VALTIOKONTTORI Laitoskuntoutuksen laatuvaatimukset 2006-2007 1 (10) VALTIOKONTTORIN LAATUVAATIMUKSET SOTAINVALIDIEN JA RINTAMAVETERAANIEN LAITOSKUNTOUTUKSELLE Valtiokonttorin ostamien kuntoutuspalvelujen avulla tuetaan ja edistetään sotainvalidien ja rintamaveteraanien itsenäistä toimintakykyä ja hyvää elämänlaatua. Keskeisenä tavoitteena on tarjota yksilöllisiä, asiakaslähtöisiä, turvallisia ja vaikuttavia kuntoutus- ja hoitopalveluja. Näihin tavoitteisiin päästään kehittämällä yhteistyötä, henkilöstön hyvää ammattitaitoa, suunnitelmallisuutta sekä hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuutta. 1. KUNTOUTUKSEN TOIMINTAYMPÄRISTÖ 1.1 Tilat, laitteet ja välineet Palveluntuottajalla on toiminnan edellyttämät asianmukaiset tilat, laitteet ja toimintaympäristö, jotka mahdollistavat kuntoutuspalvelujen tuottamisen. Kuntoutuslaitoksessa kuntoutujat voivat liikkua ja toimia esteettömästi ja turvallisesti. Tiloissa, joissa kuntoutujia tutkitaan, hoidetaan tai kuullaan, yksityisyys on tarkoituksenmukaisella tavalla turvattu. Tilojen sijainti on kuntoutujien tarpeiden mukainen. Kuntoutuslaitoksen ympäristö mahdollistaa itsenäisen ulkoilun. Palveluntuottajalla on valmiudet tarjota tietoa ja kokemusta uusista varusteista ja toimintaympäristöön liittyvistä asioista (kuten kuntoiluvälineet, päivittäisten toimintojen, liikkumisen ja ympäristönhallinnan apuvälineet). Palveluntuottaja vastaa tilojen, laitteiden ja koneiden huollosta, käyttövarmuudesta ja siisteydestä. a) Kuntoutuja majoitetaan normaalisti kahden hengen huoneeseen. Hoitopäivähintaan sisältyy kuitenkin yhden hengen huone perustelluista lääketieteellisistä syistä (kuten esimerkiksi spiralaitteen käyttäjät, avannepotilaat, henkilöt, joilla on vaikea psoriasis, uniapneapotilaat ja näkövammaiset, joilla on opaskoira). b) Kuntoutujien majoitushuoneista vähintään ¾ on varustettu wc:llä, radiolla ja puhelimella. Palveluntuottajilla, jotka tarjoavat kuntoutusta toimintakykyluokan 1 kuntoutujille, tulee olla liikkumis- ja toimimisesteisten käyttöön soveltuvia huoneita (vrt. rakennusmääräyskokoelma, RT -kortit) vähintään viidelle kuntoutujalle. Huoneissa tulee olla myös näille henkilöille soveltuva kalustus ja varustelu. Toimintakykyluokan 2 ja 3 kuntoutujille järjestetään tarvittaessa liikkumis- ja toimimisesteisten henkilöiden käyttöön soveltuva huone, kalustus ja varustelu.
