Luottamuksellinen. ESITIEDOT Oppilaan henkilötiedot Henkilötunnus. KYSELYLOMAKE PERHEELLE Täyttäkää lomake niiltä osin, mitkä koskevat lastanne.
|
|
- Matilda Karjalainen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Luottamuksellinen KYSELYLOMAKE PERHEELLE Täyttäkää lomake niiltä osin, mitkä koskevat lastanne. ESITIEDOT Oppilaan henkilötiedot Nimi Henkilötunnus Kotikunta Äidin nimi huoltaja Isän nimi huoltaja Huoltaja, jos muu kuin vanhempi Sisarukset Täytetään, jos tutkimukset edellyttävät vanhempien läsnäoloa koululla Perheestämme tulee lapsen lisäksi henkeä Yövymme koululla Kyllä Ei Erityisruokavaliot Koulu-/päiväkotitiedot Koulun / päiväkodin nimi Koulun / päiväkodin osoite ja puhelin Vuosiluokka/ ryhmä Opettaja/luokanvalvoja /lastentarhanopettaja Erityisopettaja/erityislastentarhanopettaja Koulunkäynninohjaaja/avustaja Yksilöllistetyt oppimäärät 1
2 Kouluterveydenhuollon / neuvolan yhteystiedot Nimi Terveydenhoitaja Vastuu kuntoutussuunnitelmasta Sairaala / Poliklinikka/ Muu Kuntoutuksen yhteystiedot Fysioterapeutti Toimintaterapeutti Puheterapeutti Muu Terapiamäärä/vko Tutkimukset Onko oppilas ollut psykologin tutkimuksissa? kyllä ei Missä? Milloin? Psykologi Onko lapsellenne tehty muita tutkimuksia tai arviointeja viimeisen vuoden aikana? Missä? Milloin? Minkä vuoksi? Erityisvaikeudet ja sairaudet Allergiat, erityisruokavalio ja lääkitys 2
3 Käytössä olevat apuvälineet Apuvälineen nimi Sopiva Huollettava Korjattava Uusittava Kuvaile lapsen vointia (ruokailu, nukkuminen, jaksaminen, huolenaiheet ym.) Miten lapsen vamma/ sairaus vaikuttaa omatoimisuuteen? (esim. pukeutuminen, peseytyminen, ruokailu, askartelu, muu käsien käyttöä vaativat toiminnot, tietokoneella toimiminen tms.) Harrastukset ja harrastuksen apuvälineet Huoltajan toiveet ja odotukset jaksolle Mitkä ovat mielestänne lapsenne kolme tärkeintä kuntoutuksen tavoitetta seuraavalle vuodelle? Lapsen oppimiseen liittyvät vahvuudet ja haasteet Muuta huomioitavaa Huoltajan allekirjoitus 3
4 LUPALOMAKE: Lapsen nimi Kyllä Ei Tukijakson aikana käytämme tarvittaessa videointia työvälineenä lapsenne taitojen arvioimiseksi. Videoita ei luovuteta eikä käytetä muuhun tarkoitukseen ilman lupaanne. Saako lastanne videoida tukijakson aikana? Lapsenne aikaisempien sairaskertomusten, kuntoutukseen ja koulun käyntiin liittyviä tietoja käytetään kuntoutussuunnitelman ja/tai tukijakson suunnittelun pohjana. Voimmeko lapsenne asioissa tarvittaessa olla yhteydessä kouluun, terapeutteihin tai sairaaloihin? Saako lastanne koskevia tietoja pyytää/luovuttaa keskussairaalaan terveyskeskukseen hoitaville terapeuteille koululle/päiväkotiin neuvolaan/kouluterveydenhuoltoon vammaispalveluun Huoltajan allekirjoitus 4
5 SUOSTUMUS SAIRAUSKERTOMUSTIETOJEN PYYTÄMISEEN Suostun lapseni lapsen nimi henkilötunnus sairauskertomustietojen antamiseen Tervaväylän koulun käyttöön tukijaksoa varten. Huoltajan allekirjoitus 5
LAPSEN VARHAISKASVATUSSUUNNITELMA
LAPSEN VARHAISKASVATUSSUUNNITELMA Lapsen kuva Lapsen nimi Kun on oikein pieni voi lentää linnun untuvalla, nukkua orvokinlehden alla, kun on oikein pieni. Kun on oikein pieni voi istua lumihiutaleelle,
Tasavertaisella ja toista kunnioittavalla tavalla luomme yhdessä luottamuksellisen ja lasta tukevan kasvatusilmapiirin.
