Reumaradiologiaa 2001 Reumaradiologian kurssi 30.-31.3. 2001 Järjestäjät Suomen Radiologiyhdistys r.y. Radiologföreningen i Finland r.f Muskuloskeletaaliradiologikerho REUMATAUTIEN LUOKITUS JA KLIININEN KUVA KALEVI KAARELA... 3 REUMAKAULARANGAN KLIININEN KUVA MARKKU KAUPPI... 3 REUMAKAULARANKA; NATIIVI-RTG-TUTKIMUS MARKKU KAUPPI... 4 REUMAKAULARANGAN MRI JARI KARHU... 6 SERONEGATIIVISTEN SPONDYLARTROPATIOIDEN RANKAMUUTOKSET IRMA SOINI... 7 SAKROILIITIN MRI JA OHJATUT PUNKTIOT RISTO OJALA... 8 LAPSIREUMAN KUVANTAMISEN ERITYISPIIRTEET ERKKI SVEDSTRÖM...10 ARTRIITTIEN RÖNTGENOLOGINEN EROTUSDIAGNOSTIIKKA LEENA LAASONEN...13 PIENTEN REUMANIVELTEN UÄ RAIJA TAKALO...15 REUMAOLKAPÄÄ: RTG, UÄ JA MRI PEKKA FARIN...15 REUMALONKAN KUVANTAMINEN IRMA SOINI...18 REUMAPOLVI, UÄ-, CT- JA MRI-DIAGNOSTIIKKA TUIJA JÄRVILUOMA...19 NIVELTULEHDUKSEN MRI, TARVITAANKO VARJOAINETTA? KIMMO MATTILA...20 POWER-DOPPLER SYNOVIITIN AKTIIVISUUDEN TOTEAMISESSA RAIJA TAKALO...21 REUMANIVELTEN TERAPEUTTISET PUNKTIOT JUHANI KOSKI...22 REUMAPOTILAAN NIVELPROTEESIEN RADIOLOGINEN ARVIOINTI KAJ TALLROTH...23 ISOTOOPPITUTKIMUSTEN ROOLI NIVELDIAGNOSTIIKASSA KALEVI SOILA...26 Julkaisija: Suomen Radiologiyhdistys r.y. Radiologföreningen i Finland r.f ISBN 952-5325-05-9 Karhukopio, Turku 2001 1
REUMARADIOLOGIAN KURSSI 30.3-1.4 2001 M/S SILJA SERENADE, HELSINKI (-TUKHOLMA) Perjantai (perjantaina ajat Suomen aikaa) REUMARADIOLOGIAN KURSSIN AVAUS: dos. Irma Soini 15.00 ISTUNTO 1: 15.10-15.30 Reumatautien luokitus ja kliininen kuva: Dos. Kalevi Kaarela 15.30-15.50 Reumakaularanka; kliininen kuva. Dos Markku Kauppi, 15.50-16.10 Reumakaularanka; natiivirtg. Dos Markku Kauppi 16.10-16.30 Reumakaularanka, MRI. LL Jari Karhu keskustelu, laiva lähtee klo 17 ISTUNTO 2: 17.15-17.35 Seronegatiivisten spondylartropatioiden rankamuutokset. Dos Irma Soini 17.35-17.50 Sakroiliitti: natiivirtg. ja CT. Dos. Pekka Niemi 17.50-18.10 Sakroiliitti: MRI ja ohjatut punktiot. LT Risto Ojala Keskustelu, kaupallinen puheenvuoro 5min ISTUNTO 3: Lapsireuma Puheenjohtaja Seppo Koskinen 18.30-18.50 Lapsireuman kliiniset erityispiirteet. Ylilääkäri Anneli Savolainen 18.50-19.10 Lapsireuman radiologiset erityispiirteet. Dos. Erkki Svedström Keskustelu Lauantai (lauantaina ajat Ruotsin aikaa, laiva lähtee klo 17) ISTUNTO 4: Pienet nivelet Puheenjohtaja dos. Timo Paakkala 15.00-15.20 Artriittien röntgenologinen erotusdiagnostiikka. Dos. Leena Laasonen 15.20-15.35 Pienten reumanivelten UÄ. Erikoislääkäri Raija Takalo 15.35-15.50 Pienten reumanivelten MRI. LT Risto Ojala Keskustelu, kahvitauko ISTUNTO 5: Suuret nivelet Puheenjohtaja erikoislääkäri Lea Niemitukia 16.15-16.35 Reumaolkapää: rtg., UÄ ja MRI. Dos. Pekka Farin 16.35-16.55 Reumalonkka: rtg, UÄ ja MRI. Dos. Irma Soini 16.55-17.15 Reumapolvi: rtg, UÄ ja MRI. Erik.läk. Tuija Järviluoma Keskustelu ISTUNTO 6: Synovia puheenjohtaja LT Raija Mikkonen 17.30-17.50 Niveltulehduksen MRI, tarvitaanko varjoainetta? LT Kimmo Mattila 17.50-18.10 Power-Doppler synoviitin aktiivisuuden toteamisessa. Erik.lääk. Raija Takalo 18.10-18.30 Reumanivelten terapeuttiset punktiot. LKT Juhani Koski 18.30-18.50 Reumapotilaan nivelproteesien radiologinen arviointi. Dos. Kaj Tallroth 18.50-19.10 Isotooppitutkimusten rooli artriittien diagnostiikassa. LL Kalevi Soila Keskustelu Kurssin päätös: Prof Peter B. Dean, puheenjohtaja Suomen Radiologiyhdistys ry/ Radiologföreningen i Finland rf. Laiva on Helsingissä su klo 9.30 Suomen aikaa 2
REUMATAUTIEN LUOKITUS JA KLIININEN KUVA Kalevi Kaarela Reumasäätiön sairaala Nivelten destruktiota eli tuhoa aiheuttavat tavallisimmat tulehdukselliset reumataudit voidaan jakaa kahteen ryhmään: nivelreuma (RA) ja spondyloartriitit (SPA), jotka ovat kaksi kertaa yleisempiä. Näiden erottaminen röntgenologisesti on tärkeää. Reumatoidi artriitissa ei ole sakroiliittiä, daktyliittiä eikä SPA tyyppisiä periostiitteja. Kliinisesti reumatoidi artriitti alkaa nykyisin keskimäärin 58 vuotiaana perifeerisistä nivelistä, spondyloartriitit 20-30 vuotiaina usein sentraalisemmista nivelistä oligoartikulaarisena. Reumatoidi artriitissa on tenosynoviitteja, spondyloartropatioissa entesiitit ovat tyypillisiä. Reumatoidi artriitissa reumakyhmyt ovat patognomonisia, mutta iriittejä ei ole. Reumatoidi artriitissa perikardiitti on yleinen, mutta spondylartropatioissa on syytä etsiä aortainsuffisienssia ja tähän liittyvää AV-katkosta. Reumatoidiartriitissa reumafaktori löytyy 97%:lla, spondyloartropatioissa vain psoriaasiartriitissa on 10-15%:lla. Reumatoidi artriitissa HLA-tyyppi on DR4, muissa B27 tai B13,17; Cw6. Reumatoidi artriitissa ennuste on huono, remissioon menee vain 26% monoterapialla. Lääkehoito on kummassakin tautiryhmässä sama, mutta oppikirjan mukaan kultaa ei kannata yrittää HLA-B27:ään liittyvissä taudeissa. REUMAKAULARANGAN KLIININEN KUVA Markku Kauppi Reumasäätiön sairaala Kaularangan vauriot ovat hyvin yleisiä nivelreumapotilailla, mutta selkärankareuma, lastenreuma ja muut reumaattiset niveltulehdukset aiheuttavat myös usein niskaan merkittäviä muutoksia. Kaularangan yläosan erikoinen anatomia ja toiminta tekevät sen alttiiksi reumavaurioille, joista yleisin on atlanto-axiaalinen subluxatio (AAS). Siinä reumatulehdus vioittaa alueen nivelsiteitä niin, että eteenpäin kumarruttaessa ylin nikama (atlas) pääsee, pään painon vetämänä, siirtymään eteenpäin suhteessa toiseen nikamaan (axis). Tila on yleensä yliliikkuva, niin että sijoiltaan siirtynyt atlas palautuu hyvässä ryhdissä tai ainakin niskan takataivutuksessa paikalleen. AAS:n yleisyys riippuu tutkitusta potilasryhmästä. Mitä vaikeampi ja pitkäkestoisempi reuma on ollut, sitä enemmän AAS:a todetaan. Väestötasolla joka kolmannella reumapotilaalla on AAS. Jos aktiivinen reumatulehdus jatkuu pitkään yläniskassa, syöpyvät atlanto-axialisten (AA) fasettinivelten rusto- ja luurakenteet. Tällöin raskas pää painaa atlasta alaspäin suhteessa axikseen (=atlanto-aksiaalinen impaktio=aai), ääritapauksessa nikamat menevät sisäkkäin. Samalla axiksen hammaslisäke voi nousta foramen magnumin läpi vaarallisen ylös, kohti aivoja. Toisaalta AA fasettien syöpyminen vähentää usein AAS:n yliliikkuvuutta ja alue voi arpeutua jäykäksi. AAI kehittyy huomattavasti myöhemmin kuin AAS, mutta se yleistyy reuman kestäessä. Väestössä joka neljännellä reumapotilaalla on AAI. Alemmassa kaularangassakin tapahtuu reumaattisia nikamavaurioita: nikamien väliset rakenteet voivat löystyä, aiheuttaen yliliikkuvuutta mutta nikamien välisten nivelten vaurioituessa ja/tai välilevyjen kaventuessa, voivat nikamavälit myös jäykistyä ja luutua (erityisesti selkäranka- ja lastenreumassa). Vaikeassa sairaudessa reumapotilaalla on tyypillisesti muutoksia monissa nikamaväleissä. Nikamien luurakenteiden merkittävä haurastuminen on myös yleistä ja murtumariski kasvaa. Lastenreumassa nikamien kasvu voi häiriintyä ja tavataan tyypillisiä pieniä tai kapeita ja korkeita nikamia. 3
