OPIOIDIKIPULÄÄKKEIDEN VÄÄRINKÄYTÖN JA RIIPPUVUUDEN VARHAINEN TUNNISTAMINEN JA PUUTTUMINEN

Henna Tiihonen & Jutta Ollila OPIOIDIKIPULÄÄKKEIDEN VÄÄRINKÄYTÖN JA RIIPPUVUUDEN VARHAINEN TUNNISTAMINEN JA PUUTTUMINEN Tietopaketti hoitotyön opiskelijoille oppimisen tueksi

OPIOIDIKIPULÄÄKKEIDEN VÄÄRINKÄYTÖN JA RIIPPUVUUDEN VARHAINEN TUNNISTAMINEN JA PUUTTUMINEN Tietopaketti hoitotyön opiskelijoille oppimisen tueksi Henna Tiihonen Jutta Ollila Opinnäytetyö Kevät 2019 Hoitotyön tutkinto-ohjelma Terveydenhoitaja Oulun ammattikorkeakoulu

TIIVISTELMÄ Oulun ammattikorkeakoulu Hoitotyön tutkinto-ohjelma, Terveydenhoitaja Tekijät: Henna Tiihonen & Jutta Ollila Opinnäytetyön nimi: Opioidikipulääkkeiden väärinkäytön ja riippuvuuden varhainen tunnistaminen ja puuttuminen Tietopaketti hoitotyön opiskelijoille oppimisen tueksi Työn ohjaaja: Yliopettaja, TtT Hilkka Honkanen & Lehtori, TtM Pirkko Suua Työn valmistumislukukausi ja -vuosi: Kevät 2019 Sivumäärä: 63 + 7 liitesivua Lääkkeiden väärinkäyttö ja lääkeriippuvuus ovat yhteiskunnallisia ongelmia, joiden tunnistamisessa, puuttumisessa ja ehkäisyssä hoitaja on lääkärin ohella avainasemassa. Suuri osa väärinkäytetyistä lääkkeistä on keskushermostoon vaikuttavia opioideja. Hoidettaessa kipua opioideilla, on huomioitava niiden käyttöön liittyvä suurentunut väärinkäyttö- ja riippuvuusriski. Riippuvuusriski on arvioitava aina yksilöllisesti, sillä riippuvuuden syntyyn tiedetään olevan olemassa erilaisia altistavia tekijöitä. Varhaisella tunnistamisella ja puuttumisella voidaan ehkäistä paitsi riippuvuuden, myös sen aiheuttamien lisäongelmien kehittymistä. Riippuvuuden kehityttyä on lääkityksen lopettaminen vaikeaa, minkä vuoksi ennaltaehkäisyyn onkin kiinnitettävä erityistä huomiota. Toiminnallisen opinnäytetyömme tarkoituksena oli tuottaa teoriapainotteinen tietopaketti sosiaalija terveysalan opiskelijoille osana verkko-oppimateriaalikokonaisuutta, joka julkaistaan epookissa kevään 2019 aikana. Tuotoksena syntyi aihetta laajasti käsittelevä, erilaisia oppimistyylejä tukeva tietopaketti, jota voidaan hyödyntää itsenäisessä opiskelussa, pari- ja ryhmätyöskentelyssä sekä opettajalähtöisillä harjoitustunneilla. Tuotos sisältää tietoa kivun hoidossa käytettävien opioidien aiheuttamasta riippuvuudesta sekä käytännön keinoja riippuvuuden tunnistamiseen ja siihen puuttumiseen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Opinnäytetyön tavoitteena oli parantaa terveydenhoitaja- ja sairaanhoitajaopiskelijoiden valmiuksia tunnistaa ja puuttua opioidikipulääkkeiden väärinkäyttöön ja niiden aiheuttamaan riippuvuuteen käytännön työelämässä. Tästä syystä tietopaketti käsittelee aihetta lähinnä terveydenhoitajan ja sairaanhoitajan näkökulmasta, mutta siitä voivat hyötyä myös muut sosiaali- ja terveysalalla opiskelevat tai siellä jo työskentelevät alan ammattilaiset. Lääkeriippuvuutta käsittelevä oppimateriaali oli tarpeellinen, sillä ilmiötä tarkastellaan terveydenhoitajaopinnoissa vain niukasti sairaanhoitotyön perusopintojen yhteydessä. Tämän lisäksi kohdennettua tietoa on saatavilla vain vähän kirjallisuudesta. Tarve oppimateriaalille tuli sekä Oulun ammattikorkeakoulun opettaja- että opiskelijataholta. Työn todellinen tarve ja sen hyödynnettävyys olivatkin päätavoitteita opinnäytetyön aihetta ja toteutustapaa valittaessa. Kehittämisehdotuksena on koota vastaava oppimateriaali myös muista yleisesti väärinkäytetyistä lääkkeistä. Lisäksi olisi hyödyllistä selvittää esimerkiksi kyselytutkimuksena, miten terveydenhoitajat ja sairaanhoitajat kokevat oman osaamisensa kohdatessaan työssään lääkkeiden väärinkäyttöä ja lääkeriippuvuutta. Asiasanat: lääkeriippuvuus, opioidi, kivunhoito, varhainen puuttuminen, verkko-oppimateriaali 3

ABSTRACT Oulu University of Applied Sciences Nursing and health care, Option of Public Health Nurse Authors: Henna Tiihonen & Jutta Ollila Title of thesis: Early Identification and Intervention of Abuse and Addiction of Opioid Drugs - Information Package for Nursing Students to support learning Supervisors: Principal Lecturer, PhD Hilkka Honkanen & Senior Lecturer, M.Sc Pirkko Suua Term and year when the thesis was submitted: Spring 2019 Number of pages: 63 + 7 appendix pages Drug abuse and drug addiction are societal problems, of which identification intervention and prevention nurse plays. Much of the misused drugs are opioids that affect the central nervous system. When the pain is treated with opioids it should be noted that their use is associated with an increased risk of addiction and abuse. The risk of addiction must always be assessed on an individual basis, because it is known that there are different predisposing factors for the development of addiction. Early identification and intervention can prevent the aggravation of addiction and the development of addiction-related problems. If addiction has already developed, terminating the use of medication is difficult. Therefore, special attention must be paid to prevention. The purpose of our Bachelor's Thesis was to produce a theoretical information package for social and health care students as part of the online learning material that will be published in epooki during spring 2019. The result is a wide-ranging information package supporting a variety of learning styles, which can be utilized in independent studying, when working in pairs or in groups and in teacher-oriented lessons. The result includes information on the addiction of opioids used in pain management, as well as practical ways to identify and intervene in addiction as early as possible. The aim of the thesis was to improve the ability of public health nurse students and other nurse students to identify and intervene in the abuse of opioid analgesics and addiction on practical working life. For this reason, the information package deals with the subject mainly from the point of view of the public health nurse and professional nurse, but may also be of benefit to other professionals in the field of social and health care. The study material on drug addiction was necessary, as the phenomenon is only narrowly dealth with public health care studies. In addition, information is available in the literature only to a limited extent. The need for learning material came from both the Oulu University of Applied Sciences teacher and student faculty. The real need for subject and its usability were the main goals of the thesis authors when choosing the way of implementation. The suggestion for development is also to compile concerning learning material other commonly misused drugs. In addition, it would be helpful to find out, for example, how health care nurses and other nurses experience their skills when confronting drug abuse and drug addiction. Keywords: drug addiction, opioid, pain treatment, early intervention, online study material 4

SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 7 2 OPIOIDIEN AIHEUTTAMA LÄÄKERIIPPUVUUS... 9 2.1 Opioidit kivun hoidossa... 9 2.2 Lääkkeiden väärinkäyttö... 11 2.3 Lääkeriippuvuus... 12 2.4 Opioidiriippuvuus... 13 3 VARHAINEN TUNNISTAMINEN JA PUUTTUMINEN... 16 3.1 Tunnistaminen... 17 3.2 Puheeksiotto... 19 3.2.1 Huolen vyöhykkeet... 20 3.2.2 Huolen puheeksioton ennakointilomake... 21 3.3 Mini-interventio... 22 3.3.1 Motivoiva haastattelu... 22 3.3.2 Muutosvaihemalli... 23 3.4 Päihderiippuvuuden hoito... 24 3.5 Ennaltaehkäisy... 24 4 PROJEKTIN TAUSTA, TARKOITUS JA TAVOITTEET... 27 4.1 Tausta ja tarkoitus... 27 4.2 Tavoitteet... 28 5 KOHDERYHMÄT JA HYÖDYNSAAJAT... 30 6 PROJEKTIN SUUNNITTELU JA TOTEUTUS... 31 6.1 Projektin eteneminen ja aikataulu... 31 6.2 Projektiorganisaatio... 33 6.3 Riskien ja muutosten hallinta... 34 6.4 Kustannukset... 35 6.5 Viestintä... 36 6.6 Arviointisuunnitelma... 37 7 VERKKO-OPPIMATERIAALIN TUOTTAMINEN... 39 7.1 Verkko-oppimisen hyödyt... 39 7.2 Tietopaketin tuottaminen... 40 8 PROJEKTIN ARVIOINTI... 43 5

8.1 Tavoitteiden arviointi... 43 8.2 Tuotoksen arviointi... 44 8.3 Projektitoiminnan arviointi... 47 8.4 Oma oppiminen... 49 8.5 Projektin hyödynnettävyys... 50 8.6 Projektin jatkokehittäminen... 51 LÄHTEET... 53 LIITTEET... 64 6

1 JOHDANTO Lääkkeiden ongelmakäyttäjien määrästä Suomessa ei ole tarkkaa tietoa, mutta viitteitä siitä antaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen teettämät tutkimukset ja raportit. THL on teettänyt vuodesta 1992 lähtien päihdetutkimuksia, joista uusin on toteutusvaiheessa. Lääkkeiden väärinkäytöstä on vain vähän tutkimustietoa niin Suomessa kuin laajemmin Euroopassakin, minkä vuoksi se onkin otettu uudeksi painopistealueeksi tuoreimpiin selvityksiin. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2018d, viitattu 2.11.2018.) Opinnäytetyötä kirjoitettaessa ei uusimman tutkimuksen tuloksia ollut vielä käytettävissä, minkä vuoksi niihin ei tarkemmin voida viitata. Päihteillä tarkoitetaan kaikkia niitä aineita, jotka vaikuttavat keskushermoston kautta ja voivat aiheuttaa haitallista riippuvuutta. Päihderiippuvuutta aiheuttavia aineita ovat muun muassa nikotiini, alkoholi, tietyt lääkkeet sekä huumeet. Aineesta riippumatta riippuvuudet muistuttavat pitkälti toisiaan. (Laitila 2013, viitattu 11.1.2019; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2018c, viitattu 12.1.2019.) Riippuvuus ilmenee vaikeutena hallita aineen käyttöä, jolloin aineen käyttö usein syrjäyttää itsestään huolehtimisen, harrastukset, ihmissuhteet ja koulutuksen tai työn. Riippuvainen on usein kykenemätön itse tunnistamaan tai myöntämään riippuvuuden aiheuttamia oireita ja haittoja. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2018c, viitattu 12.1.2019.) Aallon (2017, viitattu 11.1.2019) mukaan päihteet ja mielenterveyden häiriöt liittyvät vahvasti toisiinsa, sillä usein päihteen käyttäjälle kehittyy jossain vaiheessa mielenterveyshäiriö ja vastaavasti mielenterveyshäiriötä potevalle päihdehäiriö. THL tuottaa vuosittain tilastoraportin Suomen huumehoidon asiakkaista. Raportin mukaan vuonna 2016 huumeiden käytön vuoksi päihdehoitoon hakeutuneiden yleisin ongelmapäihde olivat opioidit. Huumehoidon asiakkaista 77 %:lla oli opioidien päihdekäyttöä tai opioidiriippuvuutta. Ensisijaisena ongelmapäihteenä opioidi oli lähes puolella asiakkaista. Selvästi yleisin väärinkäytetty opioidi oli buprenorfiini (44 %), muita olivat muun muassa heroiini, oksikodoni, tramadoli, metadoni, kodeiini ja fentanyyli. Valtaosa asiakkaista oli miehiä (70 %) ja suurin osa 20 39-vuotiaita (74 %). (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017c, viitattu 21.5.2018.) THL:n mukaan huumeiden käyttö on lisääntynyt lääkkeiden väärinkäyttäjien keskuudessa, mikä voi viitata sekakäytön yleistymiseen. Vuonna 2002 lääkkeiden väärinkäyttäjistä 21 % oli käyttänyt huumeita viimeisen vuoden aikana, kun vuonna 2014 vastaava osuus oli jo 70 %. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2018a, viitattu 17.11.2018.) Lääkkeiden väärinkäyttö on siis yleistyvä ongelma. 7

Yhä useampi lääkkeiden väärinkäyttäjistä on käyttänyt myös huumeita, ja lääkkeitä käytetäänkin enenevissä määrin huumeiden sijasta. Yleistä on myös erilaisten päihteiden, kuten alkoholin, lääkkeiden ja huumeiden, sekakäyttö. Jotta lääkkeiden väärinkäytön aiheuttamat lisäongelmat voitaisiin välttää, on lääkkeiden väärinkäytön tunnistaminen ja siihen puuttuminen tärkeää mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Yleisimpiä väärinkäytettyjä lääkkeitä ovat ahdistuneisuuden ja unettomuuden hoidossa käytettävät lääkkeet sekä kivun ja yskän hoidossa käytettävät opioidit (Huttunen 2016a, viitattu 16.8.2017). Ahdistuneisuuden ja unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä ei tässä opinnäytetyössä kuitenkaan tarkemmin käsitellä, vaan aihe on rajattu kivun hoidossa käytettäviin opioideihin. Kipu puolestaan on rajattu koskemaan muusta kuin syövästä aiheutuvaa kipua ja asiakkailla tai potilailla viitataan työikäisiin aikuisiin. Riippuvuuksien hoito tapahtuu pääasiassa avohoidossa, minkä vuoksi toimintaympäristöksi on rajattu avoterveydenhuollon palvelut (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2018c, viitattu 11.1.2019). Puheeksiottaminen on välittämistä ja ammattitaitoa, ja se kuuluu jokaisen sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivan työntekijän perusosaamiseen. Puheeksiottamisesta tulee huolehtia kaikissa yksiköissä, joissa ihmisiä hoidetaan. (Lappalainen-Lehto, Romu & Taskinen 2008, 151.) Honkasen ja Mellinin (2012, 141) mukaan hoitaja on usein se, joka ensimmäisenä tuntee huolta asiakkaasta. Joten vaikka lääkemääräykset tehdään lääkärin toimesta, voi hoitaja olla se, joka lääkkeiden väärinkäytön tai riippuvuuden ensimmäisenä tunnistaa. Tämän vuoksi hoitajan osaaminen ja tiivis yhteistyö lääkärin kanssa ovat erityisen tärkeässä asemassa riippuvuuden tunnistamisessa ja siihen puuttumisessa. 8

2 OPIOIDIEN AIHEUTTAMA LÄÄKERIIPPUVUUS 2.1 Opioidit kivun hoidossa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2017c, viitattu 21.5.2018) määrittelee huumeen yleiskäsitteeksi, jolla tarkoitetaan sekä huumausaineita että keskushermostoon vaikuttavia lääkeaineita, joita voidaan väärinkäyttää päihtymistarkoituksessa. Opioidit sitoutuvat aivoissa ja selkäytimessä oleviin opioidireseptoreihin, jolloin kipuviestien syntyminen estyy, eivätkä kipua välittävät hermoimpulssit pääse kulkeutumaan keskushermostoon. Opioideilla on sekä huumaava eli euforisoiva että kipua lievittävä eli analgeettinen vaikutus. (Saano & Taam-Ukkonen 2016, 572; Nurminen 2011, 297, 299.) Opioidit lievittävät siis paitsi fyysistä kiputuntemusta, myös siihen liittyvää emotionaalista kärsimystä. Euforian kehittymiseen liittyvät sekä lääkeainepitoisuus että elämäntilanne. Mitä nopeammin lääkeaineen pitoisuus aivoissa suurenee, sitä voimakkaampi on myös kokemus euforiasta. Ahdistuneella henkilöllä euforia voi olla voimakas, kun taas kroonisesta kivusta kärsivä harvoin kokee euforiaa, vaikka kipu lievittyisikin. (Kalso 2014c, 522.) Fimean ja Kelan (2018, viitattu 18.12.2018) julkaiseman tuoreimman selvityksen mukaan vuonna 2017 lähes 400 000 suomalaista osti opioideja. Käytetyimpiä opioidivalmisteita ovat parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmävalmisteet (Kalso 2017, viitattu 18.12.2018). Lääketilaston raportin mukaan opioidien kulutus on pienentynyt, mikä johtuu parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmävalmisteiden kulutuksen vähentymisestä. Tämä puolestaan liittynee Kelan lääkäreille lähettämään palautteeseen, jossa lääkäreitä pyydettiin harkitsemaan kyseisten valmisteiden määräämisperusteita. Raportista käy lisäksi ilmi, että vaikka opioidien kulutus on vähentynyt, on samaan aikaan vahvojen opioidien kulutus lisääntynyt neljä prosenttia vuonna 2017. (Fimea & Kela 2018, viitattu 18.12.2018.) Häkkinen (2015, viitattu 18.12.2018) kirjoittaa lääkkeiden käytön lisääntyessä myös lääkkeiden väärinkäytön edelleen lisääntyvän, mikä on huomioitava terveydenhuollossa. WHO:n mukaan opioidit luokitellaan heikkoihin, keskivahvoihin ja vahvoihin niiden analgeettisen tehon perusteella (Hagelberg & Pertovaara 2013, 365 366). Heikosti ja keskivahvasti riippuvuutta aiheuttavat opioidit luetaan PKV-lääkkeisiin eli pääasiassa keskushermostoon vaikuttaviin. Heikkoja opioideja ovat kodeiini ja tramadoli sekä keskivahva buprenorfiini. Vahvasti riippuvuutta ai- 9

heuttavat opioidit puolestaan kuuluvat huumausaineisiin eli N-lääkkeisiin, minkä vuoksi niiden määräämiseen tarvitaan huumausaineresepti. Vahvoihin opioideihin kuuluvat morfiini, oksikodoni, metadoni, hydromorfoni ja fentanyyli. (Saano & Taam-Ukkonen 2016, 572 573.) Fimea ja Kela muistuttavat, että heikkojenkin opioidien käyttöön liittyy riippuvuus- ja väärinkäyttöriski (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea & Kansaneläkelaitos 2017, viitattu 12.4.2018). Terveyskeskuskäynneistä jopa 40 prosenttia liittyy kipuun (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2017, viitattu 16.10.2018). Kivun käypä hoito -suositusta on hiljattain päivitetty korostamaan lääkkeettömiä hoitoja ja toimivaa hoitosuhdetta. Uudistuksessa on selkeästi määritelty opioidien käytön periaatteet muun kuin syövästä johtuvan kivun hoidossa, jotta opioidien käyttö olisi tarpeellista ja turvallista. (Kalliokoski 2015, viitattu 18.12.2018; Fimea & Kela 2017, viitattu 18.12.2018.) Kivun hoidon perustana on siis lääkkeetön hoito, johon liitetään tarvittaessa sopiva lääkehoito, yleensä tulehduskipulääke tai parasetamoli (Valvira 2017a, viitattu 27.9.2017). Opioideja käytetään voimakkaissa kiputiloissa, niin akuutin kuin pitkäaikaisenkin kivun lievitykseen vammojen, leikkausten ja syövästä aiheutuvien kipujen hoitoon (Kalso 2014a, 528). Hagelberg ja Pertovaara (2013, 361) korostavat kivun luokittelun olevan tärkeää, sillä hoito vaihtelee oleellisesti kivun syntymekanismin mukaan. Opioidit tehoavat pääasiassa nosiseptiiviseen kipuun, mutta niiden on osoitettu tehoavan myös tietyissä neuropaattisissa kiputiloissa. Opioideja ei kuitenkaan ensisijaisesti suositella hermoperäisen kivun hoitoon haittavaikutustensa vuoksi. Mikäli muilla hoidoilla ei saada aikaan riittävää tulosta, ohjeistaa Kalso harkitsemaan opioideja jatkuvan neuropaattisen ja nosiseptiivisen kivun hoitoon. Epäspesifiseen selkäkipuun, fibromyalgiaan tai migreeniin ei pitkäaikaista opioidihoitoa tulisi aloittaa. Vahvoja opioideja ei tule käyttää ainoana hoitona, vaan osana kuntouttavaa hoito-ohjelmaa, jonka tavoitteena on parantaa sekä fyysistä että sosiaalista selviytymistä. Muiden lääkehoitojen ja lääkkeettömien hoitojen tarvetta tulee arvioida lääkehoidon aikana säännöllisesti. Käytössä olevan opioidin tehon arviointi sekä muiden hoitojen käyttö vähentävät opioidien tarvetta. (Kalso 2009a, viitattu 7.10.2017.) WHO:n (World Health Organization) suositusta syöpäkivun portaittaisesta kivunhoidosta voidaan hyödyntää myös muun kuin syöpäkivusta johtuvan kivun hoidossa, mikäli kipu lievittyy tulehduskipulääkkeillä ja opioidilla. Suosituksen oletuksena on, että suurin osa kivusta johtuu kudosvaurioista, sillä tulehduslääkkeet eivät tehoa hermovauriosta johtuvaan neuropaattiseen kipuun. WHO:n alkuperäisen kolmiportaisen mallin sijaan Suomessa käytetään neliportaista mallia, sillä buprenorfiini on asetettu omalle portaalleen (kuvio 1). Buprenorfiini on ainoa keskivahva opioidi ja se on asetettu 10

