Pirkanmaan aikuispsykiatrisen palvelujärjestelmän muutos - loppuraportti Projektiylilääkäri Hanna-Mari Alanen
Sisältö 1. Tiivistelmä... 3 2. Taustat... 4 2.1. Psykiatristen palveluiden valtakunnalliset tavoitteet... 4 2.2. Aikaisemmat alueelliset suunnitelmat sairaansijojen vähentämiseksi... 4 2.3. Päivystysasetuksen haasteet psykiatrisissa palveluissa... 5 2.4. Psykiatrian erikoislääkäripula... 5 3. Hankeorganisaatio... 6 4. Hankkeen tarkoitus ja tavoitteet... 7 5. Psykiatristen sairaansijojen käyttö ja henkilöstömitoitukset... 7 5.1. Psykiatristen sairaansijojen mitoitustavoite... 7 5.2. Alueelliset erot mielenterveyspalveluissa... 8 5.3. Palveluasuminen... 9 6. Yhteistyö kuntien kanssa... 9 7. Asiakaslähtöisen psykiatrisen hoidon kehittäminen...10 8. Psykiatrisen sairaalahoidon uudistaminen...11 8.1 Kaivannon sairaala...11 8.2 Vammalan aluesairaalan psykiatriset osastot (Pursi)...12 8.3 TAYS aikuispsykiatria...12 8.3.1. Akuuttipsykiatria...12 8.3.2. Oikeuspsykiatria...12 8.3.3. Neuro- ja vanhuspsykiatria...13 8.3.4 Aikuispsykiatrian osastojen henkilöstömitoitus...13 8.4 Sairaalahoidon sisällön kehittäminen...14 8.4.1. Työnjako avohoidon kanssa...14 8.4.2 Erityistyöntekijöiden työnkuva...14 8.5. Sairaalahoidon laatu...15 8.5.1. Tahdonvastaiset toimenpiteet...15 1
8.5.2. Henkilöstömitoitus osastoilla...17 8.6 Sairaalan yksiköiden kehittäminen...17 8.6.1. Etäpoliklinikkatoiminta...17 8.6.2. Oikeuspsykiatrisen yksikön toiminnan kehittäminen...17 8.6.3. Neuro- ja vanhuspsykiatrian kehittäminen...19 8.6.4. Psykiatrinen päivystystoiminta...19 8.7. Sairaalan kotiutustiimi avohoitoon siirtymisen tueksi...20 9. Psykiatrisen sairaalahoidon asemointi tulevaisuudessa...21 10. Avohoidon kehittäminen...21 10.1. Sairaalan hoitopäivien käytössä suuret erot kuntien välillä...21 10.2. Hoidon sisältö ja laatu avohoidossa...22 10.3. Resurssien kehittyminen avohoidossa...22 10.4. Kiireellisen hoidon mahdollisuudet kunnissa...24 11. Kolmannen sektorin rooli...25 12. Asumispalveluiden kehittäminen...25 13. Johtamisen kehittäminen...25 14. Projektin arviointi...26 15. Suositukset...26 Liitteet...28 2
1. Tiivistelmä Projektin tavoitteeksi asetettiin avohoidon ja sairaalahoidon kehittäminen yhdessä Pirkanmaan kuntien kanssa psykiatristen sairaansijojen vähetessä. Asiakaslähtöisen hoidon, potilaan osallisuuden lisääminen, sekä avohoidon ja sairaalahoidon sisällön kehittäminen olivat ydintavoitteita. Pirkanmaan alueellinen strategia ja pitkään tehty yhteistyö Pirkanmaan mielenterveystyön kehittämisyksikön ja kuntien välillä oli pohjana. Tässä projektissa myös erikoissairaanhoito oli mukana tarkastelussa, tarkoituksena alueen kokonaisvaltainen aikuispsykiatrian tilanteen tarkastelu ja kehittäminen. Jo aiemmin tapahtuneen muutoksen lisäksi psykiatrisessa palvelujärjestelmässä Pirkanmaalla tapahtui vuoden 2015 aikana suurin muutos. 1.1.2015 voimaan tullut päivystysasetus velvoitti psykiatrisen toiminnan keskittämistä. Kaivannon sairaalan psykiatrisen toiminnan loppumisen (31.10.2015) myötä alueelta väheni yhteensä 94 sairaansijaa. Vuoden 2015 aikana sairaansijat vähenivät 264:stä 218:n (Pitkäniemen sairaala + Vammalan aluesairaalan psykiatria). Tavoitteena pidettiin 0.44 sairaansijaa/1000 asukasta kohden. Kun sairaansijojen määrä laski 218:n, sairaansijojen kokonaismääräksi muodostui alueella 0.43 ss/1000 aikuisikäistä kohden. Sairaansijojen väheneminen tapahtui vajaan kahden vuoden aikana, joka on huomattavan nopea tahti verrattuna muiden sairaanhoitopiirien vastaaviin muutosaikatauluihin. Avohoidon kehittämistä tehtiin yhdessä alueen kuntien kanssa. Alueen kuntien (poissulkien PSHP:n alaiset) avopalveluihin saatiin n. 53,5 työntekijän resurssilisäys, joka oli 89% laskennallisesta projektin päätavoitteesta (= n. 60 lisäresurssia). Sairaansijojen vähentäminen oli niin nopeaa, ettei kunnilla ollut tässä aikataulussa mahdollisuuksia vahvistaa palveluitaan enempää. Hoidon sisältöihin ja laadun kehittämiseen paneuduttiin, koska aikaisemmin tehdyt hoito-ohjelmat ja niiden sisällöt eivät ole alueella jalkautuneet riittävästi. Psykologien ja sosiaalityöntekijöiden toimenkuva vaatii alueellisesti selkeyttämistä hoidon sisällön ja hoitoketjujen toimivuuden kannalta. Sairaalahoidossa henkilöstömitoitus on maan keskiarvoihin verrattuna hyvin matalalla tasolla, vaikka vaativa osastohoito on keskitetty päivystysasetuksesta johtuen Pitkäniemen sairaalaan. Tulevaisuudessa psykiatrian asemointi tulisi olla TAYS kantasairaalan yhteydessä. Johtamisen tärkeys ja ongelmat tulivat esille projektin joka vaiheessa ja tasolla. Jatkossa pitäisi systemaattisesti mitata ja seurata, mitä vahvistuvilla resursseilla saadaan. Tulevaisuudessa on tärkeää panostaa ajanvarauksiin, lähetteiden aikaviiveisiin ja saada käyttöön yhden puhelun periaate niin potilaille kuin ammattilaisten välille. Aikajänne muutoksessa oli vaativa. Yhteistyötä kuntien ja sairaanhoitopiirin sekä ja kuntien välillä tulee jatkaa ajatellen tulevaa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta (sote-uudistus). Avohoidon ja sairaalahoidon sisällöissä on edelleen kehittämisen tarvetta. Sairaalahoidossa pakon käyttöä tulee järjestelmällisesti vähentää ja henkilöstömitoitusta optimoida. Sairaansijojen väheneminen ei ole itsetarkoitus, vaan riittävä sairaansijamäärä on taattava. Jatkossa käytetään alueella enemmän terveyskeskusten vuodeosastoja ja vastaavia osastoja myös psykiatristen potilaiden hoitamiseen. Uusia ja entisiäkin resursseja tulee kohdentaa vaikuttaviin, tehokkaisiin ja näyttöön perustuviin toimintoihin. Keskitetyt sairaalatoiminnot ovat kuitenkin niitä, joissa erityisosaaminen tai infrastruktuurin kustannukset edellyttävät läheisyysperiaatteesta tinkimistä. Konkreettinen suunnitelma avohoidon vahvistamiseksi on oltava joka kunnassa, vaikka osassa kunnissa kehittämisohjelmat olivatkin jo valmiina. Tulevaisuus näyttää onnistuttiinko avopalveluiden ja sairaalahoidon uudelleen järjestelyissä ja hyötyykö potilas aidosti tästä muutoksesta. Pitkäniemi 5.2.2016 Projektiylilääkäri Hanna-Mari Alanen 3
2. Taustat 2.1. Psykiatristen palveluiden valtakunnalliset tavoitteet Psykiatristen palveluiden järjestämisessä tavoitellaan Sosiaali- ja terveysministeriön Mieli 2009-2015 - suunnitelman mukaista tavoitetta, jossa psykiatriset palvelut tulee järjestää painottaen perus- ja avopalveluja. Pääteemat suunnitelmassa ovat asiakkaan aseman vahvistaminen palvelujärjestelmässä, mielenterveys- ja päihdeongelmien ennaltaehkäisyn painottaminen, palvelujen järjestäminen toimivaksi kokonaisuudeksi ja ohjauskeinojen kehittäminen. Lisäksi painotetaan, että kunnat tehostavat perus- ja avopalveluja lisäämällä mielenterveys- ja päihdetyön päivystyksellisiä, liikkuvia ja konsultoivia palveluja, jolloin psykiatristen sairaalapaikkojen tarve tulevaisuudessa vähitellen vähenee. Erikoistason mielenterveys- ja päihdepalveluiden avohoito suunnitelman mukaan yhdistetään ja psykiatrinen sairaalahoito siirretään yleissairaaloiden yhteyteen. Mieli- ja päihde suunnitelma on loppuraporttivaiheessa, mutta mielenterveystyön kehittäminen jatkuu. Hallituksen nykyisissä kärkihankkeissa mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat mukana useammassa hankkeessa. Kärkihanke 1: Palvelut asiakaslähtöisiksi, joissa korostetaan kokemusasiantuntijuuden ja asiakkaiden osallistumisen merkitystä, Kärkihanke 2: Edistetään terveyttä ja hyvinvointia sekä vähennetään eriarvoisuutta, Kärkihanke 3: Toteutetaan lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelmaa, Kärkihanke 4: kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaiken ikäisten omaishoitoa, Kärkihanke 5: Osatyökykyisille väyliä työhön. 