Reumaattiset kaularankavauriot voivat olla oireettomia, mutta yleensä näillä potilailla on kipua niskassa. Kipu on epäspesifistä, sillä se voi olla lihasperäistä, johtua niveltulehduksesta, -vauriosta tai hermojuurten pinteestä. Vaikeissa muutoksissa myös selkäydin voi puristua johtaen neurologisiin puutoksiin ja komplisoituessaan neliraajahalvaukseen tai äkkikuolemaan. Potilaalle, jolla on vaikeasti yliliikkuva alue niskassa, pienikin niskan retkahdus voi olla kohtalokas. Reumaattiset kaularankavauriot diagnosoidaan röntgenkuvilla. Tärkeintä on ottaa kuva sivulta täyden etutaivutuksen aikana. Useimmat siirtymät ovat tällöin näkyvissä. Kuvat muista suunnista voivat antaa arvokasta lisätietoa. Vaikeissa muutoksissa, komplikaatioriskin ollessa suuri tarvitaan magneettikuvausta ja joskus neurofysiologisia tutkimuksia. Jos reumapotilaan kaularangassa todetaan vaurioita, on hoidon tavoitteena lievittä oireita, mutta myös estää tai hidastaa vaurion pahenemista ja komplikaatioita. Hoito on yleensä konservatiivista ja vaatii moniammatillista osaamista. Tärkeintä on potilaan hyvä informointi tilasta ja sen itsehoidosta. Tarvitaan fysioterapiaa, kauluksia, apuvälineitä, kipu- ja reumalääkkeitä. Muutamien vuosien ajan olemme em. periaatteiden mukaan toteuttaneet Reumasäätiön sairaalassa Reumakaularanka -kuntoutuskursseja, joiden tulokset ovat olleet varsin hyviä. Jos potilaan oireita ei saada konservatiivisella hoidolla hallintaan tai arvioidaan komplikaation konkreettisesti uhkaavan, tarvitaan kirurgista hoitoa. Tuolloin yleensä yliliikkuva alue luudutetaan ja tarvittaessa hermorakenteita painavat kudokset poistetaan. Yhteenveto: Kaularankavauriot ovat reumapotilailla erittäin yleisiä. Diagnoosi tehdään kaularangan taivutuskuvilla. Suuretkin nikamasiirtymät voivat olla oireettomia tai vähäoireisia. Kipua esiintyy usein, mutta joskus tila voi komplisoitua, aiheuttaen neurologisia puutoksia, jopa neliraajahalvauksen tai äkkikuoleman. Hoito on yleensä konservatiivista, mutta kirurgiaa voidaan myös tarvita. Vaikea, komplikaatioita ennakoiva kaularankavaurio on yksi harvoista reumatologisista hätätilanteista. REUMAKAULARANKA; NATIIVI-RTG-TUTKIMUS Markku Kauppi Reumasäätiön sairaala Reumaattisten kaularankavaurioiden diagnoosi tehdään radiologisesti, sillä hyvälläkään anamneesilla tai kliinisellä tutkimuksella ei niitä voi varmasti todeta epäillä toki. Vaikeatkin niskamuutokset voivat olla oireettomia ja toisaalta hankalien kipujenkaan taustalla ei välttämättä ole nikamasiirtymiä. Jos potilaalla on runsaat raajanivelvauriot, voi olettaa ettei myöskään niska ole terve. Neurologiset oireet taas voivat johtua jo komplisoituvasta vauriosta. Reumasairaan kaularanka kuuluu siis kuvata ainakin joskus sairauden edetessä. Kuvaustiheys riippuu sairauden vaikeudesta ja oirekuvasta. Tärkein reumaattinen kaularankavaurio on ns anteriorinen atlanto-axiallinen subluxaation (aaas). Siinä atlas liukuu etutaivutuksen aikana eteenpäin ja yleensä palaa paikalleen neutraalissa asennossa tai viimeistään takataivutuksessa. Omassa tutkimuksessani olen osoittanut, että jos reumapotilaalta ei oteta taivutuskuvia, menetetään noin puolet AAS diagnooseista ja todettujenkin vaurioiden vaikeusaste arvioidaan yleensä väärin. AAS:n kannalta tärkein projektio on siis sivulta otettu etutaivutuskuva. Jos AAS todetaan, on tärkeä tietää onko se yliliikkuva (palautuva) vai jäykistynyt, eli tarvitaan takataivutuskuva sivulta. Neutraaliasentoinen sivukuva antaa kliinikolle tietoa ryhdistä, mutta ei erikseen ole välttämätön. Anteriorisen AAS:n diagnoosi asetetaan jos atlaksen etukaaren takapinnan ja densin etupinnan etäisyys on yli 3 mm. Yli 9 mm:n siirtymää on ennen pidetty leikkausindikaationa. Lapsilla jopa 5 mm AA etäisyyttä pidetään normaalina. 4
Atlas voi siirtyä myös taaksepäin (posteriorinen AAS; paas), jos dens on syöpynyt etureunastaan, murtunut tai se ei ole luutunut kiinteäksi. Posteriorinen AAS todetaan sivulta otetussa takataivutuskuvassa, kun atlaksen ja densin sijaintia verrataan etutaivutuksessa todettuun ja aiempiin kuviin. Suu auki otetussa AP-projektiossa voidaan nähdä atlanto-aksiaalisten fasettinivelten kunto. Jos niistä toinen kapenee ja vaurioituu, voi atlas painua sivulle (ja alas) suhteessa axikseen ja voidaan todeta lateraalinen AAS (laaas). Jos molemmat atlantoaksiaaliset fasetit kapenevat tai niiden luinen rakenne syöpyy tai jopa romahtaa, painuu atlas alaspäin suhteessa densiin (ja pää painuu atlaksen mukana). Tällöin puhutaan atlantoaksiaalisesta kasaanpainumasta (= impaktiosta=aai; =vertikaalinen AAS). AAI:n diagnoosi tehdään sivuprojektiosta, joka mielellään on otettu etutaivutuksen aikana. Diagnostisia metodeja on useita, mutta mikään niistä ei ole saavuttanut varauksetonta valta-asemaa. McRae esitti, että jos densin kärki yltää foramen magnum tason yli on tila patologinen. Tällöin kuitenkin menetetään lievät AAI:t. McGregor ja Redlund mittaavat kovan kitalaen ja takaraivon kautta piirretyn viivan etäisyyttä densin kärjestä (McGregor) tai axiksen alapinnasta (Redlund). Kova kitalaki valitettavasti usein rajataan ulos rutiinikuvista eikä mittaus onnistu. Redlundin metodin diagnostiset kriteerit ovat epäluotettavat sillä ne eivät huomioi potilaiden vaihtelevaa kokoa. Sakaguchi ja Kauppi kehittivät metodin erityisesti AAI:n diagnostisointiin. Siinä verrataan atlaksen ja axiksen sijaintia toisiinsa. Rtg-sivukuvassa nähdään axiksen nikamasolmukkeen keskivaiheilla toistensa päälle kuvautuvien lateraalisten fasettinivelpintojen aiheuttama kaari. Normaalissa tilanteessa atlaksen alapinnan taso sijaitsee em kaaren kraniaalipuolella. Jos se painuu kaaren tasolle tai alle, voidaan diagnosoida AAI ilman että mitään etäisyyksiä mitataan. Tämä varmentaa erityisen pieni- tai suurikokoisten potilaiden AAI diagnostiikkaa. Samalla metodilla voidaan myös seurata tilan progrediointia tai käyttää apuna sopivia anatomisia mittoja. Äkillinen tilan paheneminen voi johtua fasettien osteoporoottisesta romahduksesta Atlaksen alapuolinen kaularanka vaurioituu erityisesti selkärankareumassa ja lastenreumassa, mutta myös muissa reumataudeissa. Tällä alueella reumaattiset vauriot usein yhdistyvät degeneratiivisiin muutoksiin. Alemmassa kaularangassa voidaan todeta mm nikamien siirtymiä (subaxialisia subluksaatioita, SAS), välilevyjen kaventumia, fasettinivelten tai nikamia yhdistävien ligamenttien luutumia ja bamburankaa, osteoporoottisia muutoksia sekä kasvuhäiriöitä. Tyypillinen lastenreuman muutos aikuistuneella potilaalla on, että niskassa on muutamia peräkkäisiä nikamia, joiden vartalo-osa on erityisen pieni tai kapea ja pitkä, mutta ydinkanava on normaalin levyinen ja ympäröivät fasetti-nivelet ovat luutuneet. Normaaliin reumakaularangan röntgentutkimukseen kuuluu mielestäni sivuprojektiot maksimaalisessa etu- ja takataivutuksessa. Harkinnan mukaan myös suu auki otettu AP-projektio voi kuulua rutiineihin. Viisto- ja muut lisäkuvat voidaan jättää kliinikon harkittavaksi. Joissakin tilanteissa tasokuvauksella voidaan saada tärkeää tietoa densin tai atlantoaksiaalisten fasettinivelten kunnosta. 5
