Tavallisimmat lymfaattiset sairaudet Syöpäpäivä 10.5.2016 Mirja Vapaatalo
Verisolut
Lymfosyytti immunologinen solu, joka osallistuu elimistön puolustukseen infektioita vastaan 20-40% verenkierron valkosoluista on lymfosyyttejä B-lymfosyytit : vasta-aineiden tuotanto T-lymfosyytit: aktivoivat erittämiensä sytokiinien välityksellä B-solujen vasta-ainetuotantoa ja voimistavat tulehdusreaktioita B-solut kypsyvät imusolmukkeessa ja T-solut kateenkorvassa kypsiä lymfosyyttejä on verenkierrossa, luuytimessä, pernassa, imusolmukkeissa
Lymfaattiset sairaudet voi liittyä: veren lymfosyyttimäärän lisääntyminen(lymfosytoosi), imusolmukkeiden kasvua, pernan kasvua jotkut lymfoomat voivat kasvaa myös imusolmukealueiden ulkopuolella ( sisäelimet, iho, luu) useimmat lymfoomat ja krooninen lymfaattinen leukemia (KLL) ovat B-soluisia, T-soluperäiset sairaudet ovat harvinaisempia Lymfoomat Non-Hodgkin-lymfoomat: Suomessa n. 1200 tapausta v. 2010 Hodgkinin tauti: Suomessa n. 150 tapausta / vuosi KLL: 2-3 uutta tapausta / 100 000 asukasta / vuosi
Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma yleisin imukudossyöpä 30-40% kaikista non-hodgkin-lymfoomista Suomessa n. 300 uutta tapausta/ vuosi aggressiivinen, melko nopeasti kasvava tauti oireet alkaneet muutamia viikkoja tai kuukausia ennen diagnoosia paikallisessa taudissa tavallinen ensioire suurentunut imusolmuke edenneessä taudissa voi olla yleisoireita: väsymystä, kuumeilua, painonlaskua, yöhikoilua
Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma n. 50%:lla todettaessa levinnyt laajalti imusolmukkeisiin n.70%:lla tautia todetaan imusolmukealueiden ulkopuolella joko paikallisena ( esim. kives, mahalaukku, rintarauhanen, luu) tai levinneenä ( esim.keuhkot, maksa, perna, luuydin ) B-lymfosyyttien pinnalla on CD20-antigeenia à hoidossa käytetään CD20 vasta-ainetta rituksimabia (Mabthera) yhdistettynä solunsalpaajiin ja kortisoniin ( immunokemoterapia) tavallinen hoito on R-CHOP/CHOEP x6 annettuna 2-3 viikon välein C=syklofosfamidi, H=doksorubisiini, O= vinkristiini, E= etoposidi, P= Prednison
Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma jos tautia on kiveksissä, kallonpohjassa, paranasaalisinuksissa tai laajasti luuytimessä à riski leviämisestä keskushermostoon, tällöin vielä aivolymfooman estoksi lisähoitona metotreksaattia ja sytarabiinia hoidon tavoite on täydellinen paraneminen immunokemoterapialla jopa n. 70% potilaista paranee mahdollinen uusiutuminen tapahtuu yl. 2-3 vuoden kuluessa < 65v:lle uusiutunutta tautia sairastaville pyritään antamaan intensiivihoito omien kantasolujen palautuksen tuella
Follikulaarinen lymfooma toiseksi yleisin imukudossyöpä Suomessa n. 250 uutta tapausta/ vuosi sairastuneiden keski-ikä 55-60 vuotta hidaskasvuinen tauti tavallisin oire on kivuton rauhassuurentuma, jonka potilas on huomannut usein jo kuukausia tai jopa vuosia ennen diagnoosia tyypillisesti potilaat vähäoireisia laajasta tautimassasta huolimatta noin kolmasosalla tautiin liittyy taipumus vähetä itsestään (spontaaniregressio)
Follikulaarinen lymfooma esiintyy tyypillisesti imusolmukealueilla ja on usein dg-vaiheessa jo laajalle levinnyt imusolmukkeiden lisäksi tautia voi olla pernassa, luuytimessä, veressä jos tauti on todettaessa paikallinen, paranee sädehoidolla 30-50% potilaista pysyvästi levinnyttä follikulaarista lymfoomaa pidetään parantumattomana sairautena solunsalpaajahoidot aloitetaan, kun taudista on merkittäviä oireita nykyhoidoilla km. elossaoloaika levinneessä taudissa on 15-20 vuotta