Hyvä huoltaja Jokaiselle esiopetuksessa olevalle lapselle laaditaan lapsen esiopetuksen oppimissuunnitelma yhdessä huoltajan kanssa. Suunnitelman toteutumista arvioidaan säännöllisesti. Kun lapsi vaihtaa
Lapsen varhaiskasvatussuunnitelma
Multian kunta Varhaiskasvatus Päivähoito Lapselle eväät elämään laitetaan ja kirjaksi taitetaan. Yhdessä lapsi, äiti, isä ja hoitoväki näin lapsen hyväksi näki. Lapsen varhaiskasvatussuunnitelma Lapsen
HAKU- JA KYSELYLOMAKE KESÄLEIRILLE
HAKU- JA KYSELYLOMAKE KESÄLEIRILLE Täytäthän lomakkeen kaikki kohdat huolellisesti avustamisen helpottamiseksi ja turvallisuuden takaamiseksi. Kaikki tiedot tuhotaan leirin jälkeen. Huom! Palauta hakemus
LAPSEN VARHAISKASVATUSSUUNNITELMA
LAPSEN VARHAISKASVATUSSUUNNITELMA Lapsen kuva Lapsen nimi Kun on oikein pieni voi lentää linnun untuvalla, nukkua orvokinlehden alla, kun on oikein pieni. Kun on oikein pieni voi istua lumihiutaleelle,
Lapsen varhaiskasvatussuunnitelma
Kasvatus- ja opetuslautakunta 30.5.2017 Liite 2 44 Varhaiskasvatuspalvelut Luottamuksellinen Lapsen varhaiskasvatussuunnitelma Lapsi: Päiväkoti/perhepäivähoito: 2 Perustiedot perheestä Perheeseen kuuluvat
ikävöikö, miten ikävää lievennetään Lapsen luonteenpiirteet / vuorovaikutussuhteet Päivämäärä keskustelijat Yhteinen sopimus päivähoidon käytännöistä
1. Lapsi yksilönä ja ryhmässä (keskustellaan mm. alla olevista asioista) - millainen lapsi on luonteeltaan - miten lapsi ilmaisee tunteitaan ja omaa tahtoa - miten ilmaisee suuttumusta / pettymyksiä -
MINUN LAPSENI, MEIDÄN LAPSEMME - esitietoja päivähoidon aloitusvaiheessa
MINUN LAPSENI, MEIDÄN LAPSEMME - esitietoja päivähoidon aloitusvaiheessa Lapsen nimi: Henkilötunnus: Kotiosoite: HUOLTAJIEN YHTEYSTIEDOT: Osoite: Email: Osoite: Email: Lapsen hoitoaika: Lapsen sairastuessa
LAPSEMME / Esitietoja päivähoidon aloitusvaiheessa / Hoitosopimus
LAPSEMME / Esitietoja päivähoidon aloitusvaiheessa / Hoitosopimus LAPSEMME NIMI Syntymäaika Kotiosoite HOITOPAIKKA HOITOSUHTEEN KESTO HOIDON ALKAMISPVM jatkuva määräaikainen - LAPSEN HOITOAIKA (päivähoidon
LAPSEMME / Esitietoja päivähoidon aloitusvaiheessa / Hoitosopimus
LAPSEMME / Esitietoja päivähoidon aloitusvaiheessa / Hoitosopimus LAPSEMME NIMI Syntymäaika Kotiosoite HOITOPAIKKA HOITOSUHTEEN KESTO HOIDON ALKAMISPVM jatkuva määräaikainen - LAPSEN HOITOAIKA (päivähoidon
V A R H A I S K A S V A T U S / L A P S E M M E E s i t i e t o j a v a r h a i s k a s v a t u k s e n a l o i t u s v a i h e e s s a
Lapsemme nimi Syntymäaika Kotiosoite Varhaiskasvatuspaikka Hoidon aloituspäivämäärä HOITOSUHTEEN KESTO jatkuva määräaikainen ajalla - LAPSEN HOITOAIKA (varhaiskasvatuksen työntekijä täyttää) säännöllinen
LAPSEMME / Esitietoja päivähoidon aloitusvaiheessa / Hoitosopimus
LAPSEMME / Esitietoja päivähoidon aloitusvaiheessa / Hoitosopimus LAPSEMME NIMI Syntymäaika Kotiosoite HOITOPAIKKA HOITOSUHTEEN KESTO HOIDON ALKAMISPVM jatkuva määräaikainen - LAPSEN HOITOAIKA (päivähoidon
ERITYINEN TUKI: PEDAGOGINEN SELVITYS ja HOJKS (vuosittain suunnitelma ja arvio)
Kaustisen kunta Perusopetus Vuosi 201 LOMAKE B LUOTTAMUKSELLINEN kirjaa tiedot laatikoiden alle, älä laatikkoon ERITYINEN TUKI: PEDAGOGINEN SELVITYS ja HOJKS (vuosittain suunnitelma ja arvio) Tämä selvitys
Osoite, katu, paikkakunta, postinumero. naimaton naimisissa avoliitossa eronnut leski. Huoltaja/ Asioiden hoitaja/ Edunvalvoja
Saapunut: Palvelua tarvitsevan henkilötiedot Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite, katu, paikkakunta, postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Perhesuhteet naimaton naimisissa avoliitossa eronnut
SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot
HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Osoite Postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot Hakijan kotitaloudessa asuvien
Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut:
Saapunut: Palvelua tarvitsevan henkilötiedot Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite, katu, paikkakunta, postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Perhesuhteet naimaton naimisissa avoliitossa eronnut
Lapsen perustiedot ja varhaiskasvatussuunnitelma
Lapsen perustiedot ja varhaiskasvatussuunnitelma Perustietolomake ja lapsen varhaiskasvatus on lasta hoitavan henkilökunnan (lapsiryhmän henkilökunta, kiertävä erityislastentarhanopettaja, päiväkodin johtaja/perhepäivähoidonohjaaja)
Kehityskeskustelulomake
Kehityskeskustelulomake Täytetty: PERUSTIEDOT Henkilötiedot Nimi: Syntymäaika: Osoite: Puhelin: E-mail: Huoltajan yhteystiedot: Opiskelu Ryhmänohjaajan/luokanvalvojan nimi: Mitkä asiat ovat hyvin elämässäsi
Lasten ja perheiden keskeiset erityisen tuen tilanteet ja tukeminen. Marke Hietanen-Peltola, ylilääkäri Valtakunnalliset Neuvolapäivät 2014
Lasten ja perheiden keskeiset erityisen tuen tilanteet ja tukeminen Marke Hietanen-Peltola, ylilääkäri Valtakunnalliset Neuvolapäivät 2014 Äitiys- ja lastenneuvolan sekä kouluterveydenhuollon valtakunnallinen
ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS
Vanhus- ja vammaispalvelut ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS Saapunut..20 Nimi Osoite Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Puhelin ja sähköposti Kotikunta Ammatti (myös entinen) Siviilisääty Naimaton Avio-
1 Asiakkaan tiedot Nimi Henkilötunnus
Sosiaali- ja terveydenhuollon toimiala Asumispalvelujen toimintayksikkö HAKEMUS / SELVITYS ASUMISPALVELUN TARPEESTA 1 Asiakkaan tiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Ammatti Virallinen edunvalvoja /
Tuumasta toimeen lasten kasvun tukemisen resurssit luovasti käyttöön hanke 2006 2008. Maahanmuuttajalapsen kotoutumissuunnitelma
Maahanmuuttajalapsen kotoutumissuunnitelma Lapsen kotoutumissuunnitelma on suunnattu kaikille alle 17 vuotiaille maahanmuuttajalapsille heidän kotoutumisensa tueksi ja tarvittavien tietojen siirtymiseksi.
Henkilötiedot. Päivämäärä: Suunnitelman vastuullinen rekisterinpitäjä on Suunnitelman vastuuhenkilö on Laatijat ja yhteystiedot: Nimi: Osoite:
TUKI- JA PALVELUSUUNNITELMA Suunnitelmaan kirjattavat tiedot saadaan ensisijaisesti asiakkaalta. Suunnitelman alkuperäinen kappale jää rekisterinpitäjälle ja yksi kappale (kopio) annetaan asiakkaalle tai
Hakemus tutustumispäivään/tutustumispäiviin (kesto 1-2 päivää)
Hakemus 1 (5) Hakemus tutustumispäivään/tutustumispäiviin (kesto 1-2 päivää) Tutustujan tiedot Jos ilmoitat hakemuksessasi sähköpostiosoitteesi, saat tutustumista koskevat tiedot sähköpostiisi. Sukunimi
4-VUOTIAAN LAPSEN KEHITYKSEN SEURANTA /LUOTTAMUKSELLINEN
1 Posion neuvola/päivähoito 4-VUOTIAAN LAPSEN KEHITYKSEN SEURANTA /LUOTTAMUKSELLINEN Lapsen nimi: Syntymäaika: Vanhemmat / huoltajat: Päivähoito-/kerhopaikka: Hoitaja: Terveydenhoitaja: 1. SOSIAALISET
KYSELYLOMAKE VANHEMMILLE
10/2016 Lasten kuntoutuspalvelut KYSELYLOMAKE VANHEMMILLE Tämä kyselylomake on Lasten kuntoutuspalveluiden puhe- ja toimintaterapeuttien sekä lasten psykologien yhteinen esitietokaavake, joka pyydetään
KYSELYLOMAKE VANHEMMILLE. Lapsen nimi ja henkilötunnus. Lähiosoite. Vanhempien nimet, ammatit ja puhelinnumero, josta tavoittaa päivisin
KYSELYLOMAKE VANHEMMILLE Lasten kuntoutuspalvelut Kyselylomakkeen tarkoituksena on saada tietoa lapsen kehityshistoriasta ja arjen sujumisesta. Vanhempien näkemys lapsestaan ja hänen toiminnastaan on tärkeä
SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot
HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Osoite Postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot Hakijan kotitaloudessa asuvien
Hakeminen perusopetuksen iltapäivätoimintaan Wilmassa
