KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI

Transkriptio

1 KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI ASPERGERIN OIREYHTYMÄÄ ja ADHD:TA SAIRASTAVIEN LASTEN, NUORTEN JA AIKUISTEN KUNTOUTUSKURSSIEN PALVELULINJAT - Aikuisten kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit Voimassa alkaen

2 SISÄLLYS 1 Aspergerin oireyhtymää ja ADHD:ta sairastavien aikuisten kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit Yleistä Tavoite Kuntoutuja Omaiset ja läheiset Henkilöstö Kurssin rakenne Toteutus Alkuvaihe Aloitusjakson toteutus Ohjelman sisältö Keskimmäisten jaksojen toteutus Päätösjakson toteutus Arviointi ja mittaaminen Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät... 13

3 1 1 Aspergerin oireyhtymää ja ADHD:ta sairastavien aikuisten kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on Aspergerin oireyhtymää ja ADHD:ta sairastavien aikuisten kuntoutuskursseja koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on määritelty palvelulinjan toteutus, rakenne ja henkilöstö. 1.1 Yleistä Esivalinta Kuntoutuskurssien tarkoitus on laaja-alaisin menetelmin yksilön tarpeiden mukaisesti parantaa tai ylläpitää kuntoutujan fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista työ- tai toimintakykyä sekä osallistumista huomioiden mahdollisuuksien mukaan myös näihin vaikuttavat ympäristötekijät. Kuntoutuskursseilla on keskeistä omaan sairauteen liittyvän tilanteen ymmärtäminen sekä niiden omatoimisten, aktiivisten kuntoutuskeinojen oppiminen ja omaksuminen, joilla kuntoutuja voi vaikuttaa siihen, miten sairaus vaikuttaa hänen arkeensa. Kuntoutuskurssi koostuu samaan sairaus- tai vammaryhmään tai samanlaiseen elämäntilanteeseen kuuluvista kuntoutujista. Kurssit toteutetaan harkinnanvaraisena kuntoutuksena (KKRL 12 ). Näissä kursseissa ei ole esivalintamenettelyä. 1.2 Tavoite Aspergerin oireyhtymää ja ADHD:ta sairastavien kuntoutuskurssilla tuetaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti ja hyödyntäen palveluntuottajan neuropsykiatrisen kuntoutuksen erityisosaamista. Työ- ja toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on seuraavia tavoitteita: Aspergerin oireyhtymää ja ADHD:ta sairastavan omahoidon edellyttämän tietopohjan vahvistaminen vuorovaikutustaitojen vahvistaminen omien voimavarojen ja vahvuuksien tunnistaminen elämänhallinnan vahvistaminen sairauden aiheuttamien vaikeuksien tiedostaminen arjessa ja työelämässä tai opiskelussa sekä konkreettisten ratkaisujen löytäminen niiden selvittämiseksi toimivan tukiverkoston luominen kotipaikkakunnalle kuntoutujan ja omaisten/läheisten tiedon lisääminen Aspergerin oireyhtymästä tai ADHD:sta Kelan kuntoutuspalvelujen tunteminen ja hyödyntäminen kuntoutussuunnitelman mukaisesti (esimerkiksi ammatillisen kuntoutuksen erilaiset kuntoutuspalvelut, harkinnanvarainen yksilöllinen kuntoutusjakso).

