VALTIOKONTTORIN LAATUVAATIMUKSET SOTAINVALIDIEN PÄIVÄKUNTOUTUKSELLE

Transkriptio

1 VALTIOKONTTORI Päiväkuntoutuksen laatuvaatimukset (9) VALTIOKONTTORIN LAATUVAATIMUKSET SOTAINVALIDIEN PÄIVÄKUNTOUTUKSELLE Valtiokonttorin ostamien kuntoutuspalvelujen avulla tuetaan ja edistetään sotainvalidien itsenäistä toimintakykyä ja hyvää elämänlaatua. Keskeisenä tavoitteena on tarjota yksilöllisiä, asiakaslähtöisiä, turvallisia ja vaikuttavia kuntoutus- ja hoitopalveluja. Näihin tavoitteisiin päästään kehittämällä yhteistyötä, henkilöstön hyvää ammattitaitoa, suunnitelmallisuutta sekä hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuutta. Päiväkuntoutuksen hoitopäivähintaan ei sisälly: - Kuljetuskustannukset kuntoutujan kodin ja kuntoutuslaitoksen välisten matkojen järjestämisestä. Palveluntuottaja voi laskuttaa Valtiokonttoria matkakustannuksista erikseen. - Kuntoutujan lääkehoito, kuntoutuja tuo mukanaan tarvitsemansa lääkkeet. 1. KUNTOUTUKSEN TOIMINTAYMPÄRISTÖ 1.1 Tilat, laitteet ja välineet Palveluntuottajalla on toiminnan edellyttämät asianmukaiset tilat ja toimintaympäristö, jotka mahdollistavat kuntoutuspalvelujen tuottamisen. Kuntoutuslaitoksessa kuntoutujat voivat liikkua ja toimia esteettömästi ja turvallisesti. Tiloissa, joissa kuntoutujia tutkitaan, hoidetaan tai kuullaan, yksityisyys on tarkoituksenmukaisella tavalla turvattu. Tilojen sijainti on kuntoutujien tarpeiden mukainen. Kuntoutuslaitoksen ympäristö mahdollistaa itsenäisen ulkoilun. Palveluntuottajalla on valmiudet tarjota tietoa ja kokemusta uusista varusteista ja toimintaympäristöön liittyvistä asioista (kuten kuntoiluvälineet, päivittäisten toimintojen, liikkumisen ja ympäristönhallinnan apuvälineet). Palveluntuottaja vastaa tilojen, laitteiden ja koneiden huollosta, käyttövarmuudesta ja siisteydestä. a) Päiväkuntoutujalle järjestetään päivän ajaksi lepotila, jossa hänen on mahdollista levätä ja viettää aikaa kuntoutushoitojen ja muun ohjelman välillä. b) Lepotilassa on tarvittaessa liikkumis- ja toimimisesteisten päiväkuntoutujien käyttöön soveltuva kalustus ja varustelu ja kutsujärjestelmä. c) Päiväkuntoutujalle suoritettavat alkututkimukset ja haastattelut (esimerkiksi lääkäri, sairaanhoitaja ja fysioterapeutti) tehdään huoneissa, jotka mahdollistavat yksityisyyden. d) Tilojen, laitteiden ja koneiden ylläpidosta ja huollosta on kunnossapito- ja hygieniasuunnitelmat, joiden toteutumista seurataan vuosittain. Vastuuhenkilöt on nimetty.

