VAPAAEHTOISEN VAKUUTUKSEN JA KULUTUSTYYLIN VAIKUTUS TERVEYSPALVELUJEN KÄYTTÖÖN Tuovi Kokkonen Pro gradu -tutkielma Terveystaloustiede Itä-Suomen yliopisto Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Maaliskuu 2011
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteellinen tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveystaloustiede KOKKONEN, TUOVI: Vapaaehtoisen vakuutuksen ja kulutustyylin vaikutus terveyspalvelujen käyttöön Pro gradu -tutkielma, 87 sivua, 7 liitettä (10 sivua) Ohjaajat: PhD Hannu Valtonen, HTT Jari Vuori Maaliskuu 2011 Avainsanat: terveyspalvelut, kuluttajat, vapaaehtoinen vakuutus, konsumerismi Tässä tutkimuksessa tutkittiin, eroaako terveyspalvelujen valinta vapaaehtoisen vakuutuksen haltijan muista kulutusvalinnoista, ja onko vakuutuksen omistamisella vaikutusta yksityisen- tai julkisen terveyspalvelun valintaan. Analysoitiin, onko lääkäripalvelujen kysyntä ja kulutustyyli luonteeltaan lähentyneet muiden palvelujen kulutustyyliä. Tutkimusaineistona oli Kuopion yliopiston PubPri-tutkimusryhmän 2005 2006 aikana keräämä kyselyaineisto (N=2799), joka kerättiin Helsingistä, Kuopiosta, Tampereelta, Turusta ja Oulusta. Poikkileikkausaineiston perusjoukon muodostivat 20 80-vuotiaat suomenkieliset kansalaiset. Tilastollisina tunnuslukuina käytettiin frekvenssejä, keskiarvoja ja hajontalukuja. Tilastollisina analyysimenetelminä käytettiin ristiintaulukointia, perinteistä logistista regressioanalyysiä ja kaksivaiheista logistista regressioanalyysiä (2SLS). Taulukoissa esiintyvien erojen tilastollista merkitsevyyttä arvioitiin Khiin neliö -testillä. Logistisen regressioanalyysin ensimmäisessä vaiheessa arvioitiin vapaaehtoisen vakuutuksen hankinnan todennäköisyyttä. Toisessa vaiheessa arvioitiin terveyspalvelujen käytön todennäköisyyttä estimoimalla mallit palvelusektorin valinnasta, perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen käytöstä ja sairaalapalvelujen käytöstä. Vapaaehtoisen vakuutuksen hankintaan vaikuttavat tilastollisesti erittäin merkitsevästi ikä, yli 2001 euroa olevat kotitalouden bruttotulot, alempi opistotason tutkinto tai sitä korkeampi koulutus ja muiden palvelujen kuluttaminen. Vakuutuksen hankinta ja muu kuluttaminen nostavat yksityiselle terveyspalvelusektorille hakeutumisen todennäköisyyden 7,5-kertaiseksi ja yksityislääkäripalvelujen käytön todennäköisyyden 11,1-kertaiseksi, tilastollisesti erittäin merkitsevällä tasolla. Todennäköisyys käyttää perusterveydenhuollon lääkäripalveluja kasvaa 21,2-kertaiseksi. Vapaaehtoisen vakuutuksen todennäköisyyden kasvaessa yhdellä yksiköllä, perusterveydenhuollon käyntimäärät lisääntyvät vastausten luokasta toiseen 1,8-kertaisesti. Edelliset todennäköisyydet toteutuvat, kun kaikki muut tekijät vakioidaan. Sairaalapalvelujen käytöstä ei löytynyt tilastollista yhteyttä. Tutkimuksen mukaan kaupunkilaisten vapaaehtoisen vakuutuksen hankinta yhdistyy terveyspalvelujen kuluttamiseen. Osalla kuluttajista perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen- ja muiden palvelujen kulutustyylit ovat lähentyneet.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences Department of Social and Health Management, Health Economics KOKKONEN, TUOVI: The impact of voluntary insurance and consumption style on the use of health services Master's thesis, 87 pages, 7 appedices (10 pages) Advisors: Hannu Valtonen PhD, Jari Vuori HTT March 2011 Keywords: health services, consumers, voluntary insurance, consumerism The purpose of the present study was to examine whether the choice of health services by individuals holding a voluntary insurance policy differs from the other consumption choices of such individuals and whether the holding of an insurance policy bears significance on the choice between a private and a public health service. The study analysed whether the demand and consumption patterns of medical services have converged with the consumption patterns of other services. The research data consisted of the survey data (N=2,799) collected by the PubPri research group of the University of Kuopio in Helsinki, Kuopio, Tampere, Turku and Oulu during 2005 2006. The reference population for the cross-sectional data consisted of Finnish-speaking citizens aged 20 to 80 years. Frequencies, mean values and measures of dispersion were used as the statistical parameters. Cross-tabulation, conventional logistic regression analysis and two-stage least squares (2SLS) regression analysis were used as the statistical analysis methods. The statistical significance of the differences present in the tables was assessed using the chi-square test. The first stage of the logistic regression analysis assessed the probability of taking out a voluntary insurance policy. The second stage assessed the probability of attending health services by estimating models for the choice of the service sector, the use of primary health care medical services, and the use of hospital services. Statistically highly significant factors contributing to the decision to take out an insurance policy included age, a monthly household gross income in excess of EUR 2,001, a degree of lower post-secondary level or higher, and the consumption of other services. The taking out of an insurance policy and other consumption increased the probability to opt for the private sector to 7.5-fold and the probability to attend private medical services to 11.1-fold at a statistically highly significant level. The probability of attending primary health care medical services increases to 21.2-fold. A one unit increase in the probability of taking out voluntary insurance is matched by a 1.8-fold increase in the number of primary health care attendances between response categories. These probabilities are realised when all the other factors are standardised. No statistical connection was found for the use of hospital services. The study shows that taking out voluntary insurance correlates with the consumption of health services among the urban population. For some consumers, the consumption patterns of primary health care medical services and other services have converged.
SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 3 2 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN VIITEKEHYS JA TOTEUTUS... 5 3 TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT... 8 3.1 Kuluttajatyypit... 8 3.1.1 Kuluttajatyyppi juridiikan näkökulmasta... 9 3.1.2 Kuluttajatyyppi sosiologian näkökulmasta... 12 3.1.3 Kuluttajatyyppi historian näkökulmasta... 16 3.1.4 Kuluttajatyyppi taloustieteen näkökulmasta... 18 3.1.5 Moderni konsumeristinen kuluttajatyyppi... 22 3.2 Yhteenveto kuluttajan valintaan vaikuttavista tekijöistä... 28 4 TERVEYSPALVELUIDEN RAHOITUS... 30 4.1 Rahoituksen kerääminen... 31 4.2 Vakuutus... 33 4.3 Moraalinen vaara ja vakuutettujen valikoituminen... 35 5 KIRJALLISUUSKATSAUS... 37 6 TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT... 42 6.1 Muuttujat... 43 6.2 Menetelmät... 50 6.3 Validiteetti ja reliabiliteetti... 52 7 TULOKSET... 54 7.1 Tulot ja kulutustyyli... 54 7.2 Tulot ja vakuutus... 55 7.3 Vakuutus ja kulutustyyli... 57 7.4 Vapaaehtoisen vakuutuksen todennäköisyyteen vaikuttavat tekijät... 59 7.5 Palvelusektorin valinta... 61 7.6 Perusterveydenhuollon palvelujen käyttö... 62 7.7 Sairaalapalvelujen käyttö... 64 8 YHTEENVETO JA JOHTOPÄÄTÖKSET... 66 9 POHDINTA... 70 LÄHTEET... 73 LIITTEET... 78
KUVIOT Kuvio 1. Terveyspalveluiden käyttöön vaikuttavat tekijät... 5 Kuvio 2. Regressioanalyysin malli... 6 Kuvio 3. Kuluttajan optimaalinen valinta... 22 Kuvio 4. Ikäjakauma... 43 Kuvio 5. Koulutus... 44 Kuvio 6. Tulojen jakauma / kotitalous / eur... 45 Kuvio 7. Palvelujen käyttö... 49 Kuvio 8. Tulot ja palvelujen käyttö... 54 Kuvio 9. Vakuutus ja palvelujen käyttö... 58 TAULUKOT Taulukko 1. Kuluttajatyyppien vertailu... 27 Taulukko 2. Charles s et al. 1999 päätöksentekomalli... 37 Taulukko 3. Ikäjakauma... 43 Taulukko 4. Koulutus... 44 Taulukko 5. Tulojen jakauma / kotitalous /eur... 45 Taulukko 6. Vakuutukset... 46 Taulukko 7. Julkisen ja yksityisen palvelusektorin valinta... 47 Taulukko 8. Terveyspalvelujen käyttö... 48 Taulukko 9. Palvelujen käyttö... 49 Taulukko 10. Viimeksi käytetty hoitopaikka ja kotitalouden tulot... 55 Taulukko 11. Vakuutus ja kotitalouden tulot... 56 Taulukko 12. Vakuutus ja lääkäripalvelujen ja yksityislääkäripalvelujen käyttö... 57 Taulukko 13. Vapaaehtoisen vakuutuksen todennäköisyydestä estimoitu malli... 60 Taulukko 14. Sektorin valinnan todennäköisyydestä estimoitu malli... 61 Taulukko 15. Perusterveydenhuollosta estimoidut mallit... 63 Taulukko 16. Sairaalapalvelujen käytön todennäköisyydestä estimoidut mallit... 65 Taulukko 17. Yhteenveto 1. vaihe... 69 Taulukko 18. Yhteenveto 2. vaihe... 69 LIITTEET Liite 1. Aineisto... 78 Liite 2. Muuttujat... 79 Liite 3. Lääkäripalvelujen korrelaatiot... 83 Liite 4. Muiden palvelujen korrelaatiot... 84 Liite 5. Jokin vapaaehtoinen vakuutus: Taulukko 1... 85 Liite 6. Jokin vapaaehtoinen vakuutus: Taulukko 2... 86 Liite 7. Vapaaehtoinen tapaturma-, henki- tai sairausvakuutus... 87
3 1 JOHDANTO Tämän tutkimuksen tehtävä on tutkia, miten vapaaehtoisen vakuutuksen hankkiminen yhdistyy terveyspalvelujen kuluttamiseen, ja onko muun kulutuksen tyylin ja terveyspalvelujen kulutuksen välillä yhteyttä. Tutkitaan onko terveyspalvelujen kysyjällä palveluun liittyvää päätösvaltaa, mitä tässä tutkimuksessa kutsutaan konsumerismiksi. Teoria pohjautuu taloustieteen kuluttajan valintateoriaan, jota täydennetään sosiologisella näkökulmalla kuluttajan käyttäytymisestä. Terveyspalvelujen tarvetta, kysyntää, tarjontaa, markkinoita ja konsumerisimia käsitellään luotujen kuluttajatyyppien avulla, joita tarkastellaan juridisesta, sosiologisesta, historiallisesta ja taloustieteellisestä näkökulmasta. Terveyspalvelujen rahoitusta tarkastellaan, koska vakuutus on osa kokonaisrahoitusta ja nykyaikainen terveyspalvelujen kuluttaja, joka ottaa vapaaehtoisen vakuutuksen rahoittaa samalla terveyspalveluja ja kantaa riskejä aiempaa enemmän. Tutkimukseen käytetty kyselyaineisto (N=2799) on kerätty vuosien 2005 2006 aikana osana PubPri-tutkimusryhmän projektia Julkiset, yksityiset ja hybridit terveydenhuollon muodot (Liite 1.). Kyselyssä selvitettiin kansalaisten terveyspalveluja koskevia valintoja. Tämä tutkimus kuuluu osana PubPritutkimusryhmän hankkeeseen Sosiaali- ja terveydenhuollon julkisten ja yksityisten organisaatioiden johtaminen, talouden ja toiminnan vertailu. Professori Jari Vuoren PubPri-tutkimusryhmä toteuttaa hanketta, missä tutkitaan julkisten ja yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelutuottajien tehokkuus- ja vaikuttavuusvertailuja ja kansalaisten palvelukokemusten sekä preferenssien vertailua. (Vuori 2005.) On mahdollista, että kansalaisille on syntymässä tarve ottaa lisävakuutus turvaamaan terveyspalvelujen saantia. Kansalaisten sekä tiedontaso että varallisuus ovat nousseet, mutta myös heidän tottumuksensa ja vaatimuksensa ovat muuttuneet, mikä herättää kysymään, ovatko kansalaiset entistä halukkaampia osallistumaan itseään koskeviin päätöksiin myös terveydenhuollossa. Tutkimusaiheen kiinnostavuutta lisää se, että terveyspalvelujen kulutustyylin muutosta on tutkittu vähän. Toivonkin tutkimukseni tuottavan lisäymmärrystä siitä, ovatko terveyspalvelujen kulutustottumukset
4 muuttumassa normaalituotteiden kulutustyylin kaltaisiksi. Tutkimus voi mahdollisesti myös valottaa kuluttajan päätöksenteon sosiaalista prosessia ja sen muutosta.