4 2 Kurssijakson yksilölliset tavoitteet perustuvat hoitavan tahon B-lääkärinlausuntoon tai vastaavaan lääketieteelliseen selvitykseen tai kuntoutujan kuntoutussuunnitelmaan (lomake KU207). Palveluntuottaja kysyy kuntoutujan ennakkokyselyssä kuntoutujan alustavia tavoitteita kurssille. Kuntoutujalle ei lähetetä GAS-lomaketta (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja) ennakkokyselyn yhteydessä. Kuntoutussuunnitelman lisäksi tavoitteen asettelussa käytetään tietoja, joita on saatu palveluntuottajan tekemistä alkuvaiheen haastatteluista ja arvioinneista. Lisäksi otetaan huomioon kuntoutujan ja hänen omaistensa/läheistensä asiantuntemus kuntoutujan elämäntilanteesta, yksilö- ja ympäristötekijöistä, voimavaroista ja tarpeista. Vaikka sairaus on sama, sairauden voimakkuus, sairauden vaikutus elämäntilanteeseen sekä kuntoutujan tavoitteet ja tarpeet ovat yksilölliset, mikä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Hyvässä tavoitekeskustelussa päästään molemminpuolisen ymmärryksen lisääntymiseen. Kuntoutumisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutuja motivoituu kuntoutukseen ja kokee oman työ- ja toimintakykynsä parantamisen tärkeäksi. Kuntoutujan muutokseen sitoutumisen vaihe tunnistetaan, ja tarvittaessa häntä tuetaan motivaation kehittymisessä tiedon, ohjauksen sekä harjoitteilla saadun kokemuksen avulla. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seurannasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkostotyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti sekä hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistävään toimintaan osallistuvien kesken. 1.3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat vuotiaat aikuiset, joilla on diagnosoitu Aspergerin oireyhtymä tai ADHD ja joiden sairaudesta aiheutuu moniammatillisesti toteutettavan kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että työ- ja toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa suunnitellulla kuntoutuksella. Kurssille voidaan perustellusta syystä valita myös työelämästä poissa olevia henkilöitä, joilla sairaus haittaa arjessa selviytymistä. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu terveydenhuollossa tai työterveyshuollossa. (KKRL 12 ) Kursseille valitaan kuntoutujia, joilla on asianmukaisesti diagnosoitu Aspergerin oireyhtymä tai ADHD ja joille on tehty terveydenhuollossa tarpeelliset tutkimukset. Terveydenhuollossa saatu ensitieto, hoidonohjaus ja niiden syventäminen eivät ole riittäneet, vaan kuntoutuja tarvitsee sairauden hyväksymiseen ja hoidon toteuttamiseen liittyvää moniammatillista tukea ja ohjausta. Kursseille ei valita henkilöitä, joilla on hoitamaton alkoholi- tai päihdeongelma. Kurssien toteutuksessa kohdennetaan kurssit seuraavasti: ADHD-kuntoutuskurssi, vuotiaat, osittainen perhekurssi Aspergerin oireyhtymää sairastavien kuntoutuskurssi, vuotiaat, osittainen perhekurssi.

5 Omaiset ja läheiset Kuntoutujan ja omaisten tai läheisten asiantuntemusta kuullaan ja hyödynnetään kuntoutuksessa. Avo- ja laitosmuotoiset kuntoutuskurssit ovat osittaisia perhekursseja. Niihin osallistuu kuntoutujan lisäksi yksi aikuinen omainen/läheinen. Kuntoutujan kuntoutusprosessin aikana tuetaan ja ohjataan omaisia/läheisiä, jotta kuntoutujan arkeen saadaan luotua kuntoutumista edistäviä toimintatapoja. Omaiset/läheiset osallistuvat kuntoutukseen kuntoutussuunnitelman, kuntoutuspäätöksen ja kurssin ohjelman edellyttämällä tavalla. 1.4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Kelan järjestämä avo- ja laitosmuotoinen kuntoutus on aina moniammatillista. Moniammatillisen työryhmän työskentelyssä on keskeistä vuorovaikutuksessa syntyvä yhteisymmärrys. Se on enemmän kuin yksittäisen henkilön näkökulma ja osaamisalue. Moniammatillinen työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tavoitteiden ja tarpeiden huomioon ottamisesta. Moniammatillisen työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla keskenään omia kokouksia, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta. Kaikki kokoukset dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu kolme jäsentä, jotka ovat eri henkilöitä. Moniammatilliseen työryhmään kuuluvat neurologian tai psykiatrian erikoislääkäri, jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 4 tuntia psykologi tai neuropsykologi sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja. Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 95 tuntia. Tähän tuntimäärään sisältyvät erikoislääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten, paitsi erikoislääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 10 tuntia/työntekijä. Moniammatillisen työryhmän kaikilla jäsenillä on vähintään kolmen vuoden kokemus neuropsykiatristen sairauksien kuntoutuksesta ja/tai hoidosta. Ryhmäohjaaja* Kurssin ryhmäohjaaja on yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä. Ryhmäohjaaja huolehtii kurssin kokonaisuudesta ja neuvoo kuntoutujia kurssin aikana sekä huolehtii kurssin tavoitteiden ja sisällön toteutumisesta. Ryhmäohjaajan tehtävänä on huolehtia myös siitä, että eri toimijatahoihin on luotu toimivat yhteydet. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

