Houston, we have a problem Vakava vahinko VTO:lla Outi Tammela lastenklinikka
Vakavan tapahtuman käsittelymallik uosatavoite Lastenklinikan kehittämishankkeessa ulähteet: umm. Amos Pasternack,, Martti Mikkonen (potilasvak.keskus( potilasvak.keskus), Petri Pommelin,, Virpi Nissilä: PSHP:n hoitoeettisessä seminaarissa 9/2007 uoma pohdinta
The Reason Model Organisational Error Chain Organisational and System Factors Task and Environmental Conditions Individual and Team Actions Absent or Failed Defences UNSAFE ACTS Latent Conditions Active Failures Limited window of opportunity ACCIDENT (Adapted from Reason, 1990)
SYYLLINEN Individual UNSAFE ACTS ACCIDENT Active Failures
Potilaan oikeudet Oikeus hyvää ään n hoitoon ja kohteluun u - realistiset tavoitteet hoidolle Oikeus tulla kuulluksi ja ymmärretyksi, sekä kokea luottamusta u - hoitosuhde on molemminpuolinen luottamussuhde u - myönteiset kokemukset vahvistavat hoitosuhdetta u - aikaisemmat kielteiset kokemukset vaikuttavat hoitosuhteessa
Potilaan oikeudet u Oikeus rehelliseen tiedon saamiseen silloinkin, kun hoito epäonnistuu tai tapahtuu komplikaatio/hoitovahinko u Potilaan itsemää ääräämisoikeus u - pienen lapsen vanhemmat ovat lapsensa laillisia edustajia u Potilaan oikeus tehdä muistutus ja/tai kantelu hoidon ja/tai kohtelun laadusta, potilasvahinkoilmoitus ja saada apua niiden laatimisessa tarvittaessa
Kun haitta on sattunut u1. Aloita välittv littömästi toimet tapahtuneen haitan lievittämiseksi. u2. Myönn nnä tekemäsi erehdys tai virhe. u3. Kuvaa rehellisesti ja seikkaperäisesti isesti tapahtumat vahingon kärsineelle k potilaalle ja hänen vanhemmilleen.
Potilas/vanhemmat u 4. Älä peittele totuutta: se loukkaa potilaan autonomiaa ja syövytt vyttää hoitoyhteisöä öä. Älä tee alaisistasi tai työtovereistasi tovereistasi syntipukkeja. u 5. Pyydä potilasta ja/tai hänenh vanhempiaan kertomaan, miten he kokevat tapahtuneen vahingon. Yritä asettua vahingon kärsineen k asemaan.
Potilas/vanhemmat u 6. Pyydä anteeksi ja osoita katuvasi: avoimuus ja aidon katumuksen osoittaminen johtaa miltei aina anteeksiantoon. u 7. Ota vastuu tapahtumista myös s silloin, kun kyse on systeemin virheistä. u 8. Selitä,, kuinka tapahtuneita vahinkoja klinikassa käsitellk sitellään ja kuinka niistä opitaan niin, että vastaavat tapahtumat eivät t toistuisi.
Potilas/vanhemmat u 9. Anna tietoa siitä,, mihin/kenelle potilas voi valittaa u 10. Anna tietoa siitä,, mistä potilas voi hakea korvauksia vahingosta. u 11. JärjestJ rjestä vielä potilaan ja lapsen ollessa kyseessä hänen vanhempiensa kanssa toinen tapaaminen, jossa käydk ydään n vielä läpi koko tapahtuma ja vastataan mahdollisesti esiin nousseisiin uusiin kysymyksiin.
Dokumentointi upotilaskertomukseen u- itse tapahtumasta u- käydyistä keskusteluista upoikkeamailmoitus
Esimies/työntekij ntekijä u Työntekij ntekijän n tulee kohdata potilas/perhe, mutta ei yksin u Esimiehen tuki oleellisen tärket rkeä. Tapahtumaa tulee käsitellk sitellä terveesti ja syyllistämätt ttä ja niin, että asiaan palataan useita kertoja työntekij ntekijän n ehdoilla. Mottona: "erehdyin ja työst stän n sitä". Työntekij ntekijä ei saa ajatella, että on ihmisenä ja työntekij ntekijänä epäonnistunut. u Työntekij ntekijälle tulee järjestj rjestää kriisiapua esim. työterveyshuollon terveyshuollon kautta. u
Työyhteis yhteisö uvälittömästi työvuoron loputtua haittatapahtuman/vahingon sattuessa olleiden työntekij ntekijöideniden (lää ääkärit ja hoitajat) on hyvä kokoontua ja käydk ydä yhdessä läpi koko vakava tapahtuma. Esimies keskustelee itse vahingon sattuessa paikalla olleiden työntekij ntekijöideniden kanssa ensi tilassa. Kriisiapua k.o. työntekij ntekijöille ille järjestetj rjestetään.