VALTIOKONTTORI Laitoskuntoutuksen laatuvaatimukset 2006-2007 2 (10) c) Kuntoutujalle suoritettavat alkututkimukset ja haastattelut (esimerkiksi lääkäri, sairaanhoitaja ja fysioterapeutti) tehdään huoneissa, jotka mahdollistavat yksityisyyden. d) Tilojen, laitteiden ja koneiden ylläpidosta ja huollosta on kunnossapito- ja hygieniasuunnitelmat, joiden toteutumista seurataan vuosittain. Vastuuhenkilöt on nimetty. 1.2 Muut rakenteelliset edellytykset Kuntoutusjaksolla noudatetaan hotellivuorokausikäytäntöä. Kuntoutuslaitoksissa, joissa kuntoutetaan toimintakykyluokkien 1 tai 2 kuntoutujia, on mahdollista poiketa tästä käytännöstä. Tällöin lupa on etukäteen varmistettava Valtiokonttorista tarjouskilpailun yhteydessä. Aterioiden suunnittelussa otetaan huomioon monipuolisuus ja terveellisyys. Erityisruokavaliot järjestetään tarvittaessa. a) Hotellivuorokausikäytännössä kuntoutuja saapuu kuntoutuslaitokseen tulopäivänä klo 14.00 mennessä (esim. tiistai) ja luovuttaa huoneensa lähtöpäivänä (myös tiistai) klo 12.00. Tulo- ja lähtöpäivä muodostavat yhdessä yhden laskutettavan hoitopäivän, eli vain tulopäivästä laskutetaan. Kuntoutuslaitoksissa, joissa tulo- ja lähtöpäivät laskutetaan erikseen, tulee sekä tulo- että lähtöpäivinä olla ohjelmaa vähintään kuusi tuntia. b) Täysihoitoon kuuluu aamiainen, lounas, päiväkahvi, päivällinen sekä kevyt iltapala sitä tarvitseville. Päiväkahvi voidaan tarjota myös lounaan yhteydessä. c) Erityisruokavaliot järjestetään niitä tarvitseville, esimerkiksi vähälaktoosinen, diabeetikon, veren rasvoja ja verenpainetta alentava, sappi- ja kihtipotilaan ja gluteeniton ruokavalio sekä laihdutusruokavalio. 1.3 Asiakasturvallisuus Palveluntuottaja huolehtii kuntoutujan turvallisuudesta. Kuntoutuja saa majoitushuoneesta tarvittaessa yhteyden henkilökuntaan ja kuntoutujan turvallisuudesta huolehditaan myös yleisissä tiloissa, uimaallasosastolla ja sen oheistiloissa. a) Majoitushuoneissa on kuntoutujille kutsujärjestelmä (hälytyspainike, turvaranneke tai puhelimella tapahtuva hälytysmahdollisuus). b) Kuntoutuslaitoksessa on rakenteellisesti ja määrällisesti riittävä henkilöstö päivystämässä iltaisin, öisin ja viikonloppuisin. Toimintakykyluokan 1 kuntoutujille on järjestettävä päivystys, josta vastaa vähintään terveydenhuollon perustutkinnon (perus- tai lähihoitaja) suorittanut henkilö. Toimintakykyluokan 2 kuntoutujille on järjestettävä vähintään EA2- koulutuksen saanut päivystäjä. Toimintakykyluokan 3 kuntoutujille on järjestettävä riittävä päivystys, jolla tarkoitetaan laitoksessa olevaa yöportieeria, yövartijaa tai muuta vastaavaa.
VALTIOKONTTORI Laitoskuntoutuksen laatuvaatimukset 2006-2007 3 (10) c) Palveluntuottajalla on sovittu menettelytapa siitä, miten huonomuistisen kuntoutujan (toimintakykyluokka 1 ja 2) turvallinen liikkuminen kuntoutuslaitoksessa ja sen ympäristössä on varmistettu. d) Kuntoutujan turvallisuus varmistetaan myös yksilöterapioiden ja -hoitojen aikana, mm. fysikaalisten hoitojen ja vesihoitojen aikana kuntoutujan vointia tulee valvoa. e) Palveluntuottajalla on sovitut menettelytavat erityistilanteita (esim. tulipalo, äkillinen sairauskohtaus) varten. Nämä sovitut menettelytavat ovat koko henkilökunnan tiedossa ja alkusammutus-, pelastautumis- sekä ensiapuharjoituksia pidetään vähintään kerran vuodessa. Vastuuhenkilöt on nimetty. 1.4 Henkilöstö Palveluntuottajalla on määrällisesti ja rakenteellisesti riittävä henkilöstö suhteessa tuotettavaan kuntoutukseen. Kuntoutuslaitoksen henkilökunnalla on tehtävien hoitamisen edellyttämä ammattitaito, osaaminen ja motivaatio. Osallistumista edistävä ja kannustava johtaminen, työn tarkoituksen mukainen organisointi sekä turvallinen ilmapiiri lisäävät henkilöstön jaksamista ja työtyytyväisyyttä. a) Asiakkaan kuntoutuksesta vastaa moniammatillinen työryhmä, johon kuuluu vähintään lääkäri, sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja ja fysioterapeutti sekä tarpeelliseksi