2 VALTIOKONTTORI Päiväkuntoutuksen laatuvaatimukset (9) 1.2 Muut rakenteelliset edellytykset Päiväkuntoutus järjestetään kuntoutujan tarpeiden mukaisesti siten, että sillä voidaan parhaalla mahdollisella tavalla tukea ja edistää omatoimisuutta ja kotona selviytymistä. Aterioiden suunnittelussa otetaan huomioon monipuolisuus ja terveellisyys. Erityisruokavaliot järjestetään tarvittaessa. a) Päiväkuntoutusvuorokausi alkaa klo ja sen tulee kestää vähintään 6 tuntia. b) Päiväkuntoutujan kuntoutus rytmitetään 1-5 kertaa viikossa tapahtuvaksi. c) Päiväkuntoutukseen kuuluu aamiainen, lounas ja päiväkahvi. d) Erityisruokavaliot järjestetään niitä tarvitseville, esimerkiksi vähälaktoosinen, diabeetikon, veren rasvoja ja verenpainetta alentava, sappi- ja kihtipotilaan ja gluteeniton ruokavalio sekä laihdutusruokavalio. 1.3 Asiakasturvallisuus Palveluntuottaja huolehtii kuntoutujan turvallisuudesta. Kuntoutuja saa lepotilasta tarvittaessa yhteyden henkilökuntaan ja kuntoutujan turvallisuudesta huolehditaan myös yleisissä tiloissa, uimaallasosastolla ja sen oheistiloissa. a) Lepotilassa on toimintakykyluokan 1 ja 2 kuntoutujille kutsujärjestelmä (hälytyspainike, turvaranneke tai puhelimella annettava hälytys). b) Palveluntuottajalla on sovittu menettelytapa siitä, miten huonomuistisen kuntoutujan (toimintakykyluokka 1 ja 2) turvallinen liikkuminen kuntoutuslaitoksessa ja sen ympäristössä on varmistettu. c) Kuntoutujan turvallisuus varmistetaan myös yksilöterapioiden ja -hoitojen aikana, mm. fysikaalisten hoitojen ja vesihoitojen aikana kuntoutujan vointia tulee valvoa. d) Palveluntuottajalla on pelastustoimesta annetusta asetuksessa (787/2003 Valtioneuvoston asetus pelastustoimesta 9 2. kohta) tarkoitettu ajan tasalla oleva pelastussuunnitelma ja turvallisuusselvitys. 1.4 Henkilöstö Palveluntuottajalla on määrällisesti ja rakenteellisesti riittävä henkilöstö suhteessa tuotettavaan kuntoutukseen. Kuntoutuslaitoksen henkilökunnalla on tehtävien hoitamisen edellyttämä ammattitaito, osaaminen ja motivaatio. Osallistumista edistävä ja kannustava johtaminen, työn tarkoituksenmukainen organisointi sekä turvallinen ilmapiiri lisäävät henkilöstön jaksamista ja työtyytyväisyyttä.

3 VALTIOKONTTORI Päiväkuntoutuksen laatuvaatimukset (9) a) Asiakkaan kuntoutuksesta vastaa moniammatillinen työryhmä, johon kuuluu vähintään lääkäri, sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja tai perus- tai lähihoitaja, jolla on vähintään vuoden työkokemus vanhustyöstä tai geriatriaan suuntautunut koulutus ja fysioterapeutti tai kuntohoitaja tai tarpeelliseksi katsottu erityistyöntekijä (esim. sosiaalityöntekijä, toimintaterapeutti, psykologi, puheterapeutti, neuropsykologi). Kuntoutusjakson aikana kuntoutujan moniammatillinen työryhmä pyritään pitämään samana. b) Palveluntuottajalla on sovittu menettelytapa siitä, miten henkilöstöä saadaan poikkeavia tilanteita varten (kuten loma-ajat ja äkilliset sairauslomat), jotta häiriötön toiminta voidaan varmistaa. c) Palveluntuottajalla on sovitut menettelytavat, joilla varmistetaan henkilöstön perehdytys, lisä- ja täydennyskoulutus. d) Palveluntuottaja selvittää henkilöstön työilmapiiriä tai työtyytyväisyyttä vähintään joka toinen vuosi. Selvityksen tuloksia hyödynnetään kuntoutuslaitoksen toimintaa kehitettäessä. 