Terveyspalveluiden markkinat 5 2 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN VIITEKEHYS JA TOTEUTUS Oheisessa kuviossa esitetään ne teoreettiset käsitteet, joiden katsotaan tässä tutkimuksessa vaikuttavan olennaisesti terveyspalvelujen käyttöön. Terveyspalvelujen tarvetta, kysyntää, käyttöä, konsumerisimia ja tarjontaa, jotka toteutuvat terveyspalveluiden markkinoilla, käsitellään luotujen kuluttajatyyppien avulla. Terveyspalvelujen rahoituksen yhteydessä tarkastellaan yksityistä vakuutusta, moraalista vaaraa ja vakuutettujen valikoitumista. (Kuvio 1.) TARVE KYSYNTÄ KÄYTTÖ Konsumerismi RAHOITUS Yksityinen vakuutus Moraalinen vaara Vakuutettujen valikoituminen TARJONTA Kuvio 1. Terveyspalveluiden käyttöön vaikuttavat tekijät Tutkimustehtävä ja tutkimuskysymykset Tutkimuksen tarkoituksena on tutkia onko vapaaehtoisen vakuutuksen hankinnalla vaikutusta yksityisen- tai julkisen terveyspalvelun valintaan. Tutkitaan, eroaako terveyspalvelujen valinta vakuutuksen haltijan muista kulutusvalinnoista. Tutkimuksen tarkoitus on lisäksi analysoida, ovatko lääkäripalveluiden kysyntä ja kulutustottumukset luonteeltaan lähentyneet normaalituotteiden kulutustyyliä. Tutkimuksessa selvitettävä yleinen kysymys on, onko muun kulutuksen ja terveyspalvelujen kulutuksen logiikka sama ja tätä selvitetään tutkimuksen empiirisillä kysymyksillä:
6 1. Millä kotitalouksien tuloryhmillä on vapaaehtoinen vakuutus? 2. Miten vakuutettujen lääkäripalveluiden käyttö jakautuu tarpeeseen nähden? 3. Vaikuttaako vakuutettujen tulotaso lääkäripalveluiden käyttöön? 4. Miten vapaaehtoisen vakuutuksen omistaminen vaikuttaa yksityisen ja julkisen terveyspalvelun valintaan? 5. Millä tavalla kulutustottumukset selittävät vapaaehtoisen vakuutuksen ottamista? 6. Onko kulutustottumuksilla yhteys lääkäripalveluiden käyttöön? Tilastollinen analyysi suoritetaan oheisten mallien avulla (Kuvio 2.). Mallit operationalisoivat yllä esitetyn teoreettisen mallin. Kaksivaiheinen regressioanalyysimenetelmä (2SLS): Y 1 = α 0 + α 1 X 1 + α 2X 2 + α 3X 3 + α 4X 4 + α 5 X 5 + u 1 Y 2-8 = β 0 + β 1 X 1 + β 2 X 2 + β 3 X 3 + β 4 (Ŷ) + u i Y 1 = vapaaehtoinen vakuutus (tapaturma- ja henkivakuutus, yksityinen sairausvakuutus, on = 1, ei = 0) Y 2 = sektori: julkisen terveydenhuollon- tai yksityisen th:n sektorin käyttö, Y 3 = perusterveydenhuollon käytön todennäköisyys, (kyllä = 1, ei = 0) Y 4 = perusterveydenhuollon käytön määrä, [kyllä 1 (1, 2 4 tai 5 krt), ei = 0] Y 5 = yksityislääkäripalvelujen käytön todennäköisyys, (kyllä = 1, ei = 0) Y 6 = sairaalapalvelujen käytön todennäköisyys, (kyllä = 1, ei = 0) Y 7 = sairaalapalvelujen käytön määrä, [kyllä 1 (1, 2 4 tai 5 krt), ei = 0] Y 8 = yksityissairaalapalvelujen käytön todennäköisyys, (kyllä = 1, ei = 0) α 0, β 0 = vakio α 1 α 5 ja β 1 β 5 = muuttujien painokertoimia X 1 = ikä X 2 = sukupuoli X 3 = luokitellut kotitalouden bruttotulot X 4 = luokiteltu koulutus X 5 = summamuuttuja 11 eri palvelusta (kulutustyyli) Ŷ = ennusteet u i = jäännöstermi Kuvio 2. Regressioanalyysin malli Mallissa vastaajien sosioekonomisilla tekijöillä (X 1-4 ) ja kulutustyylillä (X 5 ) selitetään sekä terveyspalvelujen käyttöä että vapaaehtoista vakuutusta ja ne toimivat mallin eksogeenisina muuttujina. Mallin selitettäviä muuttujia ovat vapaaehtoinen vakuutus
7 (Y 1 ) ja terveyspalvelujen käyttö (Y 2-8 ), joita tässä tutkimuksessa pidetään mallin endogeenisina muuttujina. Tutkimuksessa selvitetään, miten eksogeeniset muuttujat vaikuttavat endogeenisten muuttujien tasapainoon. Analysointiin tarvitaan kaksivaiheista regressioanalyysimenetelmän käyttöä (2SLS), koska käytetään kahta selitettävää muuttujaa ja oletetaan, että vapaaehtoisella vakuutuksella on vaikutusta terveyspalvelujen käyttöön.
