Työssä raportti JAANA RAJAKANGAS psykiatrian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Lempäälän terveyskeskus, psykiatrian yksikkö TAINA HELLSTEN LT, geriatrian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Lempäälän terveyskeskus MINNA SALONEN psykiatrian sairaanhoitaja, vastaava hoitaja Lempäälän terveyskeskus, psykiatrian yksikkö Psykiatriset kriisipotilaat terveyskeskussairaalan suojassa Psykiatrisen potilaan kriisitilanteessa tehostettu avohoito kotikäynteineen ei aina korvaa sairaalaseinien luomaa turvaa. Lempäälässä terveyskeskuksen sairaala tarjoaa suojaa osastollaan psykiatrian avohoidon työntekijöiden hoidossa. LIITEAINEISTO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 46/2015 Lempäälän terveyskeskuksen sairaalassa on kehitetty somaattista hoitoa jo vuosia korostaen potilaiden aktiivista hoitoa ja kuntoutusta. Toimintamallin muutos on johtanut somaattisten hoitojaksojen lyhentymiseen, potilasvaihtuvuuden lisääntymiseen ja osaston kuormittuneisuuden vähentymiseen. Sairaala voitti kehittämistoiminnallaan vuonna 2008 Lääkäriliiton laatupalkinnon. Osaston kuormittuneisuuden vähentyminen on luonut mahdollisuuden tarjota sairaalahoitopaikkoja uusille potilasryhmille, kuten mielenterveyspotilaille. Lempäälän psykiatrian yksikkö on pitkään toiminut terveyskeskuksen kanssa samoissa tiloissa, mikä on luonut edellytykset sujuvaan yhteistoimintaan. Psykiatriset kriisitilanteet on hoidettu pääosin avohoidon tehostettujen kriisikäyntien ja kotikäyntien avulla. On kuitenkin tilanteita, joissa mielenterveyden järkkyminen on ollut sitä luokkaa, että potilasta ei ole voitu lähettää yön yli kotiin. Tämän vuoksi ryhdyttiin vuonna 2011 kehittämään hoitomallia, jossa potilaalle tarjotaan kriisipaikkaa terveyskeskuksen sairaalassa. Tarkoitus on turvata kriisipotilaille psykiatrinen ympärivuorokautinen turvapaikka lähellä omaa elinympäristöä hyödyntäen ennestään tuttujen psykiatrian avohoidon työntekijöiden intensiivistä hoitoa. Safe house -hoitomalli Potilas ohjataan osastolle terveyskeskuksen päivystyksestä tai psykiatrian yksiköstä. Osastohoidosta päättää psykiatrian yksikön lääkäri, päivystävä lääkäri tai väestövastuulääkäri yhteistyössä osaston lääkärin kanssa. Päivystysaikana psykiatrian yksikkö ei ole vielä mukana tulotilanteessa, mutta turvallisuudentunteen luomiseksi on käytävä sovitut asiat potilaan kanssa läpi (Liite 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti. fi > Sisällysluettelot > 46/2015). Psykiatrian yksikön hoitohenkilökunta arvioi hoidon tarpeen seuraavana arkipäivänä. Yksikön henkilökunta on sitoutunut hyvin päivystyspainotteiseen, hektiseen akuuttihoitotyöhön ja uuteen hoitomalliin terveyskeskussairaalan kanssa. Psykiatriselle potilaalle pyritään mahdollisuuksien mukaan järjestämään oma huone. Jos osastolla on yhtä aikaa useampi potilas psykiatrisista syistä, heitä on sijoitettu samaan huoneeseen. Tulohaastattelu pidetään seuraavana arkipäivänä ja siihen osallistuvat psykiatrian työntekijä ja osastolta hoitaja, ja siihen toivotaan myös mukaan potilaan lähiverkostoa. Osaston ohjelma ja muut hoitoon liittyvät perusasiat käydään läpi yhdessä (Liite 2). Potilasta informoidaan mahdollisuudesta tulla akuutissa tilanteessa keskustelemaan psykiatrian yksikköön päivittäin myös sovittujen aikojen ulkopuolella. Hänelle tähdennetään, etteivät somaattisen puolen hoitajat anna psykiatrista hoitoa, mutta he seuraavat potilaan vointia ja välittävät tästä tiedon psykiatrian työntekijöille. Päivystysaikana kutsutaan tarvittaessa päivystävä lääkäri arvioimaan potilaan tilanne. Potilaat voivat sopia käyvänsä päivisin hoitamassa asioitaan. Näin pahimmat ongelmat ovat kotiutumistilanteessa jo hieman paremmassa hoidossa kuin ennen osastohoidon alkua. Sovituille asioille on laadittu tueksi hoitosopimuslomake. Psykiatrian työntekijät saavat ohjeistettujen kirjausten perusteella olennaista tietoa potilaan voinnista osastohoidon aikana. Myös sosiaalitoimen, päihdehoidon ja muiden kunnan palveluntuottajien tukitoimia käynnistetään tarpeen mukaan jo osastohoidon aikana. Hoito päättyy psykiatrin arvion perusteella. Epikriisin hoitojaksosta tekee osastonlääkäri. Psyykenlääkityksestä vastaa koko hoidon ajan psykiatrian erikoislääkäri. Ensimmäinen avohoitoaika annetaan potilaalle viimeisen terapia 3134 SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 46/2015 VSK 70
TAULUKKO 1. käynnin yhteydessä. Psykiatrian yksikön ja osaston yhteisissä kehittämispalavereissa käydään läpi asiakaspalautteet. Mitä mallilla on saavutettu? Lempäälä tilaa kehyskuntien renkaassa psykiatrisen sairaalahoidon Pirkanmaan sairaanhoitopiiriltä. Terveyskeskuksen potilastietojärjestelmästä ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirin tilastoista haettiin tietoa psykiatristen potilaiden hoitojaksojen määrästä, hoidon pituudesta ja diagnooseista 1.1.2012 31.12.2014. Terveyskeskuksen sairaalassa toteutettiin tarkasteluaikana 94 psykiatrisen potilaan hoitojaksoa (taulukko 1), ja eniten hoitojaksoilla oli mielialahäiriöitä sairastavia (F31 F32). Viisi potilasta jouduttiin ohjaamaan psykiatriseen sairaalaan oirekuvan vaikeutumisen myötä. Psykiatrisessa sairaalassa toteutettiin kyseisenä aikana 208 lempääläisen potilaan hoitojaksoa, ja yleisin diagnoosi oli psykoosisairaus (F20 29). Keskimäärin hoitojaksot terveyskeskuksen sairaalassa (6,6 vrk) olivat selvästi lyhyempiä kuin hoitojaksot psykiatrisessa sairaalassa (31,4 vrk) (Liite 3). Potilaskunta painottui nuoriin aikuisiin ja keski-ikäisiin; vanhusikäiset potilaat hoitaa terveyskeskusen sairaalan käytäntöjen mukaisesti geriatri. Psykiatrisista potilaista kuudella oli useampia hoitojaksoja. Valtaosa potilaista ohjattiin hoitoon päivystyksestä, mutta joitakin potilaita otettiin myös suunnitellusti hoitojaksoille. Lempääläisten aikuispsykiatristen potilaiden hoitojaksot ja hoitopäivät terveyskeskussairaalassa ja erikoissairaanhoidossa (Pirkanmaan shp) 2012 2014. 2012 2013 2014 TERVEYSKESKUSSAIRAALA Potilaita 9 28 33 Hoitojaksoja 14 33 47 Hoitopäiviä 59 206 352 ERIKOISSAIRAANHOITO Potilaita ei tietoa 65 58 Hoitojaksoja 70 79 59 Hoitopäiviä 1932 2569 2024 Hoitopäiviä yhteensä 1 991 2 775 2 376 Hoitopäivien määrä terveyskeskussairaalassa lisääntyi tarkastelujaksolla, ja samaan aikaan psykiatrisissa sairaaloissa se väheni. Sairaalahoitopäivien kokonaismäärä kääntyi laskuun (taulukko 1). Psykiatrisen avohoidon henkilökunta teki terveyskeskuksen sairaalaan lisääntyvästi päivystyksellisiä ja hoidollisia käyntejä hoitomallin mukaisesti. Hoidon jatkuminen avohoitoon oli sujuvaa, ja sitä voitiin jatkaa samoilla työntekijöillä, jotka olivat kohdanneet potilaan kriisin osastolla. Ensimmäinen avohoitokäynti toteutui pääsääntöisesti 1 7 vrk:n kuluessa. Lomakekyselyyn vastanneiden potilaiden ja omaisten kokemukset hoidosta lähellä omaa elinympäristöä ilman mielisairaalan stigmaa olivat myönteisiä. Nopea hoitoonpääsy koettiin positiiviseksi. Yhteistyöllä ja innostuneella asenteella tuloksiin Psykiatristen potilaiden hoitaminen terveyskeskuksen sairaalassa turvaa laitospaikkojen vähentyessä psykiatrisen potilaan kriisitilanteiden hoidon ja vähentää psykiatrisen potilaan stigmaa. Se mahdollistaa saumattoman hoitoketjun toteutumisen ja on kustannustehokasta. Psykiatrisen avohoidon toimintaa organisoimalla on voitu kehittää intensiivistä tukea kriisitilanteiden alkuun henkilöstömäärää lisäämättä. Hoito terveyskeskuksen sairaalassa näyttää painottuvan lievempiin psykiatrisiin häiriöihin. Psykoottisten potilaiden hoito toteutuu edelleen pääasiassa psykiatrisessa sairaalassa. Lempäälässä pitkäaikainen yhteistyö psykiatrian ja perusterveydenhuollon kesken on mahdollistanut uuden hoitomallin kehittämisen. Innostus hoitomallin kehittämisessä on ollut antoisaa. Se vaatii ennakkoluulotonta ja motivoitunutta asennoitumista sekä psykiatrian että somaattisen puolen henkilökunnalta. Edelleen usein ajatellaan, ettei somaattisessa sairaalassa voida tai osata hoitaa psykiatrisia potilaita. Mallia kehitettäessä hoidon linjauksia ja informaation kulkuun liittyviä käytäntöjä luotiin yhdessä, laadittiin hoitosopimuslomake ja yhtenäistettiin mm. lääkelehden käyttöä. Yhteispalavereissa kartoitettiin ongelma-alueita, joita somaattiset hoitajat kohtasivat uudenlaisessa työssään psykiatristen potilaiden kanssa. Vuodeosaston työntekijät tarvitsivat koulutusta psyykkisistä SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 46/2015 VSK 70 3135
sairauksista, lääkityksistä ja erityisesti itsetuhoisuuden kohtaamisesta. Osastohoitoa syvennettiin asiakaslähtöisemmäksi pohtimalla, mitä elementtejä psykiatrinen sairaalahoito potilaalle tarjoaa. Tärkeimmiksi nousivat turvallisuuden tunteen luominen, psykoedukaatio sekä potilaan informointi kaikesta hoitoon liittyvästä heti sairaalahoidon alkuvaiheessa. Yhdessä mietittiin tulovaiheeseen rauhoittumisen keinoja. Jokaiselle arkipäivälle nimettiin psykiatrinen työntekijä, joka vastaa osaston päivystyksellisiin tarpeisiin. Terveyskeskuksen sairaalan henkilökunta koki saaneensa psykiatrian alan koulutustuokioista lisäosaamista työhönsä ja piti hyvänä, että toimenkuva oli rajattu somaattiseen osaamiseen. Myönteinen palaute kannusti jatkamaan toimintaa edelleen. Psykiatristen kriisipotilaiden hoito terveyskeskussairaalassa on lisääntynyt huomattavasti muutamassa vuodessa ja vaatii nyt lisää henkilöresursseja sekä terveyskeskuksen sairaalaan että psykiatrian yksikköön. Mikäli osastolla on samanaikaisesti useampi kriisipotilas, se verottaa tavanomaisen psykiatrisen avohoidon toteutusmahdollisuuksia. Psykiatrian yksikössä oli vuonna 2014 hoidossa 700 eri potilasta ja avohoitokäyntejä tilastoitiin 6 350. Nykyisin psykiatrian yksikön henkilökunta osallistuu akuutteihin osastopotilaan hoitokäytäntöihin perustyönsä lomassa. Hoitojaksot voivat alkaa pitkittyä, jos henkilöstömäärä ei ole riittävä. SLL Lääkäripäivät Pääluennoitsija -ilmoitus puolikkaana 3136 SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 46/2015 VSK 70
Liite 1. Psykiatrisen potilaan hoito Lempäälän terveyskeskuksen sairaalassa.
LIITE 2. Psykiatrisen kriisipotilaan vastaanottaminen Lempäälän terveyskeskuksen osastolle. TULOTILANNE (ei vielä psykiatrian henkilökuntaa paikalla) Somaattisen omahoitajan kanssa istahdetaan hetkeksi rauhalliseen paikkaan ja annetaan info seuraavista asioista: 1) Kuka on omahoitaja, miten hänet tavoittaa, miten on vuorossa ja millaisissa asioissa hän voi olla tukena. 2) Kerrotaan, että tarkoitus on nyt levätä muutama päivä osastolla ja psykiatrian yksiköstä pidetään tulohaastattelu seuraavana päivänä klo 12.30 psykiatrian yksikön tiloissa. Jos on omaisia tai muita tukihenkilöitä, voivat tulla mukaan. Myös osaston omahoitaja tulee mukaan palaveriin. 3) Käydään läpi lääkelista, lääkkeiden ottoajat sekä tarvittavat lääkkeet ja miten niitä voi saada. 4) Mikäli YLE-lehdellä on jo tietoa, kerrotaan onko vapaakävelyä tai muuta erityistä sovittuna. 5) Kerrotaan, että hoito päättyy sovitusti psykiatrian yksikön lääkärin arvioimana. TULOHAASTATTELU (psykiatria mukana) 1) Hoitojakson pituus ja tavoite 2) Lääkityksen tarkastus ja suunnitelma Jos lääkityksen ottamista pitää seurata, siitä erityismaininta tekstiin. 3) Jos tarvetta somaattisen tilanteen tarkistukseen, osastonlääkäri hoitaa 4) Käydään läpi osaston säännöt ja liikkumisoikeudet osastohoidon aikana Tarvittaessa vapaaehtoinen hoitosopimus. 5) Osastohoidon sisällön kertaus Arkisin päivittäiset keskustelut psykiatrian yksikössä 2 kertaa viikossa psykiatrian yksikön ryhmätoiminta Kuntosalilla käyminen fysioterapeutin antamana ajankohtana Mahdollisuus sosiaalitoimen työntekijän tapaamiseen osastohoidon aikana Mahdollisuus perhetapaamiseen tarvittaessa Osastolle annetaan tietoa siitä, mitä asioita psykiatrisen potilaan hoidossa seurataan.
LIITE 3. Lempääläisten aikuispsykiatristen potilaiden hoitojaksot ja keskimääräinen hoitoaika sairaalahoidossa diagnooseittain vuosina 2013 ja 2014. Terveyskeskussairaala Erikoissairaanhoito hoitojaksoja hoitoaika keskimäärin, vrk siirtyi psykiatriseen sairaalaan hoitoaika keskimäärin, vrk 1 Diagnoosi 2013 2014 2013 2014 2013 2014 2013 2014 Depressio F31 F32 9 19 6,4 8,4 12,3 25,0 Bipolaarinen häiriö F31 9 7 11,0 7,0 Persoonallisuushäiriö F60 7 7 2,0 9,4 1 17,1 5,5 Ahdistuneisuushäiriö F40 4 9 2,7 4,4 21,5 6 Psykoosi F20 F29 4 3 7,8 3,5 2 2 69,7 2 55,2 2 Syömishäiriö F50 0 2 0 9,5 ei potilaita 1 Ei sisällä yleissairaalapsykiatriaa 2 Mukana pitkäaikaispotilaita