6 4 Omaohjaaja* Moniammatillisesta työryhmästä sairaanhoitaja tai sosiaalityöntekijä tai sosionomi toimii kuntoutujan omaohjaajana koko kuntoutuksen ajan. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa ja hänen omaisiaan/läheisiään. Kuntoutuja ja omaiset/läheiset voivat yksilöllisen tarpeen mukaan olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Erityistyöntekijät Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä, eivätkä he kuulu moniammatilliseen työryhmään. Kurssin toteutukseen tulee osallistua vähintään 1 erityistyöntekijä seuraavista: toimintaterapeutti fysioterapeutti seksuaaliterapeutti puheterapeutti musiikkiterapeutti. Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöitä. Erityistyöntekijöiden yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 40 tuntia. Kaikkien erityistyöntekijöiden osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 10 tuntia/työntekijä Muu kuntoutushenkilöstö* Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muita oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, kuten esimerkiksi ravitsemusneuvoja, liikunnanohjaaja ja vapaa-ajanohjaaja. 1.5 Kurssin rakenne Avo- ja laitosmuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan avo- ja laitosmuotoisena kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Kuntoutuskurssi kestää yhteensä 15 vuorokautta. Toteutus voi olla vuorokautta. Jaksojen pituus on vähintään 4 vuorokautta. Avo- ja laitosmuotoisten kurssien kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia. Näihin aikoihin sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttaman kuntoutuksen kuntoutujan osuus sekä avo- että laitosmuotoisesta kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

7 5 Osallistujat Omaisen tai läheisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on myös moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden ohjaamaa kuntoutusta vähintään 5 tuntia. Tästä ohjelmasta vähintään puolet on omaisten/läheisten erillistä ryhmämuotoista ohjelmaa. Loppuosa voi toteutua siten, että omainen/läheinen osallistuu kuntoutujan ohjelmaan. Omaisella tai läheisellä voi yksilöllisen tarpeen mukaan olla yksi tapaaminen. Haastattelujen, tapaamisten ja loppukeskustelujen keskimääräinen kesto on noin 60 minuuttia. Kuntoutuksen ohjattuun ohjelmaan voi sisältyä kaikille kuntoutuslaitoksen asiakkaille tarkoitettuja yleisluentoja ja yleisliikuntaosuuksia, jos ne tukevat kuntoutusta, liittyvät kurssin tavoitteisiin ja sisältöön sekä soveltuvat kyseessä oleville kuntoutujille, esimerkiksi liikuntavammaisille. Kuntoutujan on myös kyettävä osallistumaan näihin yleisohjelmiin. Näitä osuuksia on enintään 5 tuntia kurssin ohjelmasta. Tämä yleisohjelma sisältyy kuntoutujan kuntoutuspäivän 5 tunnin ohjelmaan, vaikka sen toteuttaisivat muut kuntoutustyöntekijät kuin kyseisen palvelulinjan moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät. Avo- ja laitosmuotoinen kurssi toteutetaan maanantain ja lauantain välisenä aikana. Lauantaina kuntoutusohjelma vastaa sisällöltään ja kestoltaan arkipäivänä järjestettävää ohjelmaa. Kurssille osallistuu 10 kuntoutujaa sekä 10 omaista/läheistä. Kuntoutujan aikuinen omainen/läheinen osallistuu kuntoutukseen osan aikaa, yhteensä 4 vuorokautta: kaksi vuorokautta ensimmäisen jakson lopussa ja kaksi vuorokautta viimeisen jakson lopussa. 1.6 Toteutus Kurssijaksot toteutetaan 6 12 kuukauden aikana Alkuvaihe Saatuaan kuntoutuspäätöksen palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 1.2 Tavoite.) Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Samassa tilaisuudessa käsitellään tavoitteen asettaminen GASmenetelmän avulla (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kurssin alkuvaiheessa luodaan edellytykset aktiivisen ryhmän syntymiselle sekä käydään läpi sairastumiskokemuksia ja henkilökohtaisen elämän muutostarpeita Aloitusjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen aloitusjakson kahden ensimmäisen päivän aikana alla olevassa listassa mainitut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat kuntoutujan sekä arvioivat hänen tilannettaan. Ennalta sovitut omaiset/läheiset osallistuvat tapaamisiin.