katsottu erityistyöntekijä (esim. sosiaalityöntekijä, toimintaterapeutti, psykologi, puheterapeutti, neuropsykologi). Kuntoutusjakson aikana kuntoutujan moniammatillinen työryhmä pyritään pitämään samana. b) Palveluntuottajalla on sovittu menettelytapa siitä, miten henkilöstöä saadaan poikkeavia tilanteita varten (kuten loma-ajat ja äkilliset sairauslomat), jotta häiriötön toiminta voidaan varmistaa. c) Palveluntuottajalla on sovitut menettelytavat, joilla varmistetaan henkilöstön perehdytys, lisä- ja täydennyskoulutus sekä työssä jaksaminen. Henkilökunnan kanssa käydään vuosittain tulos- ja kehityskeskustelut. Henkilökunnan työhyvinvointia edistetään järjestelmällisellä Tyky-toiminnalla. d) Palveluntuottaja selvittää henkilöstön työilmapiiriä tai työtyytyväisyyttä vähintään joka toinen vuosi. Selvityksen tuloksia hyödynnetään kuntoutuslaitoksen toimintaa kehitettäessä. 1.5 Laadunhallinta Palveluntuottaja kehittää omaa laadunhallintaansa kokonaisvaltaisesti ja ulottaa laadunhallinnan kuntoutuslaitoksen kaikille toimintalohkoille ja yksiköihin. Tukena toiminta- ja laatujärjestelmän kokonaisvaltaisessa kehittämisessä palveluntuottaja voi käyttää erilaisia menetelmiä, kuten esimerkiksi ISO 9000 laatujärjestelmäkriteeristöä, Euroopan laatupalkinnon arviointiperusteita, Palvelujärjestelmän kehittämisohjelma ja auditointi menetelmää (King s Fund) tai ITE menetelmää työyksikön itsearviointiin ja laadunhallintaan.
VALTIOKONTTORI Laitoskuntoutuksen laatuvaatimukset 2006-2007 4 (10) Laatuvaatimus: a) Palveluntuottaja on määritellyt ja dokumentoinut laatupolitiikan ja keskeiset laatutavoitteensa. b) Palveluntuottaja on kuvannut sotainvalidien ja rintamaveteraanien laitoskuntoutuksen palvelulinjansa. Palvelulinjan kuvaus sisältää kirjalliset menettelyohjeet ja tarvittavat työohjeet. c) Palveluntuottaja seuraa ja arvioi sotainvalidien ja rintamaveteraanien laitoskuntoutusta. Asiakaspalautteen lisäksi palveluntuottaja hyödyntää kehittämistyössään vähintään kahta prosessimittaria (kts. käsitteet, laitoskuntoutuksen arviointi ja mittaaminen). d) Palveluntuottajalla on sovittu menettelytapa siitä, miten jatkuvan laadunparantamisen periaatetta toteutetaan. Palveluntuottaja arvioi vähintään kerran vuodessa itse omaa laadunhallintaansa tai laatujärjestelmänsä toimivuutta (itsearviointi, sisäinen arviointi tai sisäinen auditointi). 2. SOTAINVALIDIEN JA RINTAMAVETERAANIEN LAITOSKUNTOUTUKSEN PALVELULINJA 2.1 Kuntoutusjakson alkuvaihe Ennen kuntoutusjakson alkamista kuntoutujalle lähetetään tulevasta kuntoutuksesta ennakkotiedot ja esitietolomakkeella selvitetään kuntoutujan tarpeita ja odotuksia kuntoutusjaksosta. Kuntoutujalle nimetään kuntoutusjakson ajaksi omahoitaja ja/tai vastuuterapeutti. Kuntoutusjakson alussa kuntoutuja perehdytetään kuntoutuslaitoksen tiloihin, henkilökuntaan ja toimintaan. a) Kuntoutujalle lähetetään ajoissa kutsukirje, jossa on ainakin yleiskuvaus laitoksen toiminnasta, kuntoutuksen sisällöstä ja tavoitteista, ohjeet saapumisesta, luettelo mukaan otettavista varusteista, saapumisaika ja lisäksi muita laitoksen tärkeänä pitämiä tietoja. b) Kutsukirjeeseen sisällytetään esitietolomake, jolla selvitetään kuntoutujan terveydentilaa ja toimintakykyä sekä hänen odotuksiaan ja toiveitaan, jotta jakson yksityiskohtainen suunnittelu on mahdollista. c) Toimintakykyluokissa 1 ja 2 kuntoutujan omahoitajana toimii sairaanhoitaja, terveydenhoitaja tai kuntoutukseen tai geriatriaan perehtynyt perus- tai lähihoitaja. d) Kuntoutujan vastuuterapeuttina toimii pääsääntöisesti fysioterapeutti tai toimintaterapeutti. Vastuuterapeuttina voi toimia myös kuntohoitaja riippuen kuntoutujan toimintakyvyn ongelmista. e) Palveluntuottajalla on sovittu menettelytapa siitä, miten kuntoutujalle järjestetään riittävä yksilöllinen ja/tai ryhmässä tapahtuva perehdytys. Kuntoutuja saa tietoa laitoksen tiloista, toiminnasta, ohjelmasta sekä jakson aikaisesta henkilökunnasta.