8 3 TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT Tutkimuksen teoria pohjautuu taloustieteen kuluttajan valintateoriaan, jota täydennetään sosiologisella näkökulmalla kuluttajan käyttäytymisestä. Kuluttajia tarkastellaan erilaisina kuluttajatyyppeinä juridisesta, sosiologisesta, historiallisesta ja taloustieteellisestä näkökulmasta. Terveyspalveluiden tarvetta, kysyntää, tarjontaa ja konsumerismia tarkastellaan luotujen kuluttajatyyppien avulla. Koska kuluttaja tekee päätöksensä markkinoilla, perehdytään myös terveyspalveluiden markkinoilla vallitseviin erityispiirteisiin. 3.1 Kuluttajatyypit Kuluttajaa voidaan tarkastella esimerkiksi universaalina ekonomistisena ryhmänä tai 1700-luvulta laajenneen massahyödykekulttuurin luonnollisena tuotoksena tai sitten nykyisten yhteiskunnallisten muutosten tuloksena. Lisäksi kuluttajat voidaan nähdä uusliberaalin taloustieteen mukaan vapaiksi, Frankfurtin koulukunnan mukaan manipuloiduiksi tai jälkimodernistien mukaan diskursiivisesti rakentuviksi. (Trentmann 2008.) Kuluttamiseen voidaan sisällyttää ns. konsumerismi (consumerism) -käsite, jolla viitataan englanninkielisessä kirjallisuudessa kulutuskeskeisyyteen ja kuluttajanäkökulman korostumiseen (Koivusalo et al. 2009, 217). Tässä tutkimuksessa konsumerismi nähdään potilaan/asiakkaan valinnanvapauden ja aktiivisuuden lisääntymisenä sekä tasavertaisempana neuvotteluasemana terveydenhuollossa. Konsumerismia tarkastellaan yksilön oikeuksina tehdä valintoja terveydenhuollon markkinoilla. Kuluttajia tarkastellaan erilaisina kuluttajatyyppeinä sen mukaan, miten kuluttaja - käsitettä lähestytään eri tieteissä. Tutkimukseen on rajattu mukaan kuluttajatyypit, joiden kulutusta voidaan lähestyä juridisesta, sosiologisesta, historiallisesta tai taloustieteellisestä näkökulmasta. Teoriassa nimetään lisäksi kuluttajatyyppi ns. moderni konsumeristinen kuluttaja, joka toimii perinteisen talousteorian mukaan rationaalisesti, mutta samalla hyödyntää konsumerismin mahdollistamaa päätösvaltaa
9 terveyspalveluja kuluttaessaan. Näin yhdistyy perinteinen taloustieteen kuluttajan valintateoria ja sosiologinen näkemys kuluttajan käyttäytymisestä. Kuluttajatyyppien yhteydessä käsitellään terveyspalvelujen tarvetta, kysyntää, tarjontaa, markkinoita ja konsumerismia ko. kuluttajatyypin näkökulmasta. 3.1.1 Kuluttajatyyppi juridiikan näkökulmasta Juridiikan näkökulmasta terveyspalvelujen kuluttaja voidaan nähdä kansalaisena, jonka oikeuksia on turvattava lainsäädännön keinoin. Pyrkimyksenä on palvelun tuottajan ja kuluttajan roolien selkeyttäminen sekä edellytysten luominen, jotta kuluttaja saisi tarvitsemiaan palveluja oikeudenmukaisesti ja kykenisi käyttämään palveluja tarpeidensa mukaisesti. Palvelunkäyttäjien osallistumista julkisissa palveluissa voidaan tarkastella ääripäissään kansanvaltaa painottavien mallien tai toisaalta kuluttajalähtöisten mallien avulla, sen mukaan, mihin osallistumisen oikeudet perustuvat: kansalaisuuteen, perusoikeuksiin vai yksilön oikeuksiin valita markkinoilla (Tritter 2009, 216 217). Kansalaisella tarkoitetaan tietyn valtion kansalaisuuden omaavia ihmisiä, jotka voivat asua myös ko. valtion rajojen ulkopuolella. Kansalaisella on oikeus terveydenhuoltoon lakien sisältämissä rajoissa. Jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 3 ; Koivusalo ym. 2009, 11.) Julkinen sektori ja erityisesti kunnat kantavat Suomessa päävastuun terveyspalvelujen järjestämisestä. Ne järjestävät perus- ja erikoisterveydenhuollon palvelut koko maan alueelle. (Erikoissairaanhoitolaki 3 ; Kansanterveyslaki 14.) Laki määrittelee myös potilaan. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992/785, 2 määrittelee potilaaksi henkilön, joka käyttää terveyden- ja sairaanhoitopalveluja tai on niiden kohteena. Koivusalon työryhmän mukaan potilas on sairas henkilö, tai hän on hoidettavana oleva sairas henkilö (Koivusalo ym. 2009, 11). Myös Tuorilan mukaan
10 sairaalahoitoa vaativaa henkilöä nimitetään potilaaksi. Potilas mielletään passiiviseksi hoidon vastaanottajaksi, joka on ilmaissut haluavansa hoitoa, jonka voidaan olettaa haluavan hoitoa tai jolla on velvollisuus alistua hoitoon. Lisäksi potilas nähdään passiivisena, tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden kohteena olevana henkilönä, jolla ei ole paljoa vaikutusmahdollisuuksia omiin asioihinsa. Palvelun tarjoaja toimii aktiivisena osapuolena ja agenttiasemansa oikeuttamana potilaan parhaaksi oman ammatillisen harkintansa mukaisesti. (Tuorila 2000, 32 33.) Asiakkaalla tarkoitetaan henkilöä, joka hankkii terveys- ja sairaanhoitopalveluja (Tuorila 2000, 32). Koivusalon työryhmän mukaan termi asiakas