KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI

Transkriptio

1 KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI MUISTISAIRAUKSIA SAIRASTAVIEN AIKUISTEN SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSIEN PALVELULINJA - Muistisairauksia sairastavien aikuisten sopeutumisvalmennuskurssit, parikurssit Voimassa alkaen Standardi koskee vain suomenkielisiä palvelulinjoja

2 2 SISÄLLYS 1 Muistisairauksia sairastavien sopeutumisvalmennuskurssit Yleistä Tavoite Kuntoutuja Omaiset ja läheiset Henkilöstö Kurssin rakenne Toteutus Alkuvaihe Aloitusjakson toteutus Ohjelman sisältö Arviointi ja mittaaminen Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät: Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät:... 12

3 1 1 Muistisairauksia sairastavien sopeutumisvalmennuskurssit Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on muistisairauksia sairastavien sopeutumisvalmennuskursseja koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty palvelulinja toteutus, rakenne ja henkilöstö. 1.1 Yleistä Sopeutumisvalmennuskursseilla kuntoutujaa ja hänen omaisiaan tai läheisiään (jäljempänä omainen/läheinen) sekä lähiyhteisöään tuetaan selviämään sairastumisen tai vammautumisen aiheuttamassa elämäntilanteessa ja jatkamaan mahdollisimman optimaalista elämää sairauden muuttamassa arjessa. Osallistujia yhdistää sama tai samankaltainen vamma tai sairaus, mikä mahdollistaa kokemusten vaihdon sairaiden henkilöiden sekä heidän omaistensa/läheistensä kesken. Sopeutumisvalmennuskursseilla annetaan tietoa sairaudesta, sen hoidosta ja kuntoutus- ja muiden tukitoimien mahdollisuuksista. Lisäksi kursseilla etsitään keinoja, joilla kuntoutuja tai omainen/läheinen voi itse vaikuttaa voimavarojensa vahvistumiseen ja elämäntilanteensa hallintaan sekä aktiiviseen osallistumiseen omassa elinympäristössään ja yhteiskunnassa. Muistisairauksia sairastavien sopeutumisvalmennuskurssit toteutetaan harkinnanvaraisena kuntoutuksena (KKRL 12 ). Jos kuntoutuja tulee kuntoutuslaitokseen kurssia edeltävänä päivänä hankalien kulkuyhteyksien vuoksi ja tarvitsee avustajaa päivittäisissä henkilökohtaisissa toiminnoissaan, palveluntuottaja järjestää avustavaa henkilökuntaa kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Esivalinta Näissä kursseissa ei ole esivalintamenettelyä. 1.2 Tavoite Kelan muistihäiriöitä sairastavien sopeutumisvalmennuskursseilla tuetaan terveydenhuollossa kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan toimintakyvyn ja arjessa selviytymisen turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti ja hyödyntäen palveluntuottajan muistihäiriöitä sairastavien kuntoutuksen erityisosaamista. Toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on seuraavia tavoitteita: omien voimavarojen ja vahvuuksien tunnistaminen elämänhallinnan vahvistaminen itsehoidon omaksuminen kuntoutuksen ja terveiden elintapojen merkityksen ymmärtäminen arjessa selviytymiskeinojen löytäminen toimivan tukiverkoston luominen kotipaikkakunnalle tulevaisuuteen varautuminen eri keinoin (taloudelliset ja juridiset asiat, edunvalvontavaltuutus, hoitotahto)

