on suuri toimenpide, ja päätöksen siitä tulee perustua huolelliseen harkintaan. Toimenpide altistaa äidin ylimääräisille riskeille toipumisen aikana ja tulevissa raskauksissa. Myöskään lapselle keisarileikkaus ei ole yksiselitteisesti helppo ja turvallisempi tapa syntyä silloin, kun normaalille synnytykselle ei ole estettä. Kansallisten gynekologiyhdistysten kattojärjestö FIGO on ottanut eettisissä ohjeissaan kannan, että keisarileikkauksia ei tule tehdä ilman lääketieteellistä aihetta (Schenker ja Cain 1999). Kirjallisuutta Agata Y, Hiraishi S, Misawa H, ym. Hemodynamic adaptations at birth and neonates delivered vaginally and by Cesarean section. Biol Neonate 1995;68:404 11. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The association of placenta previa with history of cesarean delivery and abortion: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1071 8. Baskett TF, Sternadel J. Maternal intensive care and near-miss mortality in obstetrics. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:981 4. Chaim W, Bashiri A, Bar-David J, Shoham-Vardi I, Mazor M. Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis and wound infection. Infect Dis Obstet Gynecol 2000;8:77 82. Clement S. Psychological aspects of caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:109 26. Ekeroma AJ, Ansari A, Stirrat GM. Blood transfusion in obstetrics and gynaecology. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:278 84. Erkkola R. Miksi synnytykseen kuollaan vieläkin? Duodecim 1997; 113:457 8. Goer H. The case against elective cesarean section. J Perinat Neonatal Nurs 2001;15:23 38; quiz 89. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thromboembolism in obstetrics and gynaecology. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1997;11:403 30. Grobman WA, Peaceman AM, Socol ML. Cost-effectiveness of elective cesarean delivery after one prior low transverse cesarean. Obstet Gynecol 2000;95:745 51. Grönlund MM, Nuutila J, Pelto L, ym. Mode of delivery directs the phagocyte functions of infants for the first 6 months of life. Clin Exp Immunol 1999;116:521 6. Hall MH, Bewley S. Maternal mortality and mode of delivery. Lancet 1999;354:776. Hemminki E, Meriläinen J. Long-term effects of cesarean sections: ectopic pregnancies and placental problems. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1569 74. Henderson J, McCandlish R, Kumiega L, Petrou S. Systematic review of economic aspects of alternative modes of delivery. Bjog 2001; 108:149 57. Henriksson M, Huttunen MO. Järkytyksen lukkiutuminen: traumaperäinen stressihäiriö. Duodecim 2000;116:2255 7. Jackson N, Paterson-Brown S. Physical sequelae of caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:49 61. Jongen VH, Halfwerk MG, Brouwer WK. Vaginal delivery after previous caesarean section for failure of second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1079 81. Kaaja R. Laskimotukos raskauden aikana. Duodecim 2001;117:2621 5. Kirkinen P. Usein toistettu keisarileikkaus. Duodecim 1987;103:1033 9. Lanska DJ, Kryscio RJ. Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis. Stroke 2000;31:1274 82. Loverro G, Pansini V, Greco P, Vimercati A, Parisi AM, Selvaggi L. Indications and outcome for intensive care unit admission during puerperium. Arch Gynecol Obstet 2001;265:195 8. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. First-birth cesarean and placental abruption or previa at second birth. Obstet Gynecol 2001(a);97:765 9. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001(b);345:3 8. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Martin DP, Easterling TR. Association between method of delivery and maternal rehospitalization. Jama 2000;283:2411 6. Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous cesarean: a risk evaluation. Swiss Working Group of Obstetric and Gynecologic Institutions. Obstet Gynecol 1999;93:332 7. Rajasekar D, Hall M. Urinary tract injuries during obstetric intervention. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:731 4. Rout CC, Rocke DA. Prevention of hypotension following spinal anesthesia for cesarean section. Int Anesthesiol Clin 1994;32:117 35. Saisto T. Synnytyspelot ja niiden hoitaminen. Duodecim 2000;116:1483 8. Saisto T, Ylikorkala O, Halmesmäki E. Factors associated with fear of delivery in second pregnancies. Obstet Gynecol 1999;94:679 82. Salmi MM, Ekholm E, Polo O, Erkkola R. Eklampsia Suomessa 1990 94. Duodecim 1999;115:797 801. Schenker JG, Cain JM. FIGO Committee Report. FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women s Health. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Int J Gynaecol Obstet 1999;64:317 22. Seyb ST, Berka RJ, Socol ML, Dooley SL. Risk of cesarean delivery with elective induction of labor at term in nulliparous women. Obstet Gynecol 1999;94:600 7. Sjögren B, Thomassen P. Obstetric outcome in 100 women with severe anxiety over childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:948 52. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000;2: Smith GC, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R. Risk of perinatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies. Jama 2002;287:2684 90. Wagner M. Technology for birth: a consensus meeting in Fortaleza, Brasil. Pursuing the birth machine: the search for appropriate birth technology. Sydney, ACE Graphics, 1994, s. 174 208. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study. BMJ 2001;322:1089 94. Weinstein D, Benshushan A, Tanos V, Zilberstein R, Rojansky N. Predictive score for vaginal birth after cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1996;174:92 8. Wilkinson C, McIlwaine G, Boulton-Jones C, Cole S. Is a rising caesarean section rate inevitable? Br J Obstet Gynaecol 1998;105:45 52. Xu B, Pekkanen J, Hartikainen AL, Jarvelin MR. Caesarean section and risk of asthma and allergy in adulthood. J Allergy Clin Immunol 2001;107:732 3. TERHI SAISTO, LT, erikoislääkäri terhi.saisto@hus.fi ERJA HALMESMÄKI, dosentti, osastonylilääkäri HUS:n naistenklinikka PL 140, 00029 HUS 598