VALTIOKONTTORI Laitoskuntoutuksen laatuvaatimukset 2006-2007 5 (10) 2.1.1 Kuntoutustarpeen määrittely Kuntoutusjakson aluksi selvitetään kuntoutujan kuntoutus- ja hoitotarve ottaen huomioon kuntoutuslähete. Tällöin arvioidaan kuntoutujan terveydentilaa, selviytymistä päivittäisistä toiminnoista sekä fyysistä ja kognitiivista toimintaa, psykososiaalista hyvinvointia ja sosiaalista suoriutumista. Jos sotainvalidi jakaa 4 viikon kuntoutusjaksonsa kahteen osaan, hänen molemmat 2 viikon kuntoutusjaksonsa sisältävät laatuvaatimusten mukaiset kuntoutustarpeen määrittelyyn kuuluvat alkutarkastukset ja -haastattelut sekä loppuarvioinnit. a) Asiakkaan kuntoutustarpeen määrittelyyn osallistuvat vähintään lääkäri (kliininen tutkimus), sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja tai kuntoutukseen tai geriatriaan perehtynyt perus- tai lähihoitaja (alkuhaastattelu) ja fysioterapeutti (fysioterapeuttinen tutkimus). Kuntoutustarpeen määrittelyyn osallistuvilla henkilöillä tulee olla nimikkeen mukainen pätevyys. b) Kuntoutujan kotona selviytyminen kartoitetaan kuntoutujaa ja/tai hänen omaistaan haastattelemalla. Kuntoutujan suostumuksella ollaan tarvittaessa yhteydessä kotipaikkakunnan terveyskeskukseen tai sosiaalitoimeen. c) Terveydentilan ja toimintakyvyn arviointiin käytetään havainnoinnin, haastattelun ja kliinisen tutkimuksen lisäksi ikääntyneille soveltuvia alkumittauksia. Nämä ovat perustana lääkärin määrittelemälle toimintakykyluokitukselle. Päivittäinen toiminta Kuntoutujan toimintakyvyn arviointiin suositellaan Itsenäisen toimintakyvyn mittari (FIM versio5.0). Tällöin arviointi tehdään kuntoutujille, joilla on itsenäisessä toimintakyvyssä ongelmia, eli toimintakykyluokan 1 ja 2 kuntoutujille. Fyysinen toiminta Kuntoutujan fyysinen toimintakyky mitataan TOIMIVA testeillä. Tämä mittaus tehdään mikäli mahdollista jokaiselle kuntoutujalle. Psyykkinen toiminta Depression seulomiseksi käytetään tarvittaessa Myöhäisiän depressioseulaa (GDS15). Kognitiivinen toiminta Muistihäiriöiden arvioimiseksi käytetään tarvittaessa joko Mini Mental State Examination (MMSE) -mittaria tai CDR-luokitusta. d) Kuntoutujalle suoritetaan kuntoutuksen ja hoidon kannalta vain välttämättömät laboratorio- ja röntgentutkimukset. e) Kohdassa 2.1.1 a) mainitut alkuhaastattelut ja kliiniset tutkimukset toteutetaan kahden ensimmäisen vuorokauden kuluessa, FIM arviointi kuitenkin kolmen ensimmäisen vuorokauden kuluessa.
