Final but unedited version Koulusurmien jälkeisen psykososiaalisen tuen malli ja opiskelijoiden kokemukset heille tarjotusta tuesta Tuija Turunen, Henna Haravuori, Jaakko Pihlajamäki, Mauri Marttunen, Raija-Leena Punamäki Tiivistelmä Tausta: Suuri joukko surevia perheenjäseniä, ampumisesta selviytyneitä opiskelijoita ja heidän omaisiaan, koulun henkilökuntaa sekä laajempaa yhteisöä tarvitsi psykososiaalista tukea Kauhajoella vuonna 2008 tapahtuneen kouluampumisen jälkeen. Laaja-alainen jälkihoitoprojekti tarjosi traumatisoituneille psykososiaalista tukea kahden vuoden ja neljän kuukauden ajan. Tutkimuksen tarkoitus: Tämä artikkeli on kaksiosainen. Ensiksi se esittelee psykososiaalisen tukimallin teoreettisen perustan ja kuvaa palvelujen eri tasot. Toiseksi se analysoi kouluampumiselle altistuneiden opiskelijoiden avun hakemista ja heidän kokemuksensa tarjotun tuen hyödyllisyydestä toipumisen eri vaiheissa. Menetelmät: Opiskelijoiden kokemuksia ja avun hakemista koskeva tieto perustuu seurantatutkimukseen. Aineisto kerättiin neljä (T1, N = 236), 16 (T2, N = 180) ja 28 kuukautta (T3, N = 137) kouluampumisen jälkeen. Opiskelijoiden keski-ikä oli 24.9 vuotta (SD = 10.2; 95 % naisia). Heidän kokemuksensa tarjotusta tuesta kerättiin tätä tutkimusta varten suunnitelluilla strukturoiduilla ja avoimilla kysymyksillä. Tulokset: Tulokset vahvistivat luonnollisten sosiaalisten verkostojen aktivoimisen tärkeyden massatrauman jälkeen sekä ammatillisen tuen tarjoamisen tärkeyden niille, jotka sitä eniten tarvitsevat. Opiskelijoiden kokemukset tarjotusta avusta vahvistivat, että kuvatunlaista akuutin ja pitkäkestoisen jälkihoidon mallia voidaan hyödyntää suurten tragedioiden jälkeen ja myös muissa maissa. Avainsanat: kouluampuminen, psykososiaalinen tuki, trauma, nuoret, surevat perheet
Karttunut tieto massatrauman lyhyt- ja pitkäkestoisesta seurauksesta kuvataan useissa näyttöön perustuvissa suosituksissa ja konsensuslausumissa psykososiaalisen tuen järjestämiseksi katastrofin jälkeen (Call et al., 2012; Hobfoll et al., 2007; NICE, 2005; Pfefferbaum, Shaw, & AACAP, 2013; TENTS, 2008). Suositukset painottavat sekä resilienssin vahvistamista, pitkittyneen psykososiaalisen kärsimyksen hoitamista traumaattisen tilanteen jälkeen että tuen systemaattista suunnittelua ja johtamista. Ne esittelevät myös hyödyllisiä interventioita käytettäväksi välittömässä, akuutissa ja myöhemmissä toipumisen vaiheissa. Massatrauman jälkihoidon alku- ja keskivaiheissa tavoitteena on tunnistaa kaikkein haavoittuvimmat ja tarvitsevimmat ja tarjota heille tietoa ja psykoedukaatiota, selviytyjien turvallisuuden tunnetta voidaan vahvistaa, ylivirittyneisyyttä rauhoittaa ja lisätä yhteenkuuluvuuden ja yhteisen pärjäävyyden tunnetta (Hobfoll et al., 2007). Tuen ja palveluiden tulee olla sekä perheiden että yksilöiden ulottuvilla ja interventioiden tulee perustua arvioituun fyysiseen, psykologiseen ja sosiaaliseen tarpeeseen. Psykoedukaation keskeiset teemat sisältävät tietoa yleisistä reaktioista trauman jälkeen, tarjolla olevista palveluista ja itsehoitomenetelmistä (TENTS, 2008). Toipumisen myöhäisemmissä vaiheissa tarjottava tuki sisältää enemmän terapeuttisia elementtejä ja se räätälöidään yksilön ja perheen yksilöllisiä tarpeita vastaaviksi. Traumafokusoitu kognitiivis-behavioraalinen terapia (TF-CBT) ja Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) ovat suositeltuja psykoterapeuttisia hoitomuotoja (TENTS, 2008; World Health Organization, 2013). Traumaattisesta tilanteesta selviytyneen luonnollisen sosiaalisen tukiverkoston aktivoiminen on yksi ammatillisen jälkihoidon tärkeimmistä tavoitteista, koska sosiaalisen tuen on todettu olevan tärkein suojeleva tekijä toipumisprosessissa (Brewin, Andrews, & Valentine, 2000). Selviytyjien