1.5 Laadunhallinta Palveluntuottaja kehittää omaa laadunhallintaansa kokonaisvaltaisesti ja ulottaa laadunhallinnan kuntoutuslaitoksen kaikille toimintalohkoille ja yksiköihin. Tukena toiminta- ja laatujärjestelmän kokonaisvaltaisessa kehittämisessä palveluntuottaja voi käyttää erilaisia menetelmiä, kuten esimerkiksi ISO 9000 laatujärjestelmäkriteeristöä, Euroopan laatupalkinnon arviointiperusteita, Palvelujärjestelmän kehittämisohjelma ja auditointi menetelmää (King s Fund) tai ITE menetelmää työyksikön itsearviointiin ja laadunhallintaan. Laatuvaatimus: a) Palveluntuottaja on määritellyt ja dokumentoinut laatupolitiikan ja keskeiset laatutavoitteensa. b) Palveluntuottaja on kuvannut sotainvalidien päiväkuntoutuksen palvelulinjansa. Palvelulinjan kuvaus sisältää kirjalliset menettelyohjeet ja tarvittavat työohjeet. c) Palveluntuottaja seuraa ja arvioi sotainvalidien päiväkuntoutusta. Asiakaspalautteen lisäksi palveluntuottaja hyödyntää kehittämistyössään vähintään kahta prosessimittaria, joiden avulla laitos seuraa ja arvioi kuntoutusprosessin toimivuutta. (kts. käsitteet, laitos- ja päiväkuntoutuksen arviointi ja mittaaminen). 2. SOTAINVALIDIEN PÄIVÄKUNTOUTUKSEN PALVELULINJA 2.1 Päiväkuntoutusjakson alkuvaihe Ennen päiväkuntoutusjakson alkamista kuntoutujalle lähetetään tulevasta kuntoutuksesta ennakkotiedot ja esitietolomakkeella selvitetään kuntoutujan tarpeita ja odotuksia kuntoutusjaksosta. Kuntoutujalle nimetään päiväkuntoutusjakson ajaksi omahoitaja. Kuntoutusjakson alussa kuntoutuja perehdytetään kuntoutuslaitoksen tiloihin, henkilökuntaan ja toimintaan.

4 VALTIOKONTTORI Päiväkuntoutuksen laatuvaatimukset (9) a) Kuntoutujalle lähetetään ajoissa kutsukirje, jossa on ohjeet saapumisesta, luettelo mukaan otettavista varusteista, saapumisaika, tieto vakuutusturvasta ja lisäksi muita laitoksen tärkeänä pitämiä tietoja. b) Kutsukirjeeseen sisällytetään esitietolomake, jolla selvitetään kuntoutujan terveydentilaa ja toimintakykyä sekä hänen odotuksiaan ja toiveitaan, jotta jakson yksityiskohtainen suunnittelu on mahdollista. Kuntoutujaa kehotetaan toimittamaan esitietolomake kuntoutuslaitokseen jo ennen kuntoutusjakson alkua, jotta laitoksessa pystyttäisiin varautumaan asiakkaan erityistarpeisiin. c) Päiväkuntoutujan kanssa neuvotellaan kuntoutuspäivien jaksottelusta. d) Toimintakykyluokissa 1 ja 2 kuntoutujan omahoitajana toimii sairaan- tai terveydenhoitaja tai perus- tai lähihoitaja jolla on vähintään vuoden työkokemus vanhustyöstä tai geriatriaan suuntautunut koulutus. Toimintakykyluokan 3 kuntoutujalla voi edellä mainittujen lisäksi toimia omahoitajana fysioterapeutti, toimintaterapeutti, kuntohoitaja tai kuntoutujan tarpeen vaatiessa muu erityistyöntekijä. e) Palveluntuottajalla on sovittu menettelytapa siitä, miten kuntoutujalle järjestetään riittävä yksilöllinen ja/tai ryhmässä tapahtuva perehdytys. Kuntoutuja saa tietoa laitoksen tiloista, toiminnasta, ohjelmasta sekä jakson aikaisesta henkilökunnasta Kuntoutustarpeen määrittely Kuntoutusjakson aluksi selvitetään kuntoutujan kuntoutus- ja hoitotarve. Tällöin arvioidaan kuntoutujan terveydentilaa, selviytymistä päivittäisistä toiminnoista sekä fyysistä ja kognitiivista toimintaa, psykososiaalista hyvinvointia ja sosiaalista suoriutumista. a) Asiakkaan kuntoutustarpeen määrittelyyn osallistuvat vähintään lääkäri (kliininen tutkimus), sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja tai perus- tai lähihoitaja, jolla on vähintään vuoden työkokemus vanhustyöstä tai geriatriaan suuntautunut koulutus (alkuhaastattelu) ja fysioterapeutti (fysioterapeuttinen tutkimus). Kuntoutujan tarpeiden vaatiessa fysioterapeutin voi korvata sosiaalityöntekijä, toimintaterapeutti tai joku muu erityistyöntekijä, joka tekee tällöin alkuhaastattelun. Kuntoutustarpeen määrittelyyn osallistuvilla henkilöillä tulee olla nimikkeen mukainen pätevyys. b) Kuntoutujan kotona selviytyminen kartoitetaan kuntoutujaa ja/tai hänen omaistaan haastattelemalla. Kuntoutujan suostumuksella ollaan tarvittaessa yhteydessä kotipaikkakunnan terveyskeskukseen tai sosiaalitoimeen. c) Terveydentilan ja toimintakyvyn arviointiin käytetään havainnoinnin, haastattelun ja kliinisen tutkimuksen lisäksi ikääntyneille soveltuvia alkumittauksia. Nämä ovat perustana lääkärin määrittelemälle toimintakykyluokitukselle.