VALTIOKONTTORI Laitoskuntoutuksen laatuvaatimukset 2006-2007 6 (10) 2.1.2 Kuntoutussuunnitelman laatiminen ja kuntoutusohjelma Kuntoutus- ja hoitotarpeen määrittelyn perusteella kuntoutujalle tehdään yhteistyössä hänen kanssaan kuntoutusjakson aikainen kuntoutussuunnitelma, joka niveltyy perusterveydenhuollossa mahdollisesti tehtyyn laajempaan kuntoutussuunnitelmaan. a) Kuntoutusjakson aikainen kuntoutussuunnitelma tehdään ensimmäisen kuntoutusviikon aikana aina moniammatillisena yhteistyönä (kts. käsitteet, moniammatillinen yhteistyö) yhdessä kuntoutujan ja tarvittaessa hänen omaisensa kanssa. Kuntoutusjakson aikainen kuntoutussuunnitelma sisältää kuntoutusjakson yksilölliset tavoitteet ja kuntoutuksen sisällön. Toimintakykyluokkien 1 ja 2 kuntoutujien osalta moniammatillisen työryhmän jäsenet kokoontuvat palaveriin laatimaan kuntoutussuunnitelmaa! b) Omahoitaja tai vastuuterapeutti varmistaa neuvottelemalla kuntoutujan kanssa, miten kuntoutuja sitoutuu hoidon tavoitteisiin, yksilöterapioiden ja hoitojen sisältöön sekä muuhun ohjelmaan. Kuntoutusjakson tavoitteet on mahdollista saavuttaa vasta sitten, kun kuntoutuja ja koko työryhmä ovat sitoutuneet yhteisiin tavoitteisiin. c) Kuntoutujalle laaditaan kuntoutussuunnitelmaan liittyen kirjallinen kuntoutusohjelma, josta ilmenevät yksilöhoidot ja -terapiat, erityistyöntekijöiden tapaamiset ja ryhmissä tapahtuvat toiminnat. 2.2 Kuntoutusjakson toteutusvaihe Kuntoutusjakson aikana kuntoutujaa kuullaan ja muutostarpeisiin reagoidaan mahdollisimman pian. Kuntoutujan tulee saada myös välitöntä palautetta suoriutumisestaan. Kuntoutuksen kulku dokumentoidaan ja tehdyt arvioinnit kirjataan. 2.2.1 Kuntouttava hoitotyö Kuntoutuja saa kuntoutusjakson aikana tarpeidensa mukaista perus- ja sairaanhoitoa sekä huolenpitoa. Kuntoutujaa rohkaistaan kuitenkin omien voimavarojensa löytämiseen ja käyttämiseen sekä omatoimisuuteen. Tähän koko työryhmä tarvitsee kuntouttavaa työotetta ja yhteisiin kuntoutujan tavoitteisiin sitoutumista. a) Kuntoutuja saa tarvitsemaansa apua siirtymisissä, hygienian hoidossa, pukeutumisessa ja ruokailussa. Lisäksi hän saa apua tarvittaessa lääkkeiden annostelussa sekä erilaisissa sairaanhoidollisissa toimenpiteissä. Kuntoutujat tuovat mukanaan mm. henkilökohtaisen hygienian hoitoon tarvitsemansa varusteet (esim. mahdolliset vaipat) sekä lääkkeet. b) Kuntoutuja saa tarvitsemaansa kannustusta, aktivointia ja apua päivittäisistä toiminnoista selviytyäkseen. Kuntouttavan hoitotyön periaatteiden mukaisesti kuntoutujaa rohkaistaan toimimaan mahdollisimman pitkälle itsenäisesti, jotta kuntoutujan elämänhallinta ja toimintakyky säilyisivät.