oireilun ja mielenterveyden häiriöiden luonne ja ajoitus vaihtelevat ja sen vuoksi suosituksissa painotetaan pitkäkestoista, jopa useita vuosia jatkuvaa tukea (Hobfoll et al., 2007; TENTS, 2008). Kouluampumisen jälkeen koulu on luonnollinen ympäristö sekä psykososiaalisen tuen tarjoamiseksi että intensiivistä tukea tarvitsevien tunnistamiseksi (Pfefferbaum et al., 2013). Pelastustyöntekijät ja terveydenhuollon ammattilaiset työskentelevät erityisen vaikeassa tilanteessa massatrauman, kuten kouluampumisen jälkeen ja jälkihoidon tulee sisältää menetelmiä joilla ehkäistään sijaistraumatisoitumista (Galea, Nandi, & Vlahov, 2005; TENTS, 2008). Kauhajoen kouluampuminen Syyskuussa 2008 Seinäjoen ammattikorkeakoulun opiskelija meni koulurakennukseensa Kauhajoella käsiaseen kanssa ja alkoi ampua luokkahuoneessa. Hän ampui yhdeksän opiskelijatoveriaan ja opettajan sekä uhkasi useita muita. Hän sytytti tulipaloja ja tuhosi koulurakennusta. Muut opiskelijat ja koulun henkilökunta onnistuivat pakenemaan rakennuksesta (Oikeusministeriö, 2010). Suurin osa opiskelijoista oli 15 25-vuotiaita naisia. Ampumisen aikana rakennuksessa oli noin 260 opiskelijaa ja 40 henkilökunnan jäsentä. Hälytystilanne Kauhajoen kaupungissa kesti useita tunteja ja kaikki koulut alueella suljettiin ja opiskelijat pidettiin sisällä koulurakennuksissa mahdollisen vaaran vuoksi. Ilkivaltaiset uhkaukset muita kouluja kohtaan ja huhut mahdollisista uusista kouluampumisista levisivät tekstiviesteinä Etelä-Pohjanmaan alueella. Sen vuoksi muut kouluyhteisöt kokivat kauhua kouluampumisen vuoksi ja myös heidän psykososiaalisen tuen tarpeensa huomioitiin. Tragedia oli kuormittava myös poliisille, palo- ja pelastustoimen ja terveydenhuollon työntekijöille sekä muille viranomaisille ja he tarvitsivat ohjausta ja tukea. Tutkimuksen tavoitteet Teoriapohjaisen psykososiaalisen tuen tarjoamisesta massatrauman jälkeen ja tuensaajien kokemuksista on olemassa vain vähän tutkimustietoa. Tämän artikkelin tavoite on kaksiosainen:
1) Kuvailla kouluampumisen jälkeen apua tarjonneen monitasoisen jälkihoitomallin rakenne. Apua tarjottiin menehtyneiden omaisille, opiskelijoille, koulun henkilökunnalle sekä laajemmalle yhteisölle (osa 1). 2) Analysoida selviytyneiden opiskelijoiden avunhakemista ja heidän kokemuksiaan monitasoisen tuen hyödyllisyydestä ja sen hoitavista elementeistä (osa 2). Osa 1: Jälkihoitomallin toteuttaminen Tuen valmistelu, johtaminen ja organisointi Jokaisen suomalaisen kunnan tulee tarjota psykososiaalista tukea katastrofien ja onnettomuuksien jälkeen. Tämä toiminta järjestetään yleensä paikallisten kriisiryhmien kautta. Kriisiryhmissä toimii esimerkiksi psykologeja, terveydenhuollon muita toimijoita ja sosiaalityön tekijöitä, joilla on kokemusta traumaattisen stressin hoidosta. Paikallisten kriisiryhmien tehtävänä on kuitenkin tarjota vain välitöntä ja akuuttia tukea. Koulusurmien jälkeen oli ennakoitavissa, että tuen tarve tulee olemaan pitkäkestoista ja sen takia monialainen projekti perustettiin. Jälkihoidon tavoitteena oli varmistaa, että kaikki traumatisoituneet yksilöt ja ryhmät saavat tarvittavan avun toipumisen eri vaiheissa (Ala-aho & Turunen, 2012; Turunen & Punamäki, 2014). Taulukossa 1 on esimerkkejä menehtyneiden perheille, opiskelijoille, koulun henkilökunnalle ja laajemmalle yhteisölle tarjotusta psykososiaalisesta tuesta toipumisen eri vaiheissa. Psykososiaalisen tuen järjestäminen välittömässä ja akuutissa vaiheessa Välittömän tuen kohteena olivat evakuoidut opiskelijat, koulun henkilökunta ja läheisiään etsivät perheet sekä muut järkyttyneet henkilöt. Perheitä autettiin yhdistymään, heille tarjottiin tietoa tilanteesta ja tarjolla olevista palveluista. Välittömän vaiheen interventiot sisälsivät myös erityisen voimakkaiden ja hallitsemattomien traumareaktioiden tunnistamista ja lääketieteellisen arvioinnin ja tuen tarjoamista niille, jotka sitä tarvitsivat. Kriisipoliklinikka oli auki ympäri vuorokauden ensimmäisen kahden viikon aikana ja myöhemmin virka-aikana. Terveydenhuollon
