Kartoitus lääkinnällisen kuntoutuksen resursseista Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymän alueella

Tammikuu 2012 Kartoitus lääkinnällisen kuntoutuksen resursseista Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymän alueella Maritta Lantto kuntoutussuunnittelija, YTM PKSSK

SISÄLLYS Saatteeksi 3 1. Lääkinnällinen kuntoutus. 3 2. Kuntoutussuunnitelma.. 4 3. Lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut. 5 3.1 Kuntoutusneuvonta ja kuntoutusohjaus. 5 3.2. Potilaan toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi. 6 3.3. Kuntoutustutkimus. 6 3.4. Toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet 7 3.4.1. Fysioterapia ja toimintaterapia 7 3.4.2. Puheterapia 12 3.4.3. Neuropsykologinen kuntoutus. 15 3.4.4. Psykoterapia.. 16 3.5. Apuvälinepalvelut.. 19 3.6. Sopeutumisvalmennus. 20 3.7. Pohjois-Karjalan keskussairaalassa järjestettävät kuntoutusjaksot. 21 4. Lääkinnällisen kuntoutuksen resursseja kunnittain. 25 5. Lopuksi 27 Liitteet 2

SAATTEEKSI Kunnalla on lakisääteinen velvollisuus järjestää potilaan sairaanhoitoon liittyvä lääkinnällinen kuntoutus (Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326, 29 ). Lääkinnällisen kuntoutuksen saatavuus on ollut yhtenä huolenaiheena PKSSK:n alueella, niinpä terveydenhuollon järjestämissuunnitelmaan 2009-2012 on kirjattu selvityksen tekeminen erityistyöntekijäresursseista. Tässä kartoituksessa pyritään selvittämään lääkinnällisen kuntoutuksen ammattilaisten määrää sekä sijoittumista PKSSK:n alueen julkisessa terveydenhuollossa. Lisäksi selvityksessä sivutaan myös alueen muita kuntoutuksen resursseja. Päivitettyjä tietoja voitaneen hyödyntää terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa, jonka laatimisesta vastuu on siirtynyt sairaanhoitopiirin kuntayhtymältä suoraan kunnille. Järjestämissuunnitelman laatimisesta on säädetty tarkemmin Asetuksessa terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta (337/2011). Terveydenhuollon järjestämissuunnitelman toivotaan jäntevöittävän alueellista yhteistyötä ja samalla parantavan terveydenhuoltopalveluiden saatavuutta, laatua ja kustannustehokkuutta. Toive yhteistyön vahvistumisesta koskee terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän lisäksi alueen muita julkisia ja yksityisiä toimijoita sekä järjestöjä. Perusterveydenhuollon yksikön ylilääkäri Anu Niemi on ohjannut kartoituksen tekemistä ja usea kuntoutuksen asiantuntija on antanut oman panoksensa kartoituksen sisältöön kirjallisesti ja/tai suullisesti. PKSSK:n kuntoutusklinikalla on ollut asiantuntijan rooli terveydenhuollon järjestämissuunnitelmien lääkinnällistä kuntoutusta koskevassa osuudessa. Jatkossakin sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastannee kunnallisen terveydenhuollon tuottamien lääkinnällisen kuntoutuksen erityispalveluiden kehittämisen ohjauksesta ja laadun valvonnasta. Vastaavanlaista selvitystä ei alueella ole aiemmin tehty ja koska terveydenhuollon lääkinnällinen kuntoutus on laaja kokonaisuus ja toisaalta vain osa monimutkaisesta kuntoutusjärjestelmästämme, voidaan tätä muun työn ohessa tehtyä kartoitusta pitää alustavana ja monelta osin täydennystä kaipaavana. Tietojen saaminen ja kokoaminen pirstaleisesta järjestelmästä on ollut yllättävän hankalaa. 1. LÄÄKINNÄLLINEN KUNTOUTUS Lääkinnällisellä kuntoutuksella tarkoitetaan niitä kuntoutuksen toimenpiteitä, jotka tarvitaan lääketieteellisesti todetun vian, vamman tai sairauden aiheuttaman toimintakykyvajeen helpottamiseksi, fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn parantamiseksi tai tukemiseksi. Lääkinnällisellä kuntoutuksella pyritään myös edistämään ja tukemaan kuntoutujan elämäntilanteensa hallintaa ja hänen itsenäistä suoriutumistaan päivittäisissä 3

toiminnoissa. (Asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta 28.6.1991/1015). Kuntoutustarpeen arvioinnin suorittaa yleensä lääkäri tai muu asiantuntija toimenpiteen luonteesta riippuen. Terveydenhuollon tehtävänä on siis määritellä sairauksista, vioista ja vammoista johtuvia ja niihin liittyviä toimintakykyongelmia sekä etsiä niille kuntoutuskeinoja, seurata kuntoutuksen edistymistä ja toimia yhteistyössä muiden kuntoutustahojen kanssa. Terveydenhuolto voi järjestää kuntoutuspalvelut omana toimintana tai ostaa niitä yksityisiltä laitoksilta, ammatinharjoittajilta tai järjestöiltä. Lääkinnällisestä kuntoutuksesta keskeisimmän vastuun kantaa perusterveydenhuolto kunnassa asuvan väestön tarpeiden mukaan. Terveydenhuollon yhteistyö etenkin Kelan kanssa on tiivistä, koska Kela vastaa alle 65- vuotiaiden vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta terveyskeskuksessa tai sairaalassa tehdyn kuntoutussuunnitelman mukaisesti. Terveydenhuolto on vastuussa kuntoutuksen kokonaisuudesta esimerkiksi myös silloin, kun henkilö on joutunut vaikeaan tapaturmaan: sen vastuu ulottuu aina ensiaputilanteesta lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutusprosessin kautta jopa työelämään kuntouttamiseen. Terveydenhuolto vastaa omalta osaltaan prosessin suunnittelusta, osin toteutuksesta sekä lausunnoista. 2. KUNTOUTUSSUUNNITELMA Terveydenhuoltolain mukaan kunnan on vastattava potilaan lääkinnällisen kuntoutuksen suunnittelusta siten, että kuntoutus muodostaa yhdessä tarpeenmukaisen hoidon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden. Lääkinnällisen kuntoutuksen tarve, tavoitteet ja sisältö on määriteltävä kirjallisessa yksilöllisessä kuntoutussuunnitelmassa. Myös Potilaslain (17.9.2004/857, 4 a ) mukaan potilaalle on tarvittaessa laadittava lääkinnällistä kuntoutusta koskeva suunnitelma, josta ilmenee potilaan hoidon järjestäminen ja toteuttamisaikataulu ja joka laaditaan yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Kunta vastaa myös kuntoutuspalvelun ohjauksesta ja seurannasta sekä nimeää potilaalle tarvittaessa kuntoutuksen yhdyshenkilön, joka huolehtii osapuolten välisestä tiedonkulusta ja kuntoutuksen etenemisestä. Kunnalla ei ole velvollisuutta järjestää kuntoutusta, jos se on lailla määrätty Kelan tehtäväksi. Kunnan on kuitenkin järjestettävä kuntoutussuunnitelmassa määritelty lääkinnällinen kuntoutus, jos kuntoutuksen järjestämis- ja kustannusvastuu ei ole selkeästi osoitettavissa. (Terveydenhuoltolaki 29 ). Jos henkilö tarvitsee kuntoutusta, jota ei ole säädetty kunnan tehtäväksi tai jota ei ole tarkoituksenmukaista järjestää perusterveydenhuollossa, kunnan tehtävänä on huolehtia siitä, että asianomaiselle annetaan tietoja muista kuntoutusmahdollisuuksista. (Terveydenhuoltolaki 30 ). Lääkinnällinen kuntoutus perustuu siis yksilölliseen kuntoutussuunnitelmaan, johon kuntoutuspalvelut kootaan suunnitellusti kuntoutujan tarpeiden mukaan. Suunnittelussa otetaan huomioon käytettävissä olevat tiedot kuntoutuksen vaikuttavuudesta. Kuntoutujan toimintakykyä arvioidaan, jotta löydettäisiin ne osa-alueet, joihin voidaan vaikuttaa. Kuntoutustavoitteet ja keinot (palvelut) kootaan yhteistyössä kuntoutujan, hänen omaistensa ja ammattilaisten kanssa. Kuntoutussuunnitelmaa pitää seurata ja arvioida määräajoin. Kuntoutujan kanssa on sovittava myös tarpeellisesta yhteydenpidosta. 4

