SULAT-vuosikokous 28.1.2016 Tuire Lähdesmäki LT, Lastentautien ja lastenneurologian el Kliininen opettaja, Lastenneurologia Lasten ja nuorten klinikka, TYKS tuiolla@utu.fi KOURISTAVA LAPSI
Epileptinen kohtaus Ohimenevä aivotoiminnan häiriö, jonka taustalla on poikkeava hermosolun sähköinen toiminta Etiologia: Aivotulehdus Nestetasapainohöiriöt Aivoverenkiertohäiriöt = akuutti symptomaattinen kohtaus Loppuu kun sairauden akuutti vaihe on ohitettu
Absence- hyperventilaatio
Epilepsia Taipumus saada toistuvia epileptisiä kohtauksia ilman erityisiä altistavia tekijöitä Kuumekouristus ei ole epileptinen kohtaus, vaikka oireiston mekanismi on samanlainen Ilmaantuvuus lapsuusiässä 0.3% Suurin < 1v:lla: 1:1000, puolittuu sen jälkeen. Diagnoosi, kun 2 epileptistä kohtausta Poikkeuksia on, esim. kortikaaliset dysplasiat Dg perustuu kohtausanamneesiin, kehityskaareen, varhaisanamneesiin. EEG:stä usein hyötyä tyypityksessä Aivojen kuvantaminen tarvitaan aina Erotusdiagnostiikka: kardiogeeniset kohtaukset, psykogeeniset kohtaukset, muut eiepileptiset: GER / Sandifferin oire, itsestimulaatio, tics Lapsena epilepsiaan sairastuneiden kuolleisuus 3x muuhun lapsiväestöön verrattuna
Etiologia (ILAE) Geneettinen (ent. symptomaattinen + idiopaattinen) Rakenteellis-aineenvaihdunnallinen (ent symptomaattinen) Synnynnäiset tai hankinnaiset syyt Tuntematon (kryptogeeninen) Toistaiseksi tuntematon geneettinen syy Rakenteellinen syy ei löydy puutteellisten tutkimusten vuoksi (ei-optimaalinen MRI) Vaikeassa epilepsiassa uudelleenarviointi tarvittaessa 2v välein
Geneettinen (ent. symptomaattinen + idiopaattinen) Yksi tai useampi geenivirhe suoraan aiheuttaa epilepsian Ionikanavien toimintaan vaikuttavat geenivirheet Suvuttain esiintyvät, toistaiseksi tuntemattomat Sekä itsestään rajoittuvia, että vaikeahoitoisia epilepsioita. Esimerkkejä: hyvänlaatuinen paikallisalkuinen (PRRT2) Dravet (SCN1A) Unverricht-Lundborg (EPM1) Lapsuusiän poissaoloepilepsia (tuntematon) Ilmenemiseen vaikuttaa modifioivat geenit ja ympäristötekijät
Rakenteellis-aineenvaihdunnallinen Synnynnäinen : Aivokuoren kehityshäiriöt Fokaalinen kortikaalinen dysgenesia, lissenkefalia, polymikrogyria Epämuodostumat, mikrokefalia Hyvänlaatuiset kasvaimet Sturge-Weberin oireyhtymä NCL-taudit tai hankinnainen Vaskulaariset vauriot (suurin osa perinataalisia) Aivotulehdukset ja niiden jälkitilat Aivovammat Aivokasvaimet Myös geneettisiä sairauksia Tuberosis Sclerosis Complex Mitokondriosairaudet, muut metaboliset sairaudet Epilepsia aiheutuu rakennehäiriön tai aineenvaihdunnan muutoksen seurauksena
Epilepsiaoireyhtymät Kohtaustyyppien, kognitiivisten oireiden, alkamisiän, sukuanamneesin ja EEG-löydösten muodostamia kokonaisuuksia Tunnistaminen tärkeää: lääkehoito, ennuste Puolet epilepsioista sopii tunnettuihin oireyhtymiin 30%:lla liitännäisongelmia: kehitysviive, -vamma, liikuntavamma
Oma potilas 1 7v aik terve tyttö, Edeltävä kuumeeton hengitystieinfektio 2 vko aik. Sairaalaan: Kuumeinen, tajunnanhäiriöt, kouristus SE, kesto 5 vko, hoitoresistentti: Super refractory Status Epilepticus Etiologia: Likvor: 0, EEG: hidastuma, fokaalinen nonkonvulsiivinen SE, MRI: hippocampusödeema - 2 kk kohdalla atrofia? CNS-Ab negat Hoito: Epilepsialääkitys + Ivig + kortisoni Anestesian / kooman jälkeen: hypertermia, sekavuus, käytöshäiriö 9 v iässä: temporaaliepilepsia, kohtauksia 3-4vko välein, tokaluokkalainen, leikkivä, aktiivinen, uuden oppiminen vaikeaa, käytöshäiriöitä, impulssiivisuutta, keskittymishäiriöitä, kehitysviive
