Maahanmuuttajan seulottavat infektiot Alueellinen tartuntatautipäivä 2.2.2016 Infektiolääkäri Kirsi Valve Kihniö Virrat Noin 2500 turvapaikanhakijaa Pirkanmaalla 12/15 Parkano Mänttä-Vilppula Ruovesi Jämsä Ikaalinen Ylöjärvi Juupajoki Hämeenkyrö Tampere Orivesi Kuhmoinen Sastamala Nokia Pirkkala Kangasala Lempäälä Pälkäne Vesilahti Vastaanottokeskukset Valkeakoski Väliaikaisasemat Urjala Akaa Alaikäiset 2 1.2.2016 1
Maahanmuuttajan infektioriski Riippuu lähtömaan ja kauttakulkumaiden endeemisistä ja epideemisistä infektioista sekä olosuhteista ennen Suomeen saapumista Pakolaisilla suurin infektioriski (oleskelu pakolaisleireillä) 3 1.2.2016 Maahanmuuttajan infektiokuolleisuus on suurempi kuin kantaväestöllä Tanskalainen kohorttitutkimus, 30 000 mamua, 10-12 vuoden seuranta maahanmuuton jälkeen ja vertailu tanskalaiseen ikä- ja sukupuolivakioituun väestöön Pakolaistaustaisten naisten kuolleisuus infektioihin 4 x Pakolaistaustaisten miesten kuolleisuus infektioihin 2 x Muiden maahanmuuttajamiesten kuolleisuus infektioihin 2 x Infektiokuolleisuuden aiheuttajat AIDS, tuberkuloosi, hepatiitit 4 1.2.2016 2
Yleisimmät oireet Espanjalainen takautuva tutkimus 4/1989-6/2008 2198 maahanmuuttajaa 1564 Saharan eteläpuolinen Afrikka 634 Latinalainen Amerikka 25 % iho-oireet 21 % kuume 26 % eosinofilia 18 % oireettomia 5 1.2.2016 Tarttuvat taudit Tuberkuloosi LTBI 716 (33%) Aktiivinen TB 107 (5%), 3 oireetonta Tärkeimmät infektiot HIV-infektio 97 (5%) Muut seksitaudit 107 (5%) Näistä yli puolella positiivinen kuppaserologia Trooppiset taudit Filariaasi 421 (20%) Suolistoparasiitit 242 (11%) Malaria 212 (10%) Chagasin tauti 101 (5%) Krooninen hepatiitti 262 (10%) Skistosomiaasi 39 (2%) Kystiserkoosi 31 (1.5%) 6 1.2.2016 3
Infektioseulonta Tavoitteena on suojata henkilön omaa terveyttä Katkaistaan tartuntaketjut ja suojataan kantaväestöä tartunnoilta On tutkittavalle vapaaehtoista 7 1.2.2016 Jos on oireita ja epäillään yleisvaarallista tartuntatautia (tuberkuloosi, kuppa) voidaan pakottaa tutkimuksiin Eri maissa erilaiset ohjeet Suomessa pitäisi noudattaa STM ja THL ohjeita STM 2009: Pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden infektioongelmien ehkäisy STM 2014: Keuhkotuberkuloosin varhainen toteaminen, Ohje maahanmuuttajien terveystarkastuksesta THL antama ohjeistus 10/15 (Turvapaikanhakijoiden infektioiden ehkäisy ja rokotukset) Miten tulisi toimia? Turvapaikanhakijoille alkuhaastattelu (yksilö- tai ryhmähaastattelu) 2 viikon kuluessa maahantulosta Oleskelualueet, nykyoireet, rokotukset Jos oireita, ohjataan pikaisesti tutkimuksiin Oirekyselyssä voi käyttää hyväksi PSHP:n usealle kielelle käännettyjä terveyskyselykaavakkeita THX oireettomalle alkuhaastattelun yhteydessä tai sen jälkeen Laboratoriokokeet noin 3 kk kuluessa maahantulosta 8 1.2.2016 4