5 VALTIOKONTTORI Päiväkuntoutuksen laatuvaatimukset (9) Fyysinen suorituskyky Kuntoutujan fyysinen suorituskyky mitataan yhden kerran TOIMIVA testeillä kuntoutusjakson aikana. Tämä mittaus tehdään mikäli mahdollista jokaiselle kuntoutujalle. Psyykkinen toiminta Depression seulomiseksi käytetään tarvittaessa Myöhäisiän depressioseulaa (esim. GDS15). Kognitiivinen toiminta Muistihäiriöiden arvioimiseksi käytetään tarvittaessa Mini Mental State Examination (MMSE) -mittaria. d) Kuntoutujalle suoritetaan kuntoutuksen ja hoidon seurannan kannalta välttämättömät laboratorioja röntgentutkimukset. e) Kohdassa 2.1.1a) mainitut alkuhaastattelut ja kliiniset tutkimukset toteutetaan kahden ensimmäisen päiväkuntoutuskäynnin aikana Kuntoutusohjelman laatiminen Kuntoutus- ja hoitotarpeen määrittelyn perusteella kuntoutujalle tehdään yhteistyössä hänen kanssaan kuntoutusohjelma, joka niveltyy perusterveydenhuollossa mahdollisesti tehtyyn laajempaan kuntoutussuunnitelmaan. a) Kuntoutusjakson aikaiset yksilölliset tavoitteet ja kuntoutusohjelma laaditaan tehtyjen yksilötapaamisten pohjalta aina kuntoutujan ja tarvittaessa omaisen kanssa viimeistään kolmen ensimmäisen päiväkuntoutuskäynnin aikana. Yksilöllisten tavoitteiden mukainen kuntoutusohjelma annetaan kuntoutujalle kirjallisena. 2.2 Päiväkuntoutusjakson toteutusvaihe Kuntoutusohjelman toteutumista seurataan yhdessä kuntoutujan kanssa ja muutostarpeisiin reagoidaan välittömästi. Kuntoutuksen kulku dokumentoidaan ja tehdyt arvioinnit kirjataan. Dokumentoinneista tulee olla jäljitettävissä kunkin kuntoutustoimenpiteen toteuttaja, sisältö, laatu ja toteutusajankohta. Palveluntuottaja vastaa siitä, että kuntoutujien asiakirjojen ja hoitoon liittyvän muun materiaalin laadinnassa ja säilyttämisessä noudatetaan potilaan asemasta ja oikeuksista annettua lakia (12 ) ja sosiaali- ja terveysministeriön asetusta potilasasiakirjojen laatimisesta ja niiden säilyttämisestä Toimintakykyä tukeva työote Kuntoutuja saa päiväkuntoutusjakson aikana tarpeidensa mukaista perus- ja sairaanhoitoa sekä huolenpitoa. Kuntoutujaa tuetaan arkipäivän tilanteista selviytymiseen ja ohjataan omatoimiseen aktiivisuuteen. Tähän koko työryhmä tarvitsee toimintakykyä tukevaa työotetta ja yhteisiin kuntoutujan tavoitteisiin sitoutumista.