4 2 Kurssijakson yksilölliset tavoitteet perustuvat kuntoutujan B-lääkärinlausunnossa olevan kuntoutussuunnitelman tavoitteisiin. Palveluntuottaja kysyy ennakkokyselyssä kuntoutujan alustavia tavoitteita kurssille. Kuntoutujalle ei lähetetä GAS-lomaketta (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) ennakkokyselyn yhteydessä. Kuntoutussuunnitelman lisäksi tavoitteen asettelussa käytetään tietoja, joita on saatu palveluntuottajan tekemistä alkuvaiheen haastatteluista ja arvioinneista. Lisäksi otetaan huomioon kuntoutujan ja omaisten/läheisten asiantuntemus kuntoutujan elämäntilanteesta, yksilö- ja ympäristötekijöistä, voimavaroista ja tarpeista. Vaikka sairaus on sama, sairauden vaikutus elämäntilanteeseen sekä kuntoutujan tavoitteet ja tarpeet ovat yksilölliset, mikä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Myös ei-näkyvät oireet, kuten käyttäytymisen, tunne-elämän, tiedonkäsittelyn, kielen ja hahmottamisen vaikeudet, tulee huomioida kuntoutuksen toteutuksessa. Hyvässä tavoitekeskustelussa päästään molemminpuolisen ymmärryksen lisääntymiseen. Kuntoutumisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutuja motivoituu kuntoutukseen ja kokee oman toimintakykynsä parantamisen tärkeäksi. Kuntoutujan muutokseen sitoutumisen vaihe tunnistetaan, ja tarvittaessa häntä tuetaan motivaation kehittymisessä tiedon, ohjauksen ja harjoitteilla saadun kokemuksen avulla. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seurannasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkostoyhteistyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti ja hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistävään toimintaan osallistuvien kesken. 1.3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat muistisairauksia sairastavat alle 76-vuotiaat työelämästä poissa olevat, työelämässä olevat tai kuntoutustuella olevat aikuiset, joiden sairaudesta aiheutuu moniammatillisesti toteutettavan kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa suunnitellulla kuntoutuksella. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu terveydenhuollossa. (KKRL 12 ) Kursseilla valitaan kuntoutujia, joilla on asianmukaisesti diagnosoitu lievä tai keskivaikea Alzheimerin tauti, Lewyn kappale -tauti, vaskulaarinen dementia tai Parkinsonin taudin aiheuttama dementia tai näiden yhdistelmä joille on tehty terveydenhuollossa tarpeelliset tutkimukset joille sairaus aiheuttaa psyykkisiä ja fyysisiä tai sosiaalisia rajoituksia joiden on perusteltua olettaa hyötyvän ryhmämuotoisesta kuntoutuksesta jotka haluavat osallistua sopeutumisvalmennuskurssille yhdessä omaisensa/läheisensä kanssa jotka asuvat kotona tai palvelutalossa. Muistihäiriöitä sairastavien sopeutumisvalmennuskursseilla ei valita henkilöitä, joilla merkittävä kuntoutusprosessia vaikeuttava sairaus.

5 Omaiset ja läheiset Kuntoutujan sekä omaisten/läheisten asiantuntemusta kuullaan ja hyödynnetään kuntoutuksessa. Kohderyhmänä on myös kuntoutujan puoliso tai muu aikuinen omainen/läheinen (jäljempänä omainen/läheinen). Kuntoutujan omaista/läheistä tuetaan ja ohjataan, jotta kuntoutujan arki sisältäisi kuntoutumista edistäviä toimintoja. Omainen/läheinen osallistuu kuntoutukseen kuntoutussuunnitelman, Kelan kuntoutuspäätöksen sekä kurssin ohjelman edellyttämällä tavalla. 1.4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Kelan järjestämä avo- ja laitosmuotoinen kuntoutus on aina moniammatillista. Moniammatillisen työryhmän työskentelyssä on keskeistä vuorovaikutuksessa syntyvä yhteisymmärrys. Se on enemmän kuin yksittäisen henkilön näkökulma ja osaamisalue. Moniammatillinen työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tavoitteiden ja tarpeiden huomioon ottamisesta. Moniammatillisen työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla keskenään omia kokouksia, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta. Kaikki kokoukset dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu kolme jäsentä, jotka ovat eri henkilöitä. Moniammatilliseen työryhmään kuuluvat erikoislääkäri (geriatria tai neurologia), jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 12 tuntia. sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja geronomi AMK tai sosiaalityöntekijä tai sosionomi AMK. Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 42 tuntia. Tähän tuntimäärään sisältyvät erikoislääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 12 tuntia/työntekijä. Moniammatillisen työryhmän kaikilla jäsenillä on vähintään kolmen vuoden kokemus muistihäiriöitä sairastavien kuntoutuksesta ja/tai hoidosta. Ryhmäohjaaja* Kurssin ryhmäohjaaja on moniammatillisen työryhmän sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, geronomi AMK, sosiaalityöntekijä tai sosionomi AMK. Ryhmäohjaaja huolehtii kurssin kokonaisuudesta ja neuvoo kuntoutujia kurssin aikana sekä huolehtii kurssin tavoitteiden ja sisällön toteutumisesta. Ryhmäohjaajan tehtävänä on huolehtia myös siitä, että eri toimijatahoihin on luotu toimivat yhteydet. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