2.2. Aikaisemmat alueelliset suunnitelmat sairaansijojen vähentämiseksi Pirkanmaalla psykiatrista sairaalahoitoa tuotettiin vuonna 2014 Pitkäniemen sairaalan lisäksi Vammalan aluesairaalassa, Tampereen Hatanpään Puistosairaalassa, Kaivannon sairaalassa ja Taysin yleissairaalapsykiatrian yksikössä. Pirkanmaan kunnat vastasivat avohoidon palveluista itse, paitsi Sastamalan seudulla (Sastamala, Hämeenkyrö, Ikaalinen, Parkano ja Kihniö). Pirkanmaan sairaanhoitopiirin (PSHP) aikuispsykiatrian osastohoito käsitti 1.1.2015 alkaen Pitkäniemen, Kaivannon ja Vammalan psykiatriset sairaansijat, yhteensä 264 sairaansijaa. Oikeuspsykiatrisia pirkanmaalaisia potilaita hoidetaan lisäksi valtion mielisairaaloissa Vanhassa Vaasassa ja Niuvanniemessä Kuopiossa. Vuonna 2011 tehtiin Pirkanmaan sairaanhoitopiirin psykiatrian osalta alueelle laaja Kuntamaiseman selvitys v. 2011, jossa keskeiset ongelmat olivat: palvelukokonaisuuden hajanaisuus, kuntien väliset suuret erot avopalveluiden resursoinnissa ja sairaalakeskeisyys. Keväällä 2014 valmistui virkamiesselvitys aikuispsykiatrian sairaalahoidon järjestämisestä Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä vuosina 2015 2025. Virkamiesselvityksen tavoitteet olivat: 1. Kaikista hoitopäivistä sairaanhoitopiirin jäsenkunnille tuotetaan noin 90 % 2. Sairaansijamitoitus 0,4 sairaansijaa (ss) /1000 asukasta tarkoittaa sairaalahoidossa olevia potilaita 3. Vuodeosastojen keskimääräinen kuormitustavoite on 90 %, päivystysvalmiuden ylläpidon vuoksi efektiivisen mitoituksen tulee olla 0,44 ss/1000 asukasta sisältäen myös lasten- ja nuorisopsykiatrian sairaansijat 4. Ulkokuntamyyntiä varten tarvitaan tulevaisuudessa 20 sairaansijaa 5. Pirkanmaan positiivinen muuttoliike (+0,8 % /vuosi; +45 000 asukasta vuoteen 2025 mennessä) edellyttää 20 sairaansijan lisätarvetta. Tämän selvityksen mukaan sairaanhoitopiiristä on mahdollista sulkea noin 100 aikuispsykiatrista sairaansijaa vuoteen 2025 mennessä. PSHP:n valtuusto hyväksyi 12/2014, että yhteensovittaminen tehdään yhteistyössä kuntien edustajista ja sairaanhoitopiiristä perustettavan projektiryhmän esityksen pohjalta. 4
Sairaansijoja supistamalla on mahdollista siirtää voimavaroja psykiatrisesta sairaalahoidosta kuntien avopalvelujen kehittämiseen. Selvityksen mukaan vuodeosastohoito keskittyy tahdosta riippumattoman hoidon, päivystystoiminnan ja erityisen vaativan hoidon osalta Pitkäniemen sairaalaan ja muun psykiatrisen sairaanhoidon osalta Vammalan aluesairaalaan. Kaivannon sairaalan käytöstä voidaan selvityksen mukaan luopua vuoteen 2020 mennessä. 2.3. Päivystysasetuksen haasteet psykiatrisissa palveluissa Vuoden 2015 alusta voimaan tullut päivystysasetus on muuttanut valtakunnallisesti psykiatristen sairaaloiden toimintaa ja toimintamahdollisuuksia. Päivystysasetuksen mukaan kunnan tai kuntayhtymän on huolehdittava, että erikoisalaa päivystävässä yksikössä tulee olla saatavilla psykiatrian erikoisalojen erikoislääkäri tai psykiatriaan perehtynyt lääkäri, jolla on mahdollisuus neuvotella potilaan hoidosta psykiatrian erikoisalojen lääkärin kanssa ja tarvittaessa hänen on saavuttava hoitoa antavaan yksikköön. Päivystysasetuksen mukaan (15 ) tahdosta riippumattomaan hoitoon ottaminen ja hoito edellyttävät, että yksikössä on 24/7 psykiatriaan perehtynyt lääkäri, jolla on mahdollisuus konsultoida psykiatrian erikoislääkäriä ja saada hänet nopeasti (tunnin sisällä) paikalle. Päivystystoiminnan laadun parantaminen ja ensisijaisesti avohoitoon ja vapaaehtoisuuteen perustavat palvelut ovat psykiatrisen päivystyksellisen hoidon tavoitteita. Lisäksi käytettävissä tulee olla riittävän laaja somaattisten alojen asiantuntemus. Uuden päivystysasetuksen ja alueella vallitsevan merkittävän psykiatriapulan vuoksi psykiatrinen päivystystoiminta keskitettiin 1.1.2015 alkaen PSHP:ssa Pitkäniemen sairaalaan. Asetuksen säännösten johdosta Pitkäniemeen muodostui ylipaikkatilanteita alkuvuonna 2015. Kahdessa muussa sairaalassa (Kaivanto ja Vammala) oli vajaakäyttöä, kun sairaansijat eivät täyttyneet päivystysasetukseen soveltuvista potilaista. Yli puolet potilaista tulee sairaalaan päivystyksenä ja 40 % nk. tahdosta riippumattomalla (M1) tarkkailulähetteellä. Päivystysasetuksen määräysten vuoksi potilaita jouduttiin alkuvuonna 2015 siirtämään Pitkäniemen sairaalan, Kaivannon sairaalan ja Vammalan sairaalan välillä. Tämä aiheutti potilaille ja omaisille levottomuutta ja stressiä sekä heikensi hoidon jatkuvuutta ja hukkasi resursseja. Mieli ja päihdesuunnitelman tavoitteiden sekä päivystysasetuksen vuoksi valtakunnallisesti ollaan pieniä psykiatrisia sairaaloita (noin 10 kpl) lakkauttamassa ja uusia psykiatrisia yksiköitä ollaan rakentamassa isompien yleissairaaloiden yhteyteen. 2.4. Psykiatrian erikoislääkäripula Pirkanmaan alueella psykiatrian erikoislääkäreistä on viime vuosina ollut pulaa, joka on vaikeuttanut palvelujärjestelmän toimintaa monilla eri tavoilla. Psykiatrian erikoislääkäreiden koulutus Tampereen yliopistossa ja TAYSin ERVA-alueella sisältää Tampereen, Seinäjoen ja Lahden koulutusyksiköt. Koulutusohjelmaan ja läsnä olevaksi ilmoittautuneita on kaikkiaan noin 60. Tampereen erikoistuvien ryhmässä on noin 20 erikoistuvaa, syksyllä 2015 yhteensä 24 henkilöä. Seinäjoen ja Lahden ryhmät ovat yleensä 5-10 erikoistuvan suuruisia. Tampereen yliopistosta valmistuu vuosittain 5-8 psykiatrian erikoislääkäriä. Vaikka Tampere on ollut Suomessa perinteisesti toiseksi suurin psykiatrian erikoislääkäreiden tuottaja (Helsingin jälkeen), eivät nykyiset valmistuvien lukumäärät riitä kattamaan alalta poistuvien määrää lähitulevaisuudessa. On laskettu, että TAYSin miljoonapiirin alueella jää kuluvan vuosikymmenen jälkimmäisellä puoliskolla noin 10 psykiatrian erikoislääkäriä vuosittain eläkkeelle. Tilanne erikoislääkärikoulutukseen hakeutuvien osalta saattaa olla muuttumassa, mutta vasta 2020-luvulla kun lääketieteen perusopetuksen suurien sisäänottojen kurssit valmistuvat lääkäreiksi, tulevat työelämään ja hakeutuvat erikoislääkärikoulutukseen. Siihen saakka on odotettavissa (hiljalleen helpottavaa) niukkuutta psykiatrian erikoislääkärityövoiman tarjonnassa. 5
Erikoislääkärikoulutuksen ohjaus siirtyi 2015 alkuvuodesta OKM:n hallinnonalalta STM:n hallinnonalalle. Yliopistot vastaavat edelleen yksittäisten koulutusohjelmien suunnittelusta ja vaatimuksista ja sisällöistä. Erikoistuvat eivät saa enää erikoislääkärin tutkintoa vaan koulutuksen suoritettuaan erikoislääkärin pätevyyden, josta yliopisto antaa todistuksen. Valtakunnallisesti erikoislääkärituotantoa on tässä uudessa järjestelmässä tarkoitus ohjata niille aloille ja alueille, joilla on pulaa erikoislääkäreistä. Tämä voisi avata mahdollisuuksia saada psykiatrian erikoislääkärikoulutukseen tarkoitettuja resursseja tälle alueelle. Yksityiskohtaisia suunnitelmia ei kuitenkaan toistaiseksi ole. Erikoislääkärikoulutuksen valintaperusteita tultaneen tarkentamaan ja alalle soveltuvuuden kartoittamista tehostamaan jo lähitulevaisuudessa. 