Terveydenhuolto on avainasemassa kuntoutustarpeen havaitsijana. Terveydenhuollossa tehty kuntoutussuunnitelma voi olla myös ehtona muiden tahojen kuntoutukselle tai etujen maksamiselle. Palvelujen yhteensovittaminen muiden kuntoutusta antavien tahojen (Kela, TE-hallinto, sosiaalitoimi, opetustoimi, vakuutusyhtiöt jne.) kanssa määritellään potilaan yksilöllisessä kuntoutussuunnitelmassa. Kunnassa kuntoutusyhteistyötä koordinoi kuntoutuksen asiakasyhteistyöryhmä, mitä koskevassa laissa (497/2003)säädetään eri hallinnonalojen yhteistyöstä ja asiakkaan asemaa koskevista periaatteista sekä yhteistyössä noudatettavista menettelytavoista. Huom. Traumaperäisten selkäydinvammapotilaiden kuntoutussuunnitelmien laatiminen on yksi esimerkki kuntoutusyhteistyöstä. Suunnitelmien laatimisesta vastaa tällä hetkellä PKSSK:n kuntoutusklinikka ja kuntoutus toteutetaan yhteistyössä kotikunnan, Kelan ja vakuutusyhtiön kanssa. Vammautumisen jälkeinen välitön kuntoutus kuuluu erikoissairaanhoidon vastuulle. Ylläpitovaiheen kuntoutuksesta pääasiallinen toteutusvastuu on tätä nykyä kuntoutujan kotikunnalla, silloin kun kuntoutusta ei rahoiteta Kelan tai vakuutusyhtiön toimesta. Terveydenhuollon järjestämissuunnitelman laatimisen yhteydessä kannattanee pohtia olisiko toteutusvastuu jatkossa näissä tapauksissa erikoissairaanhoidossa perusterveydenhuollon sijaan. Pohdintoihin myötävaikuttaa valmisteilla oleva asetus SYV-potilaiden kuntoutuksen keskittämisestä tiettyihin yliopistosairaaloihin. 3. LÄÄKINNÄLLISEN KUNTOUTUKSEN PALVELUT Terveydenhuoltolain mukaan lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluu: 1) kuntoutusneuvonta ja kuntoutusohjaus 2) potilaan toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi 3) kuntoutustutkimus, jonka avulla selvitetään potilaan kuntoutusmahdollisuuksia 4) toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet 5) apuvälinepalvelut 6) sopeutumisvalmennus; 7) 1-6 kohdassa tarkoitetuista tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitostai avohoidossa. 3.1. KUNTOUTUSNEUVONTA JA KUNTOUTUSOHJAUS Kuntoutuspalveluita koskeva neuvonta ja palveluohjaus on jossain määrin kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten vastuulla, mutta varsinainen kuntoutusohjaus on kuntoutusohjaajien vastuualuetta. Kuntoutusohjaus on osa kuntoutujan kokonaisvaltaista hoitoa ja se voi tapahtua terveydenhuollon tai muiden yhteistyötahojen toimipisteissä, kuntoutujan kotona tai muussa toimintaympäristössä. Asioita voidaan hoitaa myös puhelimitse. Kuntoutusohjaaja 5

toimii yhteyshenkilönä kuntoutujan, erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja muiden palveluntuottajien välillä. Kuntoutusohjaaja tukee asiakkaansa itsenäistä selviytymistä arjessa, elämänhallintaa ja sosiaalista toimintakykyä. Kuntoutusohjaaja tukee ja ohjaa kuntoutujaa ja hänen läheisiään mm. - sairauden tai vamman muuttamassa uudessa elämäntilanteessa - kuntoutuspalveluiden hakemisessa (avoterapia, laitoskuntoutus, sopeutumisvalmennus) - Kelan vammaisetuuksien hakemisessa - vammaispalveluiden hakemisessa (kuljetuspalvelut, palveluasuminen, asunnon muutostyöt, henkilökohtainen apu) - apuvälineiden tarpeen arvioinnissa ja hankinnassa - vammaisjärjestöjen ja yhdistysten toiminnassa. PKSSK:n sairaanhoidon toiminta-alueella työskentelee kahdeksan kuntoutusohjaajaa (liite1) ja sosiaalipalvelujen toiminta-alueella eli kehitysvammaisten erityishuollossa kolme kuntoutusohjaajaa - ja kunnissa yhteensä 13 kuntoutusohjaajaa. 3.2. POTILAAN TOIMINTA- JA TYÖKYVYN SEKÄ KUNTOUTUSTARPEEN ARVIOINTI Hoitava lääkäri perus- tai työterveyshuollossa tai erikoissairaanhoidossa voi arvioida potilaan sairauden, vian tai vamman aiheuttamia työ- ja toimintakyvyn rajoituksia sekä toisaalta potilaan kuntoutustarvetta ja mahdollisuuksia. Arviointiprosessiin voivat osallistua myös potilasta mahdollisesti hoitavan moniammatillisen tiimin jäsenet. Potilaan työ- ja toimintakyvyn rajoituksista huolimatta arvioinnin painopiste tulee olla voimassa olevan työeläkelainsäädännön mukaan potilaan jäljellä olevassa työ- ja toimintakyvyssä. 3.3. KUNTOUTUSTUTKIMUS Kuntoutustutkimus on perustutkimus kuntoutussuunnitelman laatimiseksi. Kuntoutustutkimus saattaa painottua joko lääkinnälliseen kuntoutukseen ja sen toteutukseen tai olla myös ammatillisen kuntoutuksen toteutusta hahmottava perustutkimus. Työkykyarvio on osa työikäisen henkilön kuntoutustutkimusta. Työterveyshuolto vastaa ensisijaisesti potilaan työkyvyn arvioimisesta. (Työterveyshuoltolaki 21.12.2001/1383, 12 ). Kun PKSSK:n alueella hoitava lääkäri tarvitsee tukea potilaansa työ- ja toimintakyvyn arviointiin tai henkilö on työttömyyden tai muun syyn vuoksi ilman vakiintunutta hoitosuhdetta, hänet voidaan lähettää keskussairaalan kuntoutustutkimuspoliklinikalle moniammatillisen työryhmän arvioitavaksi. 6