6 4 Omaohjaaja* Moniammatillisen työryhmän sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, geronomi AMK, sosiaalityöntekijä tai sosionomi AMK toimii kuntoutujan ja tämän omaisten/läheisten omaohjaajana koko kuntoutuksen ajan. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa ja omaisia/läheisiä. Erityistyöntekijät Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä, eivätkä he kuulu moniammatilliseen työryhmään. Kaikki seuraavien erityistyöntekijöiden tulee osallistua kurssin toteutukseen: toimintaterapeutti fysioterapeutti ravitsemusterapeutti psykologi tai neuropsykologi. Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöitä. Erityistyöntekijöiden yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 20 tuntia. Kaikkien erityistyöntekijöiden osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 5 tuntia/työntekijä. Avustava henkilöstö* Kurssilla tulee olla riittävästi avustavaa henkilöstöä, joka avustaa, tukee ja ohjaa kuntoutujaa päivittäisissä toiminnoissa hänen tarpeittensa mukaisesti kuntouttavan hoitotyön periaatteita noudattaen. Avustavan henkilöstön työtunteja on varattuna yhteensä 100 tuntia/kurssi. Muistisairaiden kuntoutujien arvioidaan tarvitsevan paljon avustavaa henkilöstöä koko kuntoutuksen ajan. Avustavan henkilöstön tunnit kattavat myös omaisille/läheisille erikseen järjestettävän ohjelman aikaisen kuntoutujien avustavan henkilöstön tarpeen. 1.5 Kurssin rakenne Avo- ja laitosmuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan avo- ja laitosmuotoisena kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Kurssi kestää yhteensä 5 vuorokautta ja se toteutetaan yhdessä jaksossa. Avo- ja laitosmuotoisten kurssien kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia. Näihin aikoihin sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttaman kuntoutuksen osuus sekä avo- että laitosmuotoisesta kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Omaisen/läheisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on myös moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden ohjaamaa kuntoutusta vähintään 5 tuntia. Tästä ohjelmasta vähintään Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

7 5 puolet on omaisten erillistä ryhmämuotoista ohjelmaa, ja loppuosa voi toteutua siten, että omainen/läheinen osallistuu kuntoutujan ohjelmaan. Haastattelujen, tapaamisten ja loppukeskustelujen keskimääräinen kesto on noin 60 min. Kuntoutuksen ohjattuun ohjelmaan voi sisältyä kaikille kuntoutuslaitoksen asiakkaille tarkoitettuja yleisluentoja ja yleisliikuntaosuuksia, jos ne tukevat kuntoutusta, liittyvät kurssin tavoitteisiin ja sisältöön sekä soveltuvat kyseessä oleville kuntoutujille, esimerkiksi liikuntavammaisille Kuntoutujan on myös kyettävä osallistumaan näihin yleisohjelmiin. Näitä osuuksia on enintään 5 tuntia kurssin ohjelmasta. Tämä yleisohjelma sisältyy kuntoutujan ja omaisen/läheisen kuntoutuspäivän 5 tunnin ohjelmaan, vaikka sen toteuttaisivat muut kuntoutustyöntekijät kuin kyseisen palvelulinjan moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät. Avo- ja laitosmuotoinen kurssi toteutetaan maanantain ja lauantain välisenä aikana. Lauantaina kuntoutusohjelma vastaa sisällöltään ja kestoltaan arkipäivänä järjestettävää ohjelmaa Kuntoutuksen osuuteen voivat sisältyä kuntoutujan ja omaisten/läheisten tarpeelliset lepotauot. Lepotauot järjestetään kuntoutujan ja omaisen/läheisen yksilöllisen tarpeen mukaan, joustaen tällöin kuntoutuspäivän pituudessa. Osallistujat Kurssille osallistuu 8 kuntoutujaa ja 8 omaista tai läheistä. Puoliso tai aikuinen omainen/läheinen osallistuu kuntoutukseen koko kurssin ajan. 1.6 Toteutus Kurssi toteutetaan yhtenä jaksona Alkuvaihe Saatuaan kuntoutuspäätöksen palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 1.2 Tavoite). Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Samassa tilaisuudessa käsitellään tavoitteen asettaminen GASmenetelmän avulla (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kurssin alkuvaiheessa luodaan edellytykset aktiivisen ryhmän syntymiselle sekä käydään läpi sairastumiskokemuksia ja henkilökohtaisen elämän muutostarpeita.