3. Hankeorganisaatio Pirkanmaan aikuispsykiatrian uudelleen järjestelyitä varten asetettiin projektiryhmä ja ohjausryhmä, joiden tarkoituksena oli varmistaa suunnitelman toteutuminen yhdessä kuntien kanssa. Keskeisinä tavoitteina oli varmistaa avohoidon resurssien vahvistuminen sairaalapaikkojen vähetessä. Projektille nimettiin projektiylilääkäri 12/2014-12/2015, joka sijoittui yleishallintoon ja toimi sairaanhoitopiirin johtajan alaisena. Täten projektiylilääkärin käytettävissä oli ajankohtainen informaatio ja tuki eri aluilta ja konsernihallinnosta. Psykiatrian strategisten linjausten toteuttaminen jatkossa tapahtuu normaalina esimiestyönä talousarvion raameissa ja aikataulussa. Projektiryhmän kokoonpano: Hanna-Mari Alanen, projektiylilääkäri (pj), Anneli Pitkänen, arviointiylihoitaja PSHP, Päivi Kiviniemi, ylilääkäri, Tampereen kaupungin mielenterveys- ja päihdepalvelut, Sari Torkkeli, apulaisylilääkäri, Tampereen kaupunki, Leena Laihosalo, sairaanhoitaja, Ylöjärven mielenterveyskeskus, Tarja Marjamäki, ylilääkäri, Lempäälän terveyskeskus, Sari Mäkinen, ylilääkäri, Kangasalan terveyskeskus, Aino Mattila, vt. Vastuualuejohtaja TA5, Sami Pirkola, sosiaalipsykiatrian professori, Tampereen yliopisto, Sari Lepistö, ylihoitaja, TA5, Sanna Laine, kokemusasiantuntija, Mari Helin Tuominen, Omaiset mielenterveystyön tukena ry, Anne Leinonen, vastaava ohjaaja, Muotialan asuin- ja toimintakeskus ry ja Henkilöstöedustaja työsuojeluvaltuutettu Eerik Kuusisto PSHP. Projektiryhmä kokoontui yhteensä 8 kertaa. Ohjausryhmän kokoonpano: Kari-Matti Hiltunen, johtava ylilääkäri (pj) Hanna-Mari Alanen, projektiylilääkäri, Arto Lemmetty, ylilääkäri, Tampereen kaupunki, Jussi Korkeamäki, johtava ylilääkäri, Sotesi, Tuula Petäkoski Hult, PSHP hallitus, Lempäälä, Tuukka Liuha, PSHP hallitus, Lempäälä, Nina Kilkku, yliopettaja, Tampereen ammattikorkeakoulu, Eija Stengård, johtava psykologi, Tampereen kaupungin mielenterveys- ja päihdepalvelut, Doris Holmberg- Marttila, vastuualuejohtaja, Perusterveydenhuollon yksikkö, Klaus Lehtinen, toimialuejohtaja, TA5, Juha Ahonen, koordinointipäällikkö, Pirkanmaan mielenterveystyön kehittämisyksikkö, Esa Leinonen, psykiatrian professori, Tampereen yliopisto, Hannu Saarijärvi, palveluiden- ja kaupan professori, Tampereen yliopisto, Elina Mattila, hallintoylihoitaja ja sairaanhoitaja Terhi Virta, henkilöstöedustaja TA5. Ohjausryhmä kokoontui yhteensä 5 kertaa. 6
4. Hankkeen tarkoitus ja tavoitteet Hankkeen keskeisin tavoite oli varmistaa avohoidon resurssien vahvistuminen sairaalapaikkojen vähetessä. Tämän lisäksi sairaalaosastojen profiilit tulevat terävöitymään ja sairaaloissa hoidetaan vain vaikeimpia psykiatrisia häiriöitä, joka vaatii intensiivistä toiminnallista kehittämistä. Sairaalahoidon rooli muuttuu tukipalveluksi avohoidolle. Asiakkaan aseman vahvistaminen palvelujärjestelmässä, mielenterveys- ja päihdeongelmien ennaltaehkäisyn painottaminen ja palveluketjujen rakentaminen kuntien kanssa olivat keskeisiä haasteita. Ohjausryhmä määritteli hankkeen kattotavoitteeksi aikuispsykiatrian avohoidon ja sairaalahoidon kehittämissuunnitelman psykiatristen sairaansijojen vähetessä. Sairaalahoidosta avohoitoon siirtymisen tavoitteet saavutetaan keskeisimpien potilasryhmien hoidon kehittämisellä, asiakaslähtöisen psykiatrisen hoidon sekä avo- ja sairaalahoidon sisällön kehittämisellä ja hyvien käytänteiden esilletuomisella muidenkin käyttöön. Ohjausryhmä määritteli keskeisimmiksi potilasryhmiksi ensipsykoosipotilaat, paljon resursseja vaativat psykoosipotilaat, masennuspotilaat (määrällisesti suurin ryhmä) sekä psykiatrista erikoissairaanhoitoa vaativat vanhuspotilaat. Kun potilaiden hoitojen sisältöjä mietitään, niin samalla avoja sairaalahoidon vastuita selkiytetään. Terävöitetään, missä potilaan hoidon pitää tapahtua ja mitä hoidon tulee sisältää. Sairaalahoidon indikaatiot selvennettiin yhdessä kuntien edustajien ja psykiatrian alan edustajien muodostamassa projektiryhmässä. Ydinprosessit määriteltiin ja päätettiin, mihin psykiatrisia sairaansijoja käytetään nyt ja tulevaisuudessa, kun sairaansijat merkittävästi vähenevät. Asiakaslähtöisen hoidon kehittäminen psykiatriassa tarkoittaa potilaan osallisuuden lisäämistä ja asiakaslähtöisen potilaanpolun tarkastelua. Tavoitteena oli pitää keskiössä, mitä potilasasiakas hyötyy alueellisesta muutoksesta. Asiakkaan tulisi saada palvelut yhden luukun/puhelun periaatteella. 5. Psykiatristen sairaansijojen käyttö ja henkilöstömitoitukset 5.1. Psykiatristen sairaansijojen mitoitustavoite Kansallisessa Mieli- ja päihdesuunnitelmassa asetettiin valtakunnalliseksi psykiatristen sairaansijojen tavoitteeksi 0.6 ss/1000 asukasta kohdin. PSHP:n kevään 2014 virkamiesselvityksen mukaan PSHP:n aikuispsykiatrian sairaalapaikkojen tavoitteelliseksi mitoitukseksi määriteltiin 0.44 ss/1000. Selvityksen mukaan tulevaisuudessa tulisi huomioida positiivinen muuttoliike ja ulkokuntamyynnin mahdollinen lisäys, jota tekevät kahdenkymmenen vuoden aikajänteellä noin 20 40 ss lisäyksen. Sairaalapaikkojen tavoitteellinen mitoitus HUS-alueella on ollut 0.4/1000 asukasta kohden vuoteen 2018. Tällöin sairaansijamäärä vähenee noin puoleen alkuperäisestä. Vanhuspsykiatristen sairaansijojen tavoitemäärä on HUS-alueella asetettu työikäisiä matalammaksi, 0.25 ss/1000 yli 65-vuotiasta asukasta, kun nykyisin vastaava suhdeluku on 0.5 ss/1000 ikäihmistä kohden. Ikääntyneitä potilaita arvioidaan jatkossa hoidettavan enemmän HUS-alueella perusterveydenhuollon toimesta, geriatrista ja vanhuspsykiatrista konsultaatioapua hyödyntäen. Keväällä 2014 Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä oli yhteensä 312 aikuispsykiatrista sairaansijaa, joka vastasi 90 % käyttöasteella suhdelukua 0.66/1000 (yli 18- vuotiasta asukasta kohdin) ja realistisemmalla käyttöasteella 85 % suhdeluku oli 0.63/1000. Kun sairaansijojen määrä putosi 218:n, niin suhdeluku putosi 0.43/1000 asukasta (yli 18 vuotta) kun käyttöaste oli 85 %. Kun huomioidaan positiivinen muuttoliike ja 7
väestönkasvu vuoteen 2025 ennusteen mukaan, niin sairaansijojen määrä laskee 0.41 ss/ 1000 as, mikäli paikkaluku pysyy samana. Väestömäärän kehitys on alla olevassa taulukossa. Taulukko 1. Pirkanmaan väestömäärä (väestö 18 vuotta ja yli) ja sairaalahoitopäivien ja sairaansijojen kehitys. 2014 2015 2016 2020 2025 ss 312 264 218 218 218 ss yht. koko vuosi (100% käyttökate) 113880 96360 79570 79570 79570 ss yht. koko vuosi (90% käyttökate) 102336 86592 71504 71504 71504 ss yht. koko vuosi (85% käyttökate) 96720 81840 67580 67580 67580 väestö yli 18-v. 422 448 425 106 430 306 440 332 453 211 ss per 1000 as (100%) 270 227 185 181 176 ss per 1000 as (90%) 242 204 166 162 158 ss per 1000 as (85%) 229 193 157 153 149 100% käyttökatteella per pvä 0,74 0,62 0,51 0,50 0,48 90% käyttökatteella per pvä 0,66 0,56 0,46 0,44 0,43 85% käyttökatteella per pvä 0,63 0,53 0,43 0,42 0,41 5.2. Alueelliset erot mielenterveyspalveluissa Kunnat tuottavat Pirkanmaan psykiatrian avopalvelut itsenäisesti kuntien omana toimintana, lukuun ottamatta Sastamalan ja Kolmostien kuntien aluetta, jossa avopalvelut vuonna 2015 kuuluivat sairaanhoitopiirille. Avopalveluiden resursoinneissa on kuntien välillä suuria eroja suhteutettuna väestöpohjiin. Palvelurakenne ja palveluiden tuottaminen on hyvin heterogeenista. Psykiatristen sairaansijojen käytössä on isoja eroja kuntien välillä. Liitteeseen 1 on koottu kuntien käyttämät hoitopäivät vv. 2013 2015, laskettu aikuispsykiatrian hoitopäivien tavoitetasot vuodelle 2016, kun tavoitteena on 0.44 sairaansijaa/1000 asukasta kohden (vain yli 15- vuotiaat henkilöt). Liitteen 1 taulukossa hoitopäivien laskennallinen tarve on korjattu Kelan psykoosi-indeksillä, joka on jokaiselle kunnalle tuotettu indeksiluku, joka kertoo kuinka yleisiä psykoosilääkkeiden erityiskorvausoikeudet ovat suhteessa koko maan keskiarvoon (=100). Tuloksia tarkastellessa tulisi kuitenkin huomioida, että etenkin pienten kuntien luvuissa on satunnaisvaihtelua. Kun psykiatrista palvelujärjestelmää uudistetaan, tarvitaan kansallisia ja kansainvälistä benchmarkingtoimintaa. HUS psykiatrian uudistaminen on toiminut tässä projektissa vertailukohteena. THL ja HUS käynnistivät jo aikaisemmin kansainvälisen REFINEMENT-hankkeen, jossa on tutkittu mielenterveyspalvelujen rahoitusmallien vaikutusta palvelujen laatuun. Hankkeessa on kartoitettu mielenterveys- ja päihdepalvelut, resurssit ja rahoitusmallit sekä potilaiden hoito- ja kuntoutuspolut. Keskeiset tulokset Refinement-tutkimuksessa, joka koski mielenterveys- ja päihdepalveluja HUS-alueen lisäksi myös Kymenlaakson ja Etelä-Karjalan alueet, olivat: - Palvelujärjestelmän resurssit jakautuvat edelleen laitospainotteisesti - Kunnilla on hyvin erilaisia palvelujen järjestämismalleja - Henkilöstöresurssit eivät jakaudu väestön tarpeiden mukaisesti - Mielenterveys- ja päihdepalveluja tulisi integroida paremmin - Avopalveluiden valmius vastata asukkaiden äkillisiin kriiseihin on heikko - Kuntouttamisen edistämiseksi asumispalveluita tulisi korvata tuettua asumista tukevilla palveluilla - Perustason mielenterveystyön henkilöstöresurssit ovat alimitoitetut 8