Käännökset: - Albania - Arabia - Englanti - Espanja - Hindi - Kiina - Kurdi - Persia (dari) - Ranska - Ruotsi - Saksa - Somali - Thai - Turkki - Venäjä - Vietnam - Viro Tuberkuloosikysymykset 9 1.2.2016 10 1.2.2016 5
Maalistan mukaan seulotaan TB (insidenssi 50 / 100 000 / vuosi) + konfliktialueet (Irak, Syyria) ja pakolaisleireillä oleskelleet THX (PA- ja sivukuva). Alle 7-vuotialta lapsilta tarkistetaan BCG-arpi. Jos ei löydy, IGRA / TST, LTBI-hoidon ja rokottamisen arvio.tarkoittaa lapsen lähettämistä Tays lastenpkl:lle. HIV (prevalenssi lähtömaassa > 1%) HIV-AgAb HBV (prevalenssi lähtömaassa > 2%) HBs-ag (ja HBe-ag tartuttavuuden arvioimiseksi, jos HBs-ag +) Kuppa (jos seulotaan HIV tai HBV) Trpa-ab Suolistoloiset F-Para-O x 2 Kaakkois-Aasiasta, Intian niemimaalta ja Saharan eteläpuolisista Afrikan maista tulevilta alle 16-vuotiailta 11 1.2.2016 STM 2014: Keuhkotuberkuloosin varhainen toteaminen, Ohje maahanmuuttajien terveystarkastuksesta THX-kuva muiltakin korkean TB-ilmaantuvuuden maista tulleilta kuin turvapaikanhakijoilta ja pakolaisilta (työperäinen muutto, opiskelu, avioliiton solmiminen, perheen yhdistäminen) PSHP:ssa syksystä lähtien aktiivinen TB-seulonta Matalan kynnyksen THX-rtg ja TB-info (TE-tsto / kouluth / neuvolat) Raskaana olevien riskimaista tulevien äitien seulontakeuhkokuvaukset äitiysneuvolan toimesta 12 1.2.2016 6
Raskauden aikaisen diagnosoimattoman ja hoitamattoman tuberkuloosin terveysriskit Sikiön ja äidin riskit Sikiön / vastasyntyneen kuolemanriski x 6 Ennenaikaisen synnytyksen riski x 2 Sikiön alipainoisuuden riski x 2 Sikiön sairastuminen kongenitaaliseen tuberkuloosiin (harvinaista) Vastasyntyneen sairastuminen Äidin kuolemanriski Lähipiirin riskit Tartunta- ja sairastumisriski Riskit synnytyssairaalassa Tartuntariski muille synnyttäjille, vastasyntyneille ja työntekijöille synnytyssalissa ja vierihoito-osastoilla 13 1.2.2016 Maahanmuuttajan riski sairastua aktiiviseen tuberkuloosiin Pääsääntöisesti latentin tuberkuloosi-infektion aktivoituminen Sairastumisriski suurimmillaan 1-5 vuotta maahanmuutosta, mutta säilyy kantaväestöä korkeampana tämänkin jälkeen Pakolaisilla ilmaantuvuus 2-4 x verrattuna samasta lähtömaasta lähtöisin olevaan ei-pakolaiseen Puolet aktiivisista Tb-tapauksista löytyy 5 ensimmäisen vuoden aikana Aktivoitumisen taustalla stressi, D-vitamiinin puute? 14 1.2.2016 7
Maahanmuuttaja ja tuberkuloosi - kompastuskiviä Ei tietoa tuberkuloosista / sairastumisriskistä Häpeä / pelko / maasta karkottamisen pelko / kulttuuriset käsitykset estävät hakeutumasta tutkimuksiin Th-ammattilaiset eivät tunnista eivätkä osaa epäillä Monimuotoiset oireet Erityinen haaste: keuhkojen ulkopuoleinen TB ja lapsen TB Seulonta-THX kertoo tilanteesta kuvan ottohetkellä TB-informaatio! 15 1.2.2016 16 1.2.2016 8