liittyy henkilöön, joka on suhteessa johonkin yritykseen tai ammatinharjoittajaan, mikä tekee käsitteestä markkinalähtöisen termin. Hänen mielestä termi ei kata ihmisiä, jotka eivät vielä käytä terveydenhuollon palveluita, jotka kuitenkin voivat ja joilla on oikeus turvata terveydenhuollon palveluihin. (Koivusalo ym. 2009, 11.) Kuluttaja ostaa palvelunsa markkinoilta tarjonnan mahdollistamana. Terveyspalvelujen markkinoilla kunnat vastaavat palveluiden järjestämisestä. Kunnat voivat järjestää palvelut joko yksin tai yhdessä valitsemiensa kuntien kanssa. On myös mahdollista, että kunnat ostavat palveluita yksityiseltä tai muulta terveyspalveluita tuottavalta sektorilta. Julkiseen terveydenhuoltosektoriin kuuluvat: terveyskeskukset, terveyskeskuksen sairaalat, aluesairaalat, keskussairaalat ja yliopistolliset sairaalat. Perusterveydenhuoltoon sisältyy myös työterveyshuolto. Kunnat ovat velvollisia järjestämään myös erikoissairaanhoidonpalvelut. (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta 1992/733.) Sairaanhoitopiiri muodostuu alueellisesti jaetuista yllä mainituista palveluntuottajista. Sairaanhoitopiiri vastaa myös terveyskeskusten erityispalvelujen kehittämisestä, laadun valvonnasta, tutkimus-, kehittämis- ja koulutustoiminnasta. Yksityisen sektorin palveluntuottajat kuten lääkäriasemat ja työterveyshuolto täydentävät alueellista terveydenhuollon palvelujärjestelmää. (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2007:36.) Aiemmin valtio on edellyttänyt kuntien tuottavan kuntapalvelut kuntien organisaatioiden välityksellä. Valtava-uudistus vuonna 1984 antoi kunnille oikeuden
11 käyttää myös yksityisiä palveluntuottajia järjestäessään sosiaali- ja terveyspalvelujaan. Valtionosuusuudistuksen jälkeen vuonna 1993 kunnat ovat voineet järjestää palvelunsa parhaimmaksi katsomallaan tavalla. Tämä on lisännyt yksityisen palvelutuotannon kasvua. Nykyisin mm. hammashoidosta suurin osa on yksityistä palvelutoimintaa ja työterveydenhuollossa yksityiset lääkäriasemat olivat vuonna 2006 suurin palveluiden tuottaja, vaikka huomioitavaa on, että julkinen sektori ja työnantajien omistamat työterveysasemat ovat samansuuruisia (Kela 2008). Yksityisen sektorin palvelutuotannossa on tapahtunut muutoksia. Lääkäriasemat mm. ketjuuntuvat, kirjautuvat pörssiin ja laajenevat ulkomaille, mikä synnyttää suuria palveluntuottajia. Perusterveydenhuoltoon perustetaan ns. vuokralääkäriyhtiöitä. Verotuksellisista syistä osalle perusterveydenhuollon palkkalistoilla oleville lääkäreille on alettu tehdä sopimuksia yrityksen kautta. (Ollila ym. 2009, 29.) Palvelujen saatavuutta turvataan vuonna 2005 voimaantulleella hoitotakuulla, jonka perusteella potilaan hoidon tarve pitää arvioida terveyskeskuksessa kolmen päivän kuluessa yhteydenotosta. Potilaan on päästävä tutkimuksiin tai tarvittaviin hoitoihin kolmen kuukauden kuluessa. Erikoissairaanhoitoa on tarjottava puolen vuoden kuluessa. (Kansanterveyslaki 15b ; STM 2004.) Potilasvahinkolaki koskee potilaalle aiheutuneen henkilövahingon korvaamista potilasvakuutuksesta. Terveyden- tai sairaanhoitotoimintaa harjoittavilla on oltava vakuutus vastuun varalta (4 ). Korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos se on aiheutunut: tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä, käytetyn sairaanhoitolaitteen tai -välineen viasta, käsittelyn yhteydessä alkaneesta infektiosta, tapaturmasta toimenpiteen yhteydessä tai sairaankuljetuksen aikana, hoitohuoneiston tai -laitteiston palosta tai vastaavasta hoitohuoneiston tai - laitteiston vahingosta, lääkkeen toimittamisesta määräysten vastaisesti, jos käsittelystä on seurannut pysyvä vaikea ja kohtuuttomana pidettävä sairaus, vamma tai kuolema. (Potilasvahinkolaki 1986/585 2, 4.) Kuluttajansuojalain mukaan kuluttaja määritellään luonnolliseksi henkilöksi, joka hankkii kulutushyödykkeen muuhun tarkoitukseen kuin harjoittamaansa elinkeinotoimintaa varten. Kulutushyödykesanalla tarkoitetaan tavaroita, palveluksia sekä muita hyödykkeitä ja etuuksia, joita tarjotaan luonnollisille henkilöille tai joita