HUS-piirin tavoitteina oli aikaansaada pysyviä toiminnan laatua ja tuotavuutta parantavia sekä kustannusten kasvua hillitseviä toimintamalleja. TAYS:n psykiatrian toimialue (Ta5) osallistui Refinement hankkeeseen keväällä 2015 ja tarkoituksena oli saada tarkempia tietoja kuntien palveluista, resursoinneista ja sairaalan käytöstä, jotta kuntia voidaan paremmin verrata toisiinsa ja antaa suosituksia kuntiin henkilöstöresurssien järjestämisestä. 5.3. Palveluasuminen Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) julkaisi keväällä 2007 mielenterveyskuntoutujien asumispalveluita koskevan kehittämissuosituksen. Suositus koski sekä julkisia että yksityisiä palveluita. Suositusten lähtökohdat ja tavoitteet olivat: - Hyvin hoidetut mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut parantavat kuntoutujien elämänlaatua ja vähentävät erikoissairaanhoidon kustannuksia - Ensisijaisena tavoitteena on turvata asumisen pysyvyys asiakkaan omassa kodissa. Paluu omaan kotiin varmistetaan myös hoitojaksojen jälkeen. - Pitkäaikaisessa asumisessa asumisen laadun on vastattava yleisiä asumisen standardeja - Riittävät ja tarkoituksenmukaiset palvelut turvataan sekä omassa kodissa että asumispalveluyksiköissä asuville Tavoitteena on siirtyminen palveluasumisesta vähemmän tuettuun tai itsenäiseen asumiseen. Tällä hetkellä kuntoutusketju sairaalasta itsenäiseen asumiseen ei kuitenkaan toimi optimaalisesti. Palveluasumisen kokonaisuus on alueella hyvin pirstaleinen. Palveluasumisessa on toimijoita, yhteistyökumppaneita ja toimintatapoja paljon. Päävastuu näissä on sosiaalitoimella. Toimivalla palveluilla voidaan ehkäistä sairaalakierrettä ja edistää integroitumista ympäröivään yhteiskuntaan. Henkilöstömitoitus tuetussa asumisessa on 0.1 työntekijää/asukas, palveluasumisessa henkilökuntaa vähintään 0.3 työntekijää / kuntoutuja ja tehostetussa palveluasumisessa vähintään 0.4-0.8 työntekijää kuntoutujaa kohden (ympärivuorokautinen hoito). 6. Yhteistyö kuntien kanssa Projektissa toteutettiin kuntakierros kevään 2015 aikana. Tapaamissa oli mukana kunnan perusturvajohtaja/sosiaali- ja terveysjohtaja, terveyskeskuksen johtava ylilääkäri ja psykiatrian ylilääkäri sekä koordinointipäällikkö Juha Ahonen ja projektiylilääkäri Hanna-Mari Alanen. Tapaamisen aiheina olivat: mielenterveystyön kehittämisen ajankohtaiset painopisteet, avohoidon kehittämisen ja sairaansijojen vähentämisen edellytykset, kuntien erityistarpeet ja jatkotyöskentely. Kuntien mielenterveystyötä mm. avopalveluita on kehitetty alueellisen mielenterveysstrategian mukaisesti kuntien mielenterveys- ja päihdetyön kehittämissuunnitelmissa vuodesta 2004 alkaen. Osa kehittämistavoitteista on viime vuosina nostettu kuntien hyvinvointikertomuksiin vuosittaista toteutumisarviointia varten. Psykiatristen sairaansijojen vähentämisen perustelut saivat kunnissa poikkeuksetta kannatusta, mutta aikataulu avohoidon kehittämiseksi koettiin haasteelliseksi. Kunnat olivat selkeästi valmistautuneet tuleviin sairaansijojen laskuun, mutta monissa paikoin konkreettiset toimet resurssien vahvistamiseen vielä puuttuivat. Tapaamisissa keskusteltiin tilastojen valossa sairaansijojen laskun merkityksestä kunkin kunnan kohdalla, listattiin vahvuuksia ja heikkouksia ja mietittiin 0.44 ss/1000 asukasta tavoitteen merkitystä. Alueellista Mielenterveys- ja päihdestrategiaa (2013-2016) toteuttavat kuntien Mielenterveystyön kehittämisohjelmat olivat 10 kunnassa voimassa, 13 kunnassa 9
päivittämättä ja 3 kunnassa tekemättä. Tapaamisissa sovittiin kehittämisohjelmien päivittämisestä ajantasaisiksi. Kuntakierroksella toivottiin erikoissairaanhoidolta mm. etäkonsultaatioita ja hoitoneuvotteluihin osallistumista etäyhteyden avulla, jolloin aikaa säästyy niin henkilökunnalta kuin potilaalta. Vanhuspsykiatrisen osaamisen jalkautumista ja opetusta etenkin muistisairaiden potilaiden osalta katsottiin tarpeellisiksi. Lisäksi toivottiin konkreettista apua ja optimointilukuja esimerkiksi henkilöstöresurssien mitoittamiseksi. Hankkeen aikana järjestettiin mm. keskustelutilaisuus kuntapäättäjille, avohoidon kehittämisen seminaari, osallistuttiin sopimusohjausneuvotteluihin ja tehtiin erilaisia laskelmia johtamisen ja päätöksenteon tukemiseksi eri kuntiin. Kuntien taholta toivottiin tiiviin yhteistyön kuntien ja sairaanhoitopiirin välillä jatkuvan projektin jälkeenkin. Lisäksi toivottiin sairaanhoitopiirin ohjausta avohoidon kehittämistyössä. Monissa kunnissa on erinomaisia innovatiivisia käytänteitä, joita projektin myötä jaettiin muille kunnille hyödynnettäväksi. Esimerkiksi Lempäälän kunnassa on psykiatrisen poliklinikan ja terveyskeskuksen vuodeosaston välillä ollut hyvää ja tiivistä yhteistyötä, joka on mahdollistanut suuren määrän psykiatristen potilaiden hoitamisen terveyskeskuksen vuodeosastolla ja on vältytty psykiatriseen sairaalahoitoon lähettämiseltä. Yhteistyötä kuntien kanssa tulee olla tulevaisuudessa enemmän horisontaalisesti. Toimintojen yhdistymistä, synergiaetua, kustannusten jakoa ja haavoittuvuuden minimoimista ratkotaan tulevan soteuudistuksen näkökulmasta. Tulevaisuudessa tarvitaan kuntien välistä integraatiota ja toimintaa, joka ylittää rajoja ja raja-aitoja. 7. Asiakaslähtöisen psykiatrisen hoidon kehittäminen Projektissa järjestettiin 5 eri kuulemistilaisuutta potilaille ja läheisille hoidon sisällön ja palvelujärjestelmän kehittämisen tueksi. Näissä tilaisuuksissa tuotiin esille mm. seuraavia asioita: - Moni asian on mennyt vuosikymmenten aikana eteenpäin, mutta vielä on paljon parannettavaa niin sairaalassa kuin avohoidossakin - Palveluketjun saumattomuus eli tiedonsiirto palvelusta toiseen ei edelleenkään toimi - Vastuiden selkeä jakaminen on vaillinaista eli kuka vastuussa mistäkin asiasta - Mielenterveyden edistämisen sekä kuntoutuksen huomioiminen läpi kunnan eri sektoreiden on tärkeää - Somatiikan ja psykiatrian yhteistyö ei edelleenkään toimi (esim. ajanvaraus erityspoliklinikoille ammattilaisten toimesta) - Miksi ei voi olla yhtä puhelinnumeroa, joka koordinoisi ja järjestäsi hoidon ja jatkohoidon (pth:ssa tällainen on)? - Mihin edelleen tarvitaan lähetteitä ja lähetetiimejä? Miten viive voi olla niin pitkä päästä hoitoon? - Hoitosuunnitelmia ei ole potilaan itsellään tiedossa - Arjessa pärjääminen tulee entistä paremmin huomioida - Läheisten huomioiminen ja mukaan ottaminen kaikissa sairauden vaiheissa - Läheisille pitäisi antaa enemmän käytännön ohjausta, varomerkkejä, arjen toimivuutta helpottavia keinoja - Omainen pitää ottaa tosissaan, mutta ei omaisille liikaa vastuuta hoitohenkilökunnalla on vastuu hoidosta 10
