Tuula Karipohja NÄIN HOIDAN Toimintalinjat gynekologisten vuotohäiriöiden hoidossa ovat kehittyneet konservatiivisempaan suuntaan: kohdunpoistot ovat vuosi vuodelta vähentyneet ja mini-invasiiviset kohduntähystykset yleistyneet. Endometriumpolyypit ja submukoottiset myoomat voidaan hoitaa kohduntähystyksessä, ja runsaiden vuotojen hoidossa on käytettävissä lääkehoitojen rinnalla kohdun limakalvon tuhoaminen (termoablaatio). Hysteroskopiaa voidaan käyttää apuna myös kohtuperäisen lapsettomuuden selvittelyssä. Tähystystekniikoiden edelleen kehittyessä suurin osa kohdunsisäisistä toimenpiteistä on siirrettävissä leikkaussalista naistentautien poliklinikoihin, jolloin toiminta on potilaslähtöistä ja kustannustehokasta. Gynekologiset vuotohäiriöt kuten epäsäännölliset vuodot, runsaat kuukautisvuodot ja postmenopausaalivuodot ovat yleisimmät syyt naistentautien poliklinikoiden potilaskäynteihin. Potilaan perustutkimuksiin erikoissairaanhoidossa kuuluvat vaginaalinen kaikukuvaus, endometriumnäytteen otto ja usein myös keittosuolaruiskutus kohdunsisäisen patologisen prosessin poissulkemiseksi. Yleisimpiä vuotohäiriöitä aiheuttavia kohdunsisäisiä muutoksia ovat endometriumpolyypit ja submukoottiset myoomat (1, 2). Myös lapsettomuustutkimusten yhteydessä tai jo päättyneen raskauden jälkeen voi kaikukuvauksen perusteella kohtuontelon tilan selvittäminen olla tarpeen. Viime vuosina nopeasti kehittynyt kohduntähystys- eli hysteroskopiatekniikka on mahdollistanut polikliinisen kohtukirurgian. Polikliiniset hysteroskopiat tekee leikkaussalin ulkopuolella toimenpiteelle varatuissa tarkoituksenmukaisissa tiloissa asiaan perehtynyt henkilökunta (3). Kun hoitoon valitaan oikeat potilaat, polikliininen hysteroskopia on nukutuksessa tehtyyn toimenpiteeseen verrattuna turvallisempi ja kustannustehokkaampi ja potilaat ovat tyytyväisempiä (4). Yleisanestesiaa ei tarvita, potilaat toipuvat nopeasti, eikä sairauspoissaoloja tule. Myös leikkaussaliaikaa vapautuu vaativampiin toimenpiteisiin. Polikliinisen kohtukirurgian indikaatiot Polikliininen hysteroskopia soveltuu hyvin kohdunsisäisten muutosten diagnostiikkaan ja operatiiviseen hoitoon. Yleisin operatiivinen hysteroskooppinen toimenpide on endometriumpolyypin poisto. Polyypit ovat yleisiä löydöksiä rutiinitutkimuksessa. Ennen vaihdevuosi-ikää noin 10 %:lla oireettomista naisista todetaan polyyppi, ja vuoto-oireisista naisista polyyppi löytyy jopa 35 50 %:lta. Esiintymishuippu on 40 50 vuoden iässä. Pienet, alle 1 cm:n läpimittaiset polyypit häviävät usein itsestään, joten vain vuotohäiriöitä aiheuttavat polyypit on perusteltua poistaa ja tutkia (1). Vaihdevuosi-ikäisen naisen polyypin poistoa on syytä harkita, vaikka vuotoa ei olisikaan, jos kaikukuvauksen ja endometriumnäytteen välillä on ristiriita (5). Myös tamoksifeenihoitoa saavan potilaan endometriumpolyypit on syytä poistaa lievästi kohonneen syöpäriskin takia (1). Endometriumpolyypin poistaminen onnistuu nykytekniikoin hyvin polikliinisesti. Polikliinisessa hysteroskopiassa voidaan myös tutkia ja hoitaa submukoottisia myoomia, epäselviä kohtulöydöksiä tai poistaa kierukka, jonka poisto tavanomaisin menetelmin ei ole onnistunut, tai tehdä sterilisaatio munanjohtimiin asennettavilla implanteilla (KUVA 1). Polikliininen hysteroskopia voidaan tehdä myös synnyttämättömille ja postmenopausaaliselle potilaille tai tilanteessa, jolloin kohdun limakalvonäytettä (pipelle) ei ole saatu ote- 1873 Duodecim 2015;131:1873 9
NÄIN HOIDAN A B C KUVA 1. Endometrium-polyyppi (A), submukoottinen myooma (B) ja residua (C); yllä ultraäänikuva, alla hysteroskopiakuva. 1874 tuksi hankalan anatomian tai potilaan kivuliaisuuden takia. Hysteroskopian onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä ovat synnyttämättömyys, aiempi keisarileikkaus, kohdunkaulaan kohdistuneet kirurgiset toimenpiteet, kohdussa oleva kierukka ja menopaussistatus (6, 7). Eurooppalaisissa tutkimuksissa 5 8 % polikliinisistä hysteroskopioista ei onnistunut (8, 9). HUS:n Jorvin sairaalassa onnistumisprosentti on ollut erinomainen, 97 % vuosina 2013 ja 2014. Polikliininen hysteroskopia lapsettomuuspotilaiden tutkimuksena Hysteroskopiaa voidaan käyttää myös kohtuperäisen lapsettomuuden selvittelyssä. Kohdun rakenteen diagnostiikka tarkentuu; mahdollinen kohdun väliseinä tai kohdunsisäiset kiinnikkeet voidaan avata (3). Lapsettomuuspotilaan endometriumpolyypin tai submukoottisen myooman tai molempien poisto voi parantaa raskauden todennäköisyyttä (10). Myös kotimaisessa artikkelissa suositellaan submukoottisen myooman (tyyppi 0 ja 1) poistoa raskautta toivovalta naiselta (11). Hysteroskopiasta voi olla hyötyä myös silloin, kun lapsettomuushoidot eivät tuota tulosta tai potilaalla on toistuvia keskenmenoja. Kansainvälisissä julkaisuissa on ehdotettu, että polikliininen hysteroskopia pitäisi tehdä kaikille lapsettomuuspotilaille ennen koeputkihedelmöityshoitoa (12), tai ainakin ennen munasolun mikroinjektiohoitoa (ICSI). Raskaudenjälkeisen residuan hoito poliklinikassa Keskenmenon, raskaudenkeskeytyksen tai synnytyksen jälkeen kohtuun jäänyt raskausmateriaali (residua) on perinteisesti hoidettu kaavinnalla, vaikka hysteroskopian tehosta ja turvallisuudesta on näyttöä (13, 14). Saksalaisessa tutkimuksessa residuapotilaille tehtiin yleisanestesiassa joko kaavinta tai hysteroskopia ja kolme kuukautta toimenpiteen jälkeen ns. second look -hysteroskopia (13). Hoitotulos oli hysteroskopian eduksi: kohdunsisäisiä kiinnikkeitä oli merkitsevästi vähemmän (4 % vs 31 %), raskausosuus oli suurempi (69 % vs 60 %) ja aika seuraavaan raskauteen lyhempi kuin kaavintapotilailla (12 kk vs 14 kk). Uusi, lupaava tekniikka on residuan hysteroskooppinen pilkkominen (morsellaatio), joka mahdollistaa toimenpiteen poliklinikassa. Tuloksia on julkaistu vain yleisanestesiassa tehdyistä toimenpiteistä. Polikliinisestä residuan hysteroskooppisesta hoidosta on alkanut pilottitutkimus Hollannissa (15). Jorvissa aloitettiin polikliiniset hysteroskooppiset resi- T. Karipohja
KUVA 2. Mikroimplantti (Essure) hysteroskopiassa (vas.) ja ultraäänikuvassa (oik.). duakudoksen morsellaatiot lokakuussa 2014, ja toimenpiteet ovat sujuneet ongelmitta. Tutkimustietoa ei vielä ole, mikä olisi sopiva residuan koko tai oikea ajankohta polikliiniselle toimenpiteelle. Polikliininen kohdun limakalvon tuhoaminen Kohdun limakalvo voidaan tuhota polikliinisesti myös lämpökäsittelyn (termoablaatio) avulla. Runsaiden kuukautisvuotojen hoidossa termoablaatio ei ole ensisijainen hoito, mutta sitä voidaan harkita potilaille, joille muut hoidot eivät sovi tai joilla leikkausriskit ovat suuret (2). Hoidon edellytyksenä on säännöllinen kohtuontelo ja kohdun kokonaispituuden tulee olla alle 11 cm. Kohdun limakalvon tuhoamiseen käytettävien menetelmien välillä ei ole eroja hoitotulosten tai potilaiden tyytyväisyyden suhteen (16, 17). Termoablaatioon voidaan yhdistää hysteroskooppinen sterilisaatio (18). Kohdun limakalvon tuhoamisen jälkeen uusinta-ablaatioon tai hysterektomiaan joutuu yli 45-vuotiaista 10 % mutta alle 35-vuotiaista joka kolmas (19). Ihannepotilas olisikin yli 45-vuotias tupakoimaton nainen, jolla ei ole kuukautiskipuja ja joka on synnyttänyt vähemmän kuin viisi lasta. HUS:n naistentautien ja synnytysten toimialalla termoablaatiot on tehty aiemmin yleisanestesiassa leikkaussalissa. Tästä huolimatta peräti 36 % termoablaatiopotilaista jouduttiin Jorvin sairaalassa vuonna 2013 siirtämään osastoseurantaan kipujen takia (HYKS Operatilasto 2013). Suunnittelemattomat osastosiirrot aiheuttavat lisäkustannuksia ja vaikeuttavat toiminnan suunnittelua. Termoablaatiohoito osoittautui leikkaussalissa toteutettua hoitoa kustannustehokkaammaksi kotimaisessa tutkimuksessa (20). Polikliiniset termoablaatiohoidot aloitettiin Jorvin sairaalassa vuoden 2014 alussa, ja ne ovat sujuneet ongelmitta. Hysteroskooppinen sterilisaatio Leikkaussalissa ja yleisanestesiassa tehtävän laparoskopiasterilisaation vaihtoehdoksi on tullut polikliininen hysteroskooppinen menetelmä, jossa munatorvien aukkoihin asetetaan hysteroskoopin kautta spiraalimaiset mikroimplantit (Essure), jotka aiheuttavat munatorvien tukkiutumisen. Tuoreen suomalaisen tutkimuksen mukaan mikroimplanttimenetelmä on kustannustehokkaampi vaihtoehto kuin munatorvien laparoskooppinen sulku (21). Toimenpide tehdään 4,9 mm:n hysteroskoopilla, jossa on 1,5 mm:n työskentelykanava. Mikroimplantit asetetaan siten, että munanjohtimen suulle jää näkyviin 3 8 kierrettä (KUVA 2). Toimenpiteen jälkeen lisäehkäisy on tarpeen kolmen kuukauden ajan, jolloin potilaalle tehtävässä jälkitarkastuksessa tarkistetaan mikroimplanttien sijainti kaikukuvauksella tai tarvittaessa vatsan natiiviröntgenku vauksella. Kipulääkitys Polikliinisen toimenpiteen onnistumisessa on olennaista, että omaksutaan uusi ajattelutapa 1875
NÄIN HOIDAN 1876 YDINASIAT Polikliininen hysteroskopia sopii hyvin kohdunsisäisten muutosten diagnostiikkaan ja hoitoon. Kaikki oireiset polyypit voidaan nykytekniikoin hoitaa polikliinisesti. Kipulääkitykseksi riittävät yleensä tulehduskipulääkkeet ja parasetamoli. Polikliininen termoablaatio voi olla hysterektomian vaihtoehto runsaiden vuotojen hoidossa. Hysteroskooppinen sterilisaatio on kustannustehokkaampi vaihtoehto kuin laparoskooppinen sterilisaatio. ja opitaan käsittelemään hereillä olevaa potilasta. Jotta potilas kotiutuisi pian toimenpiteen jälkeen, suoniyhteyttä ei avata, lihaksensisäisiä pistoksia vältetään eikä opiaatteja anneta. Toimenpiteen aikaista ja postoperatiivista kipua hoidetaan ensisijaisesti tulehduskipulääkkeillä (NSAID) (3). Potilaat ohjeistetaan ottamaan 800 mg ibuprofeenia ja 1 g parasetamolia kaksi tuntia ennen toimenpidettä ja ennen termoablaatiohoitoa lisäksi 800 mg ibuprofeenia toimenpidettä edeltävänä iltana. Mikäli potilaalla on hysteroskopian jälkeen kivuliasta kohdun supistelua, voidaan antaa kaksi tablettia metamitsolia sisältävää yhdistelmävalmistetta. Tulehduskipulääkityksen merkitys polikliinisen hysteroskopian aikaisen kivun hoidossa on kuitenkin kyseenalaistettu. Tuoreessa satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin ennen polikliinista hysteroskopiaa esilääkityksenä 800 mg ibuprofeenia ja 1 g parasetamolia saaneita potilaita ilman kipulääkkeitä hoidettuihin, eikä eroa kivun kokemisessa todettu (4). Tosin synnyttämättömät potilaat olivat hieman kipeämpiä kuin synnyttäneet potilaat ja postmenopausaaliset hieman kipeämpiä kuin premenopausaaliset potilaat. Mielenkiintoista oli, että lääkeryhmässä oli merkitsevästi vähemmän vasovagaalisia reaktioita verrattuna verrokkiryhmään (4). Musiikin vaikutusta toimenpidekipuun on myös selvitetty tutkimuksessa, jossa potilaat eivät saaneet edeltävää kipulääkitystä, vaan heidät satunnaistettiin joko musiikki- tai verrokkiryhmään. Musiikkiryhmän potilaat saivat valita mielimusiikkiaan valikoiduilta soittolistoilta. Musiikkia hysteroskopian aikana kuunnelleiden ryhmässä systolinen verenpaine, pulssi, kivun ja pelon kokemus olivat merkittävästi matalammat kuin verrokkiryhmässä (22). Musiikin laadulla ei todettu olevan merkitystä kivun tai pelon kokemuksessa, tosin kukaan potilaista ei halunnut kuunnella rockmusiikkia hysteroskopian aikana. Polikliinisissä toimenpiteissä voidaan käyttää sekä taipuisaa että jäykkää optiikkaa. Hysteroskoopin koolla ja laadulla on merkitystä potilaan kivun kokemuksen kannalta, vaikka toimenpiteen onnistumiseen niillä ei ole merkitystä (3). Kohdunkaulan laajentamista pyritään välttämään, koska siihen liittyy kipua, potilaan epämukavuutta ja vasovagaalisia reaktioita. Mikäli dilataatio on kuitenkin tarpeen joko ahtaan kohdunkaulankanavan takia tai käytettäessä yli 5 mm:n läpimittaista hysteroskooppia, käytetään kivunlievityksessä paraservikaalipuudutusta (3). Kohdunkaulan pehmentämistä rutiinimaisesti vaginaalisesti annostellulla misoprostoliprostaglandiinilla ennen polikliinistä toimenpidettä ei suositella (3). Sen sijaan misoprostolista voi olla hyötyä postmenopausaalisella naisella tai käytettäessä yli 5 mm:n hysteroskooppia tai jos polikliininen toimenpide on aikaisemmin epäonnistunut ahtaan kohdunkaulankanavan takia. Merkitsevää eroa kivun kokemuksessa ei kuitenkaan ollut, eikä pro s- taglandiinilla ollut vaikutusta toimenpiteen onnistumisen kannalta (23). Toisessa tuoreessa tutkimuksessa potilaat satunnaistettiin saamaan joko vaginaalista misoprostolia, ketoprofeenia laskimonsisäisesti tai lumelääkettä neljä tuntia ennen toimenpidettä. Misoprostoli ryhmässä potilaiden kiputuntemus sekä toimenpiteen aikana että heti toimenpiteen jälkeen oli merkitsevästi pienempi kuin ketoprofeeni- tai lumeryhmässä (7). T. Karipohja
1 2 3 KUVA 3. Vaginoskopia (no touch -menetelmä) polikliinisessa hysteroskopiassa. Toimenpiteessä ei tarvita spekulaa, kuulapihtiä, kohdunsuun laajennusta eikä puudutusta. Nuolet osoittavat, miten lääkärin käsi ohjaa hysteroskoopin liikettä toimenpiteen alkaessa. Miten polikliininen hysteroskopia toteutetaan? Ennen polikliinisen toimenpiteen ohjelmoimista potilaalle tehdään vaginaalinen kaikukuvaus ja mielellään myös keittosuolaruiskutus mahdollisen kohdunsisäisen muutoksen kuvantamiseksi. Endometriumnäyte otetaan aina postmenopausaaliselta potilaalta. Potilas voi saada toimenpideajan suoraan ilman edeltävää poliklinikkakäyntiä, jos lähetteen mukana ovat riittävät kliiniset tiedot (viimeisten kuukautisten alkamispäivä, tarkka kuvaus kohdunsisäisestä muutoksesta ja mahdollisuuksien mukaan myös kuvat kaikukuvauksesta). Toimenpidetiimiin tarvitaan lääkärin lisäksi kaksi hoitajaa, ja aikaa siihen varataan 30 minuuttia. Toimenpiteen oikea ajoitus kuukautiskierron päivinä 5 12 on tärkeää, koska runsas vuoto estää näkyvyyden ja loppukierrosta endometrium turpoaa nopeasti. Niukka vuoto ei yleensä ole este toimenpiteelle, ja tarvittaessa kierto voidaan ajoittaa keltarauhashormonin tai ehkäisypillerin avulla. Toimenpiteen jälkeen potilas kotiutuu lyhyen seurannan jälkeen, eikä sairausloma ole tarpeen. Kohdun tähystys tehdään taipuisalla tai jäykällä hysteroskoopilla, jossa on erillinen toimenpidekanava pihtejä, saksia, bipolaarista polttokärkeä tai mikroimplantteja (Essure) varten (KUVA 3). Tähystintä tai kuulapihtiä ei käytetä, vaan hysteroskooppi ohjataan emättimen pohjukkaan ja sieltä edelleen kohdunsuulle. Kohdunkaulakanavan laajennus ei yleensä ole tarpeen, sillä hysteroskoopin kautta kohtuun johdetaan kohdunpainetta tasaavalla laitteistolla erikseen säädettävällä paineella lämmitettyä keittosuolaliuosta, joka avaa reitin kohtuun. Yleensä 75 mmhg:n paine on riittävä, ja painetta voidaan tarvittaessa nostaa tilapäisesti 90 mmhg:iin näkyvyyden parantamiseksi. Kookkaampien kohdunsisäisten muutosten poistossa (yli 2 cm:n polyypit, submukoottiset myoomat, residua) voidaan käyttää hysteroskooppista morsellaattoria (läpimitta 6,25 7,25 mm). Tällöin kohdunkaula puudutetaan ja laajennetaan ennen toimenpidettä. Morsellaattori on kertakäyttöinen mekaaninen laite, joka leikkaa ja aspiroi kudosta samanaikaisesti, jolloin toimenpide on nopea, lisäinstrumentointia ei tarvita, eikä bipolaarikärjen käyttöön usein liittyvää, näkyvyyttä haittaavaa kuplamuodostusta esiinny (24, 25). Koaguloivaa polttoa morsellaattorissa ei ole, joten verenvuotoa voidaan hallita huuhtelunesteen painetta nostamalla. Kookkaiden endometriumpolyyppien poistaminen morsellaattorin avulla on osoittautunut merkitsevästi nopeammaksi ja kivuttomammaksi kuin perinteisellä bipolaarilaitteella (25). Polyyppien poisto onnistui morselaattorilla myös merkitsevästi useammin. Haittana on morsellaattorin korkeampi hinta mutta etuna se, että mahdollisilta uusintatoimenpiteiltä vältytään. Kudoksen tiheys vaikuttaa morsellaatioaikaan, joten submukoottisen myooman morsellointi vie enemmän aikaa kuin endometriumpolyypin. Myoomien preoperatiivisesta hoidosta ulipristaaliasetaatilla voi olla hyötyä, koska myooman konsistenssi muuttuu sen vaikutuksesta pehmeämmäksi. Haittana on ulipristaalin korkea hinta. 1877
NÄIN HOIDAN 1878 1 200 1 000 800 600 400 200 0 2010 2011 2012 2013 2014 Termoablaatio Essure Pkl-hys KUVA 4. Polikliininen kohtukirurgia HUS:n Jorvin sairaalassa vuosina 2010 2014. Plk-hys = polikliininen hysteroskopia. Muuta huomioitavaa polikliinisessä kohtukirurgiassa Kiinnikkeiden muodostuminen hysteroskooppisen polyypin poiston jälkeen on harvinaista mutta myooman poiston, kohdun väliseinän halkaisun tai kiinnikkeiden irrottelun jälkeen tavallisempaa. Kiinnikkeiden estoaineet voivat vähentää kiinnikemuodostusta operatiivisen hysteroskopian jälkeen, mutta niiden merkitys hedelmällisyyden jatkon kannalta on vielä epäselvä (26, 27). Mikrobilääkeprofylaksia ei suositella polikliinisessä kohtukirurgiassa (3). Italialaisessa yli 1 000 potilaan satunnaistetussa tutkimuksessa potilaat saivat toimenpiteen yhteydessä joko 1 g keftatsoliinia tai lumelääkettä. Postoperatiivisissa infektioissa ei ollut eroa ryhmien välillä (28). Poikkeuksena ovat residuapotilaat, joille HUS:n naistentautien ja synnytysten toimialalla annetaan toimenpidettä edeltävänä iltana 1 g atsitromysiinia ja 800 mg metronidatsolia. Kohdunsuun desinfiointi antiseptisellä aineella ei ole tarpeen. Suuren riskin potilaat soveltuvat hyvin polikliiniseen hysteroskopiaan. Endokardiittiprofylaksia ei tarvita. Myös tahdistinpotilaiden polikliininen kohtukirurgia on mahdollista, koska bipolaaripolton käyttö on sallittua. Antikoagulanttihoidon aikana tehdyt toimen- piteet ovat sujuneet ongelmitta; myöskään asetyylisalisyylihappohoitoa ei ole tarpeen tauottaa ennen polikliinistä kohtukirurgiaa. Komplikaatiot Yleisanestesiassa tehtyjen hysteroskopioiden komplikaatioina on kuvattu kohtuperforaatioita, infektioita, kohtuontelon huuhteluun käytetyn keittosuolaliuoksen hävikkiä verenkiertoon ja verenvuotoja, mutta riski on pieni: 0,1 % diagnostisissa ja 1 % operatiivisissa hysteroskopioissa. Polikliinisissä hysteroskopioissa komplikaatioriski on vähäisempi johtuen potilasvalinnasta mutta myös menetelmästä; hereillä oleva potilas ilmoittaa kivusta ja epämukavuudesta. Hollantilaisessa yli 1 000 potilaan polikliinisessa hysteroskopia-aineistossa ainoa komplikaatio oli yksi infektio (7). Omassa 1 333 potilaan aineistossa vuosilta 2013 2014 ei ole esiintynyt vuoto- tai infektiokomplikaatioita. Vasovagaaliset reaktiot ja pahoinvointi liittyvät useimmiten mikroimplantaattisterilisaatioon. Lopuksi Toimenpiteiden siirtäminen leikkaussalista poliklinikkaan on nykyaikainen suuntaus, joka on sekä potilasystävällistä että kustannustehokasta. Yhä vaativampien kohdunsisäisten toimenpiteiden tekeminen polikliinisesti on nykytekniikoiden avulla mahdollista, joten kalliita leikkaussaliresursseja vapautuu raskaamman kirurgian käyttöön. Polikliininen kohtukirurgia on syytä keskittää riittävän suureen osaamisyksikköön; yli 500 toimenpidettä vuodessa on hyvä määrä (Martin Farrugia, henkilökohtainen tiedonanto) (KUVA 4). Lisää näyttöä tarvitaan polikliinisten toimenpiteiden kustannusvaikuttavuudesta. TUULA KARIPOHJA, LL, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Vastuulääkäri: HYKS Jorvin sairaalan naistentautien poliklinikka Helsingin yliopisto ja HYKS Naistentaudit ja synnytykset SIDONNAISUUDET Asiantuntijapalkkio (Steripolar), matkakorvaus (Normedi Nordic), luentopalkkio (Bayer) T. Karipohja
KIIRJALLISUUTTA 1. Härkki P, Fraser J, Heikkinen AM, ym. Pitääkö kaikki endometriumpolyypit poistaa? Suom Lääkäril 2007;62:2043 9. 2. Runsaat kuukautisvuodot [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suo men Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lää käriseura Duodecim 2009 [julkaistu 27.11.2009]. www.kaypahoito.fi. 3. Best practice in outpatient hysteroscopy. Green-top Guideline n:o 59. Lontoo: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2011. https://www.rcog.org. uk/globalassets/documents/guidelines/ gtg59hysteroscopy.pdf. 4. Teran-Alonso MJ, De Santiago J, Usandizaga R, Zapardiel I. Evaluation of pain in office hysteroscopy with prior analgesic medication: a prospective randomized study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;178:123 7. 5. Famuyide AO, Breitkopf DM, Hopkins MR, Laughlin-Tommaso SK. Asymptomatic thickened endometrium in postmenopausal women: malignancy risk. J Minim Invasive Gynecol 2014;21:782 6. 6. Cobellis L, Castaldi MA, Giordano V, De Franciscis P, Signoriello G, Colacurci N. Is it possible to predict office hysteroscopy failure? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;181:328 33. 7. Issat T, Beta J, Nowicka MA, Maciejewski T, Jakimiuk AJ. A randomized, single blind, placebo-controlled trial for the pain reduction during the outpatient hystero scopy after ketoprofen or intra vaginal misoprostol. J Minim Invasive Gynecol 2014;21: 921 7. 8. Di Spiezio Sardo A, Taylor A, Tsirkas P, Mastrogamvrakis G, Sharma M, Magos A. Hysteroscopy: a technique for all? Analysis of 5,000 outpatient hysteroscopies. Fertil Steril 2008;89:438 43. 9. van Kerkvoorde TC, Veersema S, Timmermans A. Long-term complications of office hysteroscopy: analysis of 1028 cases. J Minim Invasive Gynecol 2012;19:494 7. 10. Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D Hooghe TM. Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD009461. 11. Suvitie P, Perheentupa A. Myoomat ja hedelmällisyys. Duodecim 2011;127:1848 56. 12. El-Mazny A, Abou-Salem N, El-Sherbiny W, Saber W. Outpatient hysteroscopy: a routine investigation before assisted reproductive techniques? Fertil Steril 2011;95:272 6. 13. Rein DT, Schmidt T, Hess AP, Volkmer A, Schöndorf T, Breidenbach M. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage. J Minim Invasive Gynecol 2011; 18:774 8. 14. Smorgick N, Barel O, Fuchs N, Ben- Ami I, Pansky M, Vaknin Z. Hysteroscopic management of retained products of conception: meta-analysis and literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;173:19 22. 15. Hamerlynck TW, Blikkendaal MD, Schoot BC, Hanstede MM, Jansen FW. An alternative approach for removal of placental remnants: hysteroscopic morcellation. J Minim Invasive Gynecol 2013;20: 796 802. 16. Lethaby A, Penninx J, Hickey M, Garry R, Marjoribanks J. Endometrial resection and ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD001501. 17. Smith PP, Malick S, Clark TJ. Bipolar radiofrequency compared with thermal balloon ablation in the office: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2014; 124:219 25. 18. Levy-Zauberman Y, Legendre G, Nazac A, Faivre E, Deffieux X, Fernandez H. Concomitant hysteroscopic endometrial ablation and Essure procedure: feasibility, efficacy and satisfaction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;178:51 5. 19. Bansi-Matharu L, Gurol-Urganci I, Mahmood TA, Templeton A, van der Meulen JH, Cromwell DA. Rates of subsequent surgery following endometrial ablation among English women with menorrhagia: population-based cohort study. BJOG 2013;120:1500 7. 20. Ahonkallio S, Santala M, Valtonen H, Martikainen H. Cost-minimisation analysis of endometrial thermal ablation in a day case or outpatient setting under different anaesthesia regimens. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;162:102 4. 21. Rajecki M, Blomqvist S, Väisänen S, ym. Naisten laparoskooppisen ja hysteroskooppisen sterilisaation kustannus vaikutukset. Duodecim 2014;130:823 31. 22. Angioli R, De Cicco Nardone C, Plotti F, ym. Use of music to reduce anxiety during office hysteroscopy: prospective randomized trial. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21:454 9. 23. Cooper NA, Smith P, Khan KS, Clark TJ. Does cervical preparation before outpatient hysteroscopy reduce women s pain experience? A systematic review. BJOG 2011;118:1292 301. 24. Emanuel MH, Wamsteker K. The Intra Uterine Morcellator: a new hysteroscopic operating technique to remove intrauterine polyps and myomas. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:62 6. 25. Smith PP, Middleton LJ, Connor M, Clark TJ. Hysteroscopic morcellation compared with electrical resection of endometrial polyps: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2014; 123:745 51. 26. Bosteels J, Weyers S, Mol BW, D Hooghe T. Anti-adhesion barrier gels follow ing operative hysteroscopy for treating female infertility: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Surg 2014;11: 113 27. 27. Fuchs N, Smorgick N, Ben Ami I, ym. Intercoat (Oxiplex/AP gel) for preventing intrauterine adhesions after operative hysteroscopy for suspected retained products of conception: double-blind, prospective, randomized pilot study. J Minim Invasive Gynecol 2014;21:126 30. 28. Nappi L, Di Spiezio Sardo A, Spinelli M, ym. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study to assess whether antibiotic administration should be recommended during office operative hysteroscopy. Reprod Sci 2013;20:755 61. Summary Possibilities of outpatient uterine surgery The lines of operation in the treatment of gynecologic hemorrhagic disorders have developed towards a more conservative direction: the number of hysterectomies has decreased year by year, mini-invasive hysteroscopies having become more common. Endometrial polyps and submucosal leiomyomas can be treated in hysteroscopy, and destruction of the endometrium (thermoablation) is available along with drug therapies for the treatment of excessive bleedings. Hysteroscopy can be utilized also in elucidating infertility of uterine origin. With developing endoscopic techniques it will be possible to transfer the majority of intrauterine procedures from the operating room to gynecologic outpatient clinics, whereby operation is patient-centered and cost-effective. 1879