Työryhmään kuuluu kuntoutusylilääkäri, psykologi ja kuntoutussuunnittelija. Kuntoutustutkimuksella selvitetään henkilön jäljellä olevaa työkykyä, työhönsijoittumisen ja työllistymisen mahdollisuuksia sekä lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen tarvetta ja mahdollisuuksia. Selvityksen perusteella tutkittavalle tehdään kuntoutussuunnitelma ja tarvittavat lausunnot sekä annetaan palveluohjausta suunnitelman toteuttamiseksi. Huom! Ammatillisen kuntoutuksen suunnitelmien laatimiseksi Kela kustantaa kuntoutustarveselvityksiä ja kuntoutustutkimuksia, joita tehdään Kuntoutuskeskus Pääskynpesässä Ilomantsissa, Verve Joensuussa ja Vetrea Terveys Oy,/Joensuun Kuntohovissa. Kuntoutustarveselvitys voi johtaa lääkinnälliseen tai ammatilliseen kuntoutukseen. Kuntoutustutkimuksen tavoitteena on laatia yhteistyössä kuntoutujan ja kuntoutuksen asiantuntijoiden kanssa ammatillinen kuntoutussuunnitelma. 3.4.TOIMINTAKYVYN PARANTAMISEEN JA YLLÄPITÄMISEEN TÄHTÄÄVÄT TERAPIAT SEKÄ MUUT TARVITTAVAT KUNTOUTUMISTA EDISTÄVÄT TOIMENPITEET 3.4.1. Fysioterapia ja toimintaterapia Kirjoittajat ovat PKSSK:n fysiatrian poliklinikan osastonhoitaja Ritva Mönkkönen ja fysioterapian osastonhoitaja Kati Koppinen. Loppulisäykset Maritta Lantto. Fysioterapia Fysioterapia perustuu terveyden, liikkumisen ja toimintakyvyn edellytysten tuntemiseen ja parhaaseen saatavilla olevaan tietoon. Fysioterapian perustana on fysioterapiatiede ja siinä sovelletaan monen tieteenalan tutkimustietoa. Fysioterapian tavoitteena on yhdessä asiakkaan/ kuntoutujan kanssa saavuttaa hänelle optimaalinen terveys sekä liikkumis- ja toimintakyky huomioiden hänen voimavaransa ja palvelujärjestelmien tarjoamat mahdollisuudet. Fysioterapiassa arvioidaan asiakkaan/kuntoutujan terveyttä, liikkumista, toimintakykyä ja toimintarajoitteita hänen toimintaympäristössään. Arvioinnin perusteella laaditaan fysioterapiasuunnitelma, joka sisältää seurannan. Fysioterapian menetelmiä ovat terveyttä ja toimintakykyä edistävä ohjaus ja neuvonta, terapeuttinen harjoittelu, manuaalinen ja fysikaalinen terapia sekä apuvälinepalvelut. Asiakasta/kuntoutujaa aktivoidaan ja ohjataan ottamaan itse vastuuta omasta terveydestään, toimintakyvystään ja niiden edistämiseen liittyvistä valinnoista yhteistyössä muiden asiantuntijoiden kanssa. Fysioterapia on osa julkista ja yksityistä sosiaali-, terveys- ja kuntoutuspalvelujärjestelmää. (Suomen fysioterapeutit, 2006) Fysioterapeutti on terveydenhuollon laillistettu ammattihenkilö, joka on suorittanut fysioterapeutin, lääkintävoimistelijan tai erikoislääkintävoimistelijan tutkinnon. Fysioterapeutin ammattinimikettä saa käyttää ja ammattia harjoittaa vain tutkinnon suorittanut fysioterapeutti. Toimintaa valvoo aluehallintovirasto ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira). Fysioterapeutit työskentelevät mm. sairaaloissa, terveyskeskuksissa ja tutkimus- ja hoitolaitoksissa tai yrittäjänä. 7

Fysioterapeuttien ammattietiikka perustuu ammatilliseen tietoon ja osaamiseen sekä arvojen ja elämänkokemuksen sisäistämiseen. Eettiset ohjeet korostavat fysioterapeutin itsenäistä ammatillista vastuuta ja pätevyyttä. Toimintaterapia Toimintaterapia on asiakaslähtöistä kuntoutusta. Toimintaterapiassa asiakas on oman elämänsä asiantuntija ja toimintaterapeutti on terapeuttisen toiminnan asiantuntija. Toimintaterapialla tuetaan asiakkaan päivittäistä elämää; itsestä huolehtimista, asioimista ja kotielämää, koulunkäyntiä ja opiskelua, työkykyä ja työssä selviytymistä, yhteiskunnallista osallistumista, vapaa-ajan viettämistä, leikkimistä ja lepoa. Toimintaterapian käsityksen mukaan ihminen voi vaikuttaa tulevaisuuteensa, terveyteensä ja hyvinvointiinsa valintojensa ja toimintansa kautta. Terapeuttinen toiminta on toiminnan analyysin ja soveltamisen perusteella valittua toimintaa, jonka tavoitteena on vaikuttaa asiakkaan toimintamahdollisuuksiin. Toimintaterapiassa voidaan käyttää menetelminä esimerkiksi leikkiä, ruoanvalmistusta, pelejä, savitöitä tai puutarhanhoitoa. Sopivasti haasteellinen ja terapeuttinen toiminta tuottaa asiakkaalle ilon, tyytyväisyyden, pätevyyden ja taitojen kehittymisen kokemuksia. Terapeuttinen toiminta on myös asiakkaan elämäntapaan sovitettua. Se antaa asiakkaalle realistista palautetta hänen toimintamahdollisuuksistaan. Asiakaslähtöisellä toimintaotteella varmistetaan, että terapia ja siinä käytettävät toiminnat ovat asiakkaalle merkityksellisiä, mielekkäitä ja tarkoituksenmukaisia. (Suomen Toimintaterapeutit, 2007) Toimintaterapeutti on terveydenhuollon laillistettu ammattihenkilö, joka on suorittanut toimintaterapeutin tutkinnon. Toimintaterapeutin ammattinimikettä saa käyttää ja ammattia harjoittaa vain tutkinnon suorittanut toimintaterapeutti. Toimintaa valvoo aluehallintovirasto (AVI) ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira). Toimintaterapeutit työskentelevät mm. sairaaloissa, terveyskeskuksissa ja tutkimus- ja hoitolaitoksissa tai yrittäjänä. Toimintaterapia on osa julkista ja yksityistä sosiaali-, terveys- ja kuntoutuspalvelujärjestelmää. Eettisten näkökulmien huomioiminen on osa ammatti-identiteetin kehittymistä ja itsenäistä työskentelyä. Ammattietiikan tarkasteleminen on tärkeää jokaiselle toimintaterapeutille, koska kuntoutuksen asiantuntija vaikuttaa asiakkaan elämän henkilökohtaisilla ja haavoittuvillakin alueilla. Asiakkaan ja toimintaterapeutin vuorovaikutussuhteen tavoitteena on edistää asiakkaan toimintakykyä hänelle merkityksellisillä elämänalueilla. Toimintaterapeutin työskentelyn tulee perustua yhdessä asiakkaan ja tarvittaessa hänen läheistensä kanssa tehtyyn ongelmien ja voimavarojen arviointiin, jossa otetaan huomioon asiakkaan toimintaympäristö ja sosiaalinen verkosto. Toimintaterapeutin tulee tehdä työtään suunnitelmallisesti ja tavoitteellisesti yhteistyössä asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. Hänen tulee antaa asiakkaalleen monipuolista tietoa, jotta asiakas voi valintatilanteissa tehdä itsenäisiä päätöksiä. Toimintaterapeutti osallistuu moniammatilliseen yhteistyöhön. Ammatilliseen tiedonvälitykseen kuuluu velvollisuus välittää työyhteisölle asiakkaan kuntoutumisen kannalta tärkeät tiedot. Toimintaterapeutti ohjaa tarvittaessa asiakaan saamaan muita toimintaterapia- tai terveydenhuollon palveluja. Tiedonkulussa tulee kunnioittaa asiakasta ja noudattaa voimassa olevia lakeja ja asetuksia. (Suomen Toimintaterapeutit, 2007) 8

Fysioterapia ja toimintaterapia erikoissairaanhoidon alueella Fysiatrian klinikka on Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymän sairaanhoidon toiminta-alueen, kuntoutumisen klinikkaryhmän yksi kliininen yksikkö. Fysiatrian klinikka jakautuu kolmeen vastuuyksikköön: fysiatrian poliklinikka, fysioterapiaosasto ja apuvälinepalveluyksikkö. Fysiatrian klinikkaa johtaa fysiatrian ylilääkäri. Fysioterapiaosaston toiminta perustuu sosiaali- ja terveydenhuollon lakeihin, asetuksiin ja ohjeisiin, kuntayhtymän sääntöihin, sopimuksiin ja ohjeisiin sekä fysiatrian klinikassa ja fysioterapiaosastolla yhteisesti sovittuihin toiminta- ja työohjeisiin. Työn kehittäminen ja palvelujen laadun parantaminen perustuvat suunnitelmalliseen ja jatkuvaan täydennyskoulutukseen. Fysioterapia jakautuu erikoisalakohtaisiin tiimeihin, joita ovat tuki- ja liikuntaelimistön, kirurgian, sisätautien, neurologian sekä lasten ja nuorten fysioterapia, lisäksi yksi toimintaterapian tiimi. Erikoisalakohtainen osaaminen ja moniammatillinen yhteistyö ovat keskeisiä toimintaperiaatteita. Fysioterapiaosasto vastaa eri asiakkaiden palvelutarpeeseen fysio- ja toimintaterapian keinoin. Potilaiden ja heidän omaisensa lisäksi yhteistyötahoja ovat potilaiden hoitoon osallistuvat muut ammattihenkilöt sekä keskussairaalan klinikat ja kuntayhtymän kunnat. Fysioterapiaosasto tuottaa fysio- ja toimintaterapiapalveluja keskussairaalan vuodeosastojen ja poliklinikoiden potilaille sekä avoterapiapalveluja polikliinisille potilaille. Potilaat ohjautuvat fysio- ja toimintaterapiaan eri erikoisaloilta lääkärin pyynnön kautta tai sovittujen erikoisalakohtaisten pyyntökäytäntöjen mukaisesti. Osa toimintaterapian potilaista saa palvelut terveyskeskuslääkärin lähetteellä. Fysio- ja toimintaterapia erikoissairaanhoidossa on osa lääkinnällistä kuntoutusta ja osa sairauden hoitoa. Terapia on yksilö- tai ryhmäterapiaa ja potilaat ovat kaikenikäisiä. Terapioiden tavoitteena on potilaan liikunta- ja toimintakyvyn ylläpitäminen ja parantuminen fysio- ja toimintaterapian keinoin. Tavoitteena on potilaiden mahdollisimman itsenäinen selviytyminen päivittäisissä toiminnoissa. Terapioissa käytetään erilaisia ohjaus- ja neuvontamenetelmiä, harjoitteluterapiaa, toiminnallista terapiaa, manuaalista ja fysikaalista terapiaa. Potilaan omatoimisuutta tuetaan myös yksilöllisesti valmistettavien tukien avulla. Terapiat koostuvat potilaan liikunta-, toiminta- ja työkyvyn arvioinnista, harjoittamisesta, seurannasta ja tarvittaessa jatkoterapioiden järjestämisestä. Kirurgian erikoisalan fysioterapiaa toteutetaan monella vastuualueella eli traumatologian, thorax- ja verisuonikirurgian, ortopedian, gastroenterologian, naistentautien ja synnytysten, päiväkirurgian, käsikirurgian sekä tarkkailussa ja ensiavussa, kirurgian ja ortopedian poliklinikalla. Fysioterapiaa toteutetaan eri osastojen potilaiden tarpeiden ja lääkärin pyyntöjen mukaisesti yksilöterapiana. Potilaan kotiutuessa ja fysioterapian jatkuessa järjestetään jatkoterapia yhteistyössä perusterveydenhuollon kanssa. Tietyt potilasryhmät hoidetaan ilman erillistä pyyntöä ja niistä on etukäteen sovittu lääkäreiden kanssa. Kirurgialla hoitoajat ovat usein lyhyitä ja siten potilaat vaihtuvat nopeasti. Neurologian erikoisalan fysioterapiaa toteutetaan mm. neurologisella tutkimus- ja kuntoutusosastolla sekä poliklinikalla, vastuualueeseen kuuluu lisäksi teho-osaston potilaat. Työnkuvaan kuuluu myös ensitietopäivien järjestäminen neurologian erikoisalueella. 9

Tuki- ja liikuntaelimistön erikoisalalla fysioterapeutit vastaanottavat avofysioterapiassa fysiatrian poliklinikan, kuntoutus- ja työlääketieteenpoliklinikan sekä kipupoliklinikan lääkäreiden lähettämät tules-asiakkaat. Lisäksi vastuualueeseen kuuluvat aikuiset inkontinenssipotilaat ja aikuispsykiatria. Fysioterapeutit toteuttavat osastokuntoutuksena kuntoutus- ja työlääketieteen poliklinikan tules-kurssit ja selän jäykistysleikattujen kuntoutuskurssit sekä vastaavat synnyttäneiden äitien ryhmäohjauksesta. Tyypillistä poliklinikan fysioterapialle on toteutuminen ajanvarauksen kautta niin yksilö- kuin ryhmäterapiana. Tarvittaessa järjestetään jatkofysioterapia perusterveydenhuollon kanssa tiiviissä yhteistyössä. Sisätautien erikoisalan fysioterapiaa toteutetaan eri sisätautien; reumatautien, keuhkosairauksien, sydänsairauksien, syöpätautien osastoilla ja poliklinikoilla sekä lisäksi vastuualueeseen kuuluvat mm. painonhallintaryhmät, NLP-terapia ja ensitietopäivät omalla vastuualueella. Fysioterapia aloitetaan lääkärin pyynnön perusteella, toteutetaan sekä yksilö- että ryhmäterapiana ja tarpeen mukaisesti järjestetään jatkoterapiat. Fysioterapian tarve vaihtelee suuresti yksittäisistä ohjaustilanteista päivittäiseen fysioterapiaan kuntoutus- ja tutkimusjaksojen aikana. Lasten ja nuorten fysioterapia on omana erikoisalueena ja sitä toteutetaan monella eri alueella eli lasten neurologiassa, kirurgiassa, psykiatriassa ja lastentaudeilla sekä nuorisopsykiatrialla, äitiyspoliklinikalla, synnytysosastolla ja lasten teholla. Potilaat tulevat fysioterapiaan lääkärin pyynnön perusteella. Fysioterapiaa toteutetaan yksilöterapiana tai pienryhminä ja kesto vaihtelee yhdestä ohjauskerrasta pitempiin terapiasuhteisiin. Lasten ja nuorten kohdalla omaiset sekä muut yhteistyötahot ovat kiinteästi mukana toiminnassa. Työtä toteutetaan moniammatillisesti ja tarpeen mukaan kotikäynneillä. Lasten ja nuorten fysioterapiaan kuuluvat myös apuvälinearvioinnit sekä osallistuminen kipsi- ja ortoosihoitoihin. Toimintaterapian tiimi vastaa palveluiden tuottamisesta useille eri erikoisaloille mm. fysiatrialle, kirurgialle, neurologialle, sisätaudeille, lastentaudeille sekä mm. kuntoutus- ja työlääketieteen ja kipupoliklinikan potilaille. Toimintaterapeutit työskentelevät tiiviissä yhteistyössä hoitoon osallistuvien ammattihenkilöiden kanssa. Potilaat tulevat toimintaterapiaan lääkärin pyynnöllä avohoitopotilaina ajanvarauksen kautta tai ovat akuutteja osasto- tai poliklinikkapotilaita. Yksilöllinen toimintaterapia vaihtelee kertaohjauksesta pitkiin terapiasuhteisiin. Nykyresurssien puitteissa työn pääpaino on toimintaterapiatarpeen arvioinnissa ja toimintaterapioissa jotka kytkeytyvät läheisesti sairauden hoitoon. Toimintaterapia sisältää mm. toiminta- ja työkyvyn arviointia, erilaisten yksilöllisten ortoosien valmistamista, apuvälineiden tarpeen arviointia, kipupotilaiden terapiaa sekä arvenhoitomenetelmiä. Fysioterapia ja toimintaterapia perusterveydenhuollon alueella Fysio- ja toimintaterapia perusterveydenhuollossa on osa lääkinnällistä kuntoutusta. Terveyskeskuksien fysioterapiapalvelut jakautuvat yleisimmin vuodeosastotoimintaan, poliklinikkapalveluihin sekä apuvälinelainaukseen. Fysioterapian toiminta kohdistuu perusterveydenhuollon palveluja käyttävään eri-ikäiseen väestöön. Toiminnan painopistealueet vaihtelevat kunnittain ja niitä voivat olla mm. vanhusten koti- sekä laitoskuntoutus, eri ikäryhmille suunnatut ennaltaehkäisevät toiminnat niin yksilö- kuin ryhmätasolla sekä työterveyshuolto. 10

Fysioterapiaan ohjaudutaan pääsääntöisesti terveyskeskuslääkärin tai muun henkilöstön kautta. Kuntoneuvolassa asiakas voi saada neuvontaa ja ohjausta ilman lähetettä omasta aloitteestaan. Fysioterapiahenkilöstö työskentelee terveysasemien toimipisteissä sekä vuodeosastoilla, työterveyshuollossa, kouluterveydenhoidossa ja tarvittaessa asiakkaan kotona. Terveyskeskukset tuottavat jatkofysioterapiapalvelut resurssien mukaisesti erikoissairaanhoidosta siirtyville potilaille. Kuntien terveyskeskusten vuodeosastopotilaille tarjotaan fysioterapiapalveluja tarpeen mukaan. Tarpeen määrittelee vuodeosaston moniammatillinen henkilökunta. Kotiutumisvaiheessa järjestetään tarvittaessa kotikäynti apuväline- ja kodinmuutostyötarpeen selvittämiseksi yhdessä potilaan ja omaisten sekä tarvittavan muun henkilökunnan (esim. kotipalvelun) kanssa. Fysioterapia tukee osaltaan vuodeosaston potilaiden toimintakyvyn ylläpysymistä/ parantumista, kotiutumista, sekä henkilöstön kuntouttavaa hoitotyötä. Fysioterapeutit toimivat yhteistyössä osaston henkilöstön kanssa kuntoutussuunnitelmia laadittaessa. Kuntien toimintaterapian resurssit, toiminnan painopistealueet ja toteuttaminen vaihtelevat suuresti. Useassa kunnassa osa toimintaterapiasta hankitaan ostopalveluina yksityisiltä palveluntuottajilta. Toimintaterapia tarjoaa apua arkielämän selviytymiskeinojen löytymiseen. Aikuisen ja lasten toimintakykyä, taitoja ja valmiuksia arvioidaan erilaisten testien ja toimintojen avulla. Arviointiympäristönä voi olla tarpeen mukaan terveyskeskuksen tilojen lisäksi esim. palveluntuottajan toimitilat, asiakkaan koti tai hoitopaikka. Arvioinnin pohjalta suunnitellaan yhdessä asiakkaan ja yhteistyötahojen kanssa toimintaterapian jatko. Toimintaterapeutti tekee yhteistyötä asiakkaan läheisten sekä häntä hoitavien henkilöiden kanssa. Toimintaterapiaan ohjautuminen vaihtelee kunnittain ja lähete toimintaterapiaan voi tulla esim. hoitavalta lääkäriltä tai muilta terveydenhuollon ammattilaisilta. Kunnissa on myös hyvin erilaisia rajauksia toimintaterapian asiakasryhmissä ja työalueissa. PKSSK:n sairaanhoitopalvelujen toiminta-alueella työskentelee 30 fysioterapeuttia ja 11 toimintaterapeuttia sekä neljä kuntohoitajaa. Sosiaalipalvelujen toiminta-alueella on kolme fysioterapeuttia ja kaksi toimintaterapeuttia. Kelan palveluntuottajaluettelossa on PKSSK:n alueella viitisenkymmentä vaikeavammaisten fysioterapiapalvelujen tuottajaa ja viisi toimintaterapiapalvelujen tuottajaa. Huom. Toimintaterapeuttien poikkeuskoulutus PKKS:n alueella on ollut vajetta toimintaterapeuteista ja ongelmaa on lähdetty ratkaisemaan kouluttamalla työttömistä fysioterapeuteista ja sosionomeista toimintaterapeutteja työvoimapoliittisena koulutuksena. Jyväskylän ammattikorkeakoulu on järjestänyt Joensuussa toimintaterapeuttien poikkeuskoulutuksen, josta 1.3.2012 valmistuu 18 uutta toimintaterapeuttia. 11

Fysioterapeuttien erikoistumisopinnot ja tehtäväsiirrot lääkäreiltä fysioterapeuteille Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulussa on järjestetty 1.9.2010-31.5.2011 monimuoto-opintoina Työtehtävien jakaminen fysioterapiassa - Fysioterapia tuki- ja liikuntaelinongelmien kuntoutuksessa ja terveydenhuollon toimintajärjestelmässä erikoistumisopinnot. Opinnot ovat laajuudeltaan 30 opintopistettä. Erikoistumisopintojen tavoitteena on mahdollistaa yhdessä sovituissa tilanteissa/tapauksissa tehtävien siirtäminen lääkäreiltä fysioterapeuteille (sovitut tule-potilaiden ensikontaktit ja tutkiminen, lyhytaikaiset sairauslomat, ohjaus). Koulutuksen järjestämisen taustalla on tarve terveydenhuollon henkilöstöryhmien välisen työnjaon kehittämiseen. Toiveena on, että koulutuksen läpikäyneiden fysioterapeuttien työpanos nopeuttaa potilaiden hoitoon pääsemistä ja mahdollistaa tarkemman ja perusteellisemman potilasohjauksen antamisen vastasairastuneille. Lisäksi koulutus syventää osaamista tules-potilaiden fysioterapiassa. Erikoistumisopintoihin osallistui 19 fysioterapeuttia, joista viisi oli PKSSK.sta, kuusi Joensuun perusterveydenhuollosta, neljä Kontiolahden terveyskeskuksesta, yksi Keski-Karjalasta ja kaksi Vetrea Terveys Oy/Joensuun Kuntohovista. Joensuussa ja Kontiolahdella on käynnissä neuvottelut tehtäväsiirron toteuttamiseksi. Syksyllä 2012 aloittanee seuraava 20 fysioterapeutin ryhmä vastaavat opinnot. 3.4.2. Puheterapia Kirjoittaja on PKSSK:n puheterapeutti Riitta-Maija Rönkkö. Lisäykset Maritta Lantto. Puheterapia on lääkinnällistä kuntoutusta, jossa laillistettu puheterapeutti tutkii ja kuntouttaa kommunikoinnin, puheen, kielen, nielemisen sekä äänen häiriöitä. Vastaanotolle ohjaudutaan lääkärin lähetteellä. Kommunikoinnin ja vuorovaikutuksen häiriöt saattavat olla synnynnäisiä tai vamman tai sairauden myöhemmin aiheuttamia. Puheterapian tarkoituksena on poistaa, lieventää ja ehkäistä kommunikaatiohäiriöitä ja niihin liittyviä vuorovaikutuksen ja kehityksen ongelmia sekä suun alueen lihaksiston motorisia toimintahäiriöitä. Puheterapiassa tutkitaan ja kuntoutetaan myös nielemis- ja syömisvaikeuksia. Puheterapeutti on korkeakoulututkinnon suorittanut henkilö, joka on laillistettu ja jonka toimintaa valvoo Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira). Puheterapeutteja koulutetaan Helsingin, Oulun, Tampereen ja Turun yliopistoissa sekä Åbo Akademissa. Puheterapeutteja työskentelee terveyskeskuksissa, sairaaloissa, perheneuvoloissa, kouluissa, päiväkodeissa, yksityisissä kuntoutuslaitoksissa, vammaishuollossa/palvelukeskuksissa ja yksityisinä ammatinharjoittajina. Puheterapeutti 12

tekee kuntoutustyötä, toimii alansa asiantuntijana ja antaa koulutusta alaan liittyvissä kysymyksissä sekä kehittää puheterapia- ja kuntoutuspalveluja yhteistyössä muiden asiantuntijoiden kanssa. Kuntoutustyössä puheterapeutti määrittelee tutkimuksen perusteella puheterapiatarpeen ja suunnittelee yhteistyössä asiakkaan/omaisten/huoltajien ja lähiammattikuntien kanssa kuntoutussuunnitelman puheterapian osalta. Puheterapia toteutetaan terapiasuunnitelman pohjalta ja puheterapian sisältöön vaikuttavat mm. puhehäiriön syy, laatu, vaikeusaste ja ympäristö, jossa asiakas toimii. Puheterapian menetelmät, kesto ja tiiviys vaihtelevat häiriöstä riippuen. Puheterapiassa vaikutetaan mm. niihin perusvalmiuksiin, jotka ovat kielellisen ja ei-kielellisen kommunikaation ja vuorovaikutuksen edellytyksiä. Usein puheterapialla tuetaan kielen, puheen ja kommunikointikyvyn aivotoiminnallista rakentumista, palautumista ja uudelleen organisoitumista sekä erilaisia kielelliskognitiivisia prosesseja. Puheterapiaan kuuluu olennaisena osana myös asiakkaan huoltajien/omaisten ja lähiympäristön ohjaaminen vuorovaikutukseen ja kommunikaatioon liittyvissä asioissa. Puheterapeutti arvioi puheterapian kuluessa terapian tulosta ja tekee ehdotuksen, suosituksen tai päätöksen puheterapian jatkamisesta tai lopettamisesta yhteistyössä asianomaisten tahojen ja yhteistyökumppaneiden kanssa. Puheterapeuttista tutkimusta ja kuntoutusta tarvitsevia ryhmiä ovat mm. - lapset, joiden kielen tai puheen kehitys on viivästynyt - lapset, joilla on kielellinen erityisvaikeus - huuli-suulakihalkioiset lapset - lapset ja aikuiset, joilla on äännevirheitä - änkyttävät lapset ja aikuiset - CP-vammaiset henkilöt - kehitysvammaiset henkilöt - kuulovammaiset henkilöt - afaattiset aikuiset - autistiset henkilöt - äänihäiriöiset lapset ja aikuiset - luki-häiriöiset lapset, nuoret ja aikuiset - henkilöt, joilla on syömis- ja nielemisvaikeuksia Puheterapiapalvelujen järjestäminen ja hoidon porrastus Hoidon porrastus erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä toimii siten, että perusterveydenhuollon vastuualueeseen kuuluu lasten kielenkehityksen häiriöiden ennaltaehkäisy (koulutus, tiedottaminen, seulovien tahojen ohjaaminen), riittävän varhainen toteaminen ja kehityksen tukitoimien käynnistäminen, tutkiminen ja kuntoutuksen järjestäminen sekä tarvittaessa jatkotutkimuksiin lähettäminen. Puheterapiaa toteutetaan yhteistyössä muun terveydenhuollon ja päivähoidon kanssa. Perusterveydenhuollon puheterapiapalvelujen piiriin kuuluvat Kansanterveyslain nojalla myös aikuiset, esim. ääni- ja artikulaatiohäiriöiset sekä afaattiset asiakkaat, mutta resurssien niukkuuden vuoksi useissa kunnissa joudutaan palvelua kohdistamaan alle kouluikäisten lasten kuntoutukseen. Kuntien velvollisuus on järjestää muiden kuin Kelan vaikeavammaiseksi määrittelemien henkilöiden puheterapeuttinen kuntoutus. Kelan kriteerien tulkinnassa tapahtuneiden muutosten myötä on kuitenkin entistä vaikeampien kielellisten häiriöiden kuntoutus siirtynyt perusterveydenhuollon tehtäväksi. 13

PKSSK:n alueella kunnissa toimenhaltijoina työskenteleviä puheterapeutteja on Joensuun ja Liperin kasvatus- ja perheneuvoloissa sekä Nurmeksen ja Juuan terveyskeskuksissa. He tarjoavat puheterapiaa alueensa väestölle pääpainon ollessa alle kouluikäisten lasten puheterapian järjestämisessä. Muut kunnat ostavat puheterapiapalveluja yksityisinä ammatinharjoittajina toimivilta puheterapeuteilta tai terapiapalveluja tarjoavalta Honkalampi säätiöltä. Yksityiset puheterapeutit kuntouttavat myös vaikeavammaisia asiakkaita Kelan maksusitoumuksella. Puheterapiaa tarvitsevien määrä kunnissa on jatkuvasti tarjolla olevia puheterapiaresursseja suurempi. Kuntien yksityisiltä ammatinharjoittajilta ostamiin puheterapeuttisiin arviointeihin pääsyä joutuu jonottamaan muutamasta kuukaudesta n. puoleen vuoteen ja kuntien maksamaan, lyhyinä jaksoina toteutettavaan puheterapiaan pääsee pääsääntöisesti vuoden sisällä. Pitkäkestoisessa ja tiiviissä, Kelan kustantamassa puheterapiassa vaihtuvuus on vähäistä, ja jonotusajat ovat tällä hetkellä useita vuosia. Pohjois-Karjalan keskussairaalassa puheterapeutteja toimii korva-, nenä- ja kurkkutautien, lastenneurologian sekä neurologian yksiköissä. Puheterapeutit vastaavat omalta erikoisalaltaan tuleviin konsultaatiopyyntöihin sekä perusterveydenhuollosta, yksityiseltä sektorilta tai muilta sairaalan erikoisaloilta tuleviin tutkimus- ja konsultaatiopyyntöihin ja lähetteisiin. Lastenneurologialla ensisijainen jatkotutkimuksiin lähettämisen kriteeri on ongelmien vaikeusaste. Tutkimukset toteutetaan joko polikliinisesti tai osastotutkimuksina, jolloin puheterapeutin arvio on osa moniammatillista kokonaiskehityksen arviointia ja kuntoutuksen suunnittelua. Tiivistä puheterapeuttista kuntoutusta erikoissairaanhoidossa annetaan vain poikkeustapauksissa, koska kuntoutuksen järjestäminen kuuluu kunnalle tai tapahtuu vaikeavammaisten osalta Kelan kustantamana. Puheterapiaan pääsyn viivästyessä puheterapeutti voi erikoissairaanhoidossa toteuttaa tarvittaessa harvajaksoista ohjausta. Ohjausta järjestetään myös puheterapeuttista erikoisosaamista vaativissa ongelmissa kuten syömiseen liittyvissä vaikeuksissa. Lievissä kehityksellisissä pulmissa seuranta pyritään siirtämään kokonaan perusterveydenhuoltoon, mutta joskus kuntoutuksen suunnittelu ja seuranta voidaan toteuttaa erikoissairaanhoidossa kontrollikäyntien yhteydessä. Kehitysvammaisten seuranta siirtyy diagnoosin saamisen jälkeen Honkalampi-keskuksen työryhmälle. Aivohalvauspotilaiden akuuttivaiheen puheterapeuttiset tutkimukset ja neurologisella kuntoutusosastolla annettava puheterapia toteutuvat erikoissairaanhoidossa. Lisäksi erikoissairaanhoidossa tehdään puheentutkimuksia ja annetaan puheterapeuttista ohjausta sellaisille, usein moniongelmaisille aikuispotilaille, jotka puheeseen tai ääneen liittyvän sairauden/vamman/ongelman vuoksi ovat erikoissairaanhoidon hoidossa ja vaativat erikoisosaamista myös puheterapian alueella. Kuulovammaisten lasten puheentutkimukset ja tarvittaessa seuranta toteutetaan pääsääntöisesti erikoissairaanhoidossa osana lasten audiologista hoitoa. Vaikeasti kuulovammaisten, sisäkorvaimplantoitujen alle kouluikäisten lasten puheterapia on pyritty järjestämään erikoissairaanhoidossa siihen saakka kunnes terapiapaikka Kelan kustantamaan puheterapiaan vapautuu. Kuntien puheterapiaresurssien niukkuuden vuoksi ja pääpainon ollessa lapsiasiakkaissa, puheterapeuttista kuntoutusta tarvitsevia aikuisasiakkaita ohjautuu erikoissairaanhoidon puheterapiaan, jossa puheterapiaa järjestetään pääsääntöisesti lyhyinä terapiajaksoina tai ohjantana. 14

Erikoissairaanhoidon puheterapiaan ohjautuu myös kommunikoinnin apuvälinepalveluja tarvitsevia asiakkaita, joiden apuvälinearviot toteutetaan keskussairaalassa siinä laajuudessa, kuin se on resurssien puitteissa mahdollista. Vaativammat apuvälinearviot on ohjattu Tikoteekkiin, jonka lähin toimipiste on Kuopiossa. Kommunikoinnin apuvälinepalvelujen järjestämistä ja kehittämistyötä varten on keskussairaalan apuvälineyksikköön perustettu puheterapeutin toimi, mutta toimeen ei toistaiseksi ole saatu työntekijää. PKSSK:n sairaanhoitopalvelujen toiminta-alueella on neljä puheterapeutin tointa, joista kolmeen on löytynyt työntekijä. Sosiaalipalvelujen toiminta-alueella on kolme puheterapeutin tointa, joista kaksi on täytetty. Työntekijätilanne elää mm. äitiyslomien ja hoitovapaiden vuoksi ja sijaisia on vaikea saada. Esim. tammikuussa 2012 PKSSK:ssa on kolme puheterapeuttia. PKSSK:n alueen neljässä kunnassa on oma puheterapeutti. Pääpaino kunnissa on alle kouluikäisten puheterapiassa. Joensuun neljältä (Joensuu, Eno, Pyhäselkä) puheterapeutilta saa palveluja ehkä yksi aikuinen/vuosi, samoin Nurmeksen puheterapeutilta, Liperin puheterapeutilta vain lapset. Juuan puheterapeutilta saavat myös aikuiset j.v. puheterapiapalveluja. PKSSK:n alueella on kymmenkunta puheterapeuttia, jotka tuottavat palveluja Kelan vaikeavammaisille. Heistä osa toimii kokopäiväisenä yksityisenä ammatinharjoittajana, osa osa-aikaisena oman työn ohella. 3.4.3. Neuropsykologinen kuntoutus Tekstin tarkistus PKSSK.n neuropsykologi Saija Moilanen ja Heidi Ojala Neuropsykologian kohteena ovat aivojen ja tiedonkäsittelytoiminnan, käyttäytymisen- ja tunne-elämän väliset yhteydet. Neuropsykologisen kuntoutuksen tavoitteena on kognitiivisten häiriöiden sekä käyttäytymis- ja tunne-elämän muutosten lievittyminen ja korjaantuminen. Kuntoutus suunnitellaan yksilöllisesti oirekuvan mukaan. Neuropsykologisella kuntoutuksella on vahva teoreettinen tausta. Kun on löydetty ihmisen aivomekanismien ja prosessien sekä psykologisten toimintojen välisiä yhteyksiä, on saatu tietoa myös aivojen plastisiteetista. Tarkasteltaessa aivovauriosta toipumista on voitu erottaa erilaisia kuntoutumisen malleja, joista fysiologiset ja rakenteelliset mallit perustuvat pääasiassa aivojen fysiologisiin ominaisuuksiin ja anatomiaan, jota ei voida juuri kuntoutuksen keinoin manipuloida. Kuntoutumisen prosessimallit kuvaavat ilmiöitä, joita voidaan erilaisin psykologisin keinoin muokata. Näihin lukeutuvat toiminnan korvautuminen ja sen uudelleenorganisoituminen sekä plastisiteetti. Neuropsykologinen kuntoutus voi kohdentua suoraan häiriintyneeseen perusfunktioon (esim. aivohalvauspotilaan neglect-oire eli toispuolinen huomiottajättäminen) tai monimutkaisten psyykkisten toimintojen tai toimintastrategioiden harjaannuttamiseen. 15

Terapeuttisesti painottuneessa neuropsykologisessa kuntoutuksessa pääpaino voi olla emotionaalisten prosessien käsittelyssä. Neuropsykologisen kuntoutuksen sisältö ja menetelmät määräytyvät kuntoutuksen kokonaistavoitteen, kuntoutusprosessin vaiheen ja neuropsykologisen oirekuvan mukaan. Myös sillä on merkitystä toteutetaanko neuropsykologista kuntoutusta ainoana kuntoutusmuotona vai osana muita terapioita. Neuropsykologisessa kuntoutuksessa voidaan erottaa mm. psykometrinen, holistinen, analyyttinen ja neuropsykoterapeuttinen lähestymistapa/kuntoutusote. Neuropsykologinen kuntoutus tapahtuu kliinisen neuropsykologin toimesta joko sairaalassa, kuntoutuslaitoksessa tai yksityisvastaanotolla. Sairaalassa neuropsykologinen kuntoutus pitää yksilökuntoutuksen lisäksi sisällään omaisten ohjausta, yhteistyötä hoitohenkilökunnan, muiden kuntouttajien ja tarvittaessa työpaikkojen ja oppilaitosten kanssa. Neuropsykologisen kuntoutuksen tavoitteena on yleensä työ- tai opiskelukyvyn palauttaminen tai kohentaminen, toimintakyvyn kohentaminen tai opiskelumahdollisuuksien parantaminen. Kuntoutuskäynneillä keskustellaan, tuetaan, vahvistetaan itsetuntoa, etsitään uusia malleja toiminnalle, opetellaan esim. muististrategioita ja harjoitellaan toimintoja tehtävien kautta. Kuntoutusta voidaan toteuttaa yksilö- tai ryhmämuotoisena kuntoutuksena. Kuntoutuksen kesto määräytyy oireiden vaikeusasteesta ja niiden haittaavuudesta. Kuntoutustarvetta voi olla kuukausia, jopa muutamia vuosiakin. Suositeltava tiheys avokuntoutuksessa on 1-2 kertaa viikossa ja laitoskuntoutuksessa päivittäisen kuntoutusohjelman osana. Jokaisen kuntoutusjakson päätyttyä arvioidaan tavoitteiden saavuttaminen ja jatkokuntoutuksen tarve. Neuropsykologisen kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa kiinnitetään huomiota mm. siihen millä tavoin kuntoutujan selviytyminen käytännön tilanteissa paranee kuntoutuksen jälkeen. PKSSK:ssa työskentelee kolme neuropsykologia ja yksi neuropsykologista työtä tekevä, yksityisiä neuropsykologeja alueella lienee kaksi. 3.4.4. Psykoterapia Teksti perustuu PKSSK:n vastaavan psykologin Maarit Hamusen tekemään koosteeseen psykoterapiapotilaiden jonoon asettamisesta ja hoitoprosessista. Psykoterapia on psyykkisen terveyden ja toimivuuden lisäämiseen tähtäävää tavoitteellista terveydenhuollon ammatillista toimintaa. Psykoterapialla hoidetaan henkilöitä, joilla on psyykkinen häiriö tai psykoterapian keinoin autettavissa oleva muu ongelma. Häiriöllä tai ongelmalla saattaa olla psyykkisten ilmenemismuotojen lisäksi ruumiillisia, vuorovaikutuksellisia ja sosiaalisia ilmenemismuotoja. Psykoterapian tavoitteena on poistaa tai lievittää psyykkisiä häiriöitä ja niihin liittyvää kärsimystä, tukea psyykkistä kasvua ja kehitystä sekä lisätä henkilön valmiuksia itse ratkaista ongelmiaan. 16

Psykoterapiasuuntauksen tulee perustua tieteellisesti tutkittuun yhtenäiseen psykologiseen teoriaan, joka auttaa ymmärtämään sekä ihmisen normaalia kehitystä että psyykkisten häiriöiden eri muotoja. Psykoterapiasuuntauksen ja menetelmän valinnassa tulee ottaa huomioon sen soveltuvuus potilaan häiriön hoitoon. Esimerkkejä tällaisista terapioista ovat psykoanalyyttinen, ryhmäpsykoanalyyttinen, perheterapeuttinen ja kognitiivinen teoria sekä niistä johdetut menetelmät. Psykoterapioita toteuttavat psykoterapeutit, joilla on tarvittava koulutus ja kokemus. Psykoterapeutin ammatillisuus edellyttää, että psykoterapeutilla on riittävä oma koulutuspsykoterapia ja työnohjaus. Psykoterapeutti voi toimia työyhteisössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana. Psykoterapeutti on terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitettu nimikesuojattu terveydenhuollon ammatti. Tarvittaessa myös psykoterapeutiksi kouluttautumassa olevat voivat toimia psykoterapian antajina. Psykoterapeutin ammattiin johtavalla koulutuksella tarkoitetaan Valviran hyväksymää: 1) vaativan erityistason psykoterapiakoulutusta ; 2) vähintään kolmivuotista yhtenäistä erityistason psykoterapiakoulutusta, joka sisältää vähintään 200 tuntia teoreettista koulutusta ja riittävästi työnohjausta sekä omakohtaista psykoterapiaa; tai 3) muuta vastaavaa koulutusta. * Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) * Asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä (564/1994) Psykoterapia voi olla yksilö-, ryhmä-, pari-, perhe- ja/tai taidepsykoterapiaa (kuvataide, musiikki, tanssi- ja liike). Eri psykoterapiamuodoissa yleiset hoitotavoitteet ovat pitkälti samansuuntaiset ja niitä tarkennetaan aina hoito/kuntoutussuunnitelmassa potilaskohtaisesti. Eri terapiatyypeissä sen sijaan psykoterapian toteutusmuoto ja terapiaan osallistuvien potilaiden määrä ja työntekijöiden määrä vaihtelee. Taideterapioissa korostuu luova ilmaisu. Terveydenhuollossa käytetään myös sellaisia psykoterapeuttisia menetelmiä, joista saattaa olla hyötyä, mutta joita ei kuitenkaan niiden soveltamisalan suppeuden, teorian kapeuden tai tutkimustyön puutteen vuoksi voi pitää itsenäisinä psykoterapioina. Näitä menetelmiä voidaan kuitenkin käyttää osana eri psykoterapioita. Samoin sinänsä asiakkaille annettava neuvonta ja ohjaus sekä monet kuntouttavat ja muut toiminnat, joita voidaan pitää vaikutuksiltaan psykoterapeuttisina, eivät kuitenkaan yleensä täytä psykoterapialle asetettavia vaatimuksia. Psykoterapiatutkimus ja kliinisten käytäntöjen kehittyminen saattavat tulevaisuudessa johtaa tarpeeseen muuttaa psykoterapioiden kriteerejä. 17

PKSSK:ssa on yhteensä 54 psykoterapeuttikoulutuksen tai psykoterapian orientoivat opinnot suorittanutta työntekijää, joista 50 työskentelee sairaanhoidon toiminta-alueella ja neljä sosiaalipalvelujen toiminta-alueella (liite 2). Lisäksi yhdeksän työntekijää (viimeisin tieto) on valmistumassa psykoterapeutiksi. Koulutetuista vain osa antaa varsinaista psykoterapiaa, suurin osa hyödyntää koulutusta perustehtävässään Lisäksi ainakin Ilomantsissa, Joensuussa, Kesälahdella, Kiteellä, Kontiolahdella, Lieksassa, Liperissä, Outokummussa, Nurmeksessa, Polvijärvellä, Rääkkylässä, Tohmajärvellä ja Valtimolla työskentelee sosiaali- ja terveyspalveluissa psykoterapeuttikoulutuksen saaneita työntekijöitä. Kelan palveluntuottajarekisterissä on 48 psykoterapeuttia, joista kahdeksan on myös PKSSK:n palveluksessa. Kelan terapeuteista 44 on Joensuussa, yksi Kontiolahdella, yksi Liperissä ja kaksi Nurmeksessa. Huom. Psykoterapiat tulivat erikoissairaanhoidon hoitoonpääsyn seurantaan mukaan vuonna 2010. Alle 16-vuotiaiden psykoterapiasta vastaa julkinen terveydenhuolto. Omien terapiapalvelujen lisäksi PKSSK ostaa kilpailuttamismenettelyn kautta lapsille ja nuorille psykoterapiapalveluja sekä neuropsykologista kuntoutusta. Kela järjestää lapsille vain monimuotoista perhekuntoutusta kehittämishankkeina. 18

Kelan kuntoutuspsykoterapia Osa PKSSK:n psykoterapiaa tarvitsevista potilaista voidaan ohjata Kelan kustantaman psykoterapian piiriin. Kela on korvannut vuoden 2011 alusta kuntoutuspsykoterapiaa niille16 67 vuotiaille, jotka täyttävät palvelun myöntämisen edellytykset. Korvausperusteet ovat pysyneet pääosin samoina kuin harkinnanvaraisessa psykoterapiassa. Korvaamisen edellytyksenä on mm., että hakijalla on asianmukaisesti diagnosoitu mielenterveyshäiriö, joka uhkaa hänen työ- tai opiskelukykyään ja jota on hoidettu hyvän hoitokäytännön mukaisesti. Kolmen kuukauden hoidon jälkeen psykiatri on arvioinut diagnoosin ja kuntoutustarpeen ja muut hoito- ja kuntoutusmahdollisuudet on selvitetty. Kuntoutujan ikä vaikuttaa korvauksen ja terapiavaihtoehtojen määrään. 26 vuotta täyttäneille aikuisille terapia on yksilö- tai ryhmäterapiaa. 16 25-vuotiaille nuorille terapia voi olla yksilö- tai ryhmäterapian lisäksi perhe-, kuvataide- ja musiikkiterapiaa. Psykoterapian tavoitteena on parantaa tai palauttaa henkilön työ- tai opiskelukykyä. Sillä tuetaan työssä pysymistä, työhön paluuta tai sinne siirtymistä. Kela korvaa vain osan terapiakuluista ja kuntoutujalle jää maksettavaksi terapeutin palkkion ja terapiakorvauksen välinen erotus. Käytännössä tämä omavastuuosuus voi muodostua terapiaan sitoutumisen esteeksi. Kela voi tukea kuntoutusta enintään kolmen vuoden ajan, päätös kuntoutuspsykoterapiasta tehdään vuodeksi kerrallaan. Arjen mieli (2011-2013) -hanke osana Kaste -ohjelmaa Itä- ja keskisuomalaista mielenterveys- ja päihdetyötä halutaan kehittää paremmin kuntalaisten tarpeita vastaavaksi suunnitteilla olevan Arjen mieli hankkeen avulla. Palveluita kehitetään kunnissa ja kuntayhtymissä. Hankkeessa on kuusi alueellista kokonaisuutta(osahanketta), joista jokaisella on oma projektiryhmänsä ja koordinaattorinsa. Yhdessä osahankkeessa selvitetään Joensuun kaupungin ja PKSSK:n työnjakoa ja yhteistyötä psykiatristen erikoissairaanhoidon tasoisten avohoitopalvelujen tuottamisessa. Toisessa osahankkeessa on mukana Helli-liikelaitos, jonka kohdalla painopisteenä on aikuispsykiatrian ja mielenterveys- ja päihdetyön vastaanottopalvelujen resurssointi ja työnjako. Samassa osahankkeessa on hankesuunnitelman mukaan myös Pielisen-Karjala, jossa tavoitellaan mm. yhteistä päihde- ja mielenterveystyön suunnitelmaa. (Tiedot perustuvat hankesuunnitelmaan.) 3. 5. APUVÄLINEPALVELUT Apuvälinepalveluihin kuuluvat apuvälineiden tarpeen määrittely, apuvälineiden sovitus, luovutus omaksi tai käytettäväksi, käytön opetus ja seuranta sekä välineiden huolto. Apuvälineet ja niihin liittyvät apuvälinepalvelut tukevat kansalaisten itsenäistä suoriutumista ja mahdollistavat kotona asumista ja osallistumista silloin, kun henkilön toimintakyky on alentunut vamman, sairauden, kehitysviivästymän tai ikääntymiseen seurauksena. 19

Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymässä on jo vuodesta 2005 lähtien apuvälinepalvelut pääsääntöisesti järjestetty ns. alueellisella toimintamallilla. Alueellista toimintaa koordinoi ja omalta osaltaan palveluja järjestää apuvälinepalvelut - yksikkö, jossa työskentelee palvelupäällikkö, kolme apuvälineneuvojaa (2 fysioterapeuttia ja 1 toimintaterapeutti), kuntohoitaja ja palvelusihteeri. Puheterapeuttia haetaan. Silmätautien, korva-, nenä- ja kurkkutautien, keuhkosairauksien sekä kirurgian klinikat (syöpäprotetiikan osalta) järjestävät itse oman erikoisalansa apuvälinepalvelut. Apuvälinepalveluiden työn- ja vastuunjaosta erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ja toisaalta terveydenhuollon ja sosiaalitoimen välillä sekä käytännön järjestelyistä on sovittu alueellisessa palvelusuunnitelmassa 2009-2012 Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymän alueella. Apuvälinepalveluiden peruslinjaukset sekä niiden tarvittavat muutokset ja kehittämistarpeet kirjataan valtuustokausittain tehtävään terveydenhuollon palvelujen järjestämissuunnitelmaan. 3.6. SOPEUTUMISVALMENNUS Sopeutumisvalmennuksella pyritään lisäämään potilaan ja hänen omaistensa tietoa vamman tai sairauden aiheuttamasta uudesta tilanteesta sekä kehittämään kuntoutujan valmiuksia selviytyä päivittäisessä elämässään. Sillä pyritään vahvistamaan kuntoutujan omaa elämänhallintaa, selviytymistä jokapäiväisissä toiminnoissa ja lisäämään luottamusta omiin ratkaisumalleihin. Tärkeänä osana sopeutumisvalmennusta on myös siinä saatava vertaistuki eli tutustuminen muihin samassa elämäntilanteessa oleviin ihmisiin. Sopeutumisvalmennuksessa pääpaino on psyko-sosiaalisessa kuntoutumisessa. Pitkäaikaissairas/vammainen henkilö voi tarvita sopeutumisvalmennusta useampaan kertaan elämäntilanteiden muuttuessa. Lasten kohdalla sopeutusvalmennus voi koskea vanhemmuuden tukemista, nuoren itsenäistymistä, aikuistumista jne.. Sopeutumisvalmennuksella voidaan helpottaa työelämään siirtymistä sairaudesta/vammasta huolimatta. Sopeutumisvalmennus erikoissairaanhoidossa on toiminta- ja kuntoutusedellytysten parantamista antaa tietoa sekä kuntoutumista tukevia valmiuksia kuntoutujalle ja hänen läheisilleen. on yleensä suunnattu äskettäin sairastuneille 20