Miten saamme haltuun paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat esh:n ja pth:n yhteistyönä? Sirkku Pikkujämsä, terveysjohtaja, Oulun kaupunki 14.11.2013
Paljon terveyspalveluita käyttävä potilas (Koskela 2011)
* Huom: kattaa 81 % kokonaiskustannuksista ** Kukin asukas on luokiteltu vain yhteen ryhmään, jotta kenenkään kustannuksia ei laskettaisi kahteen kertaan. Mikäli asukas palvelunkäyttönsä puolesta kuuluisi useampaan ryhmään, on hänet luokiteltu listalla alimpaan mahdolliseen ryhmään. Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat eivät siten sisällä niitä vammaisia henkilöitä, jotka ovat vanhuspalveluiden tai lastensuojelun asiakkaita. Päihdepalveluiden asiakkailla on voinut olla myös psykiatriaa, mutta psyk. esh:n asiakkailla ei ole päihdepalveluita, Vastaavasti ryhmä kalliit somaattiset sairaudet sisältää vain ne potilaat, jotka eivät ole sosiaalipalveluiden tai mielenterveyspalveluiden tai psykiatrian asiakkaita. ***Sosiaalipalveluiden asiakkaiksi luokiteltujen asukkaiden kokonaiskustannukset koostuvat sekä sosiaali- että terveyspalveluiden käytöstä Ketä nämä 10 % eniten palveluita Kalleimman 10% väestön kokonaiskustannusten jakautuminen** käyttävät ovat?* 2% 17% 11% 9% Muut Kalliit somaattiset sairaudet Diabeetikot ja sydän- ja verisuonitautipotilaat Terveydenhuollon asiakkaat, jotka eivät sosiaalipalveluissa 38 % kustannuksista 6% 12% 5% Psykiatrisen erikoissairaanhoidon asiakkaat (ei sos.palveluita) Päihdepalveluiden ja päihde- ja mt-asumispalveluiden asiakkaat 38% Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat Lastensuojelun asiakkaat Sosiaalipalveluasiakkaat *** 62 % kustannuksista Vanhuspalveluasiakkaat
35 000 Suurkäyttäjäryhmät käyttävät palveluita laajasti läpi koko palvelujärjestelmän Eur / v / kalleimpaan 10% kuuluva asukas Kuljetuspalvelut (KU) 30 000 25 000 OM KS OP ES Henkilökohtainen apu (HA) Omaishoito (OM) Päivystys (P) Keskitetyt palvelut (KP) 20 000 15 000 10 000 ES KO TP LA HA OM ES ES SO OP KS OKS ja pth-ostot (KS) Avoterveydenhuolto (AV) OYS Psykiatria (OP) Som. erikoissairaanhoito (ES) Sosiaalitoimen asumispalvelut (SO) Lastensuojelu (LA) 5 000 0 HO Vanhusp.as. Lastensuojelun as. SO Vamm. ja kvpalv. MT Päihde- ja as. palv. as. ES MT Psyk. esh (ei sos.palv.) ES Diab. ja sydän- ja veris. ES Kalliit som. sair. N: 3113 500 1387 828 1564 2177 4809 871 ES Muut MT-palvelut (MT) Kotona asumista tukevat palv. (KO) Tehostettu palveluasuminen (TP) Hoivakoti (HO)
Palveluiden suurkäyttäjät käyttävät useaa palvelutyyppiä* Väestön jakautuminen eri tyyppisten palveluiden käytön lukumäärän mukaan 100 % 90 % 80 % 7 6 3 2 Palveluiden suurkäyttäjistä >90% käyttää useampaa kuin yhtä palvelua kun taas muulla väestöllä näin on vain 27%:lla 70 % 5 Suurkäyttäjistä puolet käyttää neljää tai useampaa eri tyyppistä palvelua 60 % 50 % 4 1 40 % 3 30 % 20 % 10 % 2 0 Perinteinen siiloutuneisiin erikoistuneisiin palveluihin perustuva palvelujärjestelmä palvelee heikosti valtaosan kustannuksista aiheuttavia asukkaita 0 % 1 Kallein 10 % (keskiarvo 4,0) Muut asukkaat (keskiarvo 1,1) * Eri palvelutyypeiksi on laskettu: pth-avopalvelut, pth-vuodeosasto (OKS ja ostot), yhteispäivystys, Oulun oma erikoissairaanhoito, vanhuspalvelut, tukipalvelut, toimeentulotuki, lastensuojelu, vammaispalvelut, päihdeavopalvelut, päihdelaitospalvelut, päihdeasumispalvelut, Oulun omat psyk. avopalvelut, Oulun omat psyk. laitospalvelut, mt-asumispalvelut, erikoissairaanhoidon kaikki erikoisalat omina palveluinaan
