CAROTIS-VALTIMON INTIMA-MEDIA-KERROKSEN PAKSUUTTA JA CAROTIS-VALTIMON JOUSTAVUUTTA SELITTÄVÄT TEKIJÄT NUORILLA

CAROTIS-VALTIMON INTIMA-MEDIA-KERROKSEN PAKSUUTTA JA CAROTIS-VALTIMON JOUSTAVUUTTA SELITTÄVÄT TEKIJÄT NUORILLA Joona Vuolteenaho Opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / fysiologia Elokuu 2019

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystietieden tiedekunta Biolääketieteen yksikkö / Fysiologia Lääketieteen koulutusohjelma VUOLTEENAHO, JOONA: Carotis-valtimon intima-media-kerroksen paksuutta ja carotisvaltimon joustavuutta selittävät tekijät nuorilla Opinnäytetyö, 33 sivua, 1 liite (10 sivua) Opinnäytetyön ohjaajat: Aino-Maija Eloranta, Juuso Väistö Elokuu 2019 Avainsanat: carotis-valtimo, distensibiliteetti, IMT, arteroskleroosi, riskitekijät, liikunta, ruutuaika, kehonkoostumus, ultraäänitutkimus Sydän- ja verisuonisairauksien diagnostiikka ja hoito ovat kehittyneet merkittävästi modernin lääketieteen aikana. Niiden riskitekijöitä ovat muun muassa liikkumattomuus, runsaasti energiaa ja kovaa rasvaa sisältävä ravinto, ylipaino ja tupakointi. Tässä opinnäytetyössä tutkittiin carotisvaltimoiden seinämän intima-media-kerroksen paksuuteen ja carotis-valtimon joustavuuteen yhteydessä olevia tekijöitä 263 kuopiolaisen nuoren aineistossa. Carotis-valtimon seinämän intima-media-kerroksen paksuutta ja carotis-valtimon joustavuutta pidetään valtimoterveyden mittareina. Tässä opinnäytetyössä niitä tutkittiin ultraäänitutkimuksella. Intima-media-kerroksen paksuus mitattiin digitaalisista tutkimuskuvista, joista laskettiin myös valtimon joustavuutta kuvaava distensibiliteetti-indeksi. Tutkittavien pituus mitattiin seinään kiinnitetyn pituusmittarin avulla tutkittavan pään asennon ollessa Frankfortin tasossa. Painon mittaamiseen käytettiin InBody 720 bioimpedanssimittaria. Painoindeksi laskettiin jakamalla tutkittavien paino tutkittavien pituuden neliöllä. BMI-SDS arvot määritettiin käyttämällä suomalaisia kasvukäyriä. Vyötärönympärys mitattiin uloshengityksen jälkeen rintakehän alareunan ja suoliluun harjanteen puolivälistä. Rasvaprosentin määrittämiseen käytettiin Lunar dual energy X-ray absorptiometry (DXA) luuntiheysmittauslaitetta. Verenpaine mitattiin manuaalisesti kalibroidulla verenpainemittarilla. Liikuntaa puolestaan mitattiin liikuntakyselylomakkeella. Carotisvaltimon intima-media-kerroksen paksuuteen ja joustavuuteen yhteydessä olevia tekijöitä tutkittiin lineaarisella regressioanalyysillä. Sukupuolten välisiä eroja tutkittiin t-testillä. Tytöillä carotis-valtimon joustavuuteen olivat yhteydessä ruutuaika (standardoitu regressiokerroin β = 0,185, P = 0,040), systolinen verenpaine (β = 0,425, P < 0,001) sekä diastolinen verenpaine (β = 0,353, P < 0,001) kun taas pojilla siihen olivat yhteydessä paino (β = 0,206, P = 0,017), painoindeksi (β = 0,248, P = 0,004), BMI-SDS (β = 0,272, P = 0,001), vyötärönympärys (β = 0,211, P = 0,014), systolinen verenpaine (β = 0,400, P < 0,001) ja diastolinen verenpaine (β = 0,240, P = 0,005). Carotis-valtimon intima-media-kerroksen paksuuteen olivat tytöillä yhteydessä pituus (β = 0,201, P = 0,025), paino (β = 0,251, P = 0,005), BMI-SDS (β = 0,197, P = 0,029), vyötärönympärys (β = 0,185, P = 0,040), kehon rasvaprosentti (β = 0,178, P = 0,049) ja systolinen verenpaine (β = 0,237, P 0,008). Pojilla carotis-valtimon paksuuteen olivat yhteydessä paino (β = 0,171, P = 0,050), painoindeksi (β = 0,195, P = 0,025), BMI-SDS (β = 0,199, P = 0,019) ja systolinen verenpaine (β = 0,180, P = 0,036). Carotis-valtimoiden intima-media-kerros oli paksumpi (P = 0,002) ja carotis-valtimo oli jäykempi (P = 0,012) pojilla kuin tytöillä. Tutkimustuloksista voidaan päätellä, että tyttöjen ja poikien carotis-valtimoiden intimamedia-kerroksen paksuuteen ja carotis-valtimoiden joustavuuteen vaikuttavat osittain eri tekijät. Erojen taustalla saattaa olla biologisen kehityksen erot sekä erilainen hormonitoiminta sukupuolten välillä. Sukupuolten välisiä eroja ja niihin vaikuttavia tekijöitä tulee vielä tutkia lisää sydän- ja verisuonitautien patogeneesin tarkempaan ymmärtämiseen. 2

University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences Institute of biomedicine / Physiology Degree program of medicine VUOLTEENAHO, JOONA: Explanatory factors of carotid artery s intima-media thickness and carotid artery s distensibility in adolescents Thesis, 33 pages, 1 appendix (10 pages) Supervisors: Aino-Maija Eloranta, Juuso Väistö August 2019 Keywords: carotid artery, distensibility, IMT, atherosclerosis, risk factors, physical activity, screen time, body composition, ultrasonography Treatment and diagnostics of cardiovascular diseases have developed significantly in modern medicine. Cardiovascular diseases risk factors are for instance smoking, sedentary behaviour and high energy diet. The aim of this study was to investigate which factors have effects on adolescents carotid artery distensibility and thickness. The study population consisted of 263 adolescents. Another aim was to study whether carotid artery distensibility or thickness differ between sexes. In this study distensibility and thickness of carotid artery were determined using ultrasound imaging. Distensibility was calculated using information from ultrasound imaging and thickness was determined from digital research pictures. Height was measured with wall fastened stadiometer so that position of the head was in the Frankfort horizontal line. Weight was measured using the InBody 720 impedance device. Body mass index was calculated by dividing the weight with square of the height and body mass index standard deviation score (BMI-SDS) was defined using Finnish growth references. Waistline was measured after expiration from midpoint between the lowest rib and the iliac bone s crest. Body fat percentage was determined by the Lunar dual energy X-ray absorptiometry (DXA) bone density meter. Blood pressure was measured manually by calibrated blood pressure meter. Physical activity was measured by questionnaire. Factors related to carotid artery s distensibility and thickness were analysed by linear regression analysis. Differences between sexes were tested using the independent samples T test. Screen time (standardized regression coefficient β = 0.185, P = 0.040), systolic blood pressure (β = 0.425, P < 0.001) and diastolic blood pressure (β = 0.353, P < 0.001) were related to girls carotid artery s distensibility whereas weight (β = 0.206, P = 0.017), body mass index (β = 0.248, P = 0.004), BMI-SDS (β = 0.272, P = 0.001), waistline (β = 0.211, P = 0.014), systolic blood pressure (β = 0.400, P < 0.001) and diastolic blood pressure (β = 0.240, P = 0.005) were related to boys carotid artery s distensibility. Height (β = 0.201, P = 0.025), weight (β = 0.251, P = 0.005), BMI-SDS (β = 0.197, P = 0.029), waistline (β = 0.185, P = 0.040), body fat percentage (β = 0.178, P = 0.049), and systolic blood pressure (β = 0.237, P = 0.008) were related to girls carotid artery s thickness. Weight (β = 0.171, P = 0.050), body mass index (β = 0.195, P = 0.025), BMI-SDS (β = 0.199, P = 0.019) and systolic blood pressure (β = 0.180, P = 0.036) were related to boys carotid artery s thickness. Boys carotid arteries were stiffer and thicker than girls carotid arteries. In conclusion, partly different factors are related to girls and boys carotid arteries stiffness and thickness based on these research results. The differences might be related to differences in biological maturation and differing hormonal activity between boys and girls. Differences between sexes and related factors to these differences need to be studied more to get more accurate understanding in pathogenesis of cardiovascular diseases. 3

SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 5 2 KIRJALLISUUS... 6 2.1 Carotis-valtimon anatomia... 6 2.2 Carotis-valtimon rakenne ja histologia... 7 2.3 Carotis-valtimon rakenteelliset muutokset... 8 2.4 Carotis-valtimon distensibiliteetti... 9 2.5 Carotis-valtimon paksuuden ja distensibiliteetin tutkiminen ultraäänellä... 9 2.6 Carotis-valtimon paksuus ja distensibiliteetti nuorilla... 10 3 TAVOITTEET... 13 3.1 Tutkimuksen tavoitteet... 13 3.2 Tutkimuskysymykset... 13 3.3 Hypoteesit... 14 4 TUTKIMUSAINEISTO... 14 5 TUTKIMUSMENETELMÄT... 15 5.1 Carotis-valtimon paksuuden ja distensibiliteetin mittaus... 15 5.2 Muut mittaukset... 16 5.3 Tilastolliset menetelmät... 17 6 TULOKSET... 17 6.1 Tutkimusotos... 17 6.2 Carotis-valtimon distensibiliteettiä selittävät tekijät... 19 6.2.1 Carotis-valtimon distensibiliteettiä selittävät tekijät tytöillä ja pojilla... 19 6.3 Carotis-valtimon paksuutta selittävät tekijät... 21 6.3.1 Carotis-valtimon paksuutta selittävät tekijät tytöillä ja pojilla... 21 7 POHDINTA... 23 7.1 Tutkimusaiheen pohdinta... 23 7.2 Tutkimusmenetelmien pohdinta... 24 7.3 Tutkimusasetelman pohdinta... 25 7.4 Tulosten pohdinta... 25 7.5 Yhteenveto... 28 8 LÄHDELUETTELO... 28 9 LIITTEET... 34 4

1 JOHDANTO Sydän- ja verisuonitaudit ovat suomalainen kansantauti, jotka aiheuttavat noin puolet suomalaisten työikäisten kuolemista (1). Sydäninfarkti- ja sepelvaltimokohtauksia oli vuonna 2012 yhteensä 21 769, joista työikäisten kohtauksia oli 4052 kappaletta. Vuonna 2012 työikäisten sydäninfarkti- ja sepelvaltimokohtauksista neljä viidesosaa oli miesten sairastamia. Sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä ovat muun muassa ravinnon rasvapitoisuus, korkea veren LDL-kolesterolipitoisuus, kohonnut verenpaine ja tupakointi. Miesten riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin on korkeampi kuin naisten. Yleisimpiä sydän- ja verisuonisairauksia ovat sepelvaltimotauti, aivoverenkierron häiriöt ja sydämen vajaatoiminta (1). Verenkiertoelimistön kuntoa voidaan arvioida mittaamalla carotis-valtimon paksuutta ja distensibiliteettiä eli joustavuutta (2). Carotis-valtimon paksuuntuminen voi indikoida sydän- ja verisuonitautien kehittymistä jo ennen tautien oireiden kehittymistä (3). Mittaaminen suoritetaan usein ultraäänikuvantamislaitteen avulla. Ultraääni on turvallinen vaihtoehto verenkiertoelimistön kuvantamiseen, sillä toisin kuin monet muut säteilyyn perustuvat tutkimukset, ultraäänitutkimus perustuu ääniaaltojen etenemiseen väliaineessa (2). Nuorten verenkiertoelimistöön vaikuttavia tekijöitä ei ole vielä tutkittu samassa mittakaavassa kuin aikuisilla. Tutkimustulokset viittaavat siihen, että ateroskleroosille altistavat muutokset alkavat usein jo hyvin aikaisessa elämänvaiheessa. Ateroskleroosille altistavaa endoteelin dysfunktiota tavataan lapsilla jopa ennen kymmenettä ikävuotta (4). On myös havaittu, että nuorten verenkiertoelimistön kuntoa heikentävät lukuisat eri tekijät, kuten ylipaino, kohonnut systolinen verenpaine ja kohonnut diastolinen verenpaine (5). Lasten ja nuorten ylipainon prevalenssi on lisääntynyt vuosien 1980 ja 2013 välillä 47% (6) ja ylipainon tiedetään olevan positiivisesti yhteydessä kohonneeseen verenpaineeseen nuorilla (7). Näin ollen ylipaino lisää myös muiden sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden määrää. Viime vuosikymmenten aikana lisääntynyt lasten ja nuorten ylipaino antaa aihetta nuorten verenkiertoelimistön kunnon ja siihen vaikuttavien tekijöiden tutkimukselle. Tutkimalla kyseistä aihetta saadaan arvokasta tietoa muun muassa sydän- ja verisuonisairauksien patogeneesistä nuorella iällä. Tämän opinnäytetyön tavoitteena oli selvittää carotis-valtimon paksuuteen ja distensibiliteettiin yhteydessä olevia taustatekijöitä 15 17-vuotiailla nuorilla. Lisäksi selvitettiin, eroaako carotisvaltimoiden paksuus ja distensibiliteetti sekä näihin yhteydessä olevat taustatekijät tyttöjen ja poikien välillä. 5

2 KIRJALLISUUS 2.1 Carotis-valtimon anatomia Carotis-valtimo (arteria carotis communis) tuo hapekasta verta sydämestä aivoihin päin (8). Oikea carotis-valtimo haarautuu pään ja käden valtimorungosta (truncus brachiocephalicus). Vasen carotisvaltimo haarautuu puolestaan aortankaaresta. Carotis-valtimot jakautuvat sisemmäksi (arteria carotis interna) ja ulommaksi carotis-valtimoksi (arteria carotis externa) carotis-valtimon poukamassa, joka sijaitsee anatomisesti noin kilpiruston yläreunan tasolla (Kuva 1). Poukaman kohta voi vaihdella yksilöittäin (8). Sisempi carotis-valtimo kulkee kallonpohjasta carotis-valtimon kanavan (canalis caroticus) kautta suonittamaan aivokudosta ja muita rakenteita (9). Ulompi carotis-valtimo suonittaa kallon ulkopuolisia rakenteita (9). Kuva 1. Carotis-valtimon anatominen sijainti (10). 6

2.2 Carotis-valtimon rakenne ja histologia Carotis-valtimo koostuu kolmesta kerroksesta, jotka ovat sisäkerros (tunica intima), keskikerros (tunica media) ja ulkokerros (tunica adventitia) (11). Kuva 2 havainnollistaa carotis-valtimon seinämän rakenteellisia kerroksia. Sisäkerros koostuu yhdenkertaisesta epiteelikerroksesta, joka on kiinnittyneenä tyvikalvon avulla verisuoneen. Tyvikalvo on ekstrasellulaarimatriksin (extra cellular matrix, ECM) järjestäytynyt muoto. Sisäkerroksessa ei tyvikalvon lisäksi ole juurikaan muuta ekstrasellulaarimatriksia. Keskikerroksen ja sisäkerroksen erottaa toisistaan elastisten säikeiden muodostama tiivis kerros (internal elastic lamina) (11). Carotis-valtimon keskikerros koostuu pääosin sileälihassoluista sekä ekstrasellulaarimatriksista (11). Sileälihassolujen toiminnan avulla säädellään carotis-valtimon läpimittaa ja siten myös carotisvaltimon verenkiertoa. Ekstrasellulaarimatriksi toimii pääosin carotis-valtimon mekaanisena tukena ja se koostuu elastiinista, proteoglykaaneista, hyaluronaatista, kollageenistä sekä muista aineista (11). Carotis-valtimon uloin kerros koostuu löyhästä sidekudoksesta, hermosäikeistä ja pienemmistä verisuonista, jotka suonittavat itse carotis-valtimoa (11). Kuva 2. Carotis-valtimon rakenne (12). 7

2.3 Carotis-valtimon rakenteelliset muutokset Carotis-valtimon rakenteellisia muutoksia voidaan tutkia carotis-valtimon eri kohdista, joita ovat muun muassa yhteinen carotis-valtimo, carotis-valtimon poukama, sisempi carotis-valtimo ja ulompi carotis-valtimo. Carotis-valtimon rakenteellisia muutoksia voi tapahtua kaikissa edellä mainituista kohdissa, mutta yleisimpiä ne ovat carotis-valtimon poukaman ulkoseinämässä (external wall) (13). Passiivisen ajanvieton on osoitettu olevan yhteydessä carotis-valtimon paksuuntumiseen aikuisilla. Passiivinen ajanvietto lisää myös carotis-valtimon plakin kehittymisen riskiä (14). Puolestaan fyysisen aktiivisuuden on osoitettu vähentävän carotis-valtimon jäykkyyttä aikuisilla (15). Ruokavaliolla on myös osoitettu olevan vaikutusta carotis-valtimon paksuuntumiseen. Muun muassa välimerellisen ruokavalion on osoitettu vähentävän carotis-valtimon paksuuntumista. Välimerelliselle ruokavaliolle on tyypillistä muun muassa runsas oliiviöljyn, vihannesten, hedelmien sekä pähkinöiden käyttö sekä punaisen ja prosessoidun lihan sekä makeisten vähäinen käyttö (16). Carotis-valtimon muutoksien tutkimiseen käytetään useimmiten kaikukuvantamista eli ultraäänitutkimusta (13). Carotis-valtimon paksuuntuminen tapahtuu pääosin sisäkerroksessa (11). Paksuuntumiseen johtaa verisuonen vaurioituminen, jolloin endoteelin toiminta häiriintyy. Endoteelin toiminnan häiriintyminen johtaa sileälihassolujen proliferoitumiseen sisäkerrokseen. Sisäkerrokseen proliferoituneet lihassolut alkavat tuottamaan ekstrasellulaarimatriksia, joka johtaa carotis-valtimon paksuuntumiseen. Sileälihassolujen proliferoituminen voi tapahtua minkä tahansa carotis-valtimoa vaurioittavan tapahtuman takia. Carotis-valtimoa voi vaurioittaa muun muassa infektio, tulehdus, fyysinen trauma tai myrkylle altistuminen. Myrkkyinä toimivat muun muassa hapettuneet lipidit sekä tupakansavu. Valtimoiden sisäkerrokset paksuuntuvat tavallisesti myös ikääntymisen seurauksena. Ikääntymisen seurauksena tapahtuva paksuuntuminen on kuitenkin melko harmitonta, sillä valtimot kykenevät tässä tapauksessa laajenemaan ulospäin, jolloin valtimoiden lumen ei ahtaudu (11). Aikuisilla on tutkittu carotis-valtimorungon ja sisemmän carotis-valtimon paksuuntumisen yhteyttä sydän- ja verisuonitautien syntymiseen. Carotis-valtimon paksuuntuminen voi indikoida sydän- ja verisuonitautien kehittymistä jo ennen tautien oireiden kehittymistä (3). On osoitettu, että tutkimalla carotis-valtimon seinämän paksuutta voidaan arvioida sydän- ja verisuonitautien riskiä (17). Carotisvaltimon paksuuntumisen on osoitettu olevan yhteydessä sepelvaltimotaudin kehittymiseen (18). 8

Carotis-valtimon rakenne voi muuttua myös arteroskleroosin seurauksena. Arteroskleroosi tarkoittaa valtimoiden kovettumista sekä paksuuntumista ja se kattaa pienten valtimoiden arteroloskleroosin, Mönckebergin skleroosin, fibromuskulaarisen dysplasian sekä ateroskleroosin (11). Edellä mainituista tautitiloista ateroskleroosi on selvästi yleisin ja kliinisesti erittäin merkittävä tautitila. Ateroskleroosin kehittyminen alkaa tyypillisesti kroonisen tulehdustilan seurauksena. Kroonista tulehdusta verisuonille aiheuttavat esimerkiksi hyperlipidemia, tupakansavu ja kohonnut verenpaine. Krooninen tulehdustilan seurauksena endoteelin toiminta häiriintyy ja endoteelin läpäisevyys (permeabiliteetti) kasvaa. Kohonneen permeabiliteetin seurauksena lipoproteiineja, monosyyttejä ja T-lymfosyyttejä kerääntyy endoteelin alle. Lipoproteiinien mukana endoteelin alle päätyy lipidejä. Sisäkerrokseen päästessään monosyytit aktivoituvat ja endosytoivat lipoproteiinien mukana kulkeutunutta lipidimateriaalia. Nielaistessaan lipidimateriaalia sisäänsä makrofagit muuttuvat vaahtosoluiksi ja kasvavat kokoa. Makrofagien endosytoosin lisäksi plakkialueella sileälihassolujen, ekstrasellulaarimatriksin ja lipidien määrä lisääntyy. Vaahtosolujen kehittymisellä sekä ekstrasellularimatriksin, lipidien ja ekstrasellulaarimatriksin lisääntymisellä on plakin kokoa kasvattava vaikutus (11). Carotis-valtimon plakkien ja plakkien pinnan epäsäännöllisyyden on osoitettu olevan yhteydessä lisääntyneeseen riskiin sairastua iskeemiseen aivoinfarktiin (17). 2.4 Carotis-valtimon distensibiliteetti Carotis-valtimon distensibiliteettiä käytetään kardiovaskulaarisen riskiprofiilin arvioimisessa (19). Distensibiliteetillä tarkoitetaan carotis-valtimon elastisia ominaisuuksia, joita ovat carotis-valtimon kyky laajentua ja venyä systolisen sekä diastolisen vaiheen aikana. Carotis-valtimon jäykistyminen johtuu pääasiassa valtimon seinämän ekstrasellulaarimatriksin degeneratiivisesta prosessista. Ekstrasellulaarimatriksin degeneratiiviset muutokset voivat aktivoida ateroskleroosin syntyä edistäviä mekanismeja (19). 2.5 Carotis-valtimon paksuuden ja distensibiliteetin tutkiminen ultraäänellä Ensimmäisen kerran carotis-valtimon intima-median paksuuden mittaamista ehdotettiin vuonna 1986 (20), jonka jälkeen useat tutkimukset ovat osoittaneet carotis-valtimon paksuuntumisen olevan yhteydessä kohonneeseen riskiin sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin sekä ateroskleroottisen plakin kehittymiseen muualla verenkiertoelimistössä (14, 18). Riskin arviointia parantaa, mikäli paksuuden lisäksi otetaan huomioon plakkien koko ja määrä sekä niiden sijainti carotis-valtimossa (22). Ultraäänen on osoitettu olevan tehokas työkalu carotis-valtimon paksuuden mittaamiseen (20). 9

Ultraäänen avulla saadaan mitattua myös muita carotis-valtimon fyysisiä ominaisuuksia helposti ja noninvasiivisesti. Verenkiertoelimistön kuntoa arvioidaan mittaamalla carotis-valtimon paksuutta ja distensibiliteettiä eli joustavuutta (2). Mittaaminen suoritetaan usein ultraäänikuvantamislaitteen avulla. Ultraäänikuvantaminen on potilaan kannalta miellyttävä tapa tutkia verenkiertoelimistön kuntoa toimenpiteen nopeuden, kivuttomuuden ja noninvasiivisuuden vuoksi. Ultraäänikuvantaminen perustuu säteilyn sijasta korkeataajuisiin ääniaaltoihin eikä toimenpiteestä näin ollen aiheudu säteilyaltistusta. Ultraäänikuvantamisessa anturi lähettää ääniaaltoja tutkittavaan kudokseen, jossa ultraääniaallot vaimenevat ja heijastuvat takaisin anturia päin. Anturille takaisin heijastuneet ultraääniaallot tuottavat signaaleja ultraäänikuvantamislaitteelle, joka muodostaa signaaleista kuvan näytölle. Kuvakulmaa saadaan muutettua kääntelemällä kuvantamislaitteen anturia tutkittavaa kudosta vasten (2). 2.6 Carotis-valtimon paksuus ja distensibiliteetti nuorilla Altistuminen kardiovaskulaarisille riskitekijöille lapsena ja nuorena voi johtaa ateroskleroosin kehittymiseen myöhemmässä elämänvaiheessa (23). Fyysisen aktiivisuuden on osoitettu vähentävän carotis-valtimon jäykkyyttä sekä ehkäisevän carotis-valtimossa tapahtuvia haitallisia muutoksia lapsilla (24). Perinteiset kardiovaskulaariset riskit, kuten ylipaino, kohonnut verenpaine ja krooninen munuaistauti, ovat nuorilla yhteydessä carotis-valtimon seinämän paksuuntumiseen. Carotisvaltimoiden jäykistyminen nuorilla on yhdistetty ylipainoon ja lihavuuteen sekä hyperkolesterolemiaan. Nuorilla carotis-valtimon paksuus ja venyvyys muuttuvat kehityksen ja kasvun aikana. Näin ollen nuorten kardiovaskulaarisen riskin arvioimiseen carotis-valtimon paksuuntumisen ja venyvyyden avulla tarvitaan runsaasti pätevää vertailukelpoista tutkittua tietoa (25). Taulukko 1 havainnollistaa tutkimustuloksia nuorten carotis-valtimon paksuuteen ja distensibiliteettiin yhteydessä olevista tekijöistä. 10

Taulukko 1. Lasten ja nuorten carotis-valtimon paksuuteen ja distensibiliteettiin yhteydessä olevat tekijät. Lähde Tutkimusmaa ja Otoskoko Menetelmät Keskeiset tulokset tutkimusmuoto ja ikä Ianuzzi ym. 2004 Italia, n=100 Ultraäänitutkimus Ylipainoisilla lapsilla on (26) merkittävästi kasvanut carotis- Tapaus-verrokki- 6 v. 14 v. valtimon paksuus sekä jäykkyys tutkimus verrattuna verrokkiryhmään. Aggoun ym. 2008 Sveitsi, n=71 Ultraäänitutkimus Ennen puberteettiä ylipainoisilla (27) lapsilla Poikkileikkaus- 6 v. 11 v. o verisuonten endoteelin ja tutkimus sileän lihaksen toiminta on heikentynyttä o Verisuonen seinämämateriaali kehitys on muuttunutta Morrison ym. 2009 Kanada, n=148 Ultraäänitutkimus Ikä on merkittävä ennustava tekijä (28) nuorten intima-media paksuudessa. Poikkileikkaus- 5 v. 16 v. tutkimus Doyon ym. 2013 Saksa, n=1155 Ultraäänitutkimus Viidentoista ikävuoden jälkeen (25) pojilla oli tyttöjä paksummat Poikkileikkaus- 6 v. 18 v. carotis-valtimot. tutkimus, lasten ja nuorten viitearvot Korkea verenpaine ja kohonnut painoindeksi olivat positiivisesti yhteydessä carotis-valtimon paksuuteen. 11

Mikola ym. 2014 Suomi, n=395 Ultraäänitutkimus Valtimoiden distensibiliteetti (29) 472 väheni ikävuosien 11 19 välillä. Prospektiivinen satunnaistettu 11 v. 19 v. Pojilla oli tyttöjä jäykemmät interventio- carotis-valtimot jo 11-vuoden tutkimus ikäisinä. Sukupuolten erot valtimoiden jäykistymisessä korostuivat ikääntymisen myötä. Farpour-Lambert Sveitsi, n=66 Ultraäänitutkimus Ei-murrosikäisillä, ylipainoisilla ym. 2009 (24) lapsilla säännöllinen fyysinen Satunnaistettu 7 v. 9 v. aktiivisuus kontrolloitu koe o vähentää valtimoiden jäykkyyttä o laskee verenpainetta o viivästyttää valtimoseinämissä tapahtuvia muutoksia o vähentää vatsa-alueen rasvaa o vakauttaa intima-median paksuutta Pälve ym. 2014 Suomi, n=2416 Ultraäänitutkimus Vapaa-ajan fyysinen aktiivisuus on (30) positiivisesti yhteydessä Prospektiivinen 9 v. 15 v. myöhemmän iän carotis-valtimon seurantatutkimus 18 v. 24 v. distensibiliteettiin pojilla sekä nuorilla aikuisilla. Tytöillä ei havaittu kyseistä yhteyttä. 12

Calabrò ym. 2017 Yhdysvallat, n=131 Ultraäänitutkimus Pituus oli positiivisesti yhteydessä (31) carotis-valtimon paksuuteen pojilla. Prospektiivinen 3 v. 16 v. seurantatutkimus Ikä ja pituus oli positiivisesti yhteydessä carotis-valtimon jäykistymiseen sekä tytöillä että pojilla. 3 TAVOITTEET 3.1 Tutkimuksen tavoitteet Tämän tutkimuksen tavoitteena on tuottaa tietoa nuorten carotis-valtimon paksuuteen ja distensibiliteettiin vaikuttavista tekijöistä. Carotis-valtimon paksuutta ja distensibiliteettiä käytetään yleisenä valtimoterveyden indikaattorina, jotka ovat yhteydessä verenkiertoelimistön päätetapahtumiin (32). Siten tutkimuksen toisena tavoitteena on tuottaa tietoa myös sydän- ja verisuonielimistön kuntoon vaikuttavista tekijöistä. 3.2 Tutkimuskysymykset Tutkimus pyrkii vastaamaan seuraaviin tutkimuskysymyksiin: 1. Eroaako carotis-valtimoiden distensibiliteetti ja paksuus 15 17-vuotiaiden tyttöjen ja poikien välillä? 2. Mitkä taustatekijät (mukaan lukien pituus, paino, kehonkoostumus, liikunta) vaikuttavat carotis-valtimon paksuuteen ja distensibiliteettiin 15 17-vuotiailla nuorilla? 13

3.3 Hypoteesit Hypoteesit edellä mainittuihin tutkimuskysymyksiin ovat seuraavat: 1. 15 17-vuotiaiden poikien carotis-valtimon seinämä on paksumpi kuin samanikäisten tyttöjen (25). 2. 15 17-vuotiailla tytöillä on elastisemmat carotis-valtimot kuin samanikäisillä pojilla (29). 3. Liikunta lisää carotis-valtimon distensibiliteettiä ja vähentää carotis-valtimon paksuuntumista (24). 4. Lihavuus lisää carotis-valtimon jäykkyyttä ja paksuutta (33). 5. Pituus korreloi sekä tytöillä että pojilla positiivisesti carotis-valtimon distensibiliteettiin (31). 6. Pituus korreloi positiivisesti carotis-valtimon paksuuntumiseen pojilla (31). 7. Paino korreloi carotis-valtimon jäykistymiseen (25). 4 TUTKIMUSAINEISTO Tutkimusaineisto on kerätty Itä-Suomessa toteutettavan Lasten liikunta ja ravitsemus (The Physical Activity and Nutrition in Children, PANIC) -tutkimuksen kahdeksan vuoden seurantamittauksista (http://www.panicstudy.fi). Lasten liikunta ja ravitsemus -tutkimus on 8-vuotinen kontrolloitu liikunta- ja ravitsemusinterventiotutkimus, joka jatkuu seurantatutkimuksena. Lasten liikunta ja ravitsemus -tutkimukseen kutsuttiin 736 lasta, iältään 6 8-vuotiaita. Kutsutuista 512 osallistui, joista 6 osallistujaa poissuljettiin tutkimukseen osallistumista haittaavan vamman tai alkumittausten aikana tapahtuneen keskeyttämisen takia. 506 tutkittavaa jaettiin kontrolliryhmään (200 lasta) ja interventioryhmään (306 lasta). Toisen vuoden seurantatutkimuksiin osallistui 440 tutkittavaa. Kahdeksannen vuoden seurantatutkimuksiin osallistui 277 nuorta, joista 265 osallistui carotisvaltimon paksuuden ja distensibiliteetin mittaukseen. Tutkimuksen lopullinen aineisto koostuu 263 tutkittavasta, joilla oli täydelliset tiedot kaikista tarvittavista muuttujista. Lasten liikunta ja ravitsemus -tutkimuksella on Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettisen toimikunnan lupa. Tutkittavilta ja heidän vanhemmiltaan pyydettiin kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistumisesta. Tutkittavia ja heidän vanhempiaan on informoitu sekä suullisesti että kirjallisesti tutkimuksesta ja tutkimusmenetelmistä. Tutkimukseen osallistuminen on ollut tutkittaville ja vanhemmille vapaaehtoista. Tutkimukseen osallistumisen on voinut halutessaan keskeyttää syytä selittämättä. 14

5 TUTKIMUSMENETELMÄT 5.1 Carotis-valtimon paksuuden ja distensibiliteetin mittaus Carotis-valtimon paksuutta ja elastisia ominaisuuksia tutkittiin Acuson Sequoia 512 Ultrasound Mainframe - ja Siemens Acuson Linear Array -ultraäänikuvantamislaitteilla. Kuvantamiset suorittivat kokeneet tutkimushoitajat, noudattaen Kuopion yliopistollisen sairaalan kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen standardoitua tutkimusprotokollaa. Kuva 3 havainnollistaa carotis-valtimon ultraäänikuvantamisen toteutusta Lasten liikunta ja ravitsemus -tutkimuksessa. Ultraäänikuvantajat analysoivat ultraäänitutkimusten tulokset digitaalisesti säilytetyistä tutkimuskuvista. Ultraäänitutkimusten kuvista määritettiin carotis-valtimon intima-media-kerroksen paksuus 0,1 millimetrin tarkkuudella. Määrittääkseen carotis-valtimoiden elastiset ominaisuudet kuvantajat mittasivat tutkimuskuvista carotis-valtimorunkojen halkaisijat sekä loppudiastolisten että loppusystolisten vaiheiden aikana. Elastisten indeksien laskemiseksi käytettiin carotis-valtimoiden loppudiastolisten ja loppusystolisten halkaisijoiden keskiarvoja sekä systolisten ja diastolisten verenpaineiden arvoja. Carotis-valtimon distensibiliteetti laskettiin jakamalla carotis-valtimon prosentuaalinen läpimitan muutos systolisen verenpaineen ja diastolisen verenpaineen erotuksella. Edellä mainitun laskutoimituksen jälkeen tulos kerrottiin vielä kymmenellä, jotta distensibiliteetin arvo kertoisi kuinka paljon carotis-valtimon läpimitta muuttui paineen muuttuessa kymmenellä elohopeamillimetrillä. Kuva 3. Carotis-valtimon tutkiminen ultraäänellä (Lasten liikunta ja ravitsemus -tutkimuksen arkisto, PANIC Study) 15

5.2 Muut mittaukset Tutkittavien pituus määritettiin seinään kiinnitetyllä mittalaitteella 0,1 senttimetrin tarkkuudella. Tutkittavan pään asento oli Frankfortin tasossa niin, että korvakäytävä ja silmäkuopan alareuna olivat mittaushetkellä samassa horisontaalitasossa (34). Mittaushetkellä tutkittava seisoi kevyissä vaatteissa paljain jaloin. Mittaus suoritettiin kolmesti ja tutkittavan pituudeksi merkittiin kahden toisiaan lähimpänä olevien mittaustuloksien keskiarvo (34). Tutkittavien paino mitattiin InBody 720 bioimpedanssimittarilla 0,1 kilogramman tarkkuudella. Mittaus suoritettiin tutkittavan paastottua yön yli (34). Mittauksessa tutkittava seisoi kevyissä vaatteissa mittalaiteen päällä kaksi kertaa. Kolmas mittaus suoritettiin, mikäli mittaustulokset erosivat merkittävästi toisistaan. Tutkittavan painoksi merkittiin kahden toisiaan lähimpänä olevan mittaustuloksien keskiarvo (34). Tutkimuksessa painoindeksi laskettiin jakamalla tutkittavan paino (m) tutkittavan pituuden (kg) neliöllä. Tämän lisäksi painoindeksistä muodostettiin BMI-SDS muuttuja, joka kuvaa henkilön painoindeksin keskihajontapoikkeamaa referenssiryhmän mediaanista, koska lapsen ja nuoren biologisen kypsymisen ja kasvun myötä painoindeksin muutos tapahtuu eri aikaisesti tytöillä ja pojilla. BMI-SDS laskettiin käyttämällä suomalaista referenssiaineistoa (35). Vyötärönympärys mitattiin uloshengityksen jälkeen rintakehän alareunan ja suoliluun harjanteen puolivälistä (36). Koulutetut mittaajat mittasivat vyötärönympäryksen kolme kertaa 0,1 senttimetrin tarkkuudella. Tutkittavan vyötärönympärykseksi merkittiin kahden toisiaan lähimpänä olevien mittaustuloksien keskiarvo (36). Tutkittavien rasvaprosentti määritettiin Lunar dual energy X-ray absorptiometry (DXA) luuntiheysmittauslaitteella (34). Mittauksessa tutkittava makasi tutkimuslaitteen päällä kevyessä vaatetuksessa ja hänen virtsarakkonsa tuli olla tyhjä. Mittaustilanteessa tutkittavalla ei saanut olla metalliesineitä mukanaan (34). Tutkittavien verenpaine mitattiin käyttämällä manuaalisesti kalibroitua verenpainemittaria (Heine Gamma G7, Herrschining, Germany). Verenpaine mitattiin tutkittavan levättyä viisi minuuttia. Mittaus suoritettiin kolmesti kahden minuutin välein tutkittavan istuessa. Saaduista mittaustuloksista laskettiin keskiarvot sekä systoliselle että diastoliselle verenpaineelle. 16

Liikuntaa mitattiin kyselylomakkeella (liite 1), jonka tutkittava täytti tutkimuskäynnillä (24, 26). Lomakkeella selvitettiin muun muassa ohjattuun urheiluseuraliikuntaan, muuhun ohjattuun liikuntaan, omaehtoiseen liikuntaan sekä koulumatkaliikuntaan ja välituntiliikuntaan käytettyä aikaa. Kyselylomakkeella mitattiin myös tutkittavien passiivista ajanviettoa, jota tutkimuksessa kuvattiin termillä ruutuaika. Passiiviseen ajanviettoon laskettiin kuuluvaksi muun muassa television katselu, tietokoneen ja puhelimen käyttäminen ja videopelien pelaaminen (24, 26). 5.3 Tilastolliset menetelmät Tutkimuksen tuloksia käsiteltiin SPSS-ohjelmistolla (versio 25,0; IBM SPSS Statistics for Windows, Armonk, NY: IBM corp.). Tutkimuksessa käytettiin sukupuolten erojen tutkimiseen itsenäisten otosten t-testiä. Lineaarista regressioanalyysiä käytettiin tutkittaessa carotis-valtimon paksuuteen ja distensibiliteettiin yhteydessä olevia tekijöitä. Kaikki lineaariset regressioanalyysit vakioitiin tutkimustuloksia sekoittavilla tekijöillä, joita olivat ikä ja sukupuoli. Jokainen tutkittava tekijä syötettiin lineaarisen regressioanalyysin selittäväksi tekijäksi erikseen, kun sukupuoli ja ikä oli vakioitu. Lisäksi regressioanalyysit toistettiin tytöillä ja pojilla erikseen vain iällä vakioituna. Tutkimustulokset todettiin tilastollisesti merkitseviksi, mikäli niiden p-arvo oli <0,05. Regressioanalyyseissä edellytys tulosten tarkasteluille oli, että muuttujien residuaalit olivat normaalisti jakautuneet. Kaikissa tutkituissa regressioanalyyseissä residuaalit olivat normaalisti jakautuneet, joten tuloksia pystyttiin tulkitsemaan luotettavasti. 6 TULOKSET 6.1 Tutkimusotos Taulukko 2 kuvaa 263 tutkittavan iän, pituuden, painon, painoindeksin, BMI-SDS:n, vyötärönympäryksen, rasvaprosentin, kokonaisliikuntamäärän, ruutuajan, verenpaineen sekä carotisvaltimon intima-median paksuuden ja carotis-valtimon distensibiliteetin. Tutkittavista 49 % oli tyttöjä. Tytöillä oli poikia suurempi rasvaprosentti ja carotis-valtimon distensibiliteetti. Pojat olivat tyttöjä pidempiä ja painavampia. Pojilla oli suurempi vyötärönympärys, korkeampi systolinen verenpaine ja paksumpi carotis-valtimon intima-media -kerros kuin tytöillä. Pojat liikkuivat tyttöjä enemmän ja viettivät enemmän aikaa näytön edessä. 17

Taulukko 2. Tyttöjen ja poikien perustiedot. tytöt tytöt (n=124) pojat pojat p-arvo (n=124) keskiarvo keskihajonta (n=139) keskiarvo (n=139) keskihajonta Ikä, vuotta 15,8 0,4 15,8 0,4 0,212 Pituus, cm 165,7 5,8 176,4 7,3 <0,001 Paino, kg 57,8 9,2 65,6 13,8 <0,001 Painoindeksi 21,1 3,1 21,0 3,8 0,909 BMI-SDS 1 0,1 0,9 0,1 1,1 0,195 Vyötärönympärys, cm 70,3 6,9 75,8 10,0 <0,001 Kehon rasvaprosentti 28,9 7,1 17,1 9,3 <0,001 kokonaisliikunta, min 2 120,9 69,5 171,0 125,9 <0,001 Ruutuaika, min 3 311,3 165,4 375,9 206,7 0,006 Systolinen verenpaine, mmhg Diastolinen verenpaine, mmhg Carotis-valtimon intima median paksuus, mm Carotis-valtimon distensibiliteetti, (% / 10 mmhg) 4 110,4 9,2 115,4 10,9 <0,001 66,8 9,9 67,9 9,6 0,406 0,4 0,1 0,5 0,1 0,002 2,9 0,7 2,7 0,7 0,012 1 BMI-SDS kuvaa henkilön painoindeksin keskihajontapoikkeamaa referenssiryhmän mediaanista. 2 Kokonaisliikunnan arvot kuvaavat vuorokauden aikana kertyneitä liikuntaminuutteja. Liikuntaan on laskettu kuuluvaksi itse liikutut koulumatkat, välitunneilla suoritettu liikunta, koulun liikuntatunnit, urheiluseurassa ohjattu liikunta, urheilukilpailut sekä urheiluottelut, muu ohjattu liikunta ja omatoiminen liikunta. 3 Vuorokaudessa keskimäärin vietetty aika näytön (muun muassa televisio, puhelin, tabletti, tietokone) edessä. 4 Carotis-valtimon distensibiliteetin arvot kuvaavat kuinka paljon carotis-valtimon läpimitta muuttui prosentteina verenpaineen muuttuessa kymmenellä elohopeamillimetrillä (% / 10 mmhg). 18

6.2 Carotis-valtimon distensibiliteettiä selittävät tekijät Taulukosta 3 selviää, että tilastollisesti merkitsevästi carotis-valtimon distensibiliteettiin olivat yhteydessä paino, painoindeksi, BMI-SDS, vyötärönympärys, kehon rasvaprosentti, systolinen verenpaine ja diastolinen verenpaine, kun ikä ja sukupuoli oli vakioitu. Kaikki edellä mainitut tekijät olivat yhteydessä jäykempiin carotis-valtimoihin (β-arvot < 0,00). Tutkituista tekijöistä carotisvaltimon distensibiliteettiin oli vahvimmin yhteydessä systolinen verenpaine. Taulukko 3. Carotis-valtimon distensibiliteettiä selittävät tekijät. standardoitu β-arvo p-arvo Pituus 0,050 0,528 Paino 0,177 0,006 Painoindeksi 0,176 0,004 BMI-SDS 0,175 0,004 Vyötärönympärys 0,168 0,009 Kehon rasvaprosentti 0,149 0,046 Kokonaisliikunta 0,076 0,227 Ruutuaika 0,065 0,296 Systolinen verenpaine 0,249 <0,001 Diastolinen verenpaine 0,143 0,021 Taulukon 3 tuloksia varten on käytetty lineaarista regressioanalyysiä, kun sukupuoli ja ikä on vakioitu. 6.2.1 Carotis-valtimon distensibiliteettiä selittävät tekijät tytöillä ja pojilla Tutkimustuloksista käy ilmi, että carotis-valtimon pienempään distensibiliteettiin olivat tytöillä yhteydessä suurempi ruutuaika, korkeampi systolinen verenpaine sekä korkeampi diastolinen verenpaine (Taulukko 4). Pojilla pienempään distensibiliteetiin olivat yhteydessä korkeampi paino, suurempi painoindeksi, suurempi BMI-SDS tulos, suurempi vyötärönympärys, korkeampi systolinen verenpaine sekä korkeampi diastolinen verenpaine (Taulukko 5). 19

Taulukko 4. Carotis-valtimon distensibiliteettiä selittävät tekijät tytöillä. standardoitu β-arvo p-arvo Pituus 0,090 0,320 Paino 0,119 0,189 Painoindeksi 0,088 0,331 BMI-SDS 0,045 0,618 Vyötärönympärys 0,091 0,314 Kehon rasvaprosentti 0,143 0,114 Kokonaisliikunta 0,041 0,650 Ruutuaika 0,185 0,040 Systolinen verenpaine 0,425 <0,001 Diastolinen verenpaine 0,353 <0,001 Taulukon 4 tuloksia varten on käytetty lineaarista regressioanalyysiä, kun ikä on vakioitu. Taulukko 5. Carotis-valtimon distensibiliteettiä selittävät tekijät pojilla. standardoitu β-arvo p-arvo Pituus 0,004 0,965 Paino 0,206 0,017 Painoindeksi 0,248 0,004 BMI-SDS 0,272 0,001 Vyötärönympärys 0,211 0,014 Kehon rasvaprosentti 0,111 0,194 Kokonaisliikunta 0,135 0,114 Ruutuaika 0,021 0,809 Systolinen verenpaine 0,400 <0,001 Diastolinen verenpaine 0,240 0,005 Taulukon 5 tuloksia varten on käytetty lineaarista regressioanalyysiä, kun ikä on vakioitu. 20

6.3 Carotis-valtimon paksuutta selittävät tekijät Taulukosta 6 selviää, että tilastollisesti merkitsevästi carotis-valtimon seinämän paksuuteen olivat yhteydessä paino, painoindeksi, BMI-SDS, vyötärönympärys, kehon rasvaprosentti sekä systolinen verenpaine. Tilastollisesti merkitsevistä tekijöistä kaikki lisäsivät carotis-valtimon seinämän paksuutta (β-arvot > 0,00). Tutkituista tekijöistä carotis-valtimon seinämän paksuuteen oli vahvimmin yhteydessä paino. Taulukko 6. Carotis-valtimon paksuutta selittävät tekijät. standardoitu β-arvo p-arvo Pituus 0,103 0,187 Paino 0,202 0,002 Painoindeksi 0,182 0,003 BMI-SDS 0,195 0,001 Vyötärönympärys 0,172 0,007 Kehon rasvaprosentti 0,184 0,013 Kokonaisliikunta 0,102 0,105 Ruutuaika 0,039 0,524 Systolinen verenpaine 0,148 0,017 Diastolinen verenpaine 0,052 0,404 Taulukon 6 tuloksia varten on käytetty lineaarista regressioanalyysiä, kun sukupuoli ja ikä on vakioitu. 6.3.1 Carotis-valtimon paksuutta selittävät tekijät tytöillä ja pojilla Taulukosta 7 käy ilmi, että tyttöjen suurempaan carotis-valtimon paksuuteen olivat yhteydessä suurempi pituus, korkeampi paino, suurempi BMI-SDS, suurempi vyötärönympärys, suurempi kehon rasvaprosentti sekä korkeampi systolinen verenpaine. Taulukosta 8 puolestaan käy ilmi, että poikien suurempaan carotis-valtimon paksuuteen olivat yhteydessä korkeampi paino, suurempi painoindeksi, suurempi BMI-SDS sekä korkeampi systolinen verenpaine. 21

Taulukko 7. Carotis-valtimon paksuutta selittävät tekijät tytöillä. standardoitu β-arvo p-arvo Pituus 0,201 0,025 Paino 0,251 0,005 Painoindeksi 0,176 0,051 BMI-SDS 0,197 0,029 Vyötärönympärys 0,185 0,040 Kehon rasvaprosentti 0,178 0,049 Kokonaisliikunta 0,044 0,632 Ruutuaika 0,135 0,135 Systolinen verenpaine 0,237 0,008 Diastolinen verenpaine 0,022 0,810 Taulukon 7 tuloksia varten on käytetty lineaarista regressioanalyysiä, kun ikä on vakioitu. Taulukko 8. Carotis-valtimon paksuutta selittävät tekijät pojilla. standardoitu β-arvo p-arvo Pituus 0,015 0,864 Paino 0,171 0,050 Painoindeksi 0,195 0,025 BMI-SDS 0,199 0,019 Vyötärönympärys 0,161 0,064 Kehon rasvaprosentti 0,140 0,103 Kokonaisliikunta 0,125 0,145 Ruutuaika 0,015 0,860 Systolinen verenpaine 0,180 0,036 Diastolinen verenpaine 0,016 0,851 Taulukon 8 tuloksia varten on käytetty lineaarista regressioanalyysiä, kun ikä on vakioitu. 22

7 POHDINTA 7.1 Tutkimusaiheen pohdinta Sydän- ja verisuonitautien määrä on vähentynyt Suomessa lääketieteellisen diagnostiikan, hoidon ja osaamisen sekä väestön näille sairauksille altistavien epäterveellisten elintapojen kohenemisen myötä. Myös kuolleisuus näihin sairauksiin on laskenut hoitojen kehittyessä. Suomessa nämä kansansairaudeksi laskettavat tautitilat aiheuttavat kuitenkin yhä edelleen merkittävän rasitteen niin kansanterveydelle kuin kansantaloudellekin. Ikääntyvän väestörakenteen myötä sydän- ja verisuonisairauksien ilmaantuvuuden on kuitenkin ennustettu lisääntyvän tulevaisuudessa (38). Merkittävään rasitteeseen on todennäköisesti myös osasyynä länsimainen kulttuuri, jossa runsasenergisen ravinnon saanti on erityisen helppoa. Länsimaissa myös monissa elintarvikkeissa on runsaasti sokeria ja tyydyttyneitä rasvoja, jolloin ruokavalio saattaa hyvin huomaamatta lisätä sydänja verisuonitautien riskiä (39). Epäterveellisen ruokavalion lisäksi myös liian vähäinen liikunta nostaa sairastumisen riskiä (40). Kansanterveyden ja -talouden kannalta olisi huomattavan tärkeää ennaltaehkäistä näiden sairauksien yksittäisiä riskitekijöitä ja puuttua näiden sairauksien kehittymiseen jo mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Diagnostiikan avulla sairaustapauksien määrää saadaan laskettua ja näin ollen parannettua potilaiden elämänlaatua sekä säästettyä hoitokuluja. Sydän- ja verisuonitaudit kehittyvät pitkän ajan kuluessa ja niiden kehittymiseen vaikuttavat niin geenit kuin elämäntavatkin. Pitkän muodostumisensa vuoksi nuorilla ei tavata juurikaan sydän- ja verisuonitauteja. Edellä mainittuja sairauksia on tutkittu runsaasti aikuisilla, sillä kyseisessä ikäryhmässä edellä mainitut taudit useimmiten esiintyvät. Aihetta olisi kuitenkin tärkeää tutkia enemmän myös nuorilla, sillä tautien kehittyminen saattaa usein alkaa jo nuorella iällä. Carotisvaltimon paksuuntuminen ja jäykistyminen toimii myös nuorilla verenkiertoelimistön kunnon indikaattorina (32). Näin ollen tutkimalla nuorten carotis-valtimoiden paksuuntumiseen ja jäykistymiseen vaikuttavia tekijöitä voidaan saada lisää selvyyttä sydän- ja verisuonitautien patogeneesistä ja siihen vaikuttavista tekijöistä. Tässä opinnäytetyössä tutkittiin pituuden, painon, kehonkoostumuksen, fyysisen aktiivisuuden, passiivisen ajanvieton ja verenpaineen yhteyksiä carotis-valtimon paksuuntumiseen ja jäykistymiseen. Edellä mainittujen muuttujien lisäksi carotis-valtimon rakenteeseen ja toimintaan voi vaikuttaa muun muassa ruokavalio, perimä sekä elinolot. Edellä mainitut tekijät voivat toimia tässä tutkimuksessa sekoittavina tekijöinä. Muun muassa tiettyjen inhaloitujen kemikaalien on osoitettu 23

olevan yhteydessä paksuuntuneisiin carotis-valtimoihin nuorilla (41). Kyseisten tekijöiden yhteyksien tutkiminen carotis-valtimoiden kuntoon ja toimintaan olisi erittäin tärkeää nuorilla, jotta verenkiertoelimistöön vaikuttavista tekijöistä saataisiin kattavampi kokonaiskuva. 7.2 Tutkimusmenetelmien pohdinta Tässä opinnäytetyössä tutkimusaineisto koostui 263:sta tutkittavasta nuoresta. Tutkimuksen tuloksia voidaan pitää otoksen kannalta luotettavina tutkimuspopulaation ollessa näin kattava. Kokenut tutkimushoitaja mittasi tutkittavilta nuorilta carotis-valtimon paksuuden ja distensibiliteetin ultraäänen avulla. Tutkimuksessa mitattiin myös nuorten pituus, paino, painoindeksi, vyötärönympärys, kehon rasvaprosentti sekä systolinen ja diastolinen verenpaine. Lisäksi kyselylomakkeella mitattiin tutkittavien kokonaisliikunnan ja ruutuajan määrä viikossa. Carotisvaltimon paksuus mitattiin 0,1 millimetrin tarkkuudella koulutetun henkilökunnan toimesta, joten mittaustuloksia voidaan pitää luotettavana. Distensibiliteetin laskemiseen käytettiin ultraäänikuvista saatuja tutkimustuloksia, joten myös carotis-valtimon distensibiliteetin arvoja voidaan pitää luotettavina. Antropometriset tutkimukset toteutettiin yleisesti käytettyjen standardien mukaan niin ikään myös ammattitaitoisen henkilökunnan toimesta. Näin ollen myös antropometrisia tuloksia voidaan pitää luotettavana. Verenpaineen mittaamiseen käytettiin luotettavaa manuaalista verenpainemittaria ja mittaukset suoritettiin yleisesti käytettyjen standardien mukaan luotettavien tutkimustuloksien varmistamiseksi. Kokonaisliikunnan ja ruutuajan mittaamiseen käytettiin kyselylomakkeita, jotka tutkittavat saivat omatoimisesti täyttää ilman valvontaa. Näin ollen on olemassa riski, että tutkittavat ovat saattaneet antaa totuudesta poikkeavia vastauksia kyselylomakkeelle. On kuitenkin merkittävää huomata, että tutkittavat eivät olisi hyötyneet totuudesta poikkeavien vastauksien antamisesta. Lisäksi on huomioitava, että tutkittavat ovat saattaneet unohtaa merkitä joitakin liikkumiseen tai ruutuaikaan liittyviä tuloksia kyselylomakkeelle. Lasten liikunta ja ravitsemus -tutkimuksen lähtötilanteessa liikuntalomakkeella mitattu kokonaisliikuntamäärä korreloi kohtuullisen hyvin (r = 0.37, p = 0.033) objektiivisesti mitattuun kokonaisliikuntamäärään tutkittavilla (37). Kuitenkin tätä tutkimusta tehtäessä 8 vuoden seurantatutkimuksen osalta objektiivisesti mitatun liikunnan data oli vielä käsittelyvaiheessa. Näin ollen tässä tutkimuksessa ei pystytty suorittamaan samaa analyysiä 8 vuoden mittauspisteen osalta. Tutkimuksessa esiintyvän artefaktan riski on siis olemassa, mutta sitä voidaan pitää vähäpätöisenä oletettaessa, että tutkittavat pyrkivät antamaan mahdollisimman totuudenmukaisia vastauksia tutkimuksessa esitettyihin kysymyksiin. 24

Tutkimuksessa tulee ottaa huomioon myös mittausvirheiden mahdollisuudet. Antropometrisia mittauksia suoritti useampi tutkimushoitaja. Näin ollen eri mittaajien välillä voi olla eroja joissain mittaustuloksissa. 7.3 Tutkimusasetelman pohdinta Tutkimus toteutettiin poikkileikkausasetelmana. Poikkileikkausasetelman johdosta tutkimuksella ei luonnollisesti voida osoittaa syy-seuraussuhteita. Tutkimus kykenee siis vain osoittamaan yhteyksiä tutkittujen muuttujien välillä. 7.4 Tulosten pohdinta Tässä työssä perehdyttiin tutkimaan carotis-valtimon paksuuntumiseen ja jäykistymiseen vaikuttavia tekijöitä 263 itäsuomalaista nuorta kattavan tutkimuspopulaation avulla. Ensimmäisessä aineistoanalyysissä tutkittiin sukupuolten eroavaisuuksia tutkittavien muuttujien suhteen. Myöhemmissä aineistoanalyyseissä tutkittiin puolestaan tutkittavien muuttujien vaikutuksia carotisvaltimoon niin sukupuolesta riippuen kuin myös riippumatta. Tutkimuspopulaation eroavaisuuksien jälkeen tutkittiin carotis-valtimon distensibiliteettiin vaikuttavia tekijöitä. Analyyseissä huomattiin, että tyttöjen ja poikien carotis-valtimon jäykkyyteen vaikuttavat tekijät erosivat osittain toisistaan. Tyttöjen carotis-valtimon distensibiliteettiä laski ruutuaika sekä diastolinen että systolinen verenpaine. Pojilla puolestaan carotis-valtimoa distensibiliteettiä laski paino, painoindeksi, kohonnut BMI-SDS, vyötärönympärys sekä diastolinen että systolinen verenpaine. Näin ollen vain diastolinen ja systolinen verenpaine alensi molemmilla sukupuolilla carotis-valtimon distensibiliteettiä. Carotis-valtimon paksuuteen vaikuttivat osittain eri tekijät tytöillä ja pojilla. Tytöillä carotis-valtimon paksuutta lisäsi pituus, paino, kohonnut BMI-SDS, vyötärönympärys, rasvaprosentti sekä systolinen verenpaine. Pojilla puolestaan carotis-valtimon paksuutta lisäsi paino, painoindeksi, kohonnut BMI-SDS sekä systolinen verenpaine. Tytöillä vain systolinen verenpaine jäykisti carotis-valtimoa sekä kasvatti tämän paksuutta, kun taas pojilla systolisen verenpaineen lisäksi myös paino ja painoindeksi sekä BMI-SDS vaikutti edellä kuvatulla tavalla. Lisäksi tuloksista huomataan, että systolinen verenpaine lisäsi carotis-valtimon paksuutta ja myös vähensi distensibiliteettiä sekä tytöillä että pojilla. Tutkimustuloksista huomataan, että painolla oli merkittävä positiivinen yhteys tyttöjen ja poikien carotis-valtimon paksuuntumiseen sekä poikien carotis-valtimon jäykistymiseen. Tätä havaintoa 25

tukevat myös aiemmat tutkimustulokset aiheesta (26). Korkean verenpaineen tiedetään myös lisäävän riskiä sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin etenkin aikuisiällä (42). Nuorilla tätä yhteyttä ei ole vielä kattavasti tutkittu. Tämä tutkimus viittaa siihen, että korkealla verenpaineella olisi haitallisia vaikutuksia verenkiertoelimistön kuntoon jo nuorella iällä. Tässä tutkimuksessa ei havaittu tilastollisesti merkittävää yhteyttä liikunnan ja carotis-valtimon paksuuntumisen välillä eikä myöskään liikunnan ja carotis-valtimon distensibiliteetin välillä. Kyseinen tutkimushavainto poikkeaa aiemmista tutkimustuloksista (24, 25). Eroaviin tuloksiin voi olla syynä erilaiset liikuntamuodot, eroava liikunnan intensiteetti tai erot yhtäjaksoisten liikuntasuoritusten kestossa. Näin ollen se viittaakin, että liikunnan vaikutuksia nuorten verenkiertoelimistön kuntoon tulee vielä tutkia lisää. Erityisesti eri liikuntamuotojen mahdollisia hyötyjä ja haittoja verenkiertoelimistön kuntoon tulisi tutkia tarkemmin. Lisäksi liikunnan eri intensiteettien vaikutuksia sydän- ja verenkiertoelimistön kuntoon olisi hyvä tutkia lisää. Tuloksista käy ilmi, että tyttöjen ja poikien carotis-valtimoon vaikuttavat osittain eri tekijät. Tyttöjen carotis-valtimon distensibiliteettiin eivät vaikuta paino, painoindeksi, BMI-SDS ja vyötärönympärys, kuten pojilla vaikuttivat. Distensibiliteettiin vaikuttavien tekijöiden erot voisivat selittyä tyttöjen maturaatiolla sekä erilaisella hormonitoiminnalla. Murrosiän alkaessa tytöillä munasarjat alkavat tuottamaan sekä estrogeenia että progesteronia. Estrogeenin ja progesteronin tuotannon myötä tyttöjen keho alkaa kehittymään naisille tyypilliseen suuntaan. Hormonitoiminnan muutosten myötä naisilla alkaa kerääntymään ihon alle rasvaa muun muassa lantion ja rintojen alueelle. Estrogeenin tiedetään osaltaan estävän sydän- ja verisuonitautien kehittymistä (43), joten todennäköisesti sillä on carotis-valtimon kuntoa parantavia vaikutuksia. Tyttöjen eroava hormonitoiminta ja etenkin estrogeeni voi olla osasyynä siihen miksi tässä tutkimuksessa tyttöjen carotis-valtimon distensibiliteettiin eivät vaikuttaneet samat tekijät kuin pojilla. Huomattavaa on myös, että tytöillä ruutuajalla näytti olevan yhteys carotis-valtimon jäykistymiseen. Tutkimus antaa siis viitettä, että tytöillä passiivinen ajanviete saattaa vähentää carotis-valtimon distensibiliteettiä ja näin ollen altistaa sydän- ja verisuonisairauksille. Carotis-valtimon paksuuteen vaikuttavat tekijät erosivat tyttöjen ja poikien välillä. Tutkimustuloksista kävi ilmi, että tytöillä useammat tekijät lisäsivät carotis-valtimon paksuutta kuin pojilla. Mielenkiintoinen tulos oli, että pojista poiketen tyttöjen carotis-valtimon paksuutta lisäsivät pituus, vyötärönympärys sekä rasvaprosentti. Päinvastoin kuin distensibiliteetin kohdalla, carotisvaltimon paksuutta lisäsikin tytöillä useammat tekijät kuin pojilla. Paino ja systolinen verenpaine olivat voimakkaimmin yhteydessä carotis-valtimon paksuuntumiseen tytöillä. Pojilla carotisvaltimoa paksuutta lisäsivät paino, painoindeksi, BMI-SDS sekä systolinen verenpaine, joista 26

painoindeksillä ei ollut vaikutusta tyttöjen carotis-valtimon paksuuteen. Eroihin voi olla syynä lukuisat tekijät kuten poikien ja tyttöjen eroavat kehonkoostumukset, poikkeava rasvaaineenvaihdunta tai erilaiset hormonitoiminnat sukupuolten välillä. Erityisen huomattavaa on, että systolisella verenpaineella oli hyvin vahva yhteys molemmilla sukupuolilla niin carotis-valtimon paksuuteen kuin distensibiliteettiinkin. Tutkimustulokset viittaavat, että korkea systolinen verenpaine vähentää carotis-valtimon joustavuutta ja lisää carotisvaltimon paksuutta. Näin ollen jo nuorella iällä korkea systolinen verenpaine todennäköisesti lisää riskiä sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin myöhemmällä iällä. Korkea verenpaine saa valtimoiden seinämissä aikaan muutoksia. Muutokset voivat olla valtimoiden fysiologisia vasteita paineen vaihteluille tai patologisia muutoksia valtimoiden rakenteessa. Valtimoiden jäykistyminen voi toimia suojaavana mekanismina korkeilta valtimon sisäisiltä paineilta ja näin ollen jäykistyminen suojaisi myös valtimoiden liialliselta venymiseltä. Pitkällä aikavälillä valtimoissa tapahtuisi todennäköisesti haurastumista, mikäli ne eivät jäykistyisi korkean verenpaineen seurauksesta. Valtimoiden haurastuminen voisi puolestaan johtaa vakaviin komplikaatioihin, mikäli ne repeytyisivät tai puhkeaisivat elintärkeillä alueilla, kuten aivoissa. Jäykistymisessä saattaa olla kyse siis elimistön suojareaktiosta korkeaa verenpainetta vastaan. Valtimoiden paksuuntuminen on mahdollisesti puolestaan patologinen tapahtuma, jonka korkea verenpaine saa pitkällä aikavälillä aikaan. Korkea verenpaine venyttää valtimoiden seinämiä ja aiheuttaa niissä näin ollen kroonista tulehdusta (11). Venyessään valtimoiden seinämissä alkaa tapahtumaan seinämämateriaalin uudelleenmuodostusta, jolloin valtimoiden intima-media paksuus kasvaa. Myös lipidimateriaalin päätyminen valtimoiden intima-kerroksen alle on todennäköisempää suuren paineen kohdistuessa valtimoihin. Lipidimateriaalin kerääntyminen intima-kerroksen alapuolelle on patologinen tapahtuma, joka myös osaltaan jäykistää valtimoita ja altistaa sydän- ja verisuonitaudeille. Valtimoiden jäykistymisessä saattaa olla kyse siis myös patologisesta tapahtumasta, joten on tärkeää, että carotis-valtimoiden jäykkyyttä ja paksuutta mitattaessa arvioidaan myös plakkien esiintyvyyttä. Näin saadaan ajankohtainen ja totuudenmukainen arvio tutkittavan verenkiertoelimistön kunnosta ja riskistä sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin. On myös tärkeää huomata, että kohonnut verenpaine on itseään voimistava tila. Kohonneen verenpaineen vaikutuksesta valtimoissa tapahtuu paksuuntumista ja jäykistymistä. Verisuonten paksuuntuessa ja jäykistyessä verenkiertoelimistön mukautuvuus sydämen minuuttitilavuuden muutoksiin vähenee. Mukautuvuuden vähetessä verenpaine kohoaa entisestään, joka taas altistaa osaltaan verisuonten jäykistymiselle ja paksuuntumiselle. Kohonnut verenpaine voi myös pitkälle 27

edetessään aiheuttaa vaurioita kohde-elimissä, kuten munuaisissa ja silmissä (44) (45). Näin ollen terveydenhuollossa tulisi kiinnittää erityistä huomiota kohonneen verenpaineen hoitoon, jotta voitaisiin ehkäistä verisuonten ja kohde-elinten vaurioitumista ja vähentää sydän- ja verisuonisairauksien ilmaantuvuutta. 7.5 Yhteenveto Yhteenvetona voidaan todeta, että pojilla oli paksummat carotis-valtimot kuin tytöillä. Tytöillä taas oli joustavammat carotis-valtimot kuin pojilla. Lisäksi voidaan todeta, että tytöillä ja pojilla verenkiertoelimistön kuntoon vaikuttavat osittain eri tekijät. Tutkimus osoittaa myös, että nuoresta iästä huolimatta lapsilla ja nuorilla tapahtuu verisuonissa muutoksia, jotka voivat altistaa myöhemmällä iällä sydän- ja verisuonisairauksille. Sukupuolten välisistä eroista huolimatta sekä tytöillä että pojilla systolisella verenpaineella oli voimakas yhteys carotis-valtimon paksuuntumiseen ja jäykistymiseen. Tutkimus antaa perusteluita tutkia jatkossa muun muassa lasten ja nuorten korkean verenpaineen vaikutuksia myöhemmän iän sydän- ja verisuonitautien sairastuvuuteen. Lisäksi carotis-valtimoiden paksuuteen ja distensibiliteettiin yhteydessä olevien tekijöiden vaikutusmekanismien tarkastelu vaatii vielä lisää tutkimuksia. 8 LÄHDELUETTELO 1. Sydän- ja verisuonitaudit - Kansantaudit - THL [Internet]. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. [cited 2019 Jan 22]. Available from: http://thl.fi/fi/web/kansantaudit/sydan-ja-verisuonitaudit 2. Sehmbi H, Perlas A. Basics of Ultrasound Imaging. In: Jankovic D, Peng P, editors. Regional Nerve Blocks in Anesthesia and Pain Therapy: Traditional and Ultrasound-Guided Techniques [Internet]. Cham: Springer International Publishing; 2015. p. 27 56. Available from: https://doi.org/10.1007/978-3-319-05131-4_3 3. Duodecim-lehti [Internet]. [cited 2019 Jan 29]. Available from: https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2013/6/duo10887 4. Aggoun Y, Szezepanski I, Bonnet D. Noninvasive Assessment of Arterial Stiffness and Risk of Atherosclerotic Events in Children. Pediatr Res. 2005 Aug;58(2):173. 28

5. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med. 1998 Jun 4;338(23):1650 6. 6. Ayer J, Charakida M, Deanfield JE, Celermajer DS. Lifetime risk: childhood obesity and cardiovascular risk. Eur Heart J. 2015 Jun 7;36(22):1371 6. 7. pubmeddev, al NJ et. Prevalence of elevated blood pressure in children and adolescents in Africa: a systematic review and meta-analysis. - PubMed - NCBI [Internet]. [cited 2019 Aug 2]. Available from: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.uef.fi:2443/pubmed/29253478 8. von Arx T, Tamura K, Yukiya O, Lozanoff S. The Face A Vascular Perspective. A literature review. Swiss Dent J. 2018 14;128(5):382 92. 9. Gray s Anatomy for Students [Internet]. [cited 2019 Jul 1]. Available from: https://studentconsult.inkling.com/read/gray-anatomy-students-drake-vogl-mitchell-2nd/graysanatomy-for-students/title-page 10. File:External carotid a.gif - Wikimedia Commons [Internet]. [cited 2019 Aug 28]. Available from: https://commons.wikimedia.org/wiki/file:external_carotid_a.gif 11. Structure & Function of Blood Vessels Robbins Basic Pathology [Internet]. [cited 2019 Jul 1]. Available from: https://studentconsult.inkling.com/read/kumar-robbins-basic-pathology- 10e/chapter-10/structure-and-function-of-blood 12. File:Artery.svg - Wikimedia Commons [Internet]. [cited 2019 Aug 28]. Available from: https://commons.wikimedia.org/wiki/file:artery.svg 13. Ku DN, Giddens DP, Zarins CK, Glagov S. Pulsatile flow and atherosclerosis in the human carotid bifurcation. Positive correlation between plaque location and low oscillating shear stress. Arterioscler Dallas Tex. 1985 Jun;5(3):293 302. 14. Lazaros G, Oikonomou E, Vogiatzi G, Christoforatou E, Tsalamandris S, Goliopoulou A, et al. The impact of sedentary behavior patterns on carotid atherosclerotic burden: Implications from the Corinthia epidemiological study. Atherosclerosis. 2019 Mar 1;282:154 61. 29

15. Boss HM, Graaf Y van der, Visseren FLJ, Berg Vos RMV den, Bots ML, Borst GJ de, et al. Physical Activity and Characteristics of the Carotid Artery Wall in High Risk Patients The SMART (Second Manifestations of Arterial Disease) Study. J Am Heart Assoc Cardiovasc Cerebrovasc Dis [Internet]. 2017 Jul [cited 2019 Aug 25];6(7). Available from: https://www-ncbinlm-nih-gov.ezproxy.uef.fi:2443/pmc/articles/pmc5586269/ 16. Sala-Vila A, Romero-Mamani E-S, Gilabert R, Núñez I, de la Torre R, Corella D, et al. Changes in ultrasound-assessed carotid intima-media thickness and plaque with a Mediterranean diet: a substudy of the PREDIMED trial. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014 Feb;34(2):439 45. 17. Naqvi TZ, Lee M-S. Carotid intima-media thickness and plaque in cardiovascular risk assessment. JACC Cardiovasc Imaging. 2014 Oct;7(10):1025 38. 18. Salonen JT, Salonen R. Ultrasonographically assessed carotid morphology and the risk of coronary heart disease. Arterioscler Thromb J Vasc Biol. 1991 Oct;11(5):1245 9. 19. Palombo C, Kozakova M. Arterial stiffness, atherosclerosis and cardiovascular risk: Pathophysiologic mechanisms and emerging clinical indications. Vascul Pharmacol. 2016 Feb;77:1 7. 20. Pignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation. 1986 Dec 1;74(6):1399 406. 21. Polak JF, O Leary DH. Carotid Intima-Media Thickness as Surrogate for and Predictor of CVD. Glob Heart. 2016 Sep 1;11(3):295-312.e3. 22. Korte CL de, Fekkes S, Nederveen AJ, Manniesing R, Hansen HRHG. Review: Mechanical Characterization of Carotid Arteries and Atherosclerotic Plaques. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control. 2016 Oct;63(10):1613 23. 23. Raitakari OT, Juonala M, Kähönen M, Taittonen L, Laitinen T, Mäki-Torkko N, et al. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA. 2003 Nov 5;290(17):2277 83. 30

24. Farpour-Lambert NJ, Aggoun Y, Marchand LM, Martin XE, Herrmann FR, Beghetti M. Physical activity reduces systemic blood pressure and improves early markers of atherosclerosis in pre-pubertal obese children. J Am Coll Cardiol. 2009 Dec 15;54(25):2396 406. 25. Doyon A, Kracht D, Bayazit AK, Deveci M, Duzova A, Krmar RT, et al. Carotid artery intima-media thickness and distensibility in children and adolescents: reference values and role of body dimensions. Hypertens Dallas Tex 1979. 2013 Sep;62(3):550 6. 26. Iannuzzi A, Licenziati MR, Acampora C, Salvatore V, Auriemma L, Romano ML, et al. Increased Carotid Intima-Media Thickness and Stiffness in Obese Children. Diabetes Care. 2004 Oct 1;27(10):2506 8. 27. Aggoun Y, Farpour-Lambert NJ, Marchand LM, Golay E, Maggio ABR, Beghetti M. Impaired endothelial and smooth muscle functions and arterial stiffness appear before puberty in obese children and are associated with elevated ambulatory blood pressure. Eur Heart J. 2008 Mar 1;29(6):792 9. 28. Morrison KM, Dyal L, Conner W, Helden E, Newkirk L, Yusuf S, et al. Cardiovascular risk factors and non-invasive assessment of subclinical atherosclerosis in youth. Atherosclerosis. 2010 Feb 1;208(2):501 5. 29. Mikola H, Pahkala K, Rönnemaa T, Viikari JSA, Niinikoski H, Jokinen E, et al. Distensibility of the aorta and carotid artery and left ventricular mass from childhood to early adulthood. Hypertens Dallas Tex 1979. 2015 Jan;65(1):146 52. 30. Pälve KS, Pahkala K, Magnussen CG, Koivistoinen T, Juonala M, Kähönen M, et al. Association of physical activity in childhood and early adulthood with carotid artery elasticity 21 years later: the cardiovascular risk in Young Finns Study. J Am Heart Assoc. 2014 Apr 22;3(2):e000594. 31. Calabrò MP, Carerj S, Russo MS, Luca FLD, Onofrio MTN, Antonini-Canterin F, et al. Carotid artery intima-media thickness and stiffness index β changes in normal children: role of age, height and sex. J Cardiovasc Med Hagerstown Md. 2017 Jan;18(1):19 27. 31

32. Urbina Elaine M., Williams Richard V., Alpert Bruce S., Collins Ronnie T., Daniels Stephen R., Hayman Laura, et al. Noninvasive Assessment of Subclinical Atherosclerosis in Children and Adolescents. Hypertension. 2009 Nov 1;54(5):919 50. 33. Cote AT, Harris KC, Panagiotopoulos C, Sandor GGS, Devlin AM. Childhood obesity and cardiovascular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 8;62(15):1309 19. 34. Pakarinen E. ALAKOULUIKÄISTEN LASTEN AKTIIVISUUDEN JA PASSIIVISUUDEN EROT SUKUPUOLEN SEKÄ KEHON RASVAMÄÄRÄN MUKAAN - PDF [Internet]. [cited 2019 Jan 29]. Available from: http://epublications.uef.fi/pub/urn_nbn_fi_uef- 20150824/urn_nbn_fi_uef-20150824.pdf 35. Saari A, Sankilampi U, Hannila M-L, Kiviniemi V, Kesseli K, Dunkel L. New Finnish growth references for children and adolescents aged 0 to 20 years: Length/height-for-age, weight-forlength/height, and body mass index-for-age. Ann Med. 2011 May;43(3):235 48. 36. Eloranta A-M, Lindi V, Schwab U, Tompuri T, Kiiskinen S, Lakka H-M, et al. Dietary factors associated with overweight and body adiposity in Finnish children aged 6 8 years: the PANIC Study. Int J Obes. 2012 Jun 5;36:950 5. 37. Väistö J, Eloranta A-M, Viitasalo A, Tompuri T, Lintu N, Karjalainen P, et al. Physical activity and sedentary behaviour in relation to cardiometabolic risk in children: cross-sectional findings from the Physical Activity and Nutrition in Children (PANIC) Study. Int J Behav Nutr Phys Act. 2014 Apr 26;11:55. 38. Sydän- ja verisuonitautien yleisyys - Kansantaudit - THL [Internet]. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. [cited 2019 Jul 31]. Available from: http://thl.fi/fi/web/kansantaudit/sydan-javerisuonitaudit/sydan-ja-verisuonitautien-yleisyys 39. Mozaffarian Dariush. Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes, and Obesity. Circulation. 2016 Jan 12;133(2):187 225. 40. Lavie Carl J., Ozemek Cemal, Carbone Salvatore, Katzmarzyk Peter T., Blair Steven N. Sedentary Behavior, Exercise, and Cardiovascular Health. Circ Res. 2019 Mar 1;124(5):799 815. 32

41. Lin C-Y, Chen P-C, Lo S-C, Torng P-L, Sung F-C, Su T-C. The association of carotid intima-media thickness with serum Level of perfluorinated chemicals and endothelium-platelet microparticles in adolescents and young adults. Environ Int. 2016 Sep 1;94:292 9. 42. Battistoni A, Canichella F, Pignatelli G, Ferrucci A, Tocci G, Volpe M. Hypertension in Young People: Epidemiology, Diagnostic Assessment and Therapeutic Approach. High Blood Press Cardiovasc Prev Off J Ital Soc Hypertens. 2015 Dec;22(4):381 8. 43. Iorga A, Cunningham CM, Moazeni S, Ruffenach G, Umar S, Eghbali M. The protective role of estrogen and estrogen receptors in cardiovascular disease and the controversial use of estrogen therapy. Biol Sex Differ. 2017 Dec;8(1):1 16. 44. Mennuni S, Rubattu S, Pierelli G, Tocci G, Fofi C, Volpe M. Hypertension and kidneys: unraveling complex molecular mechanisms underlying hypertensive renal damage. J Hum Hypertens. 2014 Feb;28(2):74 9. 45. Fraser-Bell S, Symes R, Vaze A. Hypertensive eye disease: a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2017 Jan;45(1):45 53. 33

9 LIITTEET Liite 1. Liikuntakyselylomake NUOREN LIIKUNTA JA MUUT HARRASTUKSET Nimi Täyttöpäivämäärä / 20 Tutkimusnumero (tutkija täyttää) Tutkimuskäynti (tutkija täyttää) 1. Kuinka pitkä koulumatkasi on yhteen suuntaan? Jos menet kouluun kahdesta osoitteesta, ilmoita koulumatkasi pituus molemmista osoitteista. Ensimmäinen osoite: kilometriä metriä Toinen osoite: kilometriä metriä 2. Miten olet kulkenut koulumatkasi viimeisen vuoden aikana? Merkitse kunkin kulkutavan osalta kuukaudet lukuvuodessa (voit halutessasi merkitä ne viikon eli 0,25 kuukauden tarkkuudella) sekä keskimääräiset kerrat yhteen suuntaan viikossa (yhteensä 10 kertaa) ja minuutit yhteen suuntaan. Jos et ole kulkenut koulumatkaasi jollain kulkutavoista, merkitse kyseisen kulkutavan kohdalle 0 kohtaan Kuukautta vuodessa ja jätä muut kohdat tyhjiksi. Kulkutapa Kuukautta vuodessa Kertaa yhteen suuntaan viikossa Minuuttia yhteen suuntaan Kävellen Pyörällä Juosten Rullaluistellen Skeittilaudalla Potkulaudalla Henkilöautolla Mopolla, skootterilla tai moottoripyörällä Linja-autolla Muu kulkutapa, mikä? 3. Kuinka monta välituntia keskimäärin yhtenä koulupäivänä olet viettänyt liikkuen viimeisen vuoden aikana? 1 En yhtään välituntia 2 1 välitunnin 3 2 välituntia 4 3 välituntia 34