6 VALTIOKONTTORI Päiväkuntoutuksen laatuvaatimukset (9) a) Kuntoutuja saa tarvitsemaansa kannustusta, aktivointia ja apua päivittäisistä toiminnoista selviytyäkseen. Toimintakykyä tukevan työotteen periaatteiden mukaisesti kuntoutujaa rohkaistaan toimimaan mahdollisimman pitkälle itsenäisesti, jotta kuntoutujan elämänhallinta ja toimintakyky säilyisivät. b) Kuntoutuja saa tarvitsemaansa apua siirtymisissä, hygienian hoidossa, pukeutumisessa ja ruokailussa. Lisäksi hän saa apua tarvittaessa lääkkeiden annostelussa sekä erilaisissa sairaanhoidollisissa toimenpiteissä. Kuntoutujat tuovat mukanaan lääkkeet ja henkilökohtaisen hygienian hoitoon tarvitsemansa varusteet. Tarvitsemansa vaipat kuntoutuja saa kuitenkin kuntoutuslaitoksesta Yksilöllisen kuntoutusohjelman sisältö Kuntoutujan yksilöllinen kuntoutusohjelma luodaan kuntoutusjaksolle asetetun yksilöllisen kuntoutustavoitteen pohjalta ja sen sisältö määräytyy kuntoutujan yksilöllisten tarpeiden mukaan. Kuntoutujan päivittäinen ohjelma koostuu yksilötapaamisista ja ryhmätoiminnoista. Yksilöllinen päiväohjelma a) Kuntoutujalla tulee olla mahdollisuus vähintään kolmen tunnin yksilölliseen päiväohjelmaan jokaisena päiväkuntoutuspäivänä. Yksilöllinen päiväohjelma sisältää päivittäin vähintään 60 minuuttia yksilötapaamisia (esim. jalkojenhoitoa, ulkoilua, fysio- tai toimintaterapiaa, keskustelua) ryhmätoimintaa Päiväohjelman pituus voi olla myös vähemmän kuin kolme tuntia toimintakykyyn liittyvistä perustelluista syistä, jotka dokumentoidaan kuntoutujan asiakirjoihin ja kuntoutusselosteeseen. Päiväohjelmaan sisältyy kohtuullinen järjestelyvara: tarvittavan välineistön hakeminen, asiakkaan noutaminen, asiakkaan riisuutuminen/pukeutuminen ja hoitopaikan siistiminen. Asiakkaan päiväohjelmaan ei sisälly ruokailuajat eikä lepääminen. b) Alku- ja loppututkimukset sisältyvät yksilölliseen kuntoutusohjelmaan. Alku- ja loppututkimukset voivat korvata kahtena ensimmäisenä ja kahtena viimeisenä päiväkuntoutuspäivänä kuntoutujan yksilöllisen kuntoutusohjelman sisältämän yksilötapaamisen sekä ryhmätoiminnan. Yksilötapaamiset c) Yksilötapaamisten pääpaino voi olla kuntoutusjakson tavoitteesta riippuen päivittäisten toimintojen, fyysisten, psyykkisten, sosiaalisten tai kognitiivisten toimintojen tukemisessa. Jokaiselle kuntoutujalle tulee olla yksilötapaamisia päivittäin keskimäärin vähintään 60 minuuttia jokaisen päiväkuntoutuskäynnin aikana. Tarvittaessa päivittäiset yksilötapaamiset voidaan jakaa kahteen jaksoon. d) Fysioterapiassa painotetaan tasapainon hallintaa ja lihaskunnon ylläpitoa. Fysioterapeutti/ kuntohoitaja ohjaa kuntoutujalle tarpeellisia itsenäisiä harjoituksia suoritettavaksi omatoimisesti kuntoutusjakson aikana ja jatkossa kotona noudatettavaksi.