Kalleimpien 10 % osuus eri palveluiden kustannuksista vaihtelee palveluittain Ei kalliit asiakkat 100% 90% 2% 6% 20% 20% Muut kalleimpaan 10 % kuuluvat 80% Kalliit somaattiset sairaudet 70% 60% 75% 66% 58% 84% Diabeetikot ja sydän- ja verisuonitautipotilaat 50% 40% Psykiatrisen erikoissairaanhoidon asiakkaat (ei sos.palveluita) 30% 20% 10% Päihdepalveluiden ja päihde- ja mtasumispalveluiden asiakkaat Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat 0% Lastensuojelun asiakkaat Vanhuspalveluasiakkaat Kalleimpaan 10 %:n kuuluvat asiakkaat aiheuttavat valtaosan erikoissairaanhoidon, psykiatrian ja kaupunginsairaalan kustannuksista Sen sijaan avoterveydenhuollossa, keskitetyissä palveluissa, päivystyksessä ja suun terveydenhuollossa kalleimmat asiakkaat ovat vähemmistönä OYS:n psykiatrialla ei ole juurikaan päihdeongelmaisia eikä asumispalveluiden piirissä olevia
o Paljon terveyspalveluita käyttävät voidaan jakaa 1. Ruumiillista sairautta sairastaviin 2. Psyykkistä sairautta sairastaviin Potilastyypit 3. Pitkäaikaisesta somatisaatiosta kärsiviin 4. Moniongelmaisiin 5. Kriisitilannepotilaisiin (Karlsson ym. 1997)
Analyysi paljon palveluita tarvitsevista ikäihmisistä o Tuiran terveysasemapiiri o 1.9.2013-31.3.2014 o Sisäänottokriteerit: v. 2012 aikana >6 käyntiä yhteensä avosairaanhoidossa, mielenterveystoimistossa, kuntoutuksessa, kotihoidossa ja Oulun kaupunginsairaalassa v. 2012 aikana >2 käyntiä OSYP:ssä o Potilaat antaneet tietoisen suostumuksen
Potilascase 1: 71-vuotias mies Ruumiillinen sairaus, moniongelmainen Puolison kanssa asuu Pitkäaikaissairaudet: COPD, emfyseema, osteoporoosi, lannerangan murtumat, flimmeri, maksakirroosi ollut, Barrettin esofagus, 2. tyypin diabetes, aivoverenkiertohäiriö v.2010 68 kertaa ollut pneumonia 12 eri käyntiä terveysasemalla / vuosi: 3 lvo, 6 päivlääk, 8 päivsh Käyntisyyt: pneumonia (8 eri käyntipv, joista 5 krt pneumonia, muut käynnit sen paheneminen tai kontrolli), osteoporoosi, alaselänvaiva Joka kerta hoitanut eri lääkäri ja hoitaja Ei hoitosuunnitelmaa Pneumoniarokotus annettu v. 2010, 2011 OSYP:ssä käynyt neljä kertaa pneumonian vuoksi. Jatkohoidot OKS, Oys os.33, Kotisairaala
Potilascase 2: 72-vuotias nainen Somatisaatio Pitkäaikaissairaus: Dyslipidemia Asuu yksin palvelutalon vuokra-asunnossa, yksi poika asuu Oulussa Toimintakyky hyvä, ei apuvälineitä Terveysasemalla käynyt kuusi eri kertaa/vuosi: 3 päivlääk, 4 päivsh, 2 lähihoitajalla Käyntisyyt vaihtelevia: TULES-vaivat, huimaus (RR-mittaukset), hengitystieinfektiot Oireiden ilmaantuessa haluaa heti ajan lääkärille Lääkitys: verenpaine- ja kolesterolilääke OSYP:ssä käynyt neljä kertaa: rintakipu, hengitystieinfektiot, virtsatieinfektio OSYP:n hoitaja ottanut yhteyttä sosiaalipäivystykseen, josta pyydetty kotiutustiimiä tekemään tarkistuskäynti ja arvio kotona pärjäämisestä => omatoiminen ja itsestä huolta kykenevä pitämään Käyntien taustalla yksinäisyyttä, turvattomuutta, ahdistuneisuutta (vuodesta 2002 lähtien) Ei oma hoitajaa / lääkäriä, hoitosuunnitelmaa