- Tukiverkon rakentaminen - Kokemusasiantuntijoiden roolin vahvistaminen - Asiakasnäkökulman nostaminen - Kokemusasiantuntija tukiverkkoon jo akuuttivaiheessa - Kokemusasiantuntijoita puhujiksi, työryhmien vetäjiksi - Enemmän kokemusasiantuntijoiden kanssa keskustelua - Kokemusasiantuntijamahdollisuudesta tiedottaminen potilaille 8. Psykiatrisen sairaalahoidon uudistaminen 8.1 Kaivannon sairaala 1.1.2015 Kaivannon sairaala liittyi osaksi TAYS:n psykiatrian toimialueeseen (TA5). Päivystysasetuksen määräysten vuoksi varsinainen erikoisalaa päivystävä yksikkö toimii jatkossa vain Pitkäniemessä. Päivystysasetuksen linjauksista johtuen akuutteja ja tahdosta riippumattomassa hoidossa olevia potilaita jouduttiin siirtämään Pitkäniemen sairaalan, Kaivannon sairaalan ja Vammalan sairaalan välillä, joka aiheutti potilaille ja omaisille levottomuutta ja stressiä sekä heikensi hoidon jatkuvuutta ja hukkasi resursseja. Kaivannon sairaala ja Vammalan sairaala toimivat tämän vuoksi ajoittain vajaalla käytöllä. Pitkäniemessä puolestaan potilaita oli ylipaikoilla. Kaivannon sairaalan potilaat inventoitiin maaliskuussa 2015 ja tamperelaiset potilaat vielä uudelleen huhtikuussa 2015. Inventaarion tuloksena oli, että 1/3 potilaista oli kotiutettavissa (akuutteja potilaita), 1/3 voitiin siirtää omien kuntien palveluasumiseen ja 1/3 potilaista tulisi jatkossakin tarvitsemaan psykiatrista sairaalahoitoa (tahdosta riippumatonta hoitoa, vaikeahoitoisia). Potilaita oli maaliskuussa yhteensä 52 (60 sairaansijaa). Tamperelaisia potilaita oli 26, Kangasala 3, Valkeakoski 4, Akaa 3, Mänttä 2, Forssa 2, Nokia, Hämeenkyrö, Urjala, Riihimäki, Ylöjärvi, Jämsä, Ruovesi, Orivesi, Virrat, Lempäälä ja Sastamala 1 potilas kustakin kunnasta. Koska tarvittiin lisää akuutteja sairaansijoja, sovittiin, että yksi akuuttiosasto siirretään Pitkäniemeen ja polikliiniset tilat remontoidaan akuuttiosastoksi (14 ss). Remontti alkoi rakennuksessa 11 toukokuussa 2015 ja polikliinisten tilojen pintasaneeraus vuodeosastoksi oli aikataulun mukaan valmis 31.10.2015. Kaivannossa oli kesällä 2015 kolme osastoa, mutta potilaiden siirryttyä kotikuntiinsa/kotikuntiensa jatkohoitopaikkoihin, suljettiin heinäkuussa 2015 yksi osasto vajaakäytön vuoksi. Kaivantoon jäi vain kaksi toimivaa sairaalaosastoa. Ongelmana oli liian pieni yksikkö (potilas- ja henkilökuntaturvallisuus), sairaalaalueen logistiikka ja mahdollinen hoitopäivähinnan korotuksen paine. Päivystysasetuksen tuomat paikkojen paineet olivat selkeästi suuremmat, kuin sairaanhoitopiirin psykiatrisesta sairaalahoidosta tehdyssä selvityksessä 2014 osattiin arvioida. Yhden akuuttiosaston siirtäminen Pitkäniemeen ja Kaivannon osastojen sulkeutuminen toi isot muutokset PSHP:n sairaalahoidosta tehtyyn virkamiesselvityksen 2014 suunnitelmiin ja aikatauluihin. Kaivannon sulkeutuminen toi säästöpotentiaalia 2015 0.4 milj., vuodelle 2016 3,0 milj. ja myytynä 2016 3,3 milj.. Asia esiteltiin PSHP:n hallitukselle 5.5.2015. PSHP:n valtuusto teki lopettamispäätöksen 5.10.2015. Remontoitu akuuttiosasto avautui 31.10.2015, jolloin Kaivannon psykiatrinen toiminta loppui. Kaivannon henkilöstö (Liite 2) sijoitettiin PSHP:ssa muihin tehtäviin, eikä ketään irtisanottu. 11
8.2 Vammalan aluesairaalan psykiatriset osastot (Pursi) Vammalan aluesairaalan tiloissa psykiatrian osastot ovat uudehkot ja hyvin toimivat, mutta päivystysasetuksen vuoksi Vammalan osastolla ei voida hoitaa mielenterveyslain mukaisia rajoituksia tarvitsevia akuuttipotilaita. Vammalan aluesairaalassa on 28-paikkainen psykiatrinen osasto, joka on jaettu kahteen moduuliin (A ja B). Osastolla on varsin vähän pitkäaikaisessa sairaalahoidossa olevia potilaita. Syksyllä 2015 osastolla oli kaksi vuosia sairaalahoidossa ollutta potilasta, jotka oli siirretty sinne Kaivannon sairaalasta. Yksi useita kuukausia sairaalassa ollut potilas oli siirretty jatkohoitoon Taysin yleissairaalapsykiatrian osastolta. Muut potilaat eivät olleet hoidossa pitkäaikaispäätöksellä. Suurimmalla osalla potilaista muutaman viikon osastohoitojakso oli suunniteltu avohoidon tueksi. Potilaiden diagnoosit vaihtelevat kroonisesta psykoosisairaudesta mielialahäiriöihin ja akuutteihin kriiseihin. 1.1.2016 Vammalan aluesairaalan psykiatrian yksikkö liittyi TA5:n. Yhtenäiset sairaalahoidon kriteerit ja hoitolinjat sekä potilaiden ohjaus (sisään ja ulosvirtaus) tullaan yhdenmukaistamaan. Henkilöstöresurssien tarkoituksenmukaista kohdentumista tarkastellaan v. 2016. Erillisenä yksikkönä Vammalan aluesairaalan psykiatria on erittäin haavoittuvainen. 8.3 TAYS aikuispsykiatria 8.3.1. Akuuttipsykiatria Alkuvuonna 2015 Pitkäniemen sairaalan osastoilla oli toistuvasti ylipaikkatilanteita. Päivystysasetus toi käytännön työhön monia sellaisia haasteita, joihin ei osattu varautua. Haittatapahtumailmoituksien (Haipro) määrä kasvoi alkuvuonna ja väkivaltatilanteet lisääntyivät. Syynä oli vaikeahoitoisten, akuuttien ja levottomien potilaiden keskittyminen vain yhteen sairaalaan, aikaisemman kolmen sairaalan sijaan. Työturvallisuus kärsi ja oli poikkeuksellisen paljon työtapaturmia. Pitkäniemeen avattiin 31.10.2015 uusi 14 ss käsittävä akuuttiosasto, jossa hoidetaan pääsääntöisesti mielialahäiriöistä kärsiviä potilaita. 8.3.2. Oikeuspsykiatria Oikeuspsykiatrian vastuuyksikössä hoidetaan ensisijaisesti pirkanmaalaisia oikeuspsykiatrisia potilaita. Lisäksi tehdään tuomioistuinten määräämiä mielentilatutkimuksia. Sairaansijoista kaksi kolmasosaa on oikeuspsykiatristen potilaiden käytössä. Muilla paikoilla hoidetaan muita vaikeahoitoisia potilaita. Valtion mielisairaaloissa hoidetaan THL:n määräämiä kriminaalipotilaita ja muita alueen vaikeahoitoisia oikeuspsykiatrisia potilaita. Valtion mielisairaaloissa, Niuvanniemen sairaala Kuopiossa ja Vanhan Vaasan sairaala Vaasassa, on vuosittain ollut 16-18 pirkanmaalaista potilasta, joiden ostopalvelukustannukset ovat sairaanhoitopiirille ja edelleen Pirkanmaan kunnille n. 2,4 miljoonaa euroa vuodessa. On arvioitu, että näistä 16 potilaasta olisi siirrettävissä seuraavien vuosien aikana 5 potilasta Pitkäniemen sairaalaan tai Sastamalan pitkäaikaisosastolle, jolloin valtion sairaaloihin jäisi 11 potilasta. Tämä edellyttää, että oikeuspsykiatrialla jatkohoitoon jonottavat potilaat saavat jatkohoitopaikan omasta kotikunnastaan. Kotouttaminen ei poista kokonaan valtion sairaaloiden käytön tarvetta, koska mielentilatutkimuksen jälkeen THL määrää jatkohoitopaikan. Valtion mielisairaaloihin jäisi edelleen 5-10 erityisen vaikeahoitoista oikeuspsykiatrista potilasta, jotka vaativat erityistä valmiutta ja asiantuntemusta. Sairaanhoitopiirien välillä on isoja eroja valtion mielisairaaloiden käytössä. Niuvanniemen sairaalaa eniten käyttävät ovat Pohjois- (0.088 hoitopäivää/asukas) ja Itä- Savon (0.065) sairaanhoitopiirit sekä Kainuun (0.056) ja Etelä-Karjalan (0.040) alue. Näiden alueiden vaikeimmat ja pitkäaikaisimmat sekä oikeuspsykiatriset potilaat hoidetaan valtion mielisairaaloissa. Pirkanmaan käyttö on yksi pienimpiä (0.008 hoitopäivää/asukas). Niuvanniemen sairaalan käyttö sairaanhoitopiireittäin on esitetty liitteessä 3. 12
8.3.3. Neuro- ja vanhuspsykiatria Vanhuspsykiatria on väestön ikääntymisen vuoksi erityisten haasteiden edessä. Keskeisinä potilasryhminä ovat vaikea masennus, psykoosisairaudet, erilaiset sekavuustilat ja tulevaisuuden haasteena maahanmuuttajavanhusten psykiatrinen hoito. Vuoden 2016 väestöennusteen mukaan ikääntyneitä (65+) tulee olemaan Pirkanmaalla 112.000. Pitkäniemessä Neuro- ja vanhuspsykiatrialla on yhteensä 48 sairaansijaa. Laskennallisesti 0.44/1000 asukasta kohden tavoitteella tarvittaisiin laskennallisesti 49 sairaansijaa. Ikääntyneitä hoidetaan jatkossa myös Vammalan psykiatrialla, joten laskennallisesti sairaansijojen määrä olisi riittävä. Neuro- ja vanhuspsykiatrian voimavaroja tulee käyttää keskitetysti erityisen vaikeahoitoisten tai diagnostisesti hankalien, spesifisti vanhuusiän psykiatrisiksi häiriöiksi määrittyvien ongelmien tutkimiseen ja hoitoon, joka tukee soveltuvin alueellisesti räätälöidyin ratkaisuin ja konsultaatioin niitä alueita, joilla tätä osaamista ei ole riittävästi. 8.3.4 Aikuispsykiatrian osastojen henkilöstömitoitus Kaivannon sairaalan sulkeutumisen jälkeen PSHP:n aikuispsykiatrian osastojen henkilöstömitoitus on 0.9-1.3 hoitohenkilö/ potilas. Henkilöstömitoitus 1.0 työntekijää per potilas on huomattavasti alle HUS:n mitoituksen (1.7) sekä Eksoten (1.8) mitoituksen. Henkilöstömitoituksella tiedetään olevan yhteys pakon käyttöön, väkivaltatilanteiden ja haittatapahtumien määrään. Taulukossa 2 verrataan henkilöstömitoitusta eri osastoilla muiden sairaanhoitopiirien psykiatristen yksiköiden mitoituksiin. Taulukko 2. PSHP:n psykiatristen osastojen hoitohenkilömitoitus verrattuna muihin sairaanhoitopiireihin. Paikka Yksikkö hoitaja / potilas vaihteluväli PSHP 1,0 0,9 1,3 APS1 (mielialahäiriö osasto) 1,43 APS4 (väkivaltahaasteisten osasto) 1,28 APS5 (päihdepsykiatria) 1,07 APS6 (psykoosi) 1,0 APS7 (akuutti vastaanotto-osasto) 0,94 APS9 (syömishäiriöisten ja psykoottisten osasto) 1,0 YSP (yleissairaala psykiatria) 1,25 OPS1 (oikeuspsykiatria, miesten osasto) 1,06 OPS2 (oikeuspsykiatria, sekaosasto) 0,89 PSG1 (vanhuspsykiatrian vastaanotto-osasto) 1,06 PSG3 (muistihäiriöisten käytösoireosasto) 1,21 PSG4 (neuropsykiatrinen osasto) 1,0 Vammalan aluesairaalan psykiatria 0,9 EKSOTE 1,8 HUS / HYKS 1,7 1,2 2,2 KSSHP 1,7 LSHP 1,6 HUS / Lohja 1,5 KYS 1,5 VSHP 1,4 1,2 1,6 TYKS 1,2 1,1 1,3 13