7 VALTIOKONTTORI Päiväkuntoutuksen laatuvaatimukset (9) e) Kuntoutujan apuvälinetarve selvitetään. Tarvittaessa kuntoutujalle järjestetään apuvälineiden käytön ohjaus ja kokeilu. f) Jokaiselle kuntoutujalle annetaan vähintään yksi 60 minuuttia (aikaan sisältyy järjestelyvara) kestävä jalkojenhoito. Jalkojenhoidon toteuttaa joko jalkaterapeutti, jalkojenhoitaja tai jalkojenhoitoon erikoistunut terveydenhuollon peruskoulutuksen saanut henkilö. Jalkojen perushoitoon voidaan hyväksyä myös kosmetologi. Mikäli kuntoutujalla ei ole jalkojenhoidon tarvetta, se muutetaan muuksi yksilötapaamiseksi. Jalkojenhoito sisältyy yksilötapaamisiin. g) Palveluntuottajalla on sovittu menettelytapa siitä, miten varmistetaan iäkkään kuntoutujan saapuminen hänelle suunniteltuun yksilötapaamiseen. Tarvittaessa kuntoutuja haetaan yksilötapaamiseen. Mikäli suunniteltu tapaaminen peruuntuu, kuntoutujalle järjestetään korvaava tapaaminen. Mikäli korvaavaa tapaamista ei voida järjestää, syy kirjataan kuntoutujan asiakirjoihin. Ryhmätoiminnat Ryhmätoiminnat tukevat kuntoutusjaksolle asetetun yksilöllisen kuntoutustavoitteen saavuttamista. Kuntoutujia kannustetaan ja tarvittaessa avustetaan osallistumaan ryhmätoimintoihin. Liikuntaryhmät, toiminnalliset ja keskusteluryhmät h) Kuntoutujille järjestetään erilaista ryhmätoimintaa. Ryhmätoiminta voi koostua liikuntaryhmistä ja/tai toiminnallisista ryhmistä ja/tai keskusteluryhmistä. Edellä mainittuja ryhmätilanteita tulee järjestää, niin että jokaisen kuntoutujan on mahdollista osallistua kaikkina kuntoutuspäivinä ainakin yhteen ryhmään. Toiminnallisia ryhmiä ovat esimerkiksi: muistiryhmä, ruoanlaitto, puutarharyhmä, musiikkiterapia, taideterapia ja terapeuttinen kirjoittaminen. Keskusteluryhmien aiheiden tulee vaihdella ja aiheen ajankohtaisuus tulee ottaa huomioon. Terveydentilaan ja ikääntymiseen liittyvät aiheet voivat käsitellä esimerkiksi lääkitystä, masennusta, unettomuutta, surua ja luopumista, henkilökohtaista hygieniaa, jalkojenhoitoa, ikääntyneiden liikuntaa, tasapainoa ja kaatumistapaturmien ehkäisyä, ruokavaliota, psykososiaalista selviytymistä ja sosiaalietuuksia. Viriketoiminta Kuntoutujille järjestetään monipuolista viriketoimintaa. Viriketoiminta täydentää kuntoutujan yksilöllistä päiväohjelmaa. Viriketoimintaa ovat esimerkiksi yhteislaulu, tanssi, askartelu, pelituokiot, hartaustilaisuudet ja retket Itsenäistä selviytymistä tukeva yhteistyö ja neuvonta Alueellinen ja paikallinen yhteistyö palvelujen tuottamisessa on tärkeää, jotta kuntoutujan hyvinvointi ja terveys voidaan turvata ja siten tukea itsenäistä kotona asumista. Tällöin tarvitaan sujuvia palveluketjuja, joissa julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen lisäksi myös yksityisten, yleishyödyllisten yhteisöjen ja sotainvalidi- ja veteraanijärjestöjen palveluilla sekä omais- ja lähimmäistyöllä on tärkeä rooli palvelujen tuottamisessa. Näiden toimijoiden kesken tarvitaan tehokasta yhteistyötä, johon myös kuntoutuslaitoksen tulee osallistua.