8 6 Omaohjaaja haastattelee kuntoutujan. Psykologi tai neuropsykologi haastattelee kuntoutujan. Lisäksi muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaiset haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Näiden perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset sijoitetaan kurssijakson ohjelmaan tarkoituksenmukaisesti. Kuntoutujan tavoitteiden ja kurssisuunnitelman täsmentyminen Kuntoutujille ja moniammatilliselle työryhmälle sekä erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujien kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujien kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys. Näin saadaan aikaan yhteisymmärrys ja tasaveroinen vuorovaikutussuhde kuntoutujien ja heidän omaistensa/läheistensä kanssa. Kurssisuunnitelma Kurssin alussa laaditaan kuntoutujille ja omaiselle/läheiselle kurssisuunnitelma, joka on suhteessa henkilökohtaisiin sekä omaisten ja läheisten tavoitteisiin. Suunnitelma sisältää yhteistä kurssiohjelmaa täydentävän yksilöllisen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt. Haastattelujen ja tutkimusten yhteydessä kuntoutujan kanssa määritellään kuntoutujan yksilölliset konkreettiset tavoitteet tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutuja ja moniammatillisen työryhmän jäsen tai jäsenet laativat kuntoutuksen keskeiset tavoitteet GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Kuntoutuksen alussa laadittuja tavoitteita tarkennetaan kurssin aikana, ja niiden etenemistä ja muutoksia arvioidaan yhdessä kuntoutujan ja omaisen/läheisen kanssa. Yksilölliset tavoitteet Kuntoutujan kuntoutuksen yksilöllisessä tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laajaalaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (ICF) mukaisesti. Jokainen moniammatilliseen työryhmään kuuluva työntekijä tarkastelee omaa työtään kurssijaksolla ICF-luokituksen viitekehyksen kautta ja asettaa kuntoutujan ja omaisten/läheisten kuntoutustavoitteet sen pohjalta yhteistyössä heidän kanssaan. Aloitusjaksolla moniammatillisen työryhmän jäsen vastaa vähintään 1 3 GAS-tavoitteen laatimisesta yhdessä kuntoutujan ja moniammatillisen työryhmän kanssa. Kuntoutujien yksilöllisiä tavoitteita voidaan täsmentää ja käsitellä lisäksi ryhmässä kuntoutujien kesken. GAS-tavoitelomakkeesta annetaan kopio kuntoutujalle. Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. Tavoitteet kirjaa kuntoutuja, hänen omaisensa/läheisensä tai moniammatillisen työryhmän jäsen. Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat ja moniammatillisen työryhmän jäsenet keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta kuntoutujan haastattelujen jälkeen. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan kurssin suunnittelun pohjaksi sekä seuraavaa jaksoa varten. Nämä tavoit-