8 Aloitusjakson toteutus Tämä kurssi sisältää vain yhden jakson, jota kutsutaan tässä aloitusjaksoksi. Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen aloitusjaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat kuntoutujan ja omaiset/ läheiset sekä arvioivat heidän tilannettaan. Ensimmäisenä tai toisena kurssipäivänä: Moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri ja sairaanhoitaja haastattelevat yhdessä kuntoutujan ja tämän omaisen/läheisen. Tapaamiseen varataan vähintään 60 minuuttia. Geronomi AMK, sosiaalityöntekijä tai sosionomi AMK haastattelee yhdessä kuntoutujan ja tämän omaisen/läheisen. Tapaamiseen varataan vähintään 60 minuuttia. Kurssin aikana: Erityistyöntekijät haastattelevat tai arvioivat kuntoutujan ja tämän omaisen/läheisen, jos se on todettu tarpeelliseksi moniammatillisen työryhmän haastattelujen perusteella. Kuntoutujan ja omaisen tai läheisen tavoitteiden ja kurssisuunnitelman täsmentyminen Kuntoutujille, heidän omaisilleen/läheisilleen ja moniammatilliselle työryhmälle sekä erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujien kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujien ja omaisten/läheisten kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys. Näin saadaan aikaan sekä yhteisymmärrys ja tasaveroinen vuorovaikutussuhde kuntoutujien ja omaisten/läheisten kanssa. Kurssisuunnitelma Kurssin alussa laaditaan kuntoutujille ja omaisille/läheisille kurssisuunnitelma, joka on suhteessa henkilökohtaisiin tavoitteisiin. Suunnitelma sisältää yhteistä kurssiohjelmaa täydentävän yksilöllisen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt. Haastattelujen ja tutkimusten yhteydessä kuntoutujan ja omaisen/läheisen kanssa määritellään omaisen/läheisen kanssa kuntoutujan ja omaisen/läheisen yksilölliset konkreettiset tavoitteet tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutuja, omainen/läheinen ja moniammatillisen työryhmän jäsen tai jäsenet laativat kuntoutuksen keskeiset tavoitteet GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Yksilölliset tavoitteet Kuntoutujan ja omaisen/läheisen kuntoutuksen yksilöllisessä tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laaja-alaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (ICF) mukaisesti. Jokainen moniammatilliseen työryhmään kuuluva työntekijä tarkastelee omaa työtään kurssijaksolla ICF-luokituksen viitekehyksen kautta ja asettaa kuntoutujan kuntoutustavoitteet sen pohjalta yhteistyössä hänen sekä omaisen/läheisen kanssa.

