Alkuperäistutkimus Smith Lemli Opitzin oireyhtymän diagnostiikka kaasukromatografian avulla Markku Nissinen, Helena Gylling, Markus Kaski ja Tatu A. Miettinen Smith Lemli Opitzin oireyhtymän (SLO) aiheuttaa perinnöllinen häiriö kolesterolin synteesissä, jolloin kolesterolin esiastesteroleita kerääntyy vereen ja kudoksiin ja veriheran kolesterolipitoisuus on huomattavasti normaalia pienempi. SLO:n keskeiset kliiniset piirteet synnynnäiset kehityshäiriöt ja älyllinen kehitysvammaisuus vaihtelevat suuresti yksilöittäin, mikä aiheuttaa diagnostisen ongelman. Tyypillisen steroliprofiilin osoittaminen kaasukromatografialla veriherasta ja lapsivedestä mahdollistaa nopean diagnoosin ja suuren potilasaineiston haravoinnin. Ilman tätä tutkimusta SLO jää toteamatta geenianalytiikan puutteiden ja toistaisen huonon saatavuuden takia. Koska SLO:ta ei ole aikaisemmin todettu Suomessa, tutkimme veriheran sterolit kaasukromatografialla kahdessa suomalaisessa potilasaineistossamme. Toinen koostui 49 lapsesta, joilla epäiltiin SLO:ta ja toinen 322:sta Rinnekodin pitkäaikaishoidokista. Löysimme yhden vastasyntyneen ja seitsemän aikuista potilasta, joilla todettiin veriheran SLO-steroliprofiili ja jotka täyttivät oireyhtymän kliiniset kriteerit. Vastasyntynyt edustaa SLO:n vaikeampaa, tyypin II ilmiasua, johon usein liittyy vaikeita synnynnäisiä poikkeavuuksia ja varhainen kuolema. Lapsivesinäytteen sterolianalytiikka mahdollistaa diagnoosin ennen syntymää. Tunnetuin kolesteroliaineenvaihdunnan häiriö on ateroskleroosi, jossa kolesterolia kertyy paikallisesti valtimon sisäkerrokseen (Fuster ym. 1992). Kolesteroli on nisäkkään solukalvojen välttämätön rakennusaine. Lisäksi se on ainoa sappihappojen, steroidihormonien ja D-vitamiinin esiaste. Sikiönkehityksen aikana kolesterolilla näyttää olevan tärkeä säätelytehtävä kudosten erilaistumisen edellyttämien valkuaisaineiden levittäytymisessä kudoksiin (Porter ym. 1996). Kolesterolin aineenvaihdunta käsittää sen esiasteiden (mm. skvaleeni, 8 -kolestenoli, desmosteroli ja 7 -latosteroli) ja metaboliatuotteiden (mm. kolestanoli ja sappihapot) lisäksi lipoproteiinien aineenvaihdunnan lukuisine entsyymeineen (kuva 1). Tämän perusteella onkin ymmärrettävää, että aineenvaihduntaketjun synnynnäiset häiriöt voivat aikaansaada huomattavan kirjon erilaisin kliinisin ilmenemismuodoin esiintyviä oireyhtymiä. Smith Lemli Opitzin oireyhtymä (SLO) (Smith ym. 1964), kasvi- eli fytosterolemia (Bhattacharyya ja Connor 1974, Gylling ym. 1999), serebrotendinoosinen ksantomatoosi eli kolestanoloosi (Björkhem ym. 1983), desmosteroloosi (Clayton ym. 1996), CHILD-oireyhtymä (Grange ym. 2000) ja X-kromosomissa vallitsevasti periytyvä Conradi Hünermann Duodecim 2001;117:1819 25 1819
Asetyylikoentsyymi A 3-Hydroksi-3-metyyliglutaryylikoentsyymi A Skvaleeni Lanosteroli 4α,4β,14α-trimetyyli-5α-kolesta-8,24-dien-3β-oli 8 -Kolestenoli 5α-kolest-8-en-3β-oli Kolesta-5,7,24-trien-3β-oli 3β-OH-steroidi- 8, 7 -isomeraasi Latosteroli 5α-kolest-7-en-3β-oli DHCR7 3β-OH-steroidi- 5 -desaturaasi 7-Dehydrokolesteroli Kolesta-5,7-dien-3β-oli Desmosteroli Kolesta-5,24-dien-3β-oli DHCR7 Kolesteroli Kolest-5-en-3β-oli Kolestanoli 5α-kolestan-3β-oli Kuva 1. Kolesterolin aineenvaihduntareitti. SLO-potilailla on häiriö DHCR7:n toiminnassa (katkoviiva). Happlen oireyhtymä (Braverman ym. 1999) ovat kolesteroliaineenvaihdunnan perinnöllisiä sairauksia, joissa kudoksiin ja vereen kertyy jotain muuta sterolia kuin kolesterolia. Näistä ainakin SLO:hon ja kolestanoloosiin liittyy älyllinen kehitysvammaisuus. SLO on autosomissa peittyvästi periytyvä sairaus. Ensimmäiset potilastapaukset raportoitiin Yhdysvalloissa vuonna 1964 (Smith ym.), ja sille ominainen hyvin poikkeava veriheran steroliprofiili osoitettiin vuonna 1994 (Tint ym.). Veriheraan ja kudoksiin kertyy suuria määriä ko- lesterolin esiastetta 7-dehydrokolesterolia (7- DHK) ja sen isomeeriä 8-dehydrokolesterolia (8- DHK) mutta veriheran kolesterolipitoisuus on pieni. Näiden poikkeavuuksien osoittaminen kaasukromatografialla on oireyhtymän diagnostiikan kulmakivi. SLO:n aiheuttaa viimeisen kolesterolin biosynteesissä vaikuttavan entsyymin 7-dehydrokolesteroli- 7 -reduktaasin (DHCR7) perinnöllinen toimintahäiriö tai puutos (kuva 1) (Irons ym. 1993, Honda ym. 1995), jonka aiheuttavat mutaatiot kyseistä entsyymiä koodaavan geenin kromosomissa 11q13 (Fitzky ym. 1820 M. Nissinen ym.
1998, Moebius ym. 1998, Wassif ym. 1998, Waterham ym. 1998). Kevääseen 2001 mennessä oli löydetty jo 73 erilaista DHCR7:n geenimutaatiota (Witsch-Baumgartner ym. 2000, 2001). Yhdysvaltain ja Britannian valkoisessa väestössä SLO:n vallitsevuuden on arvioitu olevan 1:20 000 1:60 000 (Lowry ja Yong 1980, Cunniff ym. 1997, Ryan ym. 1998, Kelley ja Hennekam 2000). DHCR7:n geenin mutaatioiden määrään perustuva laskennallinen arvio SLO:n vallitsevuudesta valkoihoisessa väestössä vaihtelee jopa välillä 1:1 590 1:13 500 (Battaile ym. 2001). Samaperintäiset SLO:n geenivirheen kantajat ovat älyllisesti jälkeenjääneitä ja vaikeasti kehitysvammaisia. SLO:n suhteen epäilyttäviä kasvupiirteitä ovat pään pieni ympärysmitta ja leuan pieni koko, huuli-suulakihalkio, silmäluomien riippuminen, sormien ja varpaiden yhteen kasvaminen, monisormisuus ja -varpaisuus sekä sukupuolielinten epämuodostumat (Irons ym. 1993, Irons ym. 1994, Ryan ym. 1998, Opitz 1999). SLO on pyrittävä diagnosoimaan varhain, koska kolesterolipitoinen ruokavalio yhdessä sappihappolääkityksen kanssa, 7- ja 8-DHK:n poistaminen veriherasta yhdistettynä normaalin LDL-kolesterolin korvaukseen vähentävät entsyymin toimintahäiriöstä aiheutuvia haittoja (Irons ym. 1997). Tavoitteenamme oli todeta vastoin oireyhtymän harvinaisuuteen pohjautuvaa yleistä otaksumaa, että SLO-oireyhtymää aiheuttavaa geeniperintöä esiintyy maassamme. Aineisto ja menetelmät Tutkimme kaasukromatografialla veriheran sterolit kahdessa potilasaineistossa. Laboratorioomme on lähetetty vuodesta 1995 alkaen koko Suomesta veriheranäytteitä 49 vastasyntyneestä ja lapsesta (iän keskiarvo 4,9±0,7 vuotta, vaihteluväli 0 15 v), joilla on todettu yksi tai useampi SLO-oireyhtymän epäilyn herättänyt piirre (lasten ryhmä). Toinen tutkimusryhmämme koostui 322:sta Rinnekodin pitkäaikaishoidossa vuosina 1996 1997 olleesta kehitysvammaisesta (iän keskiarvo 37,7±0,7 vuotta, vaihteluväli 3 74 v) (aikuisten ryhmä). Tähän aineistoon kuuluvat vaikeimmat kehitysvammaiset pääkaupunkiseudun ja Uudenmaan noin 1,3 miljoonan väestöstä. Selvitimme lääkkeiden käytön, mahdolliset steroliaineenvaihduntaan vaikuttavat sairaudet ja terveystarkastusten yhteydessä tehtyjen laboratoriokokeiden tulokset muiden aineenvaihduntahäiriöiden pois sulkemiseksi. Tutkimussuunnitelma on hyväksytty Rinnekoti-säätiön eettisessä toimikunnassa. Potilas 1. SLO:lle tyypillinen veriheran steroliprofiili löytyi yhdeltä vastasyntyneeltä pojalta. Hänen terveiden vanhempiensa ja sisarensa veriheran sterolit todettiin normaaleiksi. Suvussa ei tiedetä esiintyneen periytyviä sairauksia. Vanhemmat eivät tiettävästi ole sukua toisilleen. Raskaus oli sujunut ongelmitta. Pojan syntymäpaino oli 3 650 grammaa ja hän sai 9/10 Apgarin pistettä. Heti syntymän jälkeen hän oli iholtaan sinertävä ja unelias. Lukuisia poikkeavuuksia todettiin: pään pieni ympärysmitta (-2SD), pieni leuka, silmäluomien riippuminen, poikkeava niskapoimu, leveä nenän tyvi, suulakihalkio ja korkea kitakaari, virtsaputken alahalkio, laskeutumattomat kivekset, toisen ja kolmannen varpaan molemminpuolinen yhteenkasvu, nilkkojen poikkeavuus (uloskääntyneisyys) ja ihon poikkeava ryppyisyys. Kromosomisto oli normaali (46, XY). Aivojen kaiku- ja magneettikuvauslöydökset, kuulo-äänivaste, aivosähkökäyrä, keuhkojen röntgenkuva, vatsan ja sydämen kaikukuvauksen tulokset ja silmänpohjat silmäpeilillä katsottuna olivat normaalit. Potilas 2 oli 41-vuotias syvää älyllistä kehitysvammaisuutta poteva autistisesti käyttäytyvä nainen. Pituus ja pään ympärysmitta olivat -1,5 SD. Hänellä oli kapea otsa, leveät poskipäät, riippuluomet, kapea ylähuuli, leveä nenänpää, eteenpäin suuntautuneet sierainaukot, vinot ja litteät korvalehdet, köyry selkä, toisen ja kolmannen varpaan yhteenkasvu, jäykät lihakset, levottomuutta, vaikeuksia paikallaan pysymisessä ja yksittäisten sanojen tuottamisessa sekä kaikuhokua. Kromosomisto oli normaali, eikä särö-x-oireyhtymää todettu. Lääkityksenä oli tutkimuksen aikaan melperoni (250 mg vrk). Potilas 3 oli 36-vuotias syvää älyllistä kehitysvammaisuutta poteva mies, joka oli ruumiinrakenteeltaan lyhyt (-1 SD). Pään ympärysmitta oli pieni (-2 SD), ja hänellä oli kapea otsa, syvällä istuvat silmät, viistot korvalehdet sekä toisen ja kolmannen varpaan yhteenkasvu. Puheen tuottaminen oli vaikeaa. Hän karsasti ja oli likinäköinen. Hän kärsi levottomuudesta, jännittyneisyydestä ja vaikeuksista hillitä itseään. Hän sai päivittäin 400 mg melperonia, 150 mg levomepromatsiinia ja 0,1 mg tyroksiinia. Potilas 4 oli keskivaikeaa älyllistä kehitysvammaisuutta poteva autistisesti käyttäytyvä 26-vuotias nainen. Hän oli lyhyt (-1 SD), mutta pään ympärysmitta oli normaali. Hänellä oli kapea otsa, riippuluomet, alhaalla sijaitsevat korvalehdet, leveä nenänpää ja ulospäin suuntautuneet sierainaukot, pitkä ylähuulivako, sisäänpäin kääntyneet rinnat sekä toisen ja kolmannen varpaan yhteenkasvu. Hän oli jäykkä, levoton ja aggressiivinen. Hän sai päivittäin 125 mg melperonia ja 12 mg haloperidolia. Potilas 5 oli keskivaikeaa älyllistä kehitysvammaisuutta poteva 45-vuotias mies, joka oli ruumiinrakenteeltaan lyhyt (-1 SD). Pään ympärysmitta oli pieni (-2 SD), ja hänellä oli kapea otsa, syvällä sijaitsevat karsastavat silmät, leveä nenänpää, leveä ylähuulivako, ohut ylähuuli, sydämen sivuääni, toisen ja kolmannen varpaan yhteenkasvu vasemmalla, laskeutumattomat kivekset, ja vaivai- Smith Lemli Opitzin oireyhtymän diagnostiikka kaasukromatografian avulla 1821
senluut. Puheen tuottaminen oli vaikeaa. Potilas oli jäykkä, levoton ja aggressiivinen. Hän sai päivittäinen 325 mg melperonia. Potilas 6 oli syvää älyllistä kehitysvammaisuutta poteva 33-vuotias nainen, joka oli lyhytkasvuinen (-1,5 SD). Pään ympärysmitta oli pieni (-1 SD), ja hänellä oli kapea otsa, silmän kulmapoimu, karsastus, vinot alhaalla sijaitsevat korvat, leveä nenänpää, eteenpäin suuntautuneet sierainaukot, leveä ja laakea ylähuulivako, ohut ylähuuli, epänormaalisti muodostuneet harvat poskihampaat, pieni leukaluu sekä toisen ja kolmannen varpaan yhteenkasvu. Hän oli jäykkä ja levoton. Lääkityksenä olivat melperoni (600 mg/vrk) ja levomepromatsiini (100 mg/vrk). Potilas 7 oli syvää älyllistä kehitysvammaisuutta poteva lyhyehkö (-0,6 SD) 47-vuotias mies, jonka pään ympärysmitta oli +0,5 SD. Hänellä oli kapea otsa, riippuluomet, karsastus, hieman vinot alhaalla sijaitsevat korvat, eteenpäin suuntautuneet sierainaukot, laakea ylähuulivako ja ohut ylähuuli. Hänen kolmannet varpaansa olivat koukistuneet ja vasaramaiset. Hän oli autistinen ja levoton ja käytöksessä oli psykoottisia piirteitä. Lääkityksenä olivat melperoni (375 mg/vrk) ja klotsapiini (600 mg/ vrk). Potilas 8 oli syvää älyllistä kehitysvammaisuutta poteva lyhytkasvuinen (-2 SD) 36-vuotias nainen, jonka pään ympärysmitta oli +1 SD. Hänellä oli kapea otsa, silmän kulmapoimu, riippuluomet, alkava glaukooma, syvällä sijaitsevat silmät, leveä nenänpää, eteenpäin suuntautuneet sierainaukot, vinot korvat, leveä suu, laakea ylähuulivako, pieni leukaluu, sydämen rakennepoikkeavuus, lyhyet sormet ja kynnet sekä toisen ja kolmannen varpaan yhteenkasvu. Potilas oli kärsimätön ja aggressiivinen. Hän sai päivittäin diatsepaamia 55 mg, haloperidolia 11 mg ja levomepromatsiinia 150 mg. Menetelmät. Veriheran steroleiden kaasukromatografia-analyysi tehtiin saippuoitumattomien lipidien trimetyylisilikaattijohdoksista käyttäen 50 m pitkää Ultra 1 tai Ultra 2 (Hewlett Packard) -kapillaaripylvästä (Miettinen ja Koivisto 1983). Poikkeavat kaasukromatogrammipiikit tunnistettiin massaspektrometrilla. Veriheran kokonaiskolesteroli, HDL-kolesteroli ja triglyseridit määritettiin entsymaattisesti (Boehringer Diagnostica) ja LDL-kolesteroli laskennallisesti. Tulokset Kolmen viikon ikäisen SLO:ta sairastavan poikavauvan veriheran steroliprofiilista löytyi normaaliin nähden tuhatkertaiset 7- ja 8-DHK-pitoisuudet sekä poikkeavan pieni kokonaiskolesteroliarvo (taulukko, kuva 2). Entsymaattinen kolesterolimääritys antaa virheellisen suuren arvon kaasukromatografiaan verrattuna, koska se ei pysty erottamaan kolesterolia ja dehydrokolesteroleja. Potilaan LDL- ja HDL-kolesteroliarvot olivat kohtalaisesti ja triglyseridipitoisuus vähän alle viitealueen rajan. Kolesterolin esiasteen 8-kolestenolin pitoisuus oli poikkeavan suuri, mutta kasvisterolien kampesterolin ja sitosterolin määrät olivat pienet, kuten yleensä vastasyntyneillä. Kolmen kuukauden iässä potilaalle aloitettiin runsaskolesterolinen ruokavalio ja sappihappolääkitys. Veriheran kokonaiskolesteroli, LDL-kolesteroli, triglyseridit lisääntyivät vähän, HDL-kolesteroli väheni, mutta 7- ja 8-DHK-arvot pysyivät käytännössä muuttumattomina, ja vielä kolmen vuoden iässä veriheran kolesteroli-arvokin oli vain 0,7 mmol/l. Potilaan vanhempien ja nuoremman sis- Taulukko. Seerumin ja lapsivesinäytteen lipoproteiini ja steroliarvot tutkimushenkilöillä ja verrokeilla (keskiarvo ± SEM). Henkilöt Kolesteroli 1 LDL-kolesteroli 2 HDL-kolesteroli 2 Triglyseridit 2 7-DHK 8-DHK 7-latosteroli Sitosteroli mmol/l mmol/l Potilas 1 0,5 0,2 0,6 1 303 157 8,87 1,82 Potilaan 1 sisar 3 3,8 2,2 1,7 0,7 0 0 4,08 7,13 Potilaat 2 8 4,1±0.3 2,5±9,4 1,4±0,2 0,9±0,1 51±19 10±2 13,27±3,54 7,21±1,18 Aikuisten ryhmä 4 4,5±0.1 2,9±0,1 1,4±0,0 0,9±0,0 0 0 6,98±0,18 6,35±0,16 Verrokit 5 6,1±0.6 4,0±0,4 1,5±0,1 1,4±0,1 0,14[0,10 0,20] 6 0,18[0,14 0,23] 6 12,38±1,08 7,75±0,75 Lapsivesinäyte 7 0,037 EM EM EM 0 0 0,188 0,107 7- ja 8-DHK = 7- ja 8-dehydrokolesteroli, EM = ei määritetty 1 Kaasukromatografinen määritys 2 Entsymaattiset lipidiarvot 3 Ikä 3 vuotta 4 Aikuisten ryhmä, josta poistettu alle kymmenvuotiaat ja potilaat 2 8 5 Helsingin väestörekisteristä poimittu ikäkohortti, joka koostui 124 suomalaisesta, ikä 52,3±0,2 vuotta, 61 naista ja 63 miestä 6 Veriheran 7- ja 8-dehydrokolesterolipitoisuuksien vaihteluvälit normaalissa aineistossa (Axelson 1991). 7 Potilaan 1 äidin seuraavan raskauden aikana otettu lapsivesinäyte 1822 M. Nissinen ym.
A B 12 5 1 7 8 9 3 4 6 7 8 9 Aika (min) 37 39 41 43 45 47 51 37 39 41 43 45 47 51 Kuva 2. Kaasukromatogrammi veriheran steroleista. A) SLO-potilas 1 kolmen viikon iässä. B) Potilaan terve sisko (näyte kolmen vuoden iässä) edustaa normaalilöydöstä. Sterolien retentioajat kromatogrammien alapuolella. 1) kolesteroli, 2) 8-dehydrokolesteroli, 3) kolestanoli, 4) 8-kolestenoli, 5) 7-dehydrokolesteroli, 6) desmosteroli, 7) latosteroli, 8) kampesteroli, 9) sitosteroli. Nuolet osoittavat normaalista poikkeavat sterolipiikit 2 ja 5. kon veriheran steroliprofiilit olivat normaalit. Sisarelle tehtiin sikiökaudella lapsiveden sterolianalyysi (taulukko). Aikuisten ryhmästä löytyi seitsemän SLO-oireyhtymän steroliprofiilin omaavaa henkilöä (potilaat 2 8), joiden veriheran kokonaiskolesterolin keskiarvo (4,1 mmol/l) oli alle normaaliväestön ja vaihteli välillä 3,0 6,1 mmol/l (taulukko). Myös veriheran LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet olivat kohtalaisen pienet, mutta HDL-kolesterolipitoisuus normaali. Heidän veriheranäytteistään löytyi poikkeavan suuret 7-DHK- (14 170 µmol/l) ja 8-DHK-pitoisuudet (4 15 µmol/l). Viidellä heistä veriheran 8-kolestenolipitoisuus ja kolmella 7-latosterolipitoisuus oli normaalia suurempi. Kaikki seitsemän aikuista SLO-potilastamme saivat psyykenlääkitystä, ja kuusi sai melperonia keskimäärin 350 mg/vrk. Näiden seitsemän lisäksi aikuisten ryhmästä löytyi 21 melperonilla lääkittyä (166 mg/vrk), joilla ei ollut veriherassa mitattavia 7-DHK tai 8-DHK-arvoja, mutta kolesterolin esiasteen 8-kolestenolin määrä veriherassa oli normaalia suurempi ja kokonaiskolesterolin määrä kohtalaisen pieni. Pohdinta Analysoimme kaasukromatografialla veriheran steroliprofiilit 371:ltä synnynnäisesti kehitysvammaiselta vastasyntyneeltä, lapselta ja aikuiselta. Löysimme yhden vastasyntyneen (potilas 1) ja seitsemän aikuista (potilaat 2 8), jotka sairastivat SLO:ta. SLO:n vaikeampaa muotoa sairastava potilas 1 löytyi 49 vastasyntyneen ja lapsen joukosta, jossa yksi tai useampi kliininen piirre viittasi SLO:hon. Oireyhtymän esiintyvyyttä kartoittaneiden tutkimusten perusteella odotimme löytävämme useampia SLO-tapauksia tutkimusaineistostamme. Emme myöskään löytäneet muita edellä mainittuja kolesteroliaineenvaihdunnan häiriöitä huolimatta Rinneko- Smith Lemli Opitzin oireyhtymän diagnostiikka kaasukromatografian avulla 1823
dissa hoidossa olevien kirjavasta kliinisestä kuvasta (Nissinen ym. 2000). SLO-diagnoosin tekeminen on helpointa alle yhden vuoden ikäisillä, jolloin ruokavalio ja lääkitys eivät ole vaikeuttamassa sterolianalytiikkaa. Potilaille 2 8 Rinnekodissa tarjottu ravinto on varmastikin korjannut alun perin pieniä kolesteroliarvoja, varsinkin kun he edustavat SLO:n lievempää ilmiasua I. Havaintomme melperonia saaneiden potilaiden veriheran suuresta 8-kolestenoliarvosta ja kohtalaisen pienestä kolesterolipitoisuudesta viittaavat lääkkeen aiheuttamaan kolesteroliaineenvaihdunnan lievään häiriöön, jota ei aiemmin ole kirjallisuudessa mainittu. Kaasukromatografinen 7-DHK:n määritys lapsivedestä ja istukasta sekä äidin veriheran konjugoitumattoman estriolin pitoisuusmääritys ovat odotusajan biokemiallisia tutkimuskeinoja (Rossiter ym. 1995, Tint ym. 1998, Kratz ja Kelley 1999). Yleisimmän mutaation havaitsemiseksi on kehitetty PCR-menetelmiä (Battaile ym. 1999, Yu ym. 2000), mutta lukuisat eri mutaatiot DHCR7:n geenissä vähentävät geenitestauksen diagnostista arvoa. DHCR7:n aktiivisuuden mittaaminen ihon ja istukan sidekudosemosoluista (Honda ym. 1995, Shefer ym. 1997) saattaa tukea erotusdiagnostiikkaa epäselvissä tapauksissa ja näyttäisi mahdollistavan myös sama- ja eriperintäisen SLO:n toteamisen. Käyttämämme kaasukromatografinen sterolianalyysi on tarkka mutta teknisesti vaativa ja työläs erityistutkimus, joka tarjoaa myös lapsivesinäytteistä tehtävän prenataalidiagnostiikan ja mahdollistaa raskauden keskeyttämisen tai toisaalta hoidon nopean aloittamisen jopa ennen syntymää keventäen näin SLO:n yhteiskunnalle aihettamaa hoidollista ja taloudellista kuormitusta. Olemme saaneet näytteitä kliinisesti SLOoireyhtymään sopivista potilaista, joilla sterolipitoisuuksien kriteerit eivät kuitenkaan täyttyneet. Tämä viittaa mahdollisuuteen, että kliinisen oireyhtymän taustalla on useita eri syitä. Oman aineistomme potilasryhmissä on henkilöitä, joilla on yksi tai useampi SLO:lle tyypillinen piirre ilman häiriöitä kolesteroli-aineenvaihdunnassa. Tällaisia on myös kuvattu kirjallisuudessa (Cunniff ym. 1997, Ryan ym. 1998). Esittelemämme kahdeksan potilasta edustavat SLO:lle tyypillistä hyvin vaihtelevaa ilmiasua, jossa yhteisinä piirteinä on varhaislapsuuden autismi (viidellä seitsemästä aikuispotilaastamme), älyllinen kehitysvammaisuus, huono kasvu, kasvojen ja pään epämuotoisuudet sekä toisen ja kolmannen varpaan yhteenkasvu. Erityisesti lievemmät tyypin I SLO-tapaukset on vaikea tunnistaa ilman veriheran steroliprofiilin määritystä. Onkin mahdollista, että SLO jää maassamme alidiagnosoiduksi. Jotta alidiagnostiikalta vältyttäisiin, tulisi suorittaa veriheran steroliprofiilin määritys jo tapauksissa, joissa vain osa SLO:lle tyypillisistä kliinisistä kriteereistä täyttyy. Epäselvissä tapauksissa jää harkittavaksi SLO:n geenimutaatioiden testaus, jota tosin on toistaiseksi tarjolla vain ulkomailla tutkimuskäyttöön. Seerumin kolesterolipitoisuuksia ei saada normaalisti lipidejä vähentävillä toimenpiteillä liian pieniksi, koska jokainen solu kykenee syntetisoimaan kolesterolia tarpeensa mukaan. Entsyymimutaatioiden vaikutuksesta taas kolesterolia syntetisoituu liian vähän tai ei juuri ollenkaan ja jo sikiökehityksen aikana syntyy epätavallisen suuria määriä esiasteita, mikä estää uusien solujen kunnollisen muodostumisen. On epäselvää, mikä DHCR7:n puutoksen aiheuttamista häiriöistä aiheuttaa SLO:n oireet: kolesterolin esiasteiden lähinnä 7- ja 8-DHK:n kertyminen kudoksiin vai pieni kolesterolipitoisuus. Eläinkokeissa saadut tulokset viittaavat sikiöaikaisen kolesterolipuutteen olevan keskeinen SLO:n epämuodostumia aiheuttava tekijä (Gaoua ym. 2000). 1824 M. Nissinen ym.
Kirjallisuutta Axelson M. Occurrence of isomeric dehydrocholesterols in human plasma. J Lipid Res 1991;32:1441 8. Battaile KP, Battaile BC, Merkens LS, Maslen CL, Steiner RD. Carrier frequency of the common mutation IVS8-1G>C in DHCR7 and estimate of the expected incidence of Smith-Lemli-Opitz syndrome. Mol Genet Metab 2001;72:67 71. Battaile KP, Maslen CL, Wassif CA, Krakowiak P, Porter FD, Steiner RD. A simple PCR-based assay allows detection of a common mutation, IVS8-1G(C, in DHCR7 in Smith-Lemli-Opitz syndrome. Genet Test 1999;3:361 3. Bhattacharyya AK, Connor WE. b-sitosterolemia and xanthomatosis: a newly described lipid storage disease in two sisters. J Clin Invest 1974;53:1033 43. Björkhem I, Fausa O, Hopen G, ym. Role of the 26-hydroksylase in the biosynthesis of bile acids in the normal state and in CTX. An in vivo study. J Clin Invest 1983;71:142 9. Braverman N, Lin P, Moebius FF, ym. Mutations in the gene encoding 3b-hydroxysteroid-D 8,D 7 -isomerase cause X-linked dominant Conradi-Hünermann syndrome. Nat Genet 1999;22:291 4. Clayton PT, Mills K, Keeling J, Fitzpatrick D. Desmosterolosis: a new inborn error of cholesterol biosynthesis. Lancet 1996;348:404. Cunniff C, Kratz LE, Moser A, Natowicz MR, Kelley RI. Clinical and biochemical spectrum of patients with RSH/Smith-Lemli-Opitz syndrome and abnormal cholesterol metabolism. Am J Med Genet 1997;68:263 9. Fitzky BU, Witsch-Baumgartner M, Erdel M, ym. Mutations in the D7- sterol reductase gene in patients with the Smith-Lemli-Opitz syndrome. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95:8181 7. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N England J Med 1992;326:242-50,310 8. Gaoua W, Wolf C, Chevy F, Ilien F, Roux C. Cholesterol deficit but not accumulation of aberrant sterols is the major cause of the teratogenic activity in the Smith-Lemli-Opitz syndrome animal model. J Lipid Res 2000;41:637 46. Grange DK, Kratz LE, Braverman NE, Kelley RI. CHILD syndrome caused by a deficiency of 3b-hydroxysteroid-D 8,D 7 -isomerase. Am J Med Genet 2000;90:328 35. Gylling H, Parto K, Miettinen TA. Ensimmäiset suomalaiset kasvisterolemiasuvut löydetty. Duodecim 1999;115:1299 305. Honda A, Tint GS, Salen G, ym. Defective conversion of 7-dehydrocholesterol to cholesterol in cultured skin fibroblasts from Smith- Lemli-Opitz syndrome homozygotes. J Lipid Res 1995;36:1595 601. Irons M, Elias ER, Abuelo D, ym. Treatment of Smith-Lemli-Opitz syndrome: results of a multicenter trial. Am J Med Genet 1997; 68:311 4. Irons M, Elias ER, Salen G, Tint GS, Batta AK. Defective cholesterol biosynthesis in Smith-Lemli-Opitz syndrome. Lancet 1993; 341:1414. Irons M, Elias ER, Tint S, ym. Abnormal cholesterol metabolism in the Smith-Lemli-Opitz syndrome: report of clinical and biochemical findings in four patients and treatment in one patient. Am J Med Genet 1994;50:347 52. Kelley RI, Hennekam RCM. The Smith-Lemli-Opitz syndrome. J Med Genet 2000;37;321 35. Kratz LE, Kelley RI. Prenatal diagnosis of the RSH/Smith-Lemli-Opitz syndrome. Am J Med Genet 1999;82:376 81. Lowry RB, Yong S-L. Borderline normal intelligence in the Smith-Lemli- Opitz (RSH) Syndrome. Am J Med Genet 1980;5:137 43. Miettinen TA, Koivisto P. Non-cholesterol sterols and bile acid production in hypercholesterolaemic patients with ileal bypass. Kirjassa: Paumgartner G, Stiehl A, Gerok W, toim. Bile acids and cholesterol in health and disease. Lancaster: MTP Press, 1983, s. 183 7. Moebius FF, Fitzky BU, Lee JN, Paik YK, Glossmann H. Molecular cloning and expression of the human delta7-sterol reductase. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95:1899 902. Nissinen MJ, Gylling H, Kaski M, ym. Smith-Lemli-Opitz syndrome and other sterol disorders among Finns with developmental disabilities. J Lab Clin Med 2000;136:457 67. Opitz JM. RSH (so-called Smith-Lemli-Opitz) syndrome. Curr Opin Pediatr 1999;11:353 62. Porter JA, Young KE, Beachy PA. Cholesterol modification of Hedgehog signaling proteins in animal development. Science 1996;274:255 9. Rossiter JP, Hofman KJ, Kelley RI. Smith-Lemli-Opitz syndrome: prenatal diagnosis by quantification of cholesterol precursors in amniotic fluid. Am J Med Genet 1995;56:272 5. Ryan AK, Bartlett K, Clayton P, ym. Smith-Lemli-Opitz syndrome: a variable clinical and biochemical phenotype. J Med Genet 1998; 35:558 65. Shefer S, Salen G, Honda A, ym. Rapid identification of Smith-Lemli- Opitz syndrome homozygotes and heterozygotes (carriers) by measurement of deficient 7-dehydrocholesterol-D 7 -reductase activity in fibroblasts. Metabolism 1997;46:844 50. Smith DW, Lemli L, Opitz JM. A newly recognized syndrome of multiple congenital anomalies. J Pediatr 1964;64:210 7. Tint GS, Abuelo D, Till M, ym. Fetal Smith-Lemli-Opitz syndrome can be detected accurately and reliably by measuring amniotic fluid dehydrocholesterols. Prenat Diagn 1998;18:651 8. Tint GS, Irons M, Elias ER, ym. Defective cholesterol biosynthesis associated with the Smith-Lemli-Opitz syndrome. N Engl J Med 1994; 330:107 13. Wassif CA, Maslen C, Kachilele-Linjewile S, ym. Mutations in the human sterol D 7 -reductase gene at 11q12-13 cause Smith-Lemli-Opitz syndrome. Am J Hum Genet 1998;63:55 62. Waterham HR, Wijburg FA, Hennekam RCM, ym. Smith-Lemli-Opitz syndrome is caused by mutations in the 7-dehydrocholesterol reductase gene. Am J Hum Genet 1998;63:329 38. Witsch-Baumgartner M, Fitzky BU, Ogorelkova M, ym. Mutational spectrum in the D 7 -sterol reductase gene and genotype-phenotype correlation in 84 patients with Smith-Lemli-Opitz syndrome. Am J Hum Genet 2000;66:402 12. Witsch-Baumgartner M, Loffler J, Utermann G. Mutations in the human DHCR7 gene. Hum Mutat 2001;17:172 82. Yu H, Tint GS, Salen G, Patel SB. Detection of a common mutation in the RSH or Smith-Lemli-Opitz syndrome by a PCR-RFLP assay: IVS8-1G (C is found in over sixty percent of US propositi. Am J Med Genet 2000;90:347 50. MARKKU NISSINEN, LT, sairaalalääkäri HYKS:n sisätautien klinikka PL 340, 00029 HUS HELENA GYLLING, professori, ylilääkäri Kuopion yliopiston kliinisen ravitsemustieteen laitos PL 1627, 70211 Kuopio MARKUS KASKI, LKT, johtaja-ylilääkäri Rinnekoti-Säätiö Rinnekodintie 10 02980 Espoo TATU A. MIETTINEN, professori tatu.a.miettinen@hus.fi HYKS:n sisätautien klinikka PL 340, 00029 HUS Hyväksytty julkaistavaksi 11.7.2001. Smith Lemli Opitzin oireyhtymän diagnostiikka kaasukromatografian avulla 1825