Potilascase 3: 79-vuotias nainen Kriisipotilas Asuu yksin Mies kuollut marraskuussa 2011. Ystäviä asuu samassa talossa. Käy heidän kanssaan lenkillä. Pitkäaikaissairaudet: Verenpainetauti, kilpirauhasen vajaatoiminta, silmänpainetauti, nivelrikko, v.1996 operoitu kilpirauhassyöpä 16 käyntiä terveysasemalla / vuosi: 2 lvo, 4 päivlääk, 4 shvo, 4 päivsh, 1 psykhoit. Käyntisyyt: polven nivelrikko, ompeleiden poisto, hb alhainen, kohonneen verenpaineen aiheuttamat oireet viidellä eri kerralla, emättimen verenvuoto 5 eri lääkäriä ja hoitajat myös vaihtuneet Ei hoitosuunnitelmaa Psyk.hoitajalla käynyt kerran masennuksen vuoksi. Omista asioista puhumista ei koe luontevana. OSYP:ssä käynyt 5 kertaa kohonneen verenpaineen, rintakipujen vuoksi. Käynneillä RR ollut koholla, lääkityksiä muutettu ja otettu lab.kokeita. Ilmaissut haluavansa johonkin paikkaan, jossa häntä hoidetaan => Yksinäisyyttä ja turvattomuutta miehensä kuoleman jälkeen.
Oulun kaupungin kehittämistoimia MIKROTASO / RIVITYÖ Vastuutyöntekijä / asiakasvastaava / omahoitaja Luonteva ammattilainen ei erillinen ammattiryhmä Koordinoija ei kaiken osaaja Ammattilaisten perustehtävää ei ole tarkoitus hämärtää Yhteiset hoito- ja palvelusuunnitelmat, moniammatillisuus hyvinvointineuvola, hyvinvointikoulu, avogeriatria, mtpotilaat
Oulun kaupungin kehittämistoimia MAKROTASO / RAKENTEET Hyvinvointikeskukset Hyvinvointipisteet
Hyvinvointikeskukset ovat poikkihallinnollisia ja moniammatillisia kattavan palveluvalikoiman yksiköitä Kuvaa alueen palveluiden keskittymää ja keskinäistä yhteistyötä ei yhtä fyysistä rakennusta Poikkihallinnollisuus: Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden lisäksi mukana sivistys- ja kulttuuripalvelut sekä mahdollisesti muut toimijat (Kela, työvoimahallinto, 3. sektori...) Vahvat sähköiset palvelut ohjaus, neuvonta, asiointi sähköisesti erityistyöntekijät (esim. sosiaalityöntekijä, lääkäri, psykiatri) etä-/videoyhteytenä tai jalkautuen fyysinen tai ajasta riippuva asiointi ei ole tarpeen niin usein kuin aiemmin Samat työntekijät palvelevat saman alueen hyvinvointikeskuksessa ja pisteissä väestön tuntemus, hoito- ja palvelusuhteiden jatkuvuus henkilöstö tuntee toisensa poikkihallinnollisesti luonteva yhteistyö eri ammattilaisten ja sektorien kesken Toimivat kotiin annettavan ja jalkautuvan työn tukikohtina Asiakkaan terveysaseman valinnanvapaus kohdistuu hyvinvointikeskuksiin Paljon palveluita tarvitsevan asiakkaan hoito- ja palvelukokonaisuus koordinoidaan hyvinvointikeskuksissa mahdollisuus usean eri ammattilaisen yhteistyöhön ja konsultaatioihin erityispalveluita, laitteita, erityistiloja... kehitetään uudet toimintamallit: yhdellä asiointikerralla pyrkimys saada kaikki asiat kuntoon laaja palveluvalikoima mahdollistaa mm. koko perheen palveluiden koordinoinnin Hyvinvointikeskukset ovat tarkoituksenmukaisin asiointipaikka niille, jotka tarvitsevat palveluita satunnaisesti tai harvoin