9 7 teet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan kuntoutujien yksilöllisten tavoitteiden pohjalta. Loppukeskustelu Aloitusjakson lopussa kaksi moniammatillisen työryhmän jäsentä pitää kuntoutujien ja omaisten/läheisten kanssa ryhmämuotoisen loppukeskustelun, jossa tehdään lyhyt tilannearvio kuluneesta jaksosta, arvioidaan mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja annetaan jatko-ohjeet seuraavalle jaksolle Ohjelman sisältö Teemat Kurssin ohjelma määräytyy osallistujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Kuntoutujille ja heidän omaisilleen/läheisilleen laaditaan kirjallinen kurssiohjelma, jota täydennetään yksilöllisen ja omaisen/läheisen tarpeiden mukaan erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön harjoittelujen, vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla. Ryhmän tuella kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Aspergerin oireyhtymän ja ADHD-kuntoutuksessa otetaan huomioon yleisesti hyväksytty kokemusperäinen tieto sekä kuntoutujien ja omaisten/läheisten kokemukset kuntoutuksen vaikutuksista arkeen. Kuntoutujaa ja omaisia/läheisiä ohjataan ja tuetaan kuntoutumisessa. Kuntoutujaa autetaan havaitsemaan oman käyttäytymisensä ja tietoisen sekä tiedostamattoman ajattelun malleja, joista osa voi olla kuntoutumisen kannalta epätarkoituksenmukaisia ja hidastaa kuntoutumista. Kuntoutujan elämänhistoria, elämäntilanne sekä ympäristö huomioidaan toimintaan, kuntoutumiseen ja ohjaukseen vaikuttavina tekijöinä. ICF-luokituksen viitekehystä hyödynnetään hyvässä kuntoutuskäytännössä. Hyvä kuntoutuskäytäntö muodostuu konkreettisista työskentelytavoista ja -menetelmistä sekä ideologisista ja teoreettisista työtä ohjaavista periaatteista ja näkökulmista. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakaslähtöistä sekä kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa. Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujien ja heidän omaistensa/läheistensä aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet tukevat kuntoutujien itsenäistä kotiharjoittelua ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien tavoitteita, joita työstetään koko prosessin ajan. Teemojen sisältö ja painotus riippuvat kurssin osallistujista ja heidän tavoitteistaan. Ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujalle asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan kuntoutujan tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Teemoja vetävät moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät. Muu kuntoutushenkilöstö voi osallistua moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa teemojen toteuttamiseen.

10 8 Kuntoutujien ja omaisen/läheisen ohjelmassa teemoja käsitellään osittain yhteisesti ja osittain erikseen. Tässä kuntoutuksessa käsitellään seuraavia teemoja. Arjessa selviytyminen Kuntoutujan kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujan itsenäistä toimintakykyä ja itseluottamusta tukevia toiminnallisia harjoitteita soveltuvien kulttuuri- ja taideharrastusten tunnistamista ja kokeilua yksin ja/tai yhdessä omaisen/läheisen kanssa perheen ja lähipiirin merkityksen esille tuomista kuntoutujan toimintakyvyn edistymisessä kuntoutujan toimintamallien kartoitusta: keinoja muutosten työstämiseen ja rohkaisua niiden toteuttamiseen tukea kuntoutujalle pitkäjänteisen kuntoutusprosessin vaiheiden tunnistamisessa neuvoja ja tukea voimavarojen keräämiseen perheessä aspergerin oireyhtymän tai ADHD:n vaikutus arkipäivän eri tilanteissa, esim. kotona, mahdollisessa työelämässä ja harrastuksissa säännöllinen päiväohjelma arjen toimintoihin tarvittavien tukitoimien kartoittamista kuntoutujan itsenäistä toimintakykyä ja itseluottamusta tukevia toiminnallisia harjoitteita. Opiskelussa tai työelämässä selviytyminen Työssä käyvän kuntoutujan kanssa selvitetään työssä selviytymisen ongelmakohtia ja haasteita. Opiskelevan kuntoutujan kanssa selvitetään hänen tilannettaan, etsitään tarvittavia ratkaisukeinoja, annetaan ohjausta ja tehdään yksilöllisen tarpeen mukaan verkostoyhteistyötä. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi opiskeluun liittyvä ohjaus (verkostotyö, tukitoimet) työelämää tai opiskelua ja oppimista haittaavien ongelmien ja pelkojen käsittely työelämässä tai opiskelussa jaksamista ja selviytymistä tukevat keinot ja tahot työelämän tai opiskelun muutoksiin sopeutumisen keinot ja voimavarat opiskeluun liittyvien tavoitteiden asettamiseen ja jatkosuunnitelmien tekoon kannustaminen ja niissä tukeminen sekä itseluottamuksen vahvistaminen opiskeluvaihtoehtojen kartoitus ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksiin liittyvä ohjaus työllistymisen edellytysten ja mahdollisuuksien kartoittamista ja tarvittava verkostoyhteistyö ja jatkosuunnitelmat. yhteistyö työnantajan ja työterveyshuollon kanssa riittävien voimavarojen takaamiseksi omasta terveydestä huolehtimiseen. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan hyvinvointiin liittyviä asioita. Kuntoutujaa tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskentelemään niiden suuntaisesti. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujan selviytymistä ja hyvinvointia tukevien tekijöiden kartoittamista