HIV Adults and children estimated to be living with HIV 2014 North America and Western and Central Europe 2.4 million [1.5 million 3.5 million] Middle East & North Africa Caribbean 240 000 280 000 [150 000 320 000] [210 000 340 000] Latin America 1.7 million [1.4 million 2.0 million] Sub-Saharan Africa 25.8 million [24.0 million 28.7 million] Eastern Europe & Central Asia 1.5 million [1.3 million 1.8 million] Asia and the Pacific 5.0 million [4.5 million 5.6 million] Total: 36.9 million [34.3 million 41.4 million] Vuosittain uusia tartuntoja 2 miljoonaa ja 1,2 miljoonaa kuolee. 17 1.2.2016 HIV Suomessa HIV-tartuntoja 10/15 mennessä yhteensä 3514 (37 % ulkomaalaistaustaisilla) Nykyisin noin 200 / vuosi, ulkomaalaistaustaisten osuus noussut ad 55 % Vain puolet maailman ja kolmasosa EU-maiden HIV-tartunnan saaneista tietää infektiostaan HIV-riskiä ei tiedosteta HIV-infektioon, tartuntatapoihin ja hoidon mahdollisuuksiin liittyy vääriä uskomuksia ja stigmaa HIV-diagnoosi viivästyy Suomessa vajaa neljäsosa HIV-tapauksista löytyy vasta AIDS-vaiheessa, yksi riskitekijä ulkomaalaistaustaisuus 18 1.2.2016 9
Yleisesti HIVAgAb Raskauden aikana äitiysneuvolassa Lapsettomuuden hoitoon tulevat pariskunnat Verenluovuttajat Kohdennetusti Oireperusteisesti Maahanmuuttajat korkean esiintyvyyden maista (> 1 %) HIV-positiivisen seksikontaktit B- ja C-hepatiitin kantajat Jos riskikäyttäytymistä Jos epäillään seksitautia Uusille TB-tapauksille Keuhkokuumepotilaille 19 1.2.2016 HIV-infektioon viittaavia oireita Oireita Suurentuneet imusolmukkeet Pitkittynyt kuumeilu Laihtuminen Poikkeuksellinen väsymys Yöhikoilu Laboratoriolöydöksiä Hypersedimentaatio Anemia Leukopenia (lymfopenia), trombopenia Hypergammaglobulinemia HIV-nefropatia: proteinuria, poikkeava Krea Ripulointi Kandidastomatiitti tai -esofagiitti Iho-oireet: seborrooinen ekseema, alaraajojen kutiseva eosinofiilinen follikuliitti Neurologiset oireet: Polyneuropatia, kasvohermohalvaus 20 1.2.2016 10
HIV-infektion hoito Hoidon arvio ja seuranta Taysin infektiopkl:lla Eurooppalainen hoitosuositus: antiretroviraalista hoitoa suositetaan kaikille HIV-infektion vaiheesta riippumatta ja suositellaan vahvasti, jos CD4-solut ovat alle 0,35 21 1.2.2016 22 1.2.2016 11
B-hepatiitti Prevalenssi maailmalla 23 1.2.2016 Kroonisesta B-hepatiitista Maailmassa noin 400 miljoonaa B-hepatiitin kantajaa Suomessa todetaan 250 tapausta vuosittain, näistä 90% ulkomaalaistaustaisilla Kroonisen B-hepatiitin komplikaatioihin (maksakirroosi, maksasyöpä) kuolee vuosittain 1,2 miljoonaa ihmistä Tartuntatapa Hyperendeemisellä ja endeemisillä alueilla tartunta tavallisimmin verikaalisesti äidiltä perinataaliaikana, ennen kouluikää, seksiteitse tai iatrogeenisesti verituotteista tai kontaminoituneista neuloista Pohjois-Amerikassa ja Länsi-Euroopassa seksitartuntoja ja ruiskuhuumeiden käyttöön liittyviä 24 1.2.2016 12