omalle portaalleen, koska se on tramadolia ja kodeiinia tehokkaampi, mutta ei kuitenkaan rinnastettavissa morfiiniin. Kuvion (1) mukaan edettäessä kivun hoito aloitetaan parasetamolilla tai tulehduskipulääkkeellä, johon tarvittaessa yhdistetään heikko opioidi. Tulehduskipulääkettä jatketaan, mikäli siitä on hyötyä eivätkä haittavaikutukset ole merkittävät. Heikon opioidin tehon ollessa riittämätön siirrytään vahvempiin opioideihin. Kivun ollessa voimakasta voidaan vahvempiin opioideihin siirtyä suoraankin. (Kalso 2009b, viitattu 16.11.2017.) Lääkitystä vahvistetaan kivun voimakkuuden mukaan (Terveyskylä 2017, viitattu 16.11.2017). KOHTALAINEN KIPU KOVA KIPU LIEVÄ KIPU HEIKOT OPIOIDIT KESKIVAHVA OPIOIDI VAHVAT OPIOIDIT PARASETAMOLI JA TULEHDUSKIPULÄÄKKEET KIVUN VOIMAKKUUS LISÄÄNTYY KUVIO 1. WHO:n kivunhoidon portaat (Kalso 2009b, viitattu 16.11.2017; Terveyskylä 2017, viitattu 16.11.2017; Friman 2017, viitattu 16.11.2017) 2.2 Lääkkeiden väärinkäyttö THL:n vuonna 2014 teettämän päihdetutkimuksen mukaan viisi prosenttia 15 69-vuotiaista on käyttänyt lääkkeitä väärin elämänsä aikana. Kysely koski ainoastaan reseptillä saatavia lääkkeitä, mikä voi osaltaan vaikuttaa tulokseen. Selvityksen mukaan lääkkeiden väärinkäyttö on lisääntynyt erityisesti 25 34-vuotiaiden keskuudessa. (Karjalainen, Savonen & Hakkarainen 2016, viitattu 17.11.2018.) 11

Lääkärin määrätessä keskushermostoon vaikuttavia kipulääkkeitä ja potilaan käyttäessä niitä lääkärin ohjeen mukaan ei puhuta väärinkäytöstä (Seppä, Aalto, Alho & Kiianmaa 2012, 8). Väärinkäytöstä puhutaan, kun lääkettä käytetään ilman lääkärin määräystä tai vastoin lääkärin ohjeita esimerkiksi useammin, pidemmän aikaa, suurempina annoksina tai erilaisiin tarkoituksiin kuin on määrätty. Lääkkeiden väärinkäytöllä tarkoitetaan lähinnä keskushermostoon vaikuttavia PKV-lääkkeitä. (Karjalainen & Hakkarainen 2013, viitattu 26.9.2017.) Sepän ym. (2012, 9) mukaan väärinkäytettäessä keskushermostoon vaikuttavia valmisteita on usein kyseessä myös riippuvuus. Väärinkäyttäjä ei usein itse tunnista tai myönnä ongelmaa. Ongelman kieltämiseen voivat liittyä häpeän, syyllisyyden ja huonommuuden tunteet, joita itsehallinnan pettäminen riippuvuudessa saavat aikaan. (Vähäniemi & Behm 2013, 219; Koski-Jännes 2005, viitattu 16.11.2017.) Käypä hoito - suosituksen mukaan altistavia tekijöitä lääkkeiden väärinkäytölle ovat nuori ikä, psyykkinen sairaus, psykologiset tekijät, tupakointi, ylipaino ja epävakaa psykososiaalinen tilanne (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2017, viitattu 4.10.2017). Seppä ja Heinälä (2012a, 70) lisäävät myös aikaisemman lääkkeiden päihdekäytön, alkoholin ja huumeiden ongelmakäytön olevan riski väärinkäytölle. Lääkkeiden väärinkäytön tavoitteena voi olla lääkkeen päihdevaikutus, mutta taustalla voi olla myös iatrogeenisen kivun hoidon aikaansaama riippuvuus. Sillä tarkoitetaan tilaa, jossa riippuvuus ilmenee siitä huolimatta, että lääkkeitä on otettu lääkärin ohjeen mukaan. (Vorma, Rapeli & Pieninkeroinen 2011, 299 300; Holopainen, Fabritius & Salaspuro 2003, 469.) 2.3 Lääkeriippuvuus Vähäniemi ja Behm (2013, 219) kirjoittavat lääkkeiden väärinkäytön altistavan alkuperäisen oireen tai sairauden hoidon hankaloitumiseen ja riippuvuuden kehittymiseen. Lääkeriippuvuus on tarpeettoman tai tarpeettomaksi muuttuneen lääkkeen jatkuvaa tai pakonomaista käyttöä ilman hoidollista hyötyä, riippumatta käytön aiheuttamista terveydellisistä tai sosiaalisista haitoista. Lääkeriippuvuus on verrattavissa alkoholismiin ja muihin aineriippuvuuksiin. (Huttunen 2016a, viitattu 16.8.2017.) Lääkeriippuvuudelle altistavia tekijöitä ovat perimä, muut riippuvuudet, mielenterveysongelmat, aiempi lääkeriippuvuus ja tietyt persoonallisuuden piirteet. Myös lääkityksen suuriannoksinen ja pitkäkestoinen käyttö ovat riskitekijöitä lääkeriippuvuuden synnylle. (Vorma ym. 2011, 306; Kalso 2017, viitattu 26.9.2017.) Opioidiriippuvuuden riskiä nostaa näiden lisäksi erityisesti nuori ikä, psykologiset tekijät, aikaisempi tai nykyinen lääke- tai alkoholiongelma, tupakointi, ylipaino ja epävakaa psykososiaalinen tilanne (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2017, viitattu 16.10.2017). 12

Päihteiden jatkuva käyttö altistaa toleranssin kehittymiselle. Toleranssin kehittymisnopeus riippuu käytetystä päihteestä, käyttömäärästä ja käytön kestosta. Toleranssi voi kehittyä joko lääkkeiden hoidollisille vaikutuksille tai haittavaikutuksille. Hoidollisille vaikutuksille tottuminen voi johtaa lääkeannoksen suurentamiseen ja riippuvuuden kehittymiseen. Eniten toleranssia aiheuttavia aineita ovat alkoholi ja opiaatit. Opiaatteihin toleranssi voi kehittyä varsin nopeasti, sillä esimerkiksi morfiinitoleranssi voi kehittyä jo vuorokauden aikana. Suuren ja kauan kestäneen lääkeannoksen lopettaminen saa aikaan sekä fyysisiä että psyykkisiä vieroitusoireita, mikä viittaa toleranssin ja riippuvuuden väliseen yhteyteen. (Alho 2011, 124; Kalso 2014b, 525.) Lääkkeiden väärinkäyttöön liittyy usein joko psykologinen tai fysiologinen riippuvuus. Psyykkinen riippuvuus eli addiktio perustuu lääkkeen kykyyn tuottaa käyttäjälleen euforian eli hyvän olon tunteen tai muita psyykkisiä vaikutuksia. (Huttunen 2016a, viitattu 16.8.2017.) Henkilö voi olla riippuvainen lääkkeen aiheuttamasta tunnetilasta tai siihen liittyvästä toiminnosta. Hän saattaa kokea tarvitsevansa lääkettä voidakseen hyvin ja pystyvänsä elämään normaalisti, mikä näkyy arvomaailman muuttumisena riippuvuutta vahvistavaksi. Psykologinen riippuvuus ilmenee aineen jatkuvana käyttämisenä ilman käyttöä edeltäviä fyysisiä vieroitusoireita. (Dahl & Hirschovits 2005, 265 266.) Fyysinen riippuvuus puolestaan liittyy käyttäjän toleranssiin eli kasvaneeseen sietokykyyn sietää lääkkeen vaikutuksia (Huttunen 2016a, viitattu 16.8.2017). Fysiologisen riippuvuuden kehittymiseen viittaavat eriasteiset vieroitus- ja lopetusoireet, jotka ilmaantuvat lopetettaessa pitkään käytetyn lääkkeen käyttö tai vähennettäessä sen annosta. Oireiden voimakkuus, kesto ja ilmaantumisen ajankohta riippuvat käytetystä aineesta. (Huttunen 2016b, viitattu 16.8.2017.) Kalso (2009c, viitattu 16.8.2018) korostaa, etteivät toleranssi ja fyysiset vieroitusoireet silti välttämättä tarkoita addiktiota. Huttusen (2016a, viitattu 16.8.2017) mukaan vieroitusoireet ovat kuitenkin usein syynä lääkkeen tarpeettoman käytön jatkamiselle. Vieroitusoireiden ollessa vaikea-asteisia voi lääkkeen käytön lopettaminen ilman ammattiapua olla vaarallista. 2.4 Opioidiriippuvuus Opioidiriippuvuus voidaan todeta, kun ICD-10-tautiluokituksen mukaiset kriteerit täyttyvät. Diagnoosi edellyttää vähintään kolmen kriteerin täyttymistä yhtäaikaisesti vähintään kuukauden ajan tai toistuvasti kuluneen vuoden aikana. (taulukko 1). (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2018, viitattu 22.5.2018.) 13

TAULUKKO 1. Opioidiriippuvuuden ICD-10 diagnoosikriteerit (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2018, viitattu 22.5.2018) 1. Opioidin käyttöön liittyy voimakas himo tai pakonomainen tarve. 2. Kyky hallita opioidin käyttöä on vähentynyt. Lääkettä käytetään suurempia määriä tai pidemmän aikaa kuin on ollut tarkoitus, tai halu käyttää on jatkuvaa, tai vähentämisyritykset tai käytön kontrollointi epäonnistuvat. 3. Opioidin käytön vähentyessä tai loppuessa ilmenee aineelle tyypillinen fysiologinen vieroitusoireisto. Ilmenee vähintään kolme oiretta seuraavista: - opioidin himo - nenäeritteet ja aivastelu - kyynelvuoto - lihassäryt tai kouristukset - suoliston kouristukset - pahoinvointi tai oksentelu - ripuli - laajentuneet pupillit - ihokarvojen nouseminen pystyyn tai toistuvat vilunväristykset - sydämentykytys tai kohonnut verenpaine - haukottelu - nukkuminen on levotonta - saman tai samantapaisen aineen käyttö vieroitusoireiden vähentämiseksi tai välttämiseksi 4. Sietokyky kasvaa eli kehittyy toleranssi. Tarvitaan yhä suurempia annoksia toivotun vaikutuksen saamiseksi tai lääkkeen käyttöä seuraa selvästi aiempaa heikompi vaikutus, kun sitä käytetään samalla annoksella. 5. Lääkkeen käyttö muuttuu keskeiseksi asiaksi elämässä. Muita tärkeitä kiinnostuksen kohteita ja mielihyvän lähteitä laiminlyödään tai aikaa kuluu paljon lääkkeen hankkimiseen, käyttöön tai vaikutuksista toipumiseen. 6. Lääkkeen käyttö jatkuu haitallisista seurauksista huolimatta. Opioidin käyttö jatkuu, vaikka haitan luonne tai suuruus on tiedossa. Laittomista opioideista käytetyin on heroiini, mutta myös laillisten lääkeopioidien väärinkäyttö yleistyy. Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskus EMCDDA julkaisee vuosittain raportin Euroopan huumetilanteesta. Tuoreimman selvityksen mukaan vuonna 2016 kahdeksantoista Euroopan maata ilmoitti, että yli 10 prosenttia opioideja käyttävistä asiakkaista sai hoitoa muiden opioidien kuin heroiinin aiheuttamiin ongelmiin (kuvio 2). Asiakkaat ilmoittivat käyttävänsä muun muassa metadonia, buprenorfiinia, fentanyylia, kodeiinia, morfiinia, tramadolia ja oksikodonia. Joissakin maissa muita opioideja käytettiin heroiinia enemmän. (Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskus 2018, viitattu 18.12.2018.) 14

KUVIO 2. Muiden opioidien kuin heroiinin vuoksi hoitoon tulleet (Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskus 2018, viitattu 18.12.2018) Lintosen ja Niemelän (2015, viitattu 26.9.2017) mukaan yhä useampi käyttää kipulääkkeitä väärin ja yleistyvä ongelma on päihdekäytön lääkkeellistyminen, millä tarkoitetaan laittomien aineiden korvautumista lääkkeillä päihdetarkoituksessa. Huumeista ainoastaan kannabiksen käyttö on yleisempää kuin lääkkeiden väärinkäyttö, minkä vuoksi siihen on syytä kiinnittää huomiota. Heroiinin sijasta buprenorfiini, tramadoli, fentanyyli ja oksikodoni ovat yleistymässä. (Karjalainen ym. 2016, viitattu 27.10.2017; Varjonen 2015, viitattu 27.10.2017.) Suomessa vuonna 2014 tehdyn päihdetutkimuksen mukaan kaksi prosenttia vastaajista oli käyttänyt joskus elämänsä aikana huumeena muita kuin korvaushoitolääkkeinä käytettäviä opioideja, esimerkiksi tramadolia, fentanyylia, kodeiinia, oksikodonia ja morfiinia. Yleisintä käyttö oli 25 34-vuotiailla miehillä (5 %). (Karjalainen ym. 2016, viitattu 17.11.2018.) Häkkisen (2015, viitattu 18.12.2018) kirjoittaman artikkelin mukaan huumekuolemien ajatellaan johtuvan tilanteesta, jossa kokematon käyttäjä ottaa yliannostuksen vahvaa tai epäpuhdasta huumetta. Häkkinen kuitenkin korostaa huumekuolemien johtuvan nykyään lähinnä reseptillä määrättävien tunnettujen keskushermostoa lamaavien, puhtaiden lääkkeiden huolimattomasta ja pitkäaikaisesta sekakäytöstä. 15

3 VARHAINEN TUNNISTAMINEN JA PUUTTUMINEN Varhainen puuttuminen tarkoittaa varhain käynnistettyjä toimenpiteitä tilanteisiin, joissa työntekijällä on herännyt huoli asiakkaasta. Varhainen puuttuminen sisältää huolen tunnistamisen ja puheeksiottamisen sekä tuen tarjoamisen. Tuloksellisinta ehkäisy ja hoito ovat silloin, kun ongelma tunnistetaan ja siihen puututaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Keskeistä varhaisessa puuttumisessa on työntekijän kokema subjektiivinen huoli. Asiakkaan ongelman sijaan puhutaan siis työntekijän omasta huolesta. Huolen puheeksiotto on keino ottaa esille askarruttava tai hankalakin asia kunnioittavalla tavalla toista loukkaamatta. Puheeksiotossa ei ole tarkoitus huonontaa työntekijän ja asiakkaan suhdetta, vaan päinvastoin parantaa sitä. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2014, viitattu 28.10.2017; Honkanen & Mellin 2014, 137 138; Lappalainen-Lehto ym. 2008, 151.) Suomen Punainen risti on luonut mallin, joka helpottaa varhaista puuttumista ja puheeksiottoa (kuvio 3). Sen tarkoituksena on ehkäistä päihdehaittoja ja samalla opastaa tukipalvelujen piiriin. (Punainen risti 2017, viitattu 16.11.2017.) Havaitse Tarkista Ota puheeksi Motivoi Tarjoa vaihtoehtoja Tarjoa tukipalveluita/ ohjaa niihin Päätösviesti Jälkityö KUVIO 3. Punaisen ristin varhaisen puuttumisen malli (Punainen risti 2017, viitattu 16.11.2017) 16

3.1 Tunnistaminen Karjalainen ja Hakkarainen (2013, viitattu 4.12.2017) kirjoittavat artikkelissaan lääkkeiden ei-lääkinnällisen käytön yhdistettävän usein päihteiden ongelmakäyttäjiin, mikä voi olla syynä sille, ettei lääkkeiden väärinkäyttöä ole tutkittu omana ilmiönään. Artikkelin mukaan huumeiden käyttäjillä ja alkoholin suurkuluttajilla lääkkeiden väärinkäyttö on tutkitusti yleisempää, mutta väärinkäyttäjä voi olla myös tavallinen työssäkäyvä kansalainen, jonka ei tarvitse hankkia lääkkeitä laittomilta markkinoilta. Huolen heräämiseen riittää pienikin havainto asiakkaan puheessa tai olemuksessa. Havainnointiin vaikuttavat työntekijän herkkyys tulkita asiakkaan sanallista ja sanatonta viestintää sekä olemusta. (Honkanen & Mellin 2014, 138.) Koulutus, työ- ja elämänkokemus vaikuttavat siihen, mitä havaintoja työntekijä tekee ja minkä asteisena hän huolensa kokee (Honkanen & Mellin 2014, 138; Eriksson & Arnkil 2012, viitattu 9.4.2018). Vastaanotolla voidaan havaita päihtynyt, vieroitusoireinen tai vieroittunut potilas. Lääkkeiden ongelmakäyttäjistä ajatellaan helposti, että he ovat epäsiistejä, räyhääviä ja vaativia. Hoitamaton ja epäsiisti ulkonäkö sekä uhkaava ja aggressiivinen käytös voivat viitata lääkkeiden haitalliseen käyttöön. (Joukanen 2015, viitattu 20.4.2018; Tuomola 2012, 46.) Lääkkeiden väärinkäyttäjät ovat usein kuitenkin työkykyisiä, jopa korkeassa ammatillisessa asemassa olevia henkilöitä, mikä vaikeuttaa riippuvuuden tunnistamista. Lääkkeiden väärinkäyttö ei siis yleensä näy ulospäin. Asiakas voi vaikuttaa euforiselta, ahdistuneelta tai levottomalta. Syke voi olla hidastunut ja mustuaiset pienet ja pistemäiset. Tunnistamisen helpottamiseksi kokonaislääkitys on hyvä käydä läpi muun hoidon yhteydessä, sillä moni on riippuvainen juuri hänelle määrätystä lääkkeestä. Huomiota on kiinnitettävä myös lääkemäärään. (Vierula 2009, viitattu 16.11.2017; Vähäniemi & Behm 2013, 220; Alho 2012, 53.) Lääkkeiden käyttöä kartoitetaan selvittämällä mitä lääkkeitä on käytössä, kuinka paljon ja kuinka usein niitä otetaan. Heti ensimmäisenä tulisi huomata, jos potilaan lääkkeen annosrajat ylittyvät toistuvasti. Lääkkeiden voisi sanoa ikään kuin katoavan, minkä seurauksena myös reseptien uusimistarve tihenee erilaisten selitysten saattelemana. Suuria annosmääriä pyydetään esimerkiksi pitkiä lomamatkoja varten. Väärinkäytöstä saattaa kertoa myös potilaan hyvä farmakologinen tuntemus tiettyyn lääkkeeseen tai vaatimus saada juuri tiettyä lääkettä. Myös epäselvä tai vaihteleva kuvaus oireista voi viitata väärinkäyttöön. Etenkin pidemmissä hoitosuhteissa voidaan havaita korkeaa lääketoleranssia ja vieroitusoireiden ilmenemistä, joita varten on tärkeää selvittää viimeksi käytetyt lääkkeet. (Vähäniemi & Behm 2013, 220; Seppä & Heinälä 2012a, 69.) Tutun potilaan 17