9 7 Aloitusjaksolla moniammatillisen työryhmän jäsen vastaa vähintään yhden GAS -tavoitteen laatimisesta yhdessä kuntoutujan, omaisen/läheisen ja moniammatillisen työryhmän kanssa. Tavoitteita voidaan täsmentää ja käsitellä lisäksi ryhmässä. GAS-tavoitelomakkeesta annetaan kopio kuntoutujalle ja omaiselle/läheiselle. Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. Tavoitteet kirjaa moniammatillisen työryhmän jäsen. Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat, omaiset/läheiset ja moniammatillisen työryhmän jäsenet keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta yksilöhaastattelujen jälkeen. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan kurssin suunnittelun pohjaksi. Nämä tavoitteet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan kuntoutujan yksilöllisten ja omaisten/läheisten tavoitteiden pohjalta. Loppukeskustelu Aloitusjakson lopussa omaohjaaja pitää yksilöllisesti kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa loppukeskustelun. Loppukeskustelussa osallistujat yhdessä arvioivat asetettujen GAS-tavoitteiden toteutumisen ja tekevät jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutujan kuntoutusprosessin jatkuminen Ohjelman sisältö Kurssin ohjelma määräytyy osallistujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Kuntoutujille ja heidän omaisilleen/läheisilleen laaditaan kirjallinen kurssiohjelma, jota täydennetään yksilöllisen tarpeen mukaan erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön harjoittelujen, vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla. Ryhmän tuella kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Kuntoutuksessa otetaan huomioon muistisairauksien Käypä hoito -suositusten linjaukset ( Palvelulinjan standardi on kuitenkin ensisijainen Käypä hoito suosituksiin nähden. Jos ei ole näyttöä vaikuttavuudesta, otetaan huomioon yleisesti hyväksytty kokemusperäinen tieto sekä kuntoutujien ja heidän läheistensä kokemukset kuntoutuksen vaikutuksista arkeen. Kuntoutujaa ohjataan ja tuetaan kuntoutumisessa. Kuntoutujaa autetaan havaitsemaan oman käyttäytymisensä ja tietoisen sekä tiedostamattoman ajattelun malleja, joista osa voi olla kuntoutumisen kannalta epätarkoituksenmukaisia ja hidastaa kuntoutumista. Kuntoutujan elämänhistoria, elämäntilanne sekä ympäristö huomioidaan toimintaan, kuntoutumiseen ja ohjaukseen vaikuttavina tekijöinä. ICF-luokituksen viitekehystä hyödynnetään hyvässä kuntoutuskäytännössä. Hyvä kuntoutuskäytäntö muodostuu konkreettisista työskentelytavoista ja -menetelmistä sekä ideologisista ja teoreettisista työtä ohjaavista periaatteista ja näkökulmista. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakas- ja perhelähtöistä sekä kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa. Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujien aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet ovat kuntoutujille ymmärrettäviä ja opittavissa olevia sekä motivoivia. Harjoitteet tukevat kuntoutujien itsenäistä sekä omaisen/läheisen kanssa yhdessä tehtävää harjoittelua ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä.

10 8 Teemat Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien tavoitteita, joita työstetään koko prosessin ajan. Teemojen sisältö ja painotus riippuvat kurssin osallistujista, omaisista/läheisistä ja heidän tavoitteistaan. Ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujille ja omaisille/läheisille asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan kuntoutujan ja omaisten/läheisten tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Teemoja vetävät moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät. Muu kuntoutushenkilöstö voi osallistua moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa teemojen toteuttamiseen. Kuntoutujien ja omaisten/läheisten ohjelmassa teemoja käsitellään osittain yhteisesti ja osittain erillisesti. Tässä kuntoutuksessa käsitellään seuraavia teemoja. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujien ja omaisten/läheisten kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Yhteistyössä kartoitetaan keinoja kunnon liikkumistaidon ja -valmiuksien parantamiseksi, osallistumisen ja omaisen/läheisen toimintamahdollisuuksien lisäämiseksi sekä kuntoutujan oman ja omaisen/läheisen yhteisen mieluisan harrastustoiminnan löytymiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi yksilö- ja ryhmäfysioterapiaa motoristen toimintojen hallinnan harjoitteita tasapainon ja vartalonhallinnan harjoitteita kehon- ja liiketuntemusta lisääviä harjoitteita lihaskunto- ja kestävyysharjoittelun periaatteiden läpikäymistä ja soveltuvan ohjelman suunnittelua nivelkuormituksen keventämiseen liittyvää harjoittelua ja ohjausta kivunhallintaan liittyvää harjoittelua, ohjausta ja terapiaa venyttely- ja rentoutumisharjoituksia soveltuviin liikuntamuotoihin tutustumista ja kokeilua yksin ja/tai yhdessä omaisen/läheisen kanssa liikunta- ja harrastusmahdollisuuksien kartoittamista yksilöllisen kotiharjoitteluohjelman ja välitehtävien suunnittelua ja harjoittelua. Arjessa selviytyminen Kuntoutujan ja omaisten/läheisten kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi taitojen harjoittamisen merkitys arjessa kompensaatiokeinojen merkitys arjessa tehtävän tai tilan muokkauksen merkitys arjessa fyysisen, sosiaalisen tai asenneympäristön muokkauksen merkitys arjessa omaisen/läheisen, perheen ja lähipiirin merkitys kuntoutujan toimintakyvyn edistymisessä