12 tällaiset henkilöt olennaisessa määrässä hankkivat yksityistä talouttaan varten. (Kuluttajansuojalaki 1994/16, 4, Kuluttajansuojalaki 1978/38, 3.) Kuluttajansuojalaki on siten laadittu tavallisia hyödyke-, palvelumarkkinoita varten, kun taas edellä mainittu potilasvahinkolaki on laadittu terveyspalveluiden markkinoita varten. Lainsäädännön erillisyys ei kuitenkaan estä terveydenhuollossa potilaan roolin muuttumista lähemmäksi perinteisen kuluttajan roolia. 3.1.2 Kuluttajatyyppi sosiologian näkökulmasta Offen mukaan kuluttajat muodostavat abstraktin luokan, eikä heitä voida nähdä selkeästi rajattuna tai jäsentyvänä ryhmänä. Lähes kaikki yksilöille ominaiset sosiaalisen toiminnan ulottuvuudet voivat määritellä tätä luokkaa. Ihmiset samanaikaisesti sekä ovat että eivät ole kuluttajia. (Offe 1984, 228.) Ilmosen mukaan kuluttaja kiinnostuu tavarasta tai palvelusta tarpeensa pohjalta. Tavaralla tai palvelulla on jokin käyttöarvo, jossa yhdistyvät sekä tavaran todellinen käyttöarvo että kuluttajan oma käsitys siitä. Kuluttaja arvioi käyttöarvoa sen mukaan, miten hankinta hyödyttää häntä senhetkisessä tarpeessaan. Ostotapahtuma on mahdollinen vasta kun aiemmat kokemukset, oletukset ja todelliset tavaran ominaisuudet sekä kunkin hetken ajankohtaiset tarpeet sopivat hyvin yhteen tarjolla olevan tavaran kanssa. (Ilmonen 2007, 80.) Kulutusvalinta voidaan jakaa samanaikaisesti toimiviksi mekanismeiksi, joita ovat tottumus (konventio), traditio, rutiini, tyyli ja muoti. Traditio ja tottumus ovat kollektiivisen muistin ilmentymiä, jotka esiintyvät arkea rytmittävinä ja toistuvina käyttäytymismuotoina. Tottumusta ja traditioita ei kyseenalaisteta ja niitä toistetaan. Tästä seuraa, että kulutusvalinnassa ei tapahdu muutosta niin kauan kuin tottumukset ja traditiot hallitsevat ihmisten toimintaa. Traditiot voivat liittyä erilaisiin sosiaalisiin tilanteisiin kuten esim. jouluun tai voivat olla enemmän abstrakteja viittauksia kansalliseen kokonaisuuteen kuten esim. isänmaallisuuteen. Rutiinit ovat tapoja, joita on myös vaikea muuttaa. Kulutusrutiinien avulla kuluttaja elää hetkessä ja tekee kulutusvalintoja kuten ennenkin, ilman erityisesti mainittavaa syytä. Kuluttaja voi ratkaista modernin kulutuksen valintamekanismin kasvamisen siten, että hän turvautuu
13 tuttuihin rutiineihinsa. Samalla hän minimoi epävarmuuden tunnettaan ja helpottaa päätöksentekoaan. Rutiineiksi voi muodostua esim. merkkiuskollisuus tai ostopaikan valinta. (Ilmonen 2007, 180 203, 239.) Kuluttajan lopulliseen valintatilanteeseen vaikuttaa kolme toisistaan riippumatonta tekijää, joista ensimmäinen on tilanteen tulkinta. Kuluttajan täytyy vakuuttua siitä, että hankinta on tarpeellinen. Toinen tekijä on käytössä olevat resurssit (tieto, aika, raha) ja kolmas on olemassa oleva tarjonta. Yllämainitut valintamekanismit, tottumus, traditio, rutiini, tyyli ja muoti kuuluvat ensimmäiseen tilanteen tulkintavaiheeseen. Kun kuluttajalle on selvää, minkä valintamekanismin mukaisesti hän aikoo toimia, on jo tapahtunut kuluttajan toiminnallinen ja ajatuksellinen jäsennys. (Ilmonen 2007, 242 243.) Kulutustyyli muodostuu, kun ryhmälle muodostuu yhtenäinen maku, joka muodostaa ryhmän sisällä kollektiivisen valintaperiaatteen ja kokonaisuuden eli kulutustyylin. Tulotason nousun myötä kyselytutkimuksissa (Lotti 1981, 4 5) on alettu luokitella vastaajia erilaisten elämäntyylien pääpainopisteen mukaisiin luokkiin kuten esimerkiksi: työihmiset, perheihmiset, seuraihmiset, liikunnalliset, tee-se-itse-ihmiset, ruoanlaiton harrastajat, ravinnosta kiinnostuneet terveysintoilijat, uskonnolliset, yhteiskuntaihmiset, luontoihmiset, muotitietoiset, laatutietoiset, kokeilijat, ja vaikuttajat. (Ilmonen 2007, 212 213.) Kuluttajan rationaalinen harkinta on taloudellista rationaalisuutta, jonka avulla kuluttaja suhteuttaa tulojansa ja tavaroiden hintoja. Ilmonen suhtautuu kuluttajan valintateoriaan kriittisesti ja näkee siinä metodologisen puutteen. Hänen mukaansa tulot eivät johda automaattisesti rationaaliseen toimintaan, vaan kulutusvalintaa ohjaavat yliyksilölliset preferenssit ja sosiaaliset mekanismit kuten esim. julkisuus, muoti tai vallitseva tyyli. Talous luo pelkästään edellytykset kuluttajan valinnalle. Kuluttaja ei pysty toimimaan yksilöllisten preferenssiensä mukaisesti, sillä häntä ohjaavat taloudellisen rationaalisuuden lisäksi tavat, eettiset velvoitteet, kognitiivis-esteettiset mieltymykset, makutottumukset ja emotionaaliset impulssit. Lisäksi hyödykkeet voivat osallistua jopa sosiaalisen maailman rakentumiseen. Kuluttajan sitoutuminen hyödykkeisiin henkilötai ryhmäkohtaisesti on lisäksi muiden kuluttajien havaittavissa. Suhteemme hyödykkeisiin tarjoaa myös muille kuluttajille tietoa meistä ja erityisesti suhteestamme