VALTIOKONTTORI Laitoskuntoutuksen laatuvaatimukset 2006-2007 7 (10) 2.2.2 Yksilöllisen kuntoutusohjelman sisältö Kuntoutusohjelman sisältö määräytyy laadullisesti ja määrällisesti kuntoutujan yksilöllisten tarpeiden mukaan. Näin ollen yksilöterapian ja -hoidon pääpaino voi olla päivittäisten toimintojen, fyysisten, psyykkisten, sosiaalisten tai kognitiivisten toimintojen tukemisessa. Kuntoutuja saa tarpeidensa mukaista neuvontaa kotona selviytymisen tukemiseksi. Ryhmätoiminnat muodostuvat yksilöterapiaa tukevista tavoitteellisista liikunta- ja keskusteluryhmistä, toiminnallisista ryhmistä sekä erilaisista asiantuntijoiden alustuksista. Ryhmätoimintoja tulee olla kuntoutujien tarpeisiin nähden sekä laadullisesti että määrällisesti riittävästi. Kuntoutujia kannustetaan osallistumaan ryhmätoimintoihin. Toimintayksikön tapahtumista sekä ohjelman ja aikataulun muutoksista ilmoitetaan kuntoutujalle riittävän ajoissa. Yksilöhoidot ja -terapiat a) Kuntoutuja saa kuntoutussuunnitelman mukaiset yksilöterapiat ja -hoidot. Yksilöterapiaa tai - hoitoa tulee olla vähintään 60 minuuttia (aikaan sisältyy järjestelyvara; hoitopaikan siistiminen, tarvittavan välineistön hakeminen sekä mahdollisesti asiakkaan riisuutuminen/pukeutuminen) viitenä päivänä viikossa ja tarvittaessa hoito jaetaan päivittäin kahteen jaksoon. b) Jokaiselle kuntoutujalle annetaan vähintään yksi 60 minuuttia (aikaan sisältyy järjestelyvara) kestävä jalkojenhoito. Jalkojenhoidon toteuttaa joko jalkaterapeutti, jalkojenhoitaja tai jalkojenhoitoon erikoistunut terveydenhuollon peruskoulutuksen saanut henkilö. Jalkojen perushoitoon voidaan hyväksyä myös kosmetologi. c) Yksilöterapian, -hoidon ja ryhmätoimintojen lisäksi työntekijät ohjaavat kuntoutujalle tarpeellisia itsenäisiä harjoituksia suoritettavaksi omatoimisesti kuntoutusjakson aikana. Jokaiselle kuntoutujalle laaditaan yksilöllinen lihaskuntoa vahvistava ohjelma (esim. kuntosaliohjelma) kuntoutusjakson ajaksi. d) Kuntoutujan kanssa työskennelleet moniammatillisen työryhmän jäsenet antavat tarvittaessa suulliset ja kirjalliset kotiohjeet toimintakyvyn ylläpitämiseksi tai parantamiseksi (erilaiset hoito-ohjeet, apuvälineiden hankinta, kotivoimisteluohjeet jne.). e) Kuntoutujan apuvälinetarve selvitetään ja kuntoutujan suostumuksella ollaan tarvittaessa yhteydessä kotipaikkakunnan terveyskeskukseen ja sosiaalitoimeen. Tarvittaessa kuntoutujalle järjestetään apuvälineiden käytön ohjaus ja kokeilu sekä laitetaan vireille apuvälineiden hankkiminen. f) Palveluntuottajalla on sovittu menettelytapa siitä, miten varmistetaan iäkkään kuntoutujan saapuminen hänelle suunniteltuun hoitoon ja terapiaan. Mikäli suunniteltu hoito jää saamatta, kuntoutujalle pyritään järjestämään korvaava hoito.
VALTIOKONTTORI Laitoskuntoutuksen laatuvaatimukset 2006-2007 8 (10) Ryhmätoiminnat g) Kuntoutujille järjestetään juuri heidän tarpeilleen soveltuvia liikuntaryhmiä, niin että jokaisen kuntoutujan on mahdollista osallistua kaikkina arkipäivinä ainakin yhteen liikuntaryhmään. h) Kuntoutujille järjestetään toiminnallisia ryhmiä, asiantuntijoiden alustuksia ja/tai keskusteluryhmiä, joiden tavoitteena on ylläpitää ja parantaa kuntoutujien psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista toimintakykyä. Näiden ryhmätilanteiden ohjaajina toimivat eri asiantuntijat (kts. käsitteet, ryhmätoiminnat). Edellä mainittuja ryhmätilanteita tulee järjestää siten, että jokaisen kuntoutujan on mahdollista osallistua ainakin kahteen ryhmään viikoittain. Keskusteluryhmien ja alustusten aiheiden tulee vaihdella