Perusopetuksen iltapäivätoiminta Ohje hakemiseen Wilman kautta Hakeminen perusopetuksen iltapäivätoimintaan Wilmassa Huom. hakemuksen tekeminen onnistuu ainoastaan käyttämällä Wilmaa selaimella, ei mobiilisovelluksen
Pvm. asioimis- ja virkistys opiskelu työ Montako yhdensuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa
Ylöjärven kaupunki Vammaispalvelu Kuruntie 10 33470 Ylöjärvi p. 03 565 30 000 Kuljetuspalveluhakemus Asiakastiedot matkapalvelukeskusta varten Pvm 1 HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (Alleviivatkaa kutsumanimi)
Alle 65- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut
Alle 65- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut Haen omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota muuta, mitä? Hakemuksen saapumispäivä (viranomainen täyttää) 1. Hoidettavan henkilötiedot
Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Suhde asiakkaaseen. Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero
Sivu 1/5 Palvelusuunnitelma Palvelusuunnitelma on asiakkaan tai asiakkaan ja hänen edustajansa kanssa yhteistyössä tehty yhteenveto hänen elämänsä tämänhetkisestä tilanteesta ja mahdollisesta uusien palveluiden
LAPSIPERHEIDEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS
LAPSIPERHEIDEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS SAAPUMISPÄIVÄ HAEN omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota VASTAANOTTAJA palveluseteleitä Muuta, mitä? HENKILÖTIEDOT Omaishoidettavan Henkilötunnus lapsen tiedot
LAPSEN HOITO- JA KASVATUSSUUNNITELMA
1 LAPSEN HOITO- JA KASVATUSSUUNNITELMA LAPSEN TIEDOT Lapsen nimi Henkilötunnus Kotiosoite Kotipuhelinnumero Äiti/puoliso Isä/puoliso Puhelinnumero Puhelinnumero Osoite Osoite Työpaikka ja puhelinnumero
Kyselylomake vanhemmille lapsen vastaanottoa/tutkimusjaksoa varten
Kyselylomake vanhemmille lapsen vastaanottoa/tutkimusjaksoa varten Lasten ja nuorten poliklinia Tämän kyselylomaeen tarkoitus on kerätä tietoa lapsenne kehityksestä ja arjen asioiden sujumisesta. Saadut
Liite 3 PEDAGOGINEN ARVIO ESIOPETUS tehostetun tuen päätöksentekoa varten lapsi syntymäaika
Liite 3 PEDAGOGINEN ARVIO ESIOPETUS tehostetun tuen päätöksentekoa varten lapsi syntymäaika esiopetusyksikkö ja ryhmä lastentarhanopettaja erityisopettaja 1. Lapsen kasvun ja oppimisen tilanne Lapsen vahvuudet
LAPSEN ESIOPETUKSEN SUUNNITELMA
1 LAPSEN ESIOPETUKSEN SUUNNITELMA Oma kuvani Nimi: Lukuvuosi: Esiopetuspaikka: 2 LAPSEN TIEDOT Lapsen nimi Henkilötunnus Kotiosoite Kotipuhelinnumero Äiti/puoliso Isä/puoliso Puhelinnumero Puhelinnumero
Vanhemman/huoltajan kyselylomake 1.
Liite 8 Vanhemman/huoltajan kyselylomake 1. VN1 Hyvä kuntoutujan vanhempi/huoltaja, Tämä kyselylomake on osa tutkimusta narkolepsiaa sairastavien lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskursseista, jollaiseen
VAMMAISPALVELUHAKEMUS
VAMMAISPALVELUHAKEMUS Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelinnumero Haettavat palvelut (täytetään vain niiden palvelujen osalta, joita haetaan) 1. Asuminen Asunnon muutostyöt, mitä
Hakemus koulutuskokeiluun
Hakemus 1 (5) Hakemus koulutuskokeiluun Koulutuskokeilijan tiedot Sukunimi Etunimet Kutsumanimi Henkilötunnus Äidinkieli Asuinkunta Kotikunta Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka Matkapuhelin Sähköposti
Oppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja:
TERVEYSKYSELY Oppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja: Opiskelutyö edellyttää hyvää fyysistä ja psyykkistä kuntoa. Terveydentilasta ja kunnosta huolehtiminen on yksi elämän perusedellytyksistä. Pysähdy hetkeksi
Liite 3 PEDAGOGINEN ARVIO ESIOPETUS tehostetun tuen päätöksentekoa varten lapsi syntymäaika
Liite 3 PEDAGOGINEN ARVIO ESIOPETUS tehostetun tuen päätöksentekoa varten lapsi syntymäaika esiopetusyksikkö ja ryhmä lastentarhanopettaja erityisopettaja/ kelto 1. Lapsen kasvun ja oppimisen tilanne Lapsen
Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen.