11 9 ryhmäkeskusteluja ja harjoitteita, joiden tavoitteena on lisätä kuntoutujan tunnetta omasta selviytymisestään sairauden kanssa keskusteluja sairauden vaikutuksesta kuntoutujaan ja perheeseen, lähisuhteisiin ja arkielämään ystävyyssuhteiden tukemista elämäntilanteen ja yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentämistä kuntoutujan sekä omaisen/läheisen näkökulmasta kuntoutujan tukemista aktiivisena osallistujana perheessä, vertaissuhteissa, työelämässä ja opiskelijana keinojen etsimistä siihen, miten käsitellä ja ilmaista sairauteen liittyviä tunteita ja oireita kuntoutujan itsetuntemuksen ja -tietoisuuden vahvistamista kuntoutujan oman vastuullisen roolin tukemista hoito- ja kuntoutusprosessissa. Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan kanssa etsitään keinoja ja mahdollisuuksia osallistumiseen, sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja harrastustoimintaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujalle soveltuvien tukiverkostojen sekä niiden käyttämisen keinojen tunnistamista tietoa tarpeellisten sosiaalietuuksien myöntämisedellytyksistä ja hakemiseen liittyvistä asioista tietoa oman kunnan ja muiden soveltuvien tahojen tarjoamista palveluista, esimerkiksi terveys-, sosiaali-, liikunta- ja kulttuuripalveluista tai harrastustoiminnasta kuntoutujan tukemista aktiivisena toimijana, joka muokkaa päivittäisiä rutiinejaan ja sosiaalista ympäristöään itselleen sopivaksi keskustelua sosiaalisen tuen merkityksestä ja kanssakäymisen keinoista. Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa Aspergerin oireyhtymästä tai ADHD:sta ja hoitomahdollisuuksiin (esim. lääkitys) sekä itsehoitoon liittyvää tietoutta seksuaalisuuteen liittyviä asioita ja kysymyksiä terveellisten elämäntapojen ja liikunnan terveysvaikutuksia kehitys- ja ikävaiheiden tuomia muutoksia unen laatuun ja riittävyyteen liittyvää keskustelua ja ohjausta. Ravitsemusneuvonta Kuntoutujan kanssa tutustutaan terveelliseen ravintoon ja painonhallintaan liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi terveellisen ja hyvän ravinnon perusteet sekä merkitys omalle hyvinvoinnille päivittäisten aterioiden ja välipalojen suunnitteleminen ja toteuttaminen ruokailun ja lääkehoidon yhteensovittaminen erityiskysymykset yksilöllisen tarpeen ja ajankohtaisuuden mukaan. Ravitsemusneuvonnassa on hyvä ottaa huomioon Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ohjeistus Ravitsemussuosituksia

