Ikääntyneiden ravitsemushoito Ohjeita kotihoidon henkilöstölle Elokuu 2014
2 (36) SISÄLLYSLUETTELO 1 RAVITSEMUSSUOSITUKSET KOTIHOIDON ASIAKKAILLE 4 1.1 KESKEISTÄ RUOKAVALIOSSA 5 1.2 KOTIVARA 5 2 RAVITSEMUSTILAN ARVIOINTI 6 2.1 PAINONSEURANTA 6 2.2 MNA-TESTI 6 2.3 RUOKAILUTOTTUMUSTEN SELVITTÄMINEN JA RUOKAILUN SEURANTA 7 3 RAVITSEMUSHOIDON TOIMINTAPROSESSI 8 3.1 NORMAALI RAVITSEMUSTILA 9 3.2 VIRHERAVITSEMUSRISKIN TAI ALIRAVITSEMUKSEN SYYN SELVITTÄMINEN 10 3.3 LISÄTOIMET ALIRAVITSEMUSTILASSA 11 3.4 RAVITSEMUSHOITO 11 3.4.1 Ruokahuollon järjestäminen 12 3.4.2 Ruokailuympäristö ja ateriointi 13 3.4.3 Ruokailun apuvälineet 14 3.4.4 Syömis- ja nielemisongelmat 15 3.4.5 Dementia ja ravitsemus 16 3.4.6 Painehaavapotilaat 17 3.4.7 Ruokahaluttomuus 17 3.4.8 Yksipuolinen ruokavalio 17 3.4.9 Välipalat 18 3.5 TEHOSTETTU RAVITSEMUSHOITO 19 3.5.1 Tehostettu ruokavalio, ruoan rikastaminen 19 3.5.2 Kliiniset täydennysravintovalmisteet 21 3.6 YHTEISTYÖTAHOT 22 4 RUOAN TILAAMINEN ATERIAPALVELUSTA JA RUOKAVALIOT 23 4.1 PERUSRUOKAVALIO 23 4.2 TEHOSTETTU RUOKAVALIO 23 4.3 RAKENNEMUUNNETUT RUOKAVALIOT 24 4.4 LAKTOOSITON RUOKAVALIO 24
4.5 GLUTEENITON RUOKAVALIO 25 4.6 RUOKA-AINEALLERGIAT 25 5 RAVITSEMUSHOIDON SEURANTA 25 6 IKÄÄNTYNEEN RAVITSEMUKSEN ERITYISKYSYMYKSET 26 6.1 LAIHTUMINEN 26 6.2 LIHAVUUS 26 6.3 NESTETASAPAINO 27 6.4 D-VITAMIINI 27 6.5 ALKOHOLI 28 6.6 UMMETUS 28 6.6.1 Riittävästi kuitua ja nestettä 29 6.6.2 Lääkehoito 30 6.7 MAREVAN-LÄÄKITYS JA RUOKAVALIO 30 6.8 ÄRTYVÄN SUOLEN OIREYHTYMÄ 31 3 (36)
1 Ravitsemussuositukset kotihoidon asiakkaille Kotihoidon asiakkailla on avuntarvetta päivittäisissä toiminnossa ja usein muistin heikkenemistä, toistuvia sairastumisia ja sairaalajaksoja. Riski virheravitsemukselle on usein kasvanut ja pieni joukko on aliravittuja. Vajaaravitsemustilassa energiaa, proteiinia ja muita ravintoaineita saadaan tarpeeseen nähden liian vähän, ylimäärin tai epäsuhtaisesti. Vajaaravitsemuksella on haitallisia vaikutuksia hoitotulokseen ja toimintakykyyn. Se esimerkiksi altistaa infektioille ja painehaavoille sekä hidastaa toipumista. Vajaaravitsemus lisää myös hoitohenkilöstön työmäärää, hoitoaikaa, kustannuksia ja kuolleisuutta. Hyvä ravitsemustila puolestaan edistää toipumista ja lyhentää hoitoaikaa. Vajaaravitsemusta on helpompi ehkäistä kuin hoitaa! (Ravitsemushoito, VRN 2010) Yleisimmät ravitsemustilan heikkenemiselle altistavat tekijät kotihoidon asiakkailla ovat monilääkitys (9 lääkettä tai enemmän), muistisairaus tai dementia, toiminnanvaje vähintään yhdessä päivittäisessä toiminnossa, päivittäiset kivut, jokin aistivaje ja merkitsevä masennusoireilu. Alla olevaan taulukkoon on koottu kotihoidon asiakkaiden ravitsemussuositusten keskeisimmät asiat, jotka edistävät hyvää ravitsemustilaa. Jäljempänä käsitellään ravitsemushoitoa yksityiskohtaisemmin. KOTIHOIDON ASIAKAS Yleistavoite Ryhmittäinen tavoite Keskeistä ruokavaliossa Hyvä ravitsemustila Toimintakyvyn ja itsenäisyyden tukeminen 4-6 ateriaa/vrk Ruokavalion monipuolisuus (lautasmalli), suolaa kohtuudella, riittävästi pehmeää rasvaa ja proteiinia Ruoan rikastaminen yksilöllisesti mieltymysten mukaan Yksilöllisesti suunniteltu kokonaisuus Ruokahuollon järjestäminen Otetaan huomioon ikääntyneen toiveet, tottumukset ja taloudelliset mahdollisuudet Suunnittelu: ateriapalvelu tai ateriointimahdollisuus, kauppapalvelu, valmisruoat, kotivara Ruokavalion energiamäärä Ruokailutilanne Painonseuranta D-vitamiinilisä Riittävä energiankulutukseen nähden, min. 1500 kcal/vrk Laihtumisen ehkäisy, tarvittaessa tehostettu ruokavalio ja kliiniset täydennysravintovalmisteet Korostetaan psykososiaalisuuden, esteettisyyden (ruoan värit, tuoksu, kaunis kattaus) merkitystä Tarvittaessa avustaminen ja ruokailun apuvälineet Ruokailusta muistuttaminen 1 krt/kk Tarvittaessa useammin huomioiden muutokset painokehityksessä, sairauksissa, lääkityksissä ja mielialassa Suositeltava BMI 24 29 kg/m 2 60 74-vuotiaille 10 µg/vrk lokakuusta maaliskuuhun, jos ikääntynyt ei käytä päivittäin D-vitaminoituja maitovalmisteita, rasvalevitteitä ja/tai kalaa. 75-vuotiaille 20 µg/vrk ympäri vuoden
1.1 Keskeistä ruokavaliossa Kotihoidon asiakkaat ovat hyvin erilaisia; toiset voivat valmistaa vielä ruokaa itse ja heillä on hyvä ruokahalu, toiset ovat ateriapalveluiden varassa ja syödyn ruoan määrä voi olla vähäinen. Näin ollen keskeiset asiat ruokavaliossa vaihtelevat yksilöllisesti. Varmista kuitenkin, että jokaisen kotihoidon asiakkaan kohdalla toteutuisi seuraavat viisi kohtaa: 1) Asiakas syö vähintään kaksi lämmitä ateriaa päivässä. Suositeltavaa on syödä kolme lämmintä ateriaa (aamupala, lounas, päivällinen) sekä 2-3 välipalaa. 2) Asiakas saa riittävästi energiaa tarpeeseen nähden eli hänen painonsa pysyy vakaana. 3) Asiakas saa D-vitamiinilisää suosituksen mukaan. 4) Asiakas saa ruokavaliosta riittävästi proteiinia ja pehmeää rasvaa (ks. Yksipuolinen ruokavalio 3.4.7) 5) Asiakkaan ravitsemustila arvioidaan kyselyillä ja mittauksilla ja painoa seurataan säännöllisesti. Ravitsemushoito suunnitellaan yksilöllisesti selvitysten perusteella. Ohjeet ravitsemustilan arviointiin ja ravitsemushoitoon saat tästä oppaasta. Laihtuminen ja alipaino tulee ehkäistä. Alipainoisen ja huonosti syövän ikääntyneen kohdalla voidaan tarvittaessa joustaa kovan rasvan saantisuosituksista. Samalla on kuitenkin huolehdittava myös pehmeän rasvan saannista! Osa ikääntyneistä on taas ylipainoisia ja heidän ruokahalunsa on hyvä. Ylipaino ei kuitenkaan tarkoita, että ikääntyneen ravitsemustila on normaali (ks. Yksipuolinen ruokavalio 3.4.7). Vain syöty ruoka ravitsee Ikääntyneen ravitsemusopas, Suomen muistiasiantuntijat 1.2 Kotivara Kotihoidon asiakkailla on hyvä olla kotivara. Se tarkoittaa kodin pientä ruokavarastoa, jolla selviää päiviä tai jopa viikon ilman kaupassakäyntiä. Kotivaralla varaudutaan tilanteisiin, jolloin kauppaan ei pääse (esim. yksinasuvan sairastuminen, lakko, liikenneyhteyksien katkeaminen). Kotivara koostuu tavanomaisista elintarvikkeista ja vaihtelee yksilön ruokatottumusten mukaan. Kotivaran on hyvä sisältää esim. - kuivatuotteita, kuten puurohiutaleita, näkkileipää ja hapankorppuja, sokeria, kuiva-aineaterioita - säilykkeitä, kuten hedelmiä, liha- ja kalasäilykkeitä, papuja, tomaattimurskaa - pakastetuotteita, jos käytössä pakastin (perunapakasteita, vihannessekoituksia, kalaa, marjoja) - kahvia, teetä - iskukuumennettua maitoa ( tiiliskivimaito, säilyy kuukausia), maitojauhetta HUOM! Kotivaran elintarvikkeita käytetään parasta ennen -suosituksia noudattaen ja uusia elintarvikkeita hankitaan käytettyjen tilalle.
6 (36) 2 Ravitsemustilan arviointi Ravitsemushoitoa ei voi toteuttaa ilman suunnitelmaa, ja suunnitelmaa ei voi tehdä ennen kuin on arvioitu ikääntyneen ravitsemustila ja tarvittaessa seurattu ravinnonsaantia ruokapäiväkirjan avulla. Ravitsemustilaa arvioidaan painonseurannalla ja MNA-testillä (Mini Nutritional Assessment). HUOM! Ikääntyneiden ravitsemustilaa arvioidaan henkilön painosta riippumatta, sillä myös ylipainoinen voi olla vajaaravitsemuksen riskissä tai aliravittu! Tulostakaa lyhyet ravitsemushoito-ohjeet yksikkönne seinälle (liite 2) 2.1 Painonseuranta Ravitsemustilan arvioinnin yksinkertaisin väline on säännöllinen painonseuranta. Painonmuutokset kertovat enemmän ravitsemustilasta kuin yksittäinen mittaus. Kotihoidon asiakas punnitaan kerran kuukaudessa joko asiakkaan tai kotihoidon vaa alla ja kirjataan tulos potilastietoihin. On tärkeää huomata tahaton painonlasku! Mitä nopeampaa se on, sitä suurempi on riski ravitsemustilan huononemiselle. Ikääntyneen suositeltava painoindeksi (BMI) on 24 29 kg/m 2, joka suojaa ikääntynyttä aliravitsemukselta, lihaskadolta ja osteoporoosilta. Koko ikänsä hoikkana elänyttä ei tarvitse kuitenkaan lihottaa. Tärkeintä on pitää paino vakaana, sillä laihtuessa paino usein lähtee lihaskudoksesta. Tällöin liikkumiskyky voi huonontua ja yleinen vastustuskyky heikentyä. Yli 5 %:n laihtuminen voi olla ensimmäinen merkki hauraus-raihnausoireyhtymästä (HRO). 2.2 MNA-testi Toinen ravitsemustilan arvioinnin tärkeä väline on MNA-testi. MNA-testi eli Mini Nutritional Assessment on yli 65-vuotiaiden ravitsemustilan arviointiin tarkoitettu validoitu testi. Sen avulla voidaan nopeasti ja yksinkertaisesti tunnistaa virhe- tai aliravitsemustilasta kärsivät tai ne ikääntyneet, joilla riski virhetai aliravitsemukselle on kasvanut. Aliravitsemustilassa iäkkäällä on energian, proteiinin ja muiden ravintoaineiden saannin puutos tai epäsuhde tarpeeseen nähden, mikä haittaa elimistön toimintaa ja sairauksista toipumista. MNA:n avulla voidaan löytää varhaisessa vaiheessa ne ikääntyneet, joilla on ravitsemusongelmia ja puuttumaan ongelmiin välittömästi.
7 (36) Ikääntyneen ravitsemustila arvioidaan MNA-testillä kotihoidossa asiakkuuden alkaessa ja/tai osana RAI-arviointia puolivuosittain asiakkaan tilanteen muuttuessa (esim. painonmuutokset, sairaus) Miten MNA-testi täytetään? Täyttöohjeet löydät Efficasta: Yleinen kansio > 6. Lomakkeet tulostettavat > MNA-ohjeet Mistä löydän MNA-testin ja miten kirjaan tuloksen? Jos asiakkaalle tehdään RAI-arviointi, MNA-testi tehdään sähköisesti siellä. MNA-testin yhteenvetotiedot huomioidaan WHOIKE:lla hoitosuunnitelmassa. Lääkäriä konsultoidessa kirjataan yhteenvetotiedot myös konsultointiin käytetylle lomakkeelle. Jos MNA-testiä ei tehdä osana RAI-arviointia, avataan potilaan Effica-kertomus > Lomakelaatikko > Seuranta > MNA-lomake. Kirjaus tehdystä testistä laitetaan osana käynnin/kontaktin muuta kirjausta sille lomakkeelle, mitä muutenkin käytetään. Katso yksityiskohtaisemmat kirjaamisohjeet: Effica-kertomus > Yleinen kansio > Effica-oppaat 2.3 Ruokailutottumusten selvittäminen ja ruokailun seuranta MNA-testillä ei voida arvioida ruokavalion laatua tai ravinnonsaantia. Kotihoidon asiakkaan ruokavalion monipuolisuutta voi tarkastella MNA-testin yhteydessä ravintokyselyn (liite 1) avulla. Kyselyssä asiakkaan ruokailutottumuksia voi peilata ikääntyneiden ravitsemussuosituksiin (löytyvät ko. kyselylomakkeesta) ja ohjata myös hyvässä ravitsemustilassa olevaa ikääntynyttä esim. lisäämään maitotaloustuotteiden määrää riittävän kalsiumin ja proteiinin saannin turvaamiseksi. Aliravitsemustilassa ja tarvittaessa virheravitsemusriskissä olevan ikääntyvän ruokailua seurataan tarkemmin ruokapäiväkirjan avulla 1-3 vrk. Täytettyä ruokapäiväkirjaa tarvitaan, kun konsultoidaan ravitsemusterapeuttia. Konsultaatioaiheita ovat esim. hyvin alhainen BMI (< 19 kg/m 2 )) ja/tai hyvin rajoittunut ruokavalio (esim. sekä maito- että viljaryhmän saanti erittäin niukkaa). Ikääntyneen ruokapäiväkirjaa voivat täyttää omainen ja/tai kotihoidon hoitajat, jos ikääntynyt ei itse siihen kykene. Ruokapäiväkirjan ohje ja valmis pohja löytyvät Efficasta: Yleinen kansio > 6. Lomakkeet tulostettavat > Ruokapäiväkirja ohje ja täyttösivu
8 (36) 3 Ravitsemushoidon toimintaprosessi Ravitsemushoidon suunnittelu ja toteuttaminen edellyttää ravitsemustilan arviointia. Tulostakaa lyhyet ravitsemushoito-ohjeet yksikkönne seinälle (liite 2). MNA-testin tulosten perusteella toimitaan seuraavasti: Normaali ravitsemustila MNA seulontapisteet > 11 tai kokonaispisteet > 23,5 Riski virheravitsemukselle kasvanut MNA kokonaispisteet 17-23,5 Aliravitsemus MNA kokonaispisteet < 17 Perusohjaus ruokavalion merkityksestä ikääntymiselle Riskin syyn selvittäminen Tarvittavien yhteistyötahojen selvittäminen Kokonaisvaltainen arvio, lääkärin konsultaatio Laboratoriokokeet Ravitsemusterapeutin konsultaatio Yhteistyötahot Ravitsemushoidon suunnittelu ja toteutus: laaditaan henkilökohtainen ravitsemushoitosuunnitelma kirjataan ravitsemustilan arvioinnin tulos ja suunnitelma potilastietoihin Seuranta Painon seuranta 1 krt/kk MNA osana RAIarviointia Painon seuranta 1 krt/kk MNA 6 kk kuluttua Painon seuranta 1 krt/kk MNA 3 kk kuluttua Kuvio (mukaillen): Kuopion kaupunki, Ravitsemussuunnittelu
9 (36) 3.1 Normaali ravitsemustila Jos MNA-testin tulos on normaali ravitsemustila, anna perusohjausta ruokavalion merkityksestä ikääntyneelle alla olevan taulukon ohjausaineiston avulla. Lisäksi voit tehdä yhdessä ikääntyneen kanssa ravintokyselyn, joka on hyvä väline keskustelun herättäjäksi. OHJAUSAINEISTO Hyvä ravitsemus on osa ikääntyneen terveyttä ja hyvinvointia -esite Ravintokysely Liite 1 Proteiinia ja kalsiumia ikääntyvälle, Maito ja Terveys ry SAATAVUUS Tulostettavissa: Effica > Yleinen kansio > 3. Potilasohjeet Ks. tilausohjeet kohdasta 3.4.7 Muistuta, että on tärkeää syödä kaikki aterian osat (myös leivän, maidon/piimän ja kasvikset), jotta elimistö saa toimintoihinsa tarvittavat ravintoaineet. Voit myös korostaa sitä, että enää omasta painosta ei kannata kantaa huolta, sillä pieni pyöreys on ikääntyneelle hyväksi. Jatka kuitenkin painonseurantaa (1 krt/kk), sillä muutos ravitsemustilassa voi tapahtua nopeasti.
10 (36) 3.2 Virheravitsemusriskin tai aliravitsemuksen syyn selvittäminen MNA-tuloksen perusteella arvioi virheravitsemusriskin tai aliravitsemuksen taustalla olevia tekijöitä alla olevan taulukon avulla. Suunnittele ravitsemushoito syiden mukaan. MNA-testin kohta Vähentynyt ravinnonsaanti ja/tai painonpudotus Alhainen BMI Psyykkinen stressi tai akuutti sairaus Arvioi Sujuuko ruokatalouden hoito itsenäisesti Ruokailuajankohtien sopivuus ja ruokailutilanteen viihtyvyys Sujuuko syöminen itsenäisesti Onko ruoan rakenne sopiva (esim. kuiva suu, nielemisvaikeudet) Suun terveys (konsultoi suuhygienistiä) Ruokahaluttomuuden syyt Onko ateriakohtaisesti syödyn ruoan ja juoman määrä pieni tai onko aterioita liian vähän Riski vähentyneelle ravinnonsaannille ja laihtumiselle LUE RAVITSEMUSHOIDOSTA KOHDASTA Ruokahuollon järjestäminen 3.4.1 Ruokailuympäristö 3.4.2 Ruokailun apuvälineet 3.4.3 Syömis- ja nielemisongelmat 3.4.4 Ruokahaluttomuus 3.4.7 Välipalat 3.4.9 ja tehostettu ravitsemushoito 3.5 Tehostettu ruokavalio, ruoan rikastaminen 3.5.1, Kliiniset täydennysravintovalmisteet 3.5.2 Dementia Dementia ja ravitsemus 3.4.5 Lääkitys Jos ikääntyneellä on enemmän kuin 3 lääkettä säännöllisessä käytössä, pyydä lääkäriä arvioimaan lääkehoidon tarpeellisuus (suositus 1 krt/vuosi) Ruokahaluttomuus 3.4.7 Painehaavaumia tai Lisääntynyt energian- ja proteiinintarve Painehaavapotilaat 3.4.6 muita haavoja Päivittäisiä lämpiä aterioita 2 Sujuuko ruokatalouden hoito itsenäisesti Ruokahuollon järjestäminen 3.4.1 Onko ruoan rakenne sopiva Syömis- ja nielemisongelmat 3.4.4 Sujuuko syöminen itsenäisesti Ruokailun apuvälineet 3.4.3 Maitotaloustuotteita niukasti Lihaa, kanaa tai kalaa ei päivittäin Kasviksia, hedelmiä ja marjoja niukasti Taustalla olevat syyt Yksipuolinen ruokavalio 3.4.8 Onko ruoan rakenne sopiva Onko taustalla muita syitä: tottumus, allergiat Syömis- ja nielemisongelmat 3.4.4 Yksipuolinen ruokavalio 3.4.8 Päivittäinen nesteen juonti < 5 lasillista Muistuta ikääntynyttä päivittäin juomisesta. Perustele miksi juominen on tärkeää ikääntyneelle! Tarvittaessa seuraa nesteensaantia. Nestetasapaino 6.3
11 (36) 3.3 Lisätoimet aliravitsemustilassa Aliravitsemustilassa olevan ikääntyneen tilanne on arvioitava edellä mainittujen tekijöiden lisäksi kokonaisvaltaisesti. Jos ikääntynyt saa MNA-testin tulokseksi aliravittu, toimi seuraavasti: 1. Konsultoi lääkäriä, lääkärintarkastus on tarpeen. 2. Yleisimmät laboratoriotutkimukset: S-Alb, S-Hb, S-CRP, S-Na, S-K, S-Ca ja S-TSH. Lisäksi voidaan määrittää S-B12-Vit ja S-KeliAb. 3. Pidä kotihoidon asiakkaalle ruokapäiväkirjaa ja konsultoi tarvittaessa ravitsemusterapeuttia. 3.4 Ravitsemushoito Jos MNA-testin tulos on riski virheravitsemukselle kasvanut tai aliravittu, ikääntynyt tarvitsee ravitsemushoitoa. Osa kotihoidon asiakkaista tarvitsee tehostettua ravitsemushoitoa, osa taas pärjää esim. syömällä enemmän välipaloja, osalla ravitsemushoidon keskiöön nousee ruokailutilanteeseen ja avustamiseen liittyvät tekijät (ks. kaavio alla). RISKIN SYYN SELVITTÄMINEN RAVITSEMUSHOIDON SUUNNITELMA RAVITSEMUSHOITO TEHOSTETTU RAVITSEMUSHOITO Ruokailu: - ajankohdat - avustaminen - ruokailun viihtyisyystekijät Ruokalistan suunnittelu ja välipalat Ruoan rikastaminen energialla, proteiinilla ja ravintoaineilla, tehostettu ruokavalio Täydennysravintovalmisteet SEURANTA Lähde (mukaillen): Ravitsemussuositukset ikääntyneille, VRN 2010
12 (36) 3.4.1 Ruokahuollon järjestäminen Sujuuko ruokatalouden hoito itsenäisesti, vai onko toimintakyky laskenut niin, ettei se riitä monipuolisen ruoan hankkimiseen tai valmistamiseen? Ruokahuollon järjestäminen ikääntyneelle on tärkeä osa ravitsemushoitoa. Kaikki päivän ateriat suunnitellaan yhdessä asiakkaan kanssa. Syödyn ruoan määrä lisääntyy, kun ikääntynyt voi valita ruokansa. Ottakaa suunnittelussa siis huomioon ikääntyneen toiveet, tottumukset ja taloudelliset mahdollisuudet. Ateriointimahdollisuus, ateria- ja kauppapalvelu ja ateria-automaatti Ikääntynyttä, joka asuu aterioita tarjoavan palvelutalon tai ravintolan läheisyydessä ja kykenee liikkumaan lyhyen matkan ruokapaikkaan, kannustetaan hyödyntämään ensisijaisesti ateriointimahdollisuus. Yhdessä toisten kanssa syöminen ja pieni liikunta voivat vaikuttaa merkitsevästi syödyn ruoan määrään ja ravitsemustilaan. Hyvää ravitsemustilaa voi pitää yllä myös ateria- ja/tai kauppapalvelun avulla. Kaupan valmisruokia ja pakasteita voi hyödyntää lämpiminä aterioina, jos ateriapalvelua ei halua hyödyntää. Tällöin on kuitenkin huolehdittava aterian muiden osien, salaatin/muun tuorepalan, leivän ja leipärasvan ja maidon/piimän hankinnasta. Ateriapalvelun toimittamassa ateriassa kaikki aterian osat ovat valmiina. Kotihoidon asiakkaalle voi tarjota ateriapalvelun sijasta myös Menumat -ateria-automaattia. Tällöinkin on huolehdittava aterian muiden osien hankinnasta. Menumatin hyviä puolia ovat ruokien ja ateria-ajankohtien valinnan vapaus. Ruoka-annoksen voi ottaa aamulla pakkasesta ja ajastaa sen lämmitys haluttuun lounasaikaan. Näistä ominaisuuksista voivat hyötyä ikääntyneet, joilla ruokahalu on huono ja ateriapalvelun ruoan tuontiajat ovat sopimattomia ikääntyneen omaan rytmiin. Eksote on vuonna 2013 solminut neljän vuoden sopimuksen Menumat ateria-automaatin kanssa. Lisätietoa Menumat -ateria-automaatin hankinnasta Iso apu -palvelukeskuksesta: puh. 05 352 2370.
13 (36) 3.4.2 Ruokailuympäristö ja ateriointi Ovatko ruokailuajankohdat sopivia ikääntyneelle? Onko ateriapalvelun aikataulu sopiva ikääntyneen rytmiin? Jäähtyykö ruoka ennen kuin ikääntynyt ehtii syödä ruoan? Erottuuko lautanen alustastaan selkeästi? Piilottaako muistisairas ruokaa? Ruokahuolto voi vastata ikääntyneen toimintakykyä, mutta toimitettu ruoka ei välttämättä tule syödyksi. Tarkista alla olevasta taulukosta, voiko ikääntyneen ravitsemustilaa edistää ruokailuympäristöön ja ateriointiin liittyvillä keinoilla. RUOKAILUYMPÄRISTÖ Posliiniset lautaset, lasit Lautanen ja lasi erottuvat selkeästi alustasta Sopivat aterimet, lautaset ja lasit KEINOJA RAVITSEMUSTILAN EDISTÄMISEKSI Ateriapalvelun tuomat ateriat pyritään siirtämään kuljetusrasioista kauniisti posliinilautasille > Voiko kotihoidon käynnin yhteen sovittaa ruokailuajankohdan kanssa? Voivatko omaiset, läheiset, naapurit tai vapaaehtoistoiminta auttaa? tärkeä tekijä huomioida ikääntyneillä, joilla näkö on heikentynyt samanvärinen alusta ja lautanen tai kuviollinen pöytäliina hankaloittavat ruoan hahmottamista tarkista ettei maitolasi ole tarjolla valkoisella pöydällä hahmottamisesta helpottaa yksivärinen liina tai tabletti, sekä yksivärinen lautanen (jonka reunaa voi kiertää selkeä viiva) esim. hitaasti syöville henkilöille lämpölautanen ks. 3.4.2 Apuvälineet ATERIOINTI Kerrotaan mitä ateriaksi tarjotaan Ruokailuseuran järjestäminen Ruokamäärien seuranta Ruokien lisämaustaminen mieltymysten mukaan tärkeää etenkin pehmeän ja sosemaisen ruokavalion kohdalla huomioidaan etenkin yksinasuvien muistisairaiden kohdalla, jotka piilottelevat ruokia voiko kotihoidon käynnin yhteen sovittaa ruokailuajankohdan kanssa, voivatko omaiset, läheiset, naapurit tai vapaaehtoistoiminta auttaa? mahdollisuuksien mukaan huonosti syövien ruokamääriä seurataan ruokapäiväkirjan avulla (ks. 2.3) Esim. yrttimausteilla, pippureilla, kohtuullisesti suolalla ja sokerilla RUOKAILUAJANKOHDAT Ateriapalvelu toimittaa ruoat ikääntyneen rytmiin sopivaan aikaan Jos esim. lounas toimitetaan epäsopivaan aikaan, selvitetään onko ateriapalvelun tuoman aterian aikataulua mahdollista muuttaa tai harkitaan ateria-automaatin tai valmisruokien käyttöä ks. 3.4.1 Ruokahuollon järjestäminen
14 (36) 3.4.3 Ruokailun apuvälineet Kotihoidon tulee huolehtia siitä, että ikääntyneen itsenäistä ruokailua tuetaan tarvittaessa ruokailun apuvälineillä. Päivittäisissä toiminnoissa tarvittavat välttämättömät apuvälineet ovat maksuttomia. Apuvälineiden valinnassa avustavat tarvittaessa toimintaterapeutit tai fysioterapeutit. Toimintaterapeutin konsultointi Lappeenrannan alueella: Laita pyyntö piikkiviestinä Efficaan ( suorituspaikalle ETOAR). Viestiin asiakkaan nimi ja yhteystiedot ja selite kenttään tarve ym. tietoja. Tällöin perusterveydenhuollon toimintaterapeutit näkevät pyynnön ja esim. lomalla ollessa voivat poimia kiireelliset asiakkaat jonosta. Tarvittaessa voit myös soittaa: Sirpa Väyrynen, puh. 0400 329 476 tai lyhytnumero: 27564, sähköposti: sirpa.vayrynen@eksote.fi Apuvälinekeskus, puh. 044 791 5566 Toimintaterapeutin tai fysioterapeutin konsultointi muualla Eksoten alueella: Toimintaterapian konsultointi kuten yllä. Eri paikkakuntien fysioterapian osastojen yhteystiedot löytyvät osoitteesta: www.eksote.fi > Terveyspalvelut > Kuntoutus ja apuvälineet > Apuvälineet HUOM! Jos ruokailun apuvälineen saa esim. tavaratalosta, tulee apuväline hankkia omakustanteisesti. Mm. lautasen alle laitettavia liukuestekumeja on tarjolla tavarataloissa. Lautasista, laseista ja aterimista on hyvä valikoima erilaisia vaihtoehtoja: Valikoima Lautanen lautasen alle laitettava liukuestekumi pitää lautasen paikallaan korkeareunainen lautanen pitää ruoan lautasella lämpölautanen pitää ruoan lämpimänä hitaasti syövillä henkilöillä Lasi vino kaksikorvainen annosmuki yksikahvainen juomamuki, kaksikorvainen muki Aterimet syväkuppiset lusikat, jolloin ruoka pysyy lusikassa pienipesäinen lusikka estää liian suuren kerta-annoksen laittamisen suuhun sopivan kokoinen lusikka hammasstatuksen mukaan erikätisille tarkoitetut lusikat varsipaksunnokset helpottavat aterimiin tarttumista ja kiinnipitämistä Lähde (mukaillen): Ravitsemushoito, VRN 2010
15 (36) 3.4.4 Syömis- ja nielemisongelmat Kipeä suu tai sopimattomat hammasproteesit saattavat aiheuttaa syömis- tai nielemisongelmia. Selvitä onko suun terveys tarkastettu säännöllisesti. Suositeltava tarkastusväli on kaksi vuotta tai tarpeen mukaan tiheämmin. KUIVAN SUUN RAVITSEMUSHOITO Muistuta riittävästä juomisesta, paras janojuoma on vesi (edesauttaa nestetasapainoa, joka tärkeää syljen erittymisen kannalta) Muistuta huolellisesta ruoan pureskelusta, se edistää syljeneritystä Aterioiden välillä voi imeskellä ksylitolipastilleja, pureskella ksylitolipurukumia tai syljen eritystä lisääviä imeskelytabletteja, joita saa apteekista HUOM! Sokerin tai sokeripitoisten pastillien ja happamien juomien jatkuvaa nauttimista vältetään, sillä kuiva suu altistaa mm. kariekselle ja tulehduksille! Kostea, pehmeä ja nestemäinen ruoka helpointa syödä Kiinteiden ruokien syömistä voi helpottaa esim. kastikkeilla, voisulalla, lihaliemellä, majoneesilla, kermaviilillä, jogurtilla ja salaatinkastikkeilla. Porkkanaraastetta voi kostuttaa esim. ananasmurskalla tai puolukkasurvoksella. Jos syljeneritys on loppunut kokonaan, voidaan suun limakalvoja kostuttaa ja voidella esim. oliiviöljyllä tai apteekista saatavalla ns. keinosyljellä. ARAN/HAAVAISEN SUUN TAI NIELUN RAVITSEMUSHOITO Pehmeä ruokavalio (haarukalla hienonnettava), miedonmakuiset ruoat Kylmät ja haaleat ruoat voivat olla paremmin siedettyjä Esimerkkejä hyvin siedetyistä ruoista: viili, jogurtti, jäätelö, vanukkaat puurot ja vellit kasvissoseet ja sosekeitot, marja- ja hedelmäsoseet Tarvittaessa kipua lievittävä tai limakalvoa puuduttava lääkitys NIELEMIVAIKEUKSIEN RAVITSEMUSHOITO Nielemishäiriö voi olla ohimenevä tai pitkäaikainen Potilas itse tietää parhaiten, millaista ruokaa hän pystyy syömään Ateriapalvelusta voi tilata rakennemuunnetun ruokavalion (ks. 4.3) Sakeita nesteitä on helpompi niellä: piimä, mehukeitto ja sakeutetut juomat Leivän tai korpun voi liottaa esim. maidossa tai teessä Kylmät ruoat ja juomat voivat edistää nielemistä Ravitsemushoitoa tehostetaan, jos paino laskee Tarvittaessa puheterapeutin (esim. turvallisen nielemisen opastus) ja ravitsemusterapeutin (esim. ruokavalion monipuolisuus) konsultaatio Lähteet: Ikääntyneen ravitsemus ja erityisruokavaliot, RTY 2008 ja Ravitsemushoito, VRN 2010
16 (36) 3.4.5 Dementia ja ravitsemus Tahaton painonlasku voi olla ensimmäinen oire muistisairaudesta. Painonlasku voi johtua niin syömisen unohtamisesta, kiinnostuksen puutteesta syömistä kohtaan, ruoanhankinnan tai ruoanvalmistuksen vaikeutumisesta kuin hahmottamisen ongelmista. Energiantarve voi myös kasvaa levottomuuden myötä. Toisaalta ruokahalun säätelymekanismit voivat toimia myös päinvastoin: kylläisyyden tunne puuttuu ja ikääntynyt ylensyö. Huomioi dementiaa sairastavan ravitsemushoidossa: 1) Dementiaa sairastavat ovat suuressa vajaaravitsemuksen riskissä ja he tarvitsevat tehostettua ravitsemushoitoa (ks. 3.5). Energiantarve vaihtelee yksilöllisesti ja energiansaannin riittävyyttä seurataan painonseurannalla vähintään 1 krt/kk. Jos paino laskee, ravitsemushoitoa tehostetaan. 2) Erityisen vähän syövillä kiinnitetään huomiota riittävään proteiinin saantiin. Proteiinin saantisuositus (1,5 g/painokilo) toteutuu: proteiinipitoisilla pää- ja jälkiruoilla leikkeleiden käytöllä proteiinipitoisten juomien käytöllä (maito, piimä, proteiinirikkaat täydennysravintojuomat) 3) Vaikka paino ei laskisi, muistisairaan ruoan laatu voi olla huono ja ruokavalio yksipuolinen. Ravintoaineiden puutokset voivat pahentaa muistisairautta ja muita sairauksia. Tarkista, ettei kasvisten, hedelmien ja marjojen syömisen vähyys johdu syömis- tai nielemisongelmista (ks. 3.4.4)! Aivoterveydelle hyödyllisiä ruokia ovat rasvaiset kalat sekä kasvikset, marjat ja hedelmät. Niiden saantia voi monipuolistaa esim. lastenruokien hedelmä- ja marjasoseilla. Rasvaisia kaloja voi syödä niin pääruokana kuin esim. leivän päällä (esim. kylmäsavu- ja graavilohet, makrillisäilykkeet). Katso muiden ruoka-aineiden monipuolistamisvinkkejä ravintokyselystä (liite 1). Muuta huomioitavaa ravitsemushoidossa: Ruoka-annoksen koon kasvattaminen ei hyödytä, sillä suuri annos voi jäädä syömättä Monen ruoan valikoima lautasella voi hämmentää, ruoka asetellaan selkeiksi kokonaisuuksiksi lautaselle Mahdollisuus valita mieluisia ruokia hyödyttää niitä, joilla on huono ruokahalu ja alhainen paino Huomioidaan hahmottamisvaikeudet: lautanen ja lasi erottuvat alustasta, ei koristeellisia lautasia tai pöytäliinoja, käytetään tarvittaessa sopivia ruokailun apuvälineitä Suhtaudutaan ymmärtäväisesti muistisairaan keskittymiskyvyn vaikeuksiin sekä haju- ja makuaistin tuomiin reaktioihin ruokaa kohtaan (esim. tuttu ruoka voi muistisairaan mielestä maistua oudolta/palaneelta tai haista pilaantuneelta) Huomioidaan nielemisvaikeudet ja tilataan tarvittaessa rakennemuunnettu ruokavalio Lähteet: Ravitsemushoito, VRN 2010 ja Ikääntyneen ravitsemus, Puranen T ja Suominen M 2012
17 (36) 3.4.6 Painehaavapotilaat Vajaaravitsemus, laihuus ja lihavuus voivat edistää painehaavojen syntymistä. Sairauksista mm. dementia ja diabetes altistavat painehaavoille. Pitkäaikaisissa ja vaikea-asteisissa painehaavoissa potilaan ravinnontarve on suurentunut. Painehaavojen ja muiden kroonisten haavojen paranemista edistää haavapotilaan ravitsemustilan paraneminen. Toimi seuraavasti: Tilaa ateriapalvelusta tehostettu ruokavalio vajaaravitulle tai sen riskissä olevalle haavapotilaalle ja/tai huolehdi ruoan rikastamisesta kotona (ks. 3.5.1) Tarjoa haavapotilaalle päivittäin vähintään yksi pakkaus runsasproteiinista täydennysravintovalmistetta tai painehaavojen hoitoon tarkoitettua täydennysravintojuomaa (ks. 3.5.2) Huolehdi riittävästä nesteen saannista Selvitä ikääntyneelle ravitsemuksen merkitys haavojen hoidossa 3.4.7 Ruokahaluttomuus Ruokahaluttomuus on yleistä ikääntyneillä. Osittain tähän vaikuttaa kehon fysiologiset muutokset, mutta usein taustalla ovat pääasiassa sairaudet, lääkitys, psyykkiset syyt, suunterveyden ongelmat, sopimaton ruoan rakenne tai ruokailutilanteeseen ja ruokailutilaan liittyvät viihtyvyystekijät. Selvitä ruokahaluttomuuden syy ja pyri vaikuttamaan siihen! Voit esimerkiksi konsultoida lääkäriä lääkehoidon tarpeellisuudesta. 3.4.8 Yksipuolinen ruokavalio Ohjeita ruokahaluttoman potilaan hoitoon: Suhtaudu ruokahaluttomuuteen ymmärtäväisesti Kehota syömään ruokaa usein, mutta pieniä määriä kerrallaan (ks. Välipalat 3.4.9) Ruokahalua voi herätellä tavallista useammin mieliruoilla sekä maustamalla ruokaa yrteillä, mausteilla, suolalla, rasvalla ja sokerilla Motivoi potilasta ymmärtämään, että ruoka on merkittävä osa terveyttä Anna tarvittaessa vinkkejä ruoan rikastamiseen ja/tai suosittele sopivaa täydennysravintojuomaa Lähde: Ikääntyneen ravitsemus ja erityisruokavaliot, RTY 2008 Potilas syö hyvällä ruokahalulla ja laihtumista ei ole havaittavissa. Ikääntynyt saa siis riittävästi energiaa kulutukseen nähden. Virheravitsemuksen riski on silti olemassa, sillä ravintoaineiden saanti voi olla puutteellista. Tällöinkin sairauksista toipuminen voi hidastua ja sairastumisriski kasvaa, kuten käy energiansaannin ollessa puutteellista. MNA-testillä ei voida arvioida ruokavalion laatua tai ravinnonsaantia. Tee kotihoidon asiakkaan kanssa Ravintokysely (liite 1). Sen avulla voit peilata ikääntyneen ruokatottumuksia ravitsemussuosituksiin, joiden ydinkohdat löytyvät ko. kyselystä. Suositukset kattavat ravintoaineiden riittävän saannin pitkällä aikavälillä, joten jonkin ruoka-aineryhmän vähäisyys
tai puuttuminen voi johtaa ongelmiin pitkän ajan kuluessa. Kyselyssä on annettu vinkkejä ruokavalion monipuolistamiseksi. 18 (36) Tilatkaa kotihoidon toimipaikkaan Proteiinia ja kalsiumia ikääntyvälle, Maitoa kaiken ikää -repäisylehtiö (30 esitettä) osoitteesta www.maitojaterveys.fi > Aineiston tilaus. Esitteet ja niiden lähetyskulut ovat maksuttomia. Proteiinia ja kalsiumia ikääntyvälle -esitettä tarvitset ravintokyselyn kanssa. Käy ne yhdessä ikääntyneen kanssa läpi ja anna ikääntyneelle kotiin molemmat lomakkeet! Jos yksipuolisen syömisen taustalla on ruokamieltymykset, kannusta ikääntynyttä monipuolistamaan ruokavaliota perustelemalla eri ruoka-aineryhmien tärkeys ruokavaliossa: Pehmeää rasvaa elimistö tarvitsee mm. solujen rakennusaineeksi, hermoston toimintaan, ihon kosteuden ylläpitoon ja näön tarkkuuteen Maitotaloustuotteissa on paitsi luuston terveydelle merkittäviä kalsiumia ja D- vitamiinia, myös proteiinia, jota tarvitaan lihasten ja elimien rakenteeksi sekä mm. vastustuskyvyn ylläpitoon Täysjyväviljasta saadaan vatsan ja suoliston toimintaa edistävää kuitua, mutta myös rautaa, muita kivennäisaineita ja vitamiineja, joita elimistö tarvitsee monenlaisiin tehtäviin Kasviksista, hedelmistä ja marjoista saadaan kuitua, mutta myös vitamiineja, kuten C- vitamiinia. Se on tärkeä vitamiini mm. puolustuskyvylle ja sen riittämätön saanti voi hidastaa haavojen paranemista. Aina yksipuolisen ruokavalion taustalla ei ole yksilön ruokatottumukset tai -mieltymykset. Hyvin usein esimerkiksi kasvisten, marjojen ja hedelmien syönti vähenee niiden rakenteen vuoksi. Nielemisongelmissa ruoan tulee olla rakenteeltaan pehmeää (haarukalla hienonnettavissa) tai sosemaista, potilaan nielemiskyvystä riippuen (ks. 3.4.4). Allergiat ja ruokayliherkkyydet voivat myös rajoittaa ruokavaliota. Oireita aiheuttavat ruokaaineet kuitenkin korvataan, jotta ravintoaineiden puutostiloja ei synny. Esimerkiksi maitoallergikoilla maitotaloustuotteet korvataan kalsiumtäydennetyillä kaura-, soija- tai riisivalmisteilla sekä lisätään esim. leikkeleitä leivän päälle proteiinin saannin varmistamiseksi. Konsultoi ravitsemusterapeuttia, jos ikääntyneellä on hyvin rajoittunut ruokavalio (esim. maitoja viljaryhmän saanti niukkaa tai puuttuu kokonaan). Ravitsemusterapeutti tarvitsee ikääntyneen ruokapäiväkirjan, ks. kohta 2.3. 3.4.9 Välipalat Jos ikääntyneen ravinnonsaanti on vähentynyt hieman, ruokahalu on huono tai paino on hienoisessa laskussa, voi välipalojen avulla lisätä energiansaantia. Lisäksi välipaloilla voi monipuolistaa yksipuolisesti syövien ruokavaliota. Ikääntynyt ei yleensä jaksa syödä suuria määriä kerrallaan, minkä takia päivän aikana on hyvä syödä 5-6 pientä ateriaa. Kaupasta löytyy valmiina monenlaisia välipalatuotteita (esim. rahkoja, kiisseleitä, mehukeittoja, smoothieita, välipalapatukoita), joten toimintakyvyn heikentyessä monipuolisen välipalan toteuttaminen ei ole mahdotonta. Välipalavinkkejä löytyy liitteestä 3, jota voit jakaa kotihoidon asiakkaille.
19 (36) 3.5 Tehostettu ravitsemushoito Tehostettua ravitsemushoitoa tarvitsevat vajaaravitut ja sen riskissä olevat asiakkaat, joilla energiantarve on suurentunut (esim. sairaus tai sairaudesta toipuminen, muistisairaus, painehaavat) tai syödyn ruoan määrä on pieni (huono ruokahalu, paino laskee). Tehostetun ravitsemushoidon keinoja ovat toiveruoat ja -välipalat (ks. 3.4.9) ruoan rikastaminen (ks. 4.5.1) kliiniset täydennysravintovalmisteet (ks. 4.5.2) Tarvittaessa tehostetun ravitsemushoidon keinoja voidaan käyttää samanaikaisesti, kuten välipaloja, toiveruokia ja kliinisiä täydennysravintovalmisteita. 3.5.1 Tehostettu ruokavalio, ruoan rikastaminen Tehostetussa ruokavaliossa ruoka-annokset ovat tavanomaista pienempiä, mutta sisältävät runsaasti energiaa ja mahdollisesti myös runsaasti proteiinia. Ateriakertoja on useita päivässä, kolme pääateriaa (aamupala, lounas ja päivällinen) ja 2-3 välipalaa. Tehostetun ruokavalion voi tilata ateriapalvelusta (ks. 4.2), mutta ruoan energia- ja tarvittaessa proteiinipitoisuutta kasvatetaan myös kotona ruokaa rikastamalla. Kuka tarvitsee tehostettua ruokavaliota? Tehostettua ruokavaliota tarvitsevat aliravitsemustilassa ja usein myös vajaaravitsemusriskissä olevat ikääntyneet. Tehostettu ruokavalio on usein aiheellinen seuraavissa tilanteissa: tahatonta laihtumista yli 3 kg viimeisen 3 kk aikana, painoindeksi alle 23 kg/m 2, lonkkamurtuma, sydämen vajaatoiminta tai erittäin huono ruokahalu. Ruokavalion tehostamisen lisäksi voidaan tarvita kliinisiä täydennysravintovalmisteita. Katso proteiinirikastetun ruoan tilausaiheet kohdasta 4.3.2. HUOM! Tehostettu ruokavalio täytyy muuntaa yksilöllisesti sydän- ja verisuonitautia sairastaville sekä sappi- ja munuaispotilaille. Ruokaa voi rikastaa kotona esimerkiksi näin: Lisätään öljyä tai 60-70 % kasvimargariinia 1-2 rkl keittoihin, sosemaisiin ruokiin ja puuroihin. Myös voita voi käyttää, mutta samalla annokseen tulisi pehmeän rasvan saannin turvaamiseksi lisätä öljyä tai kasvimargariinia. Maitovalmisteista valitaan runsaammin rasvaa sisältävät tuotteet Maitojauheen ja kananmunan käyttö (proteiinin saannin tehostamiseksi) Lisätään muutama teelusikallinen sokeria tai hunajaa esim. puuroon ja jälkiruokiin
20 (36) HUOM! Pelkkä tehostetun ruokavalion tilaaminen ateriapalvelusta ei riitä kotihoidon asiakkaalle. Yksilöllisesti sovitaan ikääntyneelle tehtävistä täydennyksistä, joita voivat olla esim: - leipärasvaa levitetään leivälle tavanomaista suurempi määrä - puuroon lisätään rasva- tai hillosilmä - ruokajuomiksi valitaan runsasrasvaiset maidot ja piimät - mehun ja kotikaljan täydentäminen maltodekstriinillä (apteekista, ei diabeetikoille) - täydennysravintojuomien tarjoaminen tarvittaessa (ks. 3.5.2) - runsaasti proteiinia tarvitsevia kannustetaan ottamaan ruokajuomana maitoa tai piimää, tarjotaan runsasproteiinisia täydennysravintojuomia Tehostettu ruokavalio ei auta, jos ruoka ei tule syödyksi. Ota siksi huomioon myös ravitsemushoidon muut tekijät, kuten ruokailutilanne (ks. kohdat 3.4.2-3.4.5).
21 (36) 3.5.2 Kliiniset täydennysravintovalmisteet Kliiniset täydennysravintovalmisteet täydentävät nimensä mukaisesti ravitsemuksellisesti riittämätöntä ruokavaliota. Valmisteiden energia-, proteiini-, hiilihydraatti-, vitamiini- ja kivennäisainepitoisuudet vaihtelevat, minkä takia kaikille potilaille ei voi antaa samaa tuotetta. Kuka tarvitsee kliinisiä täydennysravintovalmisteita? Ikääntyneet, joilla on huono ruokahalu, lisääntynyt energiantarve ja riittämätön ravinnonsaanti, tarvitsevat täydennysravintovalmisteita usein yhdessä tehostetun ruokavalion kanssa. Lisääntynyt energiantarve on esimerkiksi leikkauksesta tai sairauksista toipuvilla, sekä murtumaja haavapotilailla. Miten valita potilaalle sopiva valmiste? Täydennysravintojuomien perusvalmisteet sopivat useimmissa tapauksissa. Proteiinilla rikastettuja tarvitaan vain, kun proteiinin tarve on lisääntynyt tai sen saanti ruokavaliosta on niukkaa. Kroonisille haavapotilaille on olemassa myös oma valmisteensa, Cubitan. Alla olevasta taulukosta voi katsoa, eri valmisteiden käyttöaiheita ja mitä asioita eri tuotteista tulee huomioida. Valmisteryhmät ja esimerkkejä valmisteista Perusvalmisteet Nutridrink, Fresubin Energy Drink, Resource Teho Runsaasti proteiinia Resource Protein, Nutridrink Protein, Fresubin Protein Energy Nutrifin -proteiinipatukat Runsaasti energiaa Fresubin 2 kcal, Resource 2.0 Mehumaiset Addera, Addera Plus, Juicy Drink, Nutridrink Juicy Style Erityisryhmät Haavapotilaille Cubitan Maitoproteiiniton Provide Xtra Suolaiset keitot Resource Soup, Nutridrink Soup, Nutrifin -proteiinikeitot Vanukkaat Nutilis Complete Stage 2, Nutilis Fruit Stage 3 Käyttöaiheet Lisääntynyt energiantarve, riittämätön energiansaanti, laihtuminen Lisääntynyt proteiinin tarve (iso murtuma, haavapotilaat, palovammapotilaat) Proteiinipitoisten ruokien (liha, kana, kala, maitotaloustuotteet) syöminen niukkaa Huono ruokahalu, suuri energiantarve Kuiva tai kipeä suu, kun pirtelömäiset perusvalmisteet eivät maistu Krooniset haavapotilaat Maitoallergisille Lisääntyneeseen energiantarpeeseen, kun makeat eivät maistu Nielemisvaikeuksiin Huomioita Nutridrink vadelmajogurtinmakuinen sisältää laktoosia 5,2 g/plo Ei sovellu munuaispotilaille Cubitan sisältää laktoosia 3,4 g/plo
22 (36) Täydennysravintojuoman tarjoilulämpötila vaikuttaa merkittävästi siihen, miten tuote maistuu. Useimmiten juomat maistuvat parhaiten jääkaappikylmänä. Kahvin- ja kaakaonmakuiset voivat maistua paremmin hieman lämmitettyinä. Eri makuja voi myös jäädyttää jääpaloiksi. On tärkeää, että kukaan ei aseta ennakko-oletuksia täydennysravintovalmisteiden mauista! Jokaiselle ikääntyneelle löytyy varmasti mieleinen maku runsaasta valikoimasta. Käyttömäärä määräytyy potilaan tilanteen mukaan. Päivittäinen annos on 1-3 annospakkausta, energiantarpeesta ja muusta ravitsemuksesta riippuen. Täydennysravintojuomat maksavat apteekeissa n. 3 /plo. 3.6 Yhteistyötahot Ikääntyneen ravitsemushoito on moniammatillista yhteistyötä. Ravitsemushoito kuuluu lääkäreille, hoito-, laitospalvelu- ja ruokapalveluhenkilökunnalle sekä ravitsemus-, puhe-, toiminta- ja fysioterapeuteille ja omaisille. Tehtävänkuvat jakautuvat seuraavasti: Hoitohenkilökunta ravitsemustilan arviointi MNA-testillä ja säännöllinen painonseuranta (1 krt/kk) tarpeenmukaisen ruokavalion tilaaminen ja sen sopivuuden arviointi ruokailun käytännön toteutumisen arviointi ravitsemushoidon suunnittelu ja toteutumisen arviointi, tarvittavien muutosten tekeminen tiedonsiirto muille ikääntynyttä hoitaville tahoille Lääkäri kokonaisvastuu potilaan hoidosta lääkehoidon tarpeellisuuden ja annostuksen arviointi riskipotilaan ravitsemustilan arviointi, ravitsemushoidon suunnittelu ja seuranta yhdessä hoitohenkilökunnan kanssa potilaan ja omaisten motivointi Ruokapalveluhenkilökunta tarvittavien ruoan rakennemuutosten ja toiveruokien toteuttaminen, yhteistyö hoitohenkilökunnan kanssa Toiminta- ja fysioterapeutit tarvittaessa ruokailun apuvälineiden valinnassa avustaminen Puheterapeutti puremis- ja nielemiskyvyn arviointi, kuntoutus Ravitsemusterapeutti Tarvittaessa potilaan tarkempi ravitsemustilan arviointi, hoidon suunnittelu ja seuranta yhteistyössä muiden tahojen kanssa Sosiaalityöntekijä Taloudellisen ja muun tuen arviointi Omaiset/läheiset Yhteistyö ja sitoutuminen ravitsemushoitosuunnitelmaan Lähde (mukaillen): Ravitsemushoito, VRN 2010
23 (36) 4 Ruoan tilaaminen ateriapalvelusta ja ruokavaliot 4.1 Perusruokavalio Perusruokavalio sopii monelle ikääntyneelle. Erityisruokavalioiden ja ruokarajoitusten tarpeellisuus on mietittävä tarkkaan, sillä rajoitukset altistavat ruokavalion yksipuolistumiselle ja aliravitsemukselle. Tavallinen, ravitsemussuositusten mukainen perusruokavalio sopii diabeetikoille kihti- ja sappipotilaille veren hyytymisenestolääkitystä saaville henkilöille, joilla on kohonnut verenpaine tai veren rasvahäiriöitä metabolista oireyhtymää sairastaville Perusruokavaliota sovelletaan yksilöllisesti sairaus- ja tilannekohtaisesti. Esimerkiksi sappi- ja kihtipotilailta poistetaan ruokavaliosta vain sopimattomat ruoka-aineet. Kasvisruokavaliota noudattavilla liha korvataan kasvikunnan proteiininlähteillä (soija, pavut, linssit, pähkinät, siemenet, sienet). 4.2 Tehostettu ruokavalio Tehostetussa ruokavaliossa ruoka-annokset ovat tavanomaista pienempiä, mutta sisältävät runsaasti energiaa ja mahdollisesti myös runsaasti proteiinia. Katso tehostetun ruokavalion tilausaiheet kohdasta 3.5.1. Tehostettu ruokavalio ateriapalvelusta Saimaan tukipalvelun ateriapalvelusta voi tilata energialla rikastetun ja tarvittaessa energialla ja proteiinilla (repro) rikastetun ruokavalion. Repro-ruoka rikastetaan voilla, rasvaisemmilla maitotaloustuotteilla ja lisäämällä annokseen enemmän lihaa. Muistakin ateriapalveluista tehostetun ruokavalion tilaaminen tulee olla mahdollista. Pehmeän rasvan saanti voi jäädä helposti vähäiseksi. Sopikaa aterioita toimittavan tahon kanssa, kuka huolehtii öljy- ja/tai kasvimargariinilisistä ruoissa. Proteiinilla ja energialla rikastettu ruoka Proteiinilla rikastettua ruokaa tarvitaan aliravitsemustilassa tai silloin, kun proteiinin tarve on kasvanut esim. sairauden takia. Huomioi, että kotihoidossa pelkän proteiinilla rikastetun ruoan tilaaminen ei riitä, vaan ruokavalioon on tehtävä riittävän energian ja proteiinin saannin turvaamiseksi täydennyksiä (ks. 3.5.1)! Proteiinilla rikastetun ruoan tilausaiheita ovat mm.: aliravitsemus toipilasvaihe korkea kuume infektiot leikkaukset suuret luunmurtumat (esim. lonkka) palovammat (suuret) HUOM! Jos diabetes on ikääntyneellä huonossa hoitotasapainossa ja hänellä on mikroalbuminuriaa, ei proteiinilla rikastettua ruokaa tilata. Konsultoi sen sijaan ravitsemusterapeuttia, sillä mikroalbuminuriaa tai nefropatiaa sairastavat tarvitsevat tehostetun ravitsemushoidon yksilöllisen suunnittelun.
24 (36) 4.3 Rakennemuunnetut ruokavaliot Potilaan sairaudet, kuten muistisairaus tai neurologinen sairaus, voivat heikentää puremis- ja nielemiskykyä, jolloin tarvitaan rakennemuunnettua ruokavaliota. Myös kuivan/aran suun tai nielun hoito voi vaatia ruoan rakennemuutosta. Muista, että kuivasta suusta kärsivälle ensisijainen ruoan rakenne on pureskeltava, sillä se edistää sylkirauhasten toimintaa! Mitä nestemäisempää ruoka on, sitä tärkeämpää on täydentää ruokavaliota täydennysravintovalmisteilla. Ateriapalveluiden on toimitettava myös rakennemuunnettuja ruokavalioita. Saimaan tukipalvelut valmistavat neljää eri rakennemuunnettua ruokaa. Alla olevaan taulukkoon on koottu esimerkkejä kunkin rakennemuunnetun ruokavalion käyttötilanteista ja mitä muuta ruokavalion toteutuksessa tulee huomioida. Rakennemuunnetun ruokavalion nimi Karkea/ pehmeä Sosemainen (karkea) Sileä (sosemainen) Nestemäinen Esimerkkejä käyttötilanteista Arka suu, purentaongelmat Purentaongelmat, huonot hampaat, sopimattomat hammasproteesit, ruoansulatuskanavaan kohdistuneet leikkaukset Neurologisista sairauksista johtuvat nielemishäiriöt Ruoansulatuskanavaan kohdistuneet leikkaukset ja leukakirurgiset toimenpiteet Ruoan ominaisuudet Hienonnettavissa haarukalla Hienonnettua, karkeampaa kuin sileässä, ei tasarakenteista Sakeaa, täysin sileää ja helposti nieltävää Ohutta, tarvittaessa voidaan juoda nokkamukista Ruoan täydentäminen Tarvittaessa rasvalisät ja täydennysravintovalmisteet Tarvittaessa rasvalisät ja täydennysravintovalmisteet Rasvalisät ja täydennysravintovalmisteet Huomioita 4.4 Laktoositon ruokavalio Ei sovi yleensä nielemishäiriöisille Huolehdi riittävästä nesteen saannista. Ohuet juomat (esim. mehu) ja täydennysravintojuomat sakeutetaan sakeuttamisaineilla Täydennysravintojuomat välttämättömiä Lähde (mukaillen): Ravitsemushoito, VRN 2010 Laktoosi-intoleranssia sairastaville tilataan ateriapalvelusta laktoositon ruokavalio. Laktoosi-intoleranssia sairastaa n. 17 % suomalaisista. Laktoosi-intoleranssi johtuu laktaasi-entsyymin puutoksesta. Tällöin maidon laktoosi ei pilkkoudu ja imeydy suolistosta, mikä aiheuttaa vatsakipua, turvotusta, ripulia ja ilmavaivoja. Laktoosi-intoleranssissa maitotaloustuotteiden on ikääntyneen laktoosin sietokyvystä riippuen oltava joko vähälaktoosisia (esim. Hyla, Into) tai täysin laktoosittomia. Suuri osa laktoosi-intolerantikoista sietää vähälaktoosista ruokavaliota.
Laktoositon ruokavalio ei ole sama asia kuin maidoton ruokavalio, jossa ruokavaliosta poistetaan kaikki maitotaloustuotteet. Maitoallergiselle tilataan maidoton ruokavalio. 25 (36) 4.5 Gluteeniton ruokavalio Keliakia on sairaus, jonka hoitona on elinikäinen ja ehdoton gluteeniton ruokavalio. Keliakia voi ilmetä niin pienillä lapsilla, työikäisillä kuin ikääntyneilläkin. Tyypillisiä oireita ovat suolisto-oireet (ripuli, ylävatsan turvotus, ilmavaivat) ja painonlasku. Kaikilla oireita ei kuitenkaan ilmene. Vasta lääkärin antaman keliakiadiagnoosin jälkeen voi aloittaa gluteenittoman ruokavalion. Gluteenittomassa ruokavaliossa ei ole vehnää, ruista tai ohraa, sillä ne vaurioittavat jo hyvin pieninä määrinä vaurioita suolen limakalvolle ja ravintoaineiden imeytyminen häiriytyy. Useimmat keliaakikot voivat käyttää gluteenitonta kauraa, jossa ei ole jäämiä muista viljoista. Keliaakikoille ei sovi alkuvehnä eli speltti, sillä se sisältää gluteenia. Keliaakikoille sopivia korvaavia viljoja ovat kauran lisäksi riisi, maissi, hirssi, tattari ja kvinoa. 4.6 Ruoka-aineallergiat Ruoka-aineallergioita aiheuttavat ruoan sisältämät proteiinit. Aikuisilla tavallisimmat oireiden aiheuttajat ovat tuoreet kasvikset, hedelmät ja mausteet (ristireagointi koivun siitepölyn kanssa). Aikuisilla harvinaisempia allergioita ovat maito- ja vilja-allergia. Oireet voivat olla lieviä ja ilmetä ruoansulatuskanavassa, ihossa ja/tai hengitysteissä. Harvinaisempi oire on hengenvaarallinen anafylaktinen reaktio. Kotona asuvaa voi ohjeistaa välttämään allergiaoireita aiheuttavaa ruoka-ainetta oireiden mukaan. Mikäli asiakkaalla jokin ruoka-aine on aiheuttanut anafylaktisen reaktion, on ruoka-ainetta vältettävä tällöin täydellisesti. Jos ikääntyneellä on allergioiden takia hyvin rajoittunut ruokavalio, konsultoi ravitsemusterapeuttia. 5 Ravitsemushoidon seuranta Ravitsemushoidon seuranta on ehdottoman tärkeää! 1) Tee MNA-testi uudelleen 6 kuukauden päästä ja seuraa painoa 1 krt/kk, jos MNA-testin tuloksena oli riski virheravitsemukselle kasvanut 3 kuukauden päästä ja seuraa painoa 1 krt/kk, jos MNA-testin tuloksena oli aliravittu. 2) Arvioi uuden MNA-testin tekemisen yhteydessä toteutuneet ja toteutumattomat ravitsemushoidon suunnitelmat ja kirjaa ne potilastietoihin. Tee tarvittaessa uusi ravitsemushoidon suunnitelma.
26 (36) 6 Ikääntyneen ravitsemuksen erityiskysymykset 6.1 Laihtuminen Tahaton laihtuminen lisää kuoleman riskiä. Laihtuessa paino usein lähtee lihaskudoksesta, jolloin liikkumiskyky voi huonontua ja yleinen vastustuskyky heikentyä. Yli 5 %:n laihtuminen voi olla ensimmäinen merkki haurausraihnausoireyhtymästä (HRO). Laihtuminen voi johtua niin ruokahalua heikentävästä lääkkeestä tai syövästä, akuuteista sairauksista, liikkumisen vähenemisestä tai yksinäisyydestä. Alla olevassa taulukossa on esitetty ikääntyneen painonlaskun syitä. Fysiologiset syyt Psykologiset syyt Sosiaaliset syyt Lääketieteelliset syyt Muutokset maku- ja hajuaistissa ruokahalu heikkenee, ruoka ei maistu Muutokset mahasuolikanavassa mm. mahalaukun tyhjeneminen hidastuu kylläisyydentunne lisääntyy ja näläntunne heikkenee Suolistohormonien pitoisuuksien muutokset energiatasapainon säätely muuttuu Depressio Dementia Puolison kuolema Väsymys/apatia Alkoholismi Vanhuusiän paranoia Köyhyys Sosiaalinen eristyneisyys Yksinäisyys Krooninen sairaus Infektiot Painehaavat Imeytymishäiriöt Lääkkeet, jotka vaikuttavat makuaistiin ja ruokahaluun Huonot hampaat/kipuja suussa Nielemisvaikeudet Liian rajoittavat/turhat erityisruokavaliot Lähde: Ikääntyneiden ravitsemussuositukset, 2010 6.2 Lihavuus Ikääntyneillä lihavuuden hoito on perusteltua vain silloin, jos laihtumisella arvioidaan olevan myönteinen vaikutus terveyteen ja toimintakykyyn, eikä siitä ole odotettavissa terveysriskejä (esim. lihaskudoksen menetystä tai luukatoa). Yli 70-vuotiailla laihduttamiseen on vain harvoin syytä. Lähde: Lihavuus (aikuiset), Käypä hoito -suositus Jos ikääntynyt mielestäsi hyötyisi lihavuuden hoidosta, konsultoi lääkäriä ja ravitsemusterapeuttia.
27 (36) 6.3 Nestetasapaino Ikääntymisen kehonkoostumuksen muutoksiin kuuluu kehon nestepitoisuuden väheneminen, minkä takia nestevajaus voi olla vakavampi ikääntyneillä kuin nuoremmilla. Elimistön nestetasapaino on elintärkeä sydämen, munuaisten, verenkierron ja keuhkojen toiminnalle. Nestevajaus voi syntyä nopeasti ja johtaa esim. verenpaineen laskuun ja kaatumisiin. Suositus: 1 1,5 litraa nestettä päivässä Juomaksi mieluiten vettä ja hapanmaitovalmisteita mutta tarvittaessa energiantarpeen mukaisesti kohtuudella ja hampaiden terveys huomioon ottaen, voi juomaksi nauttia myös täysmehuja, mehujuomia, keittoja, virvoitusjuomia, kaakaota, pirtelöitä ja jogurttijuomia Ikääntyneellä voi olla heikentynyt janontunne, minkä takia kotona asuvaa on hyvä muistuttaa juomisen tärkeydestä. Vinkkaa häntä esim. varaamaan pöydälle tai jääkaappiin kannullisen vettä, joka pitää olla iltaan mennessä juotuna. 6.4 D-vitamiini D-vitamiinin saantisuosituksiin kuuluvat niin ruoasta saatava kuin lisänä otettava D-vitamiini. Huolehdi ikääntyneen riittävästä D-vitamiinin saannista suosittelemalla 60 74 -vuotiaille kotihoidon asiakkaille päivittäistä 10 µg D-vitamiinilisää lokakuusta maaliskuuhun, jos ikääntynyt ei käytä päivittäin D-vitaminoituja maitovalmisteita, rasvalevitteitä ja/tai kalaa. suosittelemalla 75-vuotiaille kotihoidon asiakkaille päivittäistä 20 µg D-vitamiinilisää ympäri vuoden. Pienempi annos (10 µg) voi riittää, jos ikääntynyt käyttää säännöllisesti paljon D-vitaminoituja maitovalmisteita, rasvalevitteitä ja/tai kalaa. Lähde: Valtion ravitsemusneuvottelukunta, D-vitamiinivalmisteiden käyttösuosituksiin tarkennuksia 3.6.2014, www.vrn.fi Ruoasta saa riittävästi D-vitamiinia käyttämällä päivittäin vitaminoituja maitotaloustuotteita ja margariineja sekä syömällä kalaa 2-3 kertaa viikossa. D-vitamiini lisää luun mineraalipitoisuutta ja parantaa lihaskoordinaatiota (yhdessä liikunnan kanssa) ehkäisee luunmurtumia ja kaatumisia saattaa vaikuttaa hyödyllisesti myös vastustuskykyyn! HUOM! Tarkista, ettei ikääntynyt saa liikaa D-vitamiinia (>100 µg/vrk) monista eri vitamiinivalmisteista! Suuret D-vitamiiniannokset valmisteista lisäävät luun hajoamista ja suurentavat veren Ca-pitoisuutta aiheuttaen kalsiumsuolojen saostumista kudoksiin sekä sydän- ja hermostoperäisiä oireita. Lähde: Aro A., www.terveyskirjasto.fi, 2013
28 (36) 6.5 Alkoholi Ota alkoholi rohkeasti puheeksi kotihoidon asiakkaiden kanssa. Alkoholi vaikuttaa ikääntyneen kehossa voimakkaammin kuin työikäisen, sillä kehon nestepitoisuus on pienempi ja aineenvaihdunta hitaampi. Alkoholi voi muuttaa myös lääkkeiden vaikutusta ja lisätä kaatumisalttiutta. Runsaasti alkoholia käyttävillä ruokavalio voi jäädä yksipuoliseksi ja ravintoaineiden saanti vähäiseksi, jolloin esim. iho-oireet lisääntyvät ja haavat paranevat hitaasti. Pitkään alkoholia käyttäneillä tehostettu ravitsemushoito on usein tarpeen ravitsemustilan parantamiseksi. Alkoholin käyttö ei ole suositeltavaa ikääntyneelle, mutta sitä voi käyttää enintään seitsemän alkoholiannosta viikossa enintään yksi alkoholiannos päivässä 1 annos alkoholia = olutta, siideriä tai lonkeroa (0,33 l) lasi mietoa viiniä (12 cl) viinaryyppy (4 cl) 6.6 Ummetus Ummetus on ikääntyneillä yleinen vaiva. Jos kotihoidon asiakkaalla on ummetusta, selvitä ensin ummetuksen syy. Ummetuksen syitä voivat olla: - ruokavalion vähäinen kuidun määrä (yleisin) - juomisen vähäisyys - liikunnan vähäisyys - lääkkeen/lääkkeiden sivuvaikutus (esim. nesteenpoistolääkkeet) - toiminnallisen vatsavaivan oire (esim. ärtyvän suolen oireyhtymä Lääkkeet ovat ummetuksen toissijaisia hoitomuotoja. Ummetuksen hoidon ensisijaiset hoitomuodot on esitetty alla olevassa kuviossa. Ummetuksen hoito runsaskuituinen ruokavalio riittävä nesteen saanti riittävä liikunta säännöllinen syöminen ja WC:ssä käynti Lähde: Mustajoki P., www.terveyskirjasto.fi, 2013