8.4 Sairaalahoidon sisällön kehittäminen 8.4.1. Työnjako avohoidon kanssa Sairaalahoidon ja avohoidon työnjaon selkeyttäminen asetettiin yhdeksi projektin tavoitteeksi, jotta palveluiden jakautuminen voisi toteutua tasapuolisesti eri alueilla. Sairaalahoidon indikaatioiksi määriteltiin vaikea/vakavatasoinen psykiatrinen sairaus, jossa kestämättömiä oireita ja avohoito ei riitä akuutti hallitsematon psykoosi oma/muiden turvallisuus vaarantuu (sairauteen liittyvä) myös esim. lasten psyykkinen hyvinvointi kärsii vanhemman huonosta kunnosta avohoito/palvelut riittämättömät: silloin kun avohoidon intensiivihoito jo käytetty Sairaalatutkimusjaksot (yleissairaalapsykiatria, vanhuspsykiatria) erityisosaamista vaativat, harvinaisemmat sairaudet vakava itsemurhariski potilaan turvaaminen psykiatriset sähköhoitojaksot jos ei voida toteuttaa muualla/polikliinisesti väkivaltaisten potilaiden hoito Projektiryhmä ja ohjausryhmä pitivät ydinmäärittelynä, että avohoito vastaa potilaan hoitokokonaisuudesta ja psykiatrinen sairaalahoito on vain avohoidon tuki. 8.4.2 Erityistyöntekijöiden työnkuva Osana projektia toteutettiin kyselytutkimus erityistyöntekijöiden (psykologit ja sosiaalityöntekijät) työajan käytöstä ja työn sisällöistä (vastaava psykologi Markus Nyrhinen). Kyselyn taustalla oli ajatus merkittävistä työn sisältöjen eroista sairaala- ja avohoidon välillä sekä näiden aiheuttamasta epätarkoituksenmukaisuudesta potilashoidossa. Projektin aikana muiden työntekijöiden työnkuvaa ei selvitetty. Psykologiset tutkimukset on aikaisemmin tehty pääsääntöisesti sairaalahoidon aikana. Sairaalahoitojen lyhentyessä psykologisten tutkimusten teko ei potilaan sairaudesta johtuen ole sairaalahoidossa oikeaaikaista. Työnjaon selkeyttämiseksi sairaalan ja avohoidon välillä Psy-kyselytutkimuksella pyrittiin kartoittamaan erityishenkilöstön työpanoksen / työajan kohdentumista eri osa-alueille avo- ja sairaalahoidossa. Kysely kohdistettiin toiminnasta vastaaville ylilääkäreille (miten työpanoksen tulisi / olisi toivottavaa jakautua?) ja erityistyöntekijöiden (miten työpanos on käytännössä viime aikoina jakautunut?). Yhteisenä erityiskysymyksenä pyrittiin lisäksi kartoittamaan psykoterapiakoulutettujen työntekijöiden psykoterapiatyön osuutta työpanoksen kohdentumisessa. Lisäksi psykologien kohdalla pyrittiin selvittämään psykologisten tutkimusten roolia, näiden kohdentumista hoitoprosessin näkökulmasta ja näihin liittyvää ajankäyttöä. Sosiaalityöntekijöiden kohdalla ammattiryhmäkohtainen erityiskysymys oli sosiaaliturva-asioiden hoitamisen rooli osana psykiatrista hoitoa. Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata erilaisia toimintatapoja avo- ja sairaalahoidossa ja pyrkiä kuvaamaan rakenteellisia ja suoraan henkilöstöön liittyviä tekijöitä, jotka ovat esteinä toimivalle työnjaolle avo- ja sairaalahoidon rajapinnassa. Kyselyn tuloksia on tarkoitus käyttää suunniteltaessa koko Pirkanmaan erityistyöntekijöiden työpanosten toimivaa kohdentumista. Webropol-kyselyt toteutettiin maalis-syyskuussa 2015 lähettämällä erilliset kyselyt (kysely psykologityöstä ja kysely sosiaalityöntekijöiden työstä) Pirkanmaan psykiatrian ylilääkäreille (n=16). Heitä pyydettiin vastaamaan omalta osaltaan kyselyihin sekä toimittamaan edelleen kyselyt psykologeilleen ja sosiaalityöntekijöilleen. Ylilääkäreistä 12 (75%) vastasi psykologikyselyyn ja 9 (56%) sosiaalityöntekijöiden kyselyyn. Psykologivastaajia saatiin 31 ja sosiaalityöntekijöitä 30. 14
Avohoidossa hoitotyön imu näyttää vievän erityisesti erityistyöntekijöiden aikaa ja työpanosta (psykologit 52,1-57,1%; sosiaalityöntekijät 38,5-41,4%). Avohoidossa sosiaalityöntekijäresursointi koettiin osin riittämättömäksi. Nämä vaikuttavat siihen, että ammattiryhmien spesifeihin työtehtäviin (erityisesti psykologiset tutkimukset ja sosiaaliturva-asioiden selvittely, mutta myös esimerkiksi kouluttaminen, pari- ja perhetyö sekä konsultaatiotyö) jää riittämättömästi aikaa. Ylilääkärit kokivat kuitenkin tällaisten spesifien työtehtävien toteuttamisen tärkeäksi omassa toimintayksikössään. Sosiaaliturva-asioihin kuluvan työajan suhteen ei sosiaalityöntekijöillä kuvantunut merkittävää eroa sairaala- ja avohoidon välillä, joskin tällainen työ kohdistuu suurelta osin eri potilaisiin, koska vain murto-osa potilaista tarvitsee sairaalahoitoa ja juuri näiden potilaiden asioiden hoitaminen avohoidossa tuntuisi useimmin epäonnistuvan. Psykologisiin tutkimuksiin käytettävä aika vaihteli voimakkaasti sairaalapsykologeja (59,7% työajasta) avohoidon psykologeista (12,1-15,4%) välillä, vaikka ylilääkärit kokivatkin tavoitteeksi tutkimusten pääasiallisen toteuttamisen avohoidossa. Sekä avo- että sairaalahoitoa tarvitsevat potilaat tarvitsisivat tiiviimpää yhteistyötä eri toimijoiden välillä, jotta potilaan kannalta hoito- ja arviointiprosessi voisi toteutua asianmukaisesti (esimerkiksi toteutetaanko hoitosuunnitelman kannalta tärkeäksi koetut psykologiset tutkimukset avohoidossa lyhyen sairaalajakson sijaan, vai vaatiiko potilaan tilanne arvioinnille tukevammat sairaalahoidon puitteet). Tämä on ennen kaikkea esimiestyökysymys, johon hallinnollisten esimiesten lisäksi tarvittaisiin myös ammatillisten esimiesten (esimerkiksi johtava/vastaava psykologi) panosta. Esimiestyön näkökulmassa korostuu, että erityistyöntekijät voisivat tehdä työtä, johon heidät on koulutettu ja mitä he osaavat, huomioiden myös työntekijöiden mahdollisen lisäkouluttautuneisuuden (esimerkiksi psykoterapia- ja erilaiset menetelmäkoulutukset). Voimakas hoitotyön painottuminen erityistyöntekijöiden tekemänä avohoidossa ei tätä toteuta. 8.5. Sairaalahoidon laatu 8.5.1. Tahdonvastaiset toimenpiteet Pakkotoimien määrä on yksi psykiatrisen sairaalahoidon laadun indikaattori. Mieli ja päihdesuunnitelmassa esitetään, että psykiatrisessa hoidossa tavoitteena on 40 % lasku pakon käytössä aikaisempiin määriin verrattuna. Vuonna 2009 THL kutsui koolle Pakon käytön vähentämisen ja turvallisuuden lisäämisen - työryhmän, jonka tehtävänä oli miettiä keinoja tavoitteen toteutumiseksi. Vuonna 2011 perustettiin pohjoismainen verkosto pakon käytön vähentämiseksi psykiatrisessa hoidossa. Verkosto on linjannut toiseksi tavoitteeksi psykiatristen potilaiden sitomisen lopettaminen vuoteen 2020 mennessä. Avohoidossa ei pakkoa voida lain mukaan toteuttaa. Nykyisen asetuksen mukaisesti päivystyksellistä ja tahdonvastaisiin toimenpiteisiin liittyvää toimintaa Pirkanmaalla on vain Pitkäniemen sairaalassa. Akuutit ja vaikeahoitoiset potilaat keskitetään akuuteille osastoille (8 kpl) aikaisemman kolmen sairaalan (Pitkäniemi, Vammala, Kaivanto) sijaan. Vaikeahoitoisten potilaiden osuus on lisääntynyt Pitkäniemessä 1/3:sta 2/3:aan. Pitkäniemen sairaalan vanhat tilat ovat pääsääntöisesti kahdessa kerroksessa, potilashuoneet ovat suuria, ei ole erillisiä rauhoittumishuoneita ja potilaiden yhteiset tilat ovat hyvin pieniä. Näillä kaikilla tekijöillä tiedetään olevan yhteys levottomuuden ja väkivaltaisen käyttäytymisen lisääntymiseen. Tahdonvastaisten toimenpiteiden käyttö on ollut kasvussa aikuispsykiatriassa sekä vuosina 2014 että 2015. Tahdonvastaisia toimenpiteitä suoritettiin vuonna 2015 koko aikuispsykiatrian vastuualueella yhteensä 3454 kertaa (1020 eri potilasta). Vastaava luku vuonna 2014 oli 2343 (806 eri potilasta). Kasvua on ollut runsas 30 %. Aikuispsykiatrian vastuualueella tehtyjen eristysten määrä on kasvanut 369 potilaasta 449 potilaaseen. Eristysten keston mediaani on laskenut vuodesta 2014 hiukan, ollen nyt 11 tuntia 45 minuuttia. Leposide- eristysten määrän kasvu on ollut maltillisempaa. Vuonna 2014 leposide- eristyksiä 15