asiantuntijoiden ylläpitämä palveleva puhelin vastasi kysymyksiin ensimmäisten päivien aikana ja Internetiin avattiin kriisitukea ja informaatiota tarjoava sivusto. Menehtyneiden omaisille tarjottu tuki Menehtyneiden omaiset olivat keskeinen ryhmä, jolle tarjottiin psykososiaalista tukea ja käytännön apua. Heille tarjottiin neuvontaa ja psykoedukaatiota yleisistä traumaattisen menetyksen seurauksista ja selviytymiskeinoista. Tehostettua psykososiaalista tukea oli tarjolla erityisesti henkisesti raskaissa tilanteissa, kuten surmapaikalla käynnin yhteydessä, vuosipäivänä ja oikeudenkäynneissä. Psykoterapiaa tarjottiin kliinisen arvioinnin mukaan sitä tarvitseville. Ammatillisesti johdettu vertaistukiprosessi toteutettiin ryhmämuotoisena interventiona kaikille menehtyneiden perheenjäsenille toipumisen myöhäisemmissä vaiheissa. Perheille tarjottiin viisi vertaistukitapaamista kahden vuoden aikana. Viikonlopun mittaiset kokoontumiset sisälsivät psykoedukatiivisia luentoja, pienryhmäkeskusteluja, yhteistä iltaohjelmaa ja kaipuuta ja toipumista tukevia rituaaleja (Turunen & Punamäki, painossa). Tekijän perheelle tarjottiin myös psykoterapeuttista tukea ja erillinen ryhmäprosessi. Opiskelijoille ja koulun henkilökunnalle tarjottu tuki Tapahtumakoulun psykososiaalinen tuki ja palvelut järjestettiin osana kouluyhteisön jokapäiväistä elämää, jotta palvelut olisivat mahdollisimman helposti saatavilla. Toiminta suunniteltiin ja toteutettiin tiiviissä yhteistyössä koulun hallinnon ja henkilökunnan kanssa. Osallistuminen kaikkiin palveluihin oli vapaaehtoista. Opiskelijoille ja henkilökunnalle tarjottu vaiheittainen jälkihoitomalli on kuvattu Turusen ja Punamäen (2014) artikkelissa. Yksilöllistä tukea tarjottiin aktiivisesti niille, joilla oli vakava trauma-altistus ja/tai voimakkaita traumaperäisiä oireita. Kouluyhteisölle järjestettiin yhteisiä kokoontumisia päivittäin ensimmäisen viikon aikana. Kokoontumiset sisälsivät sekä käytännön informaatiota, psykoedukaatiota että yhteistä toimintaa. Vastaavanlaisia kokoontumisia järjestettiin myöhemmin aina, kun traumaperäisen oireilun nousu oli ennakoitavissa, kuten esim. koulun muuttaessa takaisin
remontoituihin tiloihin sekä poliisin tutkintamateriaalin julkaisemisen ja ensimmäisen vuosipäivän yhteydessä. Psykoedukatiivisia ryhmäkeskusteluita järjestettiin sekä opiskelijoille että henkilökunnalle. Ryhmät kokoontuivat ensimmäisen kerran muutaman päivän sisällä tapahtumasta ja kolmesta kuuteen kertaan toipumisen myöhäisemmissä vaiheissa ja niitä vetivät kriisipsykologi ja psykiatrinen sairaanhoitaja. Psykoedukaatio käsitteli stressinhallintakeinoja, stressireaktioiden normalisointia, ja tietoa tavallisista traumaattisen tilanteen jälkiseurauksista. Henkilökunnan ryhmissä käsiteltiin myös traumakokemuksen mahdollisia vaikutuksia opiskelukykyyn ja opettajat saivat neuvoja, kuinka auttaa opiskelijoita säätelemään emotionaalista vireystilaansa. Aktiivisen seurannan ( watchfull waiting ) periaatteen mukaisesti (NICE, 2005) terveydenhuollon ammattilaiset ja tutkimusryhmä kartoittivat posttraumaattisen stressin oireita kaksi, neljä, 16 ja 28 kuukautta ampumisen jälkeen. Ne opiskelijat ja henkilökunnan edustajat, joilla oli merkittävä määrä traumaperäisiä oireita, ohjattiin terapeuttisten