11 9 keskustelua omaisen/läheisen merkityksestä kuntoutujan toimintakyvyn edistämisessä tukea omaiselle/läheiselle ja kuntoutujalle pitkäjänteisen kuntoutusprosessin vaiheiden tunnistamisessa neuvoja ja tukea kuntoutujan, omaisen/läheisen ja perheen voimavarojen keräämiseen vaikeuksia aiheuttaneiden tilanteiden kartoittamista sekä kuntoutujan ja omaisen/läheisen lähiverkoston toimijoiden tunnistamista tilanteen ratkaisun tueksi arjen toimintoihin tarvittavien tukitoimien kartoittamista, mm. avustaja- ja kuljetuspalvelut sekä esteettömyys perheen toimintakulttuurin kartoitusta: keinoja muutosten työstämiseen ja rohkaisua niiden toteuttamiseen kuntoutujan itsenäistä toimintakykyä ja itseluottamusta tukevia toiminnallisia harjoitteita. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan ja omaisen/läheisen hyvinvointiin liittyviä asioita. Kuntoutujaa tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskentelemään niiden suuntaisesti. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujan, omaisen/läheisen ja perheen selviytymistä ja hyvinvointia tukevien tekijöiden kartoittamista ryhmäkeskusteluja ja harjoitteita, joiden tavoitteena on lisätä kuntoutujan ja omaisen/läheisen tunnetta omasta selviytymisestään sairauden kanssa keskusteluja sairauden vaikutuksesta kuntoutujaan, omaiseen/läheiseen ja perheeseen, lähisuhteisiin ja arkielämään kuntoutujan ja omaisen/läheisen vuorovaikutuksen tukemista elämäntilanteen ja yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentämistä kuntoutujan sekä omaisen/läheisen näkökulmasta keinojen etsimistä siihen, miten käsitellä ja ilmaista sairauteen liittyviä tunteita kuntoutujan itsetuntemuksen ja -tietoisuuden vahvistamista kuntoutujan oman vastuullisen roolin tukemista hoito- ja kuntoutusprosessissa. Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa etsitään keinoja ja mahdollisuuksia osallistumiseen, sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja harrastustoimintaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujan ja omaisen/läheisen suhteen tukemista kuntoutujalle, omaiselle/läheiselle ja/tai muulle perheelle soveltuvien tukiverkostojen sekä niiden käyttämisen keinojen tunnistamista tietoa lakiasioista sekä tarpeellisten sosiaalietuuksien myöntämisedellytyksistä ja hakemiseen liittyvistä asioista tietoa oman kunnan ja muiden soveltuvien tahojen tarjoamista palveluista, esimerkiksi terveys-, sosiaali-, liikunta- ja kulttuuripalveluista tai harrastustoiminnasta kuntoutujan ja omaisen/läheisen tukemista aktiivisena toimijana, joka muokkaa päivittäisiä rutiinejaan ja sosiaalista ympäristöään itselleen sopivaksi keskustelua sosiaalisen tuen merkityksestä ja kanssakäymisen keinoista.