tehtiin yhteensä 23 ja vuonna 2015 yhteensä 26. Leposide-eristysten keston mediaani on myös hieman laskenut ollen nyt tasan 2 tuntia. Akuuttipsykiatrialla tahdonvastaisten toimenpiteiden määrä on kasvanut myös lähes 30 %. Vuonna 2015 tahdonvastaisia toimenpiteitä suoritettiin yhteensä 1369 kertaa, vastaava luku vuonna 2014 oli 995. Potilaiden eristämiset ovat olleet myös kasvussa. Vuonna 2015 akuuttipsykiatriassa eristettiin yhteensä 367 kertaa. Vuonna 2014 vastaava luku oli 279. Eristysten kestossa on kuitenkin tapahtunut laskua lähes parin tunnin verran vuodesta 2014 mediaanin ollen nyt 12 tuntia 15 minuuttia. Eristämisen kestot ovat kuitenkin melko pitkiä ja tavoitteen tulisi olla alle 12 tunnissa. Lepositeillä sitomiset ovat kasvaneet 22 kerrasta 24 kertaan. Keston mediaani on kuitenkin hieman lyhentynyt, ollen nyt tasan 2 tuntia. Lepositeillä sitomisessa tulisi myös tavoitella mahdollisimman lyhyitä aikoja. Oikeuspsykiatrialla tahdonvastaisten toimenpiteiden määrässä on ollut runsasta laskua vuonna 2015. Vuonna 2015 tahdonvastaisia toimenpiteitä tehtiin yhteensä 19, vuonna 2014 vastaava luku oli 65. Neuro- ja vanhuspsykiatrialla tahdonvastaiset toimenpiteiden määrä on kasvanut runsaat 30 %. Vuonna 2015 tahdonvastaisia toimenpiteitä tehtiin yhteensä 1893 kertaa, vastaava luku vuonna 2014 oli 1283. Suurin kasvu on ollut magneettivyön käytössä, joka on kasvanut 791 kerrasta 1242 kertaan. Osin selittävänä tekijänä kasvuun on tilastointitapa, joka hieman nostaa tulosta. Eristämiset ovat kuitenkin vähentyneet neuro- ja vanhuspsykiatriassa 90 kerrasta 70 kertaan. Vaikka tahdonvastaisten toimenpiteiden kokonaismäärässä on ollut kasvua, niin muistisairauksista johtuvien vaikeiden käytöshäiriöiden osastolla (PSG3) magneettivyön käyttö on kuitenkin romahtanut. Vuonna 2015 magneettivyöllä sitomista käytettiin 50 kertaa, kun vuonna 2014 kertoja oli 330. Syynä tähän positiiviseen kehitykseen on ollut henkilökunnan koulutuksella, joka liittyi tutkimushankkeeseen. Tutkimushankkeen aikana magneettivyöllä sitomiseen kiinnitettiin systemaattista huomiota. Myös esimiesten rooli on ollut merkittävä hoitokulttuurin muutoksessa. Kyseisellä osastolla pudotettiin vuonna 2013 sairaansijamäärä 17 potilaasta 14 potilaaseen. Muutoksen myötä osaston profiloitui pelkästään muistisairaiden osastoksi. Henkilöstömitoitus osastolla on vain 1.28, joka valtakunnallisesti on pieni, kun palveluasumisessa ja hoivassa mitoitus on 0.6-0.8 henkilöä/asukas. Vuosien aikana osaston henkilöstörakenne on muuttunut sairaanhoitajapainotteiseksi. Pakkotoimien lisääntyminen on myös muissa sairaanhoitopiireissä (HUS, Eksote, KSSHP, VSSHP, EPSHP) ollut viime vuosien osalta samansuuntainen. Syiksi on esitetty ahtaita tiloja, niukkoja yhteisiä tiloja, vaikeahoitoisten potilaiden hoito samalla osastolla jolloin rauhattomuus leviää ja tarttuu. Asian tärkeyttä ei ilmeisesti ole pidetty riittävästi yllä. Tiedetään, että pakon käytön vähentämiseksi on mm. seuraavia keinoja: 1. Aktiivinen muutosjohtajuus 2. Tilastotieto ohjaamaan käytäntöä 3. Työvoiman kehittäminen 4. Pakonvähennystyökalut 5. Potilaiden ja omaisten osallistuminen 6. Jälkianalyysit (jatkuva laadunparannus) Pakon käytön vähentämiseen liittyy myös kansainvälisesti kehitetty ja psykiatrisessa osastotyössä käytössä oleva Safewards-malli, jonka tavoitteena on tehdä psykiatrisista osastoista turvallisempia paikkoja niin potilaille kuin henkilökunnallekin. Safewards-malli tähtää pakon käytön vähentämiseen ja keskiössä on yhteistyö henkilökunnan ja potilaiden välillä. Mallin vaiheittainen implementointi on aloitettu PSHP:n psykiatrian toimialueella alkuvuonna 2015. 16
8.5.2. Henkilöstömitoitus osastoilla Hoitohenkilökunnan mitoitus Pitkäniemen ja Vammalan osastoilla on valtakunnallisessa vertailussa hyvin matalla tasolla. Tehostetussa palveluasumisessa henkilökuntamiehitys on 0.4-0.8 työntekijää/asukas ja psykiatrisessa sairaalahoidossa ainoastaan 1.0. Kriittisimmät osastot henkilöstömiehityksen osalta ovat akuuttipsykiatrian vastaanotto-osasto APS7, jossa miehitys tällä hetkellä 1,0 ja neuro- ja vanhuspsykiatrian yksiköt. Lisäksi väkivaltariski on selvästi lisääntynyt päihdepsykiatrian osastolla APS5, jossa etenkin potilaiden välinen väkivaltaisuus on vaikeasti hallittavissa. Jotta TA5 pääsisi miehitykseen 1,5 tt /potilas tarvittaisiin 2-11 työntekijää lisää 11 osastolle (yhteensä 73 työntekijää). Jotta päästäisiin 1,2 työntekijää/potilas miehitykseen tarvitaan 29 hoitajaa lisää kahdeksalle osastolle. Tehostetun osastovalvonnan tarve (potilaiden vierihoito) on ollut kolme viimeistä vuotta hyvin runsasta. Kahden hoitajan työpanosta on käytetty ulkopuolisen hoitajan palkkaamiseen ja ulkopuolisten sijaisten käyttöön, jotta potilaiden vierihoito on saatu toteutettua ja hoidettua ilman pakkotoimia. Vierihoitoa on vaadittu mm. Valviran ja eduskunnan oikeusasiamiehen päätöksissä, jotka ovat koskeneet potilaiden ja omaisten tekemiä valituksia. 8.6 Sairaalan yksiköiden kehittäminen 8.6.1. Etäpoliklinikkatoiminta Etäpoliklinikkatoiminnan kehittäminen on valtakunnallisella tasollakin nostettu korkealle tavoitetasolle. PSHP:ssa etäpoliklinikkatoiminnan suunnittelu kuuluu uudistamisohjelman kärkihankkeisiin. Toimintamalli on uusi ja tullee säästämään paljon työntekijöiden, potilaiden ja omaisten aikaa. Etäpoliklinikkatoiminta voi olla sekä terveydenhuollon ammattilaisten välinen etäkonsultaatio, että potilaiden omahoidon tukemiseen tehtävä konsultaatio. Psykiatriassa ammattilaisten välinen konsultaatio voi tapahtua etänä tai potilaiden hoitoneuvottelut voidaan tehdä Lync-palvelua käyttäen. Etäkonsultaatioita on mahdollista käyttää etenkin erityispotilasryhmien kanssa (esim. trans-potilaat, vanhuspotilaat, päihdepotilaat). Lapin alueella etäkonsultaatiot ja hoitoneuvotteluiden järjestäminen videoyhteyden välityksellä on toiminut jo vuodesta 2009 lähtien ja Oulun alueella videolinkattuja konsultaatioita ja työnohjausta on tehty jo 90-luvulta. Etäkonsultaatiot VALS psykiatrisen hoitajan ja Pitkäniemen apulaisylilääkärin välillä on tapahtunut pilottina vuoden 2015 aikana. Kokemukset ovat hyviä ja kannustavia. Etäkonsultaatioiden tarve tuli esille myös kevään kuntakierroksella. Etenkin vanhuspotilaiden osalta toivottiin etäkonsultaatioita, jolloin ikääntyneen potilaan ei tarvitsisi siirtyä sairaalaan vaan hoito tapahtuisi omassa kunnassa. Etäkonsultaatio olisi mahdollisia Lync-etäyhteyden välityksellä. Syksyllä kartoitettiin kunnissa toimivia Lync-yhteyksiä. Hoitoneuvotteluiden määrää Lyncin avulla tullaan Pitkäniemessä seuraamaan v. 2016 kuukausittain. 8.6.2. Oikeuspsykiatrisen yksikön toiminnan kehittäminen TAYS:in oikeuspsykiatrian yksikkö vastaa oikeuspsykiatristen sekä muiden vaarallisten ja vaikeahoitoisten psykiatristen aikuispotilaiden pidempiaikaisesta sairaalahoidosta ja kuntoutuksesta. Vaikka valtion mielisairaaloissa olevien potilaiden joukko on pieni, on näiden potilaiden hoito merkittävin psykiatriseen hoitoon liittyvä ostopalvelukuluerä ja viime vuosina näiden potilaiden määrä ja hoitopäivät ovat olleet kasvussa. Vuoden 2015 aikana tapahtui selkeä lasku, kun valtion mielisairaaloista ostettiin 600 hoitopäivää vähemmän. Valtion mielisairaaloiden hoidon kustannukset nousivat kuitenkin n. 50 000 euroa (2,4 %) vuonna 2015 hoitopäivän hinnankorotuksista johtuen. 17