palveluiden piiriin. Opettajille tarjottiin lisäksi työnohjausta. Ammatillisesti ohjattu vertaistukiprosessi tarjottiin myös kaikkein vakavimmin altistuneille opiskelijoille ja heidän läheisilleen. Heidän vertaistukiprosessinsa sisälsi kolme päivänmittaista kokoontumista, jotka sisälsivät psykoedukaatiota, pienryhmäkeskusteluja vanhemmille, sisaruksille ja opiskelijoille sekä käynnin tapahtumakoulun tiloissa sen remontin ollessa valmistumassa. Ensimmäinen kokoontuminen oli kolme kuukautta ampumisen jälkeen, toinen ensimmäisen vuosipäivän ja viimeinen toisen vuosipäivän yhteydessä. Yhteisölle tarjottu psykososiaalinen tuki Jälkihoidon palvelut yhteisötasolla toteutettiin yhteistyössä paikallisten toimijoiden ja viranomaisten, kuten nuorisotoimen ja koulujen johdon kanssa. Kouluampuminen vaikutti opiskelijoihin myös muissa alueen kouluissa ja oppilas- ja opiskeluhuollon resursseja vahvistettiin useissa kouluissa. Median kautta tarjottiin tietoa suurelle yleisölle. Informaation luonne oli
psykoedukatiivinen ja sen tavoitteena oli vahvistaa vanhemmuutta, normaaleja rutiineja ja sosiaalista tukea. Osa 2: Selviytyneiden opiskelijoiden avun hakeminen ja heidän kokemuksensa monialaisen tuen hyödyllisyydestä ja hoitavista elementeistä Menetelmät Osallistujat ja tutkimusasetelma Koulusurmille altistuneiden opiskelijoiden kokemuksia kerättiin osana Terveyden- ja hyvinvoinninlaitoksen toteuttamaa kaksivuotista seurantatutkimusta. Tutkimusjoukko oli tapahtumakoulun 389 opiskelijaa, joihin otettiin yhteyttä neljä kuukautta kouluampumisen jälkeen. Tutkimukseen osallistui 236 opiskelijaa (60.7 %) neljä kuukautta tapahtumien jälkeen (T1). Viidesosa perusjoukosta kieltäytyi osallistumasta tutkimukseen (20.1 %; n = 78) ja viidesosaan ei saatu yhteyttä (19.5 %; n = 76). Osallistujien keski-ikä oli 24.9 vuotta (SD = 10.2) ja valtaosa oli naisia (95 %). Opiskelijat osallistuivat tutkimukseen uudelleen 16 kuukautta ja (T2, n = 180) 28 kuukautta (T3, n =137) tapahtumien jälkeen. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin eettinen toimikunta hyväksyi tutkimusasetelman. Tutkimukseen osallistuminen oli vapaaehtoista ja osallistujat allekirjoittivat kirjallisen suostumuksen. Ensimmäinen ja toinen arviointi toteutettiin oppilaitoksen tiloissa ja kolmas kyselylomake postitettiin osallistujille. Ne opiskelijat, joilla vastausten perusteella oli runsaasti posttraumaattista oireilua tai muuta psykologista kärsimystä ohjattiin jälkihoidon palvelujen piiriin. Tutkimusmenetelmät Trauma-altistuksen aste perustui hengenvaaran vakavuuteen ja mahdollisiin menetyksiin. Ensimmäisessä kyselyssä (T1) opiskelijat vastasivat kyllä tai ei 19 kysymykseen, jotka käsittelivät heidän kokemuksiaan kouluampumisen aikana (esim. Menetin ystävän/ ystäviä, Jouduin pakenemaan ampujaa tai Näin toisen ihmisen tulevan ammutuksi ). Vastaukset luokiteltiin altistuksen asteen mukaisesti viiteen luokkaan; lievä, kohtalainen, huomattava, vakava ja
äärimmäinen (Suomalainen et al., 2010). Altistuksen aste luokiteltiin lieväksi, kun opiskelija ei ollut koulurakennuksessa ampumisen aikana. Kohtalainen altistus luokiteltiin, kun opiskelija pääsi evakuoitumaan rakennuksesta joutumatta suoraan hengenvaaraan, eikä menettänyt ketään tuntemaansa henkilöä. Altistuksen aste oli huomattava, kun opiskelija joutui esimerkiksi pakenemaan ampujaa, piileskelemään välttääkseen hengenvaaran, näki ruumiita tai menetti tuttavia. Altistuksen aste luokiteltiin vakavaksi, kun opiskelija oli lähellä hengenvaaraa, näki jotakuta uhattavan aseella tai menetti merkittävän ihmisen. Altistuksen aste luokiteltiin äärimmäiseksi, kun opiskelija oli ollut hengenvaarassa, näki jonkun ammuttavan tai