REUMAKAULARANGAN MRI Jari Karhu TYKS Magneettikuvaus soveltuu erinomaisen pehmytkudoskontrastinsa ja vapaavalintaisten leikesuuntiensa vuoksi erityisen hyvin reumakaularangan kuvantamiseen. Muihin kuvantamismenetelmiin verrattuna (ylä)kaularangan tulehdusmuutokset (synoviitti, pannus) sekä joko näiden tulehdusmuutosten tai nikamasiirtymien tai useinmiten molempien em tekijöiden aiheuttama spinaalikanavan, kaulaytimen ja joskus myös ydinjatkoksen patologia näkyvät selvästi paremmin MRI:ssä. Kraniokervikaalijunktion luisten osien occiputin, atlaksen ja axiksen keskinäiset suhteet ja subluksaatiot, oli kyseessä anteriorinen, posteriorinen, vertikaalinen, lateraalinen tai rotationaalinen siirtymä, nähdään suunnilleen yhtä hyvin MRI:ssä ja natiivikuvissa. Luumuutoksista densin eroosio, jonka aste voi vaihdella huomattavasti, visualisoituu usein paremmin magneettikuvissa. Harvinainen atlaksen posteriorinen subluksaatio on mahdollinen mikäli dens on kokonaisuudessaan syöpynyt. MRI:ssä todettavia subaksiaalisia reumamuutoksia ovat nikamien C2-C7 siirtymät ja lisäksi nähdään mahdolliset päätelevyjen, diskusten, pikkunivelten ja okahaarakkeiden muutokset. Reumakaularangan MRI:ssä käytetään rutiinikuvausparametreja ja sekvenssejä, sekä T1- että T2-painotteiset sarjat kuvataan. Tärkein leikesuunta on sagittaalinen, jossa nähdään parhaiten koko spinaalikanavan tila ja suurin osa nikamasiirtymistä. Aksiaalileikkeillä on merkitystä subaksiaalisten stenoosien arvioinnissa ja joskus myös ahtaan kraniokervikaalijunktion kuvantamisessa. Yläkaularangan, erityisesti atlaksen rotaatiovirheasento kuvataan aksiaalisuunnassa. Koronaalileikkeet ovat hyvä lisä vertikaalisen ja lateraalisen nikamasiirtymän arvioinnissa ja niissä näkyy parhaiten myös ns rotationaalinen head tilt, mikä johtuu epäsymmetrisestä lateraalisten atlantoaksiaali-nivelpintojen luhistumisesta. Gadoliniumin käyttö on suositeltavaa, koska pannus tehostuu voimakkaasti ja sen määrän sekä rajautumisen arviointi helpottuu T1-kuvissa huomattavasti. Reumaattisen kervikaalisen myelopatian oireiden vaikeusaste korreloi selvästi paremmin MRI- kuin natiiviröntgenlöydöksiin, joskaan magneettikuvauslöydösten ja kliinisten oireiden välinen yhteyskään ei ole yksiselitteistä. Mikään yksittäinen kvantitatiivinen kuvantamislöydös ei kuvaa eikä ennusta hyvin ydinkompression kliinistä vaikeusastetta, mutta kaikki merkittävä reumakaularangan patologia on MRI:ssä analysoitavissa kvalitatiivisesti. Esim. myelopatia voi näkyä suoraan ytimen signaalimuutoksena. Natiivikuvista tutut kvantitatiiviset, mahdolliseen ydinkompressioon epäsuorasti viittaavat löydökset ja instabiliteetin määrä ovat haluttaessa mitattavissa useinmiten myös magneettikuvista. Anteriorinen atlantoaksiaalinen subluksaatio (AAS) voidaan määrittää totuttuun tapaan joko atlaksen etukaaren ja densin välistä tai spinaalikanavan sagittaalimittana. Natiivikuvista poiketen vertikaalinen siirtymä (VS) voidaan mitata keskisagittaalileikkeestä ns cranial migration-etäisyytenä eli axiksen taka-alanurkan ja foramen magnumiin piirretyn linjan välisenä etäisyytenä (normaalisti 40? 4-5 mm). MRI:ssä on määritettävissä myös ns kervikomedullaarinen kulma eli kaulaytimen yläosan ja ydinjatkoksen etupintojen suuntaisten suorien välinen kulma (normaalisti 135?-175?). Reumakaularangan stabiliteettia on tutkittu perinteisesti taivutusröntgenkuvilla, mikä on potilaan pystyasennosta johtuen herkin menetelmä osoittamaan instabiliteetin. Kuitenkin myös magneettikuvaus on mahdollista kaularangan eri asennoissa, ja parhaiten se on toteutettavissa kaularangan riittävän suuren liikelaajuuden sallivissa rakenteeltaan avoimissa magneettikuvauslaitteissa ja käytettäessä apuna kontrolloidun ja toistettavan liikkeen mahdollistavaa asemointilaitetta. Tutkimus on suoritettava yksilöllisesti potilaan kaularangan liikelaajuuden ja oireiden sallimissa puitteissa. Avoin magneetti mahdollistaa potilaan paremman seurannan 6
tutkimuksen ja asennon vaihtojen aikana. Taivutus-MRI:ssä suositaan mahdollisimman lyhytkestoisia sekvenssejä, joko T1- tai T2-painotteisina. Fleksio- ja ekstensioliike kuvataan sagittaalisuunnassa, sivutaivus koronaalisin leikkein ja rotaatio aksiaalisuunnassa. Tyypillisesti reumakaularangan instabiliteetti alkaa AAS:lla ja VS kehittyy vasta taudin progredioidessa lisää. VS:n kehittyessä AAS:lla on taipumus pienentyä ja stabiloitua. Käytännössä merkittävä yläkaularangan alueen ytimen tai ydinjatkoksen kompressio aiheutuukin kombinoidusta AAS:sta ja VS:sta sekä yleensä suuresta määrästä pannusta. Tilanne vielä pahenee selvästi mikäli dens on säilyttänyt korkeutensa. Sen sijaan pahoin destruoitunut dens voi jopa suojata ydintä ja medullaa kompressiolta. Subaksiaaliset muutokset ovat yläkaularangan tilasta riippumattomia ja voivat aiheuttaa stenoosin ja myelopatian itsenäisesti. Reumakaularangan kompleksit muutokset ja eri suuntaiset instabiliteetit vaativat myös kuvantamiselta monipuolisuutta. Taivutus-MRI on hyvä lisä perinteiseen reumakaularangan kuvantamisarsenaaliin. Magneettikuvaus on todettu hyödylliseksi tai jopa lähes välttämättömäksi kaularangan stabiloivaa leikkausta suunniteltaessa. Leikkauksen jälkeen on MRI:llä lisäksi todettu tulehdusmuutosten vähenevän eli magneettikuvaus soveltuu myös reumakaularangan postoperatiiviseen seurantaan, joskin julkaisuja aiheesta on vielä vähän. SERONEGATIIVISTEN SPONDYLARTROPATIOIDEN RANKAMUUTOKSET Irma Soini Reumasäätiön sairaala Seronegatiivisten spondylartropatioiden ryhmään kuuluvista taudeista ovat tärkeimmät selkärankareuma, psoriasisartriitti ja Reiterin tauti. Kahden viimeksi mainitun taudin aiheuttamat rankamuutokset eroavat selkärankareuman aiheuttamista muutoksista. Seronegatiivisten spondylartropatioiden rankamuutoksissa on kyse entesiiteistä, siis ligamenttien kiinnityskohtien ja rustoluuliitosten tulehduksesta, erodoitumisesta ja korjautumisprosessiin liittyvästä uudisluumuodostuksesta. Selkärankareumalle (SPA) tyypillisiä muutoksia ovat syndesmofytoosi, Romanus- ja Andersson-leesiot, nikamakorpuksen etureunan suoristuminen ("neliöityminen"), posterioristen pitkittäisten ligamenttien kalkkeutuminen ja fasettinivelten fuusioituminen. Syndesmofytoosi aiheutuu tulehtuneen anulus fibrosuksen kalkkeutumisesta. Romanus-leesiolla tarkoitetaan diskovertebraalijunktion ylä-ja alanurkan erodoitumista tulehduksen seurauksena ja parantumisprosessin myötä tapahtuvaa kalkkeutumista (shiny corner). Anderssonleesiolla tarkoitetaan sentraalisemman diskovertebraalijunktion erodoitumista ja destruktiota. Nikamakorpuksen neliötyminen aiheutuu korpuksen ventraalisen pinnan erodoitumisesta ja korjautumisen myötä tapahtuvasta uudisluumuodostuksesta. Pitkälle edenneessä selkärankareumassa todetaan jäykkä taipumaton "bamburanka", jonka kehittyminen vie aikaa 10-20 vuotta. Pitkälle edenneet selkärankareumamuutokset on helppo tunnistaa, sen sijaan varhaisten hitaasti kehittyvien rankamuutosten tunnistaminen SPA:n aiheuttamiksi on vaikeaa. RTG-natiivikuvaus on edelleen spondylartropatioiden rankamuutosten tärkein tutkimusmenetelmä, MRI:llä muutosten havaitsemista harvoin voidaan nopeuttaa johtuen vähäisestä tulehdusaktiviteetista hitaasti etenevässä prosessissa.tämä ei koske sakroiliittiä, joka on toisen luennon aiheena. Reiterin taudissa ja psoriasisartriitissa esiintyvät vertikaaliset "kalkkisangat" alkavat nikamakorpuksen lateraali- ja ventraalipinnalta muutaman millimetrin päästä diskovertebraalijunktiosta, eivät ole kontaktissa diskukseen ja ovat usein asymmetrisiä. Näissäkin taudeissa SPA-tyyppisiä syndesmofyyttejä voi esiintyä, samoin joskus nähdään fasettinivelfuusioita ja Romanus-leesioita. 7