KURSSIHAKULOMAKE Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen. Etunimi: Sukunimi: Katuosoite: Postinumero:
Hakemus koulutuskokeiluun
Hakemus 1 (6) Hakemus koulutuskokeiluun Hakemus tulee täyttää huolellisesti. Puutteellisia hakemuksia emme voi käsitellä. *) merkityt ovat pakollisia tietoja Koulutuskokeilijan tiedot *Sukunimi *Etunimet
Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5. PL Kainuu Henkilötiedot tulevat tähän kohtaan. Pro Consona -tietojärjestelmästä
Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5 Henkilötiedot tulevat tähän kohtaan Pro Consona -tietojärjestelmästä 1 ASIAKKUUS Kehitysvammapalveluiden Vammaispalveluiden Omaishoidon Asiakkaan kotikunta: 2 PALVELUSUUNNITELMA
Esioppilaan oma sivu PIIRRÄ OMA KUVASI. Karstulan kunta/lapsen esiopetussuunnitelma. Missä asioissa olet hyvä/taitava? Mitä leikkejä leikit mieluiten?
Esioppilaan oma sivu NIMESI: Mitä leikkejä leikit mieluiten? PIIRRÄ OMA KUVASI Mikä saa sinut iloiseksi? Missä asioissa olet hyvä/taitava? Mitä haluaisit oppia eskarissa? Keskustelun teemat Vanhempien
Kuinka pitkä työkokemus Sinulla on CP-lasten ja -nuorten kuntoutuksesta? Toimipaikan / koulun nimi:
Lomakkeen täyttöpäivä _ / _2009 Tämän lomakkeen tarkoituksena on kartoittaa vaikeavammaisten Cp-lasten ja -nuorten tämänhetkisiä kuntoutusprosesseja ja -käytäntöjä. Täytä lomake keskustelematta muiden
Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5. PL 400 87070 Kainuu 16.7.2013
Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5 Henkilötiedot tulevat tähän kohtaan Pro Consona -tietojärjestelmästä 1 LÄHIOMAINEN (suhde asiakkaaseen) Sukunimi, etunimi Puoliso Vanhempi Lapsi Muu Osoite Puhelinnumero
4-VUOTIAAN LAPSEN KEHITYKSEN SEURANTA
4-VUOTIAAN LAPSEN KEHITYKSEN SEURANTA LUOTTAMUKSELLINEN Lapsen nimi: Vanhemmat / huoltajat: Päivähoito-/kerhopaikka: Hoitaja: Syntymäaika: Terveydenhoitaja: 1. SOSIAALISET TAIDOT 1. Kuvaile millainen lapsi
(HOJKS) Koulu/päiväkoti: Oppilas:
Mikkelin kaupunki Henkilökohtainen opetuksen järjestämistä koskeva suunnitelma () () Koulu/päiväkoti: Henkilötiedot Päiväys / Oppilas Sukunimi Etunimi Syntymäaika Osoite Puhelin/sähköposti Koulun/päiväkodin
Tilapäinen hoito (15 / pv) Varhaiskasvatus. Onko lapselle haettu myös lasten Piiskuntie 2. kotihoidon tai yksityisen hoidon tukea IVALO Ei Kyllä
INARIN KUNTA VARHAISKASVATUSHAKEMUS Sivistysosasto Tilapäinen hoito (15 / pv) Varhaiskasvatus Onko lapselle haettu myös lasten Piiskuntie 2 kotihoidon tai yksityisen hoidon tukea 99800 IVALO Ei Kyllä Saapumispv.
PERUSTURVAOSASTO KEHITYSVAMMAISTEN
ILOMANTSIN KUNTA PERUSTURVAOSASTO VAMMAISPALVELUT HAKULOMAKE KEHITYSVAMMAISTEN PÄIVÄ- JA TYÖTOIMINTA 1. HAKIJAN TIEDOT NIMI HENKILÖTUNNUS PUHELINNUMERO OSOITE 1 2. HAETTAVA PÄIVÄTOIMINTA PÄIVÄ- TAI TYÖTOIMINTA
KALAJOEN TERVEYSKESKUS NEUVOLA
KALAJOEN TERVEYSKESKUS NEUVOLA 1 LAPSEN NIMI: OSOITE: HETU: PUHELIN: LAPSEN HUOLTAJAT: LAPSI ASUU: vanhempien luona äidin luona isän luona muualla, missä: PERHEEN MUUT LAPSET (Nimet ja syntymävuosi): MUUT
MIKÄ TURVALLISUUSLOMAKE? Hyvät nuorten vanhemmat!