ja aiheen ajankohtaisuus tulee ottaa huomioon. Terveydentilaan ja ikääntymiseen liittyvät aiheet voivat käsitellä esimerkiksi lääkitystä, masennusta, unettomuutta, surua ja luopumista, henkilökohtaista hygieniaa, jalkojenhoitoa, ikääntyneiden liikuntaa, tasapainoa ja kaatumistapaturmien ehkäisyä, ruokavaliota, psykososiaalista selviytymistä ja sosiaalietuuksia. Virike- ja vapaa-ajantoiminta Laatuvaatimus: i) Kuntoutujille järjestetään monipuolista ohjattua virike- ja vapaa-ajantoimintaa, joka täydentää yksilöllistä kuntoutusohjelmaa. Toiminta sisältää viikoittain esimerkiksi vapaa-ajanohjaajan ohjaamia keskustelu- tai toimintatuokioita, askartelua, hartaustilaisuuksia, ulkopuolisia esiintyjiä tai mahdollisuuden osallistua kuntoutuslaitoksen ulkopuolelle järjestettyyn retkeen tai tapahtumaan. j) Ohjattu vapaa-ajan toiminta painottuu viikoittain siten, että ohjelmaa on ainakin neljänä arkipäivänä sekä viikonloppuisin siten, että toimintaa on vähintään kolmena iltana klo 16.00 jälkeen. k) Palveluntuottaja järjestää viikonloppuisin ohjattua ryhmätoimintaa ja/tai vapaa-ajan toimintaa vähintään neljän tunnin ajaksi. l) Kuntoutujalle tulee antaa kirjallinen vapaa-ajanohjelma, mikäli vapaa-ajanohjelma ei näy kuntoutusohjelmasta. m) Kuntoutujille järjestetään omaehtoista toimintaa varten kirjojen ja lehtien lukupaikka, TV:n ja radion, askartelutilojen, kuntosalin, uima-altaan ja saunan käyttömahdollisuus sekä mahdollisuus ulkoiluun turvallisessa ympäristössä. 2.2.3 Itsenäistä selviytymistä tukeva yhteistyö Alueellinen ja paikallinen yhteistyö palvelujen tuottamisessa on tärkeää, jotta kuntoutujan hyvinvointi ja terveys voidaan turvata ja siten tukea itsenäistä kotona asumista. Tällöin tarvitaan sujuvia palveluketjuja, joissa julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen lisäksi myös yksityisten, yleishyödyllisten yhteisöjen ja järjestöjen palveluilla sekä omais- ja lähimmäistyöllä on tärkeä rooli palvelujen tuottamisessa. (Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma 2000 2003.) Näiden toimijoiden kesken tarvitaan tehokasta yhteistyötä, johon myös kuntoutuslaitoksen tulee osallistua.
VALTIOKONTTORI Laitoskuntoutuksen laatuvaatimukset 2006-2007 9 (10) a) Kuntoutuksesta vastaavat moniammatillisen työryhmän jäsenet pitävät tarpeen mukaan kuntoutujakohtaisesti yhteyttä kuntoutujan kotipaikkakunnan terveys- ja sosiaalitoimeen tai omaishoitajaan. Tavoitteena on turvata jakson päätyttyä kuntoutujan onnistunut kotiutus sekä hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuus. Edellä mainittu koskee erityisesti toimintakykyluokan 1 ja 2 kuntoutujia. b) Kuntoutuksesta vastaavat moniammatillisen työryhmän jäsenet selvittävät tarvittaessa kuntoutujan kotipaikkakunnan liikuntamahdollisuuksia, erityisryhmille suunnattuja palveluja ja muuta harrastetoimintaa sekä aktivoivat kuntoutujaa huolehtimaan terveydestään ja kunnostaan. Edellä mainittu koskee erityisesti toimintakykyluokan 3 ja 2 kuntoutujia. c) Verkottumisen edistämiseksi ja sujuvien palveluketjujen aikaansaamiseksi palveluntuottaja pitää yhteyttä lähialueensa tärkeimpiin terveyskeskuksiin, veteraanijärjestöihin ja muihin keskeisiin yhteistyökumppaneihin, jotta yhteisistä menettelytavoista ja linjauksista voidaan sopia. Nämä yhteydenpidot mahdollistavat yhteistoiminnan arvioinnin ja kehittämisen. 