SPA:ssa, psoriasisartriitissa ja Reiterin taudissa voi esiintyy samanlaisia atlanto-aksiaalialueen muutoksia kuin reumassa. Tärkeätä on erottaa diffuusi skeletaalinen hyperostoosi (DISH) edellä mainituista taudeista.tässä nähdään nikamakorpusten etu- ja lateraalipintoihin sekä diskukseen kiinnittyvää paksua uudisluumuodostusta, joka tyypillisimmillään lokalisoituu rintarangan alaosaan ventraalisesti ja oikealle. DISH diagnoosi edellyttää ko. muutoksia neljässä peräkkäisessä nikamassa. DISH:ssä on kyse entesiitistä kuten spondylartropatioissakin. SAKROILIITIN MRI JA OHJATUT PUNKTIOT Risto Ojala OYS Alaselän kipu on usein diagnostinen ongelma. Sakroiliakaali nivel (SI nivel) on yksi monista alaselän kipujen aiheuttajista. SI nivelestä peräisin olevan kivun alkuperä on usein vaikeasti paikannettavissa. Kipu voi säteillä alaraajaan dorsaalisesti iskiaskivun tavoin, usein myös posteriorisista fasettinivelistä tuleva kipu simuloi SI nivelen kipua. SI nivel on anatomisen sijantinsa vuoksi vaikeasti kliinisesti tutkittavissa. Nivelen rasitustestit usein aikaansaavat liikettä myös muissa kivulle herkissä lähialueen rakenteissa, kuten posteriorisissa fasettinivelissä, lannerangassa tai lonkassa. SI nivelestä peräisin oleva kipu voi säteillä alaraajaan, tyypillisesti reiden takapinnalle, harvemmin sääreen. Tyypillisesti SI nivelen kipu säteilee myös nivuseen. Alaraajaan säteilevään kipuun ei liity refleksi-, motorisia tai tuntopuutoksia. Usein potilailla on trauma-anamneesi. Röntgentutkimus on SI nivelen primaaritutkimus. Ankyloivassa spondyliitissa sakroiliittimuutokset ovat usein tyypillisiä. Ensivaiheessa ilmaantuu periartikulaarinen osteoporoosi, sitten nivelpintojen epätarkkarajaisuus, jota ei todeta degeneratiivisissa muutoksissa. Seuraavassa vaiheessa ilmaantuvat pinnalliset erosiot, ja lopulta rustonalaisen luun skleroosi, proliferatiivinen luun kasvu, luusillat ja ankyloosi. Varhaisvaiheen taudissa ja tutkittaessa muita SI nivelen tauteja röntgentutkimus on usein normaali tai muutokset ovat epäspesifejä ja vaikeasti tulkittavia. Isotooppitutkimus on herkkä, mutta epäspesifi menetelmä. MRI Magneettikuvauksella saadaan tietoa paitsi luu-, myös luuydin-, rusto-, ja pehmytkudosrakenteista. On tärkeää mahdollisimman varhain erottaa sakroiliitti mekaanisista selkäkivun syistä. Sakroiliitissä ilmaantuvat: 1. synovialinen inflammatio 2. ruston ohentumat 3. erosiot 4. luuytimen inflammatio ( rustonalainen ) näkyvät MRI:lla. Erosioiden ja rustojen paksuuden arviointiin T 1 tai PD painotteinen aksiaalikuvaus on selkein. Nivelen sisäisen ja luuytimen inflammation osoittamiseen käytetään yleisimmin rasvasaturaatiotekniikoita. MRI:n sensitiivisyys etsittäessä tuoretta sakroiliittiä on osoitettu olevan 95 %, samassa tutkimuksessa isotooppitutkimuksen sensitiivisyys oli 48 % ja röntgenkuvan 19 %. Magneetilla on mahdollista kuvata todellisissa aksiaali- ja koronaalisuunnissa niveleen nähden. CT:ssä gantryn kallistuskulma on rajallinen, joskin reformaattikuvien tarkkuus on parantunut mm monileiketekniikan myötä. Matalakenttämagneetit käyvät hyvin SI nivel diagnostiikkaan. Reumasäätiön sairaalassa Heinolassa on 8
tutkittu matalakenttämagneetilla jo vuosia sakroiliittipotilaita, rasvasaturaatio ja dynaaminen varjoainekuvaus ovat mahdollisia myös matalakentässä. Sakroiliitin akuuutin vaiheen inflammation osoittaminen on tärkeää paitsi varhaisvaiheessa, myös myöhemmin taudin jälleen aktivoituessa. Myöhemmässä vaiheessa röntgenkuvassa näkyvät krooniset muutokset vaikeuttavat mahdollisten uusien muutosten arviointia. Myös MRI:ssa inflammatorinen ödema rustonalaisessa luuytimessä säilyy pitkään taudin akuutin vaiheen jälkeen. Tämä vaikeuttaa hoidon tulosten arviointia ja uuden aktiivisen vaiheen havainnointia. Tuore inflammatio voidaan todeta i.v. varjoainetehostuksella. Parhaiten tuore inflammatio tulee esiin tehostuksen alkuvaiheessa ja on kuvattavissa nopeana kuvasarjana, ns. dynaamisena kuvauksena. Tällä menetelmällä voidaan seurata sairauden kulkua, ja todeta sen mahdollinen aktivoituminen. Ohjatut punktiot SI nivelen punktiota tarvitaan: 1. Näytteenottoa varten epäiltäessä esim purulenttia artriittia. 2. Hoitoinjektioihin esim. sakroiliitissä 3.Haluttaessa varmentaa, onko potilaan alaselkäkipujen syynä SI nivel (artrografia). Muu kuin sakroiliittiperäinen SI nivelestä johtuva kipu on usein vielä vaikeampi varmentaa kuin sakroiliitti. Kipujen syynä voi olla SI nivelen ligamenttien ruptura. Anterioriset ligamentit ovat heikommat kuin posterioriset ja vauriotuvat vammassa herkemmin. Artrografialla voidaan osoittaa näiden ligamenttien vaurio. Siinä ruiskutetaan röntgenvarjoainetta niveleen ja mikäli ligamenteissa on repeämä, varjoainetta purkautuu nivelestä pehmytkudoksiin. SI nivel on kaksiosainen: 1. synoviaalinivel, antero-inferiorinen osa, jossa on nivelrustot, kapseli ja pieni määrä nivelnestettä. 2. ligamentöösi osa, dorso-kraniaalinen, johon kuuluvat intraosseaaliset ja posterioriset sacroiliakaaliset ligamentit. Varsinainen SI nivelen synoviaalinivel on vaikeasti punktoitava kapeuden, anatomisten runsaiden variaatioden ja jo varhain ilmaantuvien degeneratiivisten muutosten vuoksi. Edestä punktio ei ole helppoa/mahdollinen lantion elinten ja verisuonten vuoksi. Synoviaalinivel ulottuu luiden pintaan dorsaalisesti ainoastaan nivelen alaosassa ja on sieltä punktoitavissa. Punktio onnistuu läpivalaisu-, CT- tai MRI ohjauksessa. Artografian yhteydessä tehdään myös puudutus, jota pidetään luotettavimpana diagnostisena testinä epäiltäessä SI nivel peräistä selkäkipua. Puudutteeseen voidaan yhdistää kortisonia, jolloin puudutus on myös terapeuttinen. Puudutuksen on osoitettu rauhoittavan myös ankyloivaan spondyliittiin liittyvää sakroiliittiä. Ilman kuvantaohjausta SI nivelen intra-artikulaarinen punktointi ei ole mahdollista.palpaatiokontrollissa voidaan puuduttaa dorsaalinen ligamenttialue, mutta puudutteen ei ole osoitettu riittävästi diffundoituvan itse niveleen tällä menetelmällä. OYS:ssa on tehty 250 SI nivel punktiota V:sta 1996, 50 läpivalaisu-, 180 CT ja 20 MRI ohjauksessa. Syvyyden arviointi on läpivalaisussa vaikeampaa ja siinä punktio voidaan tehdä vain nivelen distaalidorsaaliosaan. CT ja MRI ohjauksessa punktio on mahdollista tehdä tarvittaessa kraniaalisemmin, mikäli nivel on sieltä paremmin auki. Magneetin etuna on säderasituksen puuttuminen, haittana ligamenttivaurioiden epävarmempi näkyminen verrattaessa CT tutkimikseen. 9
LAPSIREUMAN KUVANTAMISEN ERITYISPIIRTEET Erkki Svedström TYKS JIA Juveniili idiopaattinen artriitti (JIA) tarkoittaa alle 16-vuotiaana alkanutta niveltulehdussairautta, joka on kestänyt vähintään kuusi viikkoa ja jonka syy on tuntematon. Aiemmin käytetyt nimitykset olivat JRA eli Juvenile Rheumatoid Arthritis ( amerikkalainen nimitys) tai JCA eli Juvenile Chronic Arthritis (eurooppalainen nimitys). JIA:n insidenssi on noin Euroopassa 10/100 000 ja prevalenssi noin 1/1000. Kuten aikaisemminkin tehdään jakoa alaryhmiin: systeeminen sairaus, oligoartriitti, polyartriitti ( RF-), polyartriitti (RF+), psoriaasiartriitti, lihasjänteiden tai nivelsiteiden kiinnittymisalueiden niveltulehdukset ja muut artriitit. JIA:n insidenssi on noin Euroopassa 10/100 000 ja prevalenssi noin 1/1000. Kuvantamisen menetelmät Lasten niveltulehdusten radiologisessa diagnostiikassa pätee sama perussääntö kuin lasten muussakin radiologisessa ortopedisessä diagnostiikassa : "Kipeä paikka kuvataan aina vähintään kahdessa projektiossa "! Tämä kuvantamissääntö on voimassa siitäkin huolimatta, että pehmytosakuvantamisen perusmenetelmät ( ultraääni- ja magneettitutkimukset) ovat erittäin tehokkaita tulehdusprosessin kuvantamismenetelmiä. Tietokonetomografian käyttö rajoittuu lähinnä luustomuutosten (erityisesti usuroiden) ja muutoin hankalasti kuvannettavien nivelten (esim. SI-nivelet, nilkat) tutkimiseen. Funktionaaliset (ja kuormituksessa tehdyt) tutkimukset, luiden pituusmittaukset sekä luustotiheyden ja luustonkypsymisen seurantamenetelmät ovat usein käytössä. Röntgenkuvien löydökset Pehmytosaturvotus Osteopenia Periostiitti Kasvuhäiriöt Epifyysin kompressiomurtumat Ankyloosi, subluksaatiot, dislokaatiot Nivelraon kaventuminen Pehmytosaturvotus on varhaisvaiheen muutos, jonka toteamista helpottaa huolellinen kliininen tutkimus Osteopenia on alkuun niveltä ympäröivää, mutta muuttuu myöhemmin diffuusiksi. Metafyysialueilla voi erottua kirkastumia, jotka muistuttavat leukemiamuutoksia. Osteopenia voi myös kehittyä vasta myöhäisvaiheessa. Yleinen muutos käsien ja jalkaterien alueella erityisesti metakarpaali- ja metatarsaaliluissa. Periostiittia esiintyy joskus myös pitkien luiden diafyysialueilla. Periostiitti voi aiheuttaa luun kehityksen häiriöitä Mikäli taudin alku on raju, kasvuhäiriöt ovat yleisiä. Kasvuhäiriöt perustuvat hyperemiaan ja johtavat pallomaiseen, laajaan epifyysiin. Yleinen muutos metakarpaali- ja metatarsaaliluissa. Polvessa interkondylaarirako kasvaa.varhainen kasvulevyjen sulkeutuminen voi yhdessä muiden deformoivien tekijöiden kanssa johtaa luun lopullisen pituuden lyhenemiseen Kompressiomurtumat syntyvät kantaville nivelpinnoille osteoporoosin seurauksena Yleisiä muutoksia mm. MTP, tarsometatarsaali ja rannenivelissä sekä kaularangassa C2/3 ja C3/4 väleissä. Luksaatioiden takana on usein runsas niveleffuusio, ligamenttidestruktio ja lihasten fibroosi. Nivelraon kaventuminen on selkeästi aikuisten muutoksia harvinaisempaa ja esiintyy myöhäisvaiheessa. Epifyysierosiot kehittyvät vasta luisen kehittymisen jälkeen. Myöhäisvaihessa etenkin ranteiden ja sormiennivelten kaventumista ja yhteensulautumista. 10
Radiologiset vaiheet Radiologinen muutosten kehittyminen voidaan jakaa kolmeen eri vaiheeseen: Varhaisvaihe Hyperemia, pehmytosaturvotus, periartikulaarinen osteopenia, effusiot, periostireaktiot Välivaihe Kortikaaliset erosiot, epifyysiresorptio ja -fragmentaatio, rustonalaisen luun vaurioiden ilmaantuminen, bursaherniaatiot, luun liikakasvu ja ennen aikainen kypsyminen Myöhäisvaihe Kasvu- ja kypsymisdeformaatio, periartikulaariset muutokset ligamenttivaurioineen ja lihasatrofia, nivelkontraktiot. Lääkehoidon komplikaatiot (avaskulaarinen nekroosi) ja periartikulaariset kalkkeumat. Ultraäänidiagnostiikka Ultraääni voi paljastaa nivelestä effusion määrän, synoviumin paksuuntumisen, rustoerosiot ja rustoohentumat. Nivelneste ja synovium ovat erotettavissa useimmissa tutkimuksissa ja myös Power-doppler tekniikkaa voi käyttää hyväksi hyperemian osoittamisessa. Ultraääni antaa luotettavan kuvan taudin vaiheestä etenkin synoviumin paksuuntumisesta sekä hyperemiasta. Rustodiagnostiikka toimii parhaiten rustopintojen raja-alueilla ja yksi menetelmän rajoituksista onkin juuri nivelten sisäosien rakenteiden huono erottuminen. Ultraäänidiagnostiikka toimii hyvin myös bursiittien ja jännetupen tulehdusmuutosten osoittajana. Ultraäänitutkimuksen on osoitettu olevan riittämätön menetelmä JIA:n ja bakteriellin niveltulehduksen erottamisessa. Magnettitutkimus Magneettitutkimuksen tärkeimmät kohteet ovat effuusio, synovium, pannusmuodostus, rustopinnat ja ympäröivät pehmytosat. Tavanomaiset T1- ja T2-painotteiset kuvaustekniikat erottavat huonosti pannuskudoksen niveleffuusiosta. Voimakkaasti T2-painotettu FSE kuvaustekniikka erottaa kuitenkin nämä toisistaan samoin kuin synoviumin hyperplasiamuutokset. Rasvasupression käyttö parantaa myös pannuksen ja nivelnesteen välistä kontrastia. Aktiivinen ja fibroottinen pannus erottuu toisistaan kuitenkin vain varjoaineen jälkeen nopeasti kuvatuissa sarjoissa. Lapsilla kuvaus on tällöin tehtävä 5 minuutin sisällä, mikä mahdollistaa vain yhden nivelen varjoainetutkimuksen. Rasvasupressiota käyttävä varjoaineen jälkeinen kuvaus voi määrittää tulehduksen aktiivisuuden luotettavasti. Ruston arviointiin käytetään parhaiten T2- painotteista FSE sekä rasvasupression jälkeistä T1-painotteista leikesarjaa ( 3D-T1-painotteinen kenttäkaikusarja). Yleisimmät magneettitutkimuksella tutkitut nivelet ovat lonkat ja polvet. Muut nivelet ovat nilkat, olkapää, jalat, ranne, kyynärnivel, SI-nivelet ja leukanivelet sekä kaularangan yläosa. Leukanivelten tutkimuksella on osoitettu olevan suoraa kliinistä hyötyä hoidolle, mikäli varhaismuutokset voidaan todeta ajoissa. Magneettitutkimus on herkin mahdollisen artriitin osoittaja sekä aktiivisen (tehostuvan) pannuskudoksen tunnistaja. Lisäksi magneettitutkimuksella voi todentaa hemosideriini nivelkalvolla ( hemangiomat, pigmentoitunut villonodulaarinen synoviitti). Luustotiheysmittaukset Lasten yleissairauksiin ja erityisesti niveltulehduksiin liittyy luustotiheyden kehityksen häiriö, siten että ikäryhmään ja luuston kypsymisasteeseen suhteutettu DEXA-mittausarvo lannerangan ja lonkan alueelta on alentunut 50-60% potilaista. Tärkeimmät havaitut luustotiheyttä lisäävät tekijät ovat olleet potilaan koko, fyysinen aktiivisuus ja kalsiumin saanti. Luustotiheyteen negatiivisesti vaikuttavia tekijöitä ovat olleet sairauden kesto, oireilevien nivelten määrä ja etenkin kortikosteroidien käyttö hoidossa. On myös havaintoja, joiden perusteella luuresorptio on yleisesti lisääntynyt yli 13-vuotiailla tytöillä ja luumuodostus alle 12- vuotiailla tytöillä sekä alle 14-vuotiailla pojilla. Luustotiheysmittauksissa lapsilla käytetään yleisesti kuten aikuisillakin collum femoriksen sekä lannerangan mittausta. Yleisesti käytetään myös distaalisen radiuksen mittausta, koska tämä mitta-arvo muuttuu normaalin dimensionaalisen kasvun ja luuston kypsymisen aikana vain vähän. DEXA-mittaukset tulee lapsilla aina 11
suhteuttaa luuston kypsymistä ( luustoikää) vastaaviin normaali arvoihin ( nk. Z-arvot). Luustotiheysmittauksilla voidaan seurata sairausprosessin haittavaikutuksia, hoidon tehoa sekä valita hoitomuotoja. Differentiaalidiagnostiikasta Radiologin tehtäviin kuuluu myös epäillä niveltulehdusdiagnoosia ja pyrkiä diagnosoimaan muut ikäkaudelle tyypilliset samankaltaisia oireita aiheuttavat prosessit. Eräitä niveltulehduksia muistuttavia prosesseja on lueteltu oheisessa listassa. Kohde Nivelkapseli, ligamentit Niveleffuusio Esimerkkejä olkanivelen anteriorinen insatbiliteetti nilkan lateraaliligmenttien pettäminen trauman jälkeen epästabiili patellofemoraalinivel Ligamenttiavulsiot Rustovaurio Osteokondraalinen vamma Irtokappaleet Meniskivaurio Jänteet Nivelkalvo Luunmurtumat Instabiliteeti Osteokondroosit (avaskulaarinekroosit) Luudysplasiat Tarsaalikoaliitiot Raajojen luiden virheasennot Sympaattinen reflexdystrofia Infektiot Meniskirepeämä Diskoidimeniski Popliteaalikysta ( ei liity lapsilla nivelpatologiaan) Salter-Harris murtumat Intra-artikulaariset murtumat ( esim. kyynärnivelessä) Rasitusmurtumat Patellofemoraalinivel Olkanivel MB Perthes, Panner, Köhler, Freiberg MED= multippeli epifyseaalinen dysplasia Trevorin tauti= dysplasia epifysealis hemimelica Calcaneo-navikulaarikoaliittio Talo-calcaneaalikoaliittio Lonkan kehityshäiriöt, Perthes ja Blountin tauti Causalgia Sudeck'in atrofia Lopuksi Radiologin rooli niveltulehduspotilaiden hoidossa on moninainen. Alkuvaiheessa on tärkeä tunnistaa vaatimattomatkin varhaisvaiheen löydökset sekä mahdollisimman luotettavasti pois sulkea muut mahdolliset sairausprosessit. Seuraavassa vaiheessa arvioidaan prosessin aktiivisuutta ja hoidon tehoa. Myöhemmin kasvun ja kehityksen seuraaminen sekä vaurioiden minimoiminen on radiologin päätyötä. Kaikki yllämainitut tehtävät vaativat kokemusta paitsi tutkimustekniikoista ja sairausprosessista myös normaalista kehityksestä. 12
ARTRIITTIEN RÖNTGENOLOGINEN EROTUSDIAGNOSTIIKKA Leena Laasonen HUS Hyvät natiivikuvat ovat edelleen keskeisiä artriittien diagnostiikassa. Kuvien laatuun tulee kiinnittää erityistä huomiota. Digitaalitekniikka on tullut jäädäkseen - myöskin reumakuvauksiin - ja se asettaa uusia haasteita. Pienissä nivelissä kannattaa käyttää aikaa tekniikan hiomiseen, muutoin tulee vaikeuksia vertailtaessa kovin eri näköisiä kuvia. Artriittiepäilyissä kannattaa aina kuvata kädet ja jalkaterät. Erotusdiagnostiikka perustuu sekä eroosioitten ulkonäköön että muutosten lokalisaatioon. Nivelreuma Nivelreuma on symmetrinen polyartriitti. Varhaismuutokset, sukkulamainen pehmytosaturvotus ja lievä kalkkikato nivelen ympärillä, ovat epäspesifisiä. Rustovälin kaventuminen on harvoin varhaismuutos käsissä tai jalkaterissä. Ensimmäiset eroosiot näkyvät usein jalkaterissä, MTP nivelissä. Tuore eroosio on varsin hento ja muuttuu taudin edetessä tarkkarajaiseksi ja saa skleroottisen reunan. Eroosiot voivat parantua. Tähän seikkaan on aikaisemmin kiinnitetty vähän huomiota, mutta ilmiö on saattanut yleistyä tehokkaamman hoidon myötä. Käsissä eroosiot voivat alkaa mistä nivelryhmästä tahansa, mutta pitemmälle edenneessä taudissa voimakkaimmat muutokset on tavallisesti nähtävissä ranteissa ja DIP nivelet säästyvät. Myöhäisvaiheen muutoksiin kuuluvat ranteen ankyloosi sekä virheasennot: subluksaatiot, luksaatiot ja ulnaarideviaatio. Nilkassa muutokset kehittyvä ensin subtaloniveliin ja talonavikulaariniveen. Näissä nivelissä ensimmäinen muutos on rustovälin kaventuminen. Miesten reuma on joskus poikkeava. Heillä osteoporoosi usein kehittyy myöhemmin kuin naisilla ja subkondraaliset kystamaiset eroosiot ovat tavallisempia. Seronegatiiviset spondylartropatiat Tautiryhmää luonnehtii entesopatia, tulehdus jänteitten kiinnityskohdissa. Kroonistuessaan tämä aiheuttaa lisäluun muodostusta kyseiselle alueelle. Psoriaasiartropatia alkaa useimmiten distaalisista nivelistä. Eroosioihin liittyy hypertrofisia piirteitä, epätarkkaa uudisluun muodostusta (proliferatiivinen eroosio). Akuutissa artriitissa voi esiintyä periostireaktiota. Muutokset ovat usein säteittäisiä, samassa sormessa tai varpaassa on useita sairaita niveliä ja pehmytosaturvotus on tasaisempaa (makkarasormi, -varvas). Symmetrinen polyartriitti on harvinainen, mutta siinäkin muutokset painottuvat kärkialueelle. Jos sorminiveliin kehityy luinen ankyloosi on varsin todennäköistä että taustalla on tämän ryhmän tauti. Kroonisissa reaktiivisissa artriiteissa kuten Reiterin syndroomassa ovat muutokset hyvin samannäköisiä, mutta painottuvat alaraajoihin. Selkärankareumassa pienten nivelten muutokset ovat melko harvinaisia. Ne muistuttavat enemmän nivelreumassa tavattavia eroosiota mutta ovat epäsymmetrisiä. Kroonisiin suolistotulehduksiin liittyvät artriitit voivat muistuttaa joko psoriaasiartropatiaa tai nivelreumaa. Kideartriitit 13
Kihdille on luonteenomaista tarkkarajainen, stanssattu eroosio isovarpaassa. Eroosiota voi reunustaa kynsimäinen luupiikki. Pehmytosaturvotus on usein voimakas ja asymmertinen. Kihtitofus voi kalkkeutua reunoiltaan. Eroosio voi sijaita selvästi diafyysin puolella. Muutosten ulkonäöllä on suuri merkitys, kun arvioidaan epätyypillisessä paikassa olevia eroosiota. Pyrofosfaattiartropatia (CPPDD, valekihti). Tähän liittyy kondrokalsinoosi ja/tai hypertrofista artroosia muistuttavat muutokset epätyypillisissä nivelissä. Kondrokalsinoosia nähdään tyypillisesti ranteessa, mielellään ulnan ja ranneluitten välisessä pienessä kolmiorustossa sekä polvissa, mutta rustokalkkia voi esiintyä kaikissa rustoissa. Rustokalkit voivat liittyä ikääntymiseen, joten pyrofosfaattiartropatian lopullisen diagnoosin tulee olla kliininen. Pyrofosfaattiartropatia voi assosioitua hemokromatoosiin ja hyperparatyreoidismiin. Apatiittiartriitti. Niveltulehduksen taustalla voi joskus olla apatiittikiteitten saostuminen niveleen ja tämä johtaa nivelen atrofioitumiseen. Tätä esiintynee pääasiassa isommissa nivelissä. Muut sidekudossairaudet Näillä potilailla on hyvin usein koviakin nivelkipuja ilman radiologisia muutoksia. Joitakin melko luonteenomaisia piirteitä kuitenkin esiintyy. Systeemisessä lupus erythematosuksessa (SLE) nähdään subluksaatioita ilman eroosioita. Aluksi muutokset ovat passiivisesti korjaantuvia, joten tavallisessa PA-kuvassa ei näy poikkeavaa, mutta viistokuva voi paljastaa virheasennot. MC luitten volaaripuolelle voi kehittyä paine-eroosioita. Subkondraaliset kystat ovat SLE- potilailla yleisempiä kuin normaaliväestössä. Systeemisessä skleroosissa (skleroderma) voi nähdä ryynimäisiä pehmytosakalkkeutumia ja Raynaudin oireyhtymään liittyen sormien kärkijäsenten atrofiaa. Dermatomyosiittiin voi liittyä levymäisiä ihonalaisia kalkkeutumia. Kaikkien sidekudossairauksien ja nivelreuman välillä voi esiintyä ylimenotyyppejä, joten lopullinen diagnoosi on kliininen, mutta radiologisten muutosten luonnehdinta auttaa. Artroosi Käsissä artroosin tyyppipaikat ovat DIP- ja PIP-nivelet sekä ranteen CMC-nivel. Luonteenomaista on rustovälin kaventuminen, subkondraalinen skleroosi ja osteofyyttimuodostumat. Artroosin alamuoto on erosiivinen osteoartriitti, jossa artroosiin liittyy useimmiten sentraalisia eroosioita. Artiittimuutoksiin kehittyy ajan oloon sekundaarinen artroosi. Jos on vaikeuksia luokitella muutoksia on hyvä hakea esille vanhoja kuvia, joissa muutokset ovat olleet aktiivisia ja helpommin analysoitavissa. Toisaalta artroosipotilaalle voi kehittyä nivelreuma. Vaikuttaa siltä, että nivelreuman puhkeaminen olisi siirtymässä vanhempiin ikäryhmiin. 14
PIENTEN REUMANIVELTEN UÄ Raija Takalo OYS Ultraääni (Uä)tutkimus on osoittautunut erittäin hyödylliseksi kuvantamismenetelmäksi niveltautien diagnostiikassa. Pienten reumanivelten diagnostiikassa käytetään tavallisesti 7.5-13 MHz lineaarianturia. Pienten reumanivelten alueella törmätään usein erotusdiagnostiikkaan artriitin ja tenosynoviitin välillä ja tällöin uä-tutkimuksesta on suuri apu. Artriitti voidaan todeta kaiuttomana nivelnesteen lisääntymisenä tai niukkakaikuisena synoviapaksunnoksena nivelraon ympärillä ja tenosynoviitti jänteen ympärillä näkyvänä niukkakaikuisena tai kaiuttomana alueena. Bursiitti havaitaan lisääntyneenä nestemääränä bursassa tai bursan seinämän paksuuntumisena. Jännemuutokset ja -ruptuurat voidaan havaita, samoin gangliot ja luun pintamuutokset (eroosiot, osteofyytit, murumat) erottuvat. Uä -tutkimuksella on runsaasti yleisesti tunnettuja etuja: reaaliaikainen, monitasoinen, ei säderiskiä, ei vasta-aiheita, noninvasiivinen, kivuton, hyvä saatavuus, toistettavauus ym. Tutkimuksen aikana voidaan suorittaa vertailua vastakkaisen oireettoman puolen kanssa. Uä-löydös on epäspesifinen eikä suoraan paljasta, onko tulehduksellinen muutos akuutti vai krooninen tai mikä on aiheuttanut effuusion nivelessä, jännetupessa tai bursassa. Uä-löydös täytyy aina suhteuttaa muilla tutkimuksilla saatuun tietoon. Uä-tutkimus paljastaa vain näkyviltä alueilta pinnallisia luumuutoksia. Uä-tutkimukseen liittyvät artefaktit tuovat ongelmia tulkintaan. Ultraäänikuvaus ja löydösten tulkinta vaatii tekijältään kokemusta. Hoitavan lääkärin parempi tietoisuus taudin laajuudesta ja nivelten tilasta aktivoi tehokkaaseen hoitoon ja johtaa parempiin tuloksiin, erityisesti taudin varhaisvaiheessa. Ultraääni soveltuu tarkkaan neulan ohjaamisen nivelpunktioissa ja terapeuttisissa injektioissa. Reumaortopedille ultraäänitutkimus antaa lisäinformaatiota leikkausten suunnitteluun. REUMAOLKAPÄÄ: RTG, UÄ JA MRI Pekka Farin Iisalmen aluesairaala Reumapotilailla olkapää sairastuu muita perifeerisiä niveliä myöhemmin. Kuitenkin noin 50 % potilaista saa olkapäävaivoja kahden ensimmäisen sairastumisvuoden aikana. Alkuoireet ovat usein salakavalia. Tulehdusmuutokset pehmytkudoksissa saattavat olla näkyvissä ultraäänitutkimuksessa (UÄ) ja magneettikuvauksessa (MRI) jo sellaisessa sairauden vaiheessa, jolloin kliiniset ja natiivirtg-löydökset ovat normaalit. Olkapääkivun erotusdiagnostiikka on kliininen haaste. Lukuisa joukko erilaisia syitä voivat aiheuttaa samantyyppisen vaivan ja toimintavajavuuden. Useimmiten kiertäjäkalvosimen (RC) erilaiset syyt (osittaiset tai täydelliset ruptuurat, tendinoosit degeneraatiot ja kalkkiutumat) ovat taustalla samoin kuin impingement. Reumaolkapäässä tulehtunut synoviakudos voi sinänsä erosoida asteittain RC:n alapinnan johtaen RC repeämään. Reumaolkäpään vaikeusasteen luokittelu rtg-kuvasta perustuu mm. luuerosioiden, nivelraon kaventumisen, osteoporoosin, subluksaation-luksaation, ankyloosin sekä kystien ja skleroosin arviointiin. Varhaisvaiheen reumaan liittyvien rtg-muutosten näkyminen perifeerisissä nivelissä on hyvin tunnettu, mutta tiedot 15
olkapään muutoksista ovat vähäiset. Reumamuutoksia olkanivelessä on kuuden sairastetun vuoden jälkeen noin 50 % :ssa ja 19 vuoden jälkeen 64 %:ssa. Erosiiviset muutokset ovat yleensä superolateraalisessa kaput humeriin osassa (usein tub. minuksen ja majuksen alueella) eli RC:n kiinnittymispaikalla. Erotusdiagnostiikka kolmeen seronegatiiviseen spondylartropatiaan (psoriasis, Reiter ja akylosoiva spondyliitti) ei aina rtg-kuvista ole helppoa, vaikkakin tyyppilöydökset kuten, erosioiden ja periartikulaarisen osteoporoosiin vähäisyys sekä entesopatiamuutokset sekä harvemmin tavattava kookas caputin defekti (hatchet deformity ankylosoivassa spondyliitissa) viittaavat muuhun kuin reumaan. Diagnostiikan kannalta on oleellista oikeat, ortogonaaliset projektiot sekä kuvien hyvä laatu, johon digitaalikuvaus tuonee helpotusta. UÄ pystyy näyttämään laajan alueen kaput humeriista ja sen rustopinnasta, mutta akromionin alaisia alueita tai gl.humeraalinivelen syviä osia sekä labrum glenoidalea ei pystytä näkemään. Näin ollen MRI näyttää enemmän erosiivisia muutoksia rustoluupinnoilla kuin UÄ, erityisesti posterolateraalisilla kaputin alueilla. MRI näyttää lisäksi luuydinmuutoksia (pre-erosiivisia, ödemaattisia subchondraalimuutoksia). UÄ ja MRI näyttävät yhtä hyvin kookkaita erosioita, sen sijaan pienet ja ns. preerosiot näkyvät paremmin MRI:llä. UÄ ja MRI tutkimuksia tehdään reumaolkapäähän lähinnä pehmytosamuutosten eikä niinkään erosioiden selvittelyyn. Varjoainetehosteinen MRI antaa lisäinformaatiota taudin/inflammaation vaikeusasteen selvityksessä. UÄ:n ja MRI:n etuina ovat säderiskittömyys ja noninvasiivisuus ja UÄ:n etuina lisäksi dynaamisen tutkimuksen mahdollisuus sekä kohtuuhinta, kun taas MRI on kohtalaisen kallis, vaikeammin saatavilla, mutta löydöksen luotettavuus ei ole niin tekijäkohtainen kuin ultraäänitutkimuksen. Taulukossa 1 on vertailtu kirjallisuuteen perustuen natiivirtg-kuvauksen, UÄ:n ja MRI:n eroja reumaolkapään diagnostiikassa. Taulukko 1 RTG UÄ MRI Luurakenne, ++ - +- kalkkipitoisuus Intra-artikulaariset leesiot, +- - ++ SLAP, Bankart Subkondraalisen luun +- - ++ muutokset Erosiiviset + ++ +++ muutokset Glenohumeraalinivelen - ++ +++ effuusio Synoviaalinen - + ++ hypertrofia Tulehduksen - + Power doppler +++ gradeeraus Subacr.-subdeltoidi - ++ ++ bursamuutokset Rotator cuff- - ++ ++ patologia Bicepsjänne - +++ ++ patologiat Ac-nivelen synoviitti - ++ ++ Saatavuus +++ ++ + Tekijäkohtaisuus +- +++ + Cost-effectiviness in early RA - ++ + (?) 16
17
REUMALONKAN KUVANTAMINEN Irma Soini Reumasäätiön sairaala Keskeiset reuman aiheuttamat röntgenkuvassa näkyviin tulevat muutokset lonkassa ovat rustomadaltuma, erosiot, femurin kaputin ja myöhemmin myös acetabulumin luisen nivelpinnan painuma, kaputin sentraalinen migraatio sekä sekundääriartroosi. Erosiot näkyvät huonosti paksussa luussa ja tulevat esiin paremminkin luun kystatyyppisinä harventumina kuin selvinä reunaeroosioina. Tulehduksen alkuvaiheessa tulehduksellisen nivelnesteen lisääntynyt entsyymiaktiviteetti liuottaa nivelrustoa, jonka seurauksena nivelrako kapenee. Ainoa röntgenkuvassa havaittava muutos tällöin voi olla nivelraon madaltuma ilman artroottisia reunakerrostumia, jolloin tulehduksellista tautia pitää osata epäillä sitä herkemmin mitä nuorempi henkilö on kyseessä. Kaputin aseptinen luunekroosi on reumassa usein tavattava muutos, jonka syitä ovat mm. reuman aiheuttama verenkiertohäiriö ja kortisonihoito. Luunekroosi voi aiheuttaa nopeasti kaputin nivelpinnan korjaantumattoman kasaanpainumisen. Erityisen tärkeää on erottaa erosio luunekroosista, koska jälkimmäisessä tapauksessa paikallista kortisoni-injektiota lonkkaan on syytä välttää, vaikka lonkassa olisi synoviitti. Luunekroosi sijaitsee tavallisesti subkondraalisessa luussa kantavalla nivelpinnalla, kun taas reumaeroosio lokalisoituu nivelpinnan reunaan. Paksuuntunut tulehtunut nivelkalvo, nk.pannus ja lisääntynyt nivelneste eivät tule näkyviin röntgenkuvassa, mutta ne voidaan todeta ultraääni- ja MRI-tutkimuksessa. Ultraäänitutkimuksessa mitataan femurin kollumin ventraalipuolelta kollum-kapselimitta eli kollumin korteksin etäisyys kapselin ulkopinnasta. Jos kollum-kapselimitta ylittää 7mm tai mitataan 2mm:n puoliero katsotaan nivelessä olevan synoviitti. Hyvällä laitteella voi erottaa nesteen anteriorisessa rekessissä kapseliin kiinnittyvästä paksuuntuneesta synoviasta. Virhearvioita synoviitin suhteen aiheuttaa paksuuntunut kapseli, joka suurentaa kollum-kapselimittaa. Power-Dopplerista on hyötyä synoviitin aktiivisuuden arvioinnissa. Ultraäänitutkimuksessa on helppo todeta myös usein synoviittiin liittyvä ileopectineaalibursa. Lonkka on varsin syvällä sijaitseva nivel ja ultraäänella saadaan näkyvyys vain nivelen ventraalisiin osiin, tämän vuoksi rusto ja erosiot voidaan visualisoida vain hyvin rajoitetulla alueella. MRI:llä saadaan visualisoitua lonkkanivel kokonaisuudessaan: rusto, luisen nivelpinnan muutokset kuten eroosiot, kystat ja luunekroosit, pannus, nivelneste ja kapseli. Varjoainetehostusta käyttäen voidaan tarkasti arvioida tulehduksen aktiivisuus ja erottaa nivelneste tulehtuneesta nivelkalvosta. Erosiot ja luunkroosit saadaan näkyviin koko nivelen alueelta. MRI:ssä synoviitti tulee parhaiten näkyviin transaksiaalisissa T2- tai STIR-kuvasarjoissa, rusto koronaalisuunnan rustosekvensissä ja kapseli sagittaalisuunnan T2- kuvasarjassa. Varjoainetehostuksen käyttö synoviitin toteamiseksi ei ole välttämätöntä. Yhteenveto: Röntgenkuvassa reumamuutosten varhaiseksi toteamiseksi erityistä huomiota tulee kiinnittää nivelraon madaltumaan; erosioden ja nivelpinnan painumien ilmaantuessa kyse on jo pitkälle edenneen taudin palautumattomista muutoksista. Ultraäänitutkimus on nopea ja helppo suorittaa ja sopii kliinikonkin käyttöön, mutta siitä on hyötyä lähinnä vain synoviitin toteamisessa. Suurentunut kollum-kapselimitta synoviitin kriteerinä on sensitiivinen mutta epäspesifinen suure, lisäksi näkyvyys syvällä sijaitsevaan niveleen on kovin rajoitettu. MRI:llä saadaan eksaktia tietoa ruston kunnosta, luisten rakenteiden muutoksista sekä synoviitin aktiivisuudesta ja volyymista. 18
REUMAPOLVI, UÄ-, CT- JA MRI-DIAGNOSTIIKKA Tuija Järviluoma Keski-Suomen keskussairaala Polvinivel on tilava, kantava synoviaalinivel ja usein affisioituu reumatoidi artriitissa. Reuman aiheuttama synovian vaurio johtaa nopeasti nivelnesteen määrän lisääntymiseen. Nivelen sisäisen paineen kasvusta seuraa nivelnesteen tunkeutuminen nivelkapselin läpi tai luun sisään, kysta- tai pseudokystamuodostus. Reumapolvelle tyypillistä on myös murtumien ja rasitusmurtumien syntyminen, ja nivelen sekundaarinen kuluminen koska fyysisesti vähänkin aktiivisen potilaan on vaikea olla kuormittamatta niveltä. Moderneilla kuvantamenetelmillä nähdään periaatteessa samat muutokset kuin natiiviröntgenkuvassa, yleensä vain aikaisemmin ja pehmytosamuutosten luonnetta ja laajuutta voidaan tarkemmin selvittää. Nivelnesteen määrän lisääntyminen on pinnallisessa nivelessä helposti havaittavissa palpoiden, toisin kuin esim. lonkkanivelessä tai SI-nivelessä. Reumatoidi artriitin alkuvaiheen kliinisiä oireita ovat myös ekstensiovajaus ja quadricepslihaksen atrofia. Jälkimmäinen on osittain seurausta nivelnesteen lisääntymisen aiheuttamasta reflektorisesta lihastoiminnan inhibitiosta. Polvinivelen effuusio on yleinen tila, seuraa helposti traumasta ja kulumisesta. Alkuvaiheessa reuman epäily voi viivästyä, koska polvinivelessä reuma voi esiintyä epätyypillisesti, monoartriittina, 5-20 %:lla potilaista viikkojen-kuukausien ajan ennen oireiden laajenemista muihin niveliin. Tavallisesti kuitenkin oireita on molemmissa polvissa. Osteoartriitti voi syntyä sekundaarisesti reumapolveen. Kantavissa nivelissä nivelpintojen reunakerrostumien, luunokkien, syntyminen on muutenkin tavallista, eikä niiden olemassaolo todista reumadiagnoosia vastaan. Miehillä ja fyysisesti tavallista aktiivisemmilla potilailla voi polvessa olla reumamuutoksena vain subchondraalisia kystia. Tyypillisesti reuma aiheuttaa symmetriset rusto- ja luuvauriot sekä mediaaliseen että lateraaliseen tibiofemoraaliseen kompartmenttiin ja tähän voi liittyä samanlaisia muutoksia myös patellofemoraalikompartmentissa. Toisinaan lateraalinen tibiofemoraalinen nivelrako affisioituu voimakkaammin kuin mediaalinen, johtaen polven valgusdeformiteettiin. Kuten muissakin reumanivelissä, alkuvaiheen ja myöhäisvaiheenkin rusto- ja luuvauriot esiintyvät nivelpintojen reuna-alueilla. Pienet eroosiot joko edeltävät tai seuraavat nivelrakojen kapenemista ja subchondraalisten eroosioiden ja kystien ilmaantumista. Alkuvaiheen muutokset erottuvat ensiksi MRI tutkimuksessa, ja vasta sitten tavallisessa röntgenkuvauksessa. Kystien koko vaihtelee, ja toisinaan ne voivat kasvaa riittävän suuriksi muistuttaakseen kasvainta tai aiheuttaakseen subchondraalisessa luussa kollapsin, murtuman. Usein kysta ja nivelontelo ovat yhteydessä toisiinsa. Tulehtunut synovium voi työntyä ruston läpi. Proksimaalinen tibiofibulaarinivel affisioituu 1/3 :lla reumapotilaista. Samat löydökset, kaventunut nivelrako ja eroosiot. Tibiofemoraalinivel ja ja proksimaalinen tibiofibulaarinivel kommunisoivat 1/10 :lla aikuispotilaista normaalistikin, ja aggressiivinen reumaattinen synoviakudos voi tunkeutua lähiniveliin. Reumatoidi artriitti voi aiheuttaa fibulan pään subluksaation. UÄ UÄ-tutkimuksella voidaan selvittää, mitkä polven pehmytosarakenteet ovat turvoksissa. Infektioon liittyvä selluliitti, ihonalainen turvotus, ja synoviittiin liittyvä nivelnesteen lisääntyminen ja mahdolliset nivelkapselin läpi työntyvät kystat sekä suurentuneet bursat voidaan erottaa toisistaan. Voidaan määrittää nesteonteloiden sijainti, ulottuvuudet ja suhteet muihin rakenteisiin, esim. verisuoniin. Polven alueella UÄ voi kokeneissa käsissä olla yhtä tarkka kuin MRI kystisten rakenteiden sijainnin selvittelyssä. Sen sijaan yhteys nivelonteloon ja kystan sisään ulottuva synoviakudos eivät välttämättä näy. Ultraääniohjauksessa voidaa halutusta kohteesta ottaa nivelnestenäyte ja myös injisoida nivelen sisään varjoainetta jos on selvitettävä nivelontelon ja kystan yhteyttä arthrografian tapaan. Synoviaalikystan äkillinen suureneminen voi reumapotilaalla olla purulentin artriitin ainoa oire. Kliinisesti, nivelen selvä punoitus on reumassa 19
äärimmäisen harvinaista, ja infektiota on tällöin syytä epäillä. Reuman harvinaisena manifestaationa voi esiintyä intra-artikulaarisia reumanoduluksia, sellainen voi uä-tutkimuksessa näkyä. Harvinainen infrapatellaarijänteen ruptuura voidaan uä-tutkimuksella diagnosoida. Doppler UÄ tutkimuksen käyttöä synoviitin aktiivisuuden arvioinnissa käsitellään toisella tämän kurssin luennolla. MRI Reuman varhaisvauriot (effuusio, nivelraon kapeneminen, marginaaliset eroosiot) näkyvät luotettavimmin magneettikuvauksella, jo ennen kuin ne tulevat röntgenkuvissa näkyviin. UÄ-tutkimus on luonteeltaan epäspesifi, se ei voi kertoa onko nivelnesteen määrän lisääntymisen syynä tulehduksellinen synoviitti, vai esim. trauma, menisciruptuura ym. Gadoliuniumtehosteisella magneettikuvauksella voidaan tehostuva synovia/pannus ja nivelneste erottaa toisistaan. Tämä yleensä edellyttää natiivitutkimuksen tekoa ennen gadoliniumtehostusta, ja lisää tutkimusaikaa merkittävästi. Kehitteillä on uusia magneettikuvaussekvenssejä, joiden yhteydessä ei tarvita i.v.-gadoliniumtehostusta. Magneettikuvaus on herkin menetelmä hoidon tehon seurannassa. Sillä havaitaan herkästi myös reuman komplikaatiot, kuten iskeeminen luunekroosi, bursiitit, synoviaalikystat, jännevauriot ja jännerepeämät sekä rasitusmurtumat. CT Nivelensisäiset kalkkia sisältävät irtokappaleet ovat CT:llä paremmin havaittavissa kuin magneettikuvauksella. Etu hyvin otettuihin röntgenkuviin verrattuna on pieni. CT-tutkimusta ei tarvita RA:n distribuution tai nivelmuutosten laajuuden arviointiin. Para-artikulaariset massat, mikäli eivät UÄtutkimuksen perusteella ole selvästi nivelontelon ulokkeita, ovat tutkimusindikaatio. Lähinnä tällöin kyseessä reuma/tuumori erotusdiagnostiikka. NIVELTULEHDUKSEN MRI, TARVITAANKO VARJOAINETTA? Kimmo Mattila TYKS Vaikka minkäänlaista konsensusta varhaisvaiheen nivelreumalle (RA) ei ole, yleisesti sellaisena pidetään tautia jossa potilaalla on tyypilliset kliiniset ja laboratoriolöydökset, muttei vielä radiologisesti näkyviä eroosioita tai rustomadaltumia. RA:n varhaisdiagnoosi on kuitenkin tärkeää, koska ensimmäisten kahden vuoden aikana yleensä syntyy merkittävä kudostuho niveliin. Tämä tuho pyritään estämään tai taudin etenemistä hidastamaan varhaisvaiheen agressiivisellakin terapeuttisella interventiolla. Antireumaattisiin lääkkeisiin liittyy huomattavaakin toksisuutta ja lääkityksen aloitus siksi jää epävarman diagnoosin ja taudin aktiivisuuden osoittavan kuvantamismenetelmän puututtua liian myöhäiseksi. ARA kriteereitä käytettäessä sensitiivisyys ja spesifisyys RA:n diagnosoinnissa on erinomainen (91-94% ja 89%), mutta röntgenmuutosten puuttuessa enää 87,5% ja 62,1%. Magneettikuvauksesta on toivottu kehittyvän menetelmä, jolla voitaisiin ARA kriteereihin yhdistettynä parantaa diagnostiikkaa varhais RA:ssa. Magneettikuvausta on pidetty selkeästi sensitiivisempänä kuin röntgenkuvat ja sen avulla voitaisiin lisäksi osoittaa synoviitti ja antaa arvio sen aktiivisuudesta, joka voisi johtaa aikaisempaan antireumaattisten lääkkeiden aloittamiseen ja mahdolliseti potilaiden parempaan selviytymiseen ja lievempään taudinkuvaan. V:sta 1987 lähtien magneettikuvausta on käytetty varhaisartriittidiagnostiikkaan, hyväksi on käytetty erinomaista pehmytosaerottelukykyä. Synovian tulehduksen osoittamiseen on käytetty aluksi T2-painotteisia kuvia, mutta myös jo alkuvuosista lähtien gadolinium- kontrastiaineilla tehostettuja sekvenssejä. Morfologisten muutosten (eroosiot, rustotuho) selvittämiseksi on yleisimmin käytetty hyvän signaali-kohinasuhteen ja sitä 20