menetti perheenjäsenen. Analyysia varten muodostettiin dikotominen muuttuja: (1) vakavasti - äärimmäisesti altistuneet opiskelijat ja (2) lievästi - huomattavasti altistuneet opiskelijat. Välittömän kriisituen käyttöä arvioitiin neljä kuukautta tapahtumien jälkeen neljällä kysymyksellä: oliko opiskelijoille tarjottu kriisiapua välittömästi tapahtuman jälkeen (kyllä/ei), olivatko he hyväksyneet ja käyttäneet tarjottuja palveluita (kyllä/ei) ja olivatko he osallistuneet koululla järjestettyihin kokoontumisiin. Opiskelijoilta kysyttiin myös heidän kokemuksiaan välittömän kriisiavun hyödyllisyydestä käyttämällä viisiportaista asteikkoa: 1 = auttoi paljon, 2 = auttoi tarpeeksi, 3 = auttoi vähän, 4 = ei auttanut ja 5 = esti toipumista. Vastaukset 1 ja 2 osoittivat välittömän kriisiavun olleen avuksi ja vastaukset 3, 4 ja 5 osoittivat, ettei välitön kriisituki ollut auttanut. Psykososiaalisen tuen käyttöä toipumisen akuutissa ja myöhemmissä vaiheissa arvioitiin 13 kysymyksellä, joilla selvitettiin avun saatavilla oloa ja tuen lähdettä kaikissa seurantavaiheissa (T1, T2 ja T3). Tuen lähteet luokiteltiin seuraavasti: perheeltä ja ystäviltä saatu tuki (perhe, muut sukulaiset ja ystävät) ammatillinen tuki (koululla työskentelevät kriisityöntekijät, matalan kynnyksen kriisipoliklinikka, kunnallinen terveyskeskus, opiskelijahuolto ja/tai psykiatrian poliklinikat) ja muilta saatu tuki (opettajat, nuorisotyöntekijät, seurakunnan työntekijät, harrastusja seuratoiminnan työntekijät). Opiskelijat arvioivat tarjolla olleen tuen vastaamalla oliko tukea
ollut tarjolla (1) ei ollenkaan, (2) vähän, (3) sopivasti, (4) liikaa, (5) opiskelija ei ollut kiinnostunut tarjotusta tuesta. Vastaamalla liikaa tai sopivasti osoitti että tukea oli ollut tarjolla. Opiskelijoiden kokemusta psykososiaalisen tuen vaikutuksesta arvioitiin viidellä vaihtoehtoisella vastauksella (1) ei ole auttanut, (2) en osaa sanoa, (3) on ollut apua, (4) tuki on ärsyttänyt, (5) en ole ollut kiinnostunut. Vastaamalla on ollut apua osoitti, että opiskelija koki tarjotun tuen auttaneen, kun taas vaihtoehtoiset vastaukset osoittivat, ettei tuesta ollut ollut apua. Opiskelijoilta kysyttiin myös olivatko he aloittaneet psykoterapian tai säännölliset tapaamiset terveydenhuollon ammattilaisen kanssa ja oliko niihin sisältynyt EMDR-hoitoa. Opiskelijat vastasivat näihin kysymyksiin kyllä/ei. Heiltä kysyttiin myös milloin he olivat aloittaneet psykoterapian. Opiskelijoiden kokemuksia ammatillisesta tuesta ja sen hoitavista elementeistä arvioitiin kahdella avoimella kysymyksellä. Opiskelijat vastasivat kahteen kysymykseen kaikissa seurannan vaiheissa (T1, T2 ja T3): Kuka/ ketkä tai mikä taho on tarjonnut sinulle mielestäsi parasta tukea? ja Mitkä asiat siinä auttoivat?. Vastaukset jotka osoittivat ammatillisen tuen olleen avuksi, valittiin jatkoanalyyseihin. Kliinikko ja tutkija luokittelivat vastaukset kysymykseen Mitkä asiat siinä auttoivat? kymmeneen vastausten teemojen mukaiseen luokkaan. Nämä kymmenen luokkaa uudelleen luokiteltiin viiteen lopulliseen luokkaan, jotka kuvaavat psykososiaalisen tuen sisältöjä. Koodaajat luokittelivat vastaukset erikseen ja eroavaisuudet käsiteltiin yhteisymmärryksessä. Tilastolliset analyysit Psykososiaalisten tuen käytön ja kokemusten jakaumat välittömässä ja akuutissa vaiheessa esitettiin prosentteina kategoristen muuttujien osalta sekä keskiarvoina (M) ja keskihajontajana (SD) jatkuvien muuttujien osalta. Ryhmien väliset eroja (esimerkiksi eri altistuksen aste) testattiin käyttämällä khiin neliö-testiä ja varianssianalyysia (ANOVA). Analyyseissä merkitsevyystasoksi valittiin p:n arvo <0.05. Kaikki analyysit tehtiin käyttämällä SPSS 20.0 ohjelmaa.