14 hyödykkeisiin. Kulutus pystyy vaivihkaa jopa uusintamaan yhteiskunnallisia suhteita. (Ilmonen 2007, 115, 125 136, 282, 292, 307.) Simmel pohti teoksissaan modernia elämäntyyliä ja konsumerismia mm. muodin näkökulmasta. Hänen mukaansa kaupunkien eriytyneen työnjaon ja kulutuksen kautta ihmiset kuuluvat moniin piireihin, mikä johtaa pirstoutumiseen ja ärsykkeiden kasvuun. Tuotteita valmistetaan siinä tarkoituksessa, että ne tulevat muotiin. Ihmiset ilmaisevat kuuluvansa tiettyyn joukkoon kuluttamalla muodinmukaisia tuotteita ja palveluita. Näin he samalla viestivät erottuvansa muista. Muodin muutokset syntyvät, kun alemmat yhteiskunnalliset ryhmät alkavat omaksua samaa muotia kuin ylemmät ryhmät. Tällöin ylemmät yhteiskuntaryhmät kääntävät selkänsä kyseiselle muodille ja omaksuvat uuden muodin, jonka avulla ne voivat jälleen erottua muista ryhmistä. (Simmel 1986.) Ilmosen mukaan kaikki eivät kuitenkaan seuraa muoteja, mutta voivat siitä huolimatta tehdä kulutusvalintansa tyylinsä mukaisesti. Kuluttajat voivat jopa vastustaa muodinmukaisuutta ja irrottautua Simmelin mainitsemasta erottautumisen ja samaistumisen periaatteesta ja edustaa omaa tyyliään kriittisenä kuluttajana. (Ilmonen 2007, 230 231.) Lepon työryhmän mukaan terveydenhuollossa uuden toimintamallin voimistuminen ei välttämättä tarkoita palvelujen tarvitsijoiden uusien mahdollisuuksien lisääntymistä tai ammattilaisten vaikutusvallan vähentymistä. Tutkimuksessaan he huomasivat, että ammattilaiset omaksuivat uusia käytäntöjä ja loivat samalla uuden roolimallin. Kuluttajien valinnan ja agenttisuhteen uudelleenmuokkaus voi myös jalostua arvokkaaksi ammattilaisen pääomaksi, uudenlaiseksi know-how:ksi, joka voi osoittaa ammattilaisen työn merkityksen. (Leppo, Perälä 2009.) Beresfordin mukaan konsumerismin ja demokratisoitumisen välillä on olemassa ideologinen kamppailu. Käsitteet kilpailevat osallistumisen käsitteellistämisessä ja käytännöissä. Palveluiden tuottajat ja valtion hankkeet pohjaavat konsumeristiselle käsitykselle osallistumisesta, millä hän tarkoittaa, että hankitut tiedot ja näkemykset ihmisistä kansalaisina, potilaina ja palvelunkäyttäjinä ovat vallankäyttäjille kerättyä tietoa, jonka perusteella vallankäyttäjä voi joko ryhtyä toimiin tai jättää toimimatta. Olennaisena hän näkee, että valtaa ja päätöksentekoa ei tiedon keräyksen jälkeen jaeta uudelleen. (Beresford 2009, 251.) Myös Moldin mukaan kvasi-markkinoilta kerättyjen
15 potilastyytyväisyyskyselyiden perusteella julkinen päättäjä voi tehdä palvelutuotannosta päätöksen kuluttajan nimeen, mikä oikeuttaa tehdyn päätöksen paremmin (Mold 2010). Tritterin mukaan terveyspalvelujärjestelmää on aina uudelleenorganisoitu kustannusten hallitsemisen, tarpeisiin vastaamisen ja laadun parantamisen vuoksi. Terveydenhuollon markkinat tarvitsevat valaistuneita kuluttajia. Hän siteeraa Hendersonin työryhmän artikkelia, jonka mukaan terveydenhuollon hyvän kuluttajan velvollisuutena on tehdä valintoja, hankkia riittävästi tietoa sekä käyttäytyä ennakoitavien tavoitteidensa mukaisesti. Tämä tarkoittaa kääntymistä sopivan asiantuntijan puoleen, asianmukaisten lääkkeiden käyttämistä ja huolehtimista omien terveysriskien vähentämisestä. (Henderson&Petersen 2002, 3; Tritter 2009, 225 226.) Sosiologian näkökulmasta markkinat ovat taloudellisia toimintoja koordinoivia apuvälineitä, jotka ovat historiattomia ja toisilleen anonyymejä yksilöitä tai yksiköitä, jotka kilpailevat keskenään ajaen omia etujaan tehden laskelmia ja rationaalisia arvioita itseään hyödyttävistä ratkaisuista. Erilaiset preferenssit pakottavat taloudelliseen vaihtoon. Toimijoiden eturistiriidat määrittelevät markkinahinnat. Markkinahinnat tulevat testatuksi kuluttajavalintojen myötä. Markkinoilla toimijat ovat autonomisia ja markkinahinnat muokkautuvat ilman toimijoiden henkilökohtaisia suhteita. Markkinat ohjaavat resurssit kysynnän mukaan. Ilman ulkopuolista puuttumista markkinoista muodostuu itseään sääteleviä, mikä lisää kaikkien vapautta yhteiskunnassa. (Ilmonen 2007, 36 37.) Ilmosen mukaan talousteorian mukaista ideaalista markkinamallia ei ole olemassa muualla kuin talousteoreetikkojen päissä. Yhteiskunnan on ratkaistava myös sosiaalinen oikeudenmukaisuus ja yksilöllinen vapaus taloudellisen tehokkuuden lisäksi, jotta saavutetaan hyvä yhteiskunta. Lisäksi taloustieteilijöiden mallit ovat harhaisia, koska mallien laskelmien ulkopuolelle jätetään asioita, jotka voisivat vaikuttaa mallin lopputulokseen. Samalla taloustiede määrittelee, mikä on taloudessa enemmän tai vähemmän tärkeää. Tämä johtaa siihen, että talousteoreettiset mallit pikemminkin optimoivat taloudellista toimintaa kuin esittäisivät sen tehokkaana. Markkinat kuitenkin karsivat tehotonta liiketoimintaa parantaen kansantalouden tilaa paremmin kuin muut vaihtoehdot, eikä niistä ole siten syytä päästä eroon. Markkinat ovat joustavin
