Opas epilepsian hoidosta

Transkriptio

1

2 Opas epilepsian hoidosta 21/12/2011 Epilepsia- työryhmä HYKS Neurologian klinikka

3 Epilepsialääkkeet ja käytetyt lyhenteet yleistyneet kohtaukset valproaatti (VPA) topiramaatti (TPM) levetirasetaami (LEV) lamotrigiini (LTG) tsonisamidi (ZON) kohtaustyyppien mukaan: etosuksimidi (ESM) klonatsepaami (CLN) klobatsaami (CLB) paikallis(alkui)set kohtaukset karbamatsepiini (CBZ) okskarbatsepiini (OXC) levetirasetaami (LEV) topiramaatti (TPM) valproaatti (VPA) lamotrigiini (LTG) tiagabiini (TGB) gabapentiini (GBP) pregabaliini (PGB) tsonisamidi (ZON) lakosamidi (LCM) erityistilanteet: fenytoiini (PHT) klobatsaami (CLB) vigabatriini (VGB) -2-

4 Sisällysluettelo JOHDANTO... 5 POTILASOHJAUS... 5 STATUS EPILEPTICUS (SE)... 6 Toonis-klooninen status epilepticus... 6 Paikallinen, rajautuva status epilepticus... 7 Myokloninen status epilepticus... 7 Esimerkki hypoksis-iskeemisestä aivovauriosta... 8 Esimerkki myoklonisesta statuksesta HIE... 9 Nonkonvulsiiviset status epilepticukset... 9 Poissaolokohtauksina (absence) ilmenevä SE Tajunnanhämärtymisoirein ilmenevä SE (UHKAAVAN) STATUS EPILEPTICUKSEN HOITO vaihe vaihe...13 Fosfenytoiini-kyllästys (Pro-Epanutin) Natriumvalproaatti-kyllästys (Orfiril) Levetirasetaami-kyllästys (Keppra) Lakosamidi-kyllästys (Vimpat) vaihe...14 Ennen anestesiaan siirtymistä: Kolmannen vaiheen hoito Hoitoresistentti status epilepticus Akuuttihoidossa/monisairailla huomioitavaa: EPILEPSIAN HOITO...16 EPILEPSIALÄÄKITYKSEN INDIKAATIOT EPILEPSIADIAGNOOSI Kohtauskuvaus Muu anamneesi Kuvantaminen Likvor Laboratoriotutkimukset Status...18 SYNKOPEE VAI EPILEPTINEN KOHTAUS Synkopeen syyt TOIMINNALLINEN VAI EPILEPTINEN KOHTAUS MUITA EROTUSDIAGNOSTISIA JA/TAI ETIOLOGISIA VAIHTOEHTOJA EEG PÄIVYSTYS-EEG:N INDIKAATIOT: kiireelliset: Keskisyvä anestesia / anestesian purkuvaihe: Inaktiivinen EEG: EEG EPILEPSIADIAGNOSTIIKASSA

5 Erityis-EEG:t EPILEPSIALUOKITUS ILAE TERMINOLOGIAA DIAGNOOSINUMERO ICD-10 MUKAAN Ei epilepsiadiagnoosia Epilepsia-dg Status Epilepticus LÄÄKEHOIDON ALOITUS HOIDON VALINTA Luokittamaton epilepsia Paikalliset kohtaukset Yleistyneet kohtaukset KIRURGINEN HOITOMAHDOLLISUUS? LÄÄKEHOIDON KÄYTÄNNÖN PERIAATTEITA: EPILEPSIAA SAIRASTAVAN HOITO OSASTOLLA Osastohoidon indikaatiot: Osaston valinta Hoito Uusi epilepsiadg. osastolla/jatkoseuranta LÄÄKITYKSEN ERITYISKORVATTAVUUS LÄÄKEPURKU KÄYTÄNNÖSSÄ LÄÄKEHOITOA EI KANNATA LOPETTAA, JOS: LÄÄKEPURUN TOTEUTUS NEUROLOGISEN SEURANNAN LOPETUS EPILEPSIAPOTILAAN LOPPUARVIO JA SEURANTA-OHJEET TERVEYSKESKUKSEEN RASKAANA OLEVAN EPILEPSIAN SEURANTA RASKAUDEN EHKÄISY TYÖKYKY ASEVELVOLLISUUS AJOKYKY VIEROITUSKOURISTUKSET KOURISTUSKYNNYSTÄ ALENTAVAT LÄÄKKEET

6 EPILEPSIALÄÄKKEET ENSISIJAISLÄÄKKEET karbamatsepiini (Tegretol ret., Neurotol slow, käytä retard ja slow -valmisteita) Okskarbatsepiini (Trileptal, Apydan) Valproaatti (Deprakine, Absenor, Orfiril, ensisijaisesti depot - valmisteet) UUDET, TOISSIJAISET LÄÄKKEET Lamotrigiini (Lamictal, Lamotrigin Alpharma ym. ) Topiramaatti (Topimax) Gabapentiini (Neurontin, Geabatan, Gabrion, Gabapentin, Neuril... ) Pregabaliini (Lyrica) Levetirasetaami (Keppra) Tsonisamidi (Zonegran) Lakosamidi (Vimpat) peruskorvattava ERITYISTILANTEIDEN LÄÄKKEET Fenytoiini (Hydantin, Pro-Epanutin) Tiagabiini (Gabitril) erityislupavalmiste, poistumassa käytöstä Vigabatriini (Sabrilex)...46 Etosuksimidi (Suxinutin, Petnidan) erityislupavalmiste Klonatsepaami (Rivatril) Klobatsaami (Frisium) Rufinamidi (Inovelon) erityislupavalmiste Ensiapulääkkeet: Barbituraatit (Mysoline, Luminal, Barbiphenyl) erityislupavalmisteita Lisätietoa lääkehoidon valinnasta erityistilanteissa: Johdanto Epilepsia tarkoittaa taipumusta saada poikkeavan purkauksellisen aivosähkötoiminnan seurauksena ohimeneviä aivotoiminnan häiriöitä. Kohtausten luonne, esiintymistiheys, alkamisikä ja vaste lääkehoidolle ovat erilaisia eri epilepsiaoireyhtymissä. Epilepsiaa sairastaa vajaa 1% väestöstä ja erityiskorvattavia lääkkeitä epilepsiaan käyttää Suomessa noin henkilöä. Asianmukaisen hoidon avulla n. 70% epilepsiaa sairastavista voidaan saada kohtauksettomiksi. Oppaaseen on koottu hoito-ohjeita usein epilepsian hoidossa vastaan tuleviin käytännön ongelmiin. Potilasohjaus Ensimmäisen epileptiformisen kohtauksen saaneet helsinkiläiset tutkitaan Meilahden päivystyksessä, tarvittaessa jatkolähete alle 65 vuoden ikäiset Paciuksenkadun (HYKS) kuntoutuspoliklinikalle ja yli 65 v. Laakson neurologian poliklinikalle. -5-

7 Yksittäisen, myös ensimmäisen epileptisen kohtauksen saanut ei helsinkiläsen potilaan tutkitaan potilas piiri- ja kuntajaon mukaisessa sairaalassa tai terveyskeskuksessa. Pään TT:n ja seurannan jälkeen kotiutuessa lähete jatkotutkimuksiin oman alueen neurologian ajanvaraus pkl:le, mikäli kyseessä ei ollut selkeä vieroituskramppi. Alkoholin käytön jälkeiset vieroituskouristukset hoidetaan piiri- ja kuntajaon mukaisessa sairaalassa tai terveyskeskuksessa. Ei - omatoimiset potilaat (laitoshoidossa olevat tai potilaat, jotka tarvitsevat toisen henkilön apua päivittäistoiminnoissa useammin kuin kerran viikossa) hoidetaan iästä riippumatta piiri- ja kuntajaon mukaisessa sairaalassa tai terveyskeskuksessa. Status epilepticus ja sarjakohtaukset/sarjoittuvat kohtaukset (yli 2 kouristusta/vrk) arvioidaan pääsääntöisesti tutkitaan Meilahden päivystyksessä. Tällaisen potilaan ollessa jo sairaala-hoidossa on annettava iv. bentsodiatsepiini lääkityksen lisäksi fosfenytoiini-kyllästyshoito ennen mahdollista siirtoa Meilahteen. Jatkohoito Meilahden sairaalassa on statuspotilailla os. 22 tehovalvonta tai os. 20 teho-osasto. Jos respiraattorihoitoa ei enää tarvita joku muu valvonta. Vähäoireiseen status epilepticukseen liittyvä kuolleisuus (65 %) on todettu suuremmaksi kuin kouristukselliseen tyyppiin liittyvä. Status epilepticus (SE) Yli 5 min kestoiseksi pitkittynyt epileptinen kohtaus on uhkaava status epilepticus (SE). Valtaosa kohtauksista loppuu aiemmin ilman erityistoimenpiteitä. Noin kolmannes yli5 min kestoisista kohtauksista loppuu 1. vaiheen lääkehoitoon eli diatsepaamin tai loratsepaamin antoon. Status epilepticus on kyseessä, jos kohtaus kestää 30 min tai kohtaukset toistuvat niin tiheästi, että potilas ei toivu niiden välillä. Alkuhoitoon huonosti reagoivassa status epilepticuksessa kuolleisuus on n. 20 %. Aikuisilla yleisimmät syyt: epilepsian huono hoitotasapaino (pienet lääkeannokset/-ainepitoisuudet) aiemmat neurologiset sairaudet akuutit symptomaattiset syyt kuten enkefaliitit, aivoverenkierron häiriöt ja vakavat rytmihäiriöt (kammiotakykardia ja -värinä), jotka voivat anoksian kautta laukaista pitkittyneen kouristuskohtauksen. Toonis- klooninen status epilepticus Tavallisin SE: noin 70% kaikista ilmenee tajuttomuus-kouristuskohtauksina, EEG:ssä näkyy yleistyvät epileptiformiset purkaukset. Tajuttomuuteen liittyvät motoriset oireet ovat aluksi selkeitä toonisia, kloonisia tai toonis-kloonisia kouristeluja. Joskus kouristelu on päivystykseen tuotaessa jo loppunut: Toonis-kloonisen SE:n pitkittyessä motoriset oireet voivat lievittyä, jolloin raajat voivat olla veltot. Saattaa näkyä vain hienoista lihasnykinää tai silmien nykinää/nystagmus tai katseen deviointi. Sähköinen status jatkuu, EEG:ssä voidaan todeta sähköisten purkausten jatkuminen eikä potilas herää näkyvän kouristelun loppumisesta huolimatta. -6-

8 Paikallinen, rajautuva status epilepticus Esim. jatkuva klooninen käden nykinä ilman tajunnan hämärtymistä. Sähköinen häiriö rajoittuu paikalliselle (pienelle) alueelle. Usein osoitettavissa paikallinen taustasyy, kuten kasvain, absessi tai vuoto, jolloin etiologia voi olla ratkaiseva ennustetekijä. Mahdollinen kirurginen hoito saattaa olla ensisijainen hoitotoimenpide 1. ja 2. vaiheen lääkehoidoille resistenteissä tilanteissa. EEG:ssä näkyy ainoastaan paikallinen purkaustoiminta tai se voi olla normaali, jos poikkeava purkaustoiminta rajoittuu hyvin pienelle isoaivokuoren alueelle. Lääkehoitomahdollisuudet ovat samat kuin toonis-kloonisessa SE:ssä. EEG esimerkki fokaalisesta SE:stä o piikki /terävä aaltopurkaus paikallisesti, tässä vasemmalla frontaalisesti o purkauskomponentit usein hieman epäsäännöllisin välein ja epätasaisen muotoisia o Ativan vähentää piikkejä Myokloninen status epilepticus Liittyy lähinnä tiettyihin yleistyneisiin epilepsiaoireyhtymiin, kuten progressiiviseen myoklonusepilepsiaan, jolloin perussairaus on yleensä tiedossa jo päivystykseen tuotaessa. Hypoksis-iskeemisen aivovaurion komplikaationa ilmaantuessaan on huonon toipumisennusteen merkki ja SE:n hoito ei yleensä paranna ennustetta mutta tukehdumisen/hukkumisen yhteydessä seurattava tilanne yli vuorokauden koska yksittäisiä toipumisia raportoitu. Molemminpuolisten myoklonioiden (lihasnykäysten/säpsäysten) sarjoja, tajunta säilyy ainakin alussa, erotus voi olla vaikeaa toonis-kloonisesta SE:stä. EEG löydös: piikki-hidasaalto- ja monipiikki-hidasaaltopurkauksia. Progressiivisessa myoklonusepilepsiassa voi esiintyä hankalaa subkortikaalista myokloniaa ilman selvää EEG-korrelaatiota. Hoidetaan ensisijaisesti i.v. bentsodiatsepiinilla. Diatsepaamin ja loratsepaamin vaihtoehtona myös CLN voidaan käyttää i.v mg. Tarvittaessa 2. vaiheen lääkehoitoina VPA tai LEV. -7-

9 Esimerkki hypoksis-iskeemisestä aivovauriosta HIE voi muistuttaa kovasti NCSE:tä, josta sen erottaa esim. sillä, että Ativan vaimentaa NCSE:hen liittyvän purkauksen. Vaikeassa HIE:ssä piikkeiden välissä toimintaa vaimeaa, ei nähdä fysiologisia taajuuksia, toiminta EEG:ssä monotonista. Esimerkki myoklonisesta statuksesta HIE -8-

10 Nonkonvulsiiviset status epilepticukset Absence- ja tajunnanhämärtymisoireisen SE:n erotusdiagnostiikka on kliinisesti vaikeaa ilman EEG:tä, jos perussairaus/epilepsian tyyppi ei ole tiedossa. piikki /terävä aaltopurkaus kaikilla kanavilla purkauskomponentit usein hieman epäsäännöllisin välein ja epätasaisen muotoisia Ativan vähentää piikkejä Poissaolokohtauksina (absence) ilmenevä SE Kuuluu yleistyneisiin kohtaustyyppeihin; liittyy pitkittynyt hämärätila ja voi esiintyä myoklonioita. Vaatii usein EEG-rekisteröinnin diagnoosiin pääsemiseksi; anamneesissa voi olla poissaoloepilepsia, joka usein alkaa jo lapsuudessa (alle 12v). Ensilinjan lääkkeinä käytetään i.v. bentsodiatsepiineja. Poissaolokohtauksia voi provosoitua PHT :sta, joten 2. vaiheen lääkkeenä on ensisijaisesti VPAi. EEG löydös: lähes jatkuva, yleistynyt 2 3 Hz:n monipiikki-hidasaaltopurkaus (epäsäännöllinen verrattuna tyypillisessä poissaolokohtauksessa nähtävään 3 Hz:n piikki-hidasaaltopurkaukseen). Välillä saattaa esiintyä lyhyitä vaimeita vaiheita. 3. vaiheen lääkkeitä eli anestesiaa ei yleensä tarvita, mutta kohtaustyypin mukaista peruslääkitystä on syytä tehostaa heti. Tajunnanhämärtymisoirein ilmenevä SE Psykomotori ne n status Taustalla paikallisalkuinen kohtausmekanismi. Voi alkaa sarjana erillisiä kohtauksia, vähitellen tajunta ei palaa kohtausten välillä, potilas reagoi huonosti ympäristöön, voi esiintyä automatismeja (käsien automaattisia toistoliikkeitä, pukemista, riisumista, nielemistä, maiskuttelua), puhehäiriöitä, pysähtymistä, tuijottamista, vaeltamista. Ei yhtä nopeasti henkeä uhkaava kuin toonis-klooninen status, mutta liittyy vähittäinen tajunnan lasku, jälkiseurauksena voi olla esim. pysyvä muistin heikentyminen. Diagnoosivaikeuden takia hoidon aloitus usein viivästyy. Psykomotorisen SE:n lääkehoito on samanlainen kuin toonis-kloonisen SE:n. -9-

11 (Uhkaavan) Status epilepticuksen hoito Ensimmäisen vaiheen lääkkeisiin reagoi noin 1/3 osa potilaista ja toisen vaiheen lääkehoitoon 1/3 osa, ja 1/3 osa status epilepticuksista kestää lääkehoidoista huolimatta yli 60 minuuttia. Alkuhoitoon huonosti reagoivassa status epilepticuksessa kuolleisuus on suuri ja vain pieni osa potilasta toipuu kohtausta edeltäneelle toiminnalliselle tasolle. Status epilepticus -potilaan hoidon, tutkimusten ja lääkityksen ajoitus on esitetty oheisessa hoitokaaviossa Pitkittynyt epileptinen kohtaus (status epilepticuksen esivaihe) Ensihoito sairaalan ulkopuolella (maallikko tai ensihoitohenkilöstö) Aika Lääkehoito Muu hoito Tutkimukset 5 min Midatsolaami 10 mg bukk. tai Diatsepaami 10 mg i.v. / rektioli. ilmatiet hengitys verenkierto verensokerin pikamittaus voidaan uusia tarvittaessa Uhkaava status epilepticus Ensivaiheen hoito sairaalan ulkopuolella (ensihoitohenkilöstö) tai sairaalassa Aika Lääkehoito Muu hoito Tutkimukset 5-30 min Loratsepaa mi 4 mg i.v. tai Diatsepaami 10 mg i.v. imu, happinaamari, tarvittaessa, ilmatiet paljeventilaatio SpO2, korjaa hypoglykemia, tarvittaessa asidoosi, suoniyhteys, 0,9%-NaCl tai Ringer, muista: tiamiini 100 mg i.v. verensokerin pikamittaus myrkkynäytteet EKG, RR, verikaasuanalyysi laboratorio paketti MKOURISTAJA: B PVKT, P Na, P K, P CRP, P CK, P Gluk, S -Ca-Ion, P ALAT, Pt-GFRe-MD epilepsialääkkeiden pitoisuudet voidaan uusia tarvittaessa -10-

12 Status epilepticus Toisen vaiheen hoito päivystyspoliklinikalla Aika Lääkehoito Muu hoito Tutkimukset min Fosfenytoiini (Pro-Epanutin) i.v FE/painokilo, 150 FE/min (noin min), monitorija RR-seuranta. vitaalitoimintojen turvaaminen aloitus vasta kun hemodynamiikka on stabiili (bradykardia-/hypotensio-/t akatsubovaara), tarvittaessa verenpaineen tuki, pääpuoli koholle, pää keskiasentoon perussyyn selvittely THX röntgen pään TT? likvor? EEG? tarv. anestesialääkärin kons. (puh ) joka tarv. intuboi. Hoitoon vastamaton status epilepticus Kolmannen vaiheen hoito päivystyspoliklinikalla (huone 12), osasto 22 tai teho Aika Lääkehoito Muu hoito Tutkimukset yli 60 min Riittävän syvä anestesia: propofoli i.v. 1-2 mg/kg boluksina tarv. ad 10mg/kg, sitten 2-10 mg/kg/h ja lisäksi esim. fosfenytoiini jatketaan. tiopentaali i.v. 3-5 mg/kg boluksena, sitten 3-5 mg/kg/h midatsolaami i.v. 0,2 mg/kg boluksina, sitten 0,05-2 mg/kg/h ilmatien turvaaminen, kontrolloitu ventilaatio seuranta: verenkierto, EKG, ventilaatio muista kallonsisäinen paine aiemman epilepsialääkkeen jatkaminen ja tehostaminen tarvittaessa anestesian jatkaminen 12 h ja propofolin annon hidas lopettaminen jatkuva EEG monitorointi (NERVUS) seurantanäytteet: EKG, RR, verikaasuanalyysi. lääkeainepitoisuude t, B PVKT, P Na, P K, P CRP, P CK, P Gluk, laktaatti, myoglobiini, 1. vai he Tärkeintä on hoidon nopeus. Kaikissa statustyypeissä perushoitoperiaatteet ovat samanlaiset. -11-

13 Ilmatien varmistus nieluputkella, kylkiasento, tarvittaessa aspiraation ehkäisy ja hengitystien turvaus intubaatiolla. Poissuljetaan hypoglykemia I.v. yhteys (Ringer/0.9 NaCl) Loratsepaami (Ativan) (2-) 4 mg tarv. 5 min välein ad x 2 tai diatsepaami (Stesolid) 10 mg i.v. tarv 5 min välein ad x 3 (-5), vaikutukset alkavat 2 3 minuutissa, mutta diatsepaamin vaikutus kestää vain minuuttia, kun taas loratsepaamin vaikutus kestää tuntia. i.v. yhteyden puuttuessa sairaalan ulkopuolella midatsolaami (Epistatus) 10 mg bukkaalisesti (posken limakalvolle) tai diatsepaami (Stesolid) p.r. 10 mg Tiamiini (Neuramin) 100 mg i.v. EKG, RR, lämpö, PVKT, Krea, CK, ALAT, CRP, Astrup (sisältäen Na, K, Ca, Gluk), lääkepitoisuusnäytteet Harkinnan mukaan pään kuvantaminen (TT), THX, veriviljely, U-huumeseula, TnT, Mg 2+, NH 4+ Kaikissa tapauksissa tulee arvioida kohtausten uusiutumisen riski, jos potilas on saanut saman vuorokauden aikana kolme yleistynyttä tajuttomuuskouristuskohtausta, on tilanteeseen suhtauduttava samoin kuin uhkaavaan status epilepticukseen. 2.vaihe Kohtausten edelleen uusiessa tai jos potilas tuodaan uhkaavan statuksen takia propofoli-sedaatiossa päivystykseen annetaan fosfenytoiini-kyllästys. Fenytoiini voi pahentaa absenceja ja myoklonioita. Jos näitä esiintyy potilaan epilepsiatyypissä, ensisijaisena i.v. bentsodiatsepiinit, VPA tai LEV. Toonis-klooniseen statukseen voi silti antaa fenytoiini-kyllästyshoidon, jos kohtaukset eivät muuten lopu. Fenytoiinia ei tällöin jatketa pitkäaikaisesti. Kaikkien toisen vaiheen lääkkeiden annon aikana ja sen jälkeen on potilaan peruselintoimintoja seurattava. Toisen vaiheen lääkehoito ei saa viivästyttää anestesian aloittamista. Fosfenytoiini-kyllästys (Pro-Epanutin) I.v. kokonaisannos 18 (-20) FE/kg laimennettuna 0.9 NaCl 25 FE/ml FE/min. Metaboloituu fenytoiiniksi noin 20 min kuluessa annosta, jolloin teho on maksimaalinen. esim. 70 kg 1250 FE / 500 ml 0.9NaCl 15 min infuusiona fenytoiinia jo aiemmin käyttävillä pienennetty annos 5 FE/kg iäkkäille 15 FE/kg Allergisten reaktioiden riski, ristiallergia osin CBZ ja OXCBZ kanssa. Voi liittyä hypotensio, bradyarytmioiden ja Takatsubo vaara; erityisesti varauduttava, jos potilaalla on sydämen vajaatoiminta tai akuutti aivoverenkiertohäiriö. Mikäki ei jatkuvaa kouristelua mutta kyllästys silti indisoitu on komplikaatioiden estämiseksi suositeltava hitaampaa infuusio-nopeutta (30-60 min). Kyllästyshoidolla pyritään siihen, että vielä seuraavana aamuna ollaan hoitoalueella ilman lisäannoksia eli hoidon alussa käydään yli tavanomaisen hoitotason. Seuraavana aamuna/12 h kuluttua s-fenyt-v ja s-fenyt-pitoisuus, jos 6-8/60-80, jatko FE x 2 i.v. (tai p.o.) Annosvalinta perustuu aluksi painoon, mutta jatkossa maksametabolia ratkaisee eli annosta joudutaan usein muuttamaan. -12-

14 Pitoisuutta seurataan tehohoitovaiheessa päivittäin; fenyt-v seuranta on tärkeää etenkin tehohoidon pitkittyessä ja monilääkehoidon yhteydessä. Fosfenytoiinikyllästyksen jälkeen jo tätä ennen aloitettu propofoli voidaan yrittää purkaa. Lyhytaikainen, sairaalan ulkopuolella aloitettu propofolianestesia, jota ei jatketa sairaalassa, suositellaan lopetettavaksi hitaasti esim. 6 h kuluessa. Propofoli voi lisätä kohtausaktiivisuutta anestesian aloitus- tai lopetusvaiheessa. Toisen vaiheen lääkehoito ei saisi viivyttää yleisanestesian aloittamista tarvittaessa. Muut i.v. hoitomahdollisuudet jos tiedetään/epäillään, että fenytoiini ei sovi. Natriumvalproaatti-kyllästys (Orfiril) 20 mg /kg i.v. max. 200 mg/min, laimennetaan 0.9 % NaCl tai voidaan antaa injektionesteenä esim. 70 kg 1500 (-2000) mg / 500 ml 0.9% NaCl 15 min infuusiona valproaattia jo aiemmin käyttäneillä kyllästysannos 5-10 mg/kg jatkohoito 300 (-500) mg x 4 i.v. p.o. hoitoon siirryttäessä 1. annos tulisi ottaa 2 h sisällä viimeisestä i.v. annoksesta. pitoisuuskontrolli tulisi ajoittaa ennen seuraavaa i.v. annosta Jos käytössä on maksaentsyymejä indusoivia lääkkeitä, saattaa sekä valproaatin kyllästysannoksen että ylläpitoannoksen tarve olla selvästi normaalia suurempi. Levetirasetaami-kyllästys (Keppra) Jos sekä fosfenytoiini että valproaatti eivät sovi potilaalle esimerkiksi maksavaurion tai vaikeiden lääkeaineinteraktioiden vuoksi, voidaan toisen vaiheen lääkkeenä käyttää levetirasetaamia 2000 mg i.v. (1500 mg jos paino < 60 kg). Levetirasetaami annetaan 2000 mg/100ml 0,9%NaCl 15 min laskimoinfuusiona. jatkohoito 40 mg/kg/vrk mg x 2 i.v. levetirasetaamia jo aiemmin käyttäneillä lisäannos 1000 mg munuaisten vajaatoiminnassa annostelu varovaisesti vaikeissa tapauksissa (esim. fosfenytoiini-resistentille potilaalle) on käytetty kyllästysannoksena 3000 mg (jopa 4000 mg). Lakosamidi-kyllästys (Vimpat) 200 (-400) mg i.v. infuusioneste voidaan antaa boluksena 200mg/5min jatko 200 mg x 2 i.v. pr-ajan pitenemistä kuvattu Etuna munuaisten kautta tapahtuva eliminaatio. 3.vaihe Ennen anestesiaan siirtymistä: Mikä on statuksen syy? lääkemuutos käyttämättömyys, infektio, muu lääkehoito, päihteet, aivotrauma, enkefaliitti, aivoverenvuoto, aivoinfarkti? Pään TT tulisi pääsääntöisesti erotusdiagnostisena tutkimuksena tehdä, mutta toteutus ei saa viivästyttää hoidon antamista. -13-

15 Kohtauksen loppumisen varmistuminen ilman EEG-tutkimusta edellyttää motoristen oireiden loppumisen lisäksi potilaan tajunnan palautumista ainakin osittain (alkaa reagoida puhutteluun). Ellei näin käy 30 minuutin kuluessa motoristen oireiden loppumisesta, olisi EEG:llä varmistettava, että myös jatkuva sähköinen purkausaktiivisuus (sähköinen status epilepticus) on loppunut. SE diagnostiikassa olisi hyvä tehdä täydellinen, monikanavainen EEG -tutkimus, mutta tätä ei aina päivystysaikaan saada. Hoitovasteen ja erityisesti anestesian syvyyden seurannassa käytetään myös suppeaa tutkimusta (Nervus, 4 kanavaa). Kolmannen vaiheen hoito Potilaalle järjestetään tehovalvontapaikka yleensä osastolta 22, jossa on Nervus EEG monitorointi mahdollisuus. Hoito voidaan joutua viivästymisen estämiseksi aloittamaan päivystyspoliklinikalla. Anestesialääkäri aloittaa anestesian, intuboi potilaan (jos näin ei ole jo hengitystien turvaamiseksi tai epäselvässä tilanteessa sairaalan ulkopuolella tehty), laittaa arteria-kanyylin sekä nenä-mahaletkun. Propofoli-anestesia 1-2 mg/kg bolukset, max 10 mg/kg. jatko-infuusio 2mg/kg/h nostaen max. 10 mg/kg/h. pitkäkestoisessa sedaatiossa ei saisi ylittää 5 mg/kg/h. esim. 70 kg potilas Recofol 10mg/ml 15 ml/h nostaen max. 70 ml/h, nostot 5ml/h kerrallaan pyrkien purkaus-vaimentumaan. etuna nopea eliminaatio, T ½ min haittana kuvattu prokonvulsiivisuutta, riskeinä myös laktaattiasidoosi, rabdomyolyysi Purkuvaiheessa herkästi listalle Ativan 1-2 mg x 4/vrk i.v. prokonv. vaikutuksen vähentämiseksi. Purku hitaasti, esim. 3ml/h. Purkaus-vaimentuma eli burst-suppressiovaiheessa pidetään 12 h. Kovin pienellä annoksella saavutettu purske-vaimentuma voi olla riittämätön, anestesian syvyys tulisi arvioida myös kliinisesti. Purku 12 h kuluessa (paitsi jos EEG:ssä tai kliinisesti vahva epäily statuksesta suoraan 24 h supressio); mikäli kohtauksia uudelleen ilmaantuu, jatketaan propofolianestesia 24 h ajan. Mikäli purku edelleen epäonnistuu, siirrytään tiopentaalianestesiaan, joka toteutetaan joko os.22 tehovalvonnassa tai os.20 teho-osastolla. Tiopentaali 3-5 mg/kg bolus jatko-infuusio 3.5 mg/kg/h purkaus-vaimentumaan pyrkien, jossa 12 h lääkeaine kumuloituu, joten hidasta purkua ei tarvita haittana hidas herääminen ( T1/ h ja rasvaliukoinen), infektioriski Anestesian purun jälkeen pyritään saamaan monikanavainen EEG-rekisteröinti. Tämä onnistuu Meilahdessa virka-aikaan sekä sunnuntai-aamupäivisin (max. 3 rekisteröintiä) Midatsolaami on vaihtoehtona erityisesti monisairaalla, hypotonia-alttiilla, jos tiedetään/epäillään propofolin sopivan huonosti. Alkoholisteilla teho usein huono, ongelmana myös yhteisvaikutus fenytoiinin kanssa. Bolus 0.2-2mg/kg, jatko-infuusio (0.05-2) mg/ kg/h Mahdolliset lisäkomplikaatiot: hypertermia, asidoosi, hypotensio, rhabdomyolyysi, munuaisvaurio, aspiraatio, infektiot, aivopaineen nousu (puoltaa tiopentaali-anestesiaa). Hoito sovitaan yhteistyössä valvonta-/teho-osaston sisätauti-/anestesialääkärin kanssa. Neurologi varmistaa seuraavat kohdat hoito-ohjeeseen sekä varmistaa anestesian syvyyden (EEG-monitorointi) saavuttamisen päivystysaikana. -14-

16 MAP-tavoite yli 70 -huomioi myös etiologia, aivoiskemia-potilailla tavoite suurempi. pantopratsoli/ Somac 40 mg i.v. daltepariini/fragmin 5000 ky x 1 s.c. tiamiini /Neuramin jatkuu 100 mg i.v. 3 vrk ajan aspiraatio-epäilyssä kefuroksiimi/zinacef (750) 1500 mg i.v. x 3. hypertermiaan tarvittaessa parasetamoli 1 g x 3/ Paratabs NML tai erityisindikaatiolla (vatsa ei vedä) Perfalgan i.v. normoglykemia, gluk < 8 Aiempi epilepsialääkitys jatkuu tehostetulla annoksella aloitetun i.v. kyllästyslääkkeen lisäksi. Hoitoresistentti status epilepticus Akuuttihoidossa/monisairailla huomioitavaa: I.v. muotoiset lääkkeet: PHT, VPA, LEV ja LCM Laajakirjoiset eli vähäinen kohtausten pahenemisen eli paradoksaalisen reaktion riski: LEV, TPM, VPA ( LTG sekä ZON) Vähäinen lääkeinteraktioriski: LEV, GBP, PGB, VGB Vähäinen allergisten reaktioiden riski: LEV, GBP, PGB, TPM ja VPA. Nopeasti aloitettavat: PHT, VPA, LEV, GBP, PGB ja TPM -jolla kuitenkin nopeassa aloituksessa suuriin annoksiin dysfasiariski. Akuuttihoidossa vaikean tilanteen katkaisuun voidaan käyttää bentsodiatsepiineja, mutta pyritään välttämään näiden jäämistä pitkäaikaiseen käyttöön vaikeissakin epilepsioissa. Maksan vajatoiminnassa tai maksa-arvojen kohotessa voimakkaasti akuuttitilanteessa ovat GBP, PGB, LEV ja LCM turvallisimmat. Pitkäaikaisin näyttö tehosta status epilepticuksen katkaisussa on kuitenkin fenytoiinilla. Munuaisten vajaatoiminnassa erityisesti GBP, PGB, LEV ja TPM annostelua joudutaan pienentämään. Leukopenia ja trombopenia voivat vaikeuttaa esim. solunsalpaajahoidon toteutusta, jolloin vältettäviä: CBZ, OXCBZ, ESM ja VPA. Mikäli kohtaukset uusivat propofolipurun aikana tulee pohjalääkitystä edelleen tehostaa. Tähdätään enimmäisannoksiin nopeasti/välittömästi annokset nostaen. Huomioitavia ovat kuitenkin potilaan ikä ja mahdollinen maksan ja munuaisten vajaatoiminta. Tulisi myös arvioida, onko kuitenkin kyseessä (iskeemiseen) aivovaurioon liittyvä huonoennusteinen myoklonus tai deserebraatiorigiditetti. aiemman lääkehistorian tietojen hyödyntäminen i.v. kyllästyksellä alkavien lääkehoitojen lisäksi kyseeseen voi tulla: o loratsepaami (Ativan) 1 (-2) mg x 4 i.v tai klobatsaami (Frisium) mg x 3 NML o topiramaatti (Topimax) NML 200 mg (- 400mg) x 2/vrk Jos ei ilmeistä syytä (kts. 3. vaiheen alku) ja statuksen hoito pitkittyy, tulisi etenkin nuorella potilaalla hakea myös harvinaista etiologiaa: fokaalinen kortikaalinen enkefaliitti, SLE, Rasmussenin enkefaliitti, mitokondriosairaus (POLG), paraneoplasia...? -15-

17 Epilepsian hoito Epilepsialääkityksen indikaatiot Lääkitys kannattaisi aloittaa välittömästi kun diagnoosi on tehty ja kohtauksen uusiutumisriski on ilmeinen: 1-2 vuoden aikana on ollut (erillisinä päivinä) kaksi tai useampia epileptisiä kohtauksia ilman selkeitä altistavia tekijöitä. Ensimmäisen kohtauksen jälkeen, jos kohtauksen epileptisyys on ilmeinen ja uusiutumisriski on korkea: 1. epilepsiaoire aiemman aivoinfarktin, aivovamman, iäkkään henkilön dementian tai muun selkeän etiologisen tekijän yhteydessä sekä 2. nuoruusiän myoklonusepilepsia (juveniili myoklonusepilepsia, JME, NME, Janz), jonka dg:n varmistavat anamneesi ja EEG-löydös Jos ensimmäinen kohtaus on pitkittynyt/komplisoitunut, lääkealoitusta on myös hyvä harkita jo ensimmäisen kohtauksen jälkeen. Epilepsiadiagnoosi Epilepsiadiagnoosi pohjautuu kohtauskuvaan. Hoidon valintaa varten on tärkeää pyrkiä tunnistamaan kohtaustyypit, mahdollinen epilepsiaoireyhtymä sekä kohtausten etiologia. Kohtauskuvaus ennakko-oireet: erityisesti aisti-oireet, puhe, motoriset oireet, autonomisen hermoston oireet ja niiden paikantuminen kouristelun kesto, symmetrisyys sekä kouristelun liitännäisoireet, (ihonväri, inkontinenssi, kieleen pureminen, muut vammat) jälkitila: sekavuus ja sen kesto, dysfasia, aggressiivisuus/ahdistuneisuus, motoriset oireet, heijasteet, Babinskit, pupillit, pulssi, verenpaine, hapetus ns. lateralisoivat oireet: versio, toispuoleinen tooninen/klooninen vaihe, käden dystoninen asento, toispuoleiset automatismit, iktaalinen pareesi, iktaalinen puhe, puhevaikeus tai postiktaalinen puhevaikeus, toispuoleinen sensorinen/visuaalinen aura Muu anamneesi etiologiset tekijät eli muut aiemmat aivosairaudet, kehityspoikkeavuudet, pään vammat, tulehdussairaudet muut kohtausoireet, kuumekouristukset, myokloniat, poissaolokohtaukset, epäselvät kaatumiset/loukkaantumiset päihdeanamneesi kardiovaskulaarioireet ja todetut sairaudet lääkkeet ja viimeaikaiset muutokset lähisukulaisten epilepsia -16-

18 Kuvantaminen Pääsääntöisesti aikuisiällä alkaneissa epilepsioissa MRI ns. epilepsiaohjelman mukaan:t2 ja Flair aksiaali, T2 cor 3 mm koronaali kipattuna kohtisuoraan hippokampusta vastaan, 3D MPR sagittaalisuunnassa kattaen koko pään. Uusissa diagnooseissa etiologiaepäilyn, erotusdiagnostisen ongelman mukaan lähetettä tarkentaen. Ensimmäisen kouristuskohtauksen tai epäselvän kohtauksen takia päivystyksessä tehty pään (varjoainetehosteinen) TT riittää, jos kohtauksella ei ollut fokaalista alkua, neurologinen status on normaalirajoissa, eikä selvää paikallista häiriötä tule esiin EEG:ssäkään. TT riittää myös, jos kohtauskuvan ja EEG:n perusteella on selvästi kyseessä yleistynyt idiopaattinen epilepsia, kuten nuoruusiän myoklonusepilepsia (JME). Tällöinkin MRI voidaan joutua tekemään myöhemmin, jos lääkevaste jää odotettua huonommaksi eli alkuperäinen diagnoosi/luokitus joudutaan kyseenalaistamaan. Jos ensisijaisesti aivoiskemiaepäily eli esim. iäkkään henkilön dysfasiakohtaus minuuttien kestoisena, edetään AVH-tutkimusohjelman mukaan. Jos epätyypillisiä tai epävarmoja piirteitä kannattaa tämä kuitenkin osaston etiologiatutkimusten yhteydessä huomioida ja pyrkiä saamaan myös EEG-rekisteröinti. Likvor Päivystyksessä voimakkaan jälkipäänsäryn, kuumeen tai muiden poikkeavien postiktaali- tai infektio-oireiden perusteella SAV:n tai enkefaliitin poissulkua varten. Herkästi immunosuppressiopotilailla, joilla muut infektio-oireet voivat jäädä aluksi niukoiksi. Harvoin polikliinisessa epilepsian etiologiaselvityksessä. Laboratoriotutkimukset PVKT, Gluk, Na, K, Krea, ion-ca, CK, ALAT, CRP Harkinnan mukaan Astrup (jolloin Na, K, Gluk, Ca ei tarvita erikseen), THX, veriviljely, TnT, Mg2+, NH4+, D-dimeeri, U-huumeseula Tavoitteena sulkea pois altistaneita tekijöitä (alkoholin käytön merkkinä maksaarvojen nousu) tai komplikaatioita (hypoglykemia, hyponatremia, hypokalsemia, infektio, rabdomyolyysi) tai voidaan saada välillinen viite kouristuksesta (leukosytoosi tai CK-tason nousu). Status EKG, sydämen auskultaatio, verenpaine erityisesti ensimmäisen kohtauksen yhteydessä Synkopee vai epileptinen kohtaus Pyörtyminen tapahtuu yleensä potilaan seisoessa, laukaisijana pelko, kipu, yskiminen, ulostaminen ja virtsaaminen. Lyhyet esioireet: heikotus, näön hämärtyminen, pahoinvoinnin tunne, hikoilu, levottomuus, haukottelu ja kalpeus, mutta myös ilman ennakko-oireita. Lihastonuksen menetys/velttous, lyhyitä kloonisia nykäyksiä voi esiintyä, harvoin kieleen puremista, joskus inkontinenssi. Tajunta palaa yleensä nopeasti ilman sekavuutta. Sydänperäisessä tajuttomuuskohtauksessa aivojen hypoksia voi olla niin pitkäkestoinen, että seurauksena on tajuttomuus-kouristuskohtaus -17-

19 Synkopeekohtauksen tutkiminen: 12-kytkentäinen EKG (rytmin seuranta), verenpaine makuulla ja pystyasennossa, perusverenkuva ja nestetasapaino. Jos epäily taustasydänsairaudesta tai hoitoa edellyttävästä vasodepressiivisestä oireyhtymästä lähete sis. konsultaatio pkl tai päivystyskonsultaatio. Jos epäillään pyörtymistä, mutta jonkin yksittäisen, epätyypillisen piirteen takia toivotaan neurologista arviota, riittää poissulkututkimukseksi pään TT. Synkope e n syyt heijasteperäiset: vasovagaalinen, karotispoukaman liikaherkkyys, rasituksen jälkeinen, vasodepressivinen oireyhtymä, elintoimintoihin liittyvät (virtsaaminen, ulostaminen, yskiminen, aivastaminen, puhaltaminen) ortostaattinen: primaari autonomisen hermoston vika (Parkinson/MSA), sekundaarinen aut. herm. vika (DM neuropatia, uremia, amyloidoosi) hypovolemiaa aiheuttavat tilat (verenvuoto, kuivuminen), Addisonin tauti sydänperäiset: rytmihäiriöt ja sydämen tai verisuoniston rakenteelliset sairaudet: obstruktiiviset (aorttastenoosi, mitraalistenoosi, myksoma, hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia, sydänpussin tamponatio) pumppauskykyä alentavat sairaudet (laaja iskemia, vaikea vajaatoiminta) verisuoniston sairaudet (keuhkoembolia, aortan dissektoituma, pulmonaalihypertonia) sydän- ja verisuonisairauden lääkehoito (diureetit, vasodilataattorit, rytmiä hidastavat lääkkeet, proarytmiset lääkkeet) harvinaisena syynä neurologinen autonomisoireinen epileptinen kohtaus tai vertebrobasilaarialueen TIA (subclavian steal), joihin yleensä liittyy myös muita oireita Toiminnallinen vai epileptinen kohtaus 5-20%:lla epilepsian takia hoidetuista potilaista esiintyy nonepileptisiä eli pseudoepileptisiä eli toiminnallisia eli psykogeenisiä kohtauksia. Toiminnallisia kohtausoireita saavista 10-30%saa sekä epileptisiä että toiminnallisia kohtauksia. Toiminnallisten kohtausten piirteiksi on esitetty: pupillamuutosten puuttumista silmien pitämistä kiinni puhe- tai muun vasteen saamista yllättävälle ärsykkeelle kohtauskuvan vaihtelua kerrasta toiseen kohtauskuvan monimuotoisuutta huonoa lääkevastetta. Kliinisesti erottelu voi olla vaikeaa, tietyt frontaalilohkokohtaukset voivat sisältää hyvin erikoista käytöstä ja voimakkaita motorisia oireita ilman tajunnan hämärtymistä. Voimakas ahdistuneisuus voi myös johtaa diagnoosia vaikeuttaviin lisäoireisiin. Somaattisen sairauden poissulkututkimuksia usein tarvitaan MRI:llä voi olla erotusdiagnostista merkitystä. Vaikeissa tilanteissa kannattaa edetä pitkäaikais-eeg tai video-eeg rekisteröintiin. -18-

20 Epilepsiadiagnoosin jälkeen fysiologistenkin tuntemusten seuranta saattaa olla tarkempaa. Lisäksi väestössä yleiset sairaudet/oireet, kuten pyörtyminen ja migreeni eivät ole epilepsiaa sairastavillakaan harvinaisia. Lääkekokeilua kannattaa välttää. Kokeiluvasteen perusteella oire-etiologian päättely on helposti harhaanjohtavaa. Jos lääkekokeiluun päädytään, on oiretiheyden seurannan oltava tarkkaa ja etukäteen pitää sopia, mistä oireesta pyritään eroon. Kokeilujakso kannattaa tehdä lääkkeellä, josta käytettävissä hyvän tehokorrelaation omaava pitoisuusmittaus (=CBZ). Toiminnallisen etiologian mahdollisuus tulisi kirjata sairaskertomukseen ja kertoa myös potilaalle yhtenä vaihtoehtona muiden joukossa. Sekundaarihyöty, myös simulaatiomahdollisuus joudutaan joskus huomioimaan vaihtoehtoina. Jos potilaalla on varmistetusti sekä epilepsia että toiminnallisia kohtauksia, pyritään suunnittelemaan etukäteen, mitkä kohtaukset indisoivat lääketehostuksen. Jos erottelu kohtaustyyppien välillä on mahdotonta selvitystenkin jälkeen, pyritään potilaan hyvin sietämään lääkehoitoon teoriassa suurelle osalle riittävällä annoksella. Ei edetä monimutkaisiin lääkeyhdistelmiin ja vältetään psyykkisiä haittavaikutuksia usein aiheuttavia lääkkeitä. Näillä potilailla vältetään lääkelisäyksiä päivystyksessä. Psykiatrin konsultaation tavoitteet: Usein hyvän hoitovasteen omaavien psyykkisten sairauksien poissulkeminen (masennus ja paniikkihäiriö). Somatisaatio -, konversio/dissosiaatiohäiriöepäilyssä diagnoosin varmistamisen, hoitomahdollisuus- ja joskus työkykyarvion kannalta. Varhainen hoitoarvio on tärkeä etenkin nuorilla, tilanteen kroonistuttua hoito todennäköisesti vaikeutuu. Kunniallinen diagnoosin purku Tunnustetaan oireiden haittaavuus etiologiasta riippumatta. Todetaan lääkärin vastuu tilanteesta olemme tulkinneet oireita väärin. Usein on ajauduttu runsaaseen lääkitykseen, jolloin mahdollisia lääkehaittoja voidaan käyttää purkuun motivoivana tekijänä. Normaalit tutkimustulokset voidaan esittää hyvän ennusteen pohjana o toipumisedellytykset ovat hyvät ennemmin kuin vikaa ei ole löytynyt. Neurologinen seuranta lopetetaan. Pitkäaikaisesti oireilleella ei onnistu yleensä välittömästi, koska johtaa herkästi uuteen tutkimuskierteeseen. -19-

21 Muita erotusdiagnostisia ja/tai etiologisia vaihtoehtoja aivoverenkiertohäiriö hypokalsemia meningiitti tai enkefaliitti intoksikaatio aivokasvain/aivopaineen kohoaminen delirium migreeni unissakävely globaali amnesia (TGA) REM-unen aikainen liikehäiriö dementiaan liittyvä äkillinen sekavuus heräämisvaiheen sekavuus pakkoliikkeet: fysiologinen myoklonus, tic, yöllinen raajaliikehäiriö dystonia hypoglykemia narkolepsia hyponatremia EEG Osaa status epilepticuksista ei ole mahdollista diagnosoida pelkkien kliinisten oireiden perusteella. Teho-osastolla tajunnan epäselvän vaihtelun takia hoidettavista potilaista jopa %:lla on todettu diagnosoimaton status epilepticus Noin kymmenesosalla potilaista, joiden katsotaan sairastavan status epilepticusta, ei kyseessä olekaan tämä tila, vaan oireisto on psykogeeninen, niin sanottu pseudostatus Tällaisen potilaan diagnosointi onnistuu vain EEG:n avulla, ja näin vältytään aiheettomalta tehohoidolta. Pelkän kliinisen tilanteen perusteella pseudostatuksen diagnoosin tekeminen ja tehohoidon antamatta jättäminen on käytännössä mahdotonta, kun potilas kouristelee. Yli kymmenesosalla potilaista sähköinen purkausaktiivisuus aivoissa jatkuu, vaikka kliiniset kohtausoireet loppuvat EEG-tutkimus voidaan suorittaa joko täydellisenä, vähintään 12-kanavaisena tai suppeana 4 8-kanavaisena seurantatutkimuksena. Status epilepticuksen diagnostiikassa olisi suositeltavaa tehdä täydellinen tutkimus. Hoitovasteen ja erityisesti anestesian syvyyden seurannassa voidaan käyttää myös suppeaa tutkimusta. Monikanavainen EEG-rekisteröinti onnistuu virka-aikaan sekä sunnuntaiaamupäivisin (max. 3 rekisteröintiä), saatavuksen puute ei saa viivästyttää hoitoa. Monikanavaista EEG-rekisteröintiä tilataan laboratorion weblab ohjelmasta. Tutkimustilaus; Erikoisalat ja lisälomakkeet; KL. NEUROFYSIOLOGIA: Päivystys EEG: Pt-EEG-Päi Tavallinen EEG: 1287 Pt-EEG-Tav Unideprivaatio EEG: 1298 Pt-EEG-Ud akuutti tajuttomuus, syy epäselvä Osasto 22. hoitajat laittavat suullisesta pyynnöstä suppean 4 8-kanavaisen NERVUS monitori (ohje neuroportissa). -20-

22 Päivystys-EEG:n indikaatiot: Epäily seuraavista: non-konvulsiivinen (absence tai psykomotorinen) SE toiminnalliset kohtaukset statustilannetta muistuttaen konvulsiivinen SE (purkaustoiminnan jatkuminen näkyvän kouristelun loppumisesta huolimatta) akuutti tajuttomuus, syy epäselvä, (normaali pään TT) purske-vaimentuman eli anestesian tason kontrollointi, statuksen hoidon onnistumisen seuranta välillä sekamuotoista aktiviteettia, joka voi näyttää purkaukselliselta = purske vuorottelee vaimeiden jaksojen kanssa = vaimentuma purskeidenamplitudi ja vaimentumajaksojen pituus voivat vaihdella paljon kiireelliset: enkefaliittiepäily elvytetyn ennustearvio Keskisyvä anestesia / anestesian purkuvaihe: sekamuotoista pääosin hidasta aktiviteettia, joka voi näyttää purkaukselliselta toiminta jatkuvaa, ei vaimentumajaksoja anestesian purkuvaihe tai puskevaimentuma-tasoa kevyempi anestesia -21-

23 Inaktiivinen EEG: ei aivoperäisiä aaltoja mahdollisesti hitaita laakeita hengityksestä tai hikoilusta johtuvia aaltoja tai EKG artefaktaa anestesia liian syvä aivokuoleman yhteydessä EEG epilepsiadiagnostiikassa EEG pyydetään ensimmäisen spontaanin epileptiseksi epäiltävän kohtauksen jälkeen. EEG tarvitaan epilepsian luokittelussa, esim. yleistyneen epilepsian varmaa luokitusta ei voi tehdä ilman spesifiä EEG-löydöstä. Vaikka 1. kohtaus ei johtaisi lääkealoitukseen, on lääkitsemätön EEG-löydös kohtauksen mahdollisesti toistuessa tiedossa. EEG:tä kannattaa välttää kovin epämääräisten oireiden yhteydessä runsaiden epäspesifien löydösten takia. Yli 10% :lla ihmisistä on epäspesifejä EEG-löydöksiä, ja 1% epileptiformista paroksymaalista aktiviteettia ilman kohtauksia. Jos oireet -22-

24 sopivat aivoperäisiksi, on aikuisilla taustapatologian poissulkeminen kuvantamisella tärkein tutkimus. EEG:n tulisi sopia yhteen kohtauskuvan kanssa. Irritatiivinen EEG viittaa epilepsiaan (piikkipotentiaalit, terävät aallot, piikkihidasaaltokompleksit). Poissaolokohtausepilepsia: 3j/s piikki-hidasaaltopurkaukset, mutta aikuisiällä alkaneissa epilepsioissa tulee harvoin kyseeseen. Nuoruusiän myoklonusepilepsia: moni-piikkipurkaukset, tausta normaali. Yleistyneitä purkauksia voidaan kuitenkin nähdä myös monissa paikallisalkuisissa epilepsioissa. Paikalliset taustatoiminnan häiriöt voivat kertoa poikkeavasta aivojen rakenteesta ja liittyvät sikäli paikallisalkuiseen epilepsiaan. Tiettyihin etiologiohin voi liittyä viitteellisiä (MRI:tä herkempiä ) EEGlöydöksiä : esim. kortikaalisen dysplasian EEG-löydös: nopeafrekventtiset paikalliset purkaukset. EEG:ssä epileptiformisia poikkeavuuksia %:lla epilepsiapotilaista, rekisteröinnin uusimisen tai esim unirekisteröinnin kautta poikkeavuus lisääntyy 60-90% tasolle. Interiktaalinen EEG - ja joskus iktaalinenkin - voi olla normaali esim. vaikeassa frontaalilohkoepilepsiassa. Pintaelektrodi-EEG:ssä näkyvä häiriön paikka ei aina vastaa intrakraniaalista rekisteröintiä eli todellista fokusta. Kohtaustiheys ei korreloi EEG paroksysmaalisten purkausten määrään. EEG:n poikkeavuuden määrä ei korreloi epilepsian vaikeusasteeseen. EEG:llä ei ole merkitystä epilepsian hoitovasteen seurannassa eli optimaalisen lääkehoidon ja ennusteen arvioinnissa aikuisilla. Myös lääkepurkuun voidaan edetä ilman EEGkontrollia. Lapsilla lähinnä poissaolo (absence) epilepsiassa ja Westin syndroomassa hoitovastetta ja ennustetta voidaan arvioida interiktaalisen EEG:n perusteella. Epilepsialääkkeet (ja myös useat muut keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet) vaikuttavat EEG:hen, EEG-muutos voi johtua lääkkeestä, jopa niin, että aiemmin normaali EEG muuttuu huomattavan purkaukselliseksi (klotsapiini). Erityis- EEG:t Uni-EEG: osittaisen yön valvomisen ja unideprivaatio-eeg koko yön valvomisen jälkeinen rekisteröinti. Univajeen jälkeinen EEG lisää löydöksiä. Suositeltava etenkin, mikäli kohtauksia unesta alkavana tai pian heräämisen jälkeen. Etenkin idiopaattisissa yleistyneissä (nuorten) epilepsioissa voidaan poikkeava löydös saada provosoitua. Vaikeuttaa kuitenkin tulkintaa lisäten myös epäspesifejä löydöksiä. Hyperventilaatiolla voidaan saada esiin poikkeavaa paikallista hidasaalto- tai epileptiformista toimintaa. Se indusoi myös fysiologisia muutoksia kuten diffuusia/ bilateraalista paroksysmaalista hidasaaltoaktiviteettia etenkin nuorilla terveillä henkilöillä. Valoherkkyys on yleistä tietyissä yleistyneissä epilepsiatyypeissä, JME:ssä ja etenkin PME:ssä, mutta sitä esiintyy myös oksipitaalilohkon epilepsioissa. EEG:ssä välkevaloärsytyksellä normaalina ilmiönä syntyy oksipitaalialueelle n.s. ohjautuminen, joka voi olla korostunutta esim. migreeniä sairastavilla. Harvoin esiin tulee n.s. fotomyokloninen responssi (silmäluomien, kasvojen ja pään lihasnykäykset), joka on epäspesifi ilmiö. Poikkeavana reaktiona pidetään n.s. fotoparoksysmaalista responssia, (yleistynyttä tai frontaalialueelle painottunuta bilateraaalista purkauksellista toimintaa), joka voi tulla kuitenkin esiin myös terveillä (n. 1%). Video-EEG: indikaatiot: hoitoresistentti epilepsia: -23-

25 erotusdiagnostisena tutkimuksena esim. toiminnallisten oireiden epäilyssä kohtausluokituksen varmentamisessa epäily vähäoireisista/huomaamattomista subkliinisistä kohtauksista epilepsiakirurgiaselvityksen osana eli kohtauslähtöalueen paikantamisessa tehdään LEPI videoyksikössä (Lastenlinna) lähetteet kuntoutuspkl. ylilääkärille EEG:n pitkäaikaisrekisteröinti (kasetti/ambulatorinen EEG) on erotusdiagnostinen tutkimus, jolla pyritään kohtauksenaikaiseen (iktaaliseen) rekisteröintiin. Voidaan valita video-eeg:n sijasta erityisesti, jos henkilö pystyy tunnistamaan/kuvaamaan oireensa hyvin. Jos kohtauksia on harvemmin kuin kerran viikossa, iktaalisen rekisteröinnin onnistumisen todennäköisyys pienenee, mutta kohtauksia voidaan yrittää provosoida aktivaatioin. Lääkitystä käyttävillä oireet ovat usein provosoitavissa lääkereduktiolla. Epilepsialuokitus Jos hoitotasapaino on huono, kyseenalaista luokitus/dg: luokitusopas ja muuttuvat oireyhtymäkuvaukset esim. /Berg. et al. Epilepsia 2010;51: Hoidon osoittautuessa ongelmalliseksi on alkuvaiheen kohtauskuvauksista suuri hyöty mietittäessä psykogeenisten oireiden mahdollisuutta, kohtausfokuksen paikantamista sekä harvinaisen etiologian etsimistä. ILAE ILAE (International league against epilepsy) on suosittanut epilepsiadiagnoosissa ja kuvauksessa huomiomaan 5 tasoa: 1) kohtausoireet: mitä kohtausten aikana tapahtuu (potilas, silminnäkijä) 2) kohtaustyypit: suoraan yleistyvät eli yleistyneet o toonis-klooniset o absencet eli poissaolokohtaukset o myokloniset o klooniset o tooniset o atooniset o spasmit paikalliset eli paikallisalkuiset o epileptiset spasmit o muut paikalliset kohtaukset Suuri osa aikuisiällä alkavista kohtauksista kuuluu ns. muihin paikallisiin kohtauksiin. Näitä voidaan edelleen erotella kohtaussemiologian perusteella eli mille lähtö/fokusalueelle oireluonne viittaa: o frontaali- temporaali- parietaali-, okkipitaali- tai usea lohko, muu alue tai ilman paikantavia piirteitä. Kohtausevoluution eli oire-etenemisjärjestyksen mukainen kuvaus on olennainen tarkkaa paikantumista mietittäessä: o esim. aura, motorinen oire, tajun hämärtyminen, bilat. kouristelu -24-

26 Vaikeusasteen/luonteen mukainen kuvaus: o ilman tajun hämärtymistä: aura tai sensorinen oire motorinen tai autonominen oire o sisältäen tajun hämärtymisen (aik. psykomotoriset eli monimuotoiset/kompleksit partiellit kohtaukset) o molemminpuoliseen lihaskouristukseen etenevät 3) epilepsiaoireyhtymä (elektrokliininen) oireyhtymä: kohtaustyypit, EEG-löydös ja alkuikä luonteenomaiset ja tunnetut (esim. JME tai PME) ns. konstellaatiot: tyypilliset diagnostiset sairauspiirteet, jotka eivät aivan täytä elektrokliinisen oireyhtymän kriteereitä (esim. temporaalilohkoepilepsia ja mesiaalinen temporaaliskleroosi, gelastiset kohtaukset ja hypotalamuksen hamartooma) epilepsiat, jotka voidaan yhdistää määritettyyn etiologiseen tekijään (heteroropia, kasvain, infektio, trauma, infarkti, tuberoosi skleroosi...) tuntematon 4) etiologia, epilepsian taustasairaus geneettinen rakenteelliseen tai metaboliseen häiriöön liittyvä syyltään tuntematon Aiemmin käytetystä idiopaattinen, kryptogeeninen/tod. näk. symptomaattinen ja symptomaattinen suositellaan siirryttävän ym. etiologian mukaiseen määrittelyyn. 5) toimintakyky ajokyky, työkyky, kuntoutustarve Terminologiaa Absencet lyhyet sekuntien kestoiset katkot - kuuluvat yleistyneisiin kohtaustyyppeihin. Valtaosa absenceista tulee vastaan idiopaattisissa yleistyneissä epilepsioissa (IGE) eli lapsuusiän ja nuoruusiän poissaolokohtausepilepsiassa petit mal. Aikuisiällä alkavat poissaolot eli tajunnanhämärtymisoireiset kohtaukset ovat pääsääntöisesti paikallisia kohtauksia. Suoraan yleistyvä/yleistynyt kohtaus ei tarkoita kohtausta, jossa ei ehditä nähdä tai potilas ei ehdi tuntea ennakko-oireita ennen tajuttomuus-kouristuskohtausta, koska kyseessä voi olla nopeasti molemminpuoliseen purkaustoimintaan edennyt paikallisalkuinen kohtaus. IGE-oireyhtymän varma luokitus edellyttää spesifin EEG-löydöksen. Eli 3j/s piikkipurkaukset absenceihin liittyen tai monipiikkipurkaukset nuoruusiän myoklonusepilepsiassa. Tätä epäiltäessä kannattaa hakea EEG-löydöstä unitutkimuksilla ja provokaatioin (välkevalo, hyperventilaatio) diagnoosin varmistamiseksi jo varhain. Epilepsian dg on ensisijaisesti kliininen, paikallisalkuisiin kohtauksiin sopivaa lääkehoitoa voi käyttää, jos kohtauskuvauksena on stereotyyppinen, toistunut ja tyypillinen epileptinen fokaalioire, vaikka EEG ja kuvantaminen jäisivät normaaleiksi. -25-

27 Diagnoosinumero ICD-10 mukaan Ei epilepsiadiagnoosia R56.8 Tajuttomuus-kouristuskohtaus /Convulsiones 1. spontaani kohtaus alkoholin vieroitusvaiheen kohtaus käy myös F10.31 muu reaktiivinen eli akuutti symptomaattinen kouristuskohtaus (esim. lisädg:nä enkefaliitin tai aivoembolian yhteydessä) R56.8 diagnoosilla ei aloiteta pitkäaikaista lääkitystä R56.8 käytetään vain selvän konvulsion eli kouristusvaiheen sisältävistä kohtauksista R55 Synkopee/ Pyörtyminen/ Tajuttomuuskohtaus/ Collapsus NAS R41.8 Epäselvä kohtausoire (tajunnan häiriö) /Ictus NAS R25.2 Kramppi/kouristus Epilepsia-dg G40.9 Epilepsia NUD/Epilepsia NAS luokitus/kohtaustyypit epävarmat Esim. unesta alkavat tajuttomuus-kouristuskohtaukset ilman paikallista EEG-häiriötä, kuvantamislöydöstä tai ennakko-oireita, hyvä vaste lääkehoidolle, hoidollisesti ei tarvetta tarkempaan diagnostiikkaan. Kaikille ei ole mahdollista antaa tarkkaa oireyhtymädg:tä, mutta erityisesti hoitoresistenteissä tilanteissa pyrittävä tarkempaan luokitukseen. Paikallisalkuinen epilepsia/ fokaaliset eli partiaaliset kohtaukset/epilepsia partialis G40.0 Idiopaattiset/tunnetut geneettistaustaiset (paikalliset) epilepsiaoireyhtymät G Lastentauteja, eivät jatku aikuisikään G40.09 Toistaiseksi melko harvoin aikuisilla todettuja/tunnistettuja oireyhtymiä o geneettistaustaiset paikallisalkuiset epilepsiat, esim. familiaalinen autosom. dom. lateraalisen temporaalilohkon epilepsia. G taustalla tunnettu tai oletettu rakenteellinen tai metabolinen häiriö eli aikuisten symptomaattiset/kryptogeeniset paikalliset epilepsiat: G40.10 ei tajunnan hämärtymistä; esim. käden tunto-oire tai aura G40.11 monimutkaiseksi kehittyvä: motoriset tai autonomisen hermoston oireet, ei tajuttomuus-kouristuskohtauksia G40.12 esiintyy myös tajuttomuus-kouristuskohtauksia oireiltaan rajoittuvien paikallisten kohtausten lisäksi G40.19 oireiltaan rajattuja paikallisia kohtauksia, mutta esim. ei varmuutta onko myös kaatumiseen johtanut kohtaus ollut toonis-klooninen vai tajunnanhämärtymisoireinen G40.20 tajunnan hämärtyminen, ei tajuttomuus-kouristuskohtauksia eikä automatismeja G40.21 tajunnan hämärtyminen, myös automatismeja (psykomotoriset/kompleksit partiellit kohtaukset) G40.22 esiintyy/esiintynyt niin tajunnan hämärtymsoireisia kohtauksia kuin ja mol. puoliseen lihaskouristukseen eteneviä: esim. aivoinfarktin jälkeen -26-

28 alkava, ilman ennakko-oireita tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevä epilepsia voidaan luokitella tähän ryhmään. G40.29 kts. G40.19 Yleistynyt epilepsia/ Suoraan yleistyvät kohtaukset/epilepsia generalisata primaria G40.33 Lapsuusiän poissaolokohtausepilepsia/absentiae infantum/ Epilepsia infantilis cum absentiis G40.34 Yleistynyt epilepsia toonis-kloonisin kohtauksin/epilepsia idiopathica generalisata (Heräämisvaiheen) toonis-klooniset kohtaukset G40.35 Nuoruusiän poissaolokohtausepilepsia/ Epilepsia juvenilis cum absentiis G40.36 Nuoruusiän myoklonusepilepsia /Epilepsia myoclonica juvenilis G40.37 Progressiivinen myoklonusepilepsia, /Epilepsia myoclonica progressiva o Suomessa yleensä Unverricht-Lundborgin tauti G40.39 Yleistynyt epilepsia, tarkemmin määrittämätön G40.4 Muu yleistynyt epilepsia o jnkv harvinaisempia oireyhtymiä, aikuisikään jatkuvista esim. Lennox- Gastaut oireyhtymä tai rengaskromosomi 20-sdr yhdistyvä epilepsia G40.50 Epilepsia partialis continua = spontaani, säännöllinen/epäsäännöllinen lihasnykinä rajoittuneella alueella, jota sensorinen ärsyke tai toiminta joskus aggravoi/voimistaa ja joka kestää vähintään tunnin toistuen vähintään 10 s välein, etiologia kortikaalinen G40.51 Alkoholin käyttöön liittyvät epileptiset kohtaukset o Jos pelkästään reaktiivisia kohtauksia päihteiden käyttöön tai tilapäiseen, lopetettavaan lääkekäyttöön liittyen, suositeltavaa kuitenkin käyttää reaktiivisen kohtauksen eli R56.8 diagnoosia ja esim. alkoholin haitallisen käytön F10.1 lisädiagnoosia tai F10.31 Alkoholin vieroitusoireet, kouristuksia G40.52# Lääkeaineiden käyttöön liittyvät epileptiset kohtaukset o voidaan käyttää esim. klotsapiinin käyttöön yhdistyvästä epilepsiasta G40.89 Muu, määritetty epilepsia Status Epilepticus G41.0 Toonis-klooninen status epilepticus/status epilepticus tonico-clonicus G41.1 Absence-status/ Status epilepticus absentiae (eli tyypillisten poissaolokohtausten status, aikuisilla melko harvinainen) G41.2 Paikallinen tajunnanhämärtymisoireinen status (aik. Psykomotorinen/kompleksi partielli status)/ Status epilepticus complexus partialis G41.8 Muu status, esim. Myokloninen status/ Status epilepticus myoclonicus G41.9 Määrittämätön status/status epilepticus NAS Lääkehoidon aloitus Ensimmäisen ei-reaktiivisen tajuttomuus-kouristuskohtauksen uusimisriski vaihtelee 27-81%. Ennustekijöinä mm. kohtausetiologia ja poikkeava EEG. Kuvantamisen ollessa normaali, riski altisteettoman kohtauksen jälkeen 2 vuoden kuluessa n. 50%, jos EEG normaali, n.30%. Potilas päättää, haluaako aloittaa lääkehoidon. Hoitoon motivoitumattomia potilaita ei ole mahdollista jäädä seuraamaan. Tällöin tulisi kuitenkin kohtausten -27-