Status epilepticuksen hoito Valtaosa epilepsiakohtauksista loppuu itsekseen 5 min kuluessa SE = 30 min kestävä kohtaus Mitä pidempään kestää, sen hankalampi katkaista Hoitoa suositellaan kun toonis-klooninen kohtaus on kestänyt >2 min. Hoitoa myös jos kohtausten välillä potilas ei toivu ennalleen Muilla kuin ensimmäistä kertaa kouristavilla, kotona annettava kohtauslääkitys suunnitellaan tarvittaessa yksilöllisesti Suurimmalla osalla kouristavista lapsista on akuutti sairaus taustalla 25% epilepsiaa sairastavista saa joskus SE:n Riskiä lisää: rakenteellis-metabolinen syy, varhainen alkamisikä, aikaisempi SE Tavallisia mm. Dravet n ja Lennoxin epilepsiaoireyhtymissä
Vaihtoehtoja II vaiheen lääkkeille Jos fosfenytoiinille vasta-aihe Fenobarbitaali (myös vastasyntyneille) Levetirasetaami (D)(myös vastasyntyneille) Jos sekä fosfenytoiini että valproaatti eivät sovi potilaalle esimerkiksi maksavaurion tai vaikeiden lääkeaineinteraktioiden vuoksi, voidaan toisen vaiheen lääkkeenä käyttää levetirasetaamia, vaikka status epilepticus ei ole levetirasetaamin virallisesti hyväksytty käyttöaihe ja kokemusta status epilepticuksen hoidosta tällä lääkkeellä on vähän. Laskimoon annettavan levetirasetaamin kyllästysannos lienee noin 20 mg/kg (aikuiselle enintään 2 000 mg), ja sen voi antaa 515 minuutin kuluessa. Valproaatti (C): potilaille, joille fenytoiini ei sovi (esim. yliherkkyys tai fosfenytoiinin vakavien haittavaikutuksien riski), potilaille, joilla on käytössä valproaattilääkitys tai jotka sairastavat etenevää myoklonusepilepsiaa tai joilla on myokloninen tai poissaolostatus, voidaan antaa suoneen valproaattia fosfenytoiinin sijasta. Valproaatin käyttöä tulee välttää epäiltäessä mitokondriosairauksia tai synnynnäisiä aineenvaihduntasairauksia monielinvaurion riskin vuoksi (POLG1-mutaatio). Vastasyntyneellä ja imeväisillä pyridoksiini Kaikkien toisen vaiheen lääkkeiden annon aikana ja sen jälkeen on potilaan peruselintoimintoja seurattava
Toisen vaiheen lääkehoito muualla kuin sairaalassa Jos potilas kouristelee diatsepaamin tai loratsepaamin tai molempien toistetun annon jälkeen muualla kuin sairaalassa ja paikalle saadaan yksikkö, johon kuuluu anestesiakoulutuksen saanut ensihoitolääkäri, voidaan aloittaa anestesia tiopentaalilla, midatsolaamilla tai aikuispotilaalle propofolilla kuljetuksen ajaksi. Luotettava näyttö anesteettien käytöstä toisen vaiheen lääkityksenä puuttuu D. Ensisijaisesti potilaalle olisi pyrittävä antamaan fosfenytoiinin kyllästysannos heti tai viimeistään sairaalaan saavuttua. Fosfenytoiinin käyttö muualla kuin sairaalassa ei usein ole mahdollista lääkkeen huonon säilyvyyden vuoksi. Sairaalaan tultua arvioidaan jatkoanestesian tarve. Propofolianestesiaa ei tule käyttää alle 16-vuotiailla lapsilla, koska siihen saattaa liittyä vakavia haittavaikutuksia (metabolinen asidoosi, rabdomyolyysi) D Lyhytaikainen, muualla kuin sairaalassa aloitettu propofolianestesia, jota ei jatketa sairaalassa, suositellaan lopettavaksi hitaasti. Propofoli voi lisätä kohtausaktiivisuutta anestesian aloitus- tai lopetusvaiheessa tai heti lopetusvaiheen jälkeen, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu D.
Status epilepticuksen tyypin vaikutus toisen vaiheen lääkityksen valintaan Poissaolo (absence) kohtauksina ilmenevän status epilepticuksen ensilinjan lääkkeinä käytetään suonensisäisiä bentsodiatsepiineja tavalliseen tapaan annettuina. Poissaolo (absence) kohtaukset voivat provosoitua fenytoiinin ja fenobarbitaalin kaltaisista lääkkeistä, ja sen vuoksi toisen linjan lääkkeeksi sopii paremmin valproaatti. Kolmannen linjan lääkkeitä ei yleensä tarvita, mutta kohtaustyypin mukaista peruslääkitystä on syytä tehostaa heti status epilepticuksen jälkeen. Myoklonisina kohtauksina ilmenevä status epilepticus hoidetaan ensisijaisesti suonensisäisellä bentsodiatsepiinilla. Myoklonisissa kohtauksissa voidaan antaa diatsepaamin ja loratsepaamin lisäksi myös klonatsepaamia suoneen aikuisille 0.5 1 mg ja lapsille 0.05 0.1 mg/kg, enintään 1 mg. Myokloniset kohtaukset voivat provosoitua fenytoiinin tai fenobarbitaalin annostelusta, toisen vaiheen lääkkeenä suositellaan valroaattia Paikallisina tajunnanhämärtymiskohtauksina ja paikallisina kohtauksina ilman tajunnan muutosta ilmenevä status epilepticus hoidetaan kuten tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevä tautimuoto.
Hoitovasteen arviointi: postiktaalitila vai ei???? Aikuispotilaista ensimmäisen vaiheen lääkkeisiin reagoi 31 % ja toisen vaiheen lääkehoitoon 37 %, ja 31 % status epilepticuksista kestää lääkehoidoista huolimatta yli 60 minuuttia. Alkuhoitoon huonosti reagoivassa status epilepticuksessa kuolleisuus on suuri ja vain pieni osa potilasta toipuu kohtausta edeltäneelle toiminnalliselle tasolle. Kohtauksen loppumisen varmistuminen ilman EEG-tutkimusta edellyttää motoristen oireiden loppumisen lisäksi tajunnan palautumista ainakin osittain (potilas alkaa reagoida puhutteluun). Ellei näin käy 30 minuutin kuluessa motoristen oireiden loppumisesta, on EEG:llä varmistettava, että myös jatkuva sähköinen purkausaktiivisuus (sähköinen status epilepticus) on loppunut. Sairaalassa on tärkeää selvittää status epilepticuksen syy myös tilanteissa, joissa tajuttomuus-kouristuskohtauksena ilmenevä status epilepticus lakkaa toisen vaiheen lääkityksen avulla. Syyn selvittämisen jälkeen keskitytään etiologian mukaiseen hoitoon tilan uusimisen ehkäisemiseksi.
Jatkohoito ja kolmannen vaiheen hoito sairaalassa Jatkohoitopaikka, jossa verenkierron invasiivinen seuranta ja ventilaattorihoito voidaan toteuttaa. Etiologian selvitys ja syynmukainen hoito ovat ensiarvoisen tärkeitä (esimerkiksi aivovamma, aivoverenkierron häiriö tai enkefaliitti). Aivojen kuvantaminen ja keskushermostoinfektioiden selvittelyt. Hoitoon reagoimattoman status epilepticuksen diagnoosi täytyy arvioida uudelleen: onko kyseessä todellakin toonis-klooninen status epilepticus vai voisiko kyseessä olla (esimerkiksi hapenpuutteen aiheuttama) myoklonus tai vaikean aivovaurion aiheuttama voimistunut lihastonus (niin sanottu deserebraatiorigiditeetti). Anestesiaa syvennetään, kunnes kouristukset loppuvat. Sen jälkeen pyritään seuraamaan anestesian syvyyttä jatkuvan EEG-rekisteröinnin avulla. Riittävän syvä anestesia lienee tehokas aikuisten status epilepticuksen hoidossa, olipa lääkityksenä tiopentaali, propofoli tai midatsolaami, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu D. Lapsilla vaihtoehdot ovat tiopentaali ja midatsolaami. Propofolianestesiaa ei tule käyttää alle 16-vuotiaiden status epilepticuksen hoidossa, koska siihen saattaa liittyä vakavia haittavaikutuksia (metabolinen asidoosi, alentunut sydänlihaksen supistuvuus, rabdomyolyysi) D, 2.
Jatkohoito ja kolmannen vaiheen hoito sairaalassa Ensisijaisena tavoitteena anestesian syvyyden suhteen on purkauksellisen aktiivisuuden loppuminen aivosähkökäyrässä ja toissijaisena EEG:llä osoitettava purskevaimentuma. Status epilepticus saattaa laueta barbituraatilla niissäkin tilanteissa, joissa se ei laukea pysyvästi propofolilla tai midatsolaamilla. Anestesiaa jatketaan status epilepticuksen laukeamisen jälkeen 12 tuntia, minkä jälkeen propofolin anto lopetetaan hitaasti, esimerkiksi 6 12 tunnin aikana EEG:tä seuraten, sillä lopetusvaiheessa epileptiset kohtaukset saattavat ilmaantua uudelleen D. Tiopentaalin ja midatsolaamin käytön asteittainen lopettaminen ei ole tarpeen, koska nämä lääkkeet kumuloituvat pitkän anestesian aikana elimistöön ja niiden poistuminen elimistöstä on hidasta. Jos status epilepticus uusiutuu, syvennetään anestesiaa, kunnes saavutetaan purskevaimentuma EEG:ssä, ja anestesiaa jatketaan uudelleen vähintään 12 tuntia.
Jälkihoito Kun status on lauennut, on varmistettava riittävän pitkä parenteraalinen epilepsialääkitys antamalla fosfenytoiinia viimeistään 24 tunnin kuluttua kyllästysannoksesta, ja sen jälkeen seurataan fenytoiinipitoisuuksia (pitoisuudet suositellaan pidettäväksi viitealueen ylärajoilla), kunnes voidaan antaa oraalisia epilepsialääkkeitä tehokkaina ylläpitoannoksina. Suonensisäistä valproaattia saaneilla potilailla jatketaan valproaatin antoa sen pitoisuuksia seuraten. Samoin jatketaan levetirasetaamilääkitystä ylläpitoannoksilla, mutta pitoisuusmittauksia sen osalta ei ole käytettävissä. Uusi suonensisäinen epilepsialääke lakosamidi voidaan myös tarvittaessa liittää lääkitykseen. Oraaliset epilepsialääkkeet annetaan tarvittaessa nenä-mahaletkun kautta ennen anestesian lopettamista. Potilaan käyttämien epilepsialääkkeiden ja statuksen hoitoon käytettyjen lääkkeiden lisäksi voidaan tarvittaessa tehostaa epilepsialääkitystä antamalla nenä-mahaletkuun topiramaattia, joka on tehokas kaikissa kohtaustyypeissä ja jonka annosta voidaan suurentaa nopeasti ylläpitotasolle ilman merkittävää idiosynkraattisten reaktioiden lisääntynyttä vaaraa. Status epilepticuksen jälkeen on syytä tehostaa pitkäaikaisesti epilepsiapotilaan peruslääkitystä uusien pitkittyneiden kohtausten estämiseksi ja epilepsian paremman hoitotasapainon takaamiseksi.
Ennuste Riippuu etiologiasta, oireyhtymästä ja alkamisiästä Leikki- ja kouluiässä alkavista epilepsioista 50% rajoittuu itsestään = paranee iän myötä Näihinkin liittyy lieviä oppimis- ja käyttäytymishäiriöitä enemmän kuin verrokeilla Vaikeahoitoisia epilepsioita ad. 25% kaikista lapsuusiän epilepsioista Esimerkki: Vastasyntyneen hyvänlaatuiset kohtaukset 1. elinviikon aikana Kohtaustyyppi: klooninen kohtaus tai epileptinen apnea, useita päivässä, Status mahdollinen Väliaikana lapsi on oireeton Kohtaukset loppuvat 2-3 vko muutaman kk iässä Taustalla mm. KCNQ2, KCNQ3 ja SCN2A-geenivirheitä
Ennuste II Rakenteellis-metabolisista epilepsioista n. 50% lääkehoidolla kohtauksettomaksi Kehitykselliset ongelmat Epileptinen enkefalopatia Epileptinen toiminta hidastaa / taannuttaa lapsen kehitystä Sähköhäiriö on usein jatkuva Synnyttää poikkeavia hermoverkkoja, jotka ylläpitävät epilepsiaa Hyvä kehitysennuste on mahdollinen vain jos saadaan lääkevaste
Oma potilas 3: Keskospojan kohtaukset 4kk iässä (1,5kk) epileptinen kohtaus VTI.n yhteydessä, toistuvia lyhyitä partiaalisia kohtauksia, aloitettiin fenobarbitaali p.o., lab.kokeissa ei poikkeavaa. Kotiin.
Pahenemisvaihe 5 kk iässä sairaalaan, edeltävästi tunnin kestoinen epileptinen kohtaus joka oli ohi sairaalaan tultaessa Tulovaiheessa ei katsekontaktia, hypotoninen, sepsis work-up Kohtaukset jatkuvat ja tihentyvät = Status Epilepticus Li-laktaatti 3.9, Prot 749, muuten normaali B-laktaatti ad 3.1, muuten veriarvoissa ei poikkeavaa
Tutkimustuloksia MRI: okkipitaalisesti, takatemporaalisesti painottuvat laajat valkean aineen muutokset: posteriorisesti painottuva laaja leukoenkefalopatia vaikeahoitoinen SE, 4 vko teho-osastohoito Fenobarbitaali, midatsolaami, levetirasetaami, fenytoiini, (lidokaiini) metyyliprednisoloni, topiramaatti, nitratsepaami, multivitamiinit, tiopentaaliuni (pneumoniitti), modifioitu Atkinsin dieetti Kotiutumisvaiheessa fenobarbitaali + dieetti, gastrostooma
Menkesin tauti Tutkimustuloksia S-Cu 8.3, S-cerolo: norm. 7 kk iässä matala 77 POLG1-geenitesti neg. Maksabiopsia normaali Mitokondrioentsyymien toiminnallisessa tutkimuksessa kompleksi 1 ja 4 osittaisen puutoksen kuva Menkes-geenitutkimus Rotterdamissa: exon 14:ssa ATP7A-geenin mutaatio Diagnoosi 6 kk iässä, palliatiivinen hoito sen jälkeen Exitus 2v 6kk
Oma potilas 4: Mysteeripoika 2/2 lapsi, synnytys täysiaikaisena, hyväkuntoisena, 7 vrk ab (hengitysvaikeus, sepsisepäily), toipui nopeasti, RM-ravitsemuksella, paino nousussa, vointi hyvä Suku: 2/2 lapsi, isoveli terve, Raisiolaisvanhemmat terveet, molempien vanhempien suku Kemijärveltä Lievä hengitystieinfektio edeltävästi, 3 vko iässä otiitti 4 vko iässä poikkeavia oireita kotona 2 vrk ajan: jäykistelyä, auringonlaskun katsetta lisääntyvästi, itkuisuutta
Tulotilanne 19.10.2013 Sairaalaan tullessa akuutin enkefalopatian kuva: käsittelyarka, kuumeeton, kivulias, auringonlaskun katse (externi oftalmoplegia), hypertoninen, opistotonuksessa / tooninen kohtaus / Status epilepticus?? teho-osastolle sepsisepäilynä
Tuloksia Veri: Normaali verenkuva (B-leuk 22),CRP, diffi, elektrolyytit, Krea, Urea, ALAT, GT, CK, NH 4, TnT normaalit He-tase: ph: 7.27, pco2 6,5, HCO3 19,5, BE -5.2 L/P-suhde 27 Thx-Rtg, aivo-sydän-vatsa UÄ norm., silmänpohjat norm., EEG norm P-aminohapot norm., U-org.hapot: laktaatin eritys koholla P-Mito norm Likvor:
Symmetriset talamusten pyöreät diffuusiomuutokset ja sulkus sentraliksen ympärillä symmetrisesti gyrusten turpeutta ja subkortikaalista difuusion restriktiota. Liikeartefaktaa. MRI-spektroskopiassa laktaattipiikki talamusten alueella
Symmetriset talamusten pyöreät diffuusiomuutokset ja sulkus sentraliksen ympärillä symmetrisesti gyrusten turpeutta ja subkortikaalista difuusion restriktiota. Liikeartefaktaa. MRI-spektroskopiassa laktaattipiikki talamusten alueella
Aineenvaihduntasairaus? Megavitamiinicocktail : Biotiini 10 mg Tiamiini (B 1 ) 100 mg Riboflaviini (B 2 ) 200 mg Pyridoksiini (B 6 ) 300 mg Hydrokikobalamiini (B 12 ) 1 mg i.m. Ubikinoni, Karnitiini Kipuun oksikodoni, joka vaihdettiin pregabaliiniin, nopea vaste parissa päivässä, vointi alkoi parantua. Söi itse, käsittelyarkuus väistyi, vuodeosastolle. 24.10. n. viikon kuluttua uusi pahenemisvaihe, ensin apneoita lisääntyvästi, sitten toistuvia yläraajojen ja kasvojen toonis-kloonisia kohtauksia, kasvojen myokloniaa. Pitkittyneitä kouristuskohtauksia x2. EEG:ssä oik. Hemisfäärille paikantuvia purkauksia (fenob.latauksen jälkeen). Vaste fenytoiinille, jatkettiin fenobarbitaalilla. Vointi parani nopeasti.
BTBGD Mutaatio SLC19Ageenissä, aiheuttaa biotiini-tiamiiniresponsiivisen tyvitumaketaudin
BTBGD Autosomaalinen resessiivinen neurometabolinen oireyhtymä Mutaatio SLC19A3-geenissä, joka koodaa hthtr2-tiamiinitransportteria Tyypillinen oirekuva: kuumetaudin yhteydessä akuutti enkefalopatia Sekavuus, kouristukset Externi oftalmoplegia, kasvohermohalvaukset Ataksia, dystonia, dysartria Neliraajahalvaus, hyperreflexia Hoitamattomana johtaa kuolemaan Akuutissa vaiheessa MRI:ssä tyvitumakkeiden turvotus - nekroosi
Hoito Biotiini 5-10 mg/kg/vrk, oireet alkavat uudelleen 1 kk kuluttua biotiinin lopettamisesta Tiamiini 100-300 mg/vrk
Ennuste?
1v 6 kk Vastavuoroinen, hyväntuulinen, monimuotoinen ääntely, sanatapailu Kääntyy, liikehtii lattialla Leikkii pallolla Leikii ipadilla Aktiivinen seisomatelineessä Nauttii kävelytelineestä Ajoittaisia nukahtamiseen liittyviä spasmeja, ei muita näkyviä kohtauksia
Oma potilas 5: Early epileptic encephalopahty 2/2 poika, normaali raskaus ja synnytys 1 vrk iässä myokloniset kohtaukset Laajeni toonis-klooniseksi kohtaukseksi SE:ksi SE hoitoresistentti: Fenobarbitaali, loratsepaami, midatsolaami, levetirasetaami, lidokaiini Työdg: NKH-tauti Kotiutuessa fenobarbitaali + levetirasetaami 1 vko kul kotiutumisesta uusi SE Vaste fenytoiinille hyvä, kotona fenyt + fenob + levetirasetaami p.o.
etiologia KVNQ2-mutaatio (liitetty aiemmin benigniin lapsuusiän paikallisalkuiseen epilepsiaan) Nyt 2 v iässä kohtaukseton n. 1 v ajan Lääkityksenä fenobarbitaali (purku ei toistaiseksi ole onnistunut), valproaatti, okskarbatsepiini Kehitys viiveistä, tyytyväinen lapsi EI benigni epilepsia, vaan epileptinen enkefalopatia Joskus fenytoiini on vastasyntyneelläkin perusteltu!
Kiitos!