muuttunut käytös tai toimintakyky, apaattisuus, poissaolevuus ja esimerkiksi poissaolot työstä voivat nekin viitata lääkkeen ongelmakäyttöön (Joukanen 2015, viitattu 20.4.2018). Lääkkeen väärinkäyttöön voi viitata se, että potilas hakeutuu usein eri lääkärin tai eri hoitoyksikön vastaanotolle toivoen saavansa apua johonkin aiemmin hoidettuun sairauteensa. Potilaalla voi olla mukanaan vanha resepti tai loppulausunto, jonka perusteella hän haluaa jatkaa tiettyä lääkehoitoa. (Niemelä & Mikkonen 2014, viitattu 26.9.2017.) Lääkkeiden väärinkäyttäjät eivät usein halua asioida erikoissairaanhoidossa, vaan kiertelevät perusterveydenhuollossa ja yksityisillä lääkäriasemilla. Näille potilaille hoitoon hakeutumisen kannustaminen ja lääkkeiden väärinkäytöstä aiheutuvien haittojen ehkäisy olisi ensisijaisena päämääränä. Potilaalla voi mennä vuosia ennen kuin oma hoitohalu lääkkeiden väärinkäyttöä vastaan herää. (Seppä & Heinälä 2012a, 69 70.) Lääkeriippuvuuden arvioinnissa voidaan käyttää apuna potilaan täytettäväksi tarkoitettuja testejä. DAST20-testi (liite 1) sisältää 20 kysymystä ja SDS-testi (liite 2) vain viisi kysymystä, joten niiden täyttäminen vie vain muutaman minuutin ja ne soveltuvatkin siksi hyvin perusterveydenhuollon apuvälineiksi. SDS (Severity of Depedence Scale) on kehitetty huumeriippuvuuden vaikeuden arviointiin, mutta sillä voidaan arvioida hyvin myös lääkeriippuvuuden vaikeusastetta. Testi soveltuu myös pitkän aikavälin hoitovasteen seurantaan. (Lappalainen-Lehto ym. 2008, 154 155; Simojoki 2016, viitattu 4.10.2017.) DAST20-testin (Drug Abuse Screening Test) avulla voidaan havaita lääkkeiden ja huumeiden ongelmakäyttöä ja arvioida vaikeusastetta. Kysymysten avulla kartoitetaan lääkkeiden ja huumeiden käyttöä edeltäneen vuoden aikana. (A-klinikkasäätiö 2017a, viitattu 16.11.2017.) DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) puolestaan osoittaa henkilöt, joilla on jo huumausaineisiin liittyviä ongelmia ja riippuvuutta sekä ne, jotka ovat riskivyöhykkeellä (liite 3). DUDIT-testissä otetaan huumeiden lisäksi huomioon lääkkeenä käytettävät opioidit, sillä testissä ne luokitellaan huumeiksi, mikäli niitä käytetään esimerkiksi vastoin lääkärin määräystä. DUDIT-E (Drug Use Disorders Identification Test-Extended) on jatkoa DUDIT-testille, ja sitä käytetään silloin, kun huumausaineita on havaittu käytettävän (liite 4). Testissä kartoitetaan muun muassa hoitomotivaatiota ja -valmiutta, laittomien huumausaineiden käyttöä sekä käyttäjän kokemuksia aineiden positiivisista ja negatiivisista puolista. On kuitenkin muistettava, että DUDIT-E-testiä käytetään keskustelun tukena yhdessä asiakkaan kanssa, joten sen perusteella ei voida yksistään tehdä johtopäätöksiä tilanteesta. (Bergman, Berman, Palmstiera & Schlyter 2003, viitattu 28.10.2017) 18

SOWS (Subjective Opiate Withdrawal Scale) on lyhyt opiaattivieroitusmittari, jolla kartoitetaan opioidien aiheuttamia vieroitusoireita (Lappalainen-Lehto ym. 2008, 80; World Health Organization; 2009, viitattu 22.11.2017). Taulukkoon merkitään rasti ruutuun, joka parhaiten kuvaa potilaan tuntemuksia edeltäneen vuorokauden aikana (taulukko 2). Mittarin päivittäinen täyttö on yksinkertainen tapa seurata etenkin vieroitushoidossa olevan potilaan mahdollisia opiaateista johtuvia vieroitusoireita. (Holopainen ym. 2003, 474 475.) TAULUKKO 2. SOWS. Lyhyt opiaattivieroitusmittari (Holopainen ym. 2003, 474) Oireet Ei lainkaan Lievää Kohtalaista Voimakasta Huonovointisuus Vatsan kouristukset Lihaskrampit/ lihasten nykiminen Palelu Sydämenjyskytys Lihasjännitys Kipu/ särky Haukottelu Silmien vuotaminen Unettomuus 3.2 Puheeksiotto Asiakkaalla voi olla vaikea ottaa asia itse puheeksi. Huoli on otettava mahdollisimman varhaisessa vaiheessa puheeksi, jotta asiat eivät ehtisi ainakaan pahentua. Vaikeiden asioiden puheeksiottaminen voi tuntua työntekijästä haastavalta, minkä vuoksi menetelmää saatetaan vältellä ja ongelma kasvaa. Työntekijän omat arvot, asenteet ja elämänhistoria vaikuttavat siihen, mistä asioista on hankala keskustella. Puuttumista saatetaan myös siirtää tuonnemmas, jos konkreettista näyttöä ei vielä ole saatavilla. Työntekijän ei kuitenkaan tarvitse hakea varmistusta havainnoilleen, vaan huolen herääminen on riittävä syy varhaiseen puuttumiseen. Usein helposti ajatellaan, että asiakas tai hänen läheisensä loukkaantuvat, kun asia tuodaan esille. Päinvastoin asiakas ja perheenjäsenet 19

toivovat avointa keskustelua ja tukea ongelmaan asioidessaan hoitoalan ammattilaisen luona. Työntekijän on osattava tarjota tukea, jos asiakas on sitä halukas saamaan ja mikäli tarvittavaa tukea ei itse pystytä tarjoamaan, on asiakas ohjattava oikeanlaisen tuen piiriin. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2014, viitattu 28.10.2017; Honkanen & Mellin 2014 137 138.) Huolen puheeksiottaminen on Erikssonin ja Arnkilin kehittämä varhaisen puuttumisen menetelmä, joka on alun perin kehitetty 1990-luvulla lasten, nuorten ja perheiden kanssa työskentelevien tueksi. Nykyään menetelmää käytetään laajemmin myös aikuispalveluissa ja vanhustyössä. Puheeksiotto tapahtuu kunnioittavan ja dialogisen vuorovaikutuksen avulla. Työntekijä ei korosta ongelmia, arvostele tai kehota muuttamaan toimintatapaa, vaan ilmaisee oman huolensa, pyytää asiakkaalta apua huolensa huojentamiseen ja ehdottaa yhteistyöhön. Keskeistä on puhua asiakkaan käyttäytymisestä, ei ominaisuuksista. Tällöin asiakkaan reaktio on myönteisempi ja yhteistyöhön lähdetään mukaan helpommin. Puheeksiotto ei ole vain työntekijöiden opastamista uuteen toimintatapaan, vaan sen tavoitteena on koko toimintakulttuurin muutos pidemmällä aikavälillä. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2014, viitattu 28.10.2017; Eriksson & Arnkil 2012, viitattu 9.4.2018.) 3.2.1 Huolen vyöhykkeet Työntekijällä, jolla on huoli asiakkaasta, on usein myös huoli siitä, riittävätkö omat voimavarat ja osaaminen vai tarvitaanko lisää tukea. Huolen vyöhykkeet (kuvio 4) auttavat työntekijää arvioimaan huolen astetta, omia auttamismahdollisuuksia ja lisävoimavarojen tarvetta. Huolen tasoja on neljä. Huolettomassa tilanteessa työntekijä kokee kaiken olevan hyvin. Asiat sujuvat kuten pitää ja oma toiminta tuottaa toivottuja lopputuloksia. Pienen huolen vyöhykkeellä huolta voi olla toistuvastikin, mutta puheeksiotto koetaan helpoksi ja oma tuki riittäväksi. Pienen huolen alue onkin otollisinta huolen puheeksioton aluetta. Huolen harmaalla vyöhykkeellä huolta on voinut olla jo pitkään ja luottamus omiin auttamismahdollisuuksiin on heikkenemässä. Eri tahojen työnjako voi olla epäselvä. Työntekijä kokee asiakkaasta kasvavaa huolta ja kaipaa lisätukea sekä kontrollia, mutta pelkää liioittelevansa. Suuren huolen vyöhykkeellä omat auttamiskeinot ovat lopussa ja työntekijä arvioi asiakkaan olevan vaarassa. Tällä huolen alueella on toimittava, eikä empimiseen enää ole varaa. (Honkanen & Mellin 2014, 139, 141; Eriksson & Arnkil 2012, viitattu 9.4.2018.) 20

TAULUKKO 3. Huolen vyöhykkeet (Eriksson & Arnkil 2012, viitattu 9.4.2018) Ei huolta Pieni huoli Huolen harmaa vyöhyke Suuri huoli 1 2 3 4 5 6 7 Ei lainkaan huolta. Pieni huoli tai ihmettely käynyt mielessä. Vahva luottamus omiin mahdollisuuksiin. Huoli tai ihmettely käynyt mielessä. Hyvä luottamus omiin mahdollisuuksiin. Ajatuksia lisävoimavarojen tarpeesta. Huoli kasvaa. Luottamus omiin voimavaroihin heikkenee. Mielessä ajatus lisävoimavaroista ja kontrollin lisäämisestä. Huoli tuntuva. Omat voimavarat ehtymässä. Selvästi koettu lisävoimavarojen ja kontrollin lisäämisen tarve. Huolta paljon ja jatkuvasti. Asiakas vaarassa. Omat keinot loppumassa. Lisävoimavaroja ja kontrollia saatava heti. Huoli erittäin suuri. Asiakas välittömässä vaarassa. Omat keinot loppumassa. Muutos asiakkaan tilanteeseen saatava heti. 3.2.2 Huolen puheeksioton ennakointilomake Erilaisten kysely- ja haastattelulomakkeiden käyttö helpottavat puheeksiottamista ja ongelmakäytön vaikeuden arvioimista (Lappalainen-Lehto ym. 2008, 152). Keskeistä puheeksiottamisessa on ennakointi. Puheeksiottamisen tukena voidaan käyttää ennakointilomaketta, joka helpottaa puheeksiottotilanteeseen valmistautumista ja jonka avulla tilannetta voidaan arvioida jälkeenpäin. Lomake sisältää erilaisia kysymysjoukkoja puheeksioton eri vaiheisiin. Ensimmäinen vaihe liittyy tilanteeseen, jossa valitaan sopivaa hetkeä puheeksiottoon. Huoli konkretisoidaan esimerkkitilantein ja huolen astetta arvioidaan huolen vyöhykkeitä apuna käyttäen. Oleellista on pohtia, mitä tapahtuu, jos huolta ei oteta puheeksi. (Eriksson & Arnkil 2012, viitattu 9.4.2018; Koskimies & Pyhäjoki 2010, viitattu 31.10.2017; Honkanen & Mellin 2014, 143.) Kysymysjoukon toisessa vaiheessa työntekijä valmistautuu asiakkaan tapaamiseen. Kysymykset auttavat pohtimaan, miten ottaa huoli puheeksi voimavaralähtöisesti rakentavalla ja kunnioittavalla tavalla. Lauseiden sanoittaminen voi helpottaa jäsentämään omia ajatuksia. Etukäteen on hyvä miettiä, ovatko aika ja paikka sopivat puheeksiottoon ja millaisin tukitoimin asiakasta voidaan auttaa. Mikäli asiakas on jo aiemmin saanut jonkinlaista tukea tilanteeseensa, on hyvä selvittää mitä tukea on tarjottu ja onko se auttanut. 21

Myös asiakkaan mahdollisia reaktioita on hyvä ennakoida. Suuttuminen on joissain tilanteissa luonnollista, mutta mikäli arvioidaan asiakkaan reagoivan aggressiivisesti, on puheeksiotto hyvä tehdä työparityöskentelynä. Viimeisessä vaiheessa arvioidaan puheeksioton onnistumista ja mahdollisia jatkotoimenpiteitä. (Eriksson & Arnkil 2012, viitattu 9.4.2018; Koskimies & Pyhäjoki 2010, viitattu 31.10.2017; Honkanen & Mellin 2014, 143.) 3.3 Mini-interventio Mini-interventio eli lyhytneuvonta pitää sisällään asian puheeksiottamisen asiakkaan kanssa, riskien ja ongelmien tunnistamisen, muutokseen motivoimisen sekä edistymisen seurannan. Vakavien ongelmien riskit ja hoidon tarve jäävät sitä pienemmiksi, mitä aikaisemmassa vaiheessa ongelmaan puututaan. Menetelmän tehon on tutkittu kestävän noin kaksi vuotta. Asia on nostettava uudestaan esiin, kun riittävä aika viimeisimmästä lyhytneuvonnasta on kulunut. Vaikka mini-interventiosta puhutaan usein lähinnä alkoholinkäytön yhteydessä, sitä voidaan käyttää myös muiden päihteiden, esimerkiksi lääkkeiden, ongelmakäytön puuttumismenetelmänä. On kuitenkin muistettava, ettei mini-interventio ole yksistään riippuvuuden hoitoon riittävä työmenetelmä. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017b, viitattu 16.11.2017.) 3.3.1 Motivoiva haastattelu Mini-interventiossa on suotavaa hyödyntää motivoivan haastattelun toimintatapaa (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017a, viitattu 28.10.2017). Motivoiva haastattelu on 1980-luvulla riippuvuuksien hoitoon kehitetty potilaskeskeinen ohjausmenetelmä, jonka avulla pyritään vahvistamaan asiakkaan omaa motivaatiota elämäntapamuutokseen. Aluksi menetelmää käytettiin lähinnä riippuvuuksien hoidossa, mutta nykyään se on vakiintunut työmenetelmä myös monissa muissa tilanteissa, joissa tarvitaan muutoksia asiakkaan elämäntapoihin. (Järvinen 2014, viitattu 21.11.2017.) Motivoivan haastattelun tavoitteena on herätellä asiakas muuttamaan toimintatapojaan, tukea asiakkaan omanarvontuntoa ja omatoimisuutta sekä muovata eteen tulevia ristiriitoja. Menetelmän perusperiaatteita ovat empatian osoittaminen, asiakkaan itseluottamuksen ja omien kykyjen vahvistaminen, nykyisen ja tavoiteltavan tilanteen välillä olevan ristiriidan voimistaminen sekä väittelyn välttäminen ja vastarinnan myötäily. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017a, viitattu 28.10.2017; A-klinikkasäätiö 2017d, viitattu 17.11.2017.) 22

Motivoivaan haastatteluun ei kuulu pelkästään erilaisten tekniikoiden ja toimintatapojen opettelu ja hyödyntäminen. Niiden lisäksi vuorovaikutusperiaatteet ovat ehdottoman tärkeitä, sillä hyvä vuorovaikutus edistää muutosta. Työntekijä ei saisi puhua muutoksen puolesta, mutta vaihtoehtoisia toimintatapoja tai -malleja voidaan nostaa esiin tyrkyttämättä. Motivoivan haastattelun avulla pyritään siihen, että asiakas itse keksii ratkaisut tilanteeseensa. Asiakasta rohkaistaan muutokseen vahvistamalla uskoa siitä, että hän pystyy muuttamaan toimintatapojaan. Asiakas on itse vastuussa omasta muutoksestaan, sen aloittamisesta ja toteutuksesta. (Ehrling & Rakkolainen 2008, 7 8.) 3.3.2 Muutosvaihemalli Elämäntapamuutos voidaan jakaa eri vaiheisiin, joita ovat esiharkinta, harkinta, valmistautuminen, muutoksen ylläpitäminen ja retkahdus eli vanhaan käyttäytymismalliin palaaminen. Kyseistä muutosvaihemallia sanotaan Prochaskan malliksi tai transteoreettiseksi malliksi. Kuten aiemminkin on tullut ilmi, lääkkeitä väärinkäytetään niiden positiivisten vaikutustensa vuoksi. Näiden vaikutusten avulla saatetaan pyrkiä esimerkiksi vähentämään vieroitusoireita tai helpottamaan sen hetkistä hankalaa elämäntilannetta. Lääkkeistä halutaan kuitenkin usein luopua niistä aiheutuvien terveyshaittojen vuoksi. Lääkkeistä luopuminen voidaan nähdä sekä hyvänä että huonona asiana aiheuttaen ristiriitaisia tunteita, minkä vuoksi muutos etenee usein melko hitaasti. (Aalto & Partanen 2009, viitattu 8.11.2017.) Muutosprosessi etenee vaihe vaiheelta, minkä vuoksi on selvitettävä, missä vaiheessa muutosta asiakas on juuri kyseisellä hetkellä menossa (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017a, viitattu 28.10.2017). Harva vastaanotolle tuleva on heti avoin tai haluaa heti muutoksen elämälleen, minkä vuoksi motivoiva haastattelu on hyvä keino lähteä käsittelemään muutosprosessia. Haastattelun tavoitteena on saada henkilö tutkiskelemaan ristiriitoja. Haastattelun avulla pyritään siihen, että keskustelun kautta asiakas saadaan itse haluamaan muutosta. (Ehrling & Rakkolainen 2008, 6.) Vastuu muutoksesta on siis asiakkaalla itsellään, mutta työntekijän vastuulla on ottaa asia puheeksi ja motivoida muutokseen (Lappalainen-Lehto ym. 2008, 151). 23