16 järjestelmä edetä vaikkapa hieman sekoillenkin epävarmassa ja monimutkaisessa maailmassa. Hyvinvoinnin epätasaisen jakautumisen, etukäteen vaikeasti ennakoitavien riskien (tavaraväärennökset, virheellinen markkinointi), oman edun tavoittelun tuottamat moraaliset vaarat, epäinhimillisen- ja alistavan toiminnan poistamiseksi tarvitaan kuitenkin valtion tukitoimia ja valtion puuttumista markkinoiden toimintaan. (Ilmonen 2007, 60, 64 65, 400.) 3.1.3 Kuluttajatyyppi historian näkökulmasta Trentmann lähestyy kuluttajaa ja kuluttamista historiallisesta perspektiivistä. 1800- luvun puolivälin Britanniassa veronmaksajat, joita olivat varsinkin miespuoliset kiinteän omaisuuden omistajat ja julkisten palvelujen käyttäjät, ajoivat kuluttajan asiaa. Omaisuus määritteli kuluttajan ja poliittiset kytkökset olivat tärkeitä. Omaisuus liittyi kollektiivisiin identiteetteihin ja käsityksiin kuluttajan oikeuksista sekä hallinnon vastuullisuudesta. Trentmannin mukaan liiketoiminta, liberaalinen talouspolitiikka, mainonta tai valtio eivät selitä kuluttajan nousua, vaan kuluttajan identiteetin kasvu johtui Euroopan ja Yhdysvaltojen edunvalvontajärjestöistä, ostajaliitoista, vapaakauppayhdistyksistä ja kuluttajakasvatusliikkeistä. Esimerkiksi Saksan keisarikunnassa kuluttajalla oli vähäinen rooli, koska maassa oli voimakas yhtiöjärjestelmän perinne sekä kansakunta- ja tuottajalähtöinen näkemys kansalaisuudesta. Kuluttajat miellettiin vain yhdeksi erityisryhmäksi. Kuluttajaa ei pidetty myöskään toimijana tai identiteettinä maissa, joissa kuluttaminen nostettiin isänmaalliseksi kansalaisvelvollisuudeksi, kuten Kiinassa, jossa haluttiin voimistaa heikkoa valtiota tai Japanissa, jossa haluttiin edistää taloudellista modernisaatiota. Kansakunnan voimistaminen muodostui näissä maissa kuluttajan tavoitteeksi, mikä vahvisti paremminkin tuottajan ja isänmaanystävän identiteettiä kuin kuluttajaidentiteettiä. Britanniassa 1900-luvulla heikosta kuluttajaidentiteetistä alkoi kehitys tiedostavampaan, kestävään kulutukseen estämään kohtuutonta luontoa tuhlaavaa ja kuluttavaa kuluttamista. (Trentmann 2008.) Kuluttajan kehityksen lähtökohdat ja nykyinen tilanne ovat maakohtaisia. Esimerkiksi 1800-luvun Britanniassa kuluttaja oli sitoutunut kaupan vapauteen voimakkaammin verrattuna nykyisiin kuluttajaliikkeisiin. Yhdysvalloissa valinnanvapaus liittyi
17 yhteiskunnallisen kulutuksen sosiaaliseen etiikkaan. Kiinan ja Japanin kuluttaja on kehittynyt tiedostavampaan, aktiiviseen suuntaan 1900-luvulla. Kuluttaja ei ole siten mikään luonnollinen tai yleismaailmallinen ryhmä, vaan sen sijaan hän on historiallisten identiteettien muotoutumisprosessien tuotos. Minkäänlaista universaalia kuluttajaa eikä maailmanlaajuista kuluttajanhistoriaa ole edes olemassa. Rationaalisen kuluttajan kehitykseen vaikuttavat mm. eettiset käsitykset yksilöllisestä päätöksenteosta, yhteisölliset seikat, aineellinen hyödyntavoittelu ja yritystoimintaan kohdistuva kritiikki. (Trentmann 2008.) Moldin mukaan Britanniassa potilaan rooli muuttui potilaskuluttajaksi 1960-luvulta lähtien potilasjärjestöjen ohjauksen, poliittisten päätösten ja potilaiden omien vaikutusten vuoksi. Ajatus potilaiden käyttäytymisestä kuluttajan lailla oli jo syntynyt 1950-luvun jälkeen. 1960- ja 1970-luvuilla potilasjärjestöt vaikuttivat potilaskuluttajan roolin rakentumiseen. Järjestöjen lähtöajatuksena oli, että autonomisella yksilöllä oli oikeus päättää oman kehonsa kohtalosta ja veronmaksajana hänellä oli oikeus päättää kuinka terveyspalvelut tulisi tuottaa. 1980-luvulla konservatiivinen hallitus rajoitti keskushallinnon roolia palvelujen tuottamisessa, vähensi julkisia kustannuksia, paransi julkisten palvelujen tehokkuutta ja lisäsi valvontaa. Nämä päätökset vaikuttivat potilaiden käyttäytymiseen. 1990-luvulla lisääntynyt julkisten palvelujen kaupallistaminen korosti yksilöllistä kuluttajan käyttäytymistä ja samalla hajotti kuluttajien yritystä edustaa itseään potilaskuluttajina. Kaupallistamisen myötä potilaskuluttajaryhmät omaksuivat reaktiivisen asenteen ennakoivan asenteen sijasta. (Mold 2010.) Huolimatta siitä, että kulutuksen kehitys on aikaan ja paikkaan sidottu ilmiö, voitaneen länsimaissa nähdä osin yhtenäistä kehitystä laajoina muutoksina mm. potilaskuluttajan roolissa, potilaan ja lääkärin vuorovaikutuksessa ja potilaan ja palvelun tuottajan sekä poliittisten päättäjien vuorovaikutuksessa. Potilaan autonomiaan ja sosiaalisiin suhteisiin kiinnitetään huomiota, mikä edellyttää potilaiden osallistumisen mahdollistamista. Korostetaan potilaan saamaa informaatiota, epätasapainoa potilaslääkäri suhteessa ja potilaan valinnan rajoituksia. Konsumerismi yhdistetään itsekkääseen, enemmän materialistiseen omistamiseen, mutta myös poliittiseen päätöksentekoon. Kiinnitetään huomiota potilaan autonomiaan, hänen kykyynsä vaikuttaa omaan hoitoonsa, kollektiiviseen kykyynsä ohjata ja kehittää