2.3 Kuntoutusjakson päätösvaihe Kuntoutuksen tuloksia arvioitaessa verrataan kuntoutusjakson lopputilannetta alkutilanteeseen. Kuntoutujalle tehdään tarpeelliset loppututkimukset. Moniammatillinen työryhmä arvioi tavoitteiden saavuttamista ja myös kuntoutuja arvioi kuntoutusjakson vaikutuksia ja tyytyväisyyttään toteutuneeseen jaksoon. Kuntoutusjakson lopuksi lääkäri laatii kuntoutusselosteen. a) Kuntoutusjakson tuloksellisuutta arvioidaan käyttämällä havainnoinnin, haastattelun ja kliinisen tutkimuksen lisäksi ikääntyneille soveltuvia loppumittauksia. Fyysisen toimintakyvyn mittausta ja lääkärin loppututkimusta ei kuitenkaan tarvitse toteuttaa kuntoutujille, joiden kuntoutusjakson pituus on alle kaksi viikkoa. Päivittäisten toimintojen mittausta Fim-mittarilla ei tarvitse suorittaa kuntoutujille, joiden kuntoutusjakson pituus on alle kolme viikkoa. Päivittäinen toiminta Kuntoutujan toimintakyvyn arviointiin suositellaan Itsenäisen toimintakyvyn mittaria (FIM versio 5.0). Tällöin kuntoutusjakson loppuarviointi tehdään kuntoutujille, joilla on itsenäisessä toimintakyvyssä ongelmia, eli toimintakykyluokan 1 ja 2 kuntoutujille. Fyysinen toiminta Kuntoutujan fyysisen toimintakyvyn mittaukseen suositellaan TOIMIVA testejä. Tämä loppumittaus tehdään mikäli mahdollista kaikille kuntoutujille. Fyysisen toimintakyvyn mittausta ei kuitenkaan tarvitse toteuttaa kuntoutujille, joiden kuntoutusjakson pituus on alle kaksi viikkoa. b) Kuntoutusjakson arviointi tehdään moniammatillisena yhteistyönä (kts. käsitteet) yhdessä kuntoutujan ja tarvittaessa hänen omaisensa kanssa. Tällöin todetaan kuntoutusjakson aikaisten tavoitteiden saavuttaminen ja tehdään jatkosuunnitelmat. Jos kuntoutusjakso kestää alle kaksi viikkoa, työryhmän jäsenten ei ole tarkoituksenmukaista kokoontua arviointipalaveriin.
VALTIOKONTTORI Laitoskuntoutuksen laatuvaatimukset 2006-2007 10 (10) c) Kuntoutujan subjektiivinen kokemus ja arvio kuntoutusjakson vaikutuksista kirjataan kuntoutujan asiakirjoihin. Kuntoutujalla on mahdollisuus antaa suullisen palautteen lisäksi myös kirjallista asiakaspalautetta. d) Toimintakykyluokkien 1 ja 2 kuntoutujille omahoitaja tekee loppuhaastattelun ja kirjaa kuntoutujan lopputilanteen asiakirjoihin. Tämän lisäksi myös vastuuterapeutti ja tarvittaessa erityistyöntekijä tekevät loppuarvioinnin. Toimintakykyluokan 3 kuntoutujille loppuhaastattelun ja -arvioinnin tekee vastuuterapeutti ja tarvittaessa erityistyöntekijä. e) Lääkäri suorittaa loppututkimuksen ja tällöin hänellä on käytettävissään koko muun työryhmän kirjaamat palautteet ja mittaustulokset kuntoutujasta. Lääkärin loppututkimusta ei kuitenkaan tarvitse toteuttaa kuntoutujille, joiden kuntoutusjakson pituus on alle kaksi viikkoa. f) Kuntoutusselosteesta ilmenee: anamneesi ja status kuntoutujan toimintakykyluokka (toimintakykyluokkien 1 ja 2 osalta myös perustelut) laitoskuntoutukselle asetetut tavoitteet ja yksilöllinen kuntoutusohjelma arvio kuntoutusohjelmasta saadusta hyödystä, kuntoutujan omasta aktiivisuudesta ja subjektiivisesti koetusta hyödystä sekä mittaustuloksista (esim. FIM:n kokonaispistemäärät alku- ja loppumittauksista, GDS15 ja MMSE tai CDR kokonaispistemäärät alkumittauksista sekä TOIMIVA testien tulokset alku- ja loppumittauksista osioittain) tarvittavat jatkosuositukset, jotka voivat koskea esimerkiksi kuntoutujan jatkotutkimuksia, hoitoa tai kuntoutusta, asunnonmuutostöitä, kotisairaanhoidon tai kotipalvelun tarvetta. g) Kuntoutusseloste toimitetaan aina kuntoutujalle viimeistään kolmen viikon kuluttua kuntoutuksen päättymisestä. Lisäksi kuntoutusseloste toimitetaan sotainvalidien osalta Valtiokonttoriin ja rintamaveteraanien osalta, veteraanin suostumuksella, terveyskeskukseen tai muuhun veteraanin kokonaishoidosta vastaavaan yksikköön.