Ikääntyvien ravitsemusneuvonta Kouvolassa

Anu Ikonen Ikääntyvien ravitsemusneuvonta Kouvolassa Koulutus- ja kehittämiskeskus Aducate Itä-Suomen yliopisto Kuopio 2012 Apteekkifarmasian erikoistumisopinnot proviisoreille, PD Projektityö

ABSTRAKTI Ikääntyneiden ravitsemussuositusten tavoitteena on, että ikääntyneiden parissa työskentelevät tunnistavat ravitsemustilan heikkenemisen ja osaavat toteuttaa ravitsemushoitoa osana ikääntyneen ihmisen hyvää hoitoa. Ravitsemussuositusten tavoitteena on myös yhdenmukaistaa hyvät hoitokäytännöt ja lisätä tietoa ikääntyneiden ravitsemuksen erityispiirteistä. Kouvolassa on käytössä Ruokarytmi ravitsemuskäsikirja, johon on kirjattu paikalliset ravitsemushoitokäytännöt. Kotona asuvien yli 75-vuotiaiden kouvolalaisten kokemuksia ja mielipiteitä ravitsemusneuvonnasta kartoitettiin kyselytutkimuksen avulla. 53,5 % naisista (n=15) ja 37,5 % (n=8) miehistä oli saanut ravitsemusneuvontaa viimeisen vuoden aikana. Kyselytutkimuksen tulokset ovat vain suuntaa antavia pienen otoksen vuoksi. Ikääntyneiden parissa työskentelevien ravitsemusneuvonnan sisältöä selvitettiin teemahaastatteluiden (n=6) avulla. Haastattelin Kouvolan kaupungin ravitsemusterapeuttia, kotihoidon sairaanhoitajaa ja lähihoitajaa, muistihoitajaa, Ikäaseman terveydenhoitajaa sekä ennaltaehkäiseviä kotikäyntejä tekevää terveydenhoitajaa. Ravitsemusneuvonta on hyvin käytännönläheistä. Se lähtee liikkeelle kartoituksista, haastatteluista tai havainnoista. Varhaisen tuen palveluissa ohjataan, neuvotaan, valistetaan ja jopa opastetaan käytännön ruoanvalmistuksessa. Muistipoliklinikalla ja kotihoidossa ravitsemushoitoa tehostetaan tarvittaessa suosittelemalla voita, kermaa ja punaista maitoa. Ikääntynyttä muistutetaan tarvittaessa ruokailuista ja jopa houkutellaan asiakasta syömään. Koulutustausta vaikuttaa ravitsemusosaamiseen. Terveydenhoitajat kokevat oman ravitsemusosaamisen hyväksi. Lähihoitaja kokee olevansa epävarmempi ja toimivansa maalaisjärjellä ravitsemusneuvonnassa. Ravitsemusneuvonta ei ole tasalaatuista vaan jokainen toimii omien tietojen ja kokemustensa mukaisesti käyttäen kuitenkin ikääntyneiden ravitsemussuosituksia neuvontansa perusteena. Yhteisiä toimintamalleja ja ohjeistuksia toivottiin. Ruokarytmi-ravitsemuskäsikirjan parempi hyödyntäminen ja hoitohenkilökunnan kouluttaminen toisivat varmuutta ja yhdenmukaisia käytäntöjä ikääntyneiden ravitemusneuvontaan. AVAINSANAT Ikääntyminen, ravitsemushoito, ravitsemusneuvonta, Ikääntyneiden ravitsemussuositukset

Esipuhe Ravitsemus on tärkeä osa ihmisen hyvinvointia. Nykytrendien mukaiset alati vaihtuvat muotiruokavaliot laittavat ajattelemaan ja ihmettelemään ravitsemusta laajempana kokonaisuutena. Halu tutustua tarkemmin ravitsemustieteeseen sai minut ilmoittautumaan Avoimen yliopiston Ravitsemustieteen perusteet kurssille muutama vuosi sitten. Sieltä sain innostuksen tälle projektityölle. Ikääntyneet olivat helppo valinta kohderyhmäksi, koska he ovat koko ajan kasvava asiakaskunta apteekissa. Ikääntyneiden hyvinvoinnin ja toimintakyvyn tukeminen tulee olemaan jatkossa myös meidän apteekkilaisten vastuulla. Tämän projektityön aikana oli antoisaa tutustua Kouvolan kaupungin hoitohenkilökuntaan ja päästä näkemään heidän työtään. Tutkimuksen aikana tapasin myös ihania ikääntyneitä, jotka pyyteettömästi osallistuivat tutkimukseeni. Haluankin kiittää kaikkia haastattelemiani henkilöitä sekä kyselytutkimukseen vastanneita. Kiitos myös Kouvolan kaupungille mahdollisuudesta toteuttaa tämä tutkimus. Haluan kiittää entistä työnantajaani Kirsti Vilppusta PD-opintojeni tukemisesta sekä nykyistä työnantajaani apteekkari Eliise Laine-Parttia mahdollisuudesta tehdä kyselytutkimus Kouvolan Uudessa apteekissa. Erityiskiitokset tämän projektityön ohjaajalle ravitsemusterapeutti Sari Aaprolle. Tukesi ja kannustuksesti työn eri vaiheissa on ollut korvaamatonta. Suurin kiitos tämän projektityön valmistumisesta kuuluu perheelleni. Matille kiitos kannustuksesta ja tuesta. Aapolle ja Nuutille kiitos kirjoitusrauhasta sekä tsemppaamisesta, olette ihania. Kausalassa joulukuussa 2012 Anu Ikonen

Sisällysluettelo 1 JOHDANTO...5 2 TUTKIMUKSEN TAUSTAA...6 2.1 Ikääntymisen vaikutus ravitsemukseen...6 2.2 Ravitsemuksen arviointi...8 2.2.1 Ravitsemustilan arviointi...8 2.2.2 Painon seuranta...8 2.2.3 Ruokavalion arviointi...9 2.3 Ravitsemussuositukset ikääntyneille...9 2.3.1 Hyväkuntoinen ikääntynyt...9 2.3.2 Kotona asuvat ikääntyneet, joilla on useita sairauksia ja haurastumisriskiä... 10 2.3.3 Kotihoidon asiakkaat, monisairaat ja ikääntyneet, joilla on toiminnanvajauksia... 11 2.3.4 Ikääntyneen laihtuminen... 11 2.3.5 Nestetasapaino... 12 2.3.6 D-vitamiini... 12 2.3.7 Suun hyvinvointi... 13 2.3.8 Ummetus... 14 2.3.9 Ravitsemushoidon tehostaminen... 15 2.3.10 Rakennemuunnetut ruokavaliot... 17 3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET... 19 4 AINEISTO JA MENETELMÄT... 20 4.1 Kyselytutkimus... 20 4.2 Teemahaastattelut... 21 5 TULOKSET... 22 5.1 Kyselytutkimus... 22 5.1.1 Kyselytutkimukseen vastanneiden taustatietoja... 22 5.1.2 Ravitsemusneuvonnan tarve... 23 5.1.3 Ravitsemusneuvonnan saatavuus Kouvolassa... 25 5.2 Teemahaastattelut... 26 5.2.1 Ravitsemusongelmat ikääntyneillä... 26 5.2.2 Ravitsemusneuvonnan tarpeen kartoittaminen... 28 5.2.3 Ravitsemusneuvonnan sisältö... 29 5.2.4 Haasteet ravitsemusneuvonnassa... 30 5.2.5 Käytössä oleva ohjeistus ja apuvälineet ravitsemusneuvonnan tueksi... 32 6 TULOSTEN TARKASTELU JA POHDINTA... 34 6.1 Ravitsemusneuvonnan tarve kotona asuvilla ikääntyneillä... 34

6.2 Ravitsemusneuvonta Kouvolassa... 34 6.3 Apteekien rooli... 35 7 JOHTOPÄÄTÖKSET... 37 LÄHDELUETTELO... 38 LIITTEET Liite 1. MNA-testin lyhytversio Liite 2. Kyselytutkimuksen saatekirje Liite 3. Kyselytutkimuslomake Liite 4. Teemahaastattelurunko Liite 5. Terveyden edistämisen yksikön esite ikääntyneiden ravitsemuksesta Liite 6. Ikääntyneiden ravitsemusneuvonta Kouvolassa esite apteekeille

1 JOHDANTO Väestöennusteiden pohjalta on selvää, että ikääntyneiden määrä lisääntyy seuraavina vuosikymmeninä merkittävästi. Tilastokeskuksen (2012a) väestörakennetilaston mukaan Suomessa oli vuoden 2010 lopussa 80 vuotta täyttäneitä ja tätä vanhempia henkilöitä 255 912. Määrä on viisinkertaistunut viimeisen 40 vuoden aikana. Yli 65- vuotiaiden osuus oli 18 % koko väestöstä vuonna 2010. Vastaava arvio vuodelle 2060 on 29% (Tilastokeskus 2012b). Sosiaali- ja terveysministeriö on asettanut ikääntyneiden palveluille valtakunnalliset tavoitteet Ikäihmisten palveluiden laatusuosituksissa (Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen kuntaliitto 2008). Laatusuosituksessa valtakunnallisena tavoitteena on, että 91-92% 75 vuotta täyttäneistä asuu kotona itsenäisesti tai tarkoituksenmukaisten sosiaali- tai terveyspalveluiden turvin. Ei ole olemassa keskimääräistä vanhenemista eikä ikä aina tuo tullessaan sairauksia tai ongelmia. Vanhenemiseen on myös mahdollista vaikuttaa elintavoilla, ruokavaliolla, liikunnalla ja psykososiaalisilla tekijöillä. Ne voivat joko korostaa ikääntymisen vaikutuksia tai niillä voi olla positiivinen vaikutus. Nuorimmat ikääntyneet voivat olla aivan eri sukupolvea kuin vanhimmat satavuotiaat. Erot yksilöiden välillä eivät liity pelkästään terveyteen, vaan myös elämäntapaan, sosiaalisiin ja taloudellisiin resursseihin. Sydän- ja verisuonitaudit ovat yleisimpiä ongelmia nuorimpien ikääntyneiden keskuudessa. Vanhemmalla väestöllä keskeisiä ongelmia ovat raihnaisuus, liikkumisvaikeudet ja kognitiiviset häiriöt. (Fogelholm 2003) Elämänlaadun parantaminen, toimintakyvyn ylläpitäminen ja sairauksien etenemisen hidastaminen ovat ikääntyneen ravitsemushoidon tavoitteita. Ruokavalion monipuolisuuden ja riittävä ruoan määrän lisäksi otetaan joustavasti huomioon myös ikääntyneiden yksilölliset mieltymykset ja tottumukset. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010a) 5

2 TUTKIMUKSEN TAUSTAA 2.1 Ikääntymisen vaikutus ravitsemukseen Riittävän energian ja ravintoaineiden saanti on keskeisin ravitsemushaaste ikääntyneillä (Aro ym. 2012). Varsinaisia puutostiloja esiintyy harvoin, mutta yksipuolinen tai riittämätön ravinto voi johtaa ravitsemustilan heikkenemiseen. Useimpien ravintoaineiden saanti on turvattu, kun ruokavalio on laadultaan hyvä ja päivittäinen energiansaanti on vähintään 1500 kcal vuorokaudessa (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2012b). Vanhenemisen myötä kehossa tapahtuu muutoksia, jotka vaikuttavat terveydentilaan ja voivat altistaa ravitsemushäiriöille (Kuva 1). Veden osuus elimistössä vähenee ja rasvakudoksen suhteellinen osuus kasvaa. Rasvattoman kudoksen, kuten lihaskudoksen, määrä vähenee ja perusaineenvaihdunta pienenee. Energian tarve vähenee ikääntymisen myötä altistaen virheravitsemukselle, koska ravintoaineiden saanti on usein suhteessa energiansaantiin. Pienentynyt lihasmassa huonontaa toimintakykyä ja saattaa altistaa tapaturmille. lihasmassa pienenee perusaineenvaihdunta hidastuu rasvakudoksen osuus lisääntyy liikunta vähenee luuston tiheys vähenee energiantarve vähenee lihasvoima vähenee kaatuilu murtuma-alttius proteiinien, vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti vähenee huono ravitsemustila tulehdusalttius hidastunut toipuminen omatoimisuus huononee Kuva 1. Vanhenemiseen liittyvät kehon muutokset ja niiden vaikutus terveydentilaan. (Ravitsemustiede) 6

Ikääntyneiden ravitsemustila on yhteydessä terveydentilaan ja toimintakykyyn. Hyvä ravitsemustila on edellytys terveydelle ja hyvinvoinnille (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010a). Heikentynyt ravitsemustila voi olla seurausta nykyhetken tilanteesta tai koko elämänaikaisista elintavoista, kuten liikuntatottumuksista ja sitä kautta lihasten kunnosta. Ikääntyneiden ravitsemussuositusten mukaan ravitsemustilan heikkenemiseen vaikuttaa useita eri tekijöitä (Kuva 2). Heikentynyt ravitsemustila voi aiheuttaa ikääntyneillä aliravitsemusta tai virheravitsemusta. Aliravitsemustila syntyy proteiinien puutteesta tai riittämättömästä energian saannista (Aro ym. 2012). Virheravitsemus on tila, jossa on energian, proteiinien tai muiden ravintoaineiden puute tai epäsuhde niiden tarpeeseen nähden (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010a). Ikääntyneillä riittävän energiansaannin lisäksi pitää kiinnittää myös erityistä huomiota riittävän kuidun, proteiinin, D-vitamiinin ja nesteen saantiin (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b). IKÄÄNTYMINEN JA SAIRAUDET Ruokahalu on huono, vaikeuksia syömisessä Akuutti sairaus Ravintoaineiden tarve on lisääntynyt Ruokavalion laatu on huono Vähäinen syöminen Energiaa riittävästi tai liikaa, ei painonlaskua Ikäihmisen anoreksia ja laihtuminen Virheravitsemustila Puutetta ravintoaineista (energia, proteiinit, suojaravintoaineet) Sairauksista toipuminen hidastuu, sairastumisriski kasvaa Kuva 2. Ravitsemustilan heikkenemiseen johtavia tekijöitä (Ravitsemussuosituksen ikääntyneille) Ravitsemustilan heikkeneminen voi johtaa vastustuskyvyn alenemiseen jolloin sairastumisriski kasvaa samalla kun sairauksista toipuminen hidastuu. Niitä saattaa seurata tulehduskierre tai heikentynyt toimintakyky, joka puolestaan voi johtaa yleiskunnon heikkenemiseen ja lihaskatoon. Kehon hallinta heikkenee ja onnettomuusalttius kasvaa. Itsestään huolehtiminen vaikeutuu ja se voi aiheuttaa masennusta tai välinpitämättömyyttä. Yhä useammin ikääntynyt joutuu 7

turvautumaan terveyspalveluiden käyttöön johtuen ravitsemustilan aiheuttamista joko suorista tai välillisistä ongelmista. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b) Ikääntyneen ravinnonsaantiin on syytä kiinnittää huomiota, jos painoindeksi on alle 23 kg/m 2 tai paino on pudonnut nopeasti eli yli 3 kg kolmessa kuukaudessa. Erityishuomiota ravitsemukseen tarvitaan myös silloin kun ikääntyneen syöminen on erittäin vähäistä tai hän syö ainoastaan soseutettua tai nestemäistä ruokaa. Painehaavat, toistuvat infektiot tai leikkauksesta toipuminen vaativat myös aina ravitsemuksen tarkempaa seurantaa. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b) 2.2 Ravitsemuksen arviointi 2.2.1 Ravitsemustilan arviointi Ravitsemustilan arviointi on tärkeää, jotta ravitsemustilan heikkeneminen huomataan ajoissa. Ikääntyneiden yli 65-vuotiaiden ravitsemustilan arviointiin käytetään MNA-menetelmää (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b). Kouvolassa yli 65-vuotiaiden ravitsemustilan arviointiin käytetään MNA-testin lyhytversiota (liite 1). MNA-testi tulisi tehdä Kouvolassa kaikille kotihoidon tai pitkäaikaishoidon uusille asiakkaille ja testi uusitaan tarvittaessa sovituin väliajoin (Kouvolan kaupunki 2011). MNA-lomakkeessa selvitetään painoindeksin lisäksi ravinnonsaantia, painonpudotusta, liikkumista ja sairauksia. Painoindeksin voi korvata pohkeen ympärysmitan mittaamisella, mikäli painoa tai pituutta ei voida luotettavasti selvittää. MNA-testi on seulontamenetelmä, jonka avulla mahdollisimman varhaisessa vaiheessa löydetään ne ikääntyneet henkilöt, joilla on ravitsemusongelmia (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b). Testin tulos voi olla normaali ravitsemustila, vajaaravitsemuksen riski tai vajaaravitsemustila. Kouvolan kaupungin Ruokarytmi-käsikirjasta löytyy jatko-ohjeistus eri tilanteisiin (Kouvolan kaupunki 2011). Normaalissa ravitsemustilassa olevien ravitsemushoitoa jatketaan kuten ennenkin ja tilannetta seurataan. Vajaaravitsemuksen riskissä olevilla ravitsemushoitoa tehostetaan ja painoa seurataan kerran kuukaudessa. Vajaaravituilla lääkäri arvioi ravitsemushoidon ja antaa jatko-ohjeet. 2.2.2 Painon seuranta Painon seuranta on osa ravitsemustilan arviointia. Kotisairaanhoidon piirissä ja pitkäaikaishoidossa olevien painoa tulee seurata kuukausittain, tarvittaessa useamminkin (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b). Hyväkuntoiset ikääntyneet voivat itse seurata painoa tarpeen mukaan. Terveydenhuollon vastaanotolla ja etenkin ravitsemusneuvontaa annettaessa ikääntyneiden paino ja painonmuutokset tulisi selvittää. 8

Ikääntyneille suositeltu painoindeksi on 24 29 kg/m 2. Painonmuutokset ovat kuitenkin tärkeämpiä mittareita kuin yksittäiset mittaukset tai normaalipainoon vertaaminen. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b) 2.2.3 Ruokavalion arviointi Ravitsemuksen arviointi on edellytys ravitsemushoidon suunnittelulle. Syödyn ruoan energiamäärää ja proteiinin saantia seurataan. Tarvittaessa pyydetään omaiselta tai läheiseltä arvio ruoan laadusta ja syödyistä määristä. Ruokarytmikäsikirjassa on lomake, jonka avulla syödyn ruoan määrää voi arvioida. Samalla lomakkeella arvioidaan myös nautittujen nesteiden määrää. (Kouvolan kaupunki 2011) 2.3 Ravitsemussuositukset ikääntyneille Ravitsemussuosituksilla annetaan ohjeita väestötasolla ruokavalion parantamiseksi ja hyvän terveyden edistämiseksi. Niitä voi soveltaa vain varauksellisesti yksilöiden ravitsemustilan tai ruoankäytön arviointiin, koska yksilöiden välillä on suuria vaihteluita (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2005). Ikääntyneiden ravitsemussuosituksissa (2010) painotetaan ikääntymisen ja eri elämänvaiheiden vaikutuksia ja ravitsemushoidon tavoitteita eri tilanteissa. Ravitsemussuosituksen tavoitteena on myös lisätä tietoisuutta ravitsemustilan heikkenemisen tunnistamiseksi ja ravitsemuksen ottamiseksi osaksi kokonaisvaltaista hoitoa. Ikääntyneiden ravitsemussuositusten painopisteet ovat seuraavat: ikääntymisen eri vaiheiden tarpeet otetaan huomioon ravitsemussuunnittelussa ravitsemus arvioidaan säännöllisesti ravitsemushoidon avulla turvataan riittävä energian, kuidun, proteiinin, ravintoaineiden ja nesteen saanti D-vitamiinin käyttö varmistetaan, yli 60-vuotiaille 20 µg päivässä valmisteena ympäri vuoden 2.3.1 Hyväkuntoinen ikääntynyt Hyväkuntoinen ikääntynyt pärjää hyvän toimintakykynsä avulla itsenäisesti kotona ilman muiden apua. Hänellä voi olla muutamia perussairauksia ja käytössään 1-5 lääkettä. Ravitsemustila on yleensä hyvä. Hyväkuntoisilla ikääntyneillä ruoan energiamäärä pyritään pitämään tasapainossa tarpeeseen nähden. Lisäksi ruoan monipuolisuuteen ja värikkyyteen kiinnitetään huomiota ja varmistetaan riittävä proteiinin saanti. Suolan käyttö pidetään kohtuullisena ja painotetaan hyvien, pehmeiden rasvojen saannin tärkeyttä. Sairauksien aikana kiinnitetään erityistä 9

huomiota energian, proteiinien ja ravintoaineiden saantiin. Laihduttamista ei ikääntyneille suositella. Ikääntyneillä ylipaino tai lievä lihavuus jopa vähentävät ennenaikaisen kuoleman riskiä. Jos on tarvetta laihduttaa esim. leikkauksen vuoksi, tulee se tehdä hitaasti. D-vitamiinia käytetään valmisteena 20 µg päivässä ympäri vuoden. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b) Suun ja hampaiden terveyteen kiinnitetään erityistä huomiota puhdistamalla hampaat, proteesit ja suun limakalvo päivittäin. Proteesit pidetään muutenkin hyvässä kunnossa huollattamalla niitä säännöllisesti. Lihasvoimaa vahvistavaa ja toimintakykyä ylläpitävää liikuntaa harrastetaan riittävästi. Ruokailun toteuttamisessa kiinnitetään huomiota myös psykososiaaliseen merkitykseen. Ruoan ulkonäkö, sopiva lämpötila ja tuoksut, ruokailutilanteen rauhallisuus, ympäröivät äänet ja muut virikkeet, ruokailutilan viihtyisyys sekä etenkin seura vaikuttavat kaikki ruokahaluun ja sitä kautta ruokailun onnistumiseen. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b) 2.3.2 Kotona asuvat ikääntyneet, joilla on useita sairauksia ja haurastumisriskiä Tähän ryhmään kuuluvat kotona asuvat ikääntyneet, joilla on useita sairauksia ja toiminnanrajoitteita, kuten hitautta ja haurautta, mutta he pärjäävät kotona ilman ulkopuolista apua. Ravitsemustila on heillä yleensä hyvä tai riski vajaaravitsemukselle on olemassa. Energian saanti, syöminen ja kulutus vähenevät ikääntymisen myötä. Ravintoaineiden tarve ei kuitenkaan pienene, joten ikääntyneen ravinnon laatu on merkityksellinen hyvän ravitsemustilan ja toimintakyvyn ylläpitämiseksi. Hyväkuntoisen ikääntyneen ravitsemussuositusten (katso 2.3.1) lisäksi kiinnitetään erityisesti huomiota tahattoman laihtumisen tunnistamiseen ja ehkäisyyn. Tämä on terveydenhuollon ammattilaisten tehtävä. Punnitus on suositeltavaa tehdä kerran kuukaudessa, sillä silmämääräisesti laihtumista on vaikea tunnistaa. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b) Ruokavalion huono laatu, yksipuolisuus tai runsas alkoholinkäyttö voivat altistaa virheravitsemukselle ilman painonlaskua. Riittävän proteiinin saanti vähentää lihaskatoa sekä auttaa sairauksista toipumisessa ja haavojen paranemisessa. Painon seurannan lisäksi myös ruokavalion koostumusta ja monipuolisuutta on seurattava ja arvioitava. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b) Iäkkäitä omaishoitajia tuetaan ja kannustetaan hyvän ravitsemushoidon toteuttamiseen. Rasvojen ja suolan käytön kohdalla painotetaan samoja asioita kuin hyväkuntoisella ikääntyneellä, mutta otetaan niiden lisäksi huomioon mieltymykset ja tottumukset riittävän ravitsemustilan saavuttamiseksi. Liikkumiseen kannustetaan oman toimintakyvyn puitteissa. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b) 10

2.3.3 Kotihoidon asiakkaat, monisairaat ja ikääntyneet, joilla on toiminnanvajauksia Tähän ryhmää kuuluvat kotihoidon asiakkaiden lisäksi monisairaat omaishoidon piirissä olevat, joilla on toimintarajoitteita. He tarvitsevat apua päivittäisissä toimissaan ja heillä saattaa olla muistisairaus, sekavuustiloja tai sairaalajaksoja. Tähän ryhmään kuuluvilla on virheravitsemuksen riski. Virheravitsemuksen riski kasvaa jos tarvitaan apua päivittäisen ruokailun järjestämisessä. Muita heikkoon ravitsemustilaan liittyviä tekijöitä ovat mm. muistisairaus, monilääkitys tai aistivaje (Taulukko 1). (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b) Taulukko 1. Ravitsemustilan heikkenemiselle altistavien tekijöiden yleisyys kotihoidon asiakkailla (Ravitsemussuositukset ikääntyneille) Monilääkitys (9 lääkettä tai enemmän) 48 % Muistisairaus tai dementia 46 % Toiminnanvaje vähintään yhdessä päivittäisessä toiminnossa 36 % Päivittäiset kivut 34 % Jokin aistivaje 33 % Merkittävä masennusoireilu 20 % Toisen henkilön avuntarve syödessä 11 % Äkillinen tai pitkäaikainen sekavuus 10 % Puremisongelmia 8 % Kuiva suu 6 % Edellisten ryhmien ravitsemussuositusten (katso 2.3.1 ja 2.3.2) lisäksi tässä ryhmässä kiinnitetään huomiota ikääntyneen toiveisiin ruokailun suunnittelussa ja arvioidaan avun tarve ruokailussa sekä tarvittaessa muistutetaan syömisestä. Tarvittaessa avustetaan myös suun terveyden ja puhtauden ylläpitämisessä. Omaisia kannustetaan osallistumaan ravitsemushoidon suunnitteluun ja toteuttamiseen. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b) 2.3.4 Ikääntyneen laihtuminen Ikääntyneen tahaton painonlasku lisää kuoleman riskiä. Tahaton painonlasku voi olla seurausta iästä johtuvan ruokahalun heikkenemisestä tai puutteesta. Tahatonta painonlaskua aiheuttavat mm. infektiot, muistisairaudet ja ikääntymisen fysiologiset vaikutukset (Taulukko 2). Vakavat sairaudet, monet lääkkeet tai liikkumisen väheneminen heikentävät ruokahalua. Lääkkeet voivat myös aiheuttaa pahoinvointia, vähentää syljeneritystä tai vaikuttaa maku- ja hajuaistiin. Tahatonta painonlaskua ehkäistään tehostamalla ruokavaliota mm. lisäämällä ruoan energiapitoisuutta ja proteiinin saantia. Tarvittaessa käytetään täydennysravintovalmisteita. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b) 11

Taulukko 2. Ikääntyneen ihmisen painonlaskun syitä (Ravitsemussuositukset ikääntyneille) Fysiologiset syyt Psykologiset syyt Sosiaaliset syyt Lääketieteelliset syyt Muutokset maku- ja hajuaistissa ruokahalu heikkenee, ruoka ei maistu Depressio Dementia Köyhyys Sosiaalinen eristyneisyys Krooninen sairaus Infektiot Mahalaukun tyhjeneminen hidastuu kylläisyydentunne lisääntyy ja näläntunne heikkenee Energiatasapainon säätely muuttuu suoliston hormonitasapainon muuttuessa Puolison kuolema Väsymys / apatia Alkoholismi Vanhuusiän paranoia Yksinäisyys Painehaavat Imeytymishäiriöt Nielemisvaikeudet Lääkkeet, jotka vaikuttavat makuaistiin tai ruokahaluun Huonot hampaat / kipuja suussa Liian rajoittavat / turhat erityisruokavaliot 2.3.5 Nestetasapaino Ikääntynyt tarvitsee nestettä 1 1,5 litraa päivittäin eli 5-8 lasillista. Nesteen saannin tärkeys tulee olla tiedossa kaikilla ikääntyneiden kanssa työskentelevillä, omaisilla ja ikääntyneillä itsellään. Riittävästä juomisesta muistutetaan tarvittaessa ja varataan juomia valmiiksi helposti otettavaksi. Paras juoma on vesi, lisäksi voi juoda maitoa tai hapanmaitovalmisteita. Päivän aikana nautittuihin nesteisiin luetaan myös mehut, virvoitusjuomat, keitot, kahvi, tee, jugurttijuomat ja pirtelöt. Sokeripitoisten juomien kohdalla tulee huomioida niiden energiasisältö ja suhteuttaa se henkilön energiantarpeeseen sekä toisaalta sokereiden vaikutus hampaiden terveyteen. Energiapitoisten juomien avulla voidaan myös lisätä päivittäistä energiansaantia käyttämällä niitä välipaloina esim. niukasti syövällä ikääntyneellä.vastasyntyneellä on kehossaan nestettä 80 % painostaan, ikääntyneellä vastaava luku on enää 50-60%. Myös janon tunne heikkenee ikääntymisen myötä. Ikääntyneellä nestevajaus voi syntyä nopeasti ja aiheuttaa mm. verenpaineen laskua. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b) 2.3.6 D-vitamiini Ikääntyneiden D-vitamiinin saanti on turvattava käyttämällä D-vitamiinia valmisteena 20 µg (800 IU) päivittäin ympäri vuoden (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b). Vitamiinin voi ottaa D-vitamiinivalmisteena, monivitamiinivalmisteena tai kalanmaksaöljynä. D-vitamiinia syntyy iholla 12

auringonvalon vaikutuksesta ja sitä saadaan myös kalasta, nestemäisistä maitovalmisteista, margariinista ja kananmunista. Ikääntyneellä D-vitamiinin saanti heikkenee usein ulkoilun vähenemisen ja ruokavalion yksipuolistumisen myötä. D-vitamiinia tarvitaan elimistössä kalsiumin ja fosfaatin imeytymiseen suolistossa. D-vitamiinin puutos aiheuttaa luun mineraalipitoisuuden laskua eli osteomalasiaa ja osteoporoosia. D-vitamiini vaikuttaa myös lihasten toimintaan jolloin D-vitamiinin puute voi altistaa kaatumiselle ja luun murtumille. Lisäksi D-vitamiinilla on vaikutusta myös vastustuskykyyn. 2.3.7 Suun hyvinvointi Suun hyvinvoinnista huolehtiminen on oleellinen osa ikääntyneen terveyden ylläpitämistä. Suun hyvinvointi vaikuttaa myös ravitsemustilaan (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b). Mitä enemmän omia hampaita on ja mitä paremmassa kunnossa suun limakalvo on, sitä monipuolisempaa ruokaa pystyy syömään. Toisaalta huono ravitsemustila voi heikentää suun kudoksia, jolloin tulehdukset ja sieni-infektiot lisääntyvät ja suu altistuu kuivumiselle. Syljen erityksen väheneminen vaikeuttaa syömistä ja nielemistä. Ruokaa ei pidä kuitenkaan soseuttaa liikaa, sillä pureskelu lisää syljen eritystä. Tarvittaessa ruokaan voi lisätä kastiketta, sulatettua margariinia tai muuta rasvaa kostuttamaan ja pehmentämään ruoan koostumusta, jolloin nieleminen on helpompaa. Nestemäisiä ruokia ja juomia voi tarvittaessa sakeuttaa apteekista saatavilla sakeuttamisjauheilla, kuten Resource ThickenUp tai Nutilis. Sokeripitoisia juomia tulee välttää tai nauttia ne aterian yhteydessä. Taulukko 3. Esimerkkejä lääkeryhmistä, joissa esiintyy suun kuivumista haittavaikutuksena (Apteekkariliitto 2012) Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet Keskushermoston lääkkeet Psykoosilääkkeet Ruoansulatuskanavan lääkkeet Diureetit Depressiolääkkeet Protonipumpun estäjät Beeta-salpaajat Parkinsonismilääkkeet Pahoinvointilääkkeet Kalsiumestäjät Epilepsialääkkeet ACE-estäjät Lihasrelaksantit Virtsaelinten sairauksien lääkkeet Hengitysteiden sairauksien lääkkeet Kipulääkkeet Triptaanit Erektiohäiriölääkkeet Virtsankarkailulääkkeet COPD lääkkeet Opioidit Antihistamiinit Suun kuivumista aiheuttavat myös monet lääkkeet kuten useat psykoosilääkkeet, masennuslääkkeet, parkinsonismilääkkeet, epilepsialääkkeet ja muut keskushermostoon vaikuttava lääkkeet (taulukko 3). Myös monet allergialääkkeet, opiaatit ja migreenin hoitoon tarkoitetut lääkkeet sekä virtsaneritystä vähentävät 13

lääkkeet voivat aiheuttaa suun kuivumista. Hengitettävät kortikosteroidit voivat altistaa suun sieni-infektioille mikäli suun hygieniasta ei pidetä huolta huuhtelemalla suu aina lääkkeen oton jälkeen. Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeiden vaikutuksissa syljen erittymiseen on suuria eroja, joten valmisteen vaihtaminen voi tuoda helpotusta suun ongelmiin. Psyykenlääkkeillä voi olla myös ruokahalua ja makeanhimoa lisäävä vaikutus, mikä voi aiheuttaa lisää ongelmia suussa. Lisäksi kannattaa muistaa, että lääkkeet voivat aiheuttaa myös muita ongelmia suussa, mm. neurologisia vaikutuksia, tulehduksia, syöpymiä tai värjäymiä (Savonia ammattikorkeakoulu 2012). Kuivan suun hoitona on syljen erityksen lisääminen, suuta kostuttavien aineiden käyttö ja hyvä suuhygienia (Apteekkariliitto 2012). Syljen eritystä voi lisätä syömällä pureskelua vaativaa ruokaa tai käyttämällä ksylitolipurukumia tai - imeskelytabletteja. Suun kostuttamiseen voi käyttää ruokaöljyä tai kaupallisia valmisteita (apteekeissa mm. kauppanimillä Biotene tai Bioxtra), jotka säilyttävät kosteuden limakalvon pinnalla kauemmin kuin pelkkä vesi. Kostuttavia tuotteita valmistetaan hammastahnana, geelinä, suihkeena ja suuvetenä. Suun kautta hengittäminen aiheuttaa myös suun kuivumista. Sitä voi ehkäistä käyttämällä kostuttavia öljypitoisia nenäsuihkeita. Suun hygienian hoitoon kuuluu päivittäinen puhdistaminen ja säännölliset suun terveystarkastukset. Hammastahnaksi kannattaa valita fluoripitoinen vaahtoamaton vaihtoehto, joka ei sisällä natriumlauryylisulfaattia eikä siten altista suun haavaumille eli aftoille. Myös proteesien puhdistaminen ja huoltaminen on osa päivittäistä suun hoitoa. Proteesit poistetaan suusta yön ajaksi, puhdistetaan ja säilytetään kuivana. 2.3.8 Ummetus Ummetus on erittäin yleinen vaiva, joka voi johtua mm. ravintokuidun vähäisestä saannista, liian vähäisestä juomisesta tai liikunnasta. Ummetus voi olla myös joidenkin lääkkeiden sivuvaikutus. Ummetusta esiintyy noin 10 %:lla väestöstä ja erityisen yleistä se on ikääntyneillä (Aro ym. 2012). Ikääntyneillä uloste voi kovettua ja pakkautua peräsuoleen, josta seuraa ylivuororipuli. Ummetuksen syy tulee aina selvittää ja hoitaa ensisijaisesti aiheuttajaa, ei pelkkää oiretta. Yleensä nesteen ja kuidun lisääminen helpottaa ummetusta. Kuitua suositellaan saatavaksi 25-35 grammaa päivässä (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b). Parhaita kuiden lähteitä ovat täysjyväleivät ja puurot. Myös hedelmät, marjat ja vihannekset toimivat kuidunlähteenä. Ravintokuidun tarve on yksilöllinen ja tavoitteena on saada suoli toimimaan kerran päivässä (Aro ym. 2012). Kuidun lisäyksen yhteydessä on lisättävä myös nesteen saantia, koska kuitu tarvitsee nestettä toimiakseen suolistossa sisältöä pehmentävänä. Ummetuslääkkeitä voidaan käyttää, mikäli ruokavaliomuutoksilla ei saada riittävää vaikutusta. Pitkäaikaiseen käyttöön soveltuu vain osa 14

ummetuslääkkeistä (taulukko 4). Osalla näistä tuotteista voi olla haittavaikutuksena esim. ilmavaivoja, jotka voivat vähentyä vaihtamalla tuote toiseen. Akuutin ummetuksen hoitoon voidaan lyhytaikaisesti käyttää nopeavaikutteista peräruisketta (Microlax) tai peräpuikkoa (Metalax). Myös Laxoberon on suolta stimuloiva valmiste lyhytaikaiseen käyttöön. Se annostellaan illalla ja vaikutus alkaa noin 12 tunnin kuluttua. Taulukko 4. Ummetuksen pitkäaikaiseen hoitoon käytettyjä lääkkeitä Vaikuttava aine Tuotemerkkejä Vaikutustapa Ispaghulan siemenkuori Vi-Siblin, Agiocur veteen liukeneva geeliytyvä kuitu tasapainottaa vatsan toimintaa, lisää ulosteen massaa Makrogoli Movicol, Pegorion, Macrogol ratiopharm Sitoo nestettä ulosteeseen Laktuloosi Duphalac, Levolac, Laxorin, Lactulos ratiopharm Pehmentää ulostetta, lisää sen tilavuutta ja lisää suolen liikehdintää Pellavarouhe Liinus, Rouheva Lisää ulosteen massaa sitomalla nestettä, vaikuttaa suojaavasti vatsan limakalvoihin Lääkkeistä voimakkaat kipulääkkeet (opioidit) aiheuttavat säännöllisesti käytettynä yleisesti ummetusta. Muita ummetusta aiheuttavia lääkkeitä ovat mm. sydänlääke verapamiili, monet psyykenlääkkeet, Parkinsonin tautiin käytetyt lääkkeet, rautavalmisteet sekä diureetit. 2.3.9 Ravitsemushoidon tehostaminen Ravitsemushoitoa tehostetaan vajaaravituilla tai vajaaravitsemusriskissä olevilla (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b). Ensisijaisesti tehostaminen tapahtuu esim. suurentamalla annoskokoja tai tarjoamalla välipaloja ja mieliruokia (kuva 3). Ruoasta saadaan energiatiheämpää lisäämällä siihen mm. rasvaa, sokeria tai kermaa. Rasvan lisäyksellä turvataan energian saanti. Proteiini on ensisijaisesti välttämätön ravintoaine, jota elimistö käyttää energianlähteenä tilanteissa, joissa muita energiaravintoaineita ei ole riittävästi tarjolla. Proteiinin suhteellinen osuus tulisi olla 20 % kokonaisenergiasta. Tämä varmistaa, että proteiinia jää myös lihasten tarpeisiin. Ikääntyneiden proteiinisuositus on 1 1,2 g / kg / vrk (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b). Akuutti sairaus lisää proteiinin tarvetta. Riittävä proteiininsaanti vähentää lihas- ja kudostuhoa. Hiilihydraattien osuutta vähentämällä saadaan annoskokoja pienemmiksi, joka saattaa helpottaa monipuolisen ruokavalion toteutumista. Toisaalta hiilihydraattien osuuden pienentäminen vähentää ravintokuidun määrää. 15

Tehostetussa ruokavaliossa annoskoot ovat pienempiä, mutta ne sisältävät vähintään saman määrän energiaa ja enemmän proteiinia kuin normaali annos (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b). Aterioiden lisäksi tarjotaan lisävälipaloja. Sopiva ruokavalio + toiveruoat ja - välipalat Tehostettu ruokavalio + kliiniset ravintovalmisteet Letkuravitsemus Letkuravitsemus + suonensisäinen ravitsemus Suonensisäinen ravitsemus Kuva 3. Ravitsemushoidon tehostamisen keinoja, joita käytetään yksilöllisesti (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010a) Kliinisiä täydennysravintovalmisteita käytetään osana tehostettua ravitsemushoitoa. Valmisteet ovat apteekista saatavia jauheita tai liuoksia (taulukko 5). 16

Taulukko 5. Täydennysravintovalmisteita eri tarkoituksiin (Nutricia 2012) Sisältö Tuotemerkkejä Käyttö maltodekstriini, pelkästään hiilihydraatteja sisältävä jauhe monipuolisesti kaikkia ravintoaineita sisältävä jauhe Fantomalt Nutrison sekoitetaan kylmään tai kuumaan veteen ennen ruokaan lisäämistä tai juodaan sellaisenaan. Kestää kuumentamista, lähes mauton sekoitetaan pieneen määrään kylmää vettä ennen ruokaan lisäämistä tai tehdään jauheesta juoma, joka voidaan maustaa esim. kaakaolla. Vaniljan makuinen proteiinia sisältävä jauhe Protifar sekoittuu kylmään tai kuumaan nesteeseen, lähes mauton hiilihydraattia ja rasvaa sisältävä jauhe, runsasenerginen Duocal sekoitetaan ruokaan tai nautitaan välipalajuomana (voi maustaa itse), neutraalin makuinen pitkäketjuisia rasvahappoja ja vettä sisältävä rasvaemulsio kaikki päivän aikana tarvittavat ravintoaineet runsaasti proteiinia (20g) ja ravintoaineita ravintokuitua (4,6g) ja ravintoaineita Calogen Nutridrink (200ml / 300 kcal), Nutridrink compact (125ml / 300 kcal), Nutridrink creme (125g / 200 kcal), Nutridrink soup (200ml / 300 kcal) Nutridrink juice style (200ml / 300 kcal) Nutridrink protein (200ml / 300 kcal), Nutridrink protein compact (125ml / 300 kcal) Nutridrink multi fibre (200ml / 300 kcal) vajaaravitsemuksessa 3 x 30 ml /pv sellaisenaan tai maitoon tai veteen sekoitettuna. Makuvaihtoehdot mansikka tai neutraali käyttövalmis, soveltuu ainoaksi ravinnon lähteeksi tai lisäravintona muun ravinnon ohella, tarjotaan jääkaappikylmänä, eri makuvaihtoehtoja käyttövalmis, lisäravintona muun ruoan ohella esim. välipalaksi tai iltapalaksi, tarjotaan jääkaappikylmänä, eri makuvaihtoehtoja käyttövalmis, soveltuu ainoaksi ravinnon lähteeksi tai lisäravintona muun ravinnon ohella, tarjotaan jääkaappikylmänä, eri makuvaihtoehtoja Osassa tuotteista on pelkkää energiaa ja niitä käytetään lisäravintona. Monipuolisia, päivittäisen ravintoainetarpeen mukaisesti koostettuja tuotteita voidaan käyttää myös ainoana ravinnon lähteen. Lisäksi apteekin valikoimissa on erityisvalmisteita mm. diabeetikoille, syöpäpotilaille, COPD-potilaille, dialyysipotilaille ja kroonisista haavoista kärsiville. 2.3.10 Rakennemuunnetut ruokavaliot Sairaudet voivat heikentää ikääntyneen puremis- tai nielemiskykyä ja silloin tarvitaan helposti purtavia ja nieltäviä vaihtoehtoja. Rakennemuunnettu ruokavalio voi olla pehmeä, sosemainen tai nestemäinen tarpeesta riippuen (taulukko 6). Tarvittaessa käytetään tehostettua ruokavaliota energiansaannin ja ravintoaineiden saannin turvaamiseksi. Etenkin nestemäisellä ruokavaliolla energian saanti jää helposti liian vähäiseksi, jolloin ruokaan tulee lisätä rasvaa, kermaa, juustoa tai 17

käyttää lisänä täydennysravintovalmisteita (taulukko 5). Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b Taulukko 6. Rakennemuunnettujen ruokavalioiden käyttöaiheet ja ominaisuudet (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b) Ominaisuudet Käyttö Esimerkkejä ruokavalioon sisältyvistä ruoista Pehmeä ruokavalio Ruoan pystyy hienontamaan ruokalautasella haarukalla. Ruokaa täytyy mehevöittää tarvittaessa kastikkeella, öljyllä Kun henkilöllä on heikentynyt purentakyky Kypsä pehmeä kala. Keitetty kananmuna, munakas ja munakokkeli. hyvin kypsennetty murea kokoliha tai broilerin liha. laatikko-, pasta- ja keittoruoat. Jauheliharuoat. Keitetty peruna haarukalla hienonnettuna tai perunasoseena, riisi ja makaroni. paksu kastike. Keitetyt kasvikset pienennettynä. pehmeä leipä ilman kuorta. Erilaiset puurot Sosemainen ruokavalio Ruokapalaset pystyy hienontamaan lautasella haarukalla. Karkeaksi hienonnettu ruoka soveltuu, mikäli sen pystyy syömään pureskelematta. Ruokaa täytyy mehevöittää tarvittaessa kastikkeella, öljyllä Kun henkilöllä on heikentynyt purentakyky Kala- tai lihamureke. munakas, munakokkeli, pehmeäksi keitetty muna. hyvin kypsennetty murea kokoliha tai broilerin liha. Jauheliharuoat. paksu kastike. Keitetty peruna haarukalla hienonnettuna tai perunasoseena, riisi ja makaroni. paksu kastike. Keitetyt kasvikset pienennettynä. Erilaiset puurot Hienojakoinen ruokavalio Ruoka on jauhettu täysin sileäksi. Ruoka on rakenteeltaan sakeaa, koossapysyvää ja vanukasmaista. Helposti nieltävää. Nielemishäiriöt liha-, kala-, kanaja kasvispyreet ja timbaalit sekä niistä valmistetut ruoat. liha-, kala-, kana- ja kasvispateet. sileät puurot ja vellit Nestemäinen ruokavalio Ruoka on rakenteeltaan niin ohutta, että ruoan pystyy juomaan myös paksulla pillillä tai nokkamukista. Pään ja suun alueen leikkaukset. Ruuansulatuskanavaan kohdistuneiden suurten leikkausten jälkeen. liha-, kala-, kanaja kasvispyreistä ja timbaaleista valmistetut sosekeitot. vellit ja keitot täydennetään energialisällä (maltodekstriini), juustolla, kermalla tai öljyllä 18

3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET Tutkimuksen tavoitteena oli kartoittaa Kouvolan kaupungin tarjoamat ravitsemusneuvontapalvelut ikääntyneille. Lisäksi selvitettiin kotona asuvien yli 75- vuotiaiden kouvolalaisten kokemuksia ravitsemusneuvonnasta ja neuvonnan tarpeesta sekä sisällöstä. Lopullisena tavoitteena oli tuottaa Kouvolan apteekeille ohjeistus, jonka avulla apteekeista osataan ohjata ikääntynyt asiakas oikeaan paikaan saamaan ravitsemusneuvontaa. 19

4 AINEISTO JA MENETELMÄT 4.1 Kyselytutkimus Tutkimusjoukoksi valittiin yli 75-vuotiaat kotona asuvat kouvolalaiset. Kyselytutkimusta tehtiin Kouvolan uuden apteekin yli 75-vuotiaille asiakkaille lokakuussa 2012. Lisäksi kyselytutkimusta tehtiin yhtenä päivänä Kouvolan Ikäaseman tiloissa. Kyselyyn vastaaminen oli vapaaehtoista ja kyselyyn osallistuneet valittiin satunnaisesti. Asiakkaille annettiin mahdollisuus täyttää lomake joko apteekilla, Ikäasemalla tai kotona. Apteekilla ja Ikäasemalla avustettiin tarvittaessa lomakkeen täyttämisessä. Postimerkein varustettu vastauskuori annettiin mukaan niille, jotka ottivat lomakkeen kotiin täytettäväksi. Tavoitteena oli saada 50 vastausta. Kyselytutkimuslomake sisälsi saatekirjeen (liite 2) ja varsinaisen 4-sivuisen kysymysosion, joka sisälsi 18 kysymystä (liite 3). Saatekirjeessä kerrottiin tutkimuksesta ja ravitsemusneuvonnasta. Saatekirjeen avulla haluttiin varmistaa, että ravitsemusneuvonta sana ymmärrettiin samalla tavalla kaikkien vastanneiden kesken. Kyselylomake sisälsi 8 taustamuuttujakysymystä, joiden avulla selvitettiin vastanneen ikä, sukupuoli, asumisjärjestelyt, toimintakyky, perussairaudet, säännöllisesti käytössä olevien lääkkeiden määrä, ravitsemukseen mahdollisesti vaikuttavat asiat ja ravitsemusväittämien toteutuminen. Varsinaisista kysymyksistä kaikki vastasivat kysymyksiin 9 ja 15-17. Henkilöt, jotka olivat saaneet ravitsemusneuvontaa viimeisen vuoden aikana Kouvolassa vastasivat myös kysymyksiin 10 14. Kyselylomakkeessa oli pääasiassa monivalintakysymyksiä. Perussairaudet pyydettiin luettelemaan avoimen kysymyksen avulla. Lisäksi useimpiin monivalintatehtäviin sisältyi avoin vaihtoehto (muu, mikä?). Ravitsemusväittämien toteutuminen arvioitiin Likert-asteikolla (1 = toteutuu hyvin 5 = ei toteudu ollenkaan). Kyselylomakkeen lopussa oli vielä avoin osio (kysymys 18), johon sai vapaasti kirjoittaa ravitsemusneuvontaan liittyviä ajatuksia. Lomakkeen kysymykset syntyivät tutkimuksen tavoitteiden perusteella. Niitä pohdittiin ja muokattiin yhdessä PD-työni ohjaajan kanssa. Lomake testattiin kolmella henkilöllä, joista yksi oli yli 75- vuotias ja kaksi muuta yli 60-vuotiasta. Testauksen jälkeen tehtiin pieniä muutoksia lomakkeeseen ja tarkennettiin saatekirjeen määritelmää. Aineisto käsiteltiin Excel-taulukkolaskentaohjelmalla. 20

4.2 Teemahaastattelut Haastateltavat valittiin Kouvolan kaupungin ikääntyneiden kanssa työskentelevistä tavoitteena mahdollisimman kattava otos. Valitsimme PD-työni ohjaajan kanssa Kouvolan kaupungilta yksiköt, joista pyysimme haastateltavia mukavuusotannan perusteella (Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008). Yksiköt valitsimme siten, että haastateltavien joukkoon saatiin sekä ennaltaehkäisevää työtä tekeviä että kotihoidon työntekijöitä. Haastateltaville ei asetettu muita vaatimuksia kuin työskentely ikääntyneiden parissa ja ravitsemusneuvonnan kuuluminen työnkuvaan. Osa haastateltavista tuli valituksi esimiehen toimesta, osa tuli valituksi, koska on työpisteessään ainoa, joka antavaa ravitsemusneuvontaa. Haastateltavien määräksi valittiin kuusi, koska suurempaa määrää ei olisi ollut mahdollista haastatella olemassa olevilla resursseilla. Tutkimuslupa teemahaastatteluille saatiin Kouvolan kaupungilta syyskuussa 2012. Teemahaastattelut suoritettiin haastateltavan työpaikalla, joko hänen työhuoneessaan tai muussa rauhallisessa paikassa. Haastattelut tehtiin lokakuussa 2012. Teemahaastattelussa käytettiin teemahaastattelurunkoa (liite 4). Haastattelussa oli kolme pääteemaa: Ravitsemusneuvonnan sisältö, käytössä olevat apuvälineet / ohjeistus ja kokemus omasta osaamisesta. Lisäksi haastateltavan taustatiedot selvitettiin haastattelun alussa. Haastattelun aluksi kysyin luvan haastattelun nauhoittamiseen. Nauhoitin haastattelut Samsungin matkapuhelimella. Haastatteluiden kesto vaihteli 25-95 minuutin välillä. Siirsin haastattelut tietokoneelle ja käytin niiden kuuntelemiseen RealPlayer sovellusta. Litteroin haastattelut kirjottaen haastattelut Wordtekstinkäsittelyohjelmalla sanasta sanaan sellaisena kuin haastattelu eteni. Haastateltavat olivat koulutustaustoiltaan ja työkokemuksiltaan erilaisia. Yksi oli koulutukseltaan lähihoitaja ja hänellä oli työkokemusta ikääntyneiden parissa noin 4 vuotta. Muut viisi olivat peruskoulutukseltaan sairaanhoitajia, joista neljällä oli lisäksi terveydenhoitajan koulutus ja yhdellä heistä vielä lisäksi ravitsemusterapeutin koulutus. Näillä viidellä työkokemus ikääntyneiden parissa vaihteli 4-10 vuoden välillä. Jäsensin aineistoa koodaamalla haastatteluita etukäteen tekemäni otsikoinnin mukaisesti. Etsin siis aineistosta ensisijaisesti ravitsemusneuvonnan sisältöä, käytössä olevia apuvälineitä ja ohjeistuksia sekä haastateltavien omaa kokemusta omasta ravitsemusneuvonnan osaamisestaan. Aineistosta nousi esiin myös muita aiheita kuin etukäteen miettimäni pääotsikot. Jatkoin niiden käsittelyä samalla tavalla kuin pääotsikoiden kohdalla. Päätelmäni tein aineistoa vertailemalla ja yhdenmukaisuuksia etsimällä. 21

5 TULOKSET 5.1 Kyselytutkimus Kyselylomakkeita jaettiin 34 kappaletta, joista palautui 26 lomaketta. Näistä 3 lomaketta jouduttiin hylkäämään puutteellisesti täytettyinä. Niissä oli täytetty vain osa ensimmäisen sivun taustamuuttujista, eikä ollenkaan varsinaisia kysymyksiä. Vastausprosentti oli 67,6 %. 5.1.1 Kyselytutkimukseen vastanneiden taustatietoja Vastaajista miehiä oli 8 ja naisia 15. Keski-ikä miehillä oli 81,5 vuotta (vastaajien iät 76 88 vuotta) ja naisilla 82,4 vuotta (vastaajien iät 79 92 vuotta). Noin puolet vastanneista asuvat yksin (taulukko 7). Naisista kolme ilmoitti asumismuodokseen palveluasumisen ja yksi asuu toverin kanssa. Loput vastanneista asuvat puolison kanssa. Suurin osa vastanneista selviävät itsenäisesti päivittäisissä toimissaan. Yksi vastanneista naisista ei kykene liikkumaan omin avuin. Taulukko 7. Kyselytutkimukseen vastanneiden taustatietoja miehet (n=8) Asumisjärjestelyt asuu yksin 50 % 53 % asuu puolison kanssa 50 % 20 % muu - 27 % Toimintakyky selviää itsenäisesti 100 % 80 % tarvitsee apua joissakin toiminnoissa - 13 % ei kykene liikkumaan omin avuin - 7 % Lääkkeiden määrä ei yhtään - - 1-5 75 % 73 % yli 6 25 % 27 % naiset (n=15) Kaikilla vastanneilla oli käytössään säännöllisiä lääkkeitä. Noin neljäsosalla vastanneista oli käytössäään yli 6 säännöllistä lääkkettä. 65 % vastanneista ilmoitti sairastavansa verenpainetautia tai muita sydänsairauksia. Muita mainittuja sairauksia oli mm. kihti, astma, glaukooma, muistisairaus, kilpirauhasen vajaatoiminta, nivelrikko, diabetes ja osteoporoosi. Ainoastaan kolme vastaajaa ilmoitti, että heillä ei ole yhtään perussairautta. Yli 60 %:lla vastanneista ei ole mitään ruokailun onnistumiseen tai ruokahaluun vaikuttavaa tekijää. Muutamilla vastaajista oli huonosti istuva proteesi, 22

purentaongelmia, kuiva suu, aistivaje, muistisairaus, huono ruokahalu tai masennus, jotka saattavat vaikuttaa ruokailuun. 74 % vastanneista arvioi monipuolisen ruokavalion toteutuvan kohdallaan hyvin tai kohtalaisesti. He siis syövät päivittäin usealla aterialla viljatuotteita, kasviksia, lihaa tai kalaa tai kananmunaa ja maitovalmisteita sekä rasvaa leivän päällä ja ruoanvalmistuksessa. Loput vastanneista eivät osanneet arvioida ruokavalionsa monipuolisuutta. Riittävästi proteiinia arvioi saavansa hyvin tai kohtalaisesti 77 % vastanneista. Päivittäisen proteiininsaannin määritelmänä oli 3 lasillista maitotuotteita sekä lihaa, kalaa, kanaa, kananmunia tai palkokasveja kahdella aterialla ja lisäksi leivälle leikkeleitä. Ainoastaan yksi naisista ilmoitti, että riittävä proteiinin saanti ei toteudu kovinkaan hyvin hänen kohdallaan. Kaikki vastanneet miehet ja 80 % naisista arvioi riittävän nesteensaannin eli 5-8 lasillista päivittäin toteutuvan hyvin tai kohtalaisesti. Yksi naisista arvioi, että hänen kohdallaan riittävä nesteensaanti ei toteudu ollenkaan. 61 % kaikista vastanneista käyttää D- vitamiinilisää päivittäin, loput vastanneista ei käytä D-vitamiinia päivittäin. Miehistä D-vitamiinin käyttö jakoi vastaajat puoliksi, naisissa D-vitamiinia käyttää päivittäin 67% vastaajista. Yhtä vastaajaa lukuunottamatta vastaajat kokivat saavansa riittävästi energiaa päivittäin, eli he eivät ole laihtuneet tahtomattaan. 5.1.2 Ravitsemusneuvonnan tarve Ikääntyneiden ravitsemusneuvonnalle on ollut tarvetta. 53,5 % naisista ja 37,5 % miehistä oli saanut ravitsemusneuvontaa viimeisen vuoden aikana. Eniten ravitsemusneuvontaa oli haettu monipuolisen ruokavalion toteuttamiseen (kuva 3). Siihen oli saanut neuvontaa 33,3 % naisista ja 37,5 % miehistä. Puolet heistä oli saanut neuvontaa terveysaseman lääkäriltä tai hoitajalta. Loput oli saanut neuvontaa apteekista, Ikäasemalta tai palvelutalon hoitajalta. Yksi vastasi saaneensa neuvontaa esitelmästä, vaikka ravitsemusneuvonta oli määritetty tässä tutkimuksessa henkilökohtaisesti saaduksi neuvonnaksi. Puolet terveysasemalta ravitsemusneuvontaa monipuolisen ruokavalion toteuttamiseen saaneista koki neuvonnan hyödylliseksi ja sai käytännöllisiä ohjeita. Myös apteekin ja palvelutalon sairaanhoitajan antama monipuolisen ruokavalion ravitsemusneuvonta koettiin hyödylliseksi. Monipuolisesta ruokavaliosta ravitsemusneuvontaa saaneet kokivat oman ruokavalionsa monipuolisuuden toteutuvan hyvin tai kohtalaisesti kyselyhetkellä. 23

ravintolisien käyttö laihtuminen tai painonhallinta ravitsemus sairauden yhteydessä miehet (n=8) naiset (n=15) ruokahaluun liittyvät asiat monipuolisen ruokavalion toteuttaminen 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Kuva 3. Saatu ravitsemusneuvonta aihepiireittäin (%) 25 % naisista ja 26,7 % miehistä oli saanut neuvontaa ravitsemuksesta jonkin sairauden yhteydessä. Sairauteen liittyvää ravitsemusneuvontaa oli saatu pääasiassa terveysaseman lääkäriltä tai hoitajilta. Yksi vastaajista oli saanut ravitsemusneuvontaa sairaalasta. Neuvonta oli koettu käytännölliseksi ja hyödylliseksi. Vain yksi vastaajista koki, että terveyskeskuksesta saatu ravitsemusneuvonta ei ollut antanut hänelle uutta tietoa asiasta, mutta oli kuitenkin vahvistanut hänen omaa käsitystään asiasta. Ruokahaluun liittyvissä asioissa ravitsemusneuvontaa oli saanut 20 % naisista ja neuvonta oli koettu hyödylliseksi. Ravitsemusneuvontaa oli saatu terveysasemalta ja palvelutalon hoitajalta. Miehet eivät olleet tarvinneet neuvontaa ruokahaluun liittyvissä asioissa. Yksi miespuolisista vastaajista oli saanut ravitsemusneuvontaa laihtumiseen ja painonhallintaan. Neuvontaa oli annettu terveysasemalla ja se oli koettu hyödylliseksi. Yksi nainen oli saanut painonhallintaneuvontaa sairaalasta, mutta neuvonnasta ei ollut hänelle hyötyä. Ravintolisien, kuten vitamiinit ja hivenaineet, käytöstä oli saanut ravitsemusneuvontaa 20 % naisista. Miehistä vain yksi oli saanut neuvontaa ravintolisien käytöstä. Neuvontaa oli haettu apteekista, terveysasemalta, luontaistuotekaupasta ja palvelutalon hoitajalta. Luontaistuotekaupan ja apteekin neuvonnasta ei saatu uutta tietoa, muilta tahoilta oli saatu käytännöllisiä ja hyödyööisiä ohjeita. Ravintolisistä neuvontaa saaneet käyttivät kaikki D- vitamiinilisää päivittäin. 12 henkilöä ei ollut saanut ravitsemusneuvontaa viimeisen vuoden aikana. Miehistä 80 % ilmoitti syyksi että ravitsemusneuvonnalle ei ole ollut tarvetta. Naisista vain 24

yksi ilmoitti, ettei neuvonnalle ole ollut tarvetta. Loput vastanneista jätti vastaamatta kysymykseen miksei ole saanut ravitsemusneuvontaa. Kahta vastaajaa lukuunottamatta kaikilla niillä, jotka eivät olleet saaneet ravitsemusneuvontaa oli kuitenkin perussairauksia, joiden hoitoon ravitsemus liittyy kuten verenpainetauti, korkea kolesteroli tai kihti. 5.1.3 Ravitsemusneuvonnan saatavuus Kouvolassa Kysymys ravitsemusneuvonnan saatavuudesta jakoi vastaajat kahteen ryhmään. Yli 60 % miehistä ja yli 20 % naisista oli sitä mieltä, että ravitsemusneuvontaa on hyvin saatavissa Kouvolassa (kuva 4). Ainoastaan yksi naisista koki, että ravitsemusneuvontaa on heikosti saatavilla. Loput vastaajista ei osannut sanoa mielipidettään asiasta. 80% 70% 60% 50% 40% 30% miehet (n=8) naiset (n=15) 20% 10% 0% saatavissa hyvin heikosti ei ollenkaan en osaa sanoa Kuva 4. Vastaajien mielipide ravitsemusneuvonnan saatavuudesta Kouvolassa (%) Ravitsemusneuvontaa miehet hakisivat ensisijaisesti terveysasemalta, jos neuvonnalle olisi tarvetta (kuva 5). Naisilla ystävät ja sukulaiset oli yhtä suosittu ravitsemusneuvojen hakupaikka kuin terveysasema. Yksittäisiä vastauksia saivat myös vaihtoehdot sairaala, Terveyden edistämisen yksikkö, Ikäasema, apteekki sekä TV ja lehdet. Muita vastauksia olivat palvelutalon henkilökunta ja oma poika, joka on lääkäri. 25

jokin muu internet lehdet ja TV ystävät ja sukulaiset apteekki muistipoliklinikka Ikäasema naiset (n=15) miehet (n=8) kotihoito terv. edistämisen yksikkö sairaala terveysasema Kuva 5. Mistä etsisi ensisijaisesti ravitsemusneuvontaa Kouvolassa, jos sille olisi tarvetta? (%) Puolet miehistä ja 73 % naisista ilmoitti tietävänsä mistä ravitsemusneuvontaa saa Kouvolassa. Apteekki ja Ikäasema nousivat esiin useammalla vastaajalla paikkoina, joista tiedetään ravitsemusneuvontaa olevan saatavilla. Muita neuvontapaikkoja olivat sairaala, terveysasema, ravitsemusterapeutti ja omat lapset. Miehistä 38 % vastasi kyselyssä, ettei heillä ole tietoa mistä ravitsemusneuvontaa saisi Kouvolassa. Nämä miehet eivät myöskään olleet saaneet ravitsemusneuvontaa, koska sille ei ollut tarvetta. Loput vastaajista ilmoittivat mielipiteekseen, etteivät ole aivan varmoja mihin kannattaa ottaa yhteyttä ravitsemusongelmissa. 5.2 Teemahaastattelut 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 5.2.1 Ravitsemusongelmat ikääntyneillä Haastatteluissa nousi esiin tyypillisiä ikääntyneiden ravitsemusongelmia. Aliravitsemus ja ruokailuun vaikuttavat sairaudet, kuten syöpä, muistisairaus tai munuaisten vajaatoiminta, tulivat esiin kaikissa haastatteluissa (taulukko 8). Ruokailuun vaikuttavat fyysiset tekijät, esimerkiksi huonosti istuvat proteesit, kuiva suu tai nielemisvaikeudet, sekä yksipuolinen ruokavalio, olivat myös yleisiä ravitsemusongelmia. 26