Hyvinvointipisteet täydentävät hyvinvointikeskuksia Hyvinvointipisteitä on erilaisia: toimintamalli ja kohderyhmä räätälöidään väestön palvelutarpeen mukaisesti Osa hyvinvointipisteistä palvelee kaikkia kuntalaisia, mutta palveluvalikoima on rajallinen (vrt. Tuiran pilotti sairaanhoitajan vastaanotosta, vrt. sähköinen yhteispalvelupiste) Osan hyvinvointipisteistä (osa aiemmista terveysasemista) palveluvalikoima on laajempi, mutta palvelut kohdennetaan erityisesti niille, jotka tarvitsevat palveluita usein / paljon Hyvinvointipisteen mahdollisia palveluita voivat olla mm. kattavat sähköiset palvelut terveydenhoitajan / neuvolan, sairaanhoitajan, sosiaaliohjaajan, lääkärin palvelut erityistyöntekijät (lääkäri, sosiaalityöntekijä, psykiatri) joko paikan päällä tai etäyhteytenä osa palveluista mahdollisia osa-aikaisesti / osa-viikkoisesti palvelut (esim. lab.näytteenotto keskiviikkoisin) Sama kuntalainen voi käyttää kaikkia palvelumuotoja: kotona / lähiympäristössä tarjottavia, hyvinvointipisteen, hyvinvointikeskuksen ja kokonaan keskitettyjä palveluita (ks. esimerkki mielenterveyskuntoutujasta) Paljon palveluita tarvitsevan asiakkaan hoito- ja palvelukokonaisuutta voidaan toteuttaa hyvinvointipisteessä (esim. asiakasvastaava / omahoitaja) Uudet toimintamallit, jotka harventavat fyysisen asioinnin tarvetta hyvinvointikeskuksissa Liikkuvat palvelut suun terveydenhuollon pilotti valmistelussa
Oulun kaupunki ja kuntakokeilu 2014-? Tavoitteena: kuntalais- ja asiakaslähtöisyys, moniammatillisuus, palveluorganisaatioiden ja prosessien kehittäminen Nykyisiä vaikeuksia ovat mm. tietosuoja- ja salassapitosäädökset, vaadittujen hoito- ja palvelusuunnitelmien moninaisuus, valvonnan yksityiskohtaisuus ja suositusten tiukat säännöt ja normimaisuus. Kokeilujen toteuttamista varten voidaan valmistella säädösmuutoksia tai niiden määräaikaista kumoamista Pohdinnassa mm. yksilöllisten hoito- ja palvelusuunnitelmien yhdistämismahdollisuus sisältäen velvoitteita yhdistämistä ja tietosuoja- ja salassapitolainsäädäntöä koskevia esityksiä eri rekisterien tietojen yhdistämismahdollisuus yhdessä toimintayksikössä toimivan asiakkaan vastuutyöntekijän toimintaedellytysten varmistaminen
Paljon palveluita käyttävien haltuunotto pth:n ja esh:n yhteistyönä? Analysointi? ESH-suurkäyttäjät Miten mitataan? ajanvaraus >4:lle erikoisalalle? >6 käyntiä OYS:ssa/vuosi? pth:n paljon palveluita käyttävien esh:n käyttö?... fyysisen asioinnin tarve (osa tarkoituksenmukaista, osa epätarkoituksenmukaista) uudet palvelumuodot (etäyhteys, muu teknologia, sähköiset palvelut) Paljon palveluita käyttävien tunnistaminen? löytyykö triggereitä miten tietojärjestelmät voisivat hälyttää ja huomauttaa... Hoitoketju paljon palveluita tarvitseva / moniongelmainen sote-asiakas eri tahojen (esh/pth/sos), eri erikoisalojen tai eri ammattiryhmien perustehtävän ei ole tarkoitus hämärtyä eikä erityisosaamista hylätä Hoito- ja palvelukokonaisuuden koordinaatio (esh-pth-sos) tiedonkulku yhteinen, päivittyvä, kaikille näkyvä hoito- ja palvelusuunnitelma Vastuutaho? Vastuutyöntekijä? Asiakaslähtöisyys vs. moniluukkuisuus