Tulokset Opiskelijoiden kokemukset psykososiaalisesta tuesta Taulukossa 2 esitetään psykososiaalisen tuen käyttö ja opiskelijoiden kokemukset siitä välittömässä ja akuutissa ja myöhemmissä toipumisen vaiheissa. Valtaosalle opiskelijoista (84.7 %) oli tarjottu välitöntä kriisitukea ensimmäisen 24 tunnin aikana tapahtumasta ja 58.5 % heistä oli ottanut tarjotun tuen vastaan. Lähes kaikki opiskelijat (92.4 %, n = 110), jotka olivat ottaneet tuen vastaan arvioivat, että tuki oli auttanut heitä joko paljon tai riittävästi. Lisäksi yli kaksi kolmasosaa opiskelijoista osallistui koko koululle järjestettyihin kokoontumisiin ensimmäisen viikon aikana ja yli puolet osallistui ryhmätilaisuuksiin. Koulusurmille altistumisen aste huomioiden tulokset osoittivat että kaikki vakavasti - äärimmäisesti altistuneet opiskelijat olivat saaneet välitöntä kriisitukea. Tulos erosi tilastollisesti merkittävästi vähemmän altistuneiden ryhmästä (p <.05). Altistuksen asteen mukaisten ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkittävää eroa kokemuksessa välittömän kriisituen hyödyllisyydestä raportoituna neljä kuukautta tapahtumien jälkeen (T1). Vakavasti äärimmäisesti altistuneet opiskelijat käyttivät ammatillista psykososiaalista tukea useammin kuin vähemmän altistuneet opiskelijat sekä toipumisen akuutissa että myöhemmissä vaiheissa (p <.001). Ammatillinen tuki sisälsi psykoterapiaa tai säännöllisiä tapaamisia terveydenhuollon ammattilaisen kanssa. Viidesosa (20.0 %) psykoterapioista sisälsi myös EMDR-hoitoa. Valtaosa opiskelijoista joille oli tarjottu ammatillista tukea, koki sen olleen avuksi toipumisen myöhäisemmässä (89 %) ja kaksi kolmasosaa (73 %) toipumisen myöhäisemmässä vaiheessa raportoituna T2 ja T3 seurannoissa. Kokemukset eivät eronneet kouluampumiselle altistuksen asteen mukaan. Taulukossa 3 esitetään opiskelijoiden kokemukset koetusta tuesta akuutissa vaiheessa. Se osoittaa, että opiskelijat turvautuivat pääasiassa luonnollisiin sosiaalisiin suhteisiinsa. He mainitsivat perheenjäsenet (57 %) ja ystävät (54 %) yhtä usein pääasiallisen tuen, avun ja lohdutuksen lähteenä. He kokivat että perheen tuki vahvisti heidän turvallisuuden ja
yhteenkuuluvuuden tunnettaan ja että kokemuksen jakaminen perheenjäsenten kanssa helpotti heitä. Vertaisten ja ystävien tuki perustui samanlaisten kauhuntunteiden, epävarmuudentunteiden ja yhteisen kuolemanpelon kokemuksen jakamiseen. Noin neljäsosa opiskelijoista arvioi ammatillisen tuen auttaneen heitä eniten akuutissa vaiheessa raportoituna (T1) neljä kuukautta kouluampumisen jälkeen. Yleisimmät hoitavat elementit olivat käytännön tuki, psykoedukaatio ja terapeuttisen suhteen luominen. Opiskelijat kokivat että organisoitu jälkihoito auttoi heitä kokemaan olonsa turvallisemmaksi. Opettajat olivat myös neuvonnan ja lohdutuksen antajia ja loivat vakautta traumalle altistuneiden opiskelijoiden keskuudessa ja kuusi prosenttia opiskelijoista koki sen auttaneen. Seurakunta ja kirkko koettiin myös auttavaksi (3 %) koska ne tarjosivat turvallisen kokoontumispaikan ja mahdollisuuden hiljentyä sekä yksilöllistä tukea Taulukossa 4 vedetään yhteen opiskelijoiden kokemuksia ammatillisen tuen eniten hoitavista elementeistä toipumisen myöhemmissä vaiheissa raportoituna 16 (T2) ja 28 kuukautta (T3) kouluampumisen jälkeen. Yli puolet vastaajista koki että mahdollisuus luoda tapahtuneesta kertomus ja jakaa pelottavia kokemuksia oli ollut hyödyllistä. Ammattilaisten