3.4 Päihderiippuvuuden hoito Usealla työpaikalla on käytössään hoitoonohjausmalli, jonka tavoitteena on poistaa päihdehaitta työpaikalta ja palauttaa päihdeongelmasta kärsivän työkyky. Päihdeongelmasta kärsivä työntekijä voidaan ohjata hoitoon työterveyshuollon tai esimiehen kautta. Hoitoonohjausta tuloksekkaampaa on kuitenkin päihdeongelmaisen oma-aloitteinen hoitoon hakeutuminen. (Huugo 2018, viitattu 29.5.2018.) Päihdehuoltolain mukaan kunnan on järjestettävä riittävää hoitoa päihdeongelmasta kärsivälle henkilölle. Päihdepalveluja on annettava päihdeongelmaa potevalle sekä hänen omaisilleen. (Päihdehuoltolaki 1986/41 1:3, 1:7.) Hoitoon voi hakeutua esimerkiksi terveysaseman, työterveyshuollon, A-klinikan tai sosiaalihuollon kautta. Yksilöllinen hoidontarve kartoitetaan sosiaaliterapeutin, sairaanhoitajan tai lääkärin vastaanotolla. Päihdeongelmat pyritään ensisijaisesti hoitamaan avohoidolla, jonka hoitomuotoja ovat avokatkaisuhoito, yksilö-, perhe- ja ryhmäterapia. Mikäli avohoito todetaan riittämättömäksi, voidaan harkita laitosmuotoista katkaisuhoitoa. A-klinikalle voi mennä oma-aloitteisesti ilman lähetettä, ja palvelut ovat yleensä maksuttomia. Laitoshoito puolestaan on maksullista, ja sitä varten tarvitaan maksusitoumus sekä mahdollisesti myös lääkärin lähete. Julkisten palvelujen lisäksi apua on mahdollista hakea myös yksityiseltä sektorilta. Yksityisellä palveluntarjoajalla hoito on omakustanteista, mutta hoitoon pääsee ilman maksusitoumusta tai lääkärin lähetettä. (A-klinikkasäätiö 2018, viitattu 29.5.2018.) 3.5 Ennaltaehkäisy Kivun Käypä hoito -suosituksen mukaan opioideja kivun hoidossa käyttävillä potilailla esiintyy väärinkäyttöä 21 29 prosentilla ja riippuvuutta 8 12 prosentilla (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2017, viitattu 4.10.2017). Lääkeriippuvuuden syntyminen olisi tärkeää ennaltaehkäistä, sillä lääkityksen lopettaminen on vaikeaa niin potilaalle kuin hoitoyksiköllekin, mikäli riippuvuus on ehtinyt syntyä. Riippuvuuden ehkäisyssä oleellista on, että lääkettä määrätessä harkitaan tarkkaan, onko opioidi paras vaihtoehto potilaan kiputilaan. Nuorelle potilaalle tai potilaalle, jolla on aiemmin todettu lääkeriippuvuus tai päihdeongelma, tai jonka riski riippuvuuteen on kohonnut, tulisi opioidin mää- 24

räämistä harkita erityisen kriittisesti. Jos päädytään siihen, että opioidi on potilaalle paras vaihtoehto, tulisi vahvaa kipulääkettä määrätä vain pieni pakkauskoko kerrallaan. (Kalso 2017, viitattu 26.9.2017.) Vierulan (2009, viitattu 16.11.2017) mukaan lääkkeiden väärinkäyttö on kasvava kansainvälinen ongelma. Euroopan huumeraportin mukaan Yhdysvalloissa lääkärin määräämien opioidien väärinkäytöstä johtuva sairastavuus ja kuolleisuus ovat lisääntyneet huomattavasti (Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskus 2017, viitattu 11.1.2019). Yhdysvalloissa opioidien määräämiset ovat nelinkertaistuneet viimeisen kolmenkymmenen vuoden aikana, ja vuonna 2010 siellä ilmoitettiin olevan jopa 2,4 miljoonaa opioidien väärinkäyttäjää, joista yli puolet sai lääkkeet lääkärin määräyksestä. Useissa tapauksissa lääkäri oli tietoinen väärinkäytöstä määrätessään lääkkeitä. (Barnett, Olenski & Jena 2017; Lembke 2012, viitattu 27.9.2017.) Suomessa puolestaan Valvira ja Kela ovat joutuneet puuttumaan opioidien määräämisen käytäntöihin, sillä suuri osa lääkärioikeuksien rajoituksista liittyy lääkkeiden epätarkoituksenmukaiseen määräämiseen (Valvira 2017b, viitattu 26.9.2017). Kela lähetti osalle lääkäreistä palautetta, jossa se pyysi harkitsemaan opioidien määräämiskäytäntöä. Palautetta lähetettiin lääkäreille, jotka määräsivät vähintään 100 tablettia parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmävalmistetta uudelle potilaalle. (Fimea & Kela 2018, viitattu 18.12.2018.) Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä edellyttää, että lääkäri noudattaa erityistä varovaisuutta ja huolellisuutta määrätessään väärinkäyttöön soveltuvia lääkkeitä, kuten opioideja. Asetuksen mukaan ennestään tuntemattomalle potilaalle ei ensimmäisellä vastaanottokäynnillä tule määrätä väärinkäyttöön soveltuvia lääkkeitä, ellei se ole välttämätöntä. (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä 1088/2010 3:11.3.) Riippuvuusriski on arvioitava jokaisen potilaan kohdalla erikseen. Lääkitystä aloitettaessa on potilaan kanssa keskusteltava lääkkeen riippuvuusriskistä ja muista haittavaikutuksista sekä hoidon kestosta ja sovittava seurantakäynti mahdollisimman pian. (Seppä & Heinälä 2012b, 67 68). Tutkimuksen mukaan lääkkeiden riippuvuutta aiheuttavasta vaikutuksesta tulisi antaa potilaille tarkempaa tietoa. Etenkin käsitteet riippuvuus, toleranssi ja pitkäaikainen käyttö olivat asioita, joihin potilaat halusivat selvennystä. (Veijola, Laitinen, Kröger & Kokki 2007, viitattu 16.11.2017.) Valvira ohjeistaa säännöllisiin tapaamisiin, joissa arvioidaan lääkkeen tarvetta ja tehoa sekä punnitaan käytöstä aiheutuvaa hyötyjen ja haittojen suhdetta. Valviran mukaan nämä osaltaan ennaltaehkäisevät kipulääkkeiden väärinkäyttöä. (Valvira 2017b, viitattu 27.9.2017.) Hoidon aikana tulee seurata potilaan toipumista ja oireita sekä tarkkailla, että sovittu annostus ei ylity. Akuutin tilanteen 25

helpottaessa on lääkitys pyrittävä purkamaan mahdollisimman nopeasti, ja purkamisen mahdollisuutta onkin arvioitava säännöllisesti. (Seppä & Heinälä 2012b, 69.) Kalso (2017, viitattu 26.9.2017) muistuttaa, että opioidin käytön pitkittyessä syy tulisi selvittää ja harkita muita kivun hoidon mahdollisuuksia, kartoittaa taustalla olevia muita ongelmia ja tarvittaessa aloittaa vieroitushoito. Lääkeriippuvuudesta irtaantuminen vaatii usein avo- tai laitosmuotoista lääkevieroitushoitoa, jossa lääkeannosta pienennetään vähitellen. Hoidon tavoitteena on päihdekierteen katkaisu, vieroitusoireiden hoito ja jatkohoidon suunnittelu. Korvaushoidon toimintaa ohjaa sosiaali- ja terveysministeriön asetus 33/2008. (Vähäniemi & Behm 2013, 221; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017c, viitattu 21.5.2018.) Häkkisen (2015, viitattu 18.12.2018) mukaan korvaushoidossa on kyse jo vaikeasta opioidiriippuvuudesta, minkä vuoksi terveydenhuollossa pitäisikin panostaa enemmän väärinkäyttäjien tunnistamiseen ja lääkitysten seurantaan. 26

4 PROJEKTIN TAUSTA, TARKOITUS JA TAVOITTEET 4.1 Tausta ja tarkoitus Päihdetilastollinen vuosikirja kerää tilastotietoa huumeiden käytöstä ja lääkeaineiden väärinkäytöstä Suomessa. Uusimman julkaisun mukaan vuonna 2016 huumehaittakuluja julkiselle sektorille oli arviolta noin 299 369 miljoonaa euroa, mikä on noussut noin kymmenen prosenttia vuodesta 2014. Tästä terveydenhuollon osuus oli 37,2 56,9 miljoonaa euroa. Kuluarvio sisältää sekä huumeiden käytöstä että lääkeaineiden väärinkäytöstä johtuvat kustannukset, tarkkaa tietoa pelkästään lääkkeiden väärinkäytöstä tilastoissa ei ole saatavilla. Samasta julkaisusta käy ilmi, että vuonna 2017 huumesairauksien vuoksi terveydenhuollon vuodeosastoilla hoidettiin 3 656 potilasta, ja riippuvuuteen liittyviä hoitovuorokausia oli yli 13 000. Huumesairauksien aiheuttamia erikoissairaanhoidon avohoidon käyntejä puolestaan oli lähes 100 000, joista yli 73 000 liittyi opioidiriippuvuuteen. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2018d, viitattu 11.1.2019.) Yleisesti ottaen muiden opioidien kuin heroiinin osuus on noin viidesosa kaikista opioideihin liittyvistä huumehoitopalvelujen tarpeesta Euroopassa (Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskus 2017, viitattu 11.1.2019). Tilastojen perusteella voidaan todeta, että ilmiö on todellinen yhteiskunnallinen ongelma, johon terveydenhuollossa tulee kiinnittää aiempaa enemmän huomiota. Terveydenhoitaja edistää ja ylläpitää terveyttä sekä ehkäisee sairauksia. Hän kannustaa itsehoitoon ja terveellisiin elämäntapoihin asiakkaan omia voimavaroja vahvistaen. Terveydenhoitajalta edellytetään taitoa ja rohkeutta ottaa puheeksi terveyteen liittyvät asiat. Terveydenhoitajatyön osaamisen lisäksi koulutuksessa korostuu sairaanhoitotyön osaaminen, sillä koulutus antaa EUdirektiivien mukaisen pätevyyden toimia myös sairaanhoitajana. (Oulun ammattikorkeakoulu 2017, viitattu 27.11.2017.) Terveydenhoitajatyön opintoihin kuuluu oleellisena osana mielenterveys- ja päihdetyön osaaminen. Syventävät opinnot sisältävät erilaisia varhaisen puuttumisen menetelmiä, mutta kohdennettua opetusta lääkkeiden väärinkäyttöön tai lääkeriippuvuuteen liittyen opinnot eivät juurikaan sisällä. Opinnäytetyönä tuotettua tietopakettia voidaan hyödyntää sekä sairaanhoitotyön että terveydenhoitajatyön opinnoissa. Materiaalia voidaan käyttää opintojen eri vaiheissa, erityisesti siitä olisi hyötyä sairaanhoitotyön soveltavissa opinnoissa mielenterveys- ja päihdetyön opintojaksolla. Lisäksi tietopakettia voidaan soveltaa terveyden- ja sairaanhoitotyön syventävissä opinnoissa tai vaihtoehtoisilla ja vapaasti valittavilla opintojaksoilla. 27

Opinnäytetyön aihevalinta perustuu tekijöiden omaan mielenkiintoon ja harjoitteluissa kohdattuihin tilanteisiin. Vahvojen kipulääkkeiden määrääminen erilaisiin kiputiloihin on yleistä, ja niiden aiheuttama riippuvuus on viime vuosina noussut paljon uutisten otsikoihin. Myös lääkkeiden päihdekäyttö puhuttaa, sillä Suomessa on arviolta 15 000 opioidien väärinkäyttäjää, ja lähes kaikissa tapauksissa on kyse lääkkeiden päihdekäytöstä (Kalliokoski 2016, viitattu 18.12.2018). Opioidikipulääkkeiden väärinkäytöstä ja niiden aiheuttamasta riippuvuudesta löytyy melko vähän tietoa kirjallisuudesta, usein aihetta sivutaan niukasti huumeriippuvuuksien yhteydessä. Tietoa on siis melko hankala löytää, mikä viitannee siihen, että aiheesta on tarpeellista tuottaa kohdennettua tietoa. Opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa luotettavaa ja ajankohtaista tietoa vahvojen kipulääkkeiden väärinkäytöstä, lääkeriippuvuudesta sekä varhaisesta tunnistamisesta ja puuttumisesta työikäisten keskuudessa. Tarkoituksena on helpottaa tunnistamista erilaisten käytännön työkalujen avulla jo mahdollisimman varhaisessa vaiheessa eli silloin, kun väärinkäyttöä esiintyy mutta riippuvuus on vasta kehittymässä. Varhainen tunnistaminen ja puuttuminen ovat osa ennaltaehkäisevää työtä, jonka avulla voidaan estää riippuvuuden kehittyminen tai paheneminen sekä riippuvuuden aiheuttamien lisäongelmien syntyminen. Materiaali on suunnattu sosiaali- ja terveysalan hoitotyön opiskelijoille. Tietopaketti on osa oppimateriaalikokonaisuutta, joka julkaistaan Oulun seudun ammattikorkeakoulun tutkimus- ja kehitystyön julkaisusarjassa epookissa. Lopullinen oppimateriaalikokonaisuus tulee sisältämään opinnäytetyönä tuotetun tietopaketin lisäksi oppimistehtäviä, jotka havainnollistavat teoriatietoa käytännön tasolle. 4.2 Tavoitteet Haaralan ja Honkasen (2014, 366) mukaan projektin päämäärä ja tavoitteet tulee määritellä selkeästi. Tavoitteilla kuvataan muutosta, johon pyritään nykytilanteeseen verrattuna. Kehitystavoite kuvaa pitkän ajan muutosta, ja se on koko projektin toteuttamisen lähtökohta. Pitkän ajan tavoitteella pyritään saavuttamaan muutosvaikutus etenkin tärkeimmän hyödynsaajaryhmän kannalta. Tavoite toteutuu vasta projektin loppuvaiheessa tai vasta vuosia sen jälkeen. (Silfverberg 2007, viitattu 8.9.2017.) Projektin pitkän ajan kehitystavoitteena on lääkkeiden väärinkäytön ja riippuvuuden en- 28

naltaehkäisy sekä varsinaisen kohderyhmän elämänlaadun parantuminen. Projektin yhteiskunnallisena tavoitteena on riippuvuuden aiheuttamien sairaalassaoloaikojen lyhentyminen tai vähentyminen sekä osittain jopa kokonaan ehkäiseminen. Välitön tavoite kuvaa projektin konkreettista lopputulosta. Tavoiteltava muutos näkyy hyödynsaajien saaman palvelun parantumisena tai välittömän kohderyhmän parantuneena toimintana. (Silfverberg 2007, viitattu 8.9.2017.) Projektin välitön tavoite on parantaa terveydenhoitaja- ja sairaanhoitajaopiskelijoiden valmiuksia tunnistaa ja puuttua opioidikipulääkkeiden väärinkäyttöön ja niiden aiheuttamaan riippuvuuteen käytännön työelämässä. Toiminnallinen tavoite on tuottaa sähköinen tietopaketti osana laajempaa oppimateriaalikokonaisuutta ja julkaista tuotos Oulun ammattikorkeakoulun verkkojulkaisusarjassa epookissa. Materiaali tuotetaan digitaaliseen muotoon, sillä sähköisessä muodossa oleva materiaali mahdollistaa sen helpon saatavuuden ajasta ja paikasta riippumatta. Lisäksi digitaalinen julkaisu tukee nykyajan ammattikorkeakoulupedagogiikkaa, sillä opiskelu tapahtuu yhä enemmän verkossa. Projektin laatutavoitteena on tuottaa helposti ymmärrettävä ja helppolukuinen kokonaisuus, joka perustuu tutkittuun ja käytännössä hyväksi koettuun tietoon ja toimintamenetelmiin. Tietopaketin laatu perustuu siihen, että sen sisältämä teoreettinen tieto on valittu luotettavista ja ajankohtaisista lähteistä. Oppimistavoitteena on syventää opinnäytetyön tekijöiden omaa tietoa vahvoista kipulääkkeistä, lääkkeiden väärinkäytöstä ja riippuvuuden tunnistamisesta sekä puuttumisen keinoista tulevana terveydenhoitajana. Tavoitteena on myös oppia projektityöskentelyä, ammattikorkeakoulutasoisen kirjallisen työn tekemistä sekä laadukkaan oppimateriaalin tuottamista. Lisäksi tavoitteena on oppia tiedonhakua ja lähdekriittisyyttä. 29

5 KOHDERYHMÄT JA HYÖDYNSAAJAT Toiminnallisessa opinnäytetyössä tuote, opastus, ohjeistus tai tapahtuma tehdään aina jollekin tai jonkun käytettäväksi. Tavoitteena on joidenkin osallistuminen toimintaan tai tapahtumaan, tai toiminnan selkeyttäminen tuotteen avulla. (Vilkka & Airaksinen 2003, 38.) Projektilla voi olla kaksi eri tason hyödynsaajaryhmää, joista käytetään termejä välitön ja lopullinen hyödynsaaja. Välitön hyödynsaaja eli välitön kohderyhmä on taho, jolle projektissa tuotetut hyödyt on ensisijaisesti suunnattu. Lopulliset hyödynsaajat puolestaan ovat tahoja, joille projektin pitkän ajan vaikutukset pyritään kohdentamaan. Lopullisten hyödynsaajien eli varsinaisen kohderyhmän saama hyöty voi näkyä esimerkiksi siten, että välittömän kohderyhmän antamat palvelut paranevat projektin myötä. (Silfverberg 2007, viitattu 20.9.2017; Silfverberg 2004, 6, 40.) Projektin välitön kohderyhmä ovat Oulun ammattikorkeakoulun sairaanhoitaja- ja terveydenhoitajaopiskelijat, jotka voivat kohdata työikäisiä lääkkeiden väärinkäyttäjiä ja lääkeriippuvaisia tulevassa ammatissaan muun muassa terveyskeskuksissa, työterveysasemilla tai poliklinikoilla. Varsinaisena kohderyhmänä puolestaan ovat lääkkeiden väärinkäyttäjät ja lääkeriippuvaiset, jotka opiskelijoiden asiakkaina tai potilaina tulevaisuudessa asioivat. Edellä mainittujen kohderyhmien lisäksi projektilla voi olla myös muita hyödynsaajia (Silfverberg 2007, viitattu 9.4.2018). Hyödynsaajina voidaan nähdä ne työorganisaatiot, joissa opiskelijat tulevaisuudessa työskentelevät, joten pitkällä aikavälillä toiminnallisen opinnäytetyön edellytykset työelämälähtöisyydestä ja käytännönläheisyydestä toivon mukaan saavutetaan (Vilkka & Airaksinen 2003, 10). Hyödynsaajina voidaan nähdä myös oppilaitos ja hoitotyön opettajat, jotka voivat hyödyntää materiaalia opetuksessa projektin lopettamisen jälkeen. Lisäksi hyödynsaajia olemme me opinnäytetyön tekijät itse. Projektin myötä teoriaosaamisemme lisääntyy, mikä hyödyttää meitä tulevassa ammatissamme terveydenhoitajana. Lisäksi opimme projektityöskentelyä ja oppimateriaalin tuottamista, jotka voivat olla hyödyksi tulevassa työssämme valmistumisemme jälkeen, sillä terveydenhoitaja voi työskennellä myös esimerkiksi erilaisissa koulutus- ja projektitehtävissä (Oulun ammattikorkeakoulu 2017, viitattu 27.11.2017). 30

6 PROJEKTIN SUUNNITTELU JA TOTEUTUS 6.1 Projektin eteneminen ja aikataulu Opinnäytetyö toteutettiin käyttäen toiminnallisen opinnäytetyön menetelmää, sillä käytännönläheinen työskentelytapa on meille opinnäytetyön tekijöille luonnollisin tapa toimia. Toiminnallisen opinnäytetyön tavoitteena on käytännön toiminnan ohjeistaminen, opastaminen, toiminnan järjestäminen tai järkeistäminen. Toiminnallisen opinnäytetyön odotetaan olevan tutkimuksellisella asenteella toteutettu, ja sen on osoitettava riittävällä tasolla alan tietoja ja taitoja. (Vilkka & Airaksinen 2003, 9 10.) TAULUKKO 4. Projektin aikataulusuunnitelma Tehtävät Aikataulu Aiheen valinta Syyskuu 2016 Helmikuu 2017 Aiheen ideointi ja rajaus Opinnäytetyön sisällön ideointi Kesäkuu 2017 Lokakuu 2017 Toteuttamistavan valinta Kesäkuu 2017 Heinäkuu 2017 Opinnäytetyön suunnitelman laadinta Suunnitelman laatiminen Elokuu 2017 Joulukuu 2017 Tietoperustan työstäminen Kesäkuu 2017 Joulukuu 2017 Oppimateriaalin suunnittelu Syksy 2017 Suunnitelman esittäminen Joulukuu 2017 Opinnäytetyön toteuttaminen Oppimateriaalin työstäminen Kesäkuu 2017 Elokuu 2018 Opinnäytetyön kirjoittaminen Kesäkuu 2018 Lokakuu 2018 Opinnäytetyön esittäminen Esittäminen Hyvinvointia Yhdessä-tapahtumassa Syksy 2018 Kypsyysnäyte Syksy 2018 31

Alkuperäinen aikataulusuunnitelma opinnäytetyön etenemiseksi on esitetty taulukossa 4. Ensimmäisenä vaiheena oli aiheen valitseminen ja rajaaminen sekä sisällön ideointi. Tärkeimmiksi kriteereiksi aiheen valinnassa muodostuivat opinnäytetyön tekijöiden oma motivaatio ja kiinnostus valittavaan aiheeseen sekä opinnäytetyön hyödynnettävyys tulevaisuudessa. Aiheen ideointi tapahtui syyskuun 2016 ja helmikuun 2017 välisenä aikana. Aihe valikoitui lopulta sairaanhoitotyön soveltaviin opintoihin sisältyvän mielenterveys- ja päihdehoitotyön harjoittelun myötä, jolloin lääkeriippuvaisia kohdattiin harjoittelussa päivittäin. Opioidiriippuvuus vaikutti ilmiönä mielenkiintoiselta, ajankohtaiselta ja kasvavalta ongelmalta. Aihe rajattiin heti alkuvaiheessa tarkasti. Opioidit rajattiin koskemaan laillisten opioidien käyttöä kivun hoidossa ja kipu koskemaan muusta kuin syövästä aiheutuvaa kipua. Toimintaympäristöksi rajattiin avoterveydenhuollon kenttä ja varsinaiseksi kohderyhmäksi työikäiset aikuiset. Luontevin tapa lähestyä aihetta oli tarkastella sitä terveydenhoitajan näkökulmasta. Kun opinnäytetyön aihe oli valittuna ja rajattuna, toteutustapa haki vielä suuntaansa. Myös mahdollista yhteistyökumppania pohdittiin. Toteutustapaa harkittiin tutkimuksen, oppaan ja oppimateriaalin tuottamisen välillä. Ajatus oppimateriaalin tuottamisesta Oulun ammattikorkeakoululle tuli opettajataholta, sillä oppimateriaalista uskottiin olevan hyötyä hoitotyön opiskelijoille. Todellinen tarve ja hyöty olivatkin opinnäytetyön tekijöille projektin tärkeimpiä lähtökohtia, ja ne toimivat samalla motivoivana tekijänä opinnäytetyötä tehtäessä. Valmis projektisuunnitelma esitettiin joulukuussa 2017. Haaralan ja Honkasen (2014, 366) mukaan projektin suunnitelmat tarkentuvat työskentelyn myötä, ja suunnitelmat voivat muuttua työskentelyn edetessä. Alkuperäisen suunnitelman mukaan opinnäytetyön oli tarkoitus sisältää tietopaketin lisäksi aiheeseen liittyviä oppimistehtäviä, jolloin opinnäytetyönä olisi valmistunut oppimateriaalikokonaisuus. Opinnäytetyön suunnitelma muutti kuitenkin hieman muotoaan toteutusvaiheessa toukokuussa 2018, jolloin toteutettiin projektin väliarviointi. Väliarvioinnissa kävi ilmi aiheen haastavuus, tarvittavan tiedon löytämisen vaikeus sekä teorian kokoamisen työllistävyys. Yhteisymmärryksessä projektiryhmän ja ohjausryhmän kesken projekti päätettiin jakaa kahteen osaprojektiin. Uutena suunnitelmana oli tuottaa opinnäytetyönä teoriatietopaketti ja kehittämishankkeena teoriaa tukevia oppimistehtäviä. Tiukan aikataulun vuoksi tietopakettia ja oppimistehtäviä työstettiin samanaikaisesti syksyn 2018 aikana. Tämä koettiin haasteelliseksi, sillä opinnäytetyön tekijöiden täytyi toiminnan aikana useaan 32

otteeseen selkeästi määritellä ja rajata, mitkä asiat kuuluvat opinnäytetyöhön ja mitkä kehittämishankkeeseen. Toisaalta projektien samanaikainen työstäminen koettiin vahvuudeksi, sillä projekteilla oli samat tavoitteet ja siten myös kokonaisuus hahmottui paremmin. Projektin suunnitelmavaiheessa tuotos oli tarkoitus julkaista Oulun ammattikorkeakoulun oppimisympäristössä Moodlessa. Alkuperäisestä suunnitelmasta poiketen tuotosta kuitenkin tarjottiin julkaistavaksi epookiin opettajataholta tulleen toiveen mukaisesti. Kyseessä on Oulun ammattikorkeakoulujen yhteinen verkkojulkaisusarja, jossa julkaistaan eri alojen uusimpia artikkeleita, raportteja, audiovisuaalisia aineistoja sekä oppimateriaaleja. Julkaistavat aineistot ovat sähköisiä ja vapaasti kaikkien saatavilla. (Oulun ammattikorkeakoulu 2019, viitattu 17.2.2019.) Valmis tuotos lähetettiin ensimmäiselle palautekierrokselle epookiin joulukuussa 2018. Tammikuussa 2019 julkaisuneuvosto hyväksyi julkaisuehdotuksen. Alkuperäisen aikataulusuunnitelman mukaan opinnäytetyön oli tarkoitus valmistua syksyllä 2018 ja esittämisen tapahtua Hyvinvointia Yhdessä -tapahtumassa marraskuussa 2018. Aikataulu kuitenkin venyi kesätöiden ja harjoitteluiden vuoksi, joten opinnäytetyön esittäminen päätettiin siirtää keväälle 2019. Toisen opinnäytetyön tekijän on tarkoitus valmistua ennen seuraavaa Hyvinvointia Yhdessä -tapahtumaa, minkä vuoksi opinnäytetyö esitetään terveydenhoitajaopiskelijoille huhtikuussa 2019. 6.2 Projektiorganisaatio Projektiorganisaatiossa eri osapuolten roolit ja vastuut tulee olla selkeästi määritelty. Organisaatioon kuuluu yleensä ohjaus- tai johtoryhmä, varsinainen projektiorganisaatio ja yhteistyökumppanit. Projektissa tulee olla selkeä vetäjä, joka paitsi johtaa projektia, vastaa myös muun muassa työsuunnitelmien laatimisesta, projektin seurannasta ja arvioinnista, raportoinnista ja tiedottamisesta. Edellä mainittuja tehtäviä voidaan delegoida muullekin projektihenkilöstölle, mutta varsinainen vastuu niistä on projektin vetäjällä. (Silfverberg 2007, viitattu 8.9.2017.) Alla olevassa kuviossa (4) on esitelty projektiorganisaatio. Varsinaiseen projektiryhmään kuului opinnäytetyön tekijät Jutta Ollila ja Henna Tiihonen. Projektipäälliköksi valikoitui Henna Tiihonen. Ohjausryhmä koostui opinnäytetyön arvioivista opettajista Hilkka Honkasesta ja Pirkko Suuasta. 33

Vertaisarvioijina toimivat terveydenhoitajaopiskelijat Emilia Kumpula ja Sara Taskila. Asiantuntijaryhmänä toimi epookin tutkimus- ja kehitystyön julkaisuneuvosto ja toimeksiantajana Oulun ammattikorkeakoulu. Toimeksiantaja Oulun ammattikorkeakoulu Projektipäällikkö Henna Tiihonen Projektiryhmä Henna Tiihonen Jutta Ollila Ohjausryhmä Hilkka Honkanen Pirkko Suua Vertaisarvioijat Emilia Kumpula Sara Taskila Asiantuntijat epookin tk-julkaisuneuvosto KUVIO 4. Projektiorganisaatio 6.3 Riskien ja muutosten hallinta Riskitekijöiden tunnistaminen auttaa arvioimaan, onko projekti toteuttamiskelpoinen. Ulkoiset riskit ovat projektista riippumattomia, eikä niihin voida itse vaikuttaa. Ulkoisten riskien toteutumattomuus tulee varmistaa, tai suunnitelmaa on muokattava siten, että niiden toteutuminen ei vaikuta projektin toteuttamiseen. Sisäiset riskit puolestaan johtuvat projektin omasta toteutusmallista. Sisäiset riskit ehkäistään suunnittelemalla projekti siten, että riskien toteutumisen todennäköisyys on pieni. Riskien arvioinnissa voidaan käyttää apuna SWOT-analyysiä. (Silfverberg 2007, viitattu 8.9.2017.) 34

SWOT pitää sisällään projektin vahvuudet, heikkoudet, mahdollisuudet ja uhat. Sisäisiä tekijöitä ovat vahvuudet ja heikkoudet, ulkoisia tekijöitä puolestaan mahdollisuudet ja uhat. Analyysin avulla työn kriittisiä vaiheita voidaan tunnistaa ja prosessia ohjata. (Opetushallitus 2017, viitattu 13.10.2017.) Projektin SWOT-analyysi on kuvattuna taulukossa 5. TAULUKKO 5. Projektin riskien arviointi SWOT-analyysin avulla VAHVUUDET - Tekijöiden oma motivaatio - Toimiva vuorovaikutus opinnäytetyön tekijöiden ja ohjaajien välillä - Maailmanlaajuisesti ajankohtainen aihe - Laaja kohderyhmä - Tekijöiden harjoitteluista saatu kokemus HEIKKOUDET - Tutkimustiedon vähyys - Kohdennettua tietoa saatavilla vähän - Laajan aiheen rajaus - Tiukka aikataulu MAHDOLLISUUDET - Materiaalin hyödyntäminen vuosittain erilaisten opintojaksojen yhteydessä - Materiaalin hyödyntäminen sekä itsenäisessä opiskelussa että käytännön opetuksessa - Mahdollisuus kehittää hanketta eteenpäin UHAT - Aikataulun venyminen - Lähteiden luotettavuus - Tiedon vanheneminen - Materiaalia ei hyödynnetä opetuksessa ja oppimisessa - Materiaali ei sisällä tarvittavia tietoja 6.4 Kustannukset Projektin kustannusarvio tehdään hinnoittelemalla tarvittavat panokset (Silfverberg 2007, viitattu 20.9.2017). Projektin kustannusarvio on esitetty taulukossa 6. Kustannusarvio koostui lähinnä henkilöstökuluista, joita olivat ohjaavien opettajien ja opinnäytetyön tekijöiden palkat. Kustannusarvioon laskettiin opettajien antamasta ohjauksesta yhteensä 12 tuntia ja opinnäytetyön tekijöiden työtunneista yhteensä 400 tuntia. Ohjaavien opettajien tuntipalkaksi arvioitiin 40 euroa ja opiskelijoiden palkaksi määriteltiin 14 euroa tunnilta. 35

TAULUKKO 6. Kustannusarvio Työntekijä Työtunnit (h) Palkka ( /h) Yhteensä ( ) Henna Tiihonen 200 14 2800 Jutta Ollila 200 14 2800 Ohjaavat opettajat: Hilkka Honkanen Pirkko Suua 6 6 40 40 240 240 Yhteensä 6080 Kustannukset toteutuivat arvion mukaisesti. Viestintä- matka- tai materiaalikuluja ei projektin aikana aiheutunut. Viestintä tapahtui maksuttomien kanavien kautta. Projektiryhmän ja ohjausryhmän tapaamisista ei kuluja aiheutunut, sillä liikkuminen kodin ja koulun välillä tapahtui koulupäivän yhteydessä omakustanteisesti. Myöskään materiaalikuluja ei tullut, sillä materiaali tuotettiin sähköiseen muotoon. 6.5 Viestintä Viestinnän on toimittava moitteettomasti ja tehokkaasti koko projektin ajan, ja viestien tulee kulkea oikeita kanavia pitkin kaikille projektissa mukana oleville henkilöille. Koska kaikkea tietoa ei ole tarkoitus jakaa jokaisen henkilön kanssa yhtä aikaa, on hyvä tehdä viestintäsuunnitelma. Viestintä jaetaan sisäiseen viestintään, mikä tapahtuu tiimin ja organisaation sisällä sekä ulkoiseen viestintään, mikä tapahtuu johdolle, kohderyhmille ja esimerkiksi rahoittajille. (Vesala-Varttala 2007, viitattu 13.10.2017.) Projektin aikana projektipäällikkö raportoi ohjausryhmälle työn etenemisestä ja huolehti projektiorganisaation välisestä viestinnästä. Projektin aikana opinnäytetyön tekijät viestivät keskenään sähköpostitse, puhelimitse, kasvotusten sekä WhatsApp -sovelluksen kautta. Ohjaavien opettajien kanssa yhteyttä pidettiin sekä kasvotusten että sähköpostitse. Vertaisarvioijien kanssa yhteydenotot tapahtuivat pääasiassa sähköpostin ja WhatsApp -sovelluksen kautta. epookin toimitussihteeri 36

Sirpa Ahvenlammen kanssa viestittiin sähköpostin välityksellä. Yhteydenpito epookin tk-julkaisuneuvostoon ja päätoimittajaan tapahtui epookin toimintasuunnitelman mukaisesti toimitussihteerin kautta. Sovittuihin ohjausryhmän ja projektiryhmän välisiin tapaamisiin osallistuivat molemmat opinnäytetyön tekijät ja joko toinen tai tarpeen mukaan molemmat ohjaavista opettajista. Projektiryhmän kesken tapaamiset kasvotusten jäivät vähäisiksi harjoitteluiden ja yhteen sopimattomien aikataulujen vuoksi. Työskentelyssä hyödynnettiin muita viestintäkanavia, jotka osoittautuivat toimiviksi projektiryhmän sisäisessä viestinnässä. Projektin toteuttamisen aikana opinnäytetyön tekijät pitivät aktiivisesti yhteyttä toisiinsa etenkin WhatsApp -sovelluksella, jonka välityksellä sovittiin muun muassa työnjaosta. Sähköpostin OneDrive -palvelua ei projektin työstämisessä koettu hyväksi menetelmäksi, sillä sen kautta muutosten tekeminen oli hidasta ja sivuasetukset muokkautuivat herkästi virheellisiksi. Tuotosta työstettiin vuorotellen, ja muokkausten jälkeen se lähetettiin projektiryhmälle sähköpostitse, mikä mahdollisti uusimman version olevan aina molempien tekijöiden saatavilla. 6.6 Arviointisuunnitelma Arvioinnin avulla voidaan seurata tulosten saavuttamista, kehittää toimintaa ja tuottaa uutta tietoa, mikäli projekti ei etene suunnitelman mukaan. Arviointi voidaan jakaa alkuarviointiin, väliarviointiin ja loppuarviointiin. Alkuarvioinnin tarkoituksena on selvittää ympäristön odotuksia projektille. Väliarvioinnissa puolestaan arvioidaan projektin toimintaa suhteessa tavoitteisiin ja tuloksiin. Toiminnan aikana ymmärrys projektin perustehtävästä ja sen toteuttamisesta syvenee, minkä vuoksi väliarvioinnin avulla esimerkiksi projektin tavoitteita voidaan muokata uudelleen. Loppuarvioinnissa selvitetään projektin tuotoksia, tuloksia ja vaikutuksia sekä toiminnan onnistumista. (Suopajärvi 2013, viitattu 18.12.2018.) Opinnäytetyötä arvioitiin koko projektin ajan aina suunnitelmavaiheesta loppuarviointivaiheeseen saakka. Arviointia suorittivat pääasiassa itse opinnäytetyön tekijät, vertaisarvioijat sekä ohjausryhmä. Opinnäytetyön tekijät seurasivat ja arvioivat toistensa tekemiä kommentteja, kehitysehdotuksia, ideoita ja muokkauksia koko projektin ajan. Vertaisarvioijilta ja ohjausryhmältä palautetta 37

saatiin sekä suullisesti että kirjallisesti. Lisäksi tuotoksen toteutusvaiheessa vapaamuotoista palautetta pyydettiin erilaisilta tahoilta, kuten lähihoitajalta, sairaanhoitajalta, lääkäriltä sekä selkäkipuun opioideja käyttäneeltä yksityishenkilöltä. Palautetta pyydettiin etenkin materiaalin käyttäjälähtöisyydestä ja visuaalisuudesta, mutta myös asiatiedon oikeellisuudesta käytännössä. Valmista tuotosta arvioi lisäksi yhteistyökumppani epooki. Palautteiden pohjalta tuotokseen tehtiin joitakin tarpeelliseksi arvioituja muutoksia. Valmista projektisuunnitelmaa arvioivat vertaisarvioijat ja ohjaavat opettajat. Suunnitelmaa arvioitiin muun muassa aiheen valinnan, tiedonhaun sekä laaditun aikataulusuunnitelman kannalta. Vertaisarvioijat ja ohjaavat opettajat pitivät aihetta ajankohtaisena ja tärkeänä. Teoriaosuus sai positiivista palautetta laajuudestaan ja siitä, että se oli koottu useista eri tietolähteistä. Väliarvioinnissa projektiryhmä ja ohjausryhmä kokoontuivat pohtimaan projektin etenemistä. Väliarvioinnissa kävi ilmi, että aiheesta oli hankala löytää kohdennettua tietoa, minkä vuoksi pelkästään teoriatiedon löytäminen, rajaaminen ja kokoaminen koettiin hyvin työllistäväksi ja haastavaksi. Teoriatiedon kokoamisen lisäksi oppimistehtävien tuottaminen koettiin liian suuritöiseksi saavutettaviin opintopisteisiin nähden, joten projekti päätettiin jakaa kahteen osaprojektiin. Valmis opinnäytetyö arvioidaan keväällä 2019. Arvioitavia asioita ovat muun muassa aiheen yhteys opiskeltavaan ammattialaan, tavoitteiden toteutuminen sekä opinnäytetyön käyttömahdollisuudet ja jatkokehittäminen. Loppuarvioinnissa opinnäytetyötä arvioivat opinnäytetyön tekijät, vertaisarvioijat, ohjausryhmä, toimeksiantaja sekä yleisö eli terveydenhoitajaopiskelijat. 38

7 VERKKO-OPPIMATERIAALIN TUOTTAMINEN Projektin tavoitteisiin pyrkiminen on toimintaa, joka realisoituu tuotoksena. Tuotokset ovat projektin konkreettisia aikaansaannoksia. (Suopajärvi 2013, viitattu 20.12.2018.) Projektissa tuotettu tietopaketti toimii verkko-oppimateriaalina hoitotyön opiskelijoille. Tuotos on osa laajempaa oppimateriaalikokonaisuutta. Kolin (2008, 16) mukaan verkko-oppimisesta puhuttaessa käytetään nykyään käsitettä blended learning, jolla tarkoitetaan opetuksen sulautumista erilaisiin oppimisympäristöihin. Käsitteellä on erilaisia suomennoksia, joita ovat esimerkiksi sulautuva oppiminen ja monimuotoinen opetus. Pesosen mukaan monimuotoinen opetus viittaa kuitenkin enemmän vain opetusmuotojen monimuotoisuuteen, joilla tarkoitetaan muun muassa lähi- ja etäopetusta. Sulautuva opetus on laajempi kokonaisuus, jossa yhdistyvät sekä kontakti- että verkko-opetus. Tällöin korostuvat pedagoginen monipuolisuus, joustavuus, hyvä saatavuus sekä opiskelijan omatoimisuus ja vastuu. (Pesonen 2015, viitattu 24.10.2017.) 7.1 Verkko-oppimisen hyödyt Itsenäinen opiskelu verkossa antaa opiskelijalle mahdollisuuden opiskella omassa tahdissaan ja ohjata itse omaa oppimistaan. Opiskelija voi tarvittaessa ohittaa tutut asiat ja syventää tietämystään tarpeidensa ja kiinnostuksensa mukaisesti. Verkko-oppiminen on paikasta ja ajasta riippumatonta, mikä mahdollistaa opiskeluun osallistumisen toiselta paikkakunnalta, monipuolistaa oman paikkakunnan opiskelutarjontaa ja vapauttaa luokkatiloja sekä säästää matkustamiselta. Lisäksi se auttaa opiskelijoita sovittamaan yhteen työ-, perhe- ja opiskeluelämän. (Kalliala 2002, 12, 30 31.) Sulautuva opetus on myös kustannustehokasta. Kustannustehokkuus on tärkeää yhteiskunnan eri aloilla, ja etenkin korkeakoulut ovat kiinnostuneita kustannustehokkaista ratkaisuista koulutuksen järjestämisessä. Verkko-opetus saattaa säästää muun muassa oppilaitoksen rakennusinvestointeja. (Pesonen 2015, viitattu 24.10.2017; Kalliala 2002, 32.) 39