Työyhteis yhteisö u Vahingolle on etsittävä syitä,, ei syyllisiä: tapahtuman kulku ja sen taustat tulee selvittää ja käydk ydä läpi työyhteis yhteisössä yksittäist istä työntekij ntekijää/työntekijöitä syyllistämätt ttä ja keskustelemalla toimenpiteistä,, joilla vastaava tapahtuma olisi vastaisuudessa estettäviss vissä. u Keskeistä on avoin kommunikaatio, luottamus ja sitoutunut, vastuullinen johtaminen. Virheiden esiintyminen tunnustetaan ja luotetaan ennalta ehkäisevien toimenpiteiden vaikutukseen.
haitta Informaatio potilaalle -työntekijät/esimies 2. informaatio potilaalle -työntekijät/esimies Dokumentointi - tapahtumasta - käydystä keskustelusta Dokumentointi - käydystä keskustelusta Konsultaatio -potilasasiamies
Case VTO:lla u38+1 rv:lla elektiivisellä sektiolla syntynyt tyttö,, rakenne-uä: meningomyelocele udg varmistuu syntymän n jälkeen> j VTO:lle ulähes samaan aikaan VTO:lle tuodaan yllätt ttäen huonokuntoiset 33-viikkoiset kaksoset > ualkuhoito yhtaikaa kolmelle lapselle
MMC:n hoito alkaa uvalmistellaan leikkaukseen: i.v. linjat, alkunäytteet uuä-tutkimus: : aivot, sydän uantibiootit: vankomysiini 60 mg (n. 15 mg/kg) x2 ja netilmysiini i.v. ustatus: yleistila alussa hyvä,, mutta ennen operaatiota yllätt ttäen matala RR> Ringer-täytt yttö
Annosteluvirhe? ulääkehoitaja alkaa epäill illä: vankomysiiniä 600 mg?, annos potilaalle 153.8 mg/kg. ulääkeainepitoisuus otetaan leikkaussalissa, pitoisuus 201-221mg/L = intoksikaatio upost op: Dopamiinituki, oliguria (0,7 ml/kg/h), turvoksissa, metabolista asidoosia, hyperkalemia
Intoksikaation hoito u Lääkehiili u Resonium u Peritoneaalidialyysi 2 vrk u (kons myrkytystietokeskus) u Diureesi käynnistyy, Krea/ kys C normalisoituvat u Vankomysiinipitoisuus laskee hoitoalueelle nopeasti u ABR ennen kotiin lähtöä: normaali, kuulontutkimus kuulokeskuksessa 3 kk iässä normaali
Käsittely, tulopäiv ivän n ilta umikropäivyst ivystäjä kertoo vahingosta vanhemmille, informaatio potilasasiamiehestä uhoitaja-kollega keskustelee virheen tehneen hoitajan kanssa pitkää ään
Käsittely, seuraava päivp ivä uaamulla klo 8.00 käsittelymalli k käytyk läpi yhdessä oh:n kanssa uoh järjestj rjestää tapaamisen vanhempien kanssa klo 11.00 utapaamisessa: vanhemmat, potilaan hoidosta vastaava neonatologi, virheen tehnyt sh, oh, oyl
Keskustelun sisält ltö: u1. Anteeksipyyntö me-muodossa muodossa u2. Tapahtumien kulun läpi l käyminen: k tapahtumasta vastaavien kannalta. Syy: inhimillinen virhe ei selittelyjä u3. Tapahtuman käsittely k vanhempien kannalta
Keskustelun sisält ltö u 4. Asiatietoa myrkytyksestä ja sen mahdollisista pitkäaikaishaitoista u 5. Kerrotaan klinikan poikkeamaraportoinnista: vahingot ja läheltä piti-tilanteet tilanteet ilmoitetaan, niitä käsitellään n yksiköss ssä,, otetaan niistä oppia ja tehdää ään n korjaavia toimenpiteitä u 6. Potilasasiamiehen yhteystiedot annetaan u 7. Uusi tapaaminen tarvittaessa
Esimies/hoitaja ulohduttava jälkikeskustelu: j uvahinko on inhimillinen ja voi sattua kenelle tahansa uei tee työntekij ntekijästä huonoa
Muut toimenpiteet: utyöntekij ntekijä tekee itse poikkeamailmoituksen, käsittely k oh ja oyl, vaj, yh ja taj kommentoineet ulääkehoidossa kaksoistarkistus säännönmukaisesti. nmukaisesti. LääL ääkkeenjakajan työrauhasta huolehditaan udebriefing- tilaisuus seuraavalla viikolla
Vanhemmat uensimmäinen inen reaktio illalla aggressiivinen uvirheen tehneen sh:n tapaaminen tärkeää ukeskustelu rauhallisessa ja rakentavassa hengessä utapaavat potilasasiamiehen myöhemmin uhoitosuhde jatkuu ilman säröjäs
Työntekij ntekijä ukykeni tulemaan tapahtuman jälkeenj normaalisti töihint ukykeni kohtaamaan myöhemmin perheen luontevasti pelkoa tuntematta upari lyhyttä jälkikeskustelua spontaanisti esimiesten kanssa myöhemmin
Prevention of medical error should focus on faulty systems rather than faulty people.