12 10 Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujien kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Yhteistyössä kartoitetaan keinoja kunnon, liikkumistaidon ja -valmiuksien parantamiseksi, osallistumisen ja toimintamahdollisuuksien lisäämiseksi sekä kuntoutujalle mieluisan harrastustoiminnan löytymiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Omaisen erillinen ohjelma soveltuviin liikuntamuotoihin tutustumista ja kokeilua liikunta- ja harrastusmahdollisuuksien kartoittamista venyttely- ja liikuntaharjoituksia yksilöllisen kotiharjoitteluohjelman ja välitehtävien suunnittelua ja harjoittelua. Kuntoutujan omaisen/läheisen kanssa kartoitetaan elämäntilannetta ja tarkastellaan keinoja, joilla hän voi tavoitteiden suuntaisesti tukea kuntoutujan arkea ja löytää itselleen voimavaroja. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa sairaudesta ja sen vaikutuksista arkeen kuntoutumista tukevien käytäntöjen siirtäminen arkeen avun- ja tuentarpeen sekä tukikeinojen kartoitusta keskustelua oman jaksamisen ja hyvinvoinnista huolehtimisen keinoista. Kuntoutuksen työmenetelmät Kuntoutuksen toteutuksessa käytetään seuraavassa lueteltujen menetelmien lisäksi monipuolisesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryhmälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät. Kuntoutukseen sisältyy myös ohjattuja ryhmäkeskusteluja. Luentoja voidaan käyttää kuntoutuksen tukena vain tarkoin harkitusti. Toiminnalliset menetelmät Kuntoutujien ryhmissä harjoitellaan mm. arjen hallintaa erilaisin toiminnallisin menetelmin. Toiminnalliset menetelmät perustuvat enemmän toimintaan ja vähemmän puheeseen. Toiminnallisten menetelmien avulla voidaan saada asioihin uusia näkökulmia sekä käsitellä myös asioita, joista on vaikea puhua. Näin voidaan auttaa kuntoutujia ilmaisemaan itseään. Lisäksi kuntoutujan on mahdollista saada onnistumisen kokemuksia ja vahvistaa myönteistä minäkuvaa. Toiminnallisissa menetelmissä hyödynnetään erilaisia luontevia itseilmaisun keinoja. Menetelminä voivat olla esimerkiksi kuvataideterapia, musiikkiterapia, sosiodraama ja/tai liikunnalliset menetelmät. Jos näitä menetelmiä käytetään, tulee ohjaajalla olla koulutus käytettävään menetelmään. Kaikki toiminnalliset harjoitukset ja tehtävät tulee liittää kiinteästi ja ymmärrettävästi kuntoutuksen teemoihin. Lisäksi pitää varata riittävästi aikaa harjoituksissa opittujen asioiden ja kokemusten käsittelyyn. Ohjelman tulisi olla kiireetön ja samalla osallistumismotivaatiota ylläpitävä vaihteleva kokonaisuus. Ryhmäohjelman sisällöt muokataan ryhmän tarpeiden ja kykyjen mukaan, niin että kuntoutus on mielekästä koko ryhmälle. Ryhmän alkuvaiheessa kuntoutujat tutustuvat toisiinsa ja kuntou-

13 11 tukseen. Ryhmäytymiseen on varattava aikaa, jotta työskentely on tehokasta. Ensimmäisellä kerralla ryhmän kanssa sovitaan selkeät pelisäännöt sekä suunnitellaan yhdessä ryhmätyöskentelyä. Sisällön suunnittelussa ja toteutuksessa otetaan huomioon kuntoutujien omat toivomukset ja tarpeet. Verkostotyö Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa tapahtuviin toimenpiteisiin. Palveluntuottaja on kuntoutujien luvalla kurssin aikana yksilöllisen tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esim. työterveyshuoltoon tai muuhun hoitotahoon. Kuntoutuja ja hänen omaisensa/läheisensä selvittävät moniammatillisen työryhmän tuella kotipaikkakuntansa yhteistyöverkoston, joka edistää ja tukee kuntoutumista. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujien kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntoutujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen. Kuntoutuspäiväkirja Kuntoutujan kanssa sovitaan kuntoutuspäiväkirjan pitämisestä. Mahdollisuuksien mukaan päiväkirja aloitetaan jo kurssin alkuvaiheessa. Kuntoutuspäiväkirjan avulla kuntoutuja seuraa kuntoutumisensa ja sille asetettujen tavoitteiden toteutumista kurssin aikana kirjaamalla havaintojaan, mieleensä tulevia kysymyksiä ja kehittämisajatuksiaan sekä toiveitaan. Kuntoutuja kirjaa näitä asioita kuntoutuspäiväkirjaan kurssijaksojen väliaikana. Videointi Verkostoneuvotteluissa ja kuntoutujan arkiympäristön kartoittamisessa voidaan hyödyntää videointia. Sitä voidaan käyttää vuorovaikutus- ja toimintatilanteiden tarkastelussa ja ohjauksessa sekä prosessin etenemisen seurannassa. Kuntoutujaa voidaan tukea videoavusteisen vuorovaikutuksen ohjauksen keinoin. Videoinnissa noudatetaan standardin yleisen osan ohjausta dokumentaatiosta. Katso standardin yleinen osa, luku kohta Dokumentaatio. Välitehtävät Jaksotetun kuntoutuksen väliaikana kuntoutuja ja omaiset/läheiset työstävät tavoitteitaan tukevia teemoja tehtävien avulla. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Kuntoutujan kanssa yhteistyössä suunnitellaan vähintään kaksi välitehtävää, ja he saavat välitehtävistä kirjalliset ohjeet. Välitehtäviä ovat esimerkiksi arjen toimintojen harjoittelu tai muokkaus jaksolla opittujen keinojen avulla opiskeluun, työhön tai arkiympäristöön liittyvä selvitystyö kotipaikkakunnalla osallistumista tai kuntoutumista tukevien mahdollisuuksien selvittäminen ja kokeilu, esimerkiksi harrastus- tai järjestötoimintaan tutustuminen/osallistuminen sosiaalisen toiminnan lisäämiseen liittyvien ilonaiheiden ja haasteiden seuranta.