7.2 Tietopaketin tuottaminen Tietopaketin työstäminen alkoi kartoittamalla, mitä projektiryhmä itse tietää aiheesta, mitä tietoa on saatavilla ja mitkä ovat välittömän kohderyhmän osaamisen taso ja tarpeet. Seuraava vaihe oli tiedonhaku ja tiedon kerääminen. Aiheesta etsittiin tietoa mahdollisimman laajasti internetistä ja kirjallisuudesta. Tiedonhaun apuna käytettiin erilaisia hakukoneita, kuten Google Scholar, Pubmed, Medic ja Julkari. Hakusanoina käytettiin muun muassa lääkeriippuvuus, opioidi, kivun hoito ja varhainen puuttuminen. Teoriatiedon hankinnan yhteydessä lähteitä arvioitiin useista eri näkökulmista. Lähteitä valittaessa pohdittiin lähteen luotettavuutta ja tiedon ajantasaisuutta sekä sitä, käsitteleekö tieto rajattua aihetta, eikä esimerkiksi lääkkeiden lisäksi myös huumeita tai muita päihteitä. Mielenkiintoisia lähteitä löytyi useita, mutta osa niistä arvioitiin epäluotettaviksi, osa puolestaan ei vastannut suoranaisesti aiheeseen. Aihe haluttiin rajata koskemaan ainoastaan opioidikipulääkkeitä, minkä vuoksi tiedonhaussa oli oltava erityisen tarkkana. Usea englanninkielinen lähde käsitteli opioideja nimellä lääke tai huume, jolloin huumeet, kuten heroiini, oli rinnastettu lähteessä opioidilääkkeisiin. Myös suomenkielisissä lähteissä, kuten erilaisissa tutkimuksissa, lääkkeitä, huumeita ja päihteitä käsiteltiin kokonaisuutena. Useissa lähteissä käsitteellä lääkkeet viitattiin opioidien lisäksi rauhoittaviin lääkkeisiin sekä muihin väärinkäyttöön soveltuviin lääkeaineisiin. Edellä mainittujen asioiden lisäksi haasteita tuotti löytää varhaisen puuttumisen menetelmiä, joilla lääkkeiden väärinkäyttöön ja lääkeriippuvuuteen voidaan puuttua. Puuttumisen menetelmistä löytyi tietoa vain lähinnä alkoholiin, tupakkaan ja huumeisiin liittyen. Tiedonhaun kanssa samanaikaisesti alettiin työstää käsitekarttaa, joka toimi myös projektin käsikirjoituksena. Suomisen ja Nurmelan (2011, 84 85) mukaan verkkomateriaalin sisällön tuottaminen vaatii aina käsikirjoituksen, joka etenee limittäin aineistojen keräämisen, rakenteen hahmottelun, ideoinnin ja tekstiluonnosten työstämisen kanssa. Käsitekarttaan hahmoteltiin tietopaketin keskeinen asiasisältö ja rakenne. Käsikirjoitusta muokattiin projektin edetessä. Teoriaosuuden ollessa valmis alettiin tietopakettia työstää oikeaan muotoon. Tietopaketti jaoteltiin neljään loogisesti etenevään, toisiaan tukevaan kokonaisuuteen. Teoria jaoteltiin seuraaviin kokonaisuuksiin: Opioidit kivun hoidossa, opioidien aiheuttama lääkeriippuvuus, lääkeriippuvuuden varhainen tunnistaminen ja puuttuminen sekä lääkeriippuvuuden ennaltaehkäisy. Pääotsikot jaoteltiin 40

edelleen omiksi alaotsikoikseen. Jaottelun tarkoituksena oli, että opiskelija voi opiskella kiinnostavia ja tarpeelliseksi kokemiaan aiheita edeten omaan tahtiinsa. Suominen ja Nurmela (2011, 84) kirjoittavat laadukkaan verkkomateriaalin koostuvan monista itsenäisistä osioista, joiden täytyy toimia myös omina kokonaisuuksinaan. Verkkotekstiä ei lueta kuten kirjaa, vaan lukijan on voitava valita otsikkojen avulla tarvitsemansa tiedot nopeasti. Suomisen ja Nurmelan (2011, 79 80) mukaan otsikon lukuarvo on jopa viisi kertaa suurempi kuin muun tekstin. Kirjoittajat ohjeistavatkin tekemään otsikoista ytimekkäitä, informatiivisia ja kiinnostavia, sillä otsikko ratkaisee, kiinnostuuko lukija siitä vai ei. Tietopaketin otsikot muotoiltiin tarkkaan, jotta ne kuvaisivat mahdollisimman hyvin käsiteltävää aihetta ja herättäisivät opiskelijan mielenkiinnon opiskeltavaan aiheeseen. Otsikot kirjoitettiin kokonaisiksi lauseiksi. Osa otsikoista muotoiltiin kysymysmuotoon, jolloin opiskelija tietää jo otsikon lukemalla, mihin asioihin käsiteltävä aihe antaa vastauksia. Kysymysten on tarkoitus herättää opiskelijoiden omia ajatuksia ja mahdollistaa erilaisia oppimistilanteita (Paavola, Ilomäki & Lakkala 2012, viitattu 24.10.2017). Nurmen (2012, viitattu 20.12.2018) mukaan kysymysten avulla voidaan herättää kiinnostusta, johdatella aihealueeseen ja aktivoida pohtimaan, mitä asiasta tiedetään etukäteen. Otsikoinnin lisäksi huomiota kiinnitettiin kappalejakoihin. Luukkonen (2004, 19) kirjoittaa, että verkossa olevan tekstin lukeminen on 25 % hitaampaa kuin saman tekstin lukeminen paperilta, minkä vuoksi verkkoon on kirjoitettava jopa puolet lyhyemmin kuin paperille. Käsiteltävä aihe oli laaja ja tuotettu tieto hyvin yksityiskohtaista, minkä vuoksi lopullisesta tuotoksesta tuli varsin pitkä. Kappaleista tehtiin lyhyehköjä, jotta teksti olisi lukijaystävällinen ja kokonaisuus visuaalisesti miellyttävä. Tekstin on oltava sujuvaa, selkeää ja helposti ymmärrettävissä, sillä esimerkiksi liiallinen ammattikielen käyttö rajoittaa lukijakuntaa ja vaikeuttaa asian ymmärtämistä. Kohderyhmän profilointi auttaa päättämään, mitä ja miten kirjoitetaan. (Mansikkamäki 2002, 165 166.) Materiaaliin sisällytettiin ammattisanastoa, sillä se tuotettiin hoitotyön opiskelijoille, joiden on tärkeää sekä ymmärtää asiasisältö, että oppia ammattisanastoa. Monimutkaisempia käsitteitä avattiin helpommin ymmärrettävään muotoon. Toiminnallisen opinnäytetyön tuotoksen tavoitteena on erottautua muista vastaavista tuotteista ollen yksilöllinen ja persoonallinen (Vilkka & Airaksinen 2003, 53). Tietopakettiin tuotettiin tekstin sekaan tietoiskuja erillisiin infolaatikoihin, jotka otsikoitiin Tiesitkö? ja Muistathan?. Tietoiskujen tar- 41

koituksena oli tehdä materiaalista mielenkiintoinen ja persoonallinen. Infolaatikot sisälsivät yksityiskohtaista tietoa, joka ei varsinaisesti ole oleellista kokonaisuuden sisäistämisen kannalta, mutta joka antaa mielenkiintoista lisätietoa aiheesta. Tarkoituksena oli herätellä opiskelijaa pohtimaan asiaa syvemmin ja hakemaan siitä lisää tietoa. epookilta saadun palautteen perusteella kuitenkin päädyttiin poistamaan Muistathan? -osiot, ja sisällyttämään ne osaksi muuta tekstiä sekä Tiesitkö -osioita, jolloin materiaalista tuli kokonaisuudessaan esteettisempi. Tietopakettiin koottiin kuvioita ja taulukoita, joiden tarkoituksena oli havainnollistaa opittavaa asiaa ja tehdä kokonaisuudesta monipuolinen ja kiinnostava. Paavola ym. (2012, viitattu 24.10.2018) kirjoittavat, että saman asian voi kertoa monella eri tavalla esimerkiksi tekstein, kuvin ja piirroksin, sillä eri tavoin esitetty tieto auttaa ymmärtämään opittavaa asiaa. Taulukoissa käytettiin epookin ohjeiden mukaisesti Oulun ammattikorkeakoulun virallisia värejä. Värien tarkoitus oli tehdä oppimateriaalista visuaalisesti miellyttävä. Monimuotoisuutta ja yllätyksellisyyttä materiaaliin tuotiin hypertekstillä, jolla tarkoitetaan erilaisten sisältöjen kytkemistä toisiinsa linkillä. Tällöin opiskelija voi liikkua kiinnostuksensa mukaan linkkien avulla dokumentista toiseen ja muodostaa lukemansa kokonaisuuden omista valinnoistaan. (Suominen & Nurmela 2011, 88.) Hyperlinkkien avulla opiskelijalla on mahdollisuus perehtyä tarkemmin erilaisiin lääkeriippuvuutta kartoittaviin mittareihin ja harjoitella niiden käyttöä. Lopullinen oppimateriaalikokonaisuus sisältää edellä mainittujen asioiden lisäksi kuvia sekä oppimistehtäviä. Oppimistehtäviä voidaan hyödyntää niin itsenäisessä verkko-opiskelussa kuin opettajalähtöisessä opetuksessakin esimerkiksi harjoitustunneilla. Oppimistehtävä on keskeisin verkkoopetuksen menetelmä, jossa opiskelija oppii uusia asioita tehtävää työstämällä, ja joka kehittää esimerkiksi ongelmanratkaisutaitoja (Koli 2008, 55). 42

8 PROJEKTIN ARVIOINTI Arvioinnin avulla selvitetään projektin toimintaa sekä aikaansaatuja tuloksia, vaikutuksia ja vaikuttavuutta. Projektin loppuarvioinnissa selvitetään, mitä projektissa saatiin aikaan ja toteutuivatko projektin tavoitteet. Arviointi voi tapahtua joko sisäisenä tai ulkoisena arviointina. Ulkoinen arviointi koostuu projektin ulkopuolisten henkilöiden arvioinnista. Ulkoisen arvioinnin hyötynä on se, että palaute voi tuoda hankkeeseen uusia näkökulmia. Sisäinen arviointi puolestaan tapahtuu projektin jäsenten kesken itsearviointina, jolloin sekä omaa että toisten projektin jäsenten työtä arvioidaan ja pohditaan kriittisesti. Itsearviointiin sisältyy oleellisesti myös oman oppimisen ja kehittämisideoiden tarkastelu. (Suopajärvi 2013, viitattu 18.12.2018.) Silfverbergin (2007, viitattu 18.1.2019) mukaan itsearviointi edellyttää itsekriittisyyttä ja uskallusta tunnustaa mahdolliset virheet ja ongelmat. Projektin kokonaisarviointi koostuu projektin tavoitteiden, tuotoksen, projektitoiminnan sekä oman oppimisen arvioinnista. Lisäksi arviointi sisältää ideoita projektin jatkokehittämiseksi sekä pohdintaa tulosten hyödynnettävyydestä. 8.1 Tavoitteiden arviointi Projektin kehitystavoitteena oli lääkkeiden väärinkäytön ja riippuvuuden ennaltaehkäisy sekä varsinaisen kohderyhmän elämänlaadun parantuminen. Yhteiskunnallisena tavoitteena oli riippuvuuden aiheuttamien sairaalassaoloaikojen lyhentyminen tai vähentyminen sekä osittain jopa kokonaan ehkäiseminen. Nämä tavoitteet ovat pitkän ajan tavoitteita, joita ei pystytä vielä arvioimaan, sillä tulokset tulevat näkymään vasta kenties vuosien kuluttua. Toivomuksena on, että tavoitteet tulevat tulevaisuudessa toteutumaan. Projektin välitön tavoite oli parantaa hoitotyön opiskelijoiden valmiuksia tunnistaa ja puuttua lääkkeiden väärinkäyttöön ja niiden aiheuttamaan riippuvuuteen käytännön työelämässä. Välitön tavoite on saavutettavissa, kun oppimateriaalikokonaisuus julkaistaan epookissa. Tällöin materiaali on sekä opiskelijoiden että opettajien saatavilla ja käytettävissä. Vastuu oman osaamisensa kehittämisestä on kuitenkin lopulta opiskelijalla itsellään. 43

Toiminnallinen tavoite oli tuottaa tietopaketti osana laajempaa oppimateriaalikokonaisuutta sähköiseen muotoon ja julkaista tuotos epookissa. Tämä tavoite saavutettiin. Projektin jakaminen kahteen erilliseen osaprojektiin tuntuu oikealta ratkaisulta. Ilman suunnitelman muutosta materiaalin laatu olisi saattanut kärsiä kiireen vuoksi tai pahimmassa tapauksessa työ ei olisi valmistunut ajoissa. Projektin laatutavoitteena oli tuottaa helposti ymmärrettävä ja helppolukuinen kokonaisuus, joka perustuu ajankohtaiseen tutkittuun tai käytännössä hyväksi koettuun tietoon ja toimintamenetelmiin. Mielestämme projektin laatutavoite saavutettiin. Tuotoksessa panostettiin helppolukuisuuteen ja visuaalisuuteen. Tietoperustaan koottiin tutkittua ja käytännössä hyväksi koettua tietoa. Tieto valittiin mahdollisimman ajankohtaisista ja luotettaviksi arvioiduista lähteistä. Oppimistavoitteena oli syventää opinnäytetyön tekijöiden omaa tietoa aiheesta ja oppia projektityöskentelyä. Kuukausien ajan aiheen parissa työskentely luonnollisesti opetti projektiryhmälle paljon uutta ja syvällistäkin tietoa aiheesta. Työskentelyssä hyödynnettiin opinnäytetyön tekijöiden erilaisia työskentelytapoja, ja projektityöskentely antoi valmiuksia toimia projekteissa tulevaisuudessakin. Oppimistavoitteina oli lisäksi oppia laajan kirjallisen työn tekemistä, laadukkaan oppimateriaalin tuottamista sekä tiedonhakua ja lähdekriittisyyttä. Nämä tavoitteet saavutettiin mielestämme hyvin. Työskentely harjaannutti lähdekriittisiä tiedonhakutaitoja ja antoi valmiuksia ammattikorkeakoulutasoisen laajan kirjallisen työn kirjoittamiseen jatkossakin. Myös erilaiset oppimistyylit ja oppimateriaalin tuottaminen tulivat tutuksi. 8.2 Tuotoksen arviointi Tietopaketti sisältää ajankohtaista tietoa, joka pyrittiin tuomaan esille lukijan mielenkiintoa ylläpitäen. Tuotoksen tarkoituksena oli herättää lukijan kiinnostus aiheeseen, ja tässä onnistuttiin uskoaksemme hyvin. Lukijan kiinnostusta heräteltiin kysymysmuotoisilla väliotsikoilla ja mahdollisimman lyhyillä ja ytimekkäillä pääotsikoilla. Kiinnostusta pidettiin yllä teoriaa tukevilla hyperlinkeillä, kuvioilla ja taulukoilla. Teksti etenee mielestämme loogisessa järjestyksessä, mikä lienee hyvän käsikirjoituksen ansiota. Tuotoksessa noudatettiin opinnäytetyölle ja epookin julkaisulle vaadittuja asetuksia, lähdemerkintöjä ja kieltä. Tieto otettiin luotettavista, ammattikorkeakoulun sallimista lähteistä. 44

Kohdennettua tietoa oli saatavilla varsin vähän, joten tietoa jouduttiin kokoamaan useista eri lähteistä. Useissa lähteissä aihetta sivuttiin vain niukasti päihderiippuvuuksien yhteydessä. Etenkin ulkomaisissa lähteissä oli haasteellista erottaa, koskeeko tieto pelkästään lääkkeinä käytettäviä opioideja, vai kattavammin myös huumeita. Haasteista huolimatta oleelliset asiat mielestämme löydettiin, minkä seurauksena tunnistamisen, puuttumisen ja ennaltaehkäisyn menetelmistä saatiin koottua selkeä kokonaisuus. Mainittakoon, että tietopaketin tuottamisen jälkeen raportin työstämisvaiheessa useista tuotoksessa käytetyistä lähteistä julkaistiin uudemmat painokset. Lisäksi erääseen käytetyimmistä lähteistä oli uudistuksen yhteydessä lisätty oma lukunsa aiheesta opioidikipulääkeriippuvuus, jota ei projektin toteutusvaiheessa vielä ollut käytettävissä. Tietopaketin laajuus herätti aluksi hieman huolta opinnäytetyön tekijöiden keskuudessa. Materiaalia ei kuitenkaan ole tarkoitettu opittavaksi yhdessä illassa, vaan oppimisprosessi on tarkoitus jakaa pienempiin osiin. Materiaalin pituutta voidaan hyödyntää esimerkiksi monimuotoryhmien verkkoopetuksessa, jolloin eri päiville on opiskeltavana hieman eri aihealueita. Materiaali otsikoitiin, jotta opiskelua on helpompi rytmittää. Kokonaisuudessaan olemme itse opinnäytetyön tekijöinä tuotokseen tyytyväisiä. Valmista tuotosta voisimme kuvailla selkeäksi, luotettavaksi ja mielenkiintoiseksi tietopaketiksi, jolle uskomme olevan tarvetta nyt ja tulevaisuudessa. Tietopaketti lähetettiin testattavaksi vertaisarvioijille, joilta saatu palaute osoittautui pääosin positiiviseksi. Hyvää palautetta saatiin aihevalinnasta, sillä lääkeriippuvuus on aiheena vaikea. Palautteen mukaan tietopaketissa on tarpeellista tietoa asianmukaisessa laajuudessa. Sisältö on selkeä ja teksti asiatyylistä. Teoriaosuus on tiivis ja helposti ymmärrettävä kokonaisuus, joka sisältää tärkeät asiat. Teoriatietoa havainnollistavat taulukot ja kaaviot ovat kommenttien mukaan selkeitä ja tukevat erityisesti visuaalisen oppijan oppimista. Muistathan?- ja Tiesitkö? -osiot ovat palautteen mukaan mielenkiintoa herättäviä. Kommenttien mukaan ne tukevat opiskelijan jo olemassa olevia tietoja aiheesta, mutta toisaalta antavat myös uutta, tarkempaa tietoa asiaan liittyen. Vaikka erilaisia puuttumisen menetelmiä harjoitellaan pääasiassa vasta terveydenhoitotyön syventävien opintojen aikana, olisi palautteen mukaan jo perusopintojen aikana hyvä muodostaa käsitys lääkeriippuvaisen potilaan hoitopolusta ja hoitajan työn merkityksestä siinä. Palautteen mukaan tietopaketista olisi hyötyä siis jo perusopinnoissa, etenkin harjoitteluissa. Materiaalin alussa olevan otsikoinnin tarpeellisuus oli aluksi arveluttanut vertaisarvioijia, mutta lukiessaan tietopakettia otsikointi olikin osoittautunut tarpeelliseksi. Otsikointi oli helpottanut palaut- 45

tamaan mieleen, mitä aihealueita materiaalissa on seuraavaksi tulossa. Palautteen perusteella tulevana sairaanhoitajana ja terveydenhoitajana aihetta olisi hyvä jo opiskeluvaiheessa pohtia hoitajan näkökulmasta. Vertaisarvioijilta saadun palautteen perusteella oppimateriaalille uskotaan olevan tarvetta niin opiskelijoille kuin valmiille ammattilaisillekin, sillä materiaali sisältää paljon hyviä työkaluja käytännön työelämään ja pelkkä materiaalin lukeminen oli koettu hyväksi oppimiskokemukseksi. Palautteen perusteella tietopaketin uskotaan sopivan yhdessä oppimistehtävien kanssa niin itsenäiseen opiskeluun kuin pari- ja ryhmätyöskentelyynkin. Valmis oppimateriaalikokonaisuus, eli tietopaketti oppimistehtävineen, lähetettiin palautekierrokselle epookin tk-julkaisuneuvostolle, jolta saatiin positiivista ja kannustavaa palautetta laajasti. Yksityiskohtaista palautetta saatiin julkaisun luettavuudesta, kielestä ja tyylistä, rakenteesta, visualisoinnista, lähteistä sekä aiheen kiinnostavuudesta ja soveltuvuudesta epookiin. Julkaisuneuvoston mukaan vastaavia oppimateriaaleja ei aiemmin epookissa ole juuri julkaistu. Artikkeli on yksi pisimpiä epookiin tarjottuja julkaisuehdotuksia, mutta pituus ei kuitenkaan tunnu liialliselta, sillä aihe vaatii vakavan ja syvällisen lähestymistavan. Julkaisuneuvoston mielestä aihe sopii epookiin ja materiaali tarjoaa aiheesta paljon uutta, hyödynnettävää tietoa, joka on räätälöity alan opiskelijoille. Palautteen perusteella erityisen hyvin oli onnistuttu muun muassa siinä, että materiaali on toteutettu monipuolisesti ja koottu kiinnostavasti. Positiivista palautetta saatiin myös materiaalin visualisoinnista sekä infolaatikoiden rytmityksestä, jotka auttavat jäsentämään laajaa materiaalia. Palautteen mukaan teksti on hyvin kirjoitettu, julkaisu etenee loogisesti ja lähteitä on käytetty kattavasti. Lisäksi materiaali on opiskelijalähtöinen ja pedagogisesti hallittu. Julkaisuneuvostolta saadussa palautteessa oli myös pieniä korjausehdotuksia, jotka koskivat lähinnä materiaalin visuaalista ilmettä. Mainitsemisen arvoinen korjausehdotus koski Tiesitkö?- ja Muistathan? -osioita. Palautteen perusteella ne ovat hyviä pysäyttäjiä ja pedagogisesti perusteltuja, mutta niitä on materiaalissa melko tiheään, minkä vuoksi niiden teho hieman kärsii. Palautteen perusteella materiaaliin tehtiin tarvittavat muutokset ennen julkaisua. Kokonaisuudessaan saatu palaute oli hyvää ja tuki projektille asetettuja tavoitteita. Jotta tietopaketin toimivuudesta käytännössä olisi saatu tietoa, olisi tuote pitänyt testata myös välittömällä kohderyhmällä, eli sosiaali- ja terveysalan opiskelijoilla esimerkiksi mielenterveys- ja päihdehoitotyön opintojaksolla. Tätä ei valitettavasti kuitenkaan voitu toteuttaa tiukan aikataulun vuoksi. 46

8.3 Projektitoiminnan arviointi Opinnäytetyön eteen työskenneltiin tiiviisti, ja työskentely vaati enemmän aikaa kuin aluksi oli ajateltu. Yhteyttä pidettiin tiiviisti sekä projektiryhmän sisällä että ohjausryhmän kanssa. Työskentelyn aikana projektiryhmä kokoontui pohtimaan eteen tulleita haasteita ja erilaisia näkökulmia sekä etsimään ratkaisuja pulmatilanteisiin. Tarpeen mukaan järjestettiin ylimääräisiä väliarviointeja myös ohjaavien opettajien kanssa. Projektin suunnittelu, tietopaketin työstäminen ja opinnäytetyön kirjoittaminen jaettiin tasaisesti projektiryhmän osapuolten kesken. Lähtökohtana työnjaossa oli osapuolten yksilöllinen kiinnostus aihealueisiin, mikä huomioitiin työnjaossa ja sovittiin yhteisymmärryksessä opinnäytetyön tekijöiden kesken. Projektinvetäjä vastasi muun muassa aikataulussa pysymisestä, projektin kokonaisuuden hahmottamisesta sekä yhteydenpidosta ohjausryhmään, epookin toimitussihteeriin ja vertaisarvioijiin. Projektiryhmän välisen työskentelyn voidaan arvioida toimineen projektin kannalta hyvin sujuvasti. Koko projektiorganisaation toimintaa voidaan arvioida moitteettomaksi, sillä vertaisarvioijien, ohjaavien opettajien ja asiantuntijaryhmän osallistuminen työn arviointiin ja muokkausehdotuksiin oli aktiivista. Ohjaavien opettajien erilaisten osaamisalueiden voidaan todeta olleen yksi projektin vahvuuksista. Toisen opettajan vankka kokemus ammattikorkeakoulutasoisen työn vaatimuksista yhdistettynä toisen opettajan mielenterveys- ja päihdehoitotyön osaamiseen vaikuttivat opinnäytetyön toteuttamiseen positiivisesti. Opettajien asiantuntevalla opastuksella opinnäytetyön tuotoksesta saatiin koottua toimiva kokonaisuus. Riskien arvioinnin avuksi opinnäytetyön suunnitteluvaiheessa laadittiin SWOT-analyysi, jonka tarkoituksena oli ennakoida projektin vahvuuksia, heikkouksia, mahdollisuuksia ja uhkia (taulukko 5). Projektin vahvuuksiksi voidaan edelleen mainita opinnäytetyön tekijöiden oma motivaatio, toimiva vuorovaikutus, aiheen ajankohtaisuus sekä kohderyhmän laajuus. Opinnäytetyön tekijöiden motivaatio säilyi koko projektin ajan, ja sitä tuki toimiva vuorovaikutus projektiryhmän kesken. Aihe on usein uutisten otsikoissa, joten sen tiedetään olevan edelleen ajankohtainen ja tärkeä. Projektin mahdollisuuksiksi arvioitiin tuotoksen laaja hyödynnettävyys ja jatkokehittäminen, jotka voidaan mainita mahdollisuuksiksi myös projektin lopettamisen jälkeen. Tuotosta on mahdollista hyödyntää tulevaisuudessa oppimisen tukena monenlaisessa opiskelussa erilaisten opintojaksojen 47

yhteydessä. Projektia on mahdollisuus myös kehittää jatkossa, mikä on opinnäytetyön tekijöiden mielestä toivottavaakin aiheen ajankohtaisuuden ja niukasti saatavilla olevan tiedon vuoksi. Projektin heikkouksiksi arvioitiin vähäinen tutkimustieto ja kohdennettu tieto aiheesta, mitkä osoittautuivatkin todellisiksi. Aiheesta löytyi jonkin verran englanninkielisiä tutkimuksia, mutta tieto oli usein liitetty läheisesti huumeisiin, mikä vaikeutti työtä. Kohdennettuja suomenkielisiä tutkimuksia aiheesta ei juurikaan tällä hetkellä ole saatavilla. Aiheen rajaaminen tunnistettiin heikkoudeksi jo opinnäytetyön suunnitteluvaiheessa, sillä lääkeriippuvuus siihen liittyvine tunnistamisen, puuttumisen ja ennaltaehkäisyn keinoineen on aiheena laaja. Vaikka aiheen rajaaminen oli aikaa vievää ja haastavaa, mielestämme siinä onnistuttiin kokonaisuudessaan hyvin. Heikkoudeksi mainittiin lisäksi tiukka aikataulu, mikä huomioitiin jo työn suunnitteluvaiheessa. Vaikka aikataulullisesti opinnäytetyön työstämiseen vaikuttaisi olleen hyvin aikaa, täytyi aikataulua tietoisesti venyttää, sillä muiden opintojen, muuttuvien elämäntilanteiden ja harjoitteluiden yhteen sovittaminen oli haastavaa. Aikataulun venyminen nimettiinkin jo suunnitteluvaiheessa projektin uhkaksi. Toisaalta se voidaan nähdä uhkan lisäksi myös vahvuutena, sillä se mahdollisti aiheen syvällisemmän pohdinnan, tuotoksen perusteellisemman arvioinnin sekä työn muokkaamisen pidemmällä aikavälillä, jolloin tietoa ja käytännön taitoja ehti karttua opintojen edetessä. Opinnäytetyön tekijöiden valmistuminen ei siirtynyt aikataulun venymisen takia, mikä olikin projektiryhmän yhteinen tavoite. Projektin uhkiksi kuvattiin aikataulun venymisen lisäksi lähteiden luotettavuus, tiedon vanheneminen sekä materiaalin hyödyntämättömyys. Uhka tiedon vanhenemisesta kävi osittain toteen jo projektin loppuvaiheessa, kun käytetyistä lähteistä ilmestyi uudistettuja painoksia ja uusia julkaisuja. Uudet painokset ja julkaisut olisivat hyödyttäneet projektin etenemistä, mikäli ne olisivat olleet käytettävissä projektin työstämisvaiheessa. Tällöin tietoa ei olisi tarvinnut yhdistellä useista eri lähteistä, mikä olisi helpottanut työtä ja jouduttanut tuotoksen valmistumista. Onnistumisen tunnetta kuitenkin lisäsi se, että tarkastellessa uudistettuja painoksia voitiin todeta materiaalin teoriatiedon olevan luotettavaa, vaikka se olikin koottu useista eri lähteistä. Uhkaa tuotoksen hyödyntämättömyydestä ei tässä vaiheessa voida arvioida, sillä lopullinen oppimateriaalikokonaisuus ei vielä ole opettajien ja opiskelijoiden saatavilla. Toisaalta aihe on ajankohtainen ja materiaalia kohtaan on osoitettu kiinnostusta niin opiskelijoiden kuin opettajienkin taholta, minkä perusteella voitaisiin olettaa sitä hyödynnettävän tulevaisuudessa opetuksen ja oppimisen tukena. 48

8.4 Oma oppiminen Toiminnallisen opinnäytetyön työstäminen tapahtui parityöskentelynä. Työskentelyssä oli havaittavissa kaksi hyvin erilaista toimintatapaa. Toisen opinnäytetyön tekijän toimintaa voidaan kuvailla käytännönläheiseksi, nopeasti toimintaan tarttuvaksi ja luovaksi, kun taas toisen harkitsevaksi, täsmälliseksi ja teoriapainotteisemmaksi. Yhdistämällä nämä kaksi erilaista työskentelytapaa aikaansaatiin kokonaisuus, jossa korostuvat kummankin opinnäytetyön tekijän vahvuudet. Opimme toisiltamme erilaisia toimintatapoja, joita voidaan hyödyntää myös valmistumisen jälkeisessä työelämässä. Opinnäytetyön tekijöillä ei ennestään ollut kokemusta ammattikorkeakoulutasoisen opinnäytetyön tekemisestä, joten kaikki siihen liittyvä oli uutta ja vaati paljon perehtymistä. Opinnäytetyön kirjoittamista voidaan kuvailla ajoittain haastavaksi. Toimivan yhteistyön, sujuvan vuorovaikutuksen sekä toisiaan tukevien erilaisten työskentelytapojen ansiosta työskentely kuitenkin eteni suunnitellusti vaihe vaiheelta. Aiheen rajaamisessa oleellisen ja epäoleellisen tiedon puntaroiminen peilaten opinnäytetyön aiheeseen koettiin paitsi haastavana, myös mielenkiintoisena ja opettavaisena vaiheena. Tapolan ja Veermansin (2012, viitattu 21.12.2018) mukaan laadukasta verkko-oppimateriaalia on voitava käyttää opiskelijan osaamisen tason, kiinnostuksen ja tarpeiden mukaan. Kohderyhmän osaamista pystyttiin peilaamaan opinnäytetyön tekijöiden omaan kokemukseen hoitotyön opintojen sisällöstä, joten kohderyhmän tarpeisiin oli helppo vastata. Koko projektin ajan oli muistettava, että kohderyhmänä ovat hoitotyön opiskelijat ja materiaalin pääasiallinen käyttö on sairaanhoitotyön soveltavien opintojen vaiheessa, jolloin opiskelijalla on jo tietynlaisia perustietoja esimerkiksi lääkkeistä ja riippuvuudesta. Lisäksi oli huomioitava opiskelijoiden erilaiset lähtötasot, sillä lukijan taustakoulutuksena voi olla ylioppilastutkinto, opiskelija voi olla alanvaihtaja tai taustalla voi olla hoitoalan koulutus, jolloin jonkinlaista perustietoa aiheesta on jo ennestään. Aiheesta haluttiin tarjota sekä riittävät perustiedot että syvällisempää tietoa, jolloin on opiskelijan oman mielenkiinnon, tarpeiden ja harkinnan varassa, missä määrin materiaalia hyödynnetään oppimisen tukena. Projektin työläimpiä ja hitaimpia vaiheita olivat tutkimusten löytäminen ja lähteiden oikeaoppinen merkitseminen. Tutkimusten etsiminen eri hakukoneiden avulla koettiin haasteelliseksi, sillä useat tutkimukset olivat englanninkielisiä. Opinnäytetyön tekijöiden englannin kielen taidoissa koettiin 49

olevan hieman haasteita, minkä vuoksi englanninkielisten tekstien lukeminen ja kääntäminen suomen kielelle vei paljon aikaa. Toisaalta tutkimusten kääntäminen harjoitti kummankin opiskelijan kielitaitoa ja kartutti samalla myös englannin kielen sanavarastoa. Englannin kielen lisäksi haasteelliseksi koettiin lähteiden oikeaoppinen merkitseminen, mikä olikin meille opinnäytetyön tekijöille suuri oppimiskokemus. Projektin alkuvaiheessa tämä, vain pieneltä vaikuttava yksityiskohta, tuotti hankaluuksia ja vei paljon aikaa. Projektin edetessä lähteiden merkitseminen luonnistui kuitenkin koko ajan helpommin, ja projektin loppuvaiheessa se sujui jo ongelmitta. Opinnäytetyön prosessi venyi suunniteltua pidemmälle. Aikataulujen suunnittelussa onkin molemmilla opinnäytetyön tekijöillä oppimisen paikka. Toisaalta muuttuvat elämäntilanteet, muut opintojaksot, harjoittelut ja työt viivyttivät projektin aikataulua, mikä oli odotettavissa jo suunnitelmavaiheessa. Tiukan aikataulun vuoksi projektissa jäi oleellinen vaihe toteuttamatta, eli tietopaketin testaaminen hoitotyön opiskelijoilla. Tiivistetysti voidaan todeta, että omaa oppimistamme edistivät erilaiset työskentelytavat, katkeamaton kommunikaatio sekä yhteinen motivaatio ja tavoitteet. Molempien opinnäytetyön tekijöiden mielenkiinto hoitotyössä painottuu aikuisten parissa työskentelyyn, joten opinnäytetyöksi valittu aihe on tuntunut hyvin sopivalta. 8.5 Projektin hyödynnettävyys Opioidien väärinkäyttöön ja opioidiriippuvuuteen voidaan puuttua monin eri keinoin sosiaali- ja terveysalalla, ja hoitajalla onkin siinä lääkärin ohella suuri rooli. Väärinkäyttö ja riippuvuus ovat ilmiönä yleistymässä, minkä vuoksi tunnistamisen, puuttumisen ja ennaltaehkäisyn menetelmiin on syytä kiinnittää entistä enemmän huomiota. Hoitoalan ammattilaisten tietoja ja taitoja voidaan lisätä esimerkiksi erilaisten oppimateriaalien ja koulutuksien avulla. Tuottamaamme tietopakettia voidaankin tulevaisuudessa hyödyntää paitsi ammattikorkeakouluopetuksessa, miksei myös esimerkiksi hoitoalan yritysten järjestämissä koulutuksissa. Terveydenhoitajaopinnoissa käsitellään paljon päihteiden käyttöä, mutta lääkkeiden väärinkäyttö ja lääkeriippuvuus ovat ainakin omien kokemustemme perusteella jääneet hieman taka-alalle. Suurempi painopiste opinnoissa on ollut alkoholissa ja tupakassa, joihin liittyen myös kirjallisuudessa on saatavilla runsaasti tietoa. Vaikka alkoholin ja tupakan kulutus ovat vähentyneet suomalaisten 50

nuorten keskuudessa, ei lääkkeiden väärinkäytön määrässä ole tapahtunut muutosta (Raitasalo, Huhtanen & Miekkala 2016, viitattu 2.11.2018). Tämän vuoksi jo opintojen aikana tulisi kiinnittää enemmän huomiota lääkkeiden käytön ongelmiin, jotta vähentyneen tupakan ja alkoholin kulutuksen lisäksi myös lääkkeiden väärinkäyttö saataisiin tulevaisuudessa vähentymään. Koska lääkkeiden väärinkäyttö altistaa riippuvuuden synnylle, voidaan väärinkäyttöön puuttumalla ehkäistä paitsi riippuvuuden, myös sen aiheuttamien lisäongelmien kehittymistä. Kokonaisuudessaan tietopaketti on hyödynnettävissä sekä ammattikorkeakouluopetuksessa että työelämässä. Pitkällä tähtäimellä projektin toivotaan hyödyttävän myös sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita. Parhaimmillaan ammattilaisten osaamisen parantuminen näkyy tilastoissa kustannusten ja hoitomäärien vähenemisenä, mikä puolestaan hyödyttää myös julkista sektoria. 8.6 Projektin jatkokehittäminen Huttusen (2016a, viitattu 16.8.2017) mukaan väärinkäytetyimpiä lääkkeitä opioidien ohella ovat ahdistuneisuuden ja unettomuuden hoidossa käytettävät lääkkeet. Aluksi muun muassa bentsodiatsepiinia ja pregabaliinia ei pidetty riippuvuutta aiheuttavina, vaan turvallisina lääkkeinä. Pian kuitenkin bentsodiatsepiinin huomattiin aiheuttavan vaikeaa lääkeriippuvuutta, joka on verrattavissa opioidiriippuvuuteen. Pregabaliini puolestaan on nykyään sekakäyttäjien vakiokäytössä. (Laine 2012, viitattu 28.10.2017.) Pregabaliini ja bentsodiatsepiinit kuuluvat opioidien tavoin riskilääkkeisiin, eli ne voivat altistaa väärinkäytölle farmakologisten vaikutustensa vuoksi. On huomionarvoista, että pregabaliini ja opioidit ovat myös yleisimpien lääkeaineista aiheutuneiden kuolinsyiden listoilla. (Inkinen, Volmanen & Hakoinen 2016, viitattu 16.11.2017.) Tässä opinnäytetyössä lääkkeiden väärinkäyttö on rajattu koskemaan ainoastaan opioideja, minkä vuoksi kehittämisehdotuksena onkin koota vastaavanlainen oppimateriaali myös muista yleisesti väärinkäytetyistä lääkkeistä. Projektin välitön tavoite oli parantaa opiskelijoiden valmiuksia. Koska tuotoksen toimivuutta ei voitu tiukan aikataulun vuoksi testata hoitotyön opiskelijoilla, on opinnäytetyön jatkokehittämisehdotuksena selvittää oppimateriaalia hyödyntäneiden sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien kokemuksia materiaalin käytettävyydestä käytännön työssä. Kyselytutkimuksena voitaisiin selvittää, miten työntekijät ovat kokeneet hyötyneensä materiaalista, onko se sisältänyt tarvittavia tietoja ja miten ma- 51

teriaalissa mainittuja keinoja on hyödynnetty työskentelyn tukena. Lisäksi olisi mielenkiintoista selvittää esimerkiksi kyselytutkimuksen avulla, miten terveydenhoitajat ja sairaanhoitajat kokevat oman osaamisensa kohdatessaan opioidien väärinkäyttöä ja niiden aiheuttamaa riippuvuutta. 52

LÄHTEET Aalto, M. 2017. Samanaikainen päihde- ja mielenterveyden häiriö. A-klinikkasäätiö. Viitattu 11.1.2019, https://paihdelinkki.fi/fi/tietopankki/tietoiskut/mielenterveys/samanaikainen-paihde-jamielenterveyden-hairio. Aalto, M. & Partanen, A. 2009. Huumeongelman tunnistaminen ja motivoiva puheeksiottaminen. Teoksessa M. Aalto, H. Bäckmand, H. Haravuori, J. Lönnqvist, M. Marttunen, T. Melartin, A. Partanen, T. Partonen, K. Seppä, L. Suomalainen, J. Suokas, J. Suvisaari, S. Viertiö & M. Vuorilehto. Mielenterveys- ja päihdeongelmien varhainen tunnistaminen. Opas ennaltaehkäisevän työn ammattilaisille. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Opas 5. Helsinki: Yliopistopaino. Viitattu 8.11.2017, http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe201205085191. Alho, H. 2011. Päihderiippuvuus ja pelihimo. Teoksessa K. Juva, C. Hublin, H. Kalska, J. Korkeila, M. Sainio, P. Tani, P. & R. Vataja (toim.) Kliininen neuropsykiatria. 1. painos. Helsinki: Duodecim, 121 128. Alho, H. 2012 Huumeiden käytön tunnistamisen ja huumeriippuvuuden tunnusmerkit. Teoksessa K. Seppä, M. Aalto, H. Alho & K. Kiianmaa (toim.) Huume- ja lääkeriippuvuudet. 1. painos. Helsinki: Duodecim, 52 53. A-klinikkasäätiö 2017a. Huumeidenkäyttötesti DAST20. Viitattu 16.11.2017, file:///c:/users/k%c3%a4ytt%c3%a4j%c3%a4/downloads/paihdelinkki.fi_-_huumeidenkayttotesti_-_dast20_-_2017-04-24.pdf. A-klinikkasäätiö 2017b. Dudit. Viitattu 5.12.2017, https://www.paihdelinkki.fi/sites/default/files/dudit.pdf. A-klinikkasäätiö 2017c. Dudit-E. Viitattu 5.12.2017, https://www.paihdelinkki.fi/sites/default/files/dudit-e.pdf. A-klinikkasäätiö 2017d. Motivointi muutokseen. Viitattu 17.11.2017, https://www.paihdelinkki.fi/fi/tietopankki/tyon-tueksi/alkoholineuvonnan-opas/motivointi-muutokseen. 53

A-klinikkasäätiö 2018. Tietoa päihdehoidosta. Viitattu 29.5.2018, https://www.paihdelinkki.fi/fi/mista-apua/tietoa-paihdehoidosta. Barnett, M., Olenski, A. & Jena, A. 2017. Opioid-Prescribing Patterns of Emergency Physicians and Risk of Long-Term Use. The New England Journal of Medicine 376 (7), 663 673. Viitattu 27.9.2017, http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejmsa1610524. Bergman, H., Berman, A., Palmstiera, T. & Schlyter, F. 2003. Dudit the drug use disorders identification test Manual. Viitattu 28.10.2017, https://www.paihdelinkki.fi/sites/default/files/duditmanual.pdf. Dahl, P. & Hirschovits, T. 2005. Tästä on kyse - Tietoa päihteistä. 4. uudistettu painos. Helsinki: YAD Youth Against Drugs ry. Ehrling, L. & Rakkolainen, M. 2008. Potilaan motivointi elämäntapamuutokseen motivoiva haastattelu terveydenhoitajan vastaanotolla. Terveydenhoitaja 41 (8), 6 8. Eriksson, E. & Arnkil, T. 2012. Huoli puheeksi. Opas varhaisista dialogeista. Stakes. Sosiaali- ja terveysalan kehittämiskeskus. Viitattu 29.10.2017, http://urn.fi/urn:isbn:978-951-33-1792-8. Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskus 2017. Euroopan huumerapotti. Suuntauksia ja muutoksia. Luxemburg: Euroopan unionin julkaisutoimisto. Viitattu 11.1.2019, http://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/4541/tdat17001fin.pdf_en. Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskus 2018. Euroopan huumeraportti. Suuntauksia ja muutoksia. Luxemburg: Euroopan unionin julkaisutoimisto. Viitattu 18.12.2018, http://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/8585/20181816_tdat18001fin_pdf.pdf. Fimea & Kela 2017. Suomen lääketilasto 2016. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea & Kansaneläkelaitos 2017. 11/2017. Helsinki: Erweko Oy. Viitattu 12.4.2018, http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe2017111750773. 54

Fimea & Kela 2018. Suomen lääketilasto 2017. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos. 11/2018. Korjattu 2. painos. Viitattu 18.12.2018, http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe2018112148808. Friman, P. 2017. Porrastettu kivunhoitomalli. Sairaanhoitajan käsikirja kuvat. Terveysportti. Sisäinen lähde. Viitattu 16.11.2017, http://www.terveysportti.fi/dtk/shk/koti. Haarala, P. & Honkanen, H. 2014. Terveydenhoitaja yhteiskunnallisena vaikuttajana. Teoksessa P. Haarala, H. Honkanen, O-K. Mellin & T. Tervaskanto-Mäentausta. Terveydenhoitajan osaaminen. 2. uudistettu painos. Porvoo: Edita, 353 374. Hagelberg, N. & Pertovaara, A. 2013. Opioidit. Teoksessa M. Koulu & E. Mervaala (toim.) Farmakologia ja toksikologia. 9. uudistettu painos. Kuopio: Medicina, 359 378. Holopainen, A., Fabritius, C. & Salaspuro, M. 2003. Opiaattiriippuvuus. Teoksessa M. Salaspuro, K. Kiianmaa & K. Seppä (toim.) Päihdelääketiede. 2. uudistettu painos. Helsinki: Duodecim, 468 482. Honkanen, H. & Mellin, O-K. 2014. Terveyden edistämisen työmenetelmiä terveydenhoitajan työssä. Teoksessa P. Haarala, H. Honkanen, O-K. Mellin & T. Tervaskanto-Mäentausta. Terveydenhoitajan osaaminen. 2. uudistettu painos. Porvoo: Edita, 107 156. Huttunen, M. 2016a. Lääkeriippuvuus ja lääkkeiden väärinkäyttö. Lääkärikirja Duodecim. Viitattu 16.8.2017, http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00388. Huttunen, M. 2016b. Vieroitusoireyhtymät. Lääkärikirja Duodecim. Viitattu 16.8.2017, http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00551. Huugo 2018. Hoitoonohjaus. Viitattu 29.5.2018, http://www.huugo.fi/?page_id=2102. Häkkinen, M. 2015. Opioidien väärinkäyttö on lisääntynyt Suomessa. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim. 131 (8), 711 712. Viitattu 18.12.2018, https://www.duodecimlehti.fi/api/pdf/duo12222. 55

Inkinen, R., Volmanen, P & Hakoinen, S. (toim.) 2016. Lääkkeet ja lääkehoidon turvallisuus. Turvallinen lääkehoito. Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tampere: Juvenes Print Suomen Yliopistopaino Oy. Viitattu 16.11.2017, http://urn.fi/urn:isbn:978-952-302-577-6. Joukanen, S. 2015. Lääkkeiden päihdekäytön taustalla on usein traumatisoituminen. Sic! Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea. 5 (1), 6 11. Viitattu 20.4.2018, http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe201602044826. Järvinen, M. 2014. Motivoiva haastattelu. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Viitattu 21.11.2017, http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix02109. Kalliala, E. 2002. Verkko-opettamisen käsikirja. Helsinki: Oy Finn Lectura Ab. Kalliokoski, A. 2015. Lääkärit opioidiriippuvuuden kummeina? Sic! Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea. 5 (4), 1 3. Viitattu 18.12.2018, http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe201602267805. Kalso, E. 2009a. Opioidien käyttö pitkäaikaisen, muusta kuin syövästä johtuvan kivun hoidossa. Eurooppalaisiin suosituksiin perustuva päivitetty ohjeistus. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uudistettu painos. Lääkelaitos, 1 10. Viitattu 7.10.2017, http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf. Kalso, E. 2009b. Käytännön opioidihoito. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uudistettu painos. Lääkelaitos, 10 19. Viitattu 28.10.2017, http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf. Kalso, E. 2014a. Opioidien kliiniset käyttöalueet. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.) Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4. uudistettu painos. Helsinki: Duodecim, 528 530. Kalso, E. 2014b. Opioiditoleranssi. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.) Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4 uudistettu painos. Helsinki: Duodecim, 525 528. 56

Kalso, E. 2014c. Opioidien vaikutukset. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.) Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4 uudistettu painos. Helsinki: Duodecim, 522 525. Kalso, E. 2017. Parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmävalmisteet kivun hoidossa. Viitattu 26.9.2017, http://www.kela.fi/documents/10180/1650959/eija_kalso_parasetamolin_ja_kodeiinin_yhdistelmavalmisteet_kivun_hoidossa_kela/d5a8c80b-47a8-487c-bc3e-bd221c67f578. Karjalainen, K., Savonen, J. & Hakkarainen, P. 2016. Suomalaisten huumeiden käyttö ja huumeasenteet. Huumeaiheiset väestökyselyt Suomessa 1992 2014. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 2/2016. Viitattu 27.10.2017, http://urn.fi/urn:isbn:978-952-302-632-2. Karjalainen, K. & Hakkarainen, P. 2013. Lääkkeiden väärinkäyttö 2000-luvun Suomessa. Yhteiskuntapolitiikka 78 (5), 498 508. Viitattu 26.9.2017, http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe201310236846. Koli, H. 2008. Verkko-ohjauksen käsikirja. Helsinki: Oy FINN LECTURA Ab. Koski-Jännes, A. 2005. Riippuvuus. A-klinikkasäätiö. Viitattu 20.10.2017, https://www.paihdelinkki.fi/fi/tietopankki/tietoiskut/mielenterveys/riippuvuus. Koskimies, M, & Pyhäjoki, J. 2010. Huolen puheeksioton ennakointilomake. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Viitattu 31.10.2017, https://www.thl.fi/documents/647345/3563821/huolen+puheeksioton+ennakointilomake+%281%29.pdf/e84894c4-c590-461e-b4a3-2a7a18517785. Laine, P. 2012. Hyvät, pahat bentsot ja pregabaliini. Duodecim 128 (9), 908 909. Viitattu 28.10.2017, http://duodecimlehti.fi/api/pdf/duo10249. Laitila, M. 2013. Mielenterveys- ja päihdetyö osana kunnan hyvinvointia Opas strategiseen suunnitteluun. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tampere: Juvenes Print Suomen Yliopistopaino Oy. Viitattu 11.1.2019, http://urn.fi/urn:isbn:978-952-245-886-5. Lappalainen-Lehto, R., Romu, M. & Taskinen, M. 2008. Haasteena päihteet. Ammatillisen päihdetyön perusteita. 1. painos. Helsinki: WSOY Oppimateriaalit. 57

Lembke, A. 2012. Why Doctors Prescribe Opioids to Known Opioid Abusers. The New England Journal of Medicine 367; 17, 1580 1581. Viitattu 27.9.2017, http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejmp1208498. Lintonen, T. & Niemelä, S. 2015. Kipulääkkeiden väärinkäyttö yleistyy. Suomen lääkärilehti 70 (7), 376 377. Viitattu 18.7.2017, http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe201502241705. Luukkonen, M. 2004. Tekstiä tekemään! Kirjoittajan opas. 1. painos. Helsinki: WSOY. Mansikkamäki, T. 2002. Ammattilaiset mediassa. Teoksessa S. Torkkola (toim.) Terveysviestintä. Helsinki: Tammi, 163 177. Niemelä, S. & Mikkonen, A. 2014. Tunnista lääkkeiden väärinkäyttäjä ja päihdekäyttöön tulleet lääkkeet. Lääkärilehti 69 (9), 624 627. Viitattu 26.9.2017, http://www.laakarilehti.fi.ezp.oamk.fi:2048/tieteessa/katsausartikkeli/tunnista-laakkeiden-vaarinkayttaja-ja-paihdekayttoon-tulleet-laakkeet/#reference-3. Nurmi, S. 2012. Auta aktivoimaan aiempi tietämys. Teoksessa L. Ilomäki (toim.) Laatua e-oppimateriaaleihin. E-oppimateriaalit opetuksessa ja oppimisessa. Opetushallitus. Oppaat ja käsikirjat 2012:5. Tampere: Juvenes Print Suomen Yliopistopaino Oy. Viitattu 20.12.2018, http://www.oph.fi/download/144415_laatua_e-oppimateriaaleihin_2.pdf. Nurminen, M-L. 2011. Lääkehoito. 10. uudistettu painos. Helsinki: WSOYpro. Oulun ammattikorkeakoulu 2017. Terveydenhoitaja (AMK), Oulu. Viitattu 27.11.2017, http://www.oamk.fi/fi/koulutus/amk-tutkintoon-johtava-koulutus/terveydenhoitaja-oulu/. Oulun ammattikorkeakoulu 2019. Tietoa epookista. epooki. Oulun seudun ammattikorkeakoulun tutkimus- ja kehitystyön julkaisusarja. Viitattu 17.2.2019, http://www.oamk.fi/epooki/toimitus/tietoa-epookista. Opetushallitus 2017. SWOT-analyysi. Viitattu 13.10.2017, http://www.oph.fi/saadokset_ja_ohjeet/laadunhallinnan_tuki/wbl-toi/menetelmia_ja_tyovalineita/swot-analyysi. 58

Paavola, S., Ilomäki, L. & ja Lakkala, M. 2012. Tiedon esittäminen verkko-oppimateriaalissa. Teoksessa L. Ilomäki (toim.) Laatua e-oppimateriaaleihin. E-oppimateriaalit opetuksessa ja oppimisessa. Opetushallitus. Oppaat ja käsikirjat 2012:5. Tampere: Juvenes Print Suomen Yliopistopaino Oy. Viitattu 20.11.2017, http://www.oph.fi/download/144415_laatua_e-oppimateriaaleihin_2.pdf. Pesonen, L-L. 2015. Sulautuva opiskelu Jyväskylän yliopistossa, opiskelijanäkökulma. Pro Gradu. Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto. Tietotekniikanlaitos. Koulutusteknologia. Viitattu 24.10.2017, https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/45584/urn%3anbn%3afi%3ajy%20u-201503311531.pdf?sequence=1. Päihdehuoltolaki 17.1.1986/41. Raitasalo, K., Huhtanen, P. & Miekkala, M. 2016. Nuorteiden päihteiden käyttö Suomessa 1995 2015. ESPAD-tutkimusten tulokset. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 19/2015. Tampere: Juvenes Print Suomen Yliopistopaino Oy. Viitattu 2.11.2018, http://urn.fi/urn:isbn:978-952- 302-572-1. Saano, S. & Taam-Ukkonen, M. 2016. Lääkehoidon käsikirja. 1.-5. painos. Helsinki: Sanoma Pro. Seppä, K., Aalto, M., Alho, H. & Kiianmaa, K. 2012. Huumeiden ja lääkkeiden ongelmakäyttö. Teoksessa K. Seppä, M. Aalto, H. Alho & K. Kiianmaa (toim.) Huume- ja lääkeriippuvuudet. 1. painos. Helsinki: Duodecim, 8 9. Seppä, K. & Heinälä. 2012a. Lääkkeiden väärinkäytön tunnistaminen ja ehkäisy. Teoksessa K. Seppä, M. Aalto, H. Alho & K. Kiianmaa (toim.) Huume- ja lääkeriippuvuudet. 1. painos. Helsinki: Duodecim, 69 70. Seppä, K. & Heinälä, P. 2012b. PKV-lääkkeiden käytön aloittaminen ja siihen liittyvä ohjeistus. Teoksessa K. Seppä, M. Aalto, H. Alho & K. Kiianmaa (toim.) Huume- ja lääkeriippuvuudet. 1. painos. Helsinki: Duodecim, 67 69. 59

Silfverberg, P. 2004. Projektiopas. Osa II: Projektisuunnittelun käsikirja. Suomen ympäristökeskus. Helsinki. Viitattu 20.9.2017, https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/40898/sy- KEmo_306.pdf?sequence=1. Silfverberg, P. 2007. Ideasta projektiksi. Projektinvetäjän käsikirja. Konsulttitoimisto Planpoint Oy. Viitattu 28.8.2017, http://www.helsinki.fi/urapalvelut/materiaalit/liitetiedostot/ideasta_projektiksi.pdf. Simojoki. K. 2016. Päihteiden käytön tunnistaminen. Lääkärin käsikirja. Terveysportti. Sisäinen lähde. Viitattu 4.10.2017, http://www.terveysportti.fi.ezp.oamk.fi:2048/dtk/ltk/koti?p_artikkeli=ykt01093&p_haku=p%c3%a4ihteiden%20k%c3%a4yt%c3%b6n%20tunnistaminen. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä 2.12.2010/1088. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus opioidiriippuvaisen vieroitus- ja korvaushoidosta eräillä lääkkeillä 17.1.2008/33. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2017. Kipu. Käypä hoito -suositus. Viitattu 16.10.2017, http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50103. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2018. Huumeongelmaisen hoito. Käypä hoito -suositus. Viitattu 22.5.2018, http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50041. Suomen Punainen Risti 2017. Varhaisen puuttumisen malli. Viitattu 16.11.2017, https://www.punainenristi.fi/paihdetyo/varhaisen-puuttumisen-malli. Suominen, R. & Nurmela, S. 2011. Verkko-opettaja. 1. painos. Helsinki: WSOY. Suopajärvi, L. 2013. Opas projektiarviointiin. Lapin yliopiston yhteiskuntatieteiden tiedekunnan julkaisuja. C. Työpapereita 55. Viitattu 18.12.2018, http://urn.fi/urn:isbn:978-952-484-693-6. 60

Tapola, A. & Veermans, M. 2012. Herätä ja tue kiinnostusta ja motivaatiota. Teoksessa L. Ilomäki (toim.) Laatua e-oppimateriaaleihin. E-oppimateriaalit opetuksessa ja oppimisessa. Opetushallitus. Oppaat ja käsikirjat 2012:5. Tampere: Juvenes Print Suomen Yliopistopaino Oy. Viitattu 24.10.2017, http://www.oph.fi/download/144415_laatua_e-oppimateriaaleihin_2.pdf. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2014. Huolen puheeksi ottaminen. Viitattu 28.10.2017, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017a. Motivoiva neuvonta. Viitattu 28.10.2017, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017b. Puheeksiotto ja mini-interventio. Viitattu 16.11.2017, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017c. Päihdehuollon huumeasiakkaat 2016. Tilastoraportti 36. Viitattu 21.5.2018, http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe2017110150456. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2018a. Lääkkeiden väärinkäyttö. Viitattu 17.11.2018, https://www.thl.fi/fi/web/lapset-nuoret-ja-perheet/tyon_tueksi/varhainen-avoin-yhteistoiminta/huolen-puheeksi-ottaminen. https://www.thl.fi/fi/web/alkoholi-tupakka-ja-riippuvuudet/ehkaiseva-paihdetyo/ehkaisevan-paihdetyon-menetelmat/alkoholinkayton-puheeksiotto-ja-mini-interventio/1-motivoiva-neuvonta. https://www.thl.fi/fi/web/alkoholi-tupakka-ja-riippuvuudet/ehkaiseva-paihdetyo/ehkaisevan-paihdetyon-menetelmat/alkoholinkayton-puheeksiotto-ja-mini-interventio. https://thl.fi/fi/tutkimus-ja-kehittaminen/tutkimukset-ja-hankkeet/paihdetutkimus/tutkimustuloksia/laakkeiden-vaarinkaytto. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2018b. Päihderiippuvuus. Viitattu 12.1.2019, https://thl.fi/fi/web/mielenterveys/mielenterveyshairiot/paihderiippuvuus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2018c. Päihdetilastollinen vuosikirja 2018. Alkoholi ja huumeet. Helsinki: PunaMusta Oy. Viitattu 11.1.2019, http://urn.fi/urn:isbn:978-952-343-251-2. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2018d. Päihdetutkimus 2018 alkaa: Mitä huumeita suomessa käytetään ja mitä niistä ajatellaan? Viitattu 2.11.2018, https://thl.fi/fi/-/paihdetutkimus-2018-alkaamita-huumeita-suomessa-kaytetaan-ja-mita-niista-ajatellaan-. 61

Terveyskylä 2017. Syöpäkivun lääkehoito. Kivunhallintatalo. Viitattu 16.11.2017, https://www.ter- veyskyla.fi/kivunhallintatalo/sy%c3%b6p%c3%a4kipu/sy%c3%b6p%c3%a4kivun- hoito/sy%c3%b6p%c3%a4kivun-l%c3%a4%c3%a4kehoito. Tuomola, P. 2012. Ongelmakäyttäjän kohtaamisen vaikeus. Teoksessa K. Seppä, M. Aalto, H. Alho & K. Kiianmaa (toim.) Huume- ja lääkeriippuvuudet. 1. painos. Helsinki: Duodecim, 46 47. Valvira 2017a. Kivun hoito. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto. Viitattu 26.9.2017, http://www.valvira.fi/terveydenhuolto/hyva-ammatinharjoittaminen/laakehoito/kivun-hoito. Valvira 2017b. Valvira muistuttaa: Opioidien määrääminen edellyttää huolellista harkintaa. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto. Viitattu 26.9.2017, http://www.valvira.fi/-/valvira-muistuttaa-opioidien-maaraaminen-edellyttaa-huolellista-harkintaa. Varjonen, V. 2015. Huumetilanne Suomessa 2014. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 1/2015. Viitattu 27.10.2017, http://urn.fi/urn:isbn:978-952-302-414-4. Veijola, M., Laitinen, K., Kröger, P. & Kokki, H. 2007. Mitä asioita PKV-lääkkeistä ja huumausaineita sisältävistä lääkkeistä kysytään Kuopion Lääkeinformaatiokeskuksesta. Lääkärilehti 62 (10), 1047 1051. Sisäinen lähde. Viitattu 16.11.2017, http://www.laakarilehti.fi.ezp.oamk.fi:2048/tieteessa/terveydenhuoltoartikkelit/mita-asioita-pkv-laakkeista-ja-huumausaineita-sisaltavista-laakkeista-kysytaan-kuopion-laakeinformaatiokeskuksesta/#reference-7. Vilkka, H. & Airaksinen, T. 2003. Toiminnallinen opinnäytetyö. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi. Vesala-Varttala, T. 2007. Viestintäsuunnitelma. Virtuaaliammattikorkeakoulu. Viitattu 11.9.2017, Vierula, H. 2009. Onkohan vastaanotollani väärinkäyttäjä? Lääkärilehti 64 (40), 3286 3289. Viitattu 16.11.2017, https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/onkohan-vastaanotollani-laakkeiden-vaarinkayttaja/. http://www2.amk.fi/digma.fi/www.amk.fi/opintojaksot/030905/1133356297030/1133360764173/1133361194443/1133361948694.html. 62

Vorma, H., Rapeli, P. & Pieninkeroinen, I. 2011. Alkoholi, huumeet ja väärinkäytetyt lääkkeet. Teoksessa K. Juva, C. Hublin, H. Kalska, J. Korkeila, M. Sainio, P. Tani, P. & R. Vataja (toim.) Kliininen neuropsykiatria. 1. painos. Helsinki: Duodecim, 299 307. Vähäniemi, A. & Behm, M-M. 2013. Lääkkeiden väärinkäyttö. Teoksessa I. Ranta (toim.) Sairaanhoitaja & lääkehoito. Hoitotyön vuosikirja. Helsinki: Fioca Oy, 218 223. World Health Organization 2009. Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. Opioid withdrawal scales. Viitattu 22.11.2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk143183/. 63

DAST20 LIITE 1 (A-klinikkasäätiö 2017a, viitattu 16.11.2017) 64

SDS- ARVIOINTIASTEIKKO LIITE 2 (Simojoki 2016, viitattu 4.10.2017) 65

DUDIT-TESTI LIITE 3 DUDIT Drug Use Disorders Identification Test Alla on muutama huumeisiin liittyvä kysymys. Vastaa mahdollisimman tarkasti ja rehellisesti valitsemalla omaan tilanteeseesi sopivin vaihtoehto. 66

67

(A-klinikkasäätiö 2017b, viitattu 5.12.2017) 68

DUDIT-E TESTI LIITE 4 69

(A-klinikkasäätiö 2017c, viitattu 5.12.2017) 70