12 10 Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi sairauteen ja sen hoitomahdollisuuksiin sekä itsehoitoon liittyvää tietoutta seksuaalisuuteen liittyviä asioita ja kysymyksiä tietoa terveellisten elintapojen ja liikunnan terveysvaikutuksista iän mukanaan tuomia muutoksia unen laatuun ja riittävyyteen liittyvää keskustelua ja ohjausta. Ravitsemusneuvonta Kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa tutustutaan terveelliseen ravintoon ja painonhallintaan liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi terveellisen ja hyvän ravinnon perusteet sekä merkitys omalle hyvinvoinnille päivittäisten aterioiden ja välipalojen suunnitteleminen ja toteuttaminen erityistarpeiden huomioiminen ruokavaliossa tuki- ja liikuntaelinsairauteen liittyvän luuston haurastumisen riskin tunnistaminen ja tarvittavat tukihoidot ruokavalion merkitys terveydelle, erityisesti diabeteksen ja siihen liittyvien sairauksien ehkäisyn ja hoidon kannalta terveyttä ja painonhallintaa edistävän ruokavalion koostumus (ravintokuidun merkitys, rasvan määrä ja laatu ym.) ruokavalion toteutus käytännössä (ruokien valinta ja valmistus, aterioiden koostaminen, annoskoot, ruokailurytmi ym.) ruokailun ja lääkehoidon yhteensovittaminen erityiskysymykset tarpeen ja ajankohtaisuuden mukaan (esim. aliravitsemuksen uhka). Ravitsemusneuvonnassa on hyvä ottaa huomioon Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ohjeistus Ravitsemussuosituksia Omaisen erillinen ohjelma Kuntoutujan omaisen/läheisen kanssa kartoitetaan elämäntilannetta ja tarkastellaan keinoja, joilla hän voi tavoitteiden suuntaisesti tukea kuntoutujan arkea ja löytää itselleen voimavaroja. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa sairaudesta ja sen vaikutuksista arkeen keskustelua oman arjen haasteista ja onnistumisista avun- ja tuentarpeen sekä tukikeinojen kartoitusta keskustelua oman jaksamisen ja hyvinvoinnista huolehtimisen keinoista kuntoutujan ajankohtaisten tarpeiden mukaista ohjausta ja neuvontaa kuntoutujan kuntoutumista tukevista käytännöistä.

13 11 Kuntoutuksen työmenetelmät Kuntoutuksen toteutuksessa käytetään seuraavassa lueteltujen menetelmien lisäksi monipuolisesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryhmälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät. Kuntoutukseen sisältyy myös ohjattuja ryhmäkeskusteluja. Luentoja voidaan käyttää kuntoutuksen tukena vain tarkoin harkitusti. Verkostotyö Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen kotipaikkakunnalla ja/tai terveydenhuollossa tapahtuviin toimenpiteisiin. Kotipaikkakunnalle yhteys otetaan kuntoutujan vastuuhoitajaan. Palveluntuottaja on kuntoutujien luvalla kurssin aikana yksilöllisen tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esimerkiksi terveydenhuoltoon tai muuhun hoitotahoon. Kuntoutuja ja omainen/läheinen selvittävät moniammatillisen työryhmän tuella kotipaikkakuntansa yhteistyöverkoston, joka edistää ja tukee kuntoutumista. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujien ja omaisen/läheisen kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntoutujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen. 1.7 Arviointi ja mittaaminen Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat yksilöllisen kuntoutusjakson tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia sekä tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan ja omaisen/läheisen toimintakyvyn keskeiset alueet ICF-luokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon sekä kuntoutujan itse kokema toimintakyky että kuntoutujan ja omaisen/läheisen arvio toimintakyvyn muutoksista. Toimintakyvyn mittaustuloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa. Tämän vuoksi mittaukset tulee olla tehtynä ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua. Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Erikoislääkäri tai moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutusselosteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin (

14 12 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Mittaukset tehdään kurssin alussa. Kuntoutujan mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan kanssa kurssin alussa, ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen -lomake Muut mittaukset ja arvioinnit: CDR-luokitus Cornellin masennusasteikko MNA-ravitsemustesti Bergin tasapainotesti Barthelin indeksi Omaisen mittaus- ja arviointimenetelmät COPE-index-mittari GDS depressiomittari WHOQOL-BREF tai RAND-36 tai vastaava ruotsinkielinen Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät: Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimenetelmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan.