77 Asianro HUS/1110/2019 Raaseporin sairaalan sairaanhoidollinen työnjako Selostus HUSin hallitus käsitteli 25.3.2019 30 Hyvinkään, Lohjan, Porvoon ja Länsi- Uudenmaan sairaanhoitoalueiden toiminnallista profiilia. Hallitus palautti asian tuolloin valmisteluun niin, että asia palaa uuteen käsittelyyn viimeistään 17.6.2019, ja edellytti jatkovalmistelussa kiinnitettävän huomioita ainakin seuraaviin kysymyksiin: suunnitelma Raaseporin sairaalan tilanteen selvittämisestä aikatauluineen ja tavoitteineen sekä lähetekeskusten käytön tehostaminen toimenpidesuunnitelmineen. Raaseporin sairaalan nykytilanne Raaseporin sairaalan sairaanhoidollinen toiminta on viime vuosien kuluessa muuttunut useasta syystä. Näitä ovat esim. lääketieteen kehitys, avohoitopainotteisuuden lisääntyminen, henkilöstön osaamisvaatimusten kasvu, hoidon kustannusten kasvu, tukipalveluiden muutokset, potilaiden valinnat, väestön kehitys ja ikääntyminen sekä ennen kaikkea sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön muutokset (terveydenhuoltolaki, keskittämisasetus ja päivystysasetus). Edellä mainittujen syitten takia on ennen kaikkea Raaseporin sairaalan leikkaustoiminta valikoimaltaan merkittävästi kaventunut ja keventynyt sekä jonkin verran myös määrällisesti vähentynyt. Varsinkin operatiivisten ja päivystyspalveluiden tuottaminen Raaseporissa on osoittautunut vaikeaksi. Leikkauksia suoritettiin vuonna 2018 yhteensä 1609 (-2,4%). Hankalin ongelma on ollut ja on edelleen lääkärien rekrytointi huolimatta korotetuista erillis- ja päivystyskorvauksista. Operatiivisen toiminnan ylläpito mallilla, jossa sekä kirurgit, että potilaat tuodaan muiden sairaaloiden alueelta, on yhä vaikeampaa eikä toteudu käytännössä riittävällä tasolla. Poikkeuksellisen vaikeaa on ollut turvata anestesialääkäripalvelut, jotka ovat edellytyksenä nukutuksessa tehtäville leikkauksille, toimenpiteille ja yhteispäivystykselle. Sairaalapäivystyksen toteuttaminen puolestaan pohjautuu hyvin pieneen ja haavoittuvaan kaikkien eri erikoisalojen erikoistuvien lääkärien joukkoon sekä joidenkin erikoislääkäreiden panokseen. Kyseiset lääkärit päivystävät yhteispäivystyksessä riippumatta siitä, minkä erikoisalan palveluksessa he päätoimessaan toimivat, mikä tuo mukaan laadullisen riskin. Yleislääketieteen päivystysvuorot on keskitetty vain viikonloppuihin, ja niistä vastaa pääasiassa ulkopuolisten lääkäreiden rinki. Rekrytointivaikeuksien takia on päivystyskorvaukset nostettu erillissopimuksella korkeammalle kuin missään muussa HUSin yhteispäivystyksessä. Päivystyksen poikkeustilanteita koskeva toimintaohje on annettu HUS tasoisena 14.6.2019. Erityisen haastavaksi on täten muodostunut päivystysasetuksen vaatimukset täyttävän päivystyspisteen ylläpito. Tilanne on ajautunut niin vaikeaksi, että on muodostunut todellinen riski joutua luopumaan yöpäivystyksestä, koska se ei enää täytä päivystysasetuksen vaatimuksia ns. yhteispäivystyksen laadusta ja valmiudesta. Toisaalta todellinen tarve erikoissairaanhoitotasoiselle yöpäivystykselle on numeraalisesti hyvin vähäinen (keskimäärin 3 4 potilasta klo 24-07 välisenä aikana, Taulukko 1). Päivystyksen potilaista ylivoimainen enemmistö tulee jo nyt aamu- ja päiväsaikaan myös vilkkaammalla kesäkaudella. Yöpäivystyksen puuttumista voidaan hoidollisesti turvata myös vahvistamalla
ensihoitoa esim. yhdellä lisäyksiköllä ja tai ensihoidon yksiköiden uudelleen sijoittelulla. Taulukko 1. Raaseporin sairaalan yhteispäivystyksen (kaikki potilaat) käyntimäärät tunneittain marraskuussa (hiljaisin kuukausi) ja heinäkuussa (vilkkain kuukausi) 2017-2018. Raaseporin sairaalan kannalta olisi siis elintärkeää löytää sairaalalle pitkällä tähtäimellä kestävä, alueen väestön tarpeet täyttävät ja käytännössä toteuttamiskelpoinen ja toimintavarma toiminnallinen profiili, joka on myös kustannuksiltaan hallittavissa. Toiminnan siirtäminen Hyksin vastuulle ei ole olennaisesti muuttanut palveluntuottamisen perusedellytyksiä Länsi-Uudenmaan alueella. Kestävän toimintamallin strateginen tausta ja tehdyt suunnitelmat Raaseporin sairaalan kestävää toimintamallia suunniteltaessa on huomioitava kansallisen tason tavoitteet (päivystys- ja keskittämisasetukset), soteuudistuksen suunta (siinä määrin kuin se on mahdollista tietää), HUS -tason suunnitelmat (strategiset tavoitteet), sekä alueelliset suunnitelmat (Raaseporin sairaalan visio vuosille 2018-2021 ja Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen terveydenhuollon järjestämissuunnitelma vuosille 2018-2021). Sote-uudistuksen osalta keskeinen uusi tekijä on, että pääkaupunkiseudun erillisratkaisun mahdollisuudet selvitetään syksyn 2019 aikana. Näin ollen on luontevaa selvittää Raaseporin sairaalan toimintamallia syksyn 2019 aikana, mutta päätöksenteko saattaa jäädä pk-seudun erillisratkaisun selviämisen jälkeiseen aikaan. HUS:n strategian päivistysprosessi on parhaillaan meneillään. HUS:n vuoden 2019 strategiset painopisteet 1-3 ovat erittäin olennaisia Raaseporin sairaalan kannalta: 1. Vaikuttavuus, asiakaslähtöisyys ja asiakaskokemus 2. Kilpailukyky 3. Perusterveydenhuoltoyhteistyö Samoin strategisiin painopisteisiin sisältyvät toiminnalliset palvelulupaukset ovat hyvin sopivia:
Lupaus potilaalle: Hoitomme on laadukasta, vaikuttavaa ja asiakaslähtöistä Lupaus omistajalle: Toimimme tehokkaasti ja kilpailukykyisesti osana potilaiden palveluketjuja Raaseporin sairaala on laatinut oman vision vuosille 2018 2021, jonka Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen lautakunta hyväksyi 15.6.2017 (Visio 4.0). Visiossa on pohdittu monipuolisesti sairaalan mahdollisia palveluita. Tiivistelmänomaisesti todetaan, että Raaseporin sairaalan tavoitteena on kaikista muutoksista huolimatta tarjota jatkossakin länsiuusmaalaisille, kesävieraille ja muille sairaalan valinneille korkealaatuista perustason erikoissairaanhoitoa. Lisäksi korostetaan yhteispäivystyksen merkitystä, vuodeosastotoimintojen (erikoissairaanhoidon paikkojen ylikäyttö mainitaan) yhdistämistä, ensihoidon korkeita kustannuksia, vähentyneitä leikkausmääriä ja kapasiteetin vajaakäyttöä. Ongelmat on siis tiedostettu, mutta keinovalikoima on vanha. Länsi-uudenmaan kuntien terveydenhuollon järjestämissuunnitelma on myös laadittu vuosille 2018-2021 (kts. https://www.hus.fi/ammattilaiselle/husperusterveydenhuollonyksikko/documents/järjestämissuunnitelmat%202018/länsiuudenmaankuntien%20järjestämissuunnitelma.pdf) Järjestämissuunnitelmassa todetaan mm. alueellisen kuntoutusyksikön puute ja tarve, sekä ehdotetaan että Kuntoutusyksikön suunnittelu pitäisi aloittaa välittömästi. Lisäksi järjestämissuunnitelmassa esitetään, että alueen vuodeosastokapasiteetista tulisi tehdä erillinen selvitys. Tavoitteena tulisi olla, että vuodeosastot muodostaisivat yhteisen kokonaisuuden tulevassa soterakenteessa. Tämä asia on todettu Raaseporin sairaalan visiossa niin, että ehdotetaan että sairaala voisi ottaa sote-uudistuksen osana tuotantovastuulleen ainakin Raaseporin kaupungin sairaalan kiinteistössä sijaitsevat tkvuodeosastot. Sairaalan palvelutarjonnan määrittäminen asiakaslähtöisesti Raaseporin sairaalan toimintaprofiilia on tähän asti pohdittu paljolti organisaatiolähtöisesti. Tavoitteena on ollut korvata päivystys- ja keskittämisasetuksen vaikutuksesta muualle siirtyneitä operatiivisia palveluita uusilla operatiivisilla ja toisenlaisilla palveluilla. Tavoitteena on ollut mm. Raaseporin sairaalassa olevien leikkaussalitilojen tehokas hyödyntäminen. Toisaalta Hyksin toimialueet, jotka vastaavat nykyisin Raaseporin sairaalan toiminnoista joutuvat miettimään toimintoja koko toimialueen tehokkaan toiminnan näkökulmasta. Johtajaylilääkäri on käynnistänyt lähipalveluiden määrittelyprojektin 15.3.2019. Väliraportissa todetaan, että erikoisalat, joille on eniten tarvetta yhteistyölle sisätautien suppeista erikoisaloista ovat kardiologia, reumatologia, hematologia, nefrologia ja endokrinologia. Lisäksi projektissa selvitetään toimintatietoanalyysin ja kohdehaastatteluiden avulla, millaisia eri yhteistyömahdollisuuksia Hyksillä ja sairaanhoitoalueilla on näiden palvelujen järjestämiseksi ja kehittämiseksi. Projektissa tehdään myös ns. geospatiaalinen analyysi. Projekti valmistuu syksyllä 2019. HUS Lähetekeskusten kehittämistyöryhmä ehdottaa hoidon yhdenvertaisuuden lisäämiseksi kaikille keskuksille automaation ja robotiikan yhtenäistä toimintamallia sekä potilaan valinnan mahdollisuutta nopeimman hoitoonpääsyn,
lähimmän hoitopaikan tai vapaavalintaisen hoitopaikan välillä. Tämä edellyttää potilaan asuinpaikan (postinumeron) tunnistusta, hoidon odotusaikojen lähes reaaliaikaista mittausta ja potilaan informointia. Lähetekeskusten toimintaa ja lähetteiden ohjausta eri toimintayksiköihin on mahdollista ohjata keskitetysti. Tulevaisuudessa lähetekeskukset laajenevat mahdollisesti ERVAtasoisiksi. Jotta Raaseporin sairaalan toimintaprofiili olisi pitkällä tähtäimellä kestävä, sen tulisi terveen kustannusrakenteen lisäksi tuottaa aitoa lisäarvoa alueen asukkaille. Toisin sanoen sillä, että palvelut tuotetaan Raaseporissa lähipalveluina tulisi olla asiakkaan näkökulmasta enemmän arvoa kuin keskitetysti tuotetuilla palvelulla. Tällöin tarkastelukulma kääntyy HUS strategian mukaisesti asiakaslähtöiseksi: ensisijaista on selvittää, minkälaisista lähipalveluista alueen asukkaat hyötyvät. Lisäarvoa lähipalvelusta voi syntyä ainakin seuraavilla mekanismeilla: Matkat keskitettyihin palveluihin muodostuvat kasvavaksi rasitukseksi erityisesti palveluissa joita potilas tarvitsee useasti, tai potilasryhmille jotka tarvitsevat paljon palveluita. Lisäksi joidenkin potilasryhmien itsenäinen liikkuminen on vaivalloisempaa kuin toisten, jolloin voidaan esimerkiksi tarvita saattajaa, mikä lisää matka-aikojen haittaa. Kotiin vietävien palveluiden kehittäminen on usein luontevinta tehdä paikallisen terveyskeskuksen ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä. Kotiin vietäviä palveluita tarvitaan esimerkiksi kuntoutusvaiheessa siirryttäessä sairaalasta vähittäin kotiin, tai harkitessa osastohoidon korvaamista kotiin vietävillä palveluilla. Erikoissairaanhoidon lähipalvelut voivat olla tärkeitä paikallisten perustason palveluiden tukemisessa, esimerkiksi matalan kynnyksen konsultaatioiden ja koulutusten kautta. Raaseporin sairaalalla on tärkeä rooli HUS alueen ruotsinkielisten terveyspalveluiden tuottamisessa. Vastaavasti on arvioitava, minkä palveluiden osalta lähisairaala ei tuota potilaan tai asiakkaan kannalta lisäarvoa. Näitä ovat erityisesti palvelut Joita ihminen tarvitsee vain kerran tai harvoin, jolloin matka-aika ei muodostu suureksi ongelmaksi. Monimutkaiset ja vaikeat toimenpiteet, joissa keskittäminen parantaa laatua ja turvallisuutta Palvelut, joiden tuottaminen lähipalveluina lisää kohtuuttomasti kustannuksia esimerkiksi kalliin infrastruktuurin vuoksi Päivystys- ja ensihoitopalveluita arvioitaessa on panostus alueellisiin akuuttipalveluihin suhteutettava muuttuviin hoitokäytäntöihin. Useimmiten on potilasturvallisuuden kannalta kielteistä, mikäli vakavasti loukkaantunut potilas tuodaan ensin yhteen sairaalaan, mutta joudutaan sitten siirtämään toiseen. Tämän takia vakavasti sairaat potilaat pyritään ensisijaisesti kuljettamaan suoraan HUSin suurempiin sairaaloihin.
Länsi-Uudenmaan kuntien kustannukset ja palvelujärjestelmän taloudellinen kestävyys Länsi-Uudenmaan kuntien erikoissairaanhoidon asukaskohtaiset maksuosuudet ovat jo usean vuoden ajan olleet selvästi korkeammat (noin 20-40%) kuin HUS:ssa keskimäärin (Taulukko 2). Samoin sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannustaso on muita HUS:n jäsenkuntia korkeampi. Selviä eroja on esim. erikoissairaanhoidon poliklinikkojen ja vuodeosastojen on suurempaa muihin kuntiin verrattuna. Asiasta on tehty myös aiempia selvityksiä, joissa erilaisia on esitelty erilaisia vaihtoehtoja toiminnan muuttamiseksi ja kehittämiseksi (Resurssien optimaalinen käyttö Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen terveydenhuollossa, Urho-rukkanen työryhmän raportti, 25.4.2010; Länsi- Uudenmaan sairaalan suunnitelma 2012-2022, Mäkijärvi ym, 19.6.2012). Yhteisinä piirteinä näissä toimenpide-ehdotuksissa on palvelutarpeen turvaamisen (erityisesti erikoissairaanhoidon polikliiniset palvelut) lisäksi hoitoketjujen sujuvoittaminen, leikkaustoiminnan tiivistäminen ja päivystyksen keventäminen. Taulukko 2. HUS:n jäsenkuntien erikoissairaanhoidon asukaskohtaiset maksuosuudet vuonna 2018. Johtopäätöksinä kustannusrakenteen osalta voidaan todeta, että Länsi- Uudenmaan alueen palvelujärjestelmä on selkeästi erikoissairaanhoitopainotteisempi kuin muualla HUS alueella (Taulukko 3). Näin terveydenhuollon kokonaisuudesta on muodostunut kuntien kannalta perusteettoman kallis. Perusterveydenhuollon suhteellisen heikko rooli paitsi lisää erikoissairaanhoidon käyttöä ja kustannuksia, myös hankaloittaa pth-lähtöisten integroitujen palveluketjujen rakentamista. HUS:n tulee strategiansa mukaisesti syventää perusterveydenhuoltoyhteistyötä ja olla mukana toteuttamassa kustannustehokkaita palveluketjuja. Tämä ei kuitenkaan käytännössä onnistu niin, että erikoissairaanhoidossa hoidetaan asioita, jotka muualla hoidetaan perustasolla, koska kustannukset nousevat vääjäämättä korkeiksi. Väestön vanhetessa ja palvelutarpeen lisääntyessä erikoissairaanhoitopainotteinen järjestelmä tulee yhä kalliimmaksi. HUSin vastuulla on, että Länsi-Uudenmaan kuntien erikoissairaanhoidon kustannukset saadaan laskemaan HUS -alueen keskimääräiselle tasolle alueen ikärakenne huomioiden. Palvelutarjonnan asiakaslähtöisyys ja palvelujärjes-
telmän taloudellinen kestävyys ovat keskeisiä tavoitteita, kun Raaseporin sairaalan uutta toimintamallia lähdetään selvittämään yhdessä kuntien kanssa. Taulukko 3. Somaattisen erikoissairaanhoidon käynnit 1000 asukasta kohden HUS:n jäsenkunnissa. Länsi- Uudenmaan kuntien asukkailla on eniten käyntejä. Uuden toimintamalliselvityksen aikataulu Sote-uudistuksen tilanne on jälleen jossakin määrin auki, koska pääkaupunkiseudun erillisratkaisun mahdollisuutta selvitetään syksyn 2019 aikana. Tämä tuo luontevan aikaikkunan selvittää Raaseporin sairaalan toiminnallisen profiilin pitkän tähtäimen kestävyys syksyn 2019 aikana. Toimintaprofiilin määrittely on tarpeen tehdä yhdessä alueen kuntien ja Raaseporin sairaalan kanssa, HUS strategian periaatteita noudattaen. Yksi kestävän toimintaprofiilin määrittelyn lähtökohta on taloudellinen kestävyys, eli sen selvittäminen miten Raaseporin kuntien terveyspalveluiden kustannusvaikuttavuutta voidaan parantaa ja kustannustasoa laskea HUS tason keskiarvoa kohti. Huomioiden Länsi-Uudenmaan maantiede ja etäisyydet on selvää, että Raaseporissa tulee kyetä säilyttämään vahvat ja toimivat peruspalvelut. Tästä näkökulmasta on tärkeää analysoida, mitkä erikoissairaanhoidon palvelut ovat keskeisiä perustason toiminnan tukemisessa ja mitkä ovat osaltaan ylläpitämässä turhan erikoissairaanhoitopainotteista järjestelmää. Toinen toimintaprofiilin määrittämisen periaate on asiakaslähtöisyys eli sen määrittäminen, mitkä palvelut tuottavat asiakasnäkökulmasta lisäarvoa alueen asukkaille. Selvitystyön toteuttaminen käytännössä Kuten edellä on todettu, edellyttää Raaseporin sairaalan uuden profiilin muodostaminen alueen asiakastarpeiden tarkastelua asiakaslähtöisellä tavalla. Ensisijaista on selvittää, minkälaisista lähipalveluista alueen asukkaat hyötyvät. Tähän selvitystyöhön tarvitaan osallistujat sairaalan johdosta, kuntien sote-johdosta, Hyksin asianomaisilta toimialoilta ja yhtymähallinnosta. Johtajaylilääkäri pyytää edellä mainittuja tahoja nimeämään edustajansa työryhmään ja nimeää sille puheenjohtajan. Työryhmän tehtävänä on selvittää Raaseporin sairaalan uusi toimintamalli seuraavien periaatteiden mukaisesti.
Määritellään sellaiset lähipalvelut, jotka Raaseporissa tuotettuina tuottavat selkeää lisäarvoa potilaille ja alueen asukkaille Selvitetään vaihtoehdot, miten Raaseporin sairaala voisi parhaiten tukea alueen perusterveydenhuoltoa ja asiakaslähtöisten palvelukokonaisuuksien kehittämistä Analysoidaan Länsi-Uudenmaan alueen kuntien erikoissairaanhoidon kustannusajurit ja laatia esitys siitä, miten alueen kustannuksia voidaan laskea tavoitteena HUS tason keskimääräiselle tasolle. Työryhmä laatii lisäksi uuden toimintamallin toteutussuunnitelman aikatauluineen ja kielellisellä vaikutusarvioinnilla. Työryhmän tulee saada työnsä valmiiksi vuoden 2019 loppuun mennessä. Työryhmän työtä ohjaamaan esitetään nimettäväksi poliittinen ohjausryhmä, jossa on edustajat alueen kunnista / kaupungeista (yhteensä kolme), edustaja sairaanhoitoalueen lautakunnasta ja edustaja HUSin hallituksesta, joista viimeksi mainittu toimii ohjausryhmän puheenjohtajana. Työryhmän puheenjohtaja vastaa työryhmän työn raportoinnista ohjausryhmälle. Päätösesitys Hallitus 1. merkitsee edellä olevan selostuksen Raaseporin sairaalaa koskevista kehittämistarpeista ja niiden toteuttamistavoista tiedokseen ja 2. nimeää edustajansa hankkeen ohjausryhmään. Päätös Hallitus 1. merkitsee edellä olevan selostuksen Raaseporin sairaalaa koskevista kehittämistarpeista ja niiden toteuttamistavoista tiedokseen ja 2. pyytää Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen kuntia ja kaupunkeja nimeämään edustajansa ja varaedustajansa hankkeen ohjausryhmään. Lisätiedot Johtajaylilääkäri Markku Mäkijärvi, s-posti markku.makijarvi(at)hus.fi Jakelu