Taulukko 3. Valtion oikeuspsykiatrisissa mielisairaaloissa (Niuvanniemi ja Vanhan Vaasan sairaala) annetun hoidon kustannukset ja hoitopäivät vuosittain sekä potilasmäärien vuotuiset muutokset. VMS hoito VMS *Niuva *VVS *YHT Muutos k hoipäiv/v (31.12) (31.12) (31.12) 2006 ** 2799 7 1 8 ** 2007 851 2816 7 2 9 +1 2008 850 2327 5 1 6-3 2009 1387 3944 9 2 11 0 2010 1129 3371 9 2 11 0 2011 2038 5036 13 2 15 +4 2012 2235 5988 16 2 18 +3 2013 1850 4825 11 2 13-5 2014 2089 5727 12 5 17 +4 2015 2140 5102 8 4 12-5 *= potilaita vuoden lopussa **= tiedot puuttuvat Oikeuspsykiatrisen yksikön toiminnan kehittämisen tavoitteena on potilasvaihdon nopeuttaminen pitkäaikaisille osastohoidoille sekä valtion mielisairaaloissa olevien kriminaali- ja vaikeahoitoisten potilaiden siirtäminen oman sairaanhoitopiirin oikeuspsykiatristen palveluiden piiriin. Tavoitteet ovat sekä potilaslähtöisiä että kustannuslähtöisiä, koska pitkäaikaisten potilaiden kustannukset sekä valtion mielisairaaloihin sairaanhoitopiiristä että kuntien hoitopäivälaskutuksiin ovat korkeat. Tavoitteena on vähentää valtion mielisairaaloissa hoidettavien potilaiden määrää siirtämällä riittävästi kuntoutuneet oikeuspsykiatriset ja vaikeahoitoiset potilaat nykyistä aikaisemmassa vaiheessa oman piirin sairaalaan sekä tehostamalla vaarallisten ja vaikeahoitoisten potilaiden hoitoa Pitkäniemen sairaalassa. Vuoden 2015 aikana kehitystä on käännetty perustamalla asiantuntijahoitajan toimi ja tehostamalla osastojen jälkipoliklinikkatoimintaa. Potilasvaihtoa on tehostettu ja vuoden 2015 aikana oikeuspsykiatrian osastoilta on uloskirjoitettu ja siirretty tarkoituksenmukaisempiin hoitopaikkoihin yhteensä kymmenen oikeuspsykiatrista tai vaikeahoitoista potilasta, kun aikaisempina vuosina tavanomainen uloskirjoitusten määrä on ollut 1-2 potilasta. Kaivannon Sairaalasta on niin ikään kaksi pitkäaikaista oikeuspsykiatrista potilasta sekä yksi alkuvuodesta Niuvanniemestä siirretty vaikeahoitoinen potilas. Kehitystä on kuitenkin hidastanut Kaivannon Sairaalan alasajo lokakuun loppuun mennessä muutamia Kaivannon Sairaalassa hoidetuista avohoidossa selviämättömistä potilasta on jouduttu siirtämään oikeuspsykiatrian osastolle ja potilaiden kotouttaminen valtion mielisairaaloista painottui vuoden loppuun. Lisäksi Pitkäniemen sairaalan muilta osastolta on otettu potilaita vaikeahoitoisina oikeuspsykiatrian osastoille valtion mielisairaaloihin lähettämisen välttämiseksi. Ja vaikka valtion mielisairaaloiden hoitopäivät laskivat vuonna 2015 noin kuudellasadalla, kustannusten alenema tullee näkymään vasta ensi vuonna. Seuraavien vuosien aikana on tavoitteena noin 5 potilaan vuosivauhtia siirtää potilaita Pitkäniemen sairaalaan tai Sastamalan pitkäaikaisosastolle. Tämä edellyttää, että tällä hetkellä oikeuspsykiatrialla jatkohoitoon jonottavat potilaat saavat jatkohoitopaikan omasta kotikunnastaan. Valtion mielisairaaloista siirtäminen ei poista kokonaan valtion sairaaloiden käytön tarvetta. Valtion mielisairaaloihin jää edelleen 5-10 erityisen vaikeahoitoista potilasta, jotka vaativat erityistä valmiutta ja asiantuntemusta. Oikeuspsykiatristen potilaiden jatkohoidon tueksi perustettiin oikeuspsykiatrinen poliklinikka, joka aloitti varsinaisen toimintansa 1.1.2016. Poliklinikan läheisimmät yhteistyötahot ovat oikeuspsykiatrian osastot OPS1 ja OPS2, vaikeahoitoisten potilaiden osalta myös akuuttipsykiatrian osastot. Yhteistyötä tehdään 18
tiiviisti myös kotikuntien kanssa, lisäksi yhteystyökumppaneita ovat THL, edunvalvonta, hallinto-oikeudet sekä laaja kirjo eri paikkakunnilla sijaitsevia psykiatrisia asumiskuntoutusyksiköitä sekä kuntouttavia päiväja työtoiminta yksiköitä, unohtamatta omaisia. Yhteistyö edellä mainittujen tahojen kanssa käynnistyy jo potilaan osastohoidon aikana kun siirtymisprosessia avohoitoon (kriminaalipotilailla) valvonta ajalle) ryhdytään suunnittelemaan, ja jatkuu koko sen ajan kun potilas on oikeuspsykiatrian poliklinikan hoidossa. Vaikeahoitoisten potilaiden jatkohoidon arvioidaan kestävän n. 1-2 vuotta ja valvonta-ajalla olevien kriminaalipotilaiden n. 2-4 vuotta. Vuoden -15 aikana poliklinikan hoitoon on siirtynyt kaikkiaan 15 potilasta. Vuoden 2016 aikana tavoitteena on siirtää polikliiniseen hoitoon 7-11 potilasta ja nykyisestä 15:sta potilaasta on suunniteltu 2-3 potilaalle tehtäväksi ns. valvonta-aikaesitys THL: lle vuoden 2016 aikana. Poliklinikalle on resursoitu uusina vakansseina kaksi sairaanhoitajaa alkaen 1.1.2016. 8.6.3. Neuro- ja vanhuspsykiatrian kehittäminen Useimpien aivosairauksien tärkein riskitekijä on ikä. Mikä tahansa aivojen toimintaa vaurioittava sairaus voi aiheuttaa myös psykiatrisia oireita sekä sairastumiseen liittyvien psykosiaalisten että biologisten mekanismien välityksellä. Vaikka ikääntyvä väestö on terveempää, liittyy vanhimpien ja nopeimmin kasvavien ikäluokkien kasvuun rappeuttavien aivosairauksien lisääntyminen. Siksi näihin aivosairauksiin liittyvät neuropsykiatristen oireet ovat nopeimmin kasvava psykiatrinen häiriöryhmä. Kaikkein vaikeimmin sairaat potilaat tulevat jatkossakin tarvitsemaan psykiatrisia sairaansijoja, vaikka lievimmät häiriöt pystytään hoitamaan perusterveydenhuollossa ja geriatrisissa yksiköissä. Vanhuspsykiatrian tehtävä on yhdessä perusterveydenhuollon kanssa vähentää väestön laitoshoitoon joutumista. Perusterveydenhuollossa ja kuntien omissa erikoissairaanhoidoissa kyetään hoitamaan suurin osa vanhuspotilaista etenkin TAYS neuro- ja vanhuspsykiatrian konsultaation avulla (esim. Lync:n avulla). Ongelmallisimmaksi ryhmäksi kuntakierroksella ja eri seminaareissa arvioitiin muistisairaiden vaikeat neuropsykiatriset oireet, jotka vievät kunnissa paljon resursseja ja tuottavat runsaasti kustannuksia. Konsultatiivisten palveluiden lisäksi toivottiin vanhuspsykiatrista koulutuksellista apua, mm. alueellisten koulutusohjelmien, mentoroinnin ja etäkonsultaatioiden avulla. Palvelujärjestelmän kehittämisen kannalta keskeistä on psykoterapeuttisten ja muiden ei lääkkeellisten hoitokeinojen saatavuuden parantaminen samalle tasolle muiden aikuisten kanssa, sekä erilaisten vanhustyöhön liittyvien preventiivisten keinojen pohtiminen. Avohoidon työntekijöiden osaamisen ja koulutuksen merkitys on erittäin suuri. Etäkonsultaatiot kuntiin aloitetaan v. 2016. 8.6.4. Psykiatrinen päivystystoiminta Päivystysasetuksen tavoitteena on parantaa päivystyksellisten palveluiden laatua. Tavoitteita ovat ensisijaisesti avohoitoon ja vapaaehtoisuuteen perustavat palvelut. Lisäksi käytettävissä tulee olla riittävän laaja somaattisten alojen asiantuntemus. 1.1.2015 päivystysasetuksen vuoksi määriteltiin, että erikoisalaa päivystävä yksikkö on Pitkäniemessä. PSHP:n yhteispäivystyspiste Acutassa ei ole psykiatria paikalla, vaan puhelimitse voidaan konsultoida psykiatriaan perehtynyttä lääkäriä Pitkäniemessä tai takapäivystäjänä toimivaa psykiatrian erikoislääkäriä. Yleissairaalapsykiatrialta sairaanhoitajan tuki on la-su klo 10 18. Sairaanhoitaja tekee pyydettäessä psykososiaalisen kartoituksen ja M1- lähetteen tekee tarvittaessa acutassa potilasta hoitava lääkäri. Yleissairaalapsykiatrian poliklinikka on konsultoinut Acutan erikoissairaanhoitoa. Alkuvuonna 2015 (42 viikkoa) konsultaatiotapahtumia oli 112 (2.7 konsultaatiota viikossa), joista lauantaille osuvia konsultaatioita oli 14 ja sunnuntaille 22 kappaletta. Pitkäniemen päivystyspoliklinikalla 1-9/2015 käyntejä oli 1652 käyntiä (6.1 käyntiä /päivä). Päivystyskävijöistä noin 10 % käännytettiin, eli potilasta ei otettu sairaalaan vaan järjestetään hoito avohoidosta. Acutan kanssa käymissä keskusteluissa on tuotu esille, että psykiatrisesti oireilevien potilaiden määrä on Acutassa jatkuvasti kasvanut. Psykiatrisesta häiriöistä kärsivistä potilaista päivystyksessä hoituu 19