14 Keskimmäisten jaksojen toteutus Jaksotetun kuntoutuksen toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen keskimmäisellä jaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta. Keskimmäisen jakson kahden ensimmäisen päivän aikana Omaohjaaja haastattelee kuntoutujan ja kartoittaa kuntoutujan terveydentilan mahdolliset kuntoutuksen toteutukseen vaikuttavat muutokset. Yksilöllisen tarpeen mukaan kuntoutujalla voi olla myös muiden työryhmän jäsenten tai erityistyöntekijöiden haastatteluja ja tapaamisia. Loppukeskustelu Keskimmäisten jakson lopussa vähintään yksi moniammatillisen työryhmän jäsen tekee kuntoutujien kanssa ryhmässä lyhyen tilannearvion kuluneesta jaksosta ja arvioivat mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja jatkotoimenpiteet. Koko kuntoutusprosessin ajan arvioidaan tavoitteiden saavuttamista ja lisätään mahdolliset uudet tavoitteet tai täsmennetään aikaisempia sekä kirjataan tulokset GAS-lomakkeelle Päätösjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Päätösjaksolla kuntoutujien ja hänen omaistensa/läheistensä kanssa käydään läpi yksilöllisesti kuntoutumisen eteneminen ja tavoitteiden saavuttaminen. Tavoitteen saavuttaminen merkitään lomakkeelle GAS-tavoitteen asettaminen. Lisäksi pohditaan mahdollisesti tarvittavia jatkotoimenpiteitä, seuraavia tavoitteita ja käydään läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat. Päätösjakson aikana omaohjaaja haastattelee kuntoutujan. Lisäksi muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät tekevät muita haastateluja ja/tai tutkimuksia yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Loppukeskustelu Päätösjakson lopussa kaksi moniammatillisen työryhmän jäsentä pitävät yhdessä kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa yksilöllisen loppukeskustelun. Siinä arvioidaan kurssin toteutumista ja varmistetaan tarvittavien kirjallisten ohjeiden saaminen ja tukiverkoston olemassaolo. Samalla arvioidaan asetettujen GAS-tavoitteiden edistyminen ja jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutusprosessin jatkuminen.

15 Arviointi ja mittaaminen Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat kuntoutusjakson tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia sekä tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICFluokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon sekä kuntoutujan itse kokema toimintakyky että kuntoutujan ja omaisen/läheisen arvio toimintakyvyn muutoksista. Toimintakyvyn mittaustuloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa. Tämän vuoksi mittaukset tulee tehdä ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua. Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Erikoislääkäri tai muu moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutusselosteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin ( Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa kurssin alussa, ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen - lomake. Elämänlaatumittarit 15D, RAND-36 tai WHOQOL-BREF tai vastaava ruotsinkielinen Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimenetelmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan.