Katsaus JYRKI KORKEILA JA PEKKA TANI Tarkkaavuushäiriö aikuisiässä Tarkkaavuushäiriöstä kärsivällä on pitkäkestoisia tai pysyviä vaikeuksia säädellä tarkkaavuuttaan, hillitä yllykkeitään ja ohjata toimintojaan. Erään teorian mukaan tarkkaavuushäiriö on itsesäätelyn kehityksellinen häiriö, jonka monimuotoinen etiologinen tausta painottuu neurologisiin ja geneettisiin tekijöihin. Käytettävissä olevan tiedon mukaan häiriö on melko tavallinen aikuisväestössä. Aikuisiän tarkkaavuushäiriön kriteerit täyttävien sopeutuminen elämäänsä on ollut vaikeaa, heillä on esiintynyt keskimääräistä enemmän mielenterveyden oireilua ja häiriöitä sekä itsemurhayrityksiä, ja he kokevat enemmän yksinäisyyttä ja käyttävät terveyspalveluja tavallista useammin. Aikuisiän tarkkaavuushäiriöön liittyy monihäiriöisyyttä, joka painottuu etenkin ahdistus- ja mielialahäiriöihin. Tarkkaavuushäiriön hoito koostuu lääkityksestä ja huolellisesta kliinisestä seurannasta, jonka keskeinen osa on potilaan valistaminen hänen vaivastaan. Duodecim 2005;121:153 60 L ääketieteellisessä kirjallisuudessa tarkkaavuus häiriöön viitataan etenkin kirjainyhdistelmällä ADHD (attention-deficit/hyper activity disorder). Tarkkaavuushäiriöstä kärsivällä on pitkäkestoisia tai pysyviä vaikeuksia säädellä tarkkaavuuttaan, hillitä yllykkeitään ja ohjata toimintojaan. Tämän seurauksena hänen on vaikea keskittyä, viivästyttää yllykkeiden noudattamista ja säädellä käyttäytymistään suhteessa sosiaalisiin sääntöihin, aikaan ja tulevaisuuteen. Barkleyn (1998) teorian mukaan tarkkaavuushäiriö on kehityksellinen itsesäätelyn häiriö, jonka monimuotoinen etiologinen tausta painottuu neurologisiin ja geneettisiin tekijöihin. Stillin katsotaan kuvanneen tarkkaavaisuushäiriötä ensimmäisen kerran hänen raportoidessaan v. 1902 Lancetissa hoidossaan olevista aggressiivista, uhmakkaista ja emotionaalisesti labiileista lapsista. Myöhempi kiinnostus aivojen sairauksien ja vammojen ja käyttäytymismuutosten yhteyksien tutkimukseen johti aivotoiminnan vähäisen häiriön (minimal brain dysfunction, MBD) käsitteen syntyyn. Ensimmäiset tutkimukset lasten hyperaktiivisuuden hoidosta amfetamiinijohdoksilla julkaistiin 1930-luvulla. Tutkimusten määrä lisääntyi merkittävästi kuitenkin vasta 1970-luvulla, jonka päättyessä tarkkaavuushäiriöstä oli julkaistu yli 2 000 tutkimusta. Aikuisten tarkkaavuushäiriöön kiinnitettiin huomiota ensimmäisen kerran 1960- luvun lopulla, mutta tieteellisesti laadukasta tutkimusta on tehty vasta 1990-luvulta alkaen (Barkley 1998). Esiintyvyys Faraonen ym. (2003) katsauksessa tarkastellaan viittäkymmentä lasten ja nuorten tarkkaavuushäiriötä koskevaa epidemiologista tutkimusta, joista 20 on tehty Yhdysvalloissa ja 30 muissa maissa mm. Euroopassa ja Aasiassa. Tarkkaavuushäiriön esiintyvyys on huomattavan samansuuruinen eri maissa. Häiriö on todettu keskimäärin yhdellä 20 lapsesta, ja se on pojilla selvästi tavallisempi kuin tytöillä. Suomalaises- 153
sa edustavassa lapsiväestöotoksessa esiintyvyydeksi on saatu runsaat 6 % (Puura ym. 1998). Aikaisemmin ei ole ollut käytettävissä paljoa luotettavaa tietoa aikuisiän tarkkaavuushäiriön esiintyvyydestä. Barkleyn (1998) arvion mukaan DSM-IV:n kuvaaman aikuisiän tarkkaavuushäiriön esiintyvyys olisi kolmannes lapsuusiän häiriön esiintyvyydestä. Hiljattain tehdyssä ensimmäisessä laajassa aikuisiän tarkkaavuushäiriön esiintyvyyttä selvittäneessä väestötutkimuksessa esiintyvyydeksi saatiin 4,4 % (Kessler ym. 2004). Aikuisiällä tarkkaavuushäiriötä esiintyy miehillä ja naisilla tasaisemmin kuin lapsuusiässä. Kliininen kuva ja diagnostiset kriteerit Iän myötä tarkkaavuushäiriön oireisto muuttuu sekä määrältään että laadultaan (Biederman ym. 2000). Eräät lapsuuden aikana esiintyneet oireet, etenkin hyperaktiivisuus, lievenevät, ja tilalle voi ilmaantua levottomuutta ja hermostuneisuutta. Tavoitteettoman toiminnan sijaan aikuinen saattaa tehdä kahta tai useampaa työtä tai poik keuksellisen pitkiä työpäiviä. Tarkkaavuushäiriöön liittyvä huono turhautumisen sieto on sen sijaan pysyvää, ja sen seuraukset saattavat olla aikuisen elämässä hankalampia. Neuropsykologisessa toimintakyvyssä toiminnanohjaukseen liittyvät haasteet ovat suojaavan ympäristön vuoksi lapsuusiässä vähäisempiä kuin aikuisiässä, minkä vuoksi puutteet korostuvat iän myötä. Aikuisiän keskeiset häiriön ongelmat liittyvät tehtävien suunnitteluun, toimeenpanoon, toteuttamiseen, tulosten seuraamiseen ja häiritsevien ärsykkeiden torjumiseen. Monet aikuisiän tarkkaavuushäiriöstä kärsivät ovat etsineet keinoja sopeutua tilaansa esimerkiksi välttämällä kirjojen lukemista tai valitsemalla sellaisen työn, jossa keskittyminen ei ole tärkeää. Aikuisiän tarkkaavuushäiriön kriteerit täyttävien sopeutuminen elämäänsä on ollut vaikeaa, ja heillä on esiintynyt keskimääräistä enemmän mielenterveyden oireilua ja häiriöitä ja itsemurhayrityksiä, ja he kokevat enemmän yksinäisyyttä ja käyttävät terveyspalveluja tavallista enemmän. Lisäksi tarkkaavuushäiriöistä kärsivien koulutusaste jää muita alhaisemmaksi ja he ovat tavallisemmin eronneita, vailla työtä, TAULUKKO 1. Tarkkaavuushäiriön kriteerit DSM-IV:n (1994) mukaan. A. Joko 1 tai 2: 1. Vähintään kuusi seuraavista tarkkaamattomuuden oireista on jatkunut vähintään kuuden kuukauden ajan kehitystasoon nähden epäsopivina: Tarkkaamattomuus: a) jättää usein huomiotta yksityiskohtia tai tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muussa toiminnassa, b) usein toistuvia vaikeuksia keskittyä tehtäviin tai leikkeihin, c) usein ei näytä kuuntelevan suoraan puhuteltaessa, d) jättää usein seuraamatta ohjeita eikä saa koulu- tai työtehtäviään suoritetuksi (ei johdu vastustuksesta tai siitä ettei ymmärrä ohjeita), e) usein toistuvia vai keuksia tehtävien ja toimien järjestämisessä, f) usein välttelee, inhoaa tai on haluton suorittamaan tehtäviä, jotka vaativat pitkäkestoista henkistä ponnistelua (kuten koulu- tai kotitehtävät), g) kadottaa usein tehtävissä tai toimissa tarvittavia esineitä (esim. leluja, kyniä, kirjoja, työkaluja), h) häiriintyy helposti ulkopuolisista ärsykkeistä, i) unohtaa usein asioita päivittäisissä toiminnoissa 2. Vähintään kuusi seuraavista yliaktiivisuuden/impulsiivisuuden piirteistä on jatkunut vähintään kuuden kuukauden ajan kehitystasoon nähden epäsopivina: Yliaktiivisuus: a) liikuttelee usein hermostuneesti käsiä tai jalkoja tai kiemurtelee istuessaan, b) poistuu usein paikaltaan luokassa tai muissa tilanteissa, joissa edellytetään paikallaan oloa, c) juoksentelee tai kiipeilee usein ylettömästi sopimattomissa tilanteissa (nuorilla tai aikuisilla voi rajoittua levottomuuden tunteisiin), d) usein toistuvia vaikeuksia leikkiä tai harrastaa mitään rauhallisesti, e) on usein»jatkuvasti menossa» tai»käy kuin kone», f) puhuu usein ylettömästi Impulsiivisuus: g) vastailee usein kysymyksiin ennen kuin ne on kunnolla esitetty, h) usein toistuvia vaikeuksia odottaa vuoroaan, i) usein keskeyttää toiset tai on tunkeileva toisia kohtaan (esim. tuppautuu toisten seuraan) B. Jotkin haittaa aiheuttaneet yliaktiivisuuden/impulsiivisuuden tai tarkkaamattomuuden oireet ovat esiintyneet ennen seitsemän vuoden ikää. C. Jotakin oireista johtuvaa haittaa ilmenee kahdella tai useammalla elämän alueella (esim. koulussa ja kotona). D. Selviä todisteita kliinisesti merkittävästä häiriöstä sosiaalisessa, koulutuksellisessa tai ammatillisessa toiminnassa. E. Oireet eivät ilmene ainoastaan laaja-alaisen kehityshäiriön, skitsofrenian tai muun psykoottisen häiriön aikana eivätkä ole ennemmin tulkittavissa muuhun mielenterveyden häiriöön kuuluviksi. joutuneet pidätetyksi tai etniseltä alkuperältään eurooppalaisia. 154 J. Korkeila ja P. Tani
Tarkkaavuushäiriön diagnoosikriteerit on alun perin kehitetty lapsuusikää varten, eikä virallisissa tautiluokituksissa (ICD-10, DSM- IV) ole huomioitu oirekuvan muuttumista aikuisiässä. Kuitenkin sekä aikuisten että lasten diagnosoinnissa käytetään samoja kriteerejä (taulukko 1). Diagnoosi edellyttää sitä, että häiriö on alkanut lapsuusiässä, ja että potilaalla on havaittavissa oireita, joista aiheutuu hänelle merkittävää haittaa. Lapsuusiän oireiston luotettavassa arvioinnissa myös muiden lähteiden kuin potilaan oman kertomuksen käyttö on paikallaan. On havaittu, että viidennes lapsuusiän tarkkaavuushäiriöistä jää havaitsematta ilman muun lähteen käyttöä ja lisäksi joka kymmenes lapsuusiän diagnoosi on väärä havainto (Mannuzza ym. 2002). Eräitä aikuisiän tarkkaavuushäiriöisen keskeisiä subjektiivisen kärsimyksen aiheita ei DSM:n kriteereissä ole lueteltu. Asioiden alituinen huolestunut pohdiskeleminen, alituinen epäonnistumisen tunne, ryhtyminen useisiin hankkeisiin samanaikaisesti ja huono ajanhallinta ovat kliinisesti merkittäviä vinkkejä diagnoosin kannalta. Aikuisiän häiriö saattaa johtaa myös kaoottiseen elämäntyyliin, johon liittyy mielialan vaihtelua, yliherkkyyttä stressille, levottomuutta ja impulsiivisuutta. Tutkimusryhmät, joilla on vuosikymmenien kokemus tarkkaavuushäiriöisistä lapsista ja heidän seurannastaan aikuisiässä, ovat kehittäneet omia kriteerejään aikuis potilaiden diagnostiikkaan, esimerkkeinä Wenderin työryhmän Utah-kriteerit ja Connersin työryhmän DSM-IV:ään perustuva CAADID (Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV, Epstein ym. 2001). Hallowell ja Ratey (1994) ovat ehdottaneet aikuisten tarkkaavuushäiriölle kahtakymmentä diagnostista kriteeriä, joista ainakin viidessätoista osiossa tulee esiintyä jotakin selvästi tavanomaisesta poikkeavaa (taulukko 2). Etiologia Tarkkaavuushäiriö aikuisiässä TAULUKKO 2. Aikuisiän tarkkaavuushäiriön kriteerit Hallowellin ja Rateyn (1994) mukaan. A. Pitkäaikainen häiriötila, jolloin ainakin 15 seuraavista piirteistä on ollut havaittavissa: Kokemus heikosta suoriutumisesta ja tavoitteiden saavuttamattomuudesta, vaikeus organisoida asioita, vaikeus ryhtyä tuumasta toimeen, taipumus ryhtyä useisiin hankkeisiin samanaikaisesti ja vaikeus suorittaa niitä loppuun saakka, taipumus sanoa mitä mieleen juolahtaa sopivaa ajankohtaa harkitsematta, kokemusten ja kiihokkeiden etsimisen nälkä, kyvyttömyys sietää pitkästymistä, herkkä alttius huomion häiriintymiselle ja toisaalta kyky hyperfokusointiin (usein havaittavina piirteinä»älyn välähdykset», luovuus, intuitiivisuus ja älykkyys), vaikeus noudattaa asianmukaisia sosiaalisia toimintatapoja, huono turhautumisen sieto ja kärsimättömyys, impulsiivisuus (aikuisilla useimmiten yksi vaarallisimmista oireulottuvuuksista), taipumus huolestua tarpeettomasti, epävarmuuden tunne, mielialan epävakaus, hermostuneisuus, taipumus addiktiiviseen käyttäytymiseen, pitkäaikaiset itsetuntovaikeudet, huono kyky itsehavainnointiin tai huono emotionaalinen»lukutaito» ja suvussa tarkkaavuushäiriötä, kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai päihderiippuvuuksia. B. Asianomaisella on ollut lapsuuden aikana tarkkaavuushäiriö C. Mikään muu psykiatrinen häiriö ei selitä tilaa paremmin Tarkkaavuushäiriön on todettu olevan yhteydessä moniin tekijöihin, joista hermostollisia ja geneettisiä pidetään nykyään tärkeimpinä. Kuvantamistutkimuksissa tarkkaavuushäiriöisillä lapsilla ja nuorilla on havaittu mm. poikkeavuuksia prefrontaalikorteksin, striatumin, pikkuaivojen ja corpus callosumin alueen hermoverkoissa. PET-tutkimuksissa on todettu aikuisilla vähentynyttä glukoosiaineenvaihduntaa premotorisessa korteksissa ja ylemmässä prefrontaalikorteksissa sekä otsalohkon alueen dopaminergista aliaktiivisuutta (Faraone ym. 2000, Wilens ym. 2002). Molekyyligeneettisissä tutkimuksissa on saatu näyttöä useiden dopamiiniaineenvaihduntaan liittyvien geenien osuudesta tarkkaavaisuushäiriön etiologiassa. Etenkin D 4 -reseptorigeenilöydös vaikuttaa erityisen merkitykselliseltä, sillä kyseinen geenivariantti välittää puutteellista dopamiinivastetta, joka on yksi oletettu tarkkaavuushäiriön syy (Faraone ym. 2000). Samanaikainen esiintyminen mielialahäiriöiden kanssa ja katekoliamiinien mahdollinen osuus etiologiassa ovat antaneet myös aihetta epäillä, että tarkkaavuushäiriö voisi olla mielialahäiriön variantti. Tarkkaavaisuushäiriön oireiden keskimääräiseksi periytyvyydeksi on arvioitu kaksostutkimusten perusteella 0,80. Adoptiotutkimukset tukevat myös näyttöä merkittävästä geneettises- 155
tä taustasta. Eräissä tutkimuksissa on havaittu myös tiettyjen perinataalisten tekijöitten kuten synnytyskomplikaatioiden ja pienen syntymäpainon olevan tarkkaavuushäiriöisillä tavallisempia kuin muilla lapsilla, mutta tulokset ovat ristiriitaisia. Myös ympäristömyrkkyjä ja ruokavaliota on taannoin arveltu merkittäväksi etiologiseksi tekijäksi, mutta nämä väitteet on sittemmin kumottu. Kaksostutkimusten perusteella psykososiaalisten tekijöiden osuus etiologiassa vaikuttaa vähäiseltä, mutta näillä tekijöillä on hyvin suuri merkitys myöhempien komplikaatioiden kannalta (Barkley 1998, Weiss ym. 1999, Faraone ym. 2000, Wilens ym. 2002). Miten potilas tulee tutkia? Tarkkaavuushäiriön diagnostiikka aikuisiässä perustuu siis siihen, että tutkittavalla on täytynyt olla joitakin selkeitä häiriön oireita jo ennen seitsemän vuoden ikää ja että häiriön oirekriteerien tulee täyttyä tutkimuksen aikaan. Lapsuusajasta voidaan hankkia tietoja haastattelemalla sekä potilasta että hänen vanhem piaan tai muita henkilöitä, jotka tunsivat potilaan tämän lapsuusvuosina. Koska potilaan ja sukulaisten muistikuvat lapsuudesta voivat vaihdella, kannattaa yrittää jäljittää myös kaikki mahdollinen kirjallinen materiaali, jota tutkittavan lapsuudesta on saatavissa: neuvolakortti, koulutodistukset, mahdolliset aikaisemmat psykologiset tai psykiatriset arviot sekä somaattiset sairauskertomukset. Erityisesti aivovamma-anamneesiin ja unihäiriöihin tulee kiinnittää huomiota. Aivovammat voivat aiheuttaa tarkkaavuushäiriön kaltaisen taudinkuvan ja toisaalta tarkkaavuushäiriöpotilaat ovat alttiita aivovammoille. Hoitamaton ja vaikea obstruktiivinen uniapnea voi myös aiheuttaa tarkkaavuushäiriön kaltaisen tilan tai pahentaa jo olemassa olevaa oireilua (Pearl ym. 2001). Haastattelussa ei pidä tyytyä yleisvaikutelmiin tai mielipiteisiin vaan pyrkiä konkreettisilla esimerkeillä saamaan kuvaa oirekriteerien mahdollisesta täyttymisestä. Puoliso voi kertoa, ettei tutkittava ole koskaan saanut veroilmoitustaan täytettyä ajoissa ja laskujen eräpäivät ohittuvat säännöllisesti. Nykyisin Internetistä on saatavissa lukuisia tarkkaavuushäiriön seulontalomakkeita. Niiden ongelmana on kuitenkin pätevyyden kyseenalaisuus ja väärien positiivisten arvioiden mahdollisuus. Neuropsykologinen testaus ei anna vastausta kysymykseen, onko tutkittavalla tarkkaavuushäiriö vai ei. Testitulokset voivat tukea kliinisiä päätelmiä ja antaa viitteitä muista samanaikaisista häiriöistä (esim. dysleksiasta), joilla on merkitystä kuntoutussuunnitelman laatimisen kannalta. Myös yleinen kognitiivinen suorituskyky suhteessa potilaan arkielämässä kokemiin vaikeuksiin antaa merkittävää lisätietoa harkittaessa interventioita. Toisaalta on viitteitä siitä, että tietyillä standardoiduilla testeillä voidaan osoittaa oireiden simulaatio, joka ei välttämättä tule esille kliinisessä haastattelussa (Quinn 2003). Psykiatrinen erotusdiagnostiikka ja komorbiditeetti tarkkaavaisuushäiriössä Potilaan kliininen arviointi voi olla hyvin haastavaa etenkin kartoitettaessa muiden psykiatristen häiriöiden samanaikaista esiintymistä. Tarkkaavuushäiriön oireet saattavat liittyä myös muihin psykiatrisiin häiriöihin, minkä vuoksi kokonaisvaltainen psykiatrinen arviointi on paikallaan. Tarkkaavuushäiriö voidaan sinänsä erottaa muista häiriöistä, mutta potilailla on usein myös jokin muu sellainen häiriö, jonka kriteereistä osa sivuaa tai vastaa tarkkaavaisuushäiriön kriteereitä. Jotkin näistä tiloista saattavat oireilla ensimmäistä kertaa nuorella iällä, kuten käytöshäiriö. Erotusdiagnostiikassa on selvitettävä, onko kyseessä tarkkaavuushäiriö, masennustila, kaksisuuntainen mielialahäiriö, ahdistuneisuushäiriö, päihteiden väärinkäyttö, skitsofrenia tai persoonallisuushäiriö, joista varsinkin epäsosiaalinen ja epävakaa persoonallisuus ovat tärkeimmät erotusdiagnostiikan kannalta (taulukko 3) (Wilens ym. 2002). Eräissä tilanteissa voi olla vaikea saada luotettavaa kuvaa lapsuuden oireilusta. Lapsuuden perhetilanteesta on saattanut seurata kiintymyssuhdekehityksen vaikeuksia, ja henkilöllä on kuitenkin samanaikaisesti ollut tarkkaavuushäiriö. Lapsuudenaikaiset viitteet häiriöistä saattavat peittyä traumaattisten koke- 156 J. Korkeila ja P. Tani
musten alle, koska tarkkaavuushäiriön oireet tulevat tällöin harvoin esille pääongelmana (Weiss ym. 1999). Biedermanin ym. (1993) mukaan kolmella neljästä aikuisikäisestä tarkkaavuushäiriöpotilaasta on jokin muu psykiatrinen häiriö: joka toisella ainakin yksi ahdistuneisuushäiriö ja yhdellä kolmesta vakava masennustila. Joka toisella aikuisikäisellä tarkkaavuushäiriöpotilaalla on ollut myös elinaikanaan päihteisiin liittyvä häiriö ja viidenneksellä käytöshäiriö, joista joka toisessa tapauksessa kehittyy epäsosiaalinen persoonallisuus. Aikuisiän tarkkaavuushäiriöisillä esiintyy myös muuta väestöä enemmän oppimisvaikeuksia ja -häiriöitä. Aikuisiän tarkkaavuushäiriöstä kärsivistä miltei kolme neljännestä täyttää toistuvan lyhytkestoisella masennustilan tutkimuskriteerit. Tämä tukee oletusta siitä, että tarkkaavuushäiriö voisi olla mielialahäiriön variantti, ja sitä, että mielialaoireisto on tarkkaavuushäiriössä varsinaisia mielialahäiriöitä lyhytkestoisempaa (Hesslinger ym. 2003). Hoito Tarkkaavuushäiriön hoidossa käytetään lääkitystä ja psykososiaalisia hoitokeinoja potilaan yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Tavoitteena on kohentaa potilaan elämänlaatua laatimalla alkuun yhteistyössä hänen kanssaan suunnitelma hoidon toteuttamiseksi. Tämä edellyttää, että potilaalle kerrotaan häiriön oireitten ja potilaan toiminnan välisistä yhteyksistä. Hoidon aikana oireiston laadun ja vaikeusasteen muutosta on syytä seurata systemaattisesti käyttämällä apuna erilaisia oiremittareita. On syytä perehtyä potilaan hoitoonsa kohdistamiin odotuksiin ja varauksiin, asettaa hoidolle tavoite, valita hoitomenetelmät ja asettaa aikataulu odotettavissa olevalle kehitykselle. Muutos oireistossa (keskittyminen parantuu) saattaa tapahtua melko pian, mutta toimintakyvyssä (raivostumisen hillintä) ja muussa kehityksessä muutokset (esim. opintojen uudelleen aloittaminen) tapahtuvat hitaammin. Osalle potilaista voi asianmukainen psyko edukaatio ja muu behavioraalinen hoito olla riittävä interventio, mutta sangen moni hyötyy lääkityksestä (Weiss ja Weiss 2004). Tarkkaavuushäiriö aikuisiässä TAULUKKO 3. Erotusdiagnostisia näkökohtia. Tarkkaavuushäiriö Luonteeltaan pitkäaikainen ja stabiili Suhteellisen nopeasti vaihtelevia mielialaoireita pitkällä aikavälillä Tarkkaavuushäiriö Ikävystyminen on luonteeltaan kognitiivissensorista haasteiden puutetta Ei merkittävää identiteetin diffuusiota Mielialahäiriö Oireiston kulku jaksoittaista Mielialahäiriön sairausjakso on poikkeama yksilön aiemmasta tavanomaisesta mielialasta Epävakaa persoonallisuus Ikävystymisen tunne on emotionaalista pitkästymistä ja tyhjyyden sävyttämää kokemusta Alkukantaisten puolustusmekanismien laaja-alainen käyttö, identiteetin diffuusio Jos potilaalla diagnosoidaan sekä jokin päihdediagnoosi että tarkkaavuushäiriö tai esimerkiksi epävakaa persoonallisuus ja tarkkaavuushäiriö, häntä tulee hoitaa siten, että tarkkaavuushäiriö arvioidaan toissijaiseksi diagnoosiksi (Weiss ym. 1999). Päihteiden käyttö ja vaikean persoonallisuushäiriön oireilu on saatava hallintaan, ennen kuin potilas voi sitoutua hoitoonsa siinä määrin, ettei hoidon optimaalinen toteutuminen vaarannu. Lukuisa joukko satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia on osoittanut, että stimulanttihoidosta hyötyy jopa 70 % tarkkaavuushäiriöisistä lapsista ja nuorista. Aikuisten hoidon yhteydessä on useimmiten raportoitu keskimäärin joka toisen hyötyneen stimulantista, mutta näissä tutkimuksissa annokset ovat useimmiten olleet pienempiä kuin lapsipotilailla. Aikuiset hyötyvät vastaavasti käytettäessä vähintään samansuuruista annosta kuin lasten hoidossa (metyylifenidaattia 1,0 mg/kg (Faraone ym. 2000, Wilens ym. 2002). Metyylifenidaatista on havaittu olevan selvää hyötyä myös kokaiinista riippuvaisille tarkkaavuushäiriöpotilaille. Stimulanttien määrääminen edellyttää huumausainereseptin kirjoittamista ja muutoinkin tavallista selvästi suurempaa huolellisuutta lääkkeen käytön seurannassa. Noradrenaliinin takaisinoton estäjä atomoksetiini vaikuttaa tehokkaana eistimulanttina lupaavalta tulokkaalta, koska sen 157
käyttöön liittyvä byrokratia on vähäisempää. Atomoksetiinia otetaan kerran vuorokaudessa. Lääkkeen ei ole havaittu pahentavan samanaikaisten muiden psykiatristen häiriöiden tai tichäiriöiden oireistoa metyylifenidaatin tapaan (Michelson ym. 2003). Trisyklisten depressiolääkkeiden kuten imi pramiinin ja nortriptyliinin on todettu lieventävän tarkkaavuushäiriön oireita. Noradrenergiset venlafaksiini ja bupropioni on todettu hyödyllisiksi. Masennuslääkkeitä tulee käyttää yleisesti riittäviksi katsottuina annoksina (Wilens ym. 2002). Lääkehoito on syytä valita laaja-alaisen psykiatrisen arvion perusteella muut häi riöt huomioiden. Mikään yksittäinen valmiste ei ole kaikille potilaille paras vaihtoehto. Itse lääkehoito aloitetaan kokeiluna annosta hiljalleen suurentaen siten, että haittavaikutusten määrä jää mahdollisimman vähäiseksi. Oikeaan annokseen osuvan kokeilun avain on oireiden riittävän tiivis seuranta. Tarkkaavuushäiriöpotilailla on usein myös jokin muu psykiatrinen häiriö, joka saattaa edellyttää psykoterapiaa. Pitkäaikainen epäonnistumisen tunne ja itsetunto-ongelmat ovat psykoterapian aiheita. Tutkimusnäyttöä psykoterapian tehokkuudesta tarkkaavuushäiriössä ei juuri ole käytettävissä. Linehanin kognitiivis-behavioraalisen terapiamallin mukaisesta, aikuisia tarkkaavuushäiriöpotilaita varten räätälöidystä terapiasta tehdyssä pilottitutkimuksessa potilaiden tilan todettiin kohentuneen merkittävästi kaikkien käytettyjen oiremittareiden mukaan (Hesslinger ym. 2002). Kirjallisuusterapialla ja tukijärjestöillä saattaa myös olla huomattava positiivinen merkitys potilaalle. Psykoanalyyttisessä perinteessä on yleensä suhtauduttu tarkkaavuushäiriön käsitteeseen kriittisesti tai sen on katsottu olevan psykoterapian vasta-aihe. Gilmore (2000) on kuitenkin kuvannut tapauksen, jossa lapsipotilasta hoidettiin menestyksellisesti psykoanalyysin ja metyylifenidaatin yhdistelmällä. Tarkkaavuushäiriö asettaa myös rajoja psykoterapeuttiselle hoidolle. Neuropsykiatristen oireitten dynaaminen tulkinta saattaa lisätä tarpeettomasti itsesyytöksiä, käyttäytymisterapia voi edellyttää itsensä tarkkailun kykyä tavalla, joka potilaalta puuttuu, ja kognitiivinen terapia korkeamman tason ajattelun käyttöä, jota impulsiivisuus häiritsee (Weiss ym. 2004). Tarkkaavuushäiriöinen aikuinen saattaa toisaalta käyttää diagnoosiaan verukkeena tietynlaiselle käyttäytymiselleen. Diagnoosi ei ole peruste lakata tietoisesti selviytymästä arkielämässä. Koska tarkkaavuushäiriö on luonteeltaan pitkäkestoinen, tulee potilaalle varata mahdollisuus riittävään tukeen joko tarjoamalla toistuvia hoitojaksoja tai pitkäaikaista tukea antavaa hoitosuhdetta. Tarkkaavuushäiriön merkitys, kulku ja ennuste Lapsuudessa tarkkaavuushäiriödiagnoosin saaneita aikuisikään seurattaessa tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia häiriön kriteerien muuttumisen, diagnoosin varmistuskeinojen ja ra- Y D I N A S I A T Tarkkaavuushäiriöstä kärsivän on vaikea keskittyä, viivästyttää yllykkeiden noudattamista ja säädellä käyttäytymistään suhteessa sosiaalisiin sääntöihin, aikaan ja tulevaisuuteen. Tarkkaavuushäiriön on todettu olevan yhteydessä moniin tekijöihin, joista hermostollisia ja geneettisiä pidetään nykyään tärkeimpinä. Neuropsykologinen testaus ei anna vastausta kysymykseen, onko tutkittavalla tarkkaavuushäiriö vai ei. Tarkkaavuushäiriön hoidossa käytetään lääkitystä ja psykososiaalisia hoitokeinoja potilaan yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Lapsuusiän tarkkaavuushäiriö lisää muiden psykiatristen häiriöiden riskiä aikuisiällä. 158 J. Korkeila ja P. Tani
portointilähteiden käytön vaihtelun sekä tutkimusten kadon vuoksi. Mannuzzan ym. (1998) tutkimuksessa lapsuusaikana tarkkaavuushäiriön diagnoosin saaneista vain pieni osa täytti häiriön kriteerit 25 vuoden iässä. Weissin ym. (1985) 15 vuoden seurantatutkimuksessa 66 % lapsuudessa tarkkaavuushäiriöisiksi diagnosoiduista kärsi edelleen yhdestä tai useammasta haittaavasta oireesta, vaikka kaikki eivät enää täyttäneet kaikkia häiriön kriteerejä. Lapsuusiän tarkkaavuushäiriön kriteerit saattavat kuitenkin aliarvioida häiriön esiintyvyyttä aikuisiällä, sillä diagnoosikriteerit täyttävien määrä lisääntyy selvästi, kun arvioita täydennetään potilaan läheisten antamalla informaatiolla (Weiss ym. 1999). Lapsuusiän tarkkaavuushäiriö lisää etenkin epäsosiaalisen persoonallisuuden ja päihderiippuvuuksien kehittymisen riskiä. On todettu, ettei päihdehäiriöiden ilmeneminen ole seurausta stimulanttilääkehoidosta, sillä lääkehoidon on todettu vähentävän päihdehäiriöiden riskiä (Wilens 2004). Prospektiivisessa väestötutkimuksessa lapsuuden tarkkaavuushäiriön on todettu olleen yhteydessä myös varhaisen aikuisiän skitsofreenistyyppisiin häiriöihin (Kim-Cohen ym. 2003). Keshavan ym. (2002) totesivat skitsofreniapotilaiden nuorilla omaisilla enemmän tarkkaavuushäiriön piirteitä kuin muilla nuorilla. Lapsuusiän tarkkaavuushäiriö ennustaa myös psykiatrista sairaalahoitoa aikuisuudessa etenkin persoonallisuushäiriön tai päihteiden käyttöön liittyvän häiriön takia mutta myös skitsofrenian tai mielialahäiriön vuoksi (Dalsgaard ym. 2002). Opiaattiriippuvuutta saattaa usein edeltää tarkkaavuushäiriö, etenkin yhdessä käytöshäiriön kanssa (Modestin ym. 2001). Lopuksi Kriteerien mukainen aikuisiän tarkkaavuushäiriö näyttää aiheuttavan merkittävää kärsimystä ja haittaa. Se on erotettavissa muista mielenterveyden häiriöistä, ja sen hoidosta on olemassa koeteltua tietoa. Häiriön pitkäaikaisennusteesta myöhemmällä aikuisiällä, hoidon vaikutuksesta pitkällä aikavälillä ja pitkäaikaishoidon mahdollisista haitoista ei sen sijaan tiedetä vielä kovinkaan paljon. On todennäköistä, että suomalaiset lääkärit tulevat kohtaamaan yhä enemmän aikuispotilaita, jotka itse epäilevät kärsivänsä tarkkaavuushäiriöstä. Joidenkin tapauksessa tämä epäily lienee aiheellinen, mutta toisten osalta siihen lienee syytä suhtautua empaattisen kriittisesti. Suomen terveydenhuoltojärjestelmä hyötyisi neuropsykiatristen häiriöiden arviointipoliklinikoiden perustamisesta yliopistollisiin sairaaloihin. Kirjallisuutta Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment, second edition. New York: Guilford Press, 1998. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, ym. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1993;150:1792 8. Biederman J, Mick E, Faraone SV. Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry 2000;157:816 8. Dalsgaard S, Mortensen PB, Frydenberg M, Thomsen PH. Conduct problems, gender and adult psychiatric outcome of children with attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry 2002;181:416 21. DSM IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders IV. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994. Epstein J, Johnson DE, Conners CK. Conners, Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV TM (CAADID), Technical Manual. New York: Multi-Health Systems Inc., 2001. Faraone SV, Biederman J, Spencer T, ym. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: an overview. Biol Psychiatry 2000;48:9 20. Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? World Psychiatry 2003;2:104 13. Gilmore K. A psychoanalytic perspective on attention-deficit/hyper activity disorder. J Am Psychoanal Assoc 2000;48:1259 93. Hallowell EM, Ratey JJ. Driven to distraction: recognizing and coping with attention deficit disorder from childhood to adulthood. New York: Pantheon Books, 1994. Hesslinger B, Tebartz van Elst L, Nyberg E, ym. Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults a pilot study using a structured skills training program. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2002;252:177 84. Hesslinger B, Tebartz van Elst L, Mochan F, Ebert D. A psychopathological study into the relationship between attention deficit hyperacitivity disorder in adult patients and recurrent brief depression. Acta Psychiatr Scand 2003;107:385 9. Keshavan MS, Sujata M, Mehra A, Montrose DM, Sweeney JA. Psychosis proneness and ADHD in young relatives of schizophrenia patients. Schizophr Res 2003;59:85 92. Kessler RC. Prevalence of adult ADHD in the United States: Results from the national comorbidity survey replication (NCS-R). American Psychiatric Association 2004 Annual Meeting, New York. Kirjassa: Proceedings Summary: APA 2004, No 4A, s. 6 (abstrakti). Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE, Harrington H, Milne BJ, Poulton R. Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry 2003;60:709 17. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M. Adult psychiatric status of hyperactive boys grown up. Am J Psychiatry 1998;155:493 8. Mannuzza S, Klein RG, Klein DF, Bessler A, Shrout P. Accuracy of adult Tarkkaavuushäiriö aikuisiässä 159
recall of childhood attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2002;159:1882 8. Michelson D, Adler L, Spencer T, ym. Atomoxetine in adults with ADHD: two randomized, placebo-controlled studies. Biol Psychiatry 2003 15;53:112 20. Modestin J, Matutat B, Wurmle O. Antecedents of opioid dependence and personality disorder: attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001;251:42 7. Pearl PL, Weiss RE, Stein MA. Medical mimics. Medical and neurological conditions simulating ADHD. Ann N Y Acad Sci 2001;931:97 112 Puura K, Almqvist F, Tamminen T, ym. Psychiatric disturbances among prepubertal children in southern Finland. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998;33:310 8. Quinn CA. Detection of malingering in assessment of adult ADHD. Arch Clin Neuropsychol 2003; 18: 379 95. Still GF. Some abnormal physical conditions in children. Lancet 1902;1:1008 12, 1077 82, 1163 8. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, ym. Psychiatric status of hyperactives as adults: a controlled 15-year follow-up of 63 hyperactive children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985;23:211 20. Weiss MD, Trokenberg Hechtman L, Weiss G. ADHD in Adulthood. Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press, 1999. Weiss MD, Weiss JR. A guide to the treatment of adults with ADHD. J Clin Psychiatry 2004;65:(Suppl)3:27 37. Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ. Attention deficit/hyperactivity disorder across the lifespan. Annu Rev Med 2002;53:113 31. Wilens TE. Impact of ADHD and its treatment on substance abuse in adults. J Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 3:38 45. JYRKI KORKEILA, dosentti, erikoislääkäri, apulaisopettaja jyrki.korkeila@postikaista.net Turun Yliopiston psykiatrian klinikka Kunnallissairaalantie 20, 20700 Turku sekä Turun Psykiatria ja TYKS PEKKA TANI, LT, erikoislääkäri, apulaisylilääkäri HYKS:n psykiatrian klinikka PL 321, 00029 HUS 160