MIKÄ TURVALLISUUSLOMAKE? Hyvät nuorten vanhemmat! Olette ilmoittaneet nuorenne rippikouluun. Rippikoulun osana on leirijakso, jonka pitopaikkoina ovat pääasiassa seurakuntayhtymän omat leirikeskukset Heinänokka
LAPSEN VARHAISKASVATUSSUUNNITELMA JA SOPIMUS Esitietoja päivähoidon aloitusvaiheessa
PALTAMON KUNTA 1 (4) Sivistyspalvelut / Lasten päivähoito LAPSEN VARHAISKASVATUSSUUNNITELMA JA SOPIMUS Esitietoja päivähoidon aloitusvaiheessa LAPSEN NIMI Syntymäaika Osoite Hoitopaikka ÄITI / HUOLTAJA
Hakeminen perusopetuksen aamu- ja iltapäivätoimintaan Wilmassa
Hakeminen perusopetuksen aamu- ja iltapäivätoimintaan Wilmassa Hakeminen perusopetuksen aamu- ja iltapäivätoimintaan tapahtuu Wilmassa Hakemuksen ja päätökset - sivun kautta. Hakemukset ja päätökset -sivulle
Kehitysvammaisten päivä- ja työtoiminta. Päivä- tai työtoiminta. Vaikeavammaisten päivätoiminta
ILOMANTSIN KUNTA Perusturvaosasto Vammaispalvelut HAKULOMAKE Kehitysvammaisten päivä- ja työtoiminta 1. HAKIJAN TIEDOT Sukunimi Henkilötunnus Etunimet Puhelinnumero Lähiosoite Postinumero ja postitoimipaikka
Alle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut
Alle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut 1. Hoidettavan henkilötiedot Haen omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota palveluseteliä muuta, mitä? 1.1 Omaishoidettavan lapsen/nuoren
KULJETUSPALVELUHAKEMUS
KANGASALAN KUNTA Sosiaali- ja terveyskeskus Vammaispalvelut / kotihoito PL 50 36201 Kangasala Asiakastiedot matkapalvelukeskusta varten HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (alleviivatkaa kutsumanimi) Hakemus
ALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2. Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti:
ALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2 Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti: Asuminen? Onko sinulla lapsia? Koulutus: ( ) asun vanhempien kanssa
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä HOIDETTAVAA KOSKEVAT TIEDOT Henkilötiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Tiedot hoitosuhteesta Hoidettava on hoitajan puoliso/avopuoliso
YHTEISTYÖLOMAKE KUVAUS LAPSEN /NUOREN/PERHEEN TILANTEESTA (Tallenna ensin omalle koneellesi -> ns. sähköinen lomake nettiin/intraan )
YHTEISTYÖLOMAKE KUVAUS LAPSEN /NUOREN/PERHEEN TILANTEESTA (Tallenna ensin omalle koneellesi -> ns. sähköinen lomake nettiin/intraan ) Lapsen/nuoren tiedot Nimi Syntymäaika / tulevan lapsen laskettu aika
Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho)
KUNTA / KUNTAYHTYMÄ: PALVELUSUUNNITELMA Päiväys: Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero Suhde asiakkaaseen Puhelinnumero Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa Leski
Opetuksen järjestäjä PEDAGOGINEN SELVITYS ERITYISTÄ TUKEA VARTEN. Oppilaan nimi Syntymäaika Vuosiluokka
Opetuksen järjestäjä PEDAGOGINEN SELVITYS ERITYISTÄ TUKEA VARTEN Salassa pidettävä Julkisuuslaki 24 1 mom. 30 kohta 1. PERUSTIEDOT Oppilaan nimi Syntymäaika Vuosiluokka Koulu Huoltaja/huoltajat/laillinen
Hakuohje Nuorten perhekursseille
1(5) Hakuohje Nuorten perhekursseille järjestää koko perheelle suunnattuja sopeutumisvalmennuskursseja. Kurssit järjestetään pääkaupunkiseudulla. Järjestäjällä ei ole omia kurssitiloja, joten kurssit toteutetaan
KESKI-POHJANMAAN SOSIAALIPSYKIATRINEN YHDISTYS RY HAKEMUSLOMAKE ATSA- OPISKELIJOIDEN TUKIASUNTO
KESKI-POHJANMAAN SOSIAALIPSYKIATRINEN YHDISTYS RY HAKEMUSLOMAKE ATSA- OPISKELIJOIDEN TUKIASUNTO Hakija: Hakemus nro: / 20 Saapunut KPSPY ry:n ATSA -yksikköön / 20 Tutustumiskäynti/ Haastattelu: Ohje hakemiseen
KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut
KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut (Työntekijä täyttää) Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Osoite Ammatti Puhelinnumero Hakijan kanssa samassa taloudessa / kiinteistössä asuvat Henkilöiden
VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
Täydellinen osoite: Siviilisääty: naimaton avio/avoliitossa eronnut. Puolison tilanne: työssä työtön kotona opiskelemassa
1 Alla on työhön, koulutukseen, omiin suunnitelmiisi ja elämäntilanteeseesi liittyviä kysymyksiä. Pohdi kysymyksiä etukäteen vaikka et niihin kaikkiin vastaisikaan. Etukäteen mietityt asiat helpottavat
SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
LOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI
LOHJA Perusturvakeskus Vammaispalvelu Kalevankatu 4, 08100 Lohja 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (7) Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero: Puhelin
Vammaispalvelut Kelhänkatu JÄMSÄ Hakemus saapunut:
1 Jämsän kaupunki HAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi OMAISHOIDON TUKI Vammaispalvelut Kelhänkatu 3 42100 JÄMSÄ Hakemus saapunut: Omaishoidon tuen myöntäminen perustuu lakiin omaishoidon tuesta (937/2005)
PIEKSÄMÄEN KAUPUNKI LAPSEN ESIOPETUKSEN OPPIMISSUUNNITELMA Salassa pidettävä
1 päivitetty 9/2012 PIEKSÄMÄEN KAUPUNKI LAPSEN ESIOPETUKSEN OPPIMISSUUNNITELMA Salassa pidettävä LAPSEN TIEDOT Lapsen nimi Syntymäaika Lähiosoite Kutsumanimi Puhelin kotiin Lapsen allergiat, sairaudet
SEUDULLINEN OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Kotkan kaupunki
SEUDULLINEN OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Kotkan kaupunki Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta HAKIJAN HENKILÖTIEDOT
YKSILÖLLINEN TOIMINTASUUNNITELMA
1 (5) YKSILÖLLINEN TOIMINTASUUNNITELMA Päivätoiminta, erityishuoltolaki 2 Työtoiminta, erityishuoltolaki 2 Työtoiminta, sosiaalihuoltolaki 27e PERUSTIEDOT Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Kotikunta Yhteyshenkilö
Vammaispalvelut Kelhänkatu JÄMSÄ Hakemus saapunut:
1 Jämsän kaupunki HAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi OMAISHOIDON TUKI Vammaispalvelut Kelhänkatu 3 42100 JÄMSÄ Hakemus saapunut: Omaishoidon tuen myöntäminen perustuu lakiin omaishoidon tuesta (937/2005)
Kuinka pitkä työkokemus Sinulla on CP-lasten ja -nuorten kuntoutuksesta? Toimipaikan / sairaalan nimi:
Lomakkeen täyttöpäivä _ / _2008 Tämän lomakkeen tarkoituksena on kartoittaa vaikeavammaisten Cp-lasten ja -nuorten tämänhetkisiä kuntoutusprosesseja ja -käytäntöjä. Täytä lomake keskustelematta muiden
PALVELUSUUNNITELMA 1/5. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä:
1/5 Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelinnumero: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Suhde asiakkaaseen: Osoite: Puhelinnumero: N LAATIJAT: DIAGNOOSIT JA TERVEYDENTILA Diagnoosit
Esitietolomake kuntoutustutkimusta varten
Esitietolomake kuntoutustutkimusta varten Tuo täytetty lomake mukanasi ensimmäiselle vastaanotolle. Kysymysten tarkoitus on palauttaa mieleesi asioita, joilla on merkitystä tulevaisuutesi suunnittelussa.
Lapsen varhaiskasvatussuunnitelma / esiopetuksen oppimissuunnitelma
Lapsen varhaiskasvatussuunnitelma / esiopetuksen oppimissuunnitelma Tämä on lapsen varhaiskasvatussuunnitelma, joka sisältää esiopetuksen oppimissuunnitelman sekä mahdollisen tehostetun eli varhaisen tai
Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä?
1(5) Saapunut: Vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua voi saada vaikeavammainen henkilö, jolla on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei voi vammansa tai sairautensa vuoksi
4 vuotiaan lapsen kehityksen arviointi ja yhteistyömenetelmä
1 4 vuotiaan lapsen kehityksen arviointi ja yhteistyömenetelmä LUOTTAMUKSELLINEN Tälle lomakkeelle on koottu lapsen kasvuun ja kehitykseen liittyviä asioita. Lomakkeen täyttävät omalta osaltaan huoltajat,
LAPSEN /NUOREN KOULU/OPPILAITOS/VARHAISKASVATUSPAIKKA (nimi, ryhmä/lk, opettaja)
LOMAKKEEN VASTAANOTTO: LOMAKKEEN KÄSITTELY: LAPSEN / NUOREN PERUSTIEDOT Nimi LAPSEN /NUOREN KOULU/OPPILAITOS/VARHAISKASVATUSPAIKKA (nimi, ryhmä/lk, opettaja) HUOLTAJIEN PERUSTIEDOT Äidin nimi Työtön Työssä
PALVELUSUUNNITELMA 1/5. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä PALVELUSUUNNITELMA.