Mitä tehdään, jos todetaan B-hepatiitin kantajuus? HBsAg + à tutkitaan myös HbeAg Annetaan tietoa ja suojataan lähipiiri = perheenjäsenten ja seksikumppaneiden tutkiminen ja suojaaminen B-hepatiittirokotteella, turvaseksineuvonta ALAT-seuranta kunnes kotouttamisprosessi edennyt Raskaana oleva nainen Äitiysneuvolassa tutkitaan ALAT ja HBVNh (>2000 IU/ml à lähete Tays ge-pkl viruslääkehoidon arviota varten) Vastasyntynyt suojataan immunoglobuliinilla ja rokotuksella heti syntymän jälkeen, B- hepatiittirokotussarjaa jatketaan lastenneuvolassa 25 1.2.2016 Kroonisen B-hepatiitin hoidon aihe Aktiivisuuden merkkinä suurentunut ALAT, HBV- DNA-pitoisuus yli 2000 IU/ml ja maksabiopsiassa kohtalainen tai selkeä sidekudoslisä Hoito ei vielä vakiintunutta ja voi kestää vuosia Hoidon arvio tehdään Pshp:ssa Taysin gastroenterologian yksikössä 26 1.2.2016 13
Kuppa Suomessa vuosittain 200 tartuntaa (mukana myös vanhat serologiset arvet) Ulkomaalaistaustaisten osuus noin 50 % Tarttuu herkästi seksiteitse Tarttuvuus suuri (30-60 %) primaari- ja sekundaarivaiheessa Voi tarttua hoitamattomasta äidistä sikiöön taudin kaikissa vaiheissa Primaari- ja sekundaarivaiheessa 70-100% Varhaisessa latentissa vaiheessa 40 % Myöhäisessä latentissa vaiheessa 10 % 27 1.2.2016 Kupan kliiniset vaiheet Vaihe Primaarikuppa (alkaen 3 4 vk tartunnasta) Sekundaarikuppa (alkaen 1,5 2 kk tartunnasta) Latentti kuppa (alkaen 1 2 v tartunnasta) Oireet ja löydökset Haava: kovareunainen, aristamaton Imusolmuketurvotus S-TrpaAb- ja S-KardAb-löydökset voivat olla negatiiviset Yleisoireet: kuume, sairaudentunne Iho-oireet: roseola, syfilidit, myöhemmin hiusten lähtö S-TrpaAb- ja S-KardAb-löydökset positiivisia Alkuvaiheessa voi esiintyä ajoittain roseolaa ja syfilidejä Kahden vuoden jälkeen ei enää oireita, ei tartuta S-TrpaAb-löydös positiivinen, S-KardAb-löydösvoi olla negatiivinen Tertiäärikuppa (alkaen 4 40 v tartunnasta) Useimmiten oireeton Muutoksia voi olla ihossa, keskushermostossa ja sydämessä S-TrpaAb-löydös positiivinen, S-KardAb-löydösvoi olla negatiivinen 28 1.2.2016 14
Neurosyfiliksen dg likvorista 29 1.2.2016 Kuppa Ensisijainen hoito primaari- ja sekundaarikupan hoidossa on penisilliini: prokaiinipenisilliini (1,2 milj. IU x 1 i.m. 10 vuorokauden ajan) tai bentsatiinipenisilliini (2,4 milj. IU kerta-annoksena) keftriaksoni (1 g x 1 i.m. 10 vuorokauden ajan) on vaihtoehto penisilliiniallergikoille Neurosyfilksen hoito Bentsyylipenisilliini 4 milj ky x 6 iv 2 vko Kupan hoitovastetta seurataan kardiolipiinivasta-aineilla (S-KardAb) 1, 3, 6 (ja 12) kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä. Hoito ja tartunnanjäljitys esh (pääsääntöisesti sukupuolitautien pkl), neurosyfilisepäilyt Tays neurologin tutkimuksiin, HIV-positiiviset infektiopkl 30 1.2.2016 15