8 VALTIOKONTTORI Päiväkuntoutuksen laatuvaatimukset (9) a) Kuntoutuksesta vastaavat moniammatillisen työryhmän jäsenet pitävät kuntoutujan luvalla tarpeen mukaan yhteyttä kuntoutujan kotipaikkakunnan terveys- ja sosiaalitoimeen tai omaishoitajaan. Tavoitteena on yhdistää kuntoutusprosessi kotipaikkakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon jatkotoimenpiteisiin. b) Kuntoutuksesta vastaavat moniammatillisen työryhmän jäsenet selvittävät tarvittaessa ikäihmiselle suunnattuja palveluja hänen kotipaikkakunnallaan (esim. liikuntaryhmät, päiväkeskukset, avustajatoiminta) 2.3 Päiväkuntoutusjakson päätösvaihe ja kuntoutussuunnitelma Kuntoutuksen tuloksia arvioitaessa verrataan kuntoutusjakson lopputilannetta alkutilanteeseen. Kuntoutujalle tehdään tarpeelliset loppututkimukset. Moniammatillinen työryhmä arvioi tavoitteiden saavuttamista ja myös kuntoutuja arvioi kuntoutusjakson vaikutuksia ja tyytyväisyyttään toteutuneeseen jaksoon. Kuntoutusjakson lopuksi laaditaan kuntoutusseloste, jossa on suositukset kuntoutussuunnitelmaan (kts. käsitteet kuntoutussuunnitelma). a) Kuntoutusjakson tuloksellisuutta arvioidaan käyttämällä havainnointia, haastattelua ja kliinisiä tutkimuksia. b) Moniammatillinen työryhmä kokoaa palaverissa yhteen kuntoutusjakson aikana tehdyt havainnot ja suunnittelee näiden pohjalta tarvittavat suositukset jatkohoitoa ja - kuntoutusta varten vähintään kymmenen päivää kestävillä kuntoutusjaksoilla. c) Moniammatillisen työryhmän kokoontumisen jälkeen omahoitaja käy kuntoutujan kanssa ja mahdollisesti hänen omaisensa kanssa loppukeskustelun kuntoutusjakson aikaisten tavoitteiden saavuttamisesta ja sopii jatkosuunnitelmista (jatkosuositukset kotipaikkakunnan sosiaali- ja terveydenhuoltoon) vähintään kymmenen päivää kestävillä kuntoutusjaksoilla. d) Kuntoutujan subjektiivinen kokemus ja arvio kuntoutusjakson vaikutuksista kirjataan kuntoutujan asiakirjoihin. Kuntoutujalla on mahdollisuus antaa suullisen palautteen lisäksi myös kirjallista asiakaspalautetta. e) Fysioterapeutti, toimintaterapeutti tai kuntohoitaja käy kuntoutujan kanssa läpi kotiharjoitteiden toimivuuden. f) Lääkäri suorittaa loppututkimuksen ja tällöin hänellä on käytettävissään koko muun työryhmän kirjaamat palautteet ja mittaustulokset kuntoutujasta. Lääkärin loppututkimusta ei kuitenkaan tarvitse toteuttaa kuntoutujille, joiden kuntoutusjakson pituus on alle kymmenen päivää. g) Lääkäri laatii kuntoutusselosteen, kun kuntoutusjakson pituus on ollut vähintään kymmenen päivää. Lyhyemmillä jaksoilla kuntoutusselosteen laatii moniammatillisen tiimin jäsen.

9 VALTIOKONTTORI Päiväkuntoutuksen laatuvaatimukset (9) Kuntoutusselosteen tulee sisältää: esitiedot, nykytila ja lääkitys kuntoutujan toimintakykyluokka (toimintakykyluokkien 1 ja 2 osalta myös perustelut) päiväkuntoutukselle asetetut tavoitteet ja yksilöllinen kuntoutusohjelma arvio kuntoutusohjelmasta saadusta hyödystä, kuntoutujan omasta aktiivisuudesta ja subjektiivisesti koetusta hyödystä tutkimustulokset (kohta 2.1.1): tehtyjen testien pohjalta jatkosuositukset kuntoutussuunnitelmaan, jotka voivat koskea esimerkiksi kuntoutujan jatkotutkimuksia, hoitoa tai kuntoutusta, asunnonmuutostöitä, apuvälineitä, kotisairaanhoidon tai kotipalvelun tarvetta. h) Kuntoutusseloste toimitetaan aina kuntoutujalle ja Valtiokonttoriin viimeistään kolmen viikon kuluttua kuntoutuksen päättymisestä. Lisäksi kuntoutusseloste toimitetaan, kuntoutujan suostumuksella, tarvittaessa terveyskeskukseen tai muuhun kuntoutujan kokonaishoidosta vastaavaan yksikköön.