1/5 Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Suhde asiakkaaseen: Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto: Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi: N LAATIJAT: ASUMINEN,
Kelan kehittämishanke: Aivohalvauspotilaiden tehostetun käden käytön kuntoutus KOTIKÄYNTILOMAKE. omakotitalo rivitalo kerrostalo palvelutalo
1 Kelan kehittämishanke: Aivohalvauspotilaiden tehostetun käden käytön kuntoutus KOTIKÄYNTILOMAKE Pvm Kuntoutujan nimi: Sos.turvatunnus: Palveluntuottaja Kurssinumero: Kunta: Kotikäynti nro Kohdat 1-4
04.09.2014. Lukuvuonna 2014-2015 2-luokkalaisten uimaopettajana toimii Pia Salonen, p. 050 3800489 ja sähköposti pia.salonen@kotka.
2- LUOKKALAISTEN UIMAOPETUKSEN JÄRJESTÄMINEN KOTKASSA 2014-2015 YLEISTÄ Kukin toisen luokan oppilas saa uimaopettajan antamaa uinnin opetusta yhteensä kymmenen tuntia. Opetus tapahtuu mahdollisuuksien
HAKEMUS ASUMISPALVELUIHIN. Ikäihmiset Mielenterveyskuntoutujat Päihdekuntoutujat. Saapumispäivä: / 20 Käsittelypäivä: / 20.
Hakijan tiedot Sukunimi Henkilötunnus Ikäihmiset Mielenterveyskuntoutujat Päihdekuntoutujat Saapumispäivä: / 20 Käsittelypäivä: / 20 Etunimet Kotikunta Kotiosoite Puhelinnumero Siviilisääty naimaton naimisissa
TERVETULOA PERHEPÄIVÄHOITOON
TERVETULOA PERHEPÄIVÄHOITOON Perhepäivähoito tarjoaa kodinomaista, joustavaa ja yksilöllistä päivähoitoa hoitajan kotona. Selänteen alueella työskentelee noin 40 perhepäivähoitajaa. Hoitoryhmään voidaan
Lääkehoitosuunnitelma päivähoidossa
Lääkehoitosuunnitelma päivähoidossa 18.11.2014 Sosiaali- ja terveyslautakunta 07.10.2014 Ylihoitaja Marjo Orava ja lastenneuvolan laaturyhmä 2 (8) Sisällysluettelo sivu 1. Lääkehoidon sisältö ja toimintatavat...
Helsingin kaupunki Esityslista 17/2013 1 (5) Kaupunginhallitus Kj/40 29.4.2013
Helsingin kaupunki Esityslista 17/2013 1 (5) historia Opetuslautakunta 26.03.2013 40 Opetuslautakunta päätti antaa seuraavan lausunnon kaupunginhallitukselle: Perusopetuslain ja opetussuunnitelman perusteiden
Postinumero ja -toimipaikka
Hakemus saapunut: / 20 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiosoite Puhelin kotiin Sähköpostiosoite Ammatti Postinumero ja -toimipaikka Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain
Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen
LAPUAN KAUPUNKI HAKEMUS 1 (5) Hakemuksen täyttöpäivä: Hakemuksen saapumispäivä: Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Asiakkaan suostumus
Oppilas opiskelee oppiaineittain Oppilaalla on yksilöllistettyjä oppimääriä
Opetuksen järjestäjä HENKILÖKOHTAINEN OPETUKSEN JÄRJESTÄMISTÄ KOSKEVA SUUNNITELMA (HOJKS) Oppilas opiskelee oppiaineittain Oppilaalla on yksilöllistettyjä oppimääriä Salassa pidettävä Julkisuuslaki 24
TUKIASUNTO HAKEMUSLOMAKE
TUKIASUNTO HAKEMUSLOMAKE Hakija: Hakemus nro: / Saapunut: Hakeutumisohje: Tällä hakemuksella haetaan Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry Puron tukiasuntoihin Vetelissä. Hakemuksessa on sekä
Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille
1(5) Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille Norio-keskus järjestää koko perheelle suunnattuja sopeutumisvalmennuskursseja. Kurssit järjestetään Helsingissä Norio-keskuksen tiloissa, jossa osallistujat
LAPSEN ESIOPETUSSUUNNITELMA. Lapsen hetu:
IISALMEN KAUPUNKI LAPSEN ESIOPETUSSUUNNITELMA on päivähoidon henkilöstön ja vanhempien yhteinen työväline, jonka avulla luodaan yhteisiä tavoitteita ja sopimuksia siitä, miten kunkin lapsen yksilöllistä
Joensuun yliopisto Savonlinnan normaalikoulu HENKILÖKOHTAINEN OPETUKSEN JÄRJESTÄMISTÄ KOSKEVA SUUNNITELMA HOJKS
Joensuun yliopisto Savonlinnan normaalikoulu SALASSA PIDETTÄVÄ Laki viranomaisen toiminnan julkisuudesta 24 HENKILÖKOHTAINEN OPETUKSEN JÄRJESTÄMISTÄ KOSKEVA SUUNNITELMA HOJKS A. Perustiedot (Tiedot tarkistetaan