Follikulaarinen lymfooma levinneen taudin hoitona käytetään rituksimabin (Mabthera) ja solunsalpaajien yhdistelmää, esim. R-CHOP tai R-Bendamustiini, myös rituksimabi-monoterapia ( x 4 + 4 ) on mahdollinen immunokemoterapian jälkeen annettu rituksimabi-ylläpitohoito pidentää tautivapaata aikaa follikulaarinen lymfooma voi muuttua (transformoitua) aggressiivisemmaksi taudiksi, riski on n. 3% vuosi; tällöin ennuste huononee merkittävästi transformoituneessa taudissa < 65-v:lle harkitaan intensiivihoitoa omien ( autologisten) kantasolujen palautuksen tuella
Hodgkinin tauti uusia tapauksia Suomessa n. 150/ vuosi tautia todetaan 20-30-vuotiailla ja toisaalta yli 60-vuotiailla ensioire usein suurentunut imusolmuke kaulalla usein rauhassuurentumia välikarsinassa ( mediastinumissa); kookas mediastinumin kasvainmassa voi aiheuttaa paineoireita, kipua, kuivaa yskää ja hengenahdistusta yleisoireina voi olla: kuumetta, yöhikoilua, painon laskua, ihokutinaa
Hodgkinin taudin solukuvaa mikroskoopissa
Hodgkinin tauti klassisen Hodgkinin taudin pahanlaatuista solua kutsutaan Reed- Sternbergin soluksi; kasvainmassasta vain pieni osa ( n. 1%) on näitä R-S-soluja, ja loppu on reaktiivista solukkoa Hodgkinin tautia on useita alatyyppejä, tavallisin on sidekudoskyhmyinen muoto (70%) jos tauti on paikallisesti rajoittunut (stage I-II) pallean yläpuolelle, on ennuste hyvä: suurin osa paranee ( jopa 90% on taudittomia 5 vuoden kuluttua) hoitona käytetään sytostaattihoitojen ja sädehoidon yhdistelmää
Lymfoomaa epäiltäessä tarvitaan PAD: näytteeksi mieluiten kokonainen imusolmuke tuorenäytteenä patologille; PNB (paksuneulabiopsia) jos kasvaimen sijainnin vuoksi muu ei ole mahdollista ohutneulanäyte (ONB) on vain suuntaa-antava eikä riitä diagnoosiin uä-tutkimuksesta voi olla hyötyä sopivan näytteenottokohdan löytämiseksi kookas mediastinumtuumori ( esim. Hodgkinin taudissa) näkyy yleensä jo thorax-kuvassa rauhasen poistoa varten lähete kirurgian poliklinikalle
Kun PAD on lymfooma tehdään levinneisyysselvitys: koko vartalon + kaulan TT-tutkimus tarvittaessa PET-tutkimus (Hodgkinin tauti, suurisol.b-solulymfooma) useimmiten luuydinnäyte (kristabiopsia) lab.kokeita, ns.lymfoomapaketti p-ld-arvo kertoo usein taudin kasvunopeudesta hoitolinjaus: Syöpätautien klinikan lymfooma-meeting
Krooninen lymfaattinen leukemia
Krooninen lymfaattinen leukemia keski-ikä todettaessa n. 70 vuotta miehiä 1,5-2 x enemmän kuin naisia B-lymfosyyttien tauti KLL-solujen ohjelmoitu solukuolema (apoptoosi) on häiriintynytà sairaita soluja kertyy luuytimeen, vereen, imusolmukkeisiin
KLL: oireet & löydökset diagnoosivaiheessa ei useinkaan oireita; todetaan usein sattumalta kun verenkuvassa havaitaan leukosytoosi ja lymfosytoosi oireettomuus voi jatkua vuosia vähitellen lymfosytoosi lisääntyy, imusolmukesuurentumia voi ilmaantua, perna voi suurentua pitkälle edenneessä taudissa yleisoireet mahdollisia: väsymys, yöhikoilu, laihtuminen, kuumeilu (harvoin) autoimmuunisytopenioita voi liittyä: autoimmuuni hemolyyttinen anemia (AIHA) immunologinen trombosytopenia (ITP)
KLL, diagnostiset kriteerit B-Lymf (abs) > 5 x 10E9/l pysyvästi Esim. B-Leuk 10,0 joista 60% lymfosyyttejäà B-Lymf 6,0 x 10E9/l jos B-Leuk 4,0 joista 60% lymfosyyttejäà B-Lymf 2,4 x 10E9/l veren sivelyvalmisteessa (B-Morfo) runsaasti pieniä kypsiltä vaikuttavia lymfosyyttejä lymfosyyttien immunofenotyyppi virtaussytometrialla tutkittuna (B-LyDiKLL ) on KLL:lle tyypillinen: CD5+, CD19+, CD20+ heikko, CD23+ sig heikko, CD79b heikko, FMC7- diagnostiset tutkimukset voidaan tehdä perif. verestä
Lymfosytoosin muita syitä Reaktiivisia syitä: virusinfektiot ( erit.mononukleoosi), hinkuyskä, tuberkuloosi, sarkoidoosi, runsas tupakointi, pernan poiston jälkitila Muu lymfaattinen sairaus kuin KLL: manttelisolulymfooma pernan marginaalivyöhykkeen lymfooma follikulaarinen lymfooma karvasoluleukemia LGL-soluleukemia
KLL, ennustetekijöitä taudinkulku yleensä hidas jopa 1/3 :lla ei vaadi hoitoa potilaan elämän aikana Binet: n ennusteluokitus: Luokka A: Hb>100, Trom>100, rauhassuurentumia korkeintaan kahdella imusolmukealueellaà eliniän mediaani 15,5 v. Luokka B: Hb>100, Trom>100, rauhassuurentumia kolmella tai useammalla imusolmukealueellaà eliniän mediaani 5,5 v. Luokka C: kaikki potilaat, joilla Hb < 100 tai Trom <100 riippumatta rauhassuurentumien levinneisyydestäà eliniän mediaani 3 v. (Rauhassuurentumien arviointi perustui palpaatioon)
KLL, ennustetekijöitä tietyillä KLL-solujen kromosomivirheillä on merkitystä ennusteen ja todennäköisen hoitovasteen arvioinnissa B-KLLFISH-tutkimus tehdään yleensä ennen hoitojen aloitusta normaali karyotyyppi (18%) : km. elinaika 111 kk. 13q- (55%): km. elinaika 133 kk. 11q- (18%): km. elinaika 36 kk. +12 (16%) 17p- (7%): km. elinaika 32 kk.
KLL- milloin hoitojen aloitus? oireettoman potilaan varhainen hoidon aloitus ei pidennä elinaikaa ja altistaa potilaan solunsalpaajien haittavaikutuksille Suuri tautimassa: Runsaasta luuydininfiltraatiosta johtuvat : anemia, B-Hb < 100 trombopenia, B-Trom < 100 neutropenia, B-Neut (abs) < 1,0 x 10E9/l Voimakas leuko- ja lymfosytoosi: B- Leuk > 150-200 x 10E9/l Suuret imusolmukkeet > 4-5 cm Suuri perna > 15-20 cm Kortisonille resistentti AIHA tai ITP
KLL, milloin hoitojen aloitus? Etenevä tauti: veren lymfosyyttien kahdentumisaika < 6-12 kk (relat.indikaatio) suurentuneiden imusolmukkeiden jatkuva kasvu Yleisoireet ( väsymys, yöhikoilu, laihtuminen) puoltavat hoitojen aloitusta
KLL, hoidot potilas hyväkuntoinen < 70 v. à R- FC ( rituksimabi, fludarabiini, syklofosfamidi) R-FC ei sovellu, kohtalainen kunto à R- Bendamustiini em.hoidot ei sovellu: obinututsumabi+ klorambusiili (Leukeran) rituksimabi+ klorambusiili ofatumumabi klorambusiili +/- prednison syklofosfamidi (Sendoxan) +/- prednison uusimmat: idelalsibi (Zydelig), ibrutinibi AIHA tai ITP: kortisoni
KLL-potilaan seuranta terveyskeskuksessa B-Lymf (abs) > 5 x10e9/l pysyvästi à lähetä esh. diagnoosia varten jos kyseessä KLL à dg:n jälkeen seuranta voi olla terv.keskuksessa, erityisesti jos iäkäs potilas + muita sairauksia seuranta terveyskeskuksessa: TVK 6-12 kk:n välein, tarvittaessa useammin vo-käynnin yht. vuosittain imusolmukealueiden+vatsan palpaatio hoitoindikaatioiden lähestyessä à lähete hematologian pkl:lle tarvittaessa hematologia voi konsultoida
KLL, infektioherkkyys KLL:aan liittyy usein immuunivajausta IgG-taso voi olla matala rokotevasteet voivat olla huonoja eläviä rokotteita ei saa käyttää konjugoitu pneumokokkirokote ( Prevenar 13 ) on suositeltava