aktiivinen tuen tarjoaminen ja henkinen tuki koettiin myös auttavaksi ja opiskelijat painottivat psykoedukaation ja stressinhallintakeinojen hyödyllisyyttä. Esimerkkeinä he mainitsivat he opettivat kuinka hengittää ja rauhoittaa itseä tai hän antoi luvan tunteille, joita pidin aivan hulluina. Opiskelijat myös kokivat palveluiden jatkumisen hyödyllisenä (samat ammattilaiset) kuten myös erityiset terapeuttiset interventiot (lääkitys ja psykoterapeuttiset menetelmät). Opiskelijat kokivat, että ammattilaiset vahvistivat heidän turvallisuuden tunnettaan ( missä vain näinkin heidät, tunsin oloni turvalliseksi ) Pohdinta Massatraumatilanteen jälkeen psykososiaalisen tuen tarve on suuri ja palveluiden tarjoaminen tulee aloittaa välittömästi pitäen kuitenkin mielessä, että tärkein tuen lähde traumatisoituneelle
ihmiselle on heidän läheisensä. Ammatillinen tuki täydentää luonnollisen sosiaalisen verkoston tukea tarjoamalla psykoedukaatiota, tukea ja hoitoa aktiivisella, mutta hienovaraisella tavalla resilienssiä vahvistaen. Tässä kuvatut räätälöidyt palvelut tarjottiin monialaisen jälkihoidon kautta. Jälkihoito noudatti kansallisia ja kansainvälisiä suosituksia, käypähoitosuosituksia ja konsensuslausumia katastrofitilanteiden jälkeisen akuutin keski- ja pitkäkestoisen tuen tarjoamisesta. Tässä tutkimuksessa analysoitu opiskelijoiden palaute osoittaa että he kokivat psykososiaalisen tuen auttaneen heitä. Läheisten ihmissuhteiden toipumista vahvistava rooli on samansuuntainen aiempien kouluampumisesta selviytyneiden keskuudessa toteutettujen tutkimusten kanssa (Littleton et al., 2009; Murtonen et al., 2012). Lähes 99 % niistä opiskelijoista, jotka olivat saaneet tukea perheeltään, sukulaisiltaan ja ystäviltään kokivat sen myös auttaneen. Tämä on yhdenmukaista kiintymyssuhdeteorian kanssa, jonka mukaisesti varhain muodostuneet kiintymyssuhdetyylit aktivoituvat uhka- ja vaaratilanteissa ja sen vuoksi traumatisoituneet henkilöt etsivät lohdutusta ja turvaa läheisiltä ihmisiltään (Bowlby, 1969/82; Mikulincer & Shaver, 2010, p. 12). Tästä johtuen suositukset painottavat perheenjäsenten ja muiden luonnollisten verkostojen merkitystä traumatisoituneiden henkilöiden tärkeimpänä tuen lähteenä (Hobfoll et al., 2007; TENTS, 2008). Ammatillisen tuen tarkoituksena on aktivoida nämä luonnolliset verkostot, tarjota psykoedukaatiota ja tukea ja löytää ne joiden luonnollisten verkostojen tuki ei ole riittävä, joiden traumaperäinen stressi on vakava-asteista tai joilla muusta syystä on kohonnut PTSD:n tai muun psykologisen häiriön riski (Hobfoll et al., 2007; Phefferbaum et al., 2013; TENTS, 2008). Psykososiaalista tukea tarjottiin suositusten mukaisesti menehtyneiden perheenjäsenille ja opiskelijoille ja koulun henkilökunnalle välittömästi tapahtuman jälkeen ja sitä tarjottiin erityisesti ja aktiivisesti niille selviytyjille, joiden tuen tarve oli suurin (Call et al., 2012; Hobfoll et al., 2007; Pfefferbaum et al., 2013; TENTS, 2008). Akuutin vaiheen tuki trauma-altistuneille opiskelijoille ja henkilökunnalle sisälsi useita psykoedukatiivisia ryhmäkeskusteluja ja yhteisiä tilaisuuksia. Niissä
tarjottiin käytännön tietoa, vahvistettiin turvan tunnetta ja annettiin psykoedukaatiota tavallisista stressireaktioista. Yhtenäisen ja jaetun traumatarinan rakentaminen on tärkeää ja se auttaa toipumisen myöhemmissä vaiheissa (Shaw, 2000). Traumaperäiset oireet voivat alkaa viiveellä ja myös valmius hakea ja ottaa tukea vastaan vaihtelee yksilöllisesti (Bonnano, 2004; Turunen et al, painossa). Aktiivisen seurannan ( watchful waiting ) periaatetta noudatettiin, jotta mahdolliset viivästyneet posttraumaattisen stressin oireet ja uudelleen aktivoituneet psykososiaalisen tuen tarpeet tunnistettaisiin. Ammatillinen tuki kohdennettiin erityisesti vakavimmin altistuneille opiskelijoille ja suurin osa heistä arvioi tuen auttaneen heitä kaikissa toipumisen vaiheissa. Opiskelijat arvostivat erityisesti henkilökunnan pysyvyyttä ja jälkihoidon jatkuvuutta sekä heille tuttujen ammattilaisten asiantuntevuutta ja neutraalisuutta. He ilmaisivat myös tyytyväisyytensä siihen, että he oppivat esimerkiksi traumaperäisten oireiden olevan tavallisia. Lisäksi he oppivat tehokkaita coping-keinoja ja muita tapoja säädellä vireystilaa ja stressiä. Säännöllinen seulonta osoittautui hyväksi keinoksi seurata toipumisprosessia. Sen avulla ammatilliset interventiot ja tiiviimpi tuki voitiin kohdentaa erityisesti niille, joilla oli psykologista pahoinvointia. Seuranta osoitti että kaikkein vakavimmin altistuneet opiskelijat saivat muita useammin psykoterapiaa. Viidesosa psykoterapioista sisälsi myös EMDR-hoitoa, joka on useissa suosituksissa suositeltu hoitomuoto (Duodecim, 2009; TENTS, 2008; WHO, 2013). Yhteenvetona voidaan todeta, että opiskelijoiden kokemukset tarjotusta tuesta olivat pääasiassa positiivisia, mikä kertoo jälkihoidon hyödyllisyydestä. Tutkimusta voidaan kritisoida tutkittavien kadosta, takautuvasta tutkimusasetelmasta opiskelijoiden kokemusten suhteen ja kuvailevan aineiston kapea-alaisuudesta. On valitettavaa, ettei muiden trauma-altistuneiden, kuten esimerkiksi menehtyneiden perheenjäsenten tai koulun henkilökunnan kokemuksia kartoitettu systemaattisesti. Tutkimus tavoitti 60.7 % traumaaltistuneista opiskelijoista neljä kuukautta tapahtumien jälkeen, mikä on verrattain korkea
vastausprosentti traumatutkimuksen alalla. Tutkimuksesta pois jääminen ei ollut yhteydessä altistuksen vakavuuteen. Opiskelijoille on ollut mahdollisesti hankalaa arvioida saamaansa tukea jälkikäteen. Neljän kuukauden aloitus seurantatutkimukselle oli kuitenkin eettisesti hyvin perusteltu. Sekä strukturoitujen sekä avointen kysymysten vastaukset ovat keskenään samansuuntaisia ja siten tukevat toisiaan. Opiskelijoiden lyhyet vastaukset avoimiin kysymyksiin eivät luonnollisesti kuitenkaan pysty kuvaamaan heidän kokemuksiaan traumatisoitumisesta, psykososiaalisesta tuesta ja toipumisesta syvällisesti. Sitä varten laadulliset tutkimusmenetelmät olisivat olleet sopivampia. Johtopäätökset Suuria joukkoja koskevan tragedian jälkeen psykososiaalisten palveluiden tulee olla mahdollisimman helposti ja riittävän pitkään saatavilla. Tässä esitellyssä jälkihoitomallista saadut positiiviset kokemukset osoittavat, että samantapaisia malleja voidaan käyttää myös muissa maissa. Kiitokset Kiitämme lämpimästi kaikkia menehtyneiden omaisia ja Seinäjoen koulutuskuntayhtymän opiskelijoita, henkilökuntaa ja johtoa, kun sallitte meidän kulkea rinnallanne tragedian jälkeen. Kiitämme myös Kauhajoki-hankkeen johto- ja ohjausryhmiä sekä sen työntekijöitä vahvasta sitoutumisesta yhteiseen jälkihoitohankkeeseen. Terveyden- ja hyvinvointilaitoksen tutkimusryhmän osallistuminen ja tuki on ollut korvaamatonta. Tuija Turunen kiittää lisäksi Etelä- Pohjanmaan sairaanhoitopiiriä ja Suomen kulttuurirahaston